Cirugía Flashcards
(41 cards)
José tiene 75 años. Es ex tabaquista de 30 py, DBT de larga data, aunque no insulinizado con visitas regulares a su endocrinólogo. Hace 10 años, revascularizado coronario. Consulta traído por su hija porque cada vez se siente más cansado para caminar y los calambres en las piernas le impiden ir a hacer los mandados. Duerme sentado últimamente. Puede respirar bien, pero lo despiertan calambres en las piernas si se acuesta. Se realiza un treadmill test (ergometría) que muestra claudicación a 90 mts (camino 90 mts y ya se claudiculo) y un Doppler con enfermedad femoropoplítea bilateral significativa a predominio izquierdo. Su médico de cabecera de PAMI lo deriva para estudios específicos y tratamiento definitivo. Tiene miedo de entrar a quirófano porque sabe que muchos diabéticos sufren amputaciones.
- DX: Enfermedad Oclusiva Infrainguinal (localizada en el sector femoropoplíteo)
- DX diferencial: Enfermedad venosa crónica, insuficiencia venosa periférica y Enfermedad Oclusiva Aortoilica (Síndrome de Leriche)
- Estúdios: LABO: Hemograma, perfil lipídico (TAG, HDL y LDL), hepatograma, coagulograma, glucemia, urea y creatinina.
-Índice tobillo brazo (TASmax de tobillo/TASmax brazo)
-Angio-tomografia
-Arteriografia - Tratamiento:
Farmacológico: Cilostazol (inhibidor de la fosfodiesterasa 3), Estatinas (sinvastatina 40mg/día), ASS 100mg/día.
Quirúrgico: (En pacientes con Claudicación Intermitente invalidante; Isquemia critica (ulcera o dolor en reposo); Falla no tratamiento médico)
Angioplastia Transluminal Percutanea o Endarterectomia a cielo abierto y Angioplastia con parche o Cirugía de revascularización (By pass o Puente con vena o prótesis).
Consulta Andrea, mujer de 59 años, porque desde hace unos meses presenta unas manchas oscuras en los tobillos que no desaparecen. Además, presenta dolor y pesadez en las piernas -motivo por el que ya había consultado en otras ocasiones- que han empeorado en estos meses de verano. Trabaja en una oficina y refiere que se le hinchan los tobillos al final de su jornada laboral. Consulta puntualmente hoy porque vistiéndose a la mañana “se le reventó” una várice. En la exploración física: TA 130/75 mmHg, IMC 29, FC 78 lpm, auscultación cardiopulmonar sin alteraciones significativas. Se observa hiperpigmentación supramaleolar, telangiectasis poplíteas y venas varicosas en ambas piernas. Tomó DAFLON (diosmina) unos meses por recomendación de una compañera de trabajo, pero siente que la enfermedad ha avanzado. Le recomendaron medias compresivas, pero en verano no puede usarlas porque no soporta el calor. Recuerda que su madre, que también tenía várices y era diabética, una vez estuvo internada con una pierna infectada por un mes.
- DX presuntivo: Insuficiencia Venosa Crónica
- DX diferencial: Sindrome posflebítico, linfangitis, linfoedema, vasculitis, hematoma muscular
- Estudios complementarios: ecodoppler arterial y venoso MMII bilateral y Doppler color; Prueba de Trendelenburg
- Complicaciones: Ulcera, TVP, varicorragia, tromboflebitis, celulitis
- Tratamiento:
Soporte: Medias compresivas (presión media de 20mmHg, no son medias de descanso): Usar todo el día. Farmacológico: Diosmina (Daflon) 500mg 2 o 3 comprimidos/días (Agente venotónico y vasoprotector - produce una venoconstricción, aumento de la resistencia de los vasos y disminución de su permeabilidad)
Tratamiento Invasivo:
Escleroterapia (introducción de agente esclerosante – polidocanol- en la luz de una vena c/ compresión externa para evitar fibrosis venosa sin formación de coagulo)
Resección de colaterales (Tratamiento local percutáneo)
Quirúrgico: Safenectomía (convencional, radiofrecuencia o laser): Indicaciones: clínica, estética, complicaciones tróficas o infecciosas.
