Achados - hipertensão porta
- varizes esofago-gastricas
- esplenomegalia
- varizes retais
- cabeça de medusa
- cruveilher- baumgarter
- encefalopatia
- ascite( hipertensão sinusoidal)
Classificação - hipertensão portal
- Pré- hepática
- Intra-hepática
- pre-sinusoidal/sinusoidal/pós-sinusoidal - Pós- hepatica
Etiologia - hipertensão portal pré-hepática. Qual + comum?
A)1. Trombose de veia porta
2. Trombose de veia esplenica
B) veia porta
Caract - trombose de veia porta - mecanismo
Criança com hipercoagulabilidade
Caract de trombose veia esplenica
Varizes isolada de fundo gastrico (panc cronica)
Causas - hipertensão portal intra- hepatica
- Pré-sinusoidal: esquistossomose
- Sinusoidal : cirrose (+ comum de todas)
- Pós-sinusoidal: dça veno-oclusiva:
- dça enxerto-hospedeiro
- dça do chá da jamaica (maria mole)
Etiologia - hipertensão portal pós-hepática
- Dça cardíaca (+ comum da pós): icc, pericardite constritiva
- Obst da veia hepática/cava: sd budd-chiari
Causas de sd de budd-chiari
Policitemia vera
Neoplasia (rim, fígado)
Diag - hipertensão portal
- EDA :varizes esofago-gastricas
- Usg c/ doppler :(porta=12mm e esplenica= 9mmm)/ fluxo hepatofugal
- Cateterização hepática (gradiente pressórico):
- Elastografia
Marco - cateterização hepática
- > =6 : hip porta
- > = 10: hip porta + varizes
- > = 12 : ⬆risco de ascite e de ruptura de varizes
Abordagem de varizes - cenários
1: nunca sangrou
2: está sangrando
3: já sangrou
Indicações - profilaxia primária - cenário 1 - varizes
*rastrear varizes de alto risco:
A) calibre médio >=5 mm ou grosso >20mm
B) cherry red-spots
C) child B e C
Métodos- profilaxia primária - cenário 1 - varizes
- Beta-bloq VO : escolha
2. Ligadura elástica por EDA: alternativa
Conduta - cenário 2 - varizes
- Estabiliz hemodinamica
- Descobrir fonte e tratar
- Profilaxia da peritonite bacteriana espontanea
Estab hemodinamica - cenário 2 - varizes
*cristaloides \+- hemacias (hb<7) +- plaq (<50000) \+- compl protromb ou plasma ( inr >1,7) •prazol • terlipressina
Descobrir fonte e tratar - cenario 2 - varizes
A)endoscopia(escolha)/ escleroterapia
*varizes gastricas: cianoacrilato
B) balão : sang incontrolavel por eda+drogas
*sengstake-blakemore
C) tips(shunt portossistemico intra-hep transjugular)
*hemorragia refrataria ou no lugar da cirurgia
D) cirurgia(urgencia)
*shunt não seletivos
Vantagem, desvantagem e contra-indicação de TIPS - varizes
A) ponte para transplante
B) encefalopatia(30%)
C) insuf card direita/ dça cística
Profilaxia PBE - cenario 2 - varizes
Ceftriaxona ou norfloxacino p 7 dias
Profilaxia secundária - cenário 3 - varizes ( 70% ressangram em 1 ano)
A) beta- bloq + ligadura elastica
B) refratario : tips ou cirurgia eletiva ou shunt seletivo esplenorrenal distal
Diag - ascite
- Gradiente albumina soro - albumina ascite ( GASA)
- Outros critérios de liquido:
•aspecto macroscopico
• citometria
•bioquimica
•gram e cultura
Etiologia da ascite por resultado do Gasa
●>= 1,1: hipertensão porta • PTn<2,5: cirrose • ptn>2,5 : Ic, budd-chiari, etc ●<1,1: neoplasia perit, BK, pancreas, sd nefrotica •PTn<2,5: nefrotica •ptn >2,5: outros *pedir ADA: BK
Aspecto macroscopico e etiologia da ascite
- seroso: ascite
- hemorragico(neoplasia)
- turvo(infecção)
Citometria do liquido e etiologia da ascite
