skulder_eksamen

Question 1

19v10

En 27 år gammel elektriker tar kontakt med fastlegen på grunn av tilbakevendende smerter i høyre skulder. Han opplever at plagene blir verre når han jobber med armene over skulderhøyde. Han har de siste månedene jobbet mye med legging av kabler i himlingene i et nytt leilighetsbygg. Klinisk undersøkelse gir mistanke om supraspinatustendinitt, og det konkluderes med at dette kan ha sammenheng med belastning i arbeidet.

Skal denne tilstanden meldes til noen instans, og hvem skal i så fall melde?

1. Ja, legen skal melde tilstanden til NAV.
2. Ja, legen skal melde tilstanden til Arbeidstilsynet.
3. Ja, arbeidsgiver skal melde tilstanden til Arbeidstilsynet.
4. Nei, tilstanden skal ikke meldes til noen instans.

Answer 1

1. _{Ja, legen skal melde tilstanden til NAV. Feil svar.} Legen har ingen plikt til å melde til NAV.
2. Ja, legen skal melde tilstanden til Arbeidstilsynet. Riktig svar. En hver lege er etter Arbeidsmiljølovens § 5.3 pliktig til å melde mistenkte arbeidsrelaterte sykdommer til Arbeidstilsynet på skjema 154b.
3. _{Ja, arbeidsgiver skal melde tilstanden til Arbeidstilsynet. Feil svar.} Arbeidsgiver har ingen plikt til å melde arbeidsrelaterte sykdommer til Arbeidstilsynet. _{Det er pasientens lege som har denne plikten.}

Question 2

19v167

Du har legevakt i distrikt, to timer fra nærmeste sykehus. En 43-årig mann har falt på isen og skadet høyre skulder. Han holder armen tett inntil kroppen når han kommer inn på undersøkelsesrommet på legevakten kl. 01.00. Etter å ha gitt smertestillende får du fjernet klær og undersøkt pasienten.

Hvilket funn gjør at man henviser pasienten til røntgen umiddelbart?

1. Palpasjonsøm tuberkulum majus.
2. Positivit sulcus tegn (empty under acromion).
3. Feilstilling i AC-leddet.
4. Lokalisert hevelse over kragebeinet.

Answer 2

1. Palpasjonsøm tuberkulum majus. Brudd i tuberkel ev. proksimale humerus kan vente med røntgen til neste dag.
2. Positivit sulcus tegn (empty under acromion). Tegn på luksuert skulder som skal håndteres snarest mulig. Alltid røtgen ved akutt luksasjon (traumeserie). Bilder skal tas før og etter reposisjon for å fastlså posisjon, og bekrefte/avkrefte skjelettskade.
3. Feilstilling i AC-leddet. AC-ledds luksasjon kan avlastes med fatle og ta røntgen neste dag.
4. Lokalisert hevelse over kragebeinet. Kragebeinsbrudd kan avlastes med fatle og ta røntgen neste dag.

Question 3

18v35

Du er på legevakt i et landdistrikt og tilser en 77 år gammel mann som har kastet opp friskt blod iblandet koagler. Han startet med en peroral NSAID for 4 dager siden for vond skulder. Fra tidligere har han en moderat plagsom angina pectoris og bruker bl.a. acetylsalicylsyre. Han er varm og tørr i huden,

BT 110/80 mm Hg og puls 105 regelmessig.

Hva er viktigste tiltak i denne situasjonen?

1. Innlegges tiltrengende øyeblikkelig hjelp.
2. Henvise til snarlig øvre endoskopi.
3. Avslutte NSAID og starte protonpumpehemmer.
4. Gi time på legekontoret neste dag.

Answer 3

1. Innlegges tiltrengende øyeblikkelig hjelp. Eneste løsning av disse alternativene som sikrer pasienten best med rask og effektiv hjelp
2. Henvise til snarlig øvre endoskopi. Ikke riktig, selv om pasienten kan undersøkes så raskt som neste dag er situasjonen ustabil slik den er beskrevet.
3. Avslutte NSAID og starte protonpumpehemmer. Ikke riktig. Potensielt ustabil situasjon, avslutte NSAID og gi protonpumpehemmer peroralt virker for sent.
4. Gi time på legekontoret neste dag. Ikke riktig, situasjonen er for ustabil slik den er beskrevet til å kunne sees an.