Paciente de 70 años ingresa por guardia por dolor abdominal centro umbilical con irradiación
a dorso de 24 hs de evolución que se exacerba en las últimas 6hs. Asociado a vómitos y dolor
en cinturón. Al examen físico: abdomen distendido doloroso generalizado con defensa sin
peritonismo, pulsos femorales +.AP: HTA. MH: Enalapril. EF: pulsos femorales disminuidos.
- Dx presuntivo: Aneurisma de aorta
- DX diferencial: pancreatitis, trombosis periférica, disección de aorta, aneurisma aortico
complicada - Examenes complementarios:
Ecografía Abdominal
Tomografía con contraste IV y tiempos Arteriales: Imagen redondeada, de bordes no
definidos, de contenido heterogenio c/
imagen aneicoica de la aorta. - Tratamiento:
- Betabloqueante - atenolol IV para disminución de GC y la TA
- Nitroprusiato de sodio (solo si falla el bb)
- Cirugía:
Indicaciones quirúrgicas
AAA asintomático:
- <5,5 cm à NO SE OPERA, salvo:
Rápidamente expansivo: (>0,5cm cada 6 meses | >1cm por año).
Comorbilidad (otros aneurismas, enf art periférica de MMII en plan quirúrgico)
- Mujeres
- ≥5,5 cm à SE OPERA con cirugía electiva
AAA sintomático SE OPERA SIEMPRE
AAA roto SE OPERA SIEMPRE con elevada mortalidad
Técnicas Quirúrgicas: Reparación endovascular (EVAR): Colocación de prótesis intravascular.
Cirugía abdominal abierta.
Una paciente de 68 años tiene un AAA (aneurisma de la Aorta abdominal) de 4.5 cm y está en seguimiento. Creció 0,5 cm en el último año. Consulta a la guardia por dolor súbito en la región epigástrica y mareos. Al examen físico se constata hipotensión ortostática y la palpación abdominal muestra defensa localizada en la región epigástrica y una masa pulsátil. El médico de guardia no está seguro del diagnóstico, interna al paciente y solicita una tomografía abdominal para el día siguiente.
- Diagnóstico presuntivo: Ruptura de Aneurisma de Aorta Abdominal
- Diagnóstico diferencial: pancreatitis, trombosis periférica, disección de aorta, aneurisma aórtico complicado;
- Estudios complementarios:
Ecografía Abdominal
Tomografía con contraste IV y tiempos Arteriales (Signos Aneurisma de Aorta Abdominal Roto en la tomografía: Hematoma retroperitoneal; Pared aórtica indistinguible; Pérdida de plano graso entre aorta y resto de los tejidos y Extravasación de contraste) - Tratamiento:
Reposición hídrica y transfusión de sangre si el paciente está en Shock. Pero hay que tener en cuenta que la TAM no debe ser mayor a 70/80 mmHg porque el sangrado puede incrementarse.
Por ruptura de la disección o del aneurisma (donde hay pérdida de la continuidad de pared aórtica), extravasación sanguínea, hemoperitoneo se lleva al quirófano (EMERGENCIA).
Paciente masculino de 43 años de edad que consulta por presentar dolor anal de 24 hs de evolución asociado a fiebre (38.9) un único registro.
APP: Diabetes (Insulina y metformina). Obesidad (BMI 46)
SV: FC 92. T 37.5 TA 120/60 EF: Dolor a la palpación del periano en H 3 donde se evidencia región fluctuante y eritematosa, con centro necrótico, que crepita al tacto. Al TR se palpa esfínter normotonico, y ampolla rectal limpia.
HTO 38 HB 13,5 GB 21000
- Diagnóstico Presuntivo: Absceso Anorectal Perianal
- Diagnóstico diferencial: Fisura Anal, Hemorroides; Fisura Perianal
- Estudios Complementarios: El diagnóstico es clínico. Solo se solicita TC se el paciente presenta compromiso sistémico y/o dolor al Tacto Rectal
- Tratamiento: Drenaje y desbridamiento adecuado de la cavidad y Antibiótico.
