Céphalée et dlr abdominale (partie 1)

Question 1

Quelles sont les principales causes de céphalées chez l’enfant?

Answer 1

Question 2

Que doit-on questionner à l’anamnèse lorsqu’on nous présente un enfant avec céphalée?

Answer 2

• Depuis quand? (mois ou année : risque de maladie grave est faible)
• Fréquence / intensité?
• Localisation?
• Continues vs intermittente? (intermittent = souvent moins grave)
• Horaire? (réveille l’enfant la nuit = plus inquiétant)
• Épisodes sont-ils suivis de somnolence? (migraine)
• Stable, progressive ou s’atténue?
• ATCD mal des transports? (migraine)
• ATCD fam migraine?
• ATCD fam allergiques? (migraine)
• Impact sur les activités / scolarité?
• Rx avant le début des sx?
• Rx utilisé pour les céphalés? Depuis combien de temps?
• Stress familial? Scolaire? Autre?
• Facteurs déclenchants?
• Traumatisme crânien?
• Autres sx:
  
  • Vomissements? (HTIC)
  • Aura visuelle ou autre troubles visuels? (migraine)
  • Accompagné de fièvre, obstruction nasale, rhinorrhée? (sinusite)

Question 3

Que doit-on chercher à l’examen physique lorsqu’un enfant se présente pour céphalée?

Answer 3

1. Apparence générale (AEG : HTIC)
2. Fièvre (infection sous-jacente)
3. TA
4. Taille, poids, évolution dynamique
   
   • craniopharyngiome peut se présenter par des céphalées + décélération de la croissance
   • céphalée persistante + enfant obèse : HTIC
5. Périmètre crânien
   
   • augmentation trop rapide : hydrocéphalie, hématome sous-dural, tumeur cérébrale
6. Signes méningés (en cas de céphalée aigue : méningite si fièvre, HSA ou tumeur de la fosse postérieure si pas de fièvre)
7. Examen des yeux et fond d’oeil (HTIC)
8. Examen ORL (si aigue : otite, sinusite)
9. Auscultation de la tête (souffle intracrânien)
10. Examen neurologique complet (tumeur cérébrale)
11. Examen cutané (ex: taches café-au-lait = neurofibromatose)

Question 4

Quelles explorations peuvent être faites lorsqu’on nous présente un enfant pour céphalée?

Answer 4

1. PL : si on suspecte une méningite, encéphalite, HSA
2. TDM cérébrale : si on suspecte une HTIC
3. Radiographie du crâne (rarement nécessaire) : si on suspecte un craniopharyngiome, ou une HTIC chronique
4. Radiographie de la colonne cervicale : si on suspecte une arthrite ou autre anomalie des vertèbres

Question 5

Quels sont les facteurs de risque de migraine?

Answer 5

• prédisposition génétique
• sexe féminin
• influences hormonales (CO)
• stress ancxiété, exercice intense
• aliments riche en tyramine (ananas, avocat, banane, bière, chocolat, vin)
• certains allergènes alimentaires

Question 6

Qu’est-ce que la migraine opthalmoplégique?

Answer 6

La patient a présenté au moins 2 épisodes associés aux caractéristiques suivantes :

• épisodes chevauchent ou suivant (< 4j) une parésie d’au moins un des NC suivants : 3, 4, 6. ( la forme la plus fréquente associe une mydriase fixe et une paralysie du NC3)
• une lésion parasellaire doit être exclue par des explorations neuroradiologiques

Question 7

Qu’est-ce que la migraine rétinienne?

Answer 7

Le patient a présenté au moins 2 épisodes associés aux caractéristiques suivantes:

• un scotome ou cécité monoculaire entièrement réversible
• céphalées suivent les sx visuels après un intervalle libre < 60 min, mais peuvent aussi les précéder
• examen ophtalmologique N entre les crises + processus embolique exclus.

Question 8

Que sont les vertiges paroxystiques bénins de l’enfance?

Answer 8

Il faut au moins 5 épisodes de vertiges importants, associés à une ataxie, un état de panique sans AEC et sans sx systémique sauf les No/Vo.

