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Flashcards in CCL e demências Deck (31)
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1
Q

AAN - rastreamento de rotina da demência

A

B12, HMG completo, eletrólitos, glicose, ureia, creatinina, função hepática, função tiroidiana e avaliação para depressão.

*HIV, VDRL, PL e rastreamento para metais pesados apenas com indicação específica

2
Q

DA pré-senil

  • porcentagem de todos os casos de DA
  • faixa etária/definição
  • padrão de herança
  • Marcos clínicos comparativamente a forma senil
A
  • 5-6%
  • tipicamente abaixo dos 65 anos (precoce)
  • autossômicas dominantes em um subgrupo + poligênica em geral
  • Maior frequência de sintomas atípicos (cefaleia, mioclonia, crises, alterações de marcha, paralisia pseudobulbar..), progressão mais rápida, diagnóstico mais demorado, pode haver maior associação com TCE prévio
3
Q

DA - forma tardia

FATORES DE RISCO GENÉTICOS

  • hereditariedade estimada
  • fator de risco mais importante e seus alelos
A
  • 60-80%
  • Genótipo APOE -> codifica o maior transportador de colesterol do cérebro
alelos e2 (8,4%), e3 (77,9%), e4 (13,7%)
*e4 está associado ao risco aumentado de DA -> 
OR: 3 em heterozigoze e 8-12 em homozigoze
4
Q

DA - forma familiar (GENÉTICO - MONOGÊNICO)

1- porcentagem dos casos de inicio precoce & porcentagem dos casos totais de DA
2- Mutações conhecidas/cromossomos
- Resultado das mutações

3- Fatores de risco poligênicos - PRINCIPAL gene associado a aumento de risco

A

1) 20-30% dos casos de DA precoce (pré-senil) e 1% dos casos de D.A total -> maioria é esporádica em ambos os grupos !

2) APP (proteina precursora de amiloide) (cromossomo 21)
PSEN1 (preselina 1) (cromossomo 14)
PSEN2 (preselina 2) (cromossomo 1)
- Resultam em clivagem ou agregação aberrante da proteína precursora amiloide.
* Preselinas são enzimas que participam na formação da gama-secretase
–> Alta penetrância !! (>95%)

3) APOE (maior frequencia de 2 alelos e4 em relação a forma tardia)

5
Q

DCL

  • Características clínicas centrais
A
  • Cognição flutuante
  • Alucinações visuais, complexas
  • TCSR
  • Parkinsonismo (ao menos 1 componente)
6
Q

DCL - critérios clínicos de suporte

A
  • Sensibilidade a antipsicóticos
    (Sd neuroléptica maligna, piora do parkinsonismo, confusão)
  • Instabilidade postural e quedas frequentes
  • Síncopes ou outros episódios de irresponsividade
  • Disautonomia grave
  • Hipersonia
  • Hiposmia
7
Q

Perfil de comprometimento cognitivo e topografia associada

A
  • Amnestico: Aprendizado preservado, com evocação tardia prejudicada –> Sistema límbico, diencéfalo
  • Linguagem: Globalmente prejudicado na testagem cognitiva. Funcionalidade relativamente preservada –> Hemisfério dominante
  • Visuo-espacial: Testes em todos os domínios cujo estímulo é apresentado visualmente (utilizar testes via oral pode auxiliar na diferenciação) –> região parieto-occipital e temporo-occipital
  • Disexecutivo: Dificuldade em testes específicos para F.E e no controle executivo de outros domínios –> região pré-frontal e conexões núcleos da base-tálamo e cerebelo
8
Q

NeuroPatologia D.A - teoria fisiopatológica

  • -> Topografias iniciar e progressão posterior
  • -> Relação com os sintomas

1) Beta-amilóide
2) Tau

A

1) Neocortex (frontal basal medial, pré-cuneos e cíngulo posterior) –> Acomentimento posterior do hipocampo e esturturas límbicas, neocortex difuso –> Estriado, diencéfalo, cérebro e cerebelo
2) Hipocampo, temporal mesial –> sistema límbico –> neocortex

–> É o acúmulo da proteína Tau que parece levar ao processo neurodegenerativo e sintomas !