Paciente masculino de 60 años de edad que consulta por presentar dolor abdominal en hemiadbomen inferior, asociado a equivalentes febriles.
APP: Obesidad (BMI 31), HTA, Dislipemia
SV: FC 78. Ta 130/70 T 38.3 EF: Dolor en FII, con defensa escasa, sin reacción peritoneal. Resto S/P HTO 42 HB 15 GB 18000
- Diagnóstico Presuntivo: Diverticulitis No Complicada 2. Diagnóstico diferencial: cólico renal, obstrucción intestinal o vólvulo
- Estudios Complementarios:
TAC abdominal y pélvica con contraste hidrosoluble - Tratamiento:
Buena hidratación
Dieta rica en fibras (Verduras, frutas, cereales, salvado de trigo)
Anticolinérgicos para disminuir los cólicos, cuando hay mucho dolor.
Paciente de sexo femenino de 60 años de edad, tabaquista 30p/y que consulta por hallazgo en Rx de torax de nódulo pulmonar. Se completa estudio con TAC de tórax y se observa nódulo pulmonar de 34mm en lóbulo superior derecho, espiculado y con retracción de pleura visceral.La paciente consulta muy preocupada por la posibilidad de tener un cáncer de púlmon.
Dx Difer: NPS, TBC, Quiste broncogénico, mesotelioma. 1. Considerando el riesgo Pre test alto para cáncer de pulmón, ¿Qué estudios extra solicitaría? De acuerdo a los factores de riesgo que presenta la paciente y los hallazgos en la TAC y Rx, sí se debería solicitar la PET Scan. PET scan para estadificación y metástasis, laboratorio de rutina, gases en sangre, PAFF con aguja fina para biopsia del nódulo por VATS, examen citológico de esputo para búsqueda de células neoplásicas. 2. ¿Realizaría estadificación invasiva del mediastino? ¿por qué? Sí. Realizaría la estadificación invasiva del mediastino debido al tamaño del nódulo y las características de malignidad que presenta. Esto me permitirá estadificarlo y aplicar un tratamiento adecuado. 3. ¿Qué estudios funcionales solicitaría previos a la cirugía de resección pulmonar? Le solicitaría laboratorio completo con coagulograma, grupo y factor, electrocardiograma, ecocardiograma y espirometría. 4. Tratamiento Lobectomía, segmentectomía, neumonectomia, RT + QT.
Paciente de 34 años de edad de sexo femenino consulta por consultorios externos por neumotórax derecho. Refiere múltiples episodios de neumotórax, el último hace 6 meses del lado derecho. Fue operada en otra institución, según le dijeron le sacaron las bullas y le pegaron la pleura. Previamente le habían colocado un drenaje. Refiere múltiples episodios de dolor similares a neumotórax, casi todos los meses.
Dx difer: neumonía, derrame pleural, atelectasia, bullas enfisematosas, abscesos pulmonares, herniación del estómago o colon, SCA. 1. ¿Qué estudios solicita? Le solicitaría Rx de Tórax (Frente y Perfil Derecho). TAC de tórax. 2. ¿Indica una VATS cirugía toracoscópica asistida por video? No. Porque la paciente ya realizó todos los tratamientos para neumotórax, en este caso realizaría una pleurectomía. 3. ¿Colocaría un drenaje pleural urgente? No. La paciente se encuentra hemodinamicamente estable y su tratamiento de elección es la pleurectomía, por lo que simplemente tendría conducta expectante hasta su cirugía.
Paciente femenino de 52 años de edad que consulta por presentar dolor abdominal asociado a vómitos, luego de una ingesta copiosa (Chorizo a la pomarola, más de 3 chorizos y tiramisú de postre), Refiere que el dolor la despertó por la noche y lleva 5hs continuo. Sin acolia, con coluria. APP: G1P0C1, Obesidad (BMI 34) SV: FC 112, FR 19 T axilar 37.8 EF: Dolor en epigastrio, que se irradia a dorso. Decúbito lateral activo preferencial. Sin defensa ni reacción peritoneal. Murphy negativo. Laboratorio: HTO 38, HB 13,5 GB 18000, GOT 120, GPT 135, BT 2.4, BD 1.5, FAL 275, AMIL 2300. Ecografía: Vesícula biliar distendida de paredes finas con barro biliar en su interior y lito de 12mm móvil en bacinete. Vía biliar levemente dilatada (9mm), no se pude identificar litiasis en su interior por el método. Imposibilidad de visualizar páncreas por interposición aérea.