Ils se résolvent spontanément en quelques min / h.

Examen neuro normal entre les épisodes.

Question 9

Que sont les vomissements cycliques?

Answer 9

Minimum 5 épisodes sporadiques et similaires de No/Vo d’une durée de 1h à 5j. Durant les épisodes, il y a au moins 1 fois 4 vomissements / h pendant au moins 1h.

Aucun sx entre les épisodes et pas d’autres étiologies établies

Question 10

Qu’est-ce que la migraine abdominale?

Answer 10

Au moins 5 crises de dlr abdo qui durent entre 1-72h.

La dlr abdo se caractérise par sa localisation mal définie sur la ligne médiane ou périombilicale et son intensité modérée ou grave.

Durant les dlr abdo, on observe au moins 1 des manifestations suivantes:

• anorexie
• nausées
• vomissements
• pâleur

Il n’y a pas d’autre étiologie établie.

Question 11

Quelles sont les principales étiologies de gastro-entérite?

Answer 11

1. Étiologie virale

• 80% des cas
• ++ en hiver
• rotavirus

2. Étiologie bactérienne

• moins fréquente,
• surtout en été
• Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, E.coli

3. Parasites
   * Giardia lamblia (enfant en service de garde), Cryptosporidium

Question 12

Que devrait-on demander à l’anamnèse lorsqu’on suspecte une gastroentérite?

Answer 12

• Durée de la maladie
• Fréquence et volume des selles
• Vo associés?
• Fréquence des mictions
• Fièvre?
• Rectorragie? (suggère une origine bactérienne)
• Prise récente d’ATB?
• Voyage récent?
• Autres cas de diarrhée fam? à la garderie? école?
• Convulsions?

Question 13

Que cherche-t-on à l’examen physique d’un enfant chez qui l’on suspecte une gastro-entérite?

Answer 13

On veut avant tout apprécier l’état d’hydratation.

Chercher :

• étranglement herniaire
• défense abdo
• boudin d’invagination
• foyer infectieux extra-digestif
• vomissements bilieux (verdâtres)

Question 14

Quelles explorations peut-on faire si l’on suspecte une gastro-entérite?

Answer 14

Si on a une diarrhée grave avec déshydratation, il faut faire :

• hémogramme
• ionogramme
• urée sanguine
• créatininémie
• glycémie
• état acidobasique sanguin

Si l’enfant ne semble pas déshydraté, on ne fait habituellement pas d’investigation.

S’il y a des rectorragies chez

a) un enfant d’aspect toxique
b) un enfant immunocompromis
c) un nourrisson < 3 mois

on fait une hémoculture. On va aussi faire des cultures de selles

Question 15

Pourquoi favorise-t-on un traitement par voie orale plutôt que intraveineux pour le traitement de la gastro-entérite?

Answer 15

1. Il épargne l’enfant de la dlr et une immobilisation forcée, liées à l’installation d’une voie veineuse
2. Il occasionne moins de complications iatrogènes
3. Il coûte moins cher

On va juste utiliser la voie IV si l’enfant est en déshydratation majeure (10% ou plus), en cas d’échec de la réhydratation orale ou lorsque personne ne peut demeurer continuellement au chevet de l’enfant.

Question 16

Quels rx peut-on donner pour la gastro-entérite?

Answer 16

1. Rx anti-nauséeux et anti-diarrhéiques​

• Ondansetron : a diminué la proportion d’enfant nécessitant une réhydratation IV, donc on administre une dose de ondansetron PO et on poursuit par réhydratation orale
• on évite les anti-diarrhéiques, surtout chez le jeune enfant (iléus paralytique)

2. Probiotiques

• peut diminuer la durée de la diarrhée infectieuse
• pas si bien étudié

3. Antibiothérapie

• dépend de l’agent en cause, de l’âge de l’enfant et des circonstances

1. Campylobacter
   
   • ​​ATBtx souvent nécessaire
   • érythromycine ou azithromycine x 5-7 j
2. C. difficile
   
   • ​​ATBtx peut être nécessaire si sx et enfant > 1 an
   • métronidazole PO, si ca marche pas, vancomycine
3. E. Coli
   
   • ​​Pas vrm besoin d’ATB, seulement si c’est sous forme septicémique.
4. Salmonella
   
   • ​​ATB systématique seulement dans Salmonella typhi ou si enfant < 3 mois
5. Shigella
   
   • ++ pour réduire la propagation de la bactérie.
6. Y. enterocolitica
   
   • seulement dans les formes graves ou prolongée ou chez les pts immunocompromis.