PMN >= Perit bact (pbe ou pbs)
Bioquimica do liquido e etiologia - ascite
- proteina total ,glicose e ldh- (pbe x pbs)
- triglicerideo>1000( ascite anquilotica)
Tto da ascite
1. Restrição de sódio : 2g de Na(4-6g de sal)/dia 2. Restrição hídrica: 1 a 1,5l/dia se Na<125 3.diureticos(VO)- E:F 100:40 4. Paracentese de alivio: sintomat/tensa
Diureticos - tto de ascite- objetivos
-espironolact:100- max:400
-furosemida:40- max: 160
Aumentar doses a cada 3-5 dias
*objetivos: ⬇0,5l/dia⬇1l/dia com edema
Conceito ascite refratária
Falencia, recorrencia ou azotemia, Na<120, K>6
Tto ascite refratária
1. INICIAL: A)suspender beta-bloq B) midodrina Vo 2. Em caso de falha: A)paracentese terapeutica seriadas B)tips C)transplante hepatico
Conduta na paracentese de grande volume (>5l)
Repor 6 - 8g de albumina por litro retirado
Etiologia - PBE
Monobact: E. Coli, klebsiella
Clinica - PBE
- Assintomatica ou
- tríade: febre/dor/encefalopatia
Diagnostico- pbe
Ascite c/PMN>= 250 e não é abdome cirurgico
Tto - PBE
Excluir pbs + retirar betabloq
Cefotaxima 2g 8/8h - 5dias
Profilaxia da sd hepatorrenal :albumina 1,5g/kg 1°dia e 1g/kg 3°dia
Indicação profilaxia - sd hepatorrenal
Cr>1 ou BT>4
Profilaxias da PBE
- Primária
2. Secundária
Profilaxia primaria da PBE
A)aguda : sang varicoso: ceftriaxona ou norfloxacino por 7 dias
B)cronica : ae PTn ascítica<1 a 1,5g: norfloxacino
Profilaxia secundária - PBE
Até acabar ascite: norfloxacino
Etiologia - peritonite bacteriana secundaria
Polibacteriana em abdome cirurgico
Diag - PBS
-ascite c PMN >=250 + 2 critérios entre:
•ptn>1
•glicose<50
•LdH elevado
Tto - pbs
Cefa de 3 geração + metronidazol
Tc + cirurgia ou drenagem
Outras infecções de ascite
- ascite neutrofílica: >=250pmn / cultura negativa( trata igual a Pbe)
- bacterascite: <250 pmn/ cultura positiva (trata se sintomático)
Fisiopato - encefalopatia hepática
⬆amonia (passagem de escoras nitrogenadas sem passar pelo filtro hepatico por causa da hipertensão porta)
Etiologia - encefalopatia hep
- Hemorragia digestiva
- infec (PBE ou PBS)
- constipação
- alcalose metabolica
Clínica- encefalopatia hep
- inversão do ciclo sono-vigilia
- sonolencia, flapping, desorientação
Tto- encefalopatia hep
- Lactulona: laxativo, ph ácido (nh3➡Nh4)
- atb: rifaximina (escolha), neomicina, metronidazol
- haloperidol: agitação
Sd hepatorrenal - fisiopato
Vasodilatação periférica + vasoconstrição renal
Clínica e diag- sd hepatorrenal
-Hepatopata grave com H portal + IRA ou Cr>1,5 que:
• não melhora com : retirada do diuretico/albumina
•sem choque, sem droga nefrotoxica e
• Usg e eAs normais
Tto - sd hepatorrenal
- Albumina+ (noradren ou terlipressina) +- hemodialise
* transplante de fígado
Fisiopato- sd hepatopulmonar
Vasodilatação periferica+ vasodilatação pulmonar
Clinica e diagnostico- sd hepatopulmonar
Hepatopata grave com H portal+ platipneia+ ortodeoxia
Clinica e diagnostico- sd hepatopulmonar
Hepatopata grave com H portal+ platipneia+ ortodeoxia
Tto- sd hepatopulmonar
Transplante hepático
Classificação do grau de encefalopatia
I- ⬇da atenção sem flapping
II- flapping + desorientação+ comportamento inadequado
III- clonus + hiperreflexia+ comportamento bizarro
IV- coma
Método semiológico mais preciso para identificar ascite
Macicez móvel em decúbito