1- ¿Es suficiente con los estudios que tenemos para hacer diagnóstico de pancreatitis? Si, el diagnostico se hace con la clínica, aumento >1000 de amilasa o lipasa y 1 examen de imagen, en este caso fue la ecografía. (TAC con contraste EV es la de elección, pero es utilizada solamente cuando hay duda diagnostica (pancreatitis edematosa y necrohemorragica). 2. ¿Cuál es el grado de severidad de la pancreatitis? Según los criterios de Ranson 1 punto presenta grado leve por tener GB 18.000 y GOT elevada, sin falla orgánica, sin complicaciones locales. 3. ¿Le pedirían algún otro estudio? CPRE es un estudio endoscópico que ayuda con el diagnóstico y como tratamiento (extracción de litos mediante papilotomia). 4. ¿Tratamiento? ¿Cirugía? ¿Antibióticos? Plan de hidratación, Ayuno, analgesia (meperidina o tramadol), IBP (omeprazol), antieméticos si vómitos (Metroclopramida). Control por 48hrs. ATB en formas necrohemorragias Imipenem 500mg, vancomicina 2g/día.
Paciente femenino de 45 años de edad que consulta por presentar dolor abdominal asociado a vómitos, luego de una ingesta copiosa (Pizza y banana con dulce de leche). Refiere que el dolor la despertó por la noche y lleva 6 hs continuo. Sin acolia ni coluria (si fuera positivo pensar en coledociano) APP: G2P2C0, Obesidad (BMI 32). SV: FC 102 FR 18 T axilar 37.3. EF: Dolor a la palpación en Hipocondrio derecho. Sin defensa ni reacción peritoneal. Muprhy positivo a descompresión. Laboratorio: HTO 38, HB 13,5, GB 12000, GOT 34, GPT 22, BT 0.9, BD 0.4, FAL 125, AMIL 90. Ecografía: Vesícula biliar distendida de paredes engrosadas 5mm, con edema perivesicular. Litiasis de 20 mm enclavada en bacinete.
- Probable Diagnostico: Colecistitis aguda Dx diferenciales: pancreatitis aguda, ulcera péptica, cólico renal, apendicitis aguda, absceso hepático, quistes, IAM, neumonía. 2. ¿Solicitaría más estudios? No hace falta, ya que con la clínica, laboratorio y ecografía confirman el diagnóstico. ¿Qué severidad considera en el caso? Grado I: Leve: dolor espontaneo en HD, vómitos, fiebre, leucocitosis. 3. Tratamiento: Tratamiento médico: Internar al paciente, Hidratación parenteral nada por boca, analgesia y antifebriles, protector gástrico y antieméticos (ranitidina + reliveran), si no soluciona se le coloca una SNG (para el drenaje de secreciones), profilaxis antibiótica para Colangitis con AMS: ampicilina sulbactam + Ceftriaxona + Metronidazol. El tratamiento definitivo es Cx: Colecistectomía ya sea laparoscópica o a cielo abierto.
Paciente 50 años que consulta a la guardia por dolor abdominal de 48 horas de evolucion en
epigastrio que irradia a fosa iliaca derecho asociado a vómitos y diarrea
Examen físico: lucido, febril, hemodinamicamente estable, FC100lpm, TA 140/100mmHg, buena
mecánica ventilatoria, FR 20rpm, abdomen blando, depresible, doloroso generalizado, con defensa sin
reacción peritoneal.
Antecedentes: Hipertenso, obesidad, diabetes
- Diagnóstico: Apendicitis
- Estudios complementarios:
A. Labo: hemograma (leucocitosis), coagulograma, grupo y factor
B. Ecografia → signo de la escarapela (eco longitudinal) - Diagnostico diferenciales:
Embarazo ectópico, ruptura de quiste,
edometriosis, EPI, diverticulo de meckel,
pancreatitis, colico renal - Tratamiento:
Nada por boca
Apendicectomia por laparoscopia.
