Caso 1

Question 1

qual O conceito ampliado de desnutrição?

Answer 1

engloba tanto a deficiência quanto o excesso de macro e micronutrientes, incluindo DEP (desnutrição energético-protéica), fome oculta e obesidade

Question 2

A DEP pode ser definida como:

Answer 2

desbalanço entre as necessidades de nutrientes e a ingestão, que resulta em déficit cumulativo de energia, proteínas e/ou micronutrientes que pode negativamente afetar o crescimento, o desenvolvimento e outros desfechos relevantes.

Question 3

defina desnutrição primária

Answer 3

desnutrição ambiental/comportamental (por desequilíbrio entre a demanda e a oferta de nutrientes)

Question 4

desnutrição secundária defina (só pra saber diferença)

Answer 4

desnutrição é secundária a uma doença/injúria, pode-se usar o termo “desnutrição relacionada a doença” e incluir a condição como diretamente responsável pelo desequilíbrio nutricional, por exemplo, DEP associada a cardiopatias congênitas, doença celíaca ou síndrome da imunodeficiência adquirida.

Question 5

Clinicamente, a desnutrição possui 4 formas:

Answer 5

1wasting (definida como baixo peso por estatura),
2 stunting (baixa estatura por idade),
3 baixo peso por idade e
4 deficiência de micronutrientes (fome oculta), podendo estar associadas entre si

Question 6

A desnutrição crônica resulta na forma clínica de

Answer 6

stunting (baixa estatura por idade) com parada de crescimento

Question 7

Desnutrição X: (wasting) é a consequência da rápida perda de peso ou dificuldade em ganhá-lo.

Answer 7

aguda
wasting (definida como baixo peso por estatura)

Question 8

A OMS elaborou critérios para o diagnóstico de desnutrição aguda em seus protocolos para crianças entre 6 e 59 meses de idade, podendo ser moderada ou grave.

Quanto à gravidade, a desnutrição pode ser classificada de acordo com as formas clínicas:

Answer 8

• Edematosa: (kwashiorkor ou kwashiorkor-marasmático)
• Não edematosa: marasmo

Question 9

DESNUTRIÇÃO
e com relação aos lactentes menores de 6 meses?

Answer 9

a associação do aleitamento materno exclusivo e seu efeito protetor na gênese da desnutrição trouxe pouco investimento em pesquisas científicas e criação de protocolos para o tratamento da DEP grave nesta faixa etária. Esta relação não considerou a baixa adesão ao aleitamento exclusivo global, sendo de 25 a 31% em pacientes de 2 a 5 meses

Question 10

FISIOPATOLOGIA DA DESNUTRIÇÃO
Quais mudanças no coração? 5
*porque ocorre a ICC
*anormalidades 6

Answer 10

1. diminuição de 30% no débito cardíaco quando em comparação com o es-tado de recuperação
2. alteração na função miocárdica» explicação: estresse provocado por um aumento no volume circulatório como resultado de uma infusão venosa → mais propenso a causar insuficiência car-díaca congestiva (ICC) na criança desnutrida do que na eutrófica
3. Crianças com desnutrição grave frequentemente
   apresentam anormalidades cardiovasculares, incluindo hipotensão, arritmias cardíacas, cardiomiopatia, insufi-ciência cardíaca e até morte súbita
4. a massa do ventrículo esquerdo e o débito cardíaco estavam reduzidos na pro-porção da redução do tamanho corporal nessas crianças e que as funções sistólica e diastólica do ventrículo es-querdo estavam preservadas no coração atrófico
5. A ICC ocorre na criança desnutrida grave, geralmente
   como uma complicação de hiperidratação (especialmente quando é feita infusão venosa de líquidos ou oferecidas soluções para reidratação oral com grande quantidade de sal), de anemia grave, transfusão de hemoderivados ou da utilização de dieta com alto conteúdo de sódio.

Question 11

FISIOPATOLOGIA DA DESNUTRIÇÃO
quais mudanças nos rins? 4

Answer 11

1. A capacidade de concentração e diluição máxima está comprometida
2. Há uma importante limitação na capaci-dade de excretar íons hidrogênio livres, ácidos tituláveis e amônia em resposta a uma sobrecarga ácida
3. Há uma limitação grave e específica na capacidade de excretar o sódio, especialmente em resposta à expansão do volume extracelular.
4. Durante a fase inicial do tratamento, com a recuperação da bomba de sódio, o excesso de sódio in-tracelular passa a ser excretado para o compartimento extracelular, o que provoca sobrecarga no sistema circu-latório e pode predispor a morte súbita

Question 12

FISIOPATOLOGIA DA DESNUTRIÇÃO
quais mudanças no TGI? 4

Answer 12

1. A secreção ácida gástrica está reduzida, permitindo a colonização do estômago, que é normalmente estéril, por bactérias intestinais fecais.
2. As bactérias competem pela vitamina B12 e levam à desconjugação dos sais biliares, com a interferência na absorção das gorduras.
3. A cinética da regeneração do epitélio intestinal está alterada, e há lentificação na proliferação, migração e maturação das células -> A consequência é a redução das enzimas dis-sacaridases, especialmente a lactase.
4. Outras funções de transporte pelo epitélio estão alteradas, inclusive a ab-sorção de glicose pode estar impedida, podendo levar a uma profunda hipoglicemia

Question 13

FISIOPATOLOGIA DA DESNUTRIÇÃO
quais mudanças na temperatura corporal?

Answer 13

O paciente desnutrido se torna poiquilotérmico (temperatura varia de acordo com a temperatura do ambiente)

Pe-quena redução na temperatura para 22o C ou uma eleva-ção para 33oC na temperatura do ambiente pode levar à hipotermia ou febre.

Mesmo nos países tropicais não é infrequente a criança desnutrida desenvolver hipoter-mia

Question 14

FISIOPATOLOGIA DA DESNUTRIÇÃO
quais mudanças na imunidade? 4

Answer 14

1.Em relação ao sistema humoral, a criança desnutrida tem dificuldade de produzir novos anticorpos.
2. A fisiologia da fagocitose dos leucócitos não está alterada por si, mas estão reduzidos os elementos circulantes que permitem aos fagócitos o reconhecimen-to e a opsonização dos agentes.
3. imunidade celular: redução do timo, com comprometimento da maturação dos linfócitos envolvidos na resposta celular.
4. A respos-ta inflamatória de fase aguda é um dos componentes do sistema imune. Envolve a liberação de mediadores pelos leucócitos ativados. O órgão-alvo dos mediadores é o fí-gado, que responde com o sequestro de elementos traços, como o zinco e o ferro, e produz as proteínas de fase agu-da. Essa função está comprometida na desnutrição.