Question 17

À quelle âge apprend-on à déféquer?

Answer 17

L’acquisition de la continence diurne est de 50% à 27 mois et 98% à 36 mois. Vers l’âge de 2 ans, l’enfant est capable de se retenir et de signifier qu’il a envie.

L’apprentissage de la propreté doit être une expérience positive pour l’enfant. Sinon, cela pourrait causer une constipation ou l’encoprésie.

Question 18

Qu’est-ce que la constipation?

Answer 18

C’est une émission peu fréquente de selles dures (scybales) dont le contenu en eau est insuffisant. La plupart du temps, elle n’est pas causée par une anomalie organique, mais est plutôt fonctionnelle. Pour affirmer que la constipation est fonctionnelle chez un enfant < 4 ans, on doit avoir au moins 2 critères de Rome III depuis au moins 1 mois :

• 2 selles ou - par sem
• au moins 1 épisode d’incontinence depuis l’acquisition de la propreté
• comportement de rétention
• selles dures et douloureuses
• masse fécale dans le rectum
• selles de gros diamètre pouvant bloquer la toilette

L’indication d’une intervention dépend aussi bcp de la présence de sx incommodants (ex: défécation douloureuse, rectorragies, etc)

La consommation insuffisante de fibres végétales et d’eau joue un rôle important.

Question 19

Qu’est-ce que l’encoprésie?

Answer 19

On parle d’encoprésie lorsqu’un enfant > 4 ans émet des selles de façon répétée, volontairement ou non, à des endroits inappropriés, au moins une fois par mois pendant 3 mois consécutifs et ce, en l’absence de processus inflammatoire, anatomique, métabolique ou néoplasique pouvant expliquer les sx.

L’enfant peut présenter des dlr abdo, une distension abdo, une énurésie diurne ou nocturne, des infections urinaires récidivantes. On voit souvent une perte d’appétit et des sautes d’humeur.

L’encoprésie touche environ 2.5% des G et 1.5% des F entre 7-8 ans. On distingue l’encoprésie avec ou sans rétention de selles. Dans 85% des cas, l’encoprésie s’accompagne d’une constipation chronique fonctionnelle qui mène à un fécalome.

Question 20

Quels sont des facteurs psychosociaux qui peuvent contribuer à l’encoprésie?

Answer 20

• éducation à la propreté trop précoce ou coercitive
• hygiène de vie désorganisée
• dégoût des toilettes
• harcèlement à l’école
• boulversements dans la vie de l’enfant
• sévices physiques ou sexuels

Question 21

Que doit-on chercher à l’anamnèse et à l’examen physique lorsqu’on suspecte une constipation / encoprésie ?

Answer 21

1. Anamnèse

• chronologie d’apparition
• fréquence et consistance des selles
• routine de défécation
• habitudes alimentaires
• méthode d’apprentissage de la propreté
• sx associés
• explorations et tx déjà effectués

2. Examen physique

• hygiène générale et paramètres de croissance
• distention ou hypotonie abdominale
• fécalome palpable à travers la paroi abdominale
• lésions du rachis lombosacré, anomalie de l’anus
• anomalie au TR
• anomalies à l’examen neuromusculaire
• signes suggestifs d’hypothyroïdie

3. Exploration complémentaire

• rarement nécessaire
• radiographie simple de l’abdomen (objective un fécalome
• manométrie rectale si on suspecte une maladie de Hirschsprung

Question 22

En quoi consiste le tx non pharmacologique de la constipation / encoprésie?