ATB:
Flecmonosa c/ liquido: Se va a casa con
antibiótico (Ciprofloxacina + metronidazol o
amipicilina sulbactam)
Flecmonosa s/ liquido: No lleva antibiotico
Paciente masculino de 43 años de edad que consulta por presentar Dolor anal de 24 hs de evolución asociado a fiebre (38.9) un único registro.
APP: Diabetes (Insulina y metformina). Obesidad (BMI 46)
SV: FC 92. T 37.5 TA 120/60
EF: Dolor a la palpación del periano en H 3 donde se evidencia región fluctuante y eritematosa, con centro necrótico, que crepita al tacto. Al TR se palpa esfínter normotónico, y ampolla rectal limpia.
HTO 38/ HB 13,5/ GB 21000 (leucocitosis)
- Dx
diferencial: absceso perianal, fistula perianal, escara,
furunculosis - Diagnóstico presuntivo: Absceso perianal
- Estudios complementarios: Laboratorio (se ve leucocitosis), tacto rectal que puede ayudar a delimitar el tumor indurado y doloroso que al ser comprimido provoca salida de líquido purulento.
tacto rectal
Anoscopia: localiza el origen del proceso al detectar salida de pus por el orificio criptoglandular. - Conducta: Drenaje quirúrgico del absceso, atb terapia, quirurgico (avenamineto simple de la colección o procedimineto que asocia la evacuación del absceso con el tratamiento del proceso fistuloso completo incluyendo la cripta de origen). post qx dieta rica en fibras, para mejorar la la evacuación baños de asiento diária con água tibia y antissépticos.
Paciente femenino 45 años. Consulta por sangrado anal de 7 días de evolución, dolor y prurito.
AP: Hipotiroidismo (FR de hemorroides por constipación), diarrea y vómitos por intoxicación alimentaria
EF: sin particularidades Inspección anal: Complejo hemorroidal en hora 6 doloroso, sin eritema, ni secreción o flogosis. Tacto rectal: esfínter normotonico y restos de materia fecal
Preguntas importantes: ¿Características del sangrado, tipo del sangrado, rojo, por gotas, si sucia el baño, si ocurre en toda la defecación o antes de la defecación? ¿Cae por encima de la materia fecal? ¿Hay dolor en la defecación?
- Dx presuntivo: Hemorroides
- Dx diferenciales: Pólipo anal, carcinoma anal, prolapse rectal, absceso perianal
- Tratamiento:
Medico: suspensión de alimentos y bebidas irritantes. Dieta rica en fibra y liquidos/ baños de asiento c/ malva en agua tibia. Higiene anal luego de la evacuación, vaselina liquida o laxantes suavescambios en la dieta y evitar tabaco y alcohol. Duchas tibias, cremas con anestésicos locales y antiinflamatorios. Flebotónicos 🡪 DIOSMINA (Agente venotónico y vasoprotector (produce una venoconstricción, aumento de la resistencia de los vasos y disminución de su permeabilidad).
Cirúrgico: Hemorroidectomia.
Paciente 65 años con un mes de evolución con pérdida de 5 kilos, dolor postprandial y halitosis,
vómitos e intolerancia digestiva a sólidos y luego a líquidos.
¿Dónde es el dolor? Epigástrico y torácico
Características del vomito: alimenticios (traga, ya no tolera y vomita)
- Diagnóstico presuntivo:
Patología esofágica (acalasia, sdme pilórico – acordar que en este caso el vómito es más gástrico),
diverticulo de Zenker (produce halitosis y no suele dar intolerancia digestiva) - Estudios complementarios:
A. Ofrecemos un vaso de agua para confirmar intolerancia al liquido
B. Laboratorio: Hemograma, urea y creatinina
C. Hay que definir si es esogafico o gástrico:
- Radiografia toracoabdominal: para ver si hay niveles hidroaereos y
si se observa el estómago en palangana (gigante) → es algo
pilórico ➔
- Seriada esófago-gástrica: Se observa un esófago dilatado, el