Question 4

18v104

Du arbeider som LIS 1 på et fastlegekontor. En 42 år gammel mann kommer til kontrolltime på grunn av strålesmerter fra nakken ned i høyre arm og hånd. Smertene har vart i åtte uker, og det har ikke vært tegn til bedring tross bruk av smertestillende i adekvat dosering. Han er for tiden sykmeldt fra jobb som maskinkjører. Pasienten har vært på MR av cervikalcolumna og ønsker nå svar på undersøkelsen med forslag til videre behandling. MR viser at det foreligger et skiveprolaps med kompresjon av høyre C6 nerverot, for øvrig normalt funn. Du velger å gjøre en klinisk undersøkelse med tanke på nerverotaffeksjon for å se om det er samsvar mellom dine funn ved klinisk undersøkelse og det foreliggende MR-svaret.

Hvilke mulige kombinasjoner av kliniske funn vil kunne passe med de radiologiske?

1. Redusert kraft for ekstensjon albue, fleksjon håndledd og finger ekstensjon, svekket triceps refleks og redusert sensibilitet andre finger. Klinikk på C7 nerverotaffeksjon
2. Redusert kraft ekstensjonog adduksjon i tommel, ulnar deviasjon håndledd og finger fleksjon, redusert sensibilitet i lillefinger. Klinikk på C8 nerverotaffeksjon
3. Redusert kraft for fleksjon i albue og ekstensjon i håndledd, svekket brachioradialis refleks og redusert sensibilitet tommel. Klinikk på C6 nerverotaffeksjon
4. Redusert kraft for abduksjon i skulderledd, rotasjon i skulderledd og fleksjon i albue, svekket bicepsrefleks og redusert sensibilitet overarm. Klinikk på C5 nerverotaffeksjon.

Answer 4

1. Redusert kraft for ekstensjon albue, fleksjon håndledd og finger ekstensjon, svekket triceps refleks og redusert sensibilitet andre finger. Klinikk på C7 nerverotaffeksjon
2. Redusert kraft ekstensjonog adduksjon i tommel, ulnar deviasjon håndledd og finger fleksjon, redusert sensibilitet i lillefinger. Klinikk på C8 nerverotaffeksjon
3. Redusert kraft for fleksjon i albue og ekstensjon i håndledd, svekket brachioradialis refleks og redusert sensibilitet tommel. Klinikk på C6 nerverotaffeksjon
4. Redusert kraft for abduksjon i skulderledd, rotasjon i skulderledd og fleksjon i albue, svekket bicepsrefleks og redusert sensibilitet overarm. Klinikk på C5 nerverotaffeksjon.

Question 5

Klinikk på C7 nerverotaffeksjon

Answer 5

Redusert kraft for ekstensjon albue, fleksjon håndledd og finger ekstensjon, svekket triceps refleks og redusert sensibilitet andre finger.

Question 6

Klinikk på C8 nerverotaffeksjon

Answer 6

Redusert kraft ekstensjonog adduksjon i tommel, ulnar deviasjon håndledd og finger fleksjon, redusert sensibilitet i lillefinger.

Question 7

Klinikk på C5 nerverotaffeksjon.

Answer 7

Redusert kraft for abduksjon i skulderledd, rotasjon i skulderledd og fleksjon i albue, svekket bicepsrefleks og redusert sensibilitet overarm.

Question 8

18v111

En _48 år gammel mann_lig sykepleier kommer til fastlegen for smerter og stivhet i skulderen som har kommet gradvis de siste 4 ukene.

Hva gjør du (først)?

1. Henviser til MR.
2. Tar ultralyd av skulderen.
3. Henviser til fysioterapi.
4. Gjør klinisk undersøkelse av skulderen.

Answer 8

1. Henviser til MR. Kostbar bildediagnostikk ikke førstevalg, mange slike skulderplager kan håndteres uten at det tas MR.
2. Tar ultralyd av skulderen. Ultralyd kan være et supplement til vanlig klinisk undersøkelse, men bør ikke erstatte den.
3. Henviser til fysioterapi. Helst ikke uten å ha vurdert pasienten selv. Ofte lang ventetid, og passivitet i ventetid uheldig.
4. Gjør klinisk undersøkelse av skulderen. Sykehistorien gir mistanke om _frozen shoulder/kapsulitt,_ og _redusert utadrotasjon_ i skulderen vil styrke denne mistanken vesentlig.