A in-fecção é normalmente reconhecida como uma resposta or-gânica em termos de febre, leucocitose, formação de pus, taquipneia, etc. Nessas crianças, essas respostas podem não ocorrer, dificultando o reconhecimento de infecções e colocando em risco suas vidas.

Question 15

FISIOPATOLOGIA DA DESNUTRIÇÃO
Dentre as implicações clínicas mais importantes na mudança da água corporal há o surgimento do X

Answer 15

edema

Question 16

FISIOPATOLOGIA DA DESNUTRIÇÃO - ÁGUA CORPORAL
quais os mecanismos na formação edema? 3

Answer 16

1.De longe o mecanismo mais implicado na formação
do edema é a hipoalbuminemia. A clássica teoria de Star-ling associa o edema à hipoalbuminemia por meio da re-dução da pressão oncótica (PO) do plasma.
2. disponibilidade de sal e água; daí o edema também poder surgir na criança com marasmo por excesso de infusão de líquido salino.
3. Outro fator seria o aumento da permeabilidade capilar provocado por infecção. Ocorre não apenas o extravasamento de fluido, mas também o escape transcapilar de albumina, aumentan-do a PO no espaço intersticial e promovendo um aumen-to do acúmulo de líquido no local.

Normalmente o conte-údo de proteína do fluido do edema é baixo.

Question 17

FISIOPATOLOGIA DA DESNUTRIÇÃO - ÁGUA CORPORAL
quais sinais de desidratação confiáveis(7)e não confiáveis (4)?

Answer 17

confiáveis: : história de diarreia, sede (irrita-bilidade, ansiedade nos menores), olhos encovados (na opinião da mãe), pulso fraco (choque), pés e mãos frios (choque), diminuição da diurese.
não confiáveis: estado mental (normalmente são apáticas e po-dem ter alteração do nível de consciência por hipotermia,hipoglicemia), saliva e lágrimas (atrofia das glândulas), elasticidade da pele.

Question 18

FISIOPATOLOGIA DA DESNUTRIÇÃO - ELETRÓLITOS E MICRONUTRIENTES
Como fica o potássio? porque? o que a hipocalemia grave causa?(6)

Answer 18

Em relação ao potássio, os achados fornecem evidên-cia de que a sua deficiência é fato comum e importante na desnutrição

A depleção do potássio tem relação com a “quebra”
da membrana celular, levando à redução na capacidade de reter potássio e aumento do sódio e água dentro da célula.

A acumulação do sódio intracelular é um poten-te estímulo para a enzima sódio-potássio ATPase, que apresenta aumento de até duas vezes na atividade no kwashiorkor, voltando ao normal 4 a 6 semanas após a reabilitação nutricional.

A hiperatividade da bomba de sódio no kwashiorkor representa uma tentativa de a cé-lula manter o gradiente catiônico, em face do dano da membrana celular. Essa é uma resposta imediata para a sobrevida da célula, mas leva a um aumento no consumo de energia.

A diminuição do potássio intracelular promove re-tenção de sódio e água, a diminuição da contratilidade miocárdica e afeta o transporte por meio da membrana celular.
Hipocalemia grave provoca apatia, fraqueza, hi-potonia, íleo paralítico, alterações no ECG (eletrocardio-grama) e morte súbita

Question 19

FISIOPATOLOGIA DA DESNUTRIÇÃO - ELETRÓLITOS E MICRONUTRIENTES
como fica o sódio? porque? (2)

Answer 19

Em relação ao sódio, observa-se que com o aumento
do volume de fluido extracelular há o aumento do sódio corporal. Paradoxalmente, o aumento do sódio corporal é
algumas vezes acompanhado por hiponatremia. Existem duas explicações para tal fato: o sódio é diluído no fluido extracelular ou é desviado dele. O sódio entra na célula como consequência da deficiência do potássio. Se o sódio entra, o potássio deve sair. Atribui-se à hiponatremia a evidência do que se chama doença em nível celular

Question 20

FISIOPATOLOGIA DA DESNUTRIÇÃO - ELETRÓLITOS E MICRONUTRIENTES
qual importância do magnésio? porque?

Answer 20

O magnésio é o segundo cátion celular mais frequen-te. Está envolvido em muitas reações enzimáticas, como síntese de ácidos graxos, proteínas, rotas glicolíticas e formação de AMPc. Quando a criança entra na fase de recuperação, de
crescimento rápido, há a necessidade de grandes quan-tidades de magnésio para restaurar a depleção tecidual. Como o potássio, uma inadequação da quantidade do magnésio pode limitar a taxa de recuperação tecidual e até mesmo contribuir para a morte.

Question 21

FISIOPATOLOGIA DA DESNUTRIÇÃO - ELETRÓLITOS E MICRONUTRIENTES
qual importância do zinco? porque? quais principais efeitos da deficiencia severa? 3

Answer 21

O zinco é particularmente importante na multiplica-ção celular, pois é componente essencial de enzimas que participam da síntese de proteínas e RNA. Daí sua ação ao nível do epitélio intestinal e epiderme e sua participa-ção na atrofia do timo e distúrbio na imunidade celular, que é uma característica da desnutrição grave.

O ganho ponderal é inadequado se há uma dieta com pouco zinco disponível.

O principal efeito da deficiência severa do zinco é a perda do apetite e o distúrbio no crescimento. Infecções também podem contribuir para a deficiên-cia do zinco.

A perda do nitrogênio corporal é acompa-nhada pela perda do zinco, derivada supostamente do músculo.

A concentração plasmática do zinco cai como parte da resposta de fase aguda da inflamação. Há a relação causal da deficiência do zinco com retar-do do crescimento linear em crianças

Question 22

FISIOPATOLOGIA DA DESNUTRIÇÃO - ELETRÓLITOS E MICRONUTRIENTES
Qual seu papel no organismo?
cobre

Answer 22

O cobre contém enzimas, ceru-loplasmina (ferroxidase I) e ferroxidase II, que oxidam o ferro, e então ele pode ser transportado do lúmen intesti-nal e dos sítios de estocagem para os sítios de eritropoie-se, o que explica a anemia na deficiência do cobre.