Answer 22

Parfois il faut juste quelques changements alimentaires, favoriser plus de fibres végétales et d’eau. Pour les fibres, elles peuvent être insolubles (pain de blé entier, légumes et fruits non pelés) et solubles (avoine, orge, légumineuses, agrumes, fraises). Cela va faire un appel d’eau dans l’intester et augmenter le volume des selles.

L’exercice physique est aussi très important. L’enfant devrait aussi établir une habitude régulière de défécation. Il devrait s’assoir sur la toilette pendant 10 min 2-3 x par jour, moins de 1h après le repas.

Il faut aussi corriger des problèmes liés, comme une fissure anale.

Question 23

Quels sont les tx pharmacologiques de la constipation?

Answer 23

C’est vrm plus chez les cas de constipation intense, chez les enfants < 6 mois. Le tx ne devrait pas durer plus de quelques jours ou quelques semaines. Chez les enfants plus vieux, le tx de la constipation chronique devra souvent durer plusieurs mois.

Voici les principales modalités thérapeutiques pour la constipation:

• Émolient fécal (ex: docusate sodique) x qq jours / sem
• Agent osmotique (lactulose)
• Lubrifiant fécal (huile minérale) : à éviter avant l’âge d’un an à cause du risque d’inhalation
• Fibres végétales solubles (psyllium, son de blé)
• Stimulants (bisacodyl, sennosides) : utiliser à court terme (risque de dépendance à long terme)

Question 24

En quoi consiste le tx pharmacologique de l’encoprésie?

Answer 24

Il nécessite une approche plus intensive et plus prolongée. Les tx décrits ici s’appliquent aux enfants de 5 ans et +.

1. Si la radiographie simple de l’abdomen montre une accumulation importante de selles, on doit les évacuer d’une des façons suivantes :

• Donner 5 cycles successifs de 3 jours:
  
  • J1 : lavement à l’huile minérale
  • J2 : un suppositoire de 5 mg (< 6 ans) ou 10 mg (> 6 ans) de bisacodyl
  • J3 : un co de 5 mg (<12 ans) ou de 10 mg de bisacodyl
• lavement à l’huile minérale 1 x par j, pendant 3-7 jours
• hospitalisation dans les cas extrêmes où on donne :
  
  • préparation électrolytique isotonique de polyéthylène glycol PO ou par sonde gastrique à raison de 25-40 mL/kg/h
  • poursuivre jusqu’à évacuation s’un effluent incolore par l’anus

2. S’il y a un fécalome important, un premier lavement peut être fait devant les parents pour leur apprendre comment le faire. On entreprend un tx de fond lorsque les fécalomes sont complètement évacués. Le tx de fond consiste en :

• responsabiliser l’enfant
• rétablir une habitude régulière de défécation (+ utilisation de suppositoire s’il n’y a pas eu de selles pendant 48-72h)
• instaurer un tx laxatif en continu pendant 4-6 mois, puis tenter un sevrage graduel

Question 25

Quel est le pronostic d’un enfant qui présente de la constipation / encoprésie?

Answer 25

Il est généralement très lié à la motivation de l’enfant. Les rechutes sont fréquentes et s’expliquent souvent par un tx trop bref ou insuffisant, ou des circonstances spéciales (ex: camp de vacances).

La constipation peut favoriser les infections urinaires. À long terme, il y a aussi un risque accru de diverticulose du colon.

Question 26

Quelles sont les principales causes d’hépatite chez l’enfant?

Answer 26

Question 27

Quelles sont les principales manifestations de l’hépatite chez l’enfant?

Answer 27

La majorité des enfants n’ont aucun sx, alors que les adolescents et les adultes sont souvent ictériques. On peut voir des sx majoritairement non spécifiques comme :

• anorexie
• fatigue
• malaises généraux
• No/Vo
• fièvre légère

Le foie est généralement augmenté de volume et douloureux. On peut aussi voir des urines plus foncées et des selles plus pâles.

Question 28

En quoi consiste le tx de l’hépatite chez l’enfant?

Answer 28

1. Hépatite non compliquée

• Il n’y a pas vrm de tx.
• Hépatite A : enfant peut retourner à l’école 1 sem après l’apparition des sx.
• alimentation équilibrée

2. Hépatite grave

• hospitalisation indiquée si : trouble de coagulation, vomissements incoercibles, anorexie importante ou perturbation de EC.