9
Q

Variante fenotípica mais comum da DA pré-senil

  • Achados marcante desta condição
A

1) APP logopênica

2) Repetição de frases proporcionalmente reduzida em relação a outras avaliações
- Compreensão reduzida para frases longas, mas não para palavras isoladas
- Redução de fluência presente
- Articulação motora geralmente preservada

10
Q

Testes de rastreio cognitivo:

1) MEEM
- Alterações mais sugestivas de distúrbio de memória

2) BB
- Valores de referência

A
  • Desorientação temporal + Dificuldade de evocação

2)
Nm 10, Ic 4, Im 5, Ap 7, Mt 6, Rc 9

11
Q

Diagnóstico de D.A - Critérios NIA 2011

  • Sensibilidade e especificidade associados ao diagnóstico CLÍNICO (anamnese + avaliação neuropsicológica)
  • Critérios diagnósticos
A
  • -> S: 70,9 - 83.3%
  • -> E: 44,3 - 70,8%
  • Comprometimendo de pelo menos 2 domínios cognitivos
  • Instalação insidiosa
  • Avaliação para causas reversíveis
  • Exame de Neuroimagem (descartar principalmente doença cerebrovascular)
  • Sem critérios para outras demências
  • -> Declínio funcional deve estar associado

–> O diagnóstico de certeza só é possível com avaliação anatomopatológica pós-morten !

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Q

Neuropatologia da D.A

  • Achados clássicos
A

Acúmulo anormal de 2 proteínas:

  • Peptídeo beta-amilóide EXTRAcelular, na forma de placa senil.
    peptídeos > oligômeros > forma insolúvel
    Os oligômeros e outras formas de peptídeo beta-amilóde levam a um processo de inflamação e toxicidade neuronal
  • Proteína tau INTRAcelular, na forma de emaranhados neurofibrilares
  • Ptn tau compõe o citoesqueleto dos axônios. O Acúmulo de beta-amilóide leva a sua hiperfosforilação e acúmulo intracelular, levando a morte neuronal. Corpos celulares de neurônios preenchidos por proteína tau hiperfosforilada formam os emaranhados neurofibrilares.
13
Q

D.A

  • Sintomas iniciais
  • Demência leve
  • Demência moderada
  • Demência grave
  • Fase Final
A

1- Dificuldade para reter memórias, dificuldade para guardar recados, repetitivo, sintomas depressivos ou apatia (sistema límbico, locus ceruleus)

2- Comprometimento parcial de AIVD, dificuldade executiva, leve desorientação temporo espacial, dificuldade para encontrar palavras

3- Estágios V - VI Braak (acometimento do neocortex)
Mais dependente para AIVD, capaz de autocuidado.
Déficit memória recente mais grave, desorientação temporo-espacial, apraxia ideomotora e discalculia, agitação e agressividade

4- Dependência para ABVD, memória em fragmentos, perda de controle esfincteriano.
*Crises epilépticas em 7-21% dos pacientes !

5- Mutismo e Imobilismo

14
Q

Biomarcadores patologia Amiloide (A)
PET amilóide

  • Sensibilidade e especificidade associados ao exame
  • Moléculas para as quais o radiofármaco tem afinidade
  • Aplicabilidade clínica
  • Problemas com o PET- amilóide
A
  • Sens: 88 - 98% / Espec: 90 - 95%
  • Alta afinidade para amilóide fibrilar insolúvel, mas INSENSÍVEL aos oligômeros solúveis e tóxicos
  • Pacientes com quadro de demência pré-senil.
    Diferenciar de Taupatias e TDP-43patias primárias
    ** PET amilóide negativo NÃO EXCLUI D.A
  • Acurácia ruim para >80 anos (>85 anos, 40-60% dos normais tem PET positivo)
    Pouca utilidade para diferenciar de alfa-sinucleinopatias (especialmente DCL - até 80% tem o PET-positivo // patologia mista é especialmente comum)
15
Q

Biomarcadores patologia Amiloide (A)