Uma outra enzima que contém cobre, a superóxido-dismutase, tem papel importante no clareamento de ra-dicais livres.

A extensão e o significado funcional da deficiência do
cobre na desnutrição ainda não estão totalmente esclare-cidos. Entretanto, pode-se concluir que, como o zinco na fase de crescimento rápido, o cobre deve estar disponível em quantidades suficientes para garantir a formação de novos tecidos.

Desde que o leite é o alimento básico de vários esquemas de tratamento e tem baixo conteúdo de cobre, ele deve ser dado de rotina durante o tratamento (Waterlow, 1992; Singla, 1996).

Question 23

FISIOPATOLOGIA DA DESNUTRIÇÃO - ELETRÓLITOS E MICRONUTRIENTES
Como fica o ferro?

Answer 23

m relação ao metabolismo do ferro, relata-se uma
diminuição dos níveis de transferrina no kwashiorkor, o que resultaria em maior disponibilidade desse metal “descompartimentalizado”, promoveria um sobrecres-cimento bacteriano, e esse ferro agiria como catalítico, convertendo o radical superóxido relativamente arrea-tivo em um radical hidroxil extremamente agressivo e danoso.

A consequência seria que esse ferro deslocado promoveria o aumento dos radicais livres, que seriam responsáveis pelas manifestações clínicas do kwashior-kor.

O que se postula é que normalmente o ferro é com-partimentalizado de uma forma segura para prevenir o dano tecidual. Em muitos países a mortalidade do kwashiorkor per-manece muito alta durante a fase de realimentação. A pe-roxidação induzida pelo ferro pode ser crucial

Question 24

FISIOPATOLOGIA DA DESNUTRIÇÃO - ELETRÓLITOS E MICRONUTRIENTES
qual importância da vitA?

Answer 24

A hipovitaminose A é talvez a deficiência de micronu-trientes mais séria, podendo produzir dificuldade visual permanente, inclusive levando à cegueira. No estado de depleção de proteínas, a vitamina A não pode ser pron-tamente mobilizada e transportada. Com a recuperação devida à ingesta adequadas de proteínas, o sistema rapi-damente se recupera e, se não houver vitamina A dispo-nível para o metabolismo, pode haver a precipitação de complicações oculares. Postula-se a administração de altas doses no início do tratamento com o intuito de prevenir esse processo, o que ainda é controverso na literatura.

Question 25

FISIOPATOLOGIA qual a relação da desnutrição com anemia? quais fatores limitantes que podem explicar a anemia? 6

Answer 25

Um aspecto típico na desnutrição é a presença de uma anemia moderada, com a hemoglobina variando de 8 a 10g/dL, as células vermelhas são de tamanho normal, com conteúdo de hemoglobina normal ou um pouco bai-xo, e a medula pode exibir eritropoiese normal ou pode ser gordurosa ou hipoplásica. De modo geral se considera que a principal causa da anemia seja a deficiência do fer-ro, explicação difícil de se aceitar na desnutrição, já que as concentrações do ferro são normais e a saturação da transferrina é aumentada, e os níveis séricos da ferritina que na ausência de infecção são considerados como bons indicadores dos estoques de ferro estão frequentemente elevados. A medula óssea contém quantidades normais ou aumentadas de ferro. Alguns fatores seriam conside-rados limitantes para a hematopoiese, como a deficiência de proteína, de ácido fólico, de cobre e a diminuição da vida média das hemácias secundária a deficiência do se-lênio e da vitamina E

Question 26

FISIOPATOLOGIA Como fica o sistema nervoso?

Answer 26

Produzem-se alterações de grande importância (di-ferenciação inicial dos neurônios, as formações dendríti-cas, as conexões sinápticas básicas e o processo de mieli-nização), durante a gestação e os primeiros 24 meses de vida. Essas mudanças estruturais e metabólicas fazem do cérebro um órgão particularmente vulnerável nesse perí-odo da vida. Posteriormente as mudanças são menores. Portanto, se a desnutrição afeta o funcionamento cogniti-vo por meio de mudanças cerebrais específicas, as altera-ções produzidas irão depender do período do desenvol-vimento em que ela incide, sendo os resultados distintos se o insulto (desnutrição) ocorre nos 2 primeiros anos ou no 5o ou 6o ano de vida. Crianças com desnutrição grave têm alteração do afeto, classicamente se tornam apáticas quando deixadas sós e se mostram irritadas ao manuseio. A apatia pode ser profunda de tal modo que podem permanecer imóveis na cama por longos períodos. Quando choram, emitem som monótono diferente do ruído bem sonoro emitido por crianças normais. Por conta da atrofia das glândulas lacrimais podem não liberar lágrimas no choro. Essas crianças podem desenvolver uma série de mo-vimentos estereotipados repetitivos, de autoestimulação, que são típicos de privação psicossocial, e ausência de estimulação. Um dos comportamentos típicos de autoestimulação e um dos mais danosos para a criança é a ruminação. Quando deixada só, a criança regurgita a última refeição e então novamente volta a engolir o ali-mento regurgitado, mas, inevitavelmente, haverá perda de algum conteúdo alimentar com prejuízo da ingestão

Question 27

qual quadro clínico do marasmo?

Answer 27

SBP pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais frequente em crianças menores de 12 meses, e sua clínica é constituída pela perda da massa muscular e gordura subcutânea → paciente geralmente apresenta distensão abdominal (pela hipotonia muscular), irritabilidade, anorexia ou sinais de fome, apatia, perda da bola gordurosa de Bichat (gordura da bochecha), que favorece o aspecto envelhecido (fácies senil), fontanela anterior deprimida, olhos fundos, perda da elasticidade cutânea, diarreia crônica e atraso global no desenvolvimento neuropsicomotor IMIPAO É a for-ma mais frequente na zona urbana e também conhecida como atrofia, caquexia, atrepsia, decomposição e sub-nutrição grave. A criança é inquieta, apresenta olhar vivo e choro constante (faminta)

Question 28

qual quadro clínico do Kwasshiorkor?