Question 9

18v123

Du er lege på legevakta. En 30 år gammel mann har de siste ukene hatt vondt i venstre skulder. Han har vært til fastlegen sin for 2 dager siden og fått en injeksjon med kortison i bursa subacromiale. Nå har han imidlertid blitt akutt verre, med kraftige smerter i venstre skulder og nedsatt bevegelighet av skulderleddet i alle plan. Han føler seg allment syk. Ved undersøkelse finner du diffus hevelse over hele laterale del av m.deltoideus og lett varmeøkning. Palpasjon av skulder gir betydelige smerter. Ingen rødme i huden. BT 110/60. Puls 100. CRP 71.

Hvilken differensialdiagnose tenker du er mest sannsynlig?

1. Ruptur av supraspinatussene.
2. Erysipelas.
3. Nekrotiserende fasciitt.
4. Frozen shoulder.

Answer 9

1. Ruptur av supraspinatussene. Feil. Ruptur gir ingen allmenn påvirkning og ingen CRP.
2. Erysipelas. Feil. Erysipelas gir velavgrenset, rødt utslett i hud.
3. Nekrotiserende fasciitt. Riktig. Mest sannsynlig av alternativene. Pasienten er allment påvirket, har forhøyet CRP og hevelse uten særlig fargeforandring i hud. I tillegg svært palpasjonsømt.
4. Frozen shoulder. Feil. Frozen shoulder gir ingen allmenn påvirkning og ingen CRP-stigning.

Question 10

18v128

Skuldersmerter er 3. største årsak til pasientkontakt i allmennpraksis etter rygg- og nakkesmerter. Av skuldersmerter utgjøres ca 75% av smerter fra kontraktile strukturer (rotatorcuff) og resten fra ikke kontraktile strukturer som kapsel, bursa, ledd og leddbånd.

Hvilken rotatorcuffsene er vanligvis mest affisert?

1. Subscapularis.
2. Teres minor.
3. Infraspinatus.
4. Supraspinatus.

Answer 10

1. Subscapularis. Subscapularis kommer som nummer 3 av affiserte sener i rotator-cuffen.
2. Teres minor. Teres minor er vanligvis lite affisert og for praktiske formål tolker man den sammen med Infraspinatus.
3. Infraspinatus. Infraspinatus er nest mest affisert sene i rotator-cuff etter supraspinatus.
4. Supraspinatus. Supraspinatus er den mest affiserte sene av rotator-cuff senen og utgjør ca 75% av alle affiserte rotatorcuffene til sammen. Flere forhold kan disponere for dette. 1) Den er aktiv i aller fleste daglig gjøremål. 2) redusert plass forhold subacromialt enten pga degenerative forandringer som forkalkninger, kronisk bursitter eller inflammasjon i senen eller pga anatomiske forhold for eks. acromion type 2-3 (Økt grad av nebbe form av acromion).

Question 11

18v132

En 50 år gammel kvinne møter på ditt fastlegekontor på grunn av skuldersmerter som hun har vært plaget med de siste 3 måneder. Hun har fått redusert bevegelighet og har problemer med daglige gjøremål. Hun har lest på internett og mener at det passer med frossen skulder. Diagnose frossen skulder (frozen shoulder/skulder kapsulitt) karakteriseres av reduksjon av passiv bevegelighet i et kapsulært mønster.

Hvilken bevegelsenereduksjon ved passive bevegelser har man vanligvis ved frossen skulder?

1. Innadrotasjon mest begrenset, utadrotasjon minst begrenset og abduksjon moderat begrenset.
2. Utadrotasjon er mest begrenset, Abduksjon moderat begrenset og innadrotasjon minst begrenset.
3. Like stor begrensning av utadrotasjon, abduksjon og innadrotasjon.
4. Abduksjon er mest begrenset, utadrotasjon minst begrenset og innadrotasjon moderat begrenset.

Answer 11

1. Innadrotasjon er som oftest minst begrenset, men i enkelte tilfeller kan være mye mer begrenset.
2. Utadrotasjon er mest begrenset, Abduksjon moderat begrenset og innadrotasjon minst begrenset. Dette er det vanligste mønster av reduksjon i passiv bevegelighet ved frossen skulder og kalles for _kapsulært mønster_ som er karakteristisk for frossen skulder/skulder kapsulitt/shoulder adhesive capsulitis.
3. Like stor begrensning av utadrotasjon, abduksjon og innadrotasjon. Atypisk presentasjon må utredes nærmere med bildediagnostikk.
4. Abduksjon er som oftest moderat begrenset i forhold til utadrotasjon.