Beta-Amilóide no LCR

  • Abeta42: como se comporta a concentração encontrada no LCR?
    Este marcados antecede o PET amilóide?
    Qual a sensibilidade do método?
    Qual a vantagem da razão Abeta42/Abeta40?
    Problemas na mensuração do Abeta42
A
  • Redução do Abeta42 no LCR ! (ele se deposita no interstício)
  • Antecede o PET amilóide ! (possivelmente devido ao PET amilóide ser insensível aos oligômeros solúveis)
  • Sens. e espec. de 85-95%
  • A razão Abeta42/Abeta40 é mais sensível !
  • Erros pré-analíticos (tipo de tubo, horário da coleta (ritmo circadiano) - deve-se coletar de manhã, técnica de coleta) e analíticos (cut-offs variáveis entre laboratórios, método de mensuração (O melhor parece ser o eletroquimioluminescência))
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Q

Biomarcadores patologia Tau (T)

  • PET-Tau
    Aplicação clínica e vantagens deste método
A
  • Indisponível no Br
  • Boa correlação com os estágios de Braak, melhor correlação com o declínio cognitivo
  • Correlaciona-se com o padrão do PET-FDG
  • Permite a diferenciação dos sub-tipos da D.A
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Q

Biomarcadores patologia Tau (T)

Tau no LCR

  • Concentração do pTau no LCR
  • Vantagem em relação ao PET-Tau
  • Subtipos de pTau e suas particularidades
A
  • Aumento do pTau no LCR (Tau total não é utilizado como biomarcador !!)
  • pTau NÃO aumenta nas taupatias primárias ! (DFT, DCB,PSP)
  • pTau 181 é específico para taupatia da D.A !
  • pTau-217 é mais sensível, mas ainda não está disponível para prática clínica
18
Q

Biomarcadores de Neurodegeneração

  • Opções disponíveis
A

1) Hipometabolismo glicolítico em PET-FDG
2) Atrofia cortical em imagem estrutural
3) Aumento de Tau total no LCR

19
Q

PET-FDG na D.A

  • Padrão típico
  • Sens. Espec e acurácia do PET com padrão típico para D.A
A
  • Hipometabolismo em área de associação temporo-parietal, cíngulo posterior e pré-cuneus

–> Correlaciona-se com a gravidade clínica

  • Sens. 97% / Espec. 98% / Acurácia 97%
20
Q

–> Recomendações para uso clínico de biomarcadores

–> Recomendações para pesquisa genética (APP e PSEN 1 e 2)

A
  • -> Pesquisa de biomarcadores:
    1) Demências de início pré-senil (<65 anos)
    2) Demências rapidamente progressivas
    3) Demências atípicas
    4) Diagnósticos diferenciais com outras demências neurodegenerativas
  • -> Pesquisa genética
    1) na presença de história familiar clara de padrão autossômico dominante
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Q

Tratamento D.A

-Inibidores Ach
Medicações e formulações disponíveis
Dose inicial
Dose alvo
Principais efeitos colaterais
A

1) Donepezila (5mg –> 10mg após 4sem)
* pela manhã evita insônia, pesadelos

2) Galantamina (4mg 12/12 –> aumento mensal até 12mg 12/12) *ingerir com refeições, ajustar p/ função renal
* Liberação prolongada: (8mg/d –> aumento mensal 24mg/d)

3) Rivastigmina (1,5mg 12/12 –> aumento mensal até 6mg 12/12)
* Ingerir com refeição, ajustar p/ função renal
* PATCH: 4,6mg/d (aumento mensal até 9,5 a 13,3mg/d) - realizar rotação do local de aplicação para evitar reação local

  • Efeitos colaterais: 5-20% dos pacientes ! Transitórios e leves
    Gastrointestinais: náusea,diarréia, hiporexia, perda de peso
    Cardiovascular: (alteração pressorica, bradicardia, bloqueio de condução, aumento do intervalo PR
    –> Bradicardia, bloqueio 2º ou 3 grau, arritmia cardiaca, ICFER = avaliação cardiologista !
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Q

Tratamento D.A

  • Existe benefício do uso em CCL?
  • Donepezila em dose de 23mg?
A

1) Sem benefício em redução da progressão ou taxa de progressão para demência !!
- Pode ocasionar melhor desempenho cognitivo

2) Liberado pelo FDA ! porém tem pequeno benefício adicional, frente ao aumento de efeitos adversos importantes

23
Q

Tratamento D.A

  • Memantina
    Quando introduzir
    Dose e posologia
    Efeitos colaterais
A

Antagonista não competitivo do NMDAr (reduz excitotoxicidade)