Answer 28

SBP geralmente ocorre no paciente de 1 a 3 anos de idade e possui maior taxa de letalidade que as outras formas clínicas de desnutrição → é caracterizada pela presença e acúmulo de líquido no espaço extracelular levando ao edema bilateral e ascendente, podendo ser caracterizado por cruzes: uma cruz quando apenas nos pés, duas cruzes nos pés e em alguma outra parte no corpo (geralmente membro superior, principalmente mãos) e três cruzes quando está também presente na face e apresenta sinal de cacifo positivo. Outras manifestações clínicas são a dermatose, com lesões hipo e hiperpigmentadas podendo ou não ter ulcerações na pele, e a despigmentação do cabelo, com mudança da textura, brilho e listas brancas horizontais (sinal da bandeira), irritabilidade, apatia e perda do apetite. A diarreia está geralmente presente, com maior prevalência que nos pacientes desnutridos não edematosos. A redução da produção de betalipoproteína leva a uma insuficiência no transporte de gordura, resultando em esteatose hepática e hepatomegalia IMIPAO . É obser-vada principalmente em crianças da Zona Rural, sendo conhecida como: distrofia pluricarencial hidropigênica, pelagra infantil, desnutrição maligna, síndrome plurica-rencial infantil, beribéri pelagroide, hipoproteinose e má nutrição proteica grave. A criança se apresenta apática, nunca sorri e cho-raminga.

Question 29

Qual quadro clínico do Kwashiorkor marasmático?

Answer 29

Ocorre geralmente entre 12 e 24 meses em decorrên-cia de uma carência proteica na evolução dos marasmá-ticos ou pela acentuação de hipoalimentação decorrente da anorexia nos casos de kwashiorkor.

Question 30

* Sinais universais e presentes em todos os desnutridos e de natureza predominantemente bioquímica: 3

Answer 30

– Detenção do crescimento – Hipotrofia e alterações do tônus muscular – Manifestações neuropsicomotoras

Question 31

Sinais circunstanciais – Não presentes em todos os ca-sos e de natureza predominantemente clínica: 6

Answer 31

– Lesões de pele e mucosas – Lesões de fâneros – Lesões oculares – Alterações ósseas – Edema – Hepatomegalia

Question 32

* Sinais agregados – Produzidos pela doença determi-nante da desnutrição ou complicação superajustada: 3

Answer 32

– Processos infecciosos – Distúrbios hidroeletrolíticos – Alterações emocionais dependentes do ambiente

Question 33

como se da o diagnóstico da desnutrição? 2

Answer 33

1. ANAMNESE: Na anamnese, é importante dar ênfase aos antecedentes neonatais (prematuridade, crescimento intrauterino restrito), nutricionais (aleitamento materno; se sim, por quanto tempo; identificar na alimentação se há deficiência na qualidade ou quantidade), aspectos psicossociais, saneamento básico e moradia, presença ou não de doenças associadas. 2. Segundo a OMS, para o diagnóstico de desnutrição aguda grave no paciente entre 6 e 59 meses, utiliza-se a curva de crescimento peso/estatura (P/E), circunferência do braço (CB) – que é o melhor preditor de mortalidade das medidas antropométricas – e/ou a presença de edema nutricional.

Question 34

considerado como desnutrição grave e moderada quando: valores de P/E e CB 6 a 59 meses

Answer 34

P/E < escore Z – 3, CB < 11,5 cm e/ou edema. Se o P/E está entre o escore Z – 3 e – 2 e a CB entre 11,5 cm e 12,5 cm, considera-se desnutrição moderada.

Question 35

considerado como desnutrição grave e moderada quando: valores de P/E e CB lactentes até 6 meses

Answer 35

Nos lactentes até 6 meses de idade, para o diagnóstico de desnutrição aguda segundo a OMS, utilizam – se as curvas de peso/idade, peso/estatura (sendo abaixo do escore Z – 3 desnutrição grave e entre escore Z – 3 e – 2, desnutrição moderada) e/ou presença de edema nutricional

Question 36

Quais os critérios utilizados para admissão hospitalar da desnutrição? 4

Answer 36

1. presença de edema com três cruzes 2. falha no teste do apetite, 3falha no tratamento ambulatorial ou alguma complicação clínica, como: sepse, hipoglicemia persistente, pneumonia, diarreia com desidratação grave, letargia, xeroftalmia, lesões epiteliais graves e outras causas que cursem com instabilidade clínica. 4. menor que 6m

Question 37

DESNUTRIÇÃO o teste de apetite alterado pode indicar o que?

Answer 37

O teste do apetite alterado pode indicar alguma alteração metabólica ou uma infecção grave, levando a anorexia.

Question 38

OMS recomenda internação hospitalar de todos os pacientes X de idade com algum grau de desnutrição, em virtude do pior prognóstico nesta faixa etária

Answer 38

menores de 6 meses

Question 39

DESNUTRIÇÃO como é feito o teste do apetite?

Answer 39

O teste do apetite é realizado intra-hospitalar com a prova do alimento utilizado no tratamento ambulatorial, por 30 minutos em ambiente que não provoque estresse ao paciente. Espera-se a aceitação de, no mínimo, 1/3 da quantidade oferecida, não forçada.

Question 40

Qual tratamento para desnutrição de maneira geral?

Answer 40

O tratamento inicial da desnutrição aguda grave consiste no controle das descompensações metabólicas e fisiológicas: infecção, hipoglicemia, desidratação e hipotermia, associado ao suporte nutricional A OMS7 organiza 10 passos, divididos em duas fases, para a abordagem do paciente com desnutrição grave visando a reduzir a mortalidade intra-hospitalar com o objetivo de atingir a meta da mortalidade menor que 10%, alvo ainda distante na perspectiva global.

Question 41

quais os 10 passos para o tratamento da desnutrição?

Answer 41

1. Tratar ou prevenir a hipoglicemia 2. Tratar ou prevenir a hipotermia 3. Tratar ou prevenir desidratação e choque 4. Identificar e corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos 5. Identificar e tratar as infecções 6. Corrigir a deficiência de micronutrientes 7. Inciar a alimentação com cautela 8. Progredir a oferta da dieta para recuperação nutricional 9. Promover a estimulação sensorial e emocional 10. Preparar a alta hospitalar e seguimento

Question 42

TRATAMENTO DESNUTRIÇÃO PASSO 1- HIPOGLICEMIA - Qual valor de ref em mg/dl e mmol/L - o que fazer quando a criança está incosciente e consciente

Answer 42

A aferição da glicemia deve ser realizada na admissão e o ***valor de referência é glicemia < 54 mg/dL (ou 3 mmol/L).*** Caso a criança esteja consciente, administrar soro glicosado a 10% por via oral ou sonda nasogástrica (quando houver dificuldade de deglutição), mantendo a terapia nutricional durante o tratamento da hipoglicemia No caso da criança inconsciente, administrar via endovenosa soro glicosado a 10%, manter monitoramento da glicemia a cada 2 horas e, no caso de rebaixamento de nível de consciência ou hipotermia, repetir a glicemia.