3. Hépatites B ou C chroniques actives​

• hépatite B chronique : interféron alpha ou lamivudine
• hépatite C chronique : combinaison d’interféron alpha et ribavirine.

Question 29

Quelles sont les principales étiologies d’hernies chez les enfants?

Answer 29

La majorité des hernies inguinale et ombilicale sont d’origine congénitales. Environ la moitié des hernies inguinales chez les enfants survient pendant la première année de vie. Elles sont plus fréquentes chez le garçon (9x). Elle se situe plus souvent à droite.

Question 30

Quels sont les facteurs de risque d’avoir une hernie inguinale?

Answer 30

• Prématurité
• Anomalies urogénitales
• Affections associées à une qte anormalement élevée de liquide intra-abdominal ou à une augmentation de la pression intra-abdominale
• Maladies pulmonaires chronique
• Maladies du collagène
• Malformations de la paroi abdominale (omphalocèle, gastroschisis, syndrome de Prune Belly)

Question 31

Quelles sont habituellement les manifestations cliniques d’une hernie inguinale chez l’enfant?

Answer 31

Les parents notent souvent la présence intermittente d’une masse dans la région inguinale ou scrotale. Elle est surtout visible quand l’enfant pleure, tousse ou défèque.

À l’examen physique, si on parvient à voir la masse, elle est habituellement facilement réductible, avec des bruits hydro-aériques caractéristiques.

Lorsque l’enfant présente une dlr inguinale, scrotale ou abdominale subite, il faut suspecter une hernie inguinale incarcérée. Le taux d’incarcération est de 15-30%. C’est une cause fréquente d’obstruction intestinale chez le jeune enfant.

Question 32

Quel est le tx de l’hernie inguinale chez l’enfant?

Answer 32

Elle doit être opérée sans tarder en raison du grand risque d’étranglement. En cas d’étranglement, si l’épisode dure depuis < 6h, on tente une réduction manuelle sous analgésie et sédation. En cas d’échec, un tx chirurgical immédiat s’impose.

Question 33

Quelles sont les caractéristiques de la hernie ombilicale enfance?

Answer 33

Son incidence est d’environ 5% chez les enfants caucasiens et de 40% chez les afro-américains. Elle survient plus souvent chez les enfants de petit poids à la naissance. Elle peut être associée à :

• hypothyroidie congénitale
• maladie de Hurler
• syndrome de Beckwith-Wiedmann

Question 34

Quelles sont les manifestations cliniques de la hernie ombilicale pédiatrique?

Answer 34

Elle est souvent évidente à l’examen. Sa taille peut varier de quelques mm à 4-5 cm. Elle augmente quand l’enfant tousse, pleure, ou défèque. Elle est habituellement facilement réductible, et les cas d’étranglement sont exceptionnels chez l’enfant.

Question 35

Quel est le tx de l’hernie ombilicale chez l’enfant?

Answer 35

On ne fait habituellement pas de tx chirurgical, à moins que l’hernie persiste au dela de 5 ans, qu’elle donne des sx, qu’elle s’incarcère.

Environ 85% de hernies se résorbent avant l’âge de 6 ans, et la majorité sont disparues lors de la puberté.

Question 36

Quelles sont des manifestations cliniques de l’intolérance au lactose (déficit en lactase)?

Answer 36

La forme primaire est très rare. La forme transitoire (après une gastro-entérite) est un peu plus commune. La forme secondaire (acquise et permanente) augmente avec l’âge, particulièrement chez les afro-américains et les asiatiques.

Le dx repose sur la disparition des sx au retrait des aliments contenant du lactose, ou par la démonstration d’une augmentation d’oxygène dans l’air expiré au moment d’une surcharge en lactose.

On peut aussi donner un supplément de lactase (lactaid) pour que les patients puisse consommer du lactose.

Question 37

Qu’est-ce que la maladie coeliaque?