Question 12

18v135

En 45 år gammel kvinne som arbeider på kontor, kommer til ditt fastlegekontor pga. vedvarende smerter i høyre skulder i siste 6 uker. Hun har ikke gjort noe spesielt anstrengende aktivitet og har heller ikke hatt noe traume. Smerter oppleves som sviende og stikkende. Smerter har spredt seg bak skuldren mot scapula og nedover armen. For å angi smerte området drar hun hånden litt _over scapula, over skulderen og noe nedover overarmen anterolateralt opptil midten av underarme_n. Smerter kan noen ganger kjennes helt ned til hånden og første 2 fingre. Hun opplever forverring når hun sitter og arbeider ved pc eller sitter stille i forhold til når hun er i lett aktivitet. Smerter oppleves verst om natten og hun våkner flere ganger i løpet av natten. Ved undersøkelse klarer man ikke å få fram noe klar mønster. Passive bevegelser er normale men enkelte isometriske tester provosere noe smerter.

Hvilken diagnosen er mest sannsynlig?

1. Skulder kapsulitt/frozen shoulder.
2. Tendinitt/tendinopati.
3. Subakutt bursitt subdeltoideus.
4. Overførte smerter/referred pain fra nakken dvs. nerverotsmerter.

Answer 12

1. Skulder kapsulitt/frozen shoulder. Det må foreligge redusert passiv bevegelighet ved skulder kapsulitt/frozen shoulder. Denne pasienten har normal bevegelighet.
2. Tendinitt/tendinopati. Vanligvis har pasienten smerter ved akive bevegelser og ved isometriske tester. Impingement kan foreligge. Smerter stråler aldri til fingre. De stopper vanligvis ved håndleddet.
3. Subakutt bursitt subdeltoideus. Smerter og ofte noe redusert bevegelighet er ofte tilstede. Palpasjonsømhet over skulderleddet anterolateralt er et vanlig funn.
4. Overførte smerter/referred pain fra nakken dvs. nerverotsmerter. Det riktige svaret er D. Smerter stråler ned til første 2 fingre som tyder på C6 cervical nerve rotaffeksjon. Smerter fra skulder som hovedsakelig er innervert av nerve rot C5, stopper ved hånden og går ikke til fingre som er innervert av nerverot C6, C7 og C8. Skulder smerter er ofte verre ved bruk av skulderen. Nakke smerter er ofte forverret ved statisk arbeid som skriving eller hvis man sitter stille. Enkelte isometriske tester kan gi provokasjon av radikulære smerter fra nakken pga overført trykk (transmitted stress).

Question 13

18v152

En 73 år gammel pensjonert kvinne kommer på kontoret ditt med smerter inne i høyre skulder som stråler litt ned i overarmen. Disse har kommet gradvis og har blitt så ille at de forstyrrer nattesøvnen. Hun har problemer med å vaske håret og bære bæreposer (statiske smerter?)

Hvilke undersøkelser vil du gjøre?

1. Du undersøker skulderfunksjonen hennes ved å be henne løfte armene så høyt hun kan, og tester kraften i håndtrykket, samt gjør en nevrologisk undersøkelse.
2. Du gjør nevrologisk undersøkelse og henviser henne til MR av skulder og nakke.
3. Du rekvirerer blodprøver, røntgen av skulderen og gir henne en NSAID-kur.
4. Du undersøker funksjon, passiv bevegelighet og kraft i skulderleddet og gjør nevrologisk undersøkelse.

Answer 13

1. Du undersøker skulderfunksjonen hennes ved å be henne løfte armene så høyt hun kan, og tester kraften i håndtrykket, samt gjør en nevrologisk undersøkelse. Det er særlig utadrotasjon i skulderen som bør testes her.
2. Du gjør nevrologisk undersøkelse og henviser henne til MR av skulder og nakke. Bevegeligheten i skulderen viktig, MR ikke nødvendigvis så nyttig ved slike skuldersmerter.
3. Du rekvirerer blodprøver, røntgen av skulderen og gir henne en NSAID-kur. Bevegeligheten i skulderen det viktigste å finne ut av her. Lite sannsynlig at det er patologi på røntgen og blodprøver med denne sykehistorien.
4. Du undersøker funksjon, passiv bevegelighet og kraft i skulderleddet og gjør nevrologisk undersøkelse. Viktig å avgjøre om det er en stiv smertefull skulder eller “bare” en smertefull skulder.