Question 43

TRATAMENTO DESNUTRIÇÃO - PASSO 1 O quadro clínico da hipoglicemia na desnutrição grave é inespecífico e, na maioria das vezes, se expressa como: 3

Answer 43

→Baixa temperatura corporal (temperatura axilar <36,5 ºC). →Provável presença de letargia, dificuldades de coordenação motora e perda de consciência. → Sonolência, crises convulsivas e coma são sinais de gravidade que podem levar à morte. Atenção: sudorese e palidez habitualmente não ocorrem em crianças com desnutrição grave e hipoglicêmicas como nas crianças eutróficas

Question 44

TRATAMENTO DESNUTRIÇÃO PASSO 2- HIPOTERMIA - quais valores de temperatura retal e axilar - quais recomendações

Answer 44

Tem relação direta com a glicemia e infecção do paciente desnutrido grave, e constitui uma importante causa de óbito. O paciente com lesão dermatológica grave e marasmo maior é mais suscetível ao descontrole térmico, sendo fatores de risco para hipotermia. ***Consiste em temperatura axilar menor que 35 °C ou retal menor que 35,5 °C.*** No aquecimento da criança, pode-se utilizar cobertor quente, aquecedores, lâmpadas ou ainda o contato de pele com pele com a(o) acompanhante. **É recomendado deixar o paciente coberto durante toda a noite e monitorar a temperatura a cada 2 horas até que esta fique acima de 36,5 °C** → Verificar e tratar/prevenir hipoglicemia (Passo 1). Toda criança hipotérmica deve ser tratada como hipoglicêmica, quando não for possível fazer o diagnóstico por determinação da glicemia. →Alimentar a criança imediatamente (Passo 7). Se necessário, reidrate primeiro (Passo 3). Alimente-a a cada 2 horas, inclusive no período noturno. Essa conduta previne a recaída da hipoglicemia e hipotermia. →Tratar as infecções associadas de forma apropriada (Passo 5). Toda criança hipotérmica deve ser tratada como tendo infecção sub-clínica, até confirmação do diagnóstico

Question 45

TRATAMENTO DESNUTRIÇÃO - PASSO 2 As crianças com desnutrição grave são altamente susceptíveis a hipotermia que é uma importante causa de morte nessas crianças e, frequentemente, ocorre nas seguintes condições: 4

Answer 45

a) Infecções graves. b) Marasmo. c) Presença de áreas extensas de pele lesada. d) Idade abaixo de 12 meses.

Question 46

TRATAMENTO DESNUTRIÇÃO PASSO 3- DESIDRATAÇÃO - qual condição prevalente - quais sinais mascaram a desidratação na apresentação clínica edematosa e no marasmo, procurar quais sinais clínicos? - como ficam os íons e como fazer a reposição volêmica?

Answer 46

A diarreia é muito prevalente, e os sinais de desidratação quase sempre estão mascarados. No paciente com a apresentação clínica edematosa, a hipovolemia é mascarada pelo edema e, no marasmo, pela ausência de tecido subcutâneo, a prega cutânea possui pouco valor e os olhos fundos fazem parte da clínica da doença. Procurar sinais que demonstram alteração no nível de consciência, como prostração, sonolência e irritabilidade. É importante avaliar a perda ponderal aguda e o débito urinário no diagnóstico e no tratamento da desidratação. Deve-se assumir que todo paciente desnutrido agudo grave possui algum grau de desidratação, porém com pouca tolerância de reposição volêmica, podendo causar aumento da pré-carga em um coração hipotrofiado Além disso, estes pacientes apresentam hipopotassemia e perdas pela diarreia, e uma falsa hiponatremia pelo influxo de sódio para o meio intracelular. Por isso, na reposição volêmica, deve-se priorizar uma adaptação do soro de reidratação oral, com menor quantidade de sódio e maior quantidade de potássio. Se disponível, utilizar o soro de reidratação para crianças desnutridas (ReSoMal, do inglês REhydration SOlution for MALnutrition) em substituição do soro de reidratação oral (SRO) preconizado pelo Ministério da Saúde:

Question 47

TRATAMENTO DESNUTRIÇÃO PASSO 3- DESIDRATAÇÃO A terapia de reidratação pode ser feita de acordo com os planos a seguir: 1. desidatração leve ou com diarreia e desnutrição aguda grave 2. Desidratação moderada 3. Desidratação grave

Answer 47

- Na desidratação leve ou com diarreia e desnutrição aguda grave, oferecer 5 mL/kg de soro após cada evacuação diarreica. - Na desidratação moderada, administrar 20 mL/kg em 2 horas, seguido de 10 mL/kg/h após as primeiras 2 horas. É esperado o ganho ponderal de 5 a 10% após a sua administração - Na desidratação grave, administrar 20 mL/kg em 2 horas, seguido de 10 mL/kg/h após as primeiras 2 horas; é esperado o ganho ponderal de 10%; no caso de intolerância oral, optar por via sonda nasogástrica e, em último caso, realizar a reposição pela hidratação venosa utilizando-se o dobro do cálculo da taxa de manutenção por Holiday-Segar por 2 horas Durante o tratamento, é esperada a redução das frequências respiratória e cardíaca, além da diurese presente, ganho ponderal e melhora do estado geral.