Answer 37

C’est une entéropathie chronique auto-immune déclenchée par l’ingestion de gliadine (fraction protéique du gluten) chez les patients génétiquement prédisposés. C’est l’une des causes les plus fréquentes de malabsorption intestinale.

La prévalence est augmentée chez certains groupes à risque comme :

• membre au premier degré avec la maladie coeliaque
• pt avec diabète de type 1
• syndrome de Down
• syndrome de Turner
• syndrome de Williams
• déficit en IgA

Question 38

Quelles sont les manifestations cliniques de la maladie coeliaque chez l’enfant?

Answer 38

Habituellement, la maladie se développe dans les 2 premières années de vie, après l’introduction de céréales dans l’alimentation. Les sx typiques sont ceux d’une malabsorption intestinale avec diarrhée chronique, vomissements, flatulences, distensions et dlr abdominales, menant à un retard staturo-pondéral. On voit la triade classique (diarrhée, malabsorption, malnutrition) chez environ 1/4 des patients.

Dans la majorité des cas, la maladie apparait chez l’enfant plus âgé ou chez l’adolescent. Les sx (constipation, fatigue causée par une anémie) sont moins typiques ou plus discrets. Il peut aussi y avoir :

• dlr abdominale
• pyrosis
• anorexie
• irritabilité
• apathie
• rachitisme
• retard pubertaire
• arthralgies ou arthrites
• aphtes buccaux
• hypoplasie de l’émail des dents

Rarement, une invagination abdominale, une épilepsie ou une dépression peuvent être les seuls sx. Une dermite (matite??) herpétiforme doit faire penser à la maladie coeliaque.

Question 39

Quelles explorations devrait-on faire chez le patient symptomatique chez qui l’on suspecte une maladie coeliaque?

Answer 39

On doit premièrement tenter d’éliminer d’autres causes de malabsorption. Le dx repose sur l’ensemble des critères suivants:

1. Tests sérologiques (auto-anticorps) +

Cherchent la présence d’anticorps antitransglutaminase et anti-endomysium de type IgA. Leur spécificité et sensibilité sont > 90%. Le taux d’anticorps dépend de l’ingestion de gluten.

Ils sont suffisants pour établir le dx de la maladie seulement dans les situations suivantes:

• patient présentant des sx suggestifs de la maladie
• taux d’anticorps antitransglutaminase + de 10 x supérieur à la normale
• patient de groupe HLA-DQ2 ou DQ8

2. Biopsie duodénale avec atrophie villositaire

Les changements histologiques se font en 2 stades:

• le premier est non spécifique et comprend uniquement un infiltrat de lymphocytes intra-épithéliaux dans la bordure en brosse de l’intestin
• le deuxième est une infiltration de lymphocytes dans le chorion intestinal avec une atrophie des villosités à différents degrés (pas si spécifique non plus)

3. Réponse clinique évidente sous régime sans gluten

Question 40

Quelle investigation peut-on faire si l’on suspecte une maladie coeliaque chez un patient pédiatrique qui ne présente pas de sx?

Answer 40

On peut tenter de dépister les patients appartenant à des groupes à risque d’être atteint. On recommande de d’abord procéder à un typage de HLA. Si le patient n’appartient pas à un groupe HLA-DQ2 ou DQ8, on considère qu’il n’est plus si “à risque” de développer la maladie et les investigations peuvent cesser.

S’ils appartiennent à un de ces groupes HLA, on suggère de mesurer les anticorps antitransglutaminase. S’ils sont normaux, on arrête. S’ils sont élevés, on réfère en gastro pour plus d’investigation.

Question 41

Quel est le tx de la maladie coeliaque?

Answer 41

On doit exclure à vie toute source de gluten dans l’alimentation (blé, orge, seigle). On suggère aussi d’éliminer l’avoine au début, puis tranquillement on peut permettre de l’avoine sans gluten. On devrait référer à un(e) diététiste car il y a vrm du gluten dans plein de choses.

On recommande aussi d’éviter le lactose dans les premiers mois si le patient présente une malabsorption ou des dlr abdominales.

Chez les jeunes enfants, le tx peut parfois (rarement) nécessiter une supplémentation pancréatique pendant quelques mois.