  • Introduzir em fase moderada-avançada
  • 5mg/dia –> aumento semanal até 20mg/dia (10mg se ClCr<30)
  • Efeitos colaterais: INCOMUNS !
    Sonolência, tontura, agitação paradoxal, cefaleia
24
Q

Classificação D.A

  • Pelo MEEM
  • Pelo MoCA
A

1) MEEM: <10 = grave / 10-15 = moderado / >14 = leve

2) MoCA: <4 = grave / 4-11 = moderado / 12-16 = leve

25
Q

Sintomas comportamentais D.A

  • Definição, topografia acometida, tratamento
    1) Apatia
A
  • Perda da motivação, iniciativa e do comportamento direcionado a um objetivo
  • *Maior prevalência -> frequente em todos os estágios
  • Cíngulo anterior e circuitaria orbito-frontal medial
  • Tratamento não farmacológico (programa de estimulação cognitiva, atividade criativa, musicoterapia, exercícios, animais de estimação, terapia em grupo)
    + farmacológico !!
    *ritalina ou metilfenidato –> não usados de rotina
    *pode ser difícil diferenciar de depressão
26
Q

Sintomas comportamentais D.A

  • Definição, tratamento
    1) Depressão
A
  • Na D.A, deve-se atentar principalmente para ISOLAMENTO e IRRITABILIDADE
  • pode ser sintomas de abertura/prodrômico
  • fator de risco para conversão de CCL para demência
  • Utilizar escalas (GDS, Cornell)
  • Evitar tricíclicos e paroxetina !!
    Preferir ISRS, duais e tetracíclicos (se problemas de sono associados)
27
Q

Sintomas comportamentais D.A

  • Definição, tratamento
    1) Agitação e agressividade
A
  • São os mais impactantes, aumento do risco de morte e institucionalização
  • Mudança rápida no humor, explosões, irritabilidade
    Atividade motora excessiva: perambulação, inquietude, gritos, arranhões, batidas na porta
    (escalas NPI, BEHAVE-AD, CMAI para graduação)

–> Identificar estressores !!
Treinamento do cuidador + técnicas de manejo comportamental. Estratégias de comunicação.
Musicoterapia, controle ambiental.
Terapia luminosa e aromaterapia (pouca evidência)

Farmacológico: Sintomas persistentes ou severos

  • ISRS
  • Antipsicóticos atípicos (resposta esperada em 2-4sem)
  • FAE: pouca evidência, muitos efeitos adversos
  • Canabidiol: evidência baixa, caro, individualizar em último caso
28
Q

Fenômeno do entardecer (Sundowning)

  • Características
  • Mecanismo proposto
  • Tratamento
A
  • Piora dos sintomas comportamentais no período do entardecer
  • Quando a agitação está relacionada à uma inversão / dessincronização do ciclo sono-vigília
  • Medidas não farmacológicas: aumentar o imput sensitivo/sensorial a noite
    Estabelecer rotina
    Pode-se tentar melatonina
    Higiene do sono
29
Q

Sintomas comportamentais D.A

  • Definição, tratamento e cuidados
A
  • Exemplos comuns: delírio paranóide, alucinações visuais
  • alucinações visuais são preditivas de recorrência
  • Atentar para imput sensorial: visão e audição
    Fornecer estímulo sensitivo (pintura, jogos)
    Atividade física e musicoterapia

Antipsicóticos atípicos
“start-slow and go slow”, menor dose possível
Reduzir ou retirar dose durante evolução (em “geral” após 4 meses)

Cuidados: D. neuroléptica maligna, síndrome metabólica, fatores de risco C.V, pneumonia

30
Q

Sintomas comportamentais D.A

  • Tratamento e cuidados

1) Afeto pseudobulbar
2) Desinibição e hiperssexualidade
3) Hiperoralidade e hiperfagia

A

1) Dextrometorfano + quinidina
ISRS

2) Trazodona e ISRS
Medidas hormonais

3) Topiramato
Suspender medicações orexígenas

31
Q

Mutações ligadas a DFT

A

MAPT (proteína associada aos microtúbulos), GRN (progranulina) e C9orf72