Question 48

TRATAMENTO DESNUTRIÇÃO PASSO 4- INFECÇÃO SBP -> desnutrição aguda grave não complicada, complicada e OMS ainda indica MS-> criança sem sinais aparentes de infecção criança letárgica ou com complicações em ambos os casos se a criança não melhorar em 48h

Answer 48

SBP Além de controlar infecções subclínicas, a antibioticoterapia possui efeito na prevenção da colonização de microrganismos, reduzindo, assim, a enteropatia. A recomendação da OMS/UNICEF para crianças com ***desnutrição aguda grave não complicada é amoxicilina*** via oral e, na complicada, ***o uso de ampicilina associada a gentamicina via endovenosa.*** A OMS ainda indica o ***uso de metronidazol no paciente com desnutrição complicada.*** MS -> Para uma criança sem sinais aparentes de infecção, dê sulfametoxazol + trimetoprima: – 25 mg/kg de peso, por via oral, de 12 em 12 horas, durante 7 dias. -> Para uma criança letárgica ou com complicações tais como hipoglicemia, hipotermia ou com sinais clínicos de infecção, ao invés de ministrar a medicação acima, use: – Gentamicina: 7,5 mg/kg de peso, IM ou IV 1 vez ao dia durante 7 dias associado a – Ampicilina: 50 mg/kg de peso, IM ou IV a cada 6 horas, por 2 dias, seguido por Amoxicilina, 15 mg/kg de peso, via oral, de 8 em 8 horas, durante 5 dias Obs.: se a Amoxicilina não estiver disponível, dê Ampicilina, 25 mg/kg de peso via oral a cada 6 horas. -> Em ambos os casos, se a criança não melhorar clinicamente em 48 horas, adicione Cloranfenicol 25 mg/kg de peso, IM ou IV, de 6 em 6 horas, durante 7 dias.

Question 49

TRATAMENTO DESNUTRIÇÃO PASSO 7- INICIAR A ALIMENTAÇÃO COM CAUTELA FASE I - ESTABILIZAÇÃO - objetivo Quais valores de osmolaridade, lactose, taxa calórica diaria, proteína, restrição hídrica - quantos dias podem durar essa fase

Answer 49

Tem como objetivo restaurar as funções metabólicas, estabilizar, tratar e prevenir complicações médicas (hipoglicemia, hipotermia, infecção e desidratação), corrigir as deficiências nutricionais específicas e iniciar a alimentação, logo após a admissão hospitalar. ***A forma de nutrição desse paciente deve ser feita com pequenas e frequentes porções com baixa osmolaridade (< 280 mOsm/L) e baixo teor de lactose (< 13 g/L), com uma taxa calórica diária de aproximadamente 100 kcal/kg (iniciar com 50 a 60 kcal/kg/dia), 1 a 1,5 g/kg/dia de proteínas, de preferência pela via oral e restrição hídrica de 130 mL/kg/dia.*** Se a via oral não for possível, iniciar terapia nutricional por sonda nasogástrica. Pode ser utilizado preparado alimentar artesanal contendo 75 kcal e 0,9 g de proteína/100 mL, fórmula infantil polimérica isenta de lactose ou fórmulas extensamente hidrolisadas ou à base de aminoácidos nos casos de má absorção grave. Essa fase pode durar de 1 a 7 dias, podendo ser mais longa no paciente desnutrido edematoso. Iniciar reposição de micronutrinetes conforme o quadro 1 Com a estabilização do quadro clínico, a redução do edema e o retorno do apetite, inicia-se a transição para a fase de reabilitação, com o objetivo de garantir a tolerância do maior aporte calórico.

Question 50

TRATAMENTO DESNUTRIÇÃO PASSO 7- INICIAR A ALIMENTAÇÃO COM CAUTELA FASE II - REABILITAÇÃO -objetivo - quais valores de taxa calórica, oferta hidrica e proteíca - quando é considerado bom ganho de peso

Answer 50

O objetivo é promover o ganho ponderal e catch-up do crescimento, promover estímulo físico e emocional, orientar a mãe/cuidador e preparar para alta. Manter a taxa calórica de 150 kcal/kg/dia, oferta hídrica de 150 a 200 mL/kg/dia e proteica de 3 a 4 g/kg/dia. Pode ser utilizado preparado artesanal contendo 100 kcal e 2,9 g de proteína/100 mL ou fórmula infantil com menor teor de lactose. podem ser utilizados módulos de carboidratos e lipídios para aumentar a densidade energética das fórmulas infantis (0,7 kcal/100 mL). Manter oferta de micronutrientes como iniciado na fase 1 e acrescentar o ferro O ganho de peso considerado bom é de 10 g/kg/dia, moderado quando entre 5 e 10 g/kg /dia e insuficiente se < 5 g/kg/dia (nesta situação, rever a terapia nutricional).

Question 51

quais são os critérios para alta hospitalar? 6 SBP

Answer 51

ganho de peso consecutivo por 3 dias ou mais, não apresentar edema, aceitar bem a alimentação oferecida, ter completado o esquema antibiótico e recebido suplementação de micronutrientes e assegurar que a mãe/cuidador tenha condições de cuidar da criança em casa. O acompanhamento ambulatorial tem por objetivo prosseguir na orientação e monitorar o crescimento e o desenvolvimento

Question 52

o que é a síndrome da realimentação

Answer 52

A realimentação abrupta, particularmente com excesso de carboidratos, precipita um grande número de complicações metabólicas levando a perda dos íons intracelulares e aumento da retenção do sódio, afetando todos os sistemas orgânicos e podendo levar a morte. O aumento da fosforilação de glicose causa desequilíbrio na produção de ATP, com queda dos níveis de fosfato. A tiamina está diretamente envolvida com o metabolismo da glicose como cofator, e a realimentação leva a precipitação de sua deficiência (beriberi).

Question 53

quais são os critérios pra alta hospitalar? 7 MS

Answer 53

→ Ter 12 meses ou mais de idade. →Ter completado o esquema de antibiótico. → Aceitar bem a alimentação oferecida. →Apresentar ganho de peso superior 10g/kg de peso/dia por três dias consecutivos. →Não apresentar edema. → Ter recebido suplementos de potássio, magnésio e de outros minerais e vitaminas por duas ou mais semanas;Assegurar que a mãe ou cuidador da criança têm possibilidade de acompanhá-la em casa, tendo recebido treinamento específico sobre a alimentação e cuidados apropriados para com a criança e que estejam motivados para seguir essas recomendações. →Estar recebendo a dieta adequada para a idade por, no mínimo, dois dias antes da alta e a mãe ou cuidador da criança estejam participando no preparo das dietas.

Question 54

definição obesidade exógena

Answer 54

é um distúrbio do metabolismo energético que acarreta acúmulo excessivo de gordura corporal, em decorrência de um desequilíbrio entre a quantidade de energia ingerida e o gasto energético do organismo, por um longo período.

Question 55

A obesidade é considerada um distúrbio da:

Answer 55

homeostase energética que acarreta excessivo acúmulo de gordura corporal

Question 56

O ganho de peso se dá quando ocorre

Answer 56

um desequilí-brio entre o ganho e o gasto energético, que compreende a taxa metabólica basal, o efeito térmico dos alimentos (energia requerida para absorver e digerir os alimentos) e a atividade física. Esse excesso de calorias é estocado sob a forma de triglicérides no tecido adiposo para ser usado posteriormente quando houver necessidade de gasto energético maior e/ou quando a ingestão for dimi-nuída

Question 57

Vários mecanismos fisiológicos estão envolvidos na regulação do peso corporal, com atuações na: 3

Answer 57

1ingestão alimentar, no 2gasto energético ou 3modulando estas duas ações. Participam desse controle diversos componentes, como hormônios, receptores, neurotransmissores, enzimas, neuropeptídios, adipocinas, entre outros A necessidade de integrar fatores moleculares, genéticos, comportamentais e ambientais indica o grande desafio inerente à compreensão da patogênese do excesso de peso

Question 58

O excesso de gordura se acumula principalmente em tecido subcutâneo, mas pode ocorrer em outras par-tes do corpo, como nas x e y, levando às diversas complicações, como a esteatose hepática.

Answer 58

visceras e musculos

Question 59

obesidade exógena Seu desenvolvimento ocorre pq:

Answer 59

associação de fatores genéticos, ambientais e comportamentais. A obesidade é uma doença multifatorial que envolve fatores genéticos, neuroendócrinos, psicossociais, ambien-tais e comportamentais. A maioria das causas em crianças é exógena (decorrente da associação de fatores genéticos e ambientais, e que corresponde a cerca de 98% dos casos). obs.: Apenas uma minoria vai apresentar uma patologia endó-crina, neurológica ou uma síndrome genética responsável pelo aparecimento do excesso de peso (obesidade endóge-na).

Question 60

ordem de prevalencia obesidade exógena

Answer 60

cerca de 18% entre os adolescentes 13,2% com idade de 5 a 9 anos 7,9% das crianças menores de 2 anos 6,5% das crianças de 2 a 4 anos;

Question 61

O x é o grande regulador do balanço ener-gético. Vários w (4) interagem nos núcleos laterais (responsáveis pela sensação de fome) e ventromedial (sensação de saciedade) do hipotálamo, com ações orexí-genas e anorexígenas

Answer 61

x=O hipotálamo w= peptídeos neuronais, intestinais, adipoci-tários e outros hormônios

Question 62

O tecido adiposo é, atualmente, considerado um ór-gão endócrino, responsável pela síntese e secreção de hormônios e outros peptídeos, além de sua capacidade de depositar e mobilizar x (3)

Answer 62

x= triglicerídeos, retinoides e co-lesterol

Question 63

Entre os vários peptídeos secretados pelo adipó-citos estão os que participam da homeostase glicêmica, como a x e a y

Answer 63

x leptina y=adiponectina

Question 64

As principais ações da leptina são: 3

Answer 64

a 1estimulação de neuropeptídeos anorexí-genos, a 2inibição dos orexígenos no hipotálamo e o 3au-mento do gasto energético, estimulando neurônios que promovem aumento do tônus simpático.

Question 65

ação adiponectina

Answer 65

aumenta a sensibilidade à insulina e se encontra diminu-ída nos obesos.

Question 66

neuropeptídeos que participam da regulação do balanco energetico quais dois tipos?

Answer 66

orexigenos (estimulam o apetite) e os anorexígenos (inibem o apetite)

Question 67

quais os neuropeptídeos orexígenos 9

Answer 67

Neuropeptídeo Y (NPY) Proteína relacionada ao peptídeo agouti (AgRP) MCH (hormônio concentrador de melanina) Orexinas A e B Peptídeos opioides endógenos (β-endorfina, dinorfina e encefalinas) Ácido gama-aminobutírico (GABA) Galanina Glutamato Norepinefrina

Question 68

quais os neuropeptídeos anorexígenos 9

Answer 68

Transcrito regulado por cocaína e anfetamina (CART) Hormônio α-melanócito estimulador (α-MSH) CRH (hormônio liberador de corticotrofina) TRH (hormônio liberador de tireotrofina) Receptores de melanocortina 3 e 4 (MC3R e MC4R Propiomelanocortina (POMC) Dopamina Serotonina Neurotensina

Question 69

qual peptideo adipocitario qual tipo ele é

Answer 69

leptina anorexígenos

Question 70

quais os peptídeos intestinais orexígenos e anorexígenos?

Answer 70

orexígenos: grelina e CCK anorexígenos: peptídeo YY (PYY)

Question 71

cortisol e insulina são hormonios que participam da regulação do balanço energitco qual ação deles?

Answer 71

cortisol é orexígeno insulina é anorexígeno

Question 72

qual classificação percentil >97 e ≤ 99,9 score z > +2 e ≤ +3

Answer 72

0- 5 anos incompletos: sobrepeso 5-20 anos incompletos: obesidade

Question 73

qual classificação percentil>85 e ≤ 97 score z > +1 e ≤ +2

Answer 73

0- 5 anos incompletos: risco de sobrepeso 5-20 anos incompletos: sobrepeso

Question 74

qual classificação percentil > 99,9 score z > +3

Answer 74

0-5 anos incompletos: obesidade 5-20 incompletos: obesidade grave

Question 75

complicações da obesidade Alterações psicossociais e neurológicas 2

Answer 75

Isolamento social depressão

Question 76

complicações da obesidade Dermatológicas 7

Answer 76

Acantose nigricans Infecção fúngica Estrias Celulites Acne Hirsutismo Furunculose

Question 77

complicações da obesidade Ortopédicas 6

Answer 77

Os problemas ortopédicos são mais frequentes nos obesos joelho valgo Doença de Blount Epifisiólise de cabeça do fêmur Osteocondrites Artrites degenerativas Pé plano

Question 78

complicações da obesidade cardiovasculares 3

Answer 78

Hipertensão arterial sistêmica Hipertrofia cardíaca Aterosclerose

Question 79

complicações respiratórias da obesidade 2

Answer 79

Apneia do sono Asma (exacerbação)

Question 80

complicações gastrointestinais obesidade 4

Answer 80

Esteatose hepática Colelitíase Refluxo gastroesofágico Constipação intestinal

Question 81

complicações geniturinárias obesidade 5

Answer 81

Síndrome de ovários policísticos Incontinência urinária Pubarca precoce Vulvovaginites Proteinúria

Question 82

complicações metabólicas obesidade

Answer 82

Hiperinsulinismo (diabetes tipo 2) Dislipidemia Síndrome metabólica

Question 83

Existem vários métodos para diagnosticar a criança ou o adolescente em sobrepeso ou obesidade. O índice universalmente aceito para classificação da obesidade é

Answer 83

o índice de massa corporal (IMC, peso/estatura2), salientando-se que ele avalia o peso corporal em relação à altura, e não gordura corporal.

Question 84

Pode-se utilizar também o índice de peso/estatura, que é a relação entre o peso encontrado e o peso no percentil 50 e a estatura encontrada e a estatura no percentil 50, multiplicados por 100. O padrão de referência deve ser o do NCHS → National Center for Health Statistics

Answer 84

sobrepeso quando o índice peso/estatura for maior que 110% e obesidade quando maior de 120%.

Question 85

As medidas antropométricas mais utilizadas na faixa etária pediátrica são o peso, a estatura (altura/comprimento) e a circunferência abdominal. Outras medidas também podem ser úteis, como a circunferência do braço e as pregas cutâneas tricipital e subescapular Pela aferição da circunferência da cintura, pode-se inferir o excesso de adiposidade abdominal, que tem implicações importantes para a saúde. Essa medida serve para a avaliação indireta da gordura visceral. O local de medida é:

Answer 85

ponto médio entre a última costela fixa (10ª) e a borda superior da crista ilíaca, e valores acima ponto de corte são indicativos de adiposidade abdominal elevada

Question 86

Na anamnese, é importante considerar:

Answer 86

História da obesidade Antecedentes pessoais Antecedentes familiares Uso de drogas, álcool (1 g = 7 kcal) e tabaco Antecedentes alimentares Hábitos alimentares Comportamento e estilo de vida Nenhum exame laboratorial faz diagnóstico de excesso de peso; eles apenas auxiliam no diagnóstico das comorbidades (resistência à insulina, dislipidemia, esteatose hepática não alcoólica)

Question 87

O tratamento da obesidade deve ter uma abordagem ampla, sequencial, dinâmica e multidisciplinar. A individualização de condutas e estratégias é fundamental para o sucesso terapêutico quais os pilares do tratamento não farmacológico, conhecidas como orientações de mudanças de estilo de vida?

Answer 87

A educação nutricional do paciente e da sua família, as orientações quanto à prática da alimentação saudável e atividade física orienta-se a redução do consumo de alimentos industrializados, como bebidas açucaradas, a redução do consumo de gorduras de origem animal e o incentivo do aumento do consumo de frutas e vegetais consulta multidisciplinar, o médico diagnostica a obesidade e suas comorbidades (hipertensão arterial, dislipidemia, diabete melito, alterações ortopédicas, dentre outras), tratando-se individualmente ou referenciando aos especialistas quando necessário. Orienta as mudanças de estilo de vida e encaminha ao profissional de nutrição, que realiza a orientação alimentar com sugestão de cardápio individualizado e de acordo com a condição socioeconômicas e as preferências alimentares da criança O educador físico orienta a prática esportiva, embora se saiba que as recomendações atuais, incluindo as da OMS, são que, para tratamento e prevenção da obesidade, crianças e adolescentes realizem entre 30 e 60 minutos de atividade física de vigorosa diariamente-> são suficientes para manter o peso corporal e, com isso, o IMC reduzirá com o crescimento da criança O tempo de tela deve ser reduzido ao mínimo possível; as recomendações da (American Association of Pediatrics (AAP) são de não exposição para crianças menores de 2 anos e, para crianças maiores de 2 anos, um total diário máximo de 2 horas apoio psicoterápico, de forma individual ou em grupos terapêuticos, é um grande aliado para fortalecer e mobilizar o paciente para suportar um tratamento de longo prazo, bem como os transtornos emocionais relacionados à doença

Question 88

quais as recomendação em relação à perda ponderal, sono, tratamento cirurgico e medicamentos?

Answer 88

A perda ponderal é recomendada em pacientes com obesidade grave ou na presença de comorbidades associadas. A recomendação é de redução de 0,5 a 1 kg/mês em pré-escolares ou escolares e de até 1 kg em adolescentes Pela importante associação entre privação de sono e obesidade, a higiene e a duração do sono fazem parte das orientações terapêuticas. Recomenda-se de 10 a 13 horas para crianças em idade pré-escolar e de 8 a 10 horas para adolescentes A cirurgia bariátrica está indicada para os casos de insucesso na perda ponderal e no controle das comorbidades após a implantação das mudanças no estilo de vida e/ou tratamento farmacológico. Não é indicado antes de o adolescente atingir os estágios IV e V do desenvolvimento puberal de Tanner Para um tratamento eficaz da obesidade infantil, importa identificar as barreiras no ambiente familiar que podem prejudicar as mudanças no estilo de vida e procurar não manter o foco apenas na perda ponderal, pois este não deve ser o único objetivo do tratamento, mas sim incentivar a manutenção dos hábitos saudáveis já adquiridos como reforço positivo, auxiliando na melhora da autoestima e fortalecendo a relação equipe-paciente, fundamental para o sucesso terapêutico. A metformina é considerada uma droga segura para uso em crianças pré-diabéticas e adolescentes obesos, por promover a redução da produção de glicose hepática e o aumento da sensibilidade periférica à ação da insulina O orlistat (liberado para crianças maiores de 12 anos de idade) é um potente inibidor das lipases gastrintestinais e impede a absorção das gorduras da dieta em até 30%. Sabe-se que sua eficácia é bem modesta na perda ponderal, além das reações adversas e de interferir na absorção de vitaminas lipossolúveis

Question 89

como é a prevenção da obesidade? gestação, bebê e infância

Answer 89

Uma das primeiras medidas preventivas para obesidade infantil tem início na gestação-> importância no controle de ganho de peso excessivo na gestação e no controle das doenças crônicas, como a obesidade e o diabetes gestacional. O aleitamento materno é uma das mais importantes medidas de prevenção primária para reduzir os índices de obesidade infantil A introdução de uma alimentação complementar adequada e balanceada, o seguimento de puericultura, especialmente nos primeiros 2 anos de vida, bem como a promoção de incentivo a educação nutricional e a práticas de atividade física envolvendo o núcleo familiar, são ações preventivas de elevado impacto no combate à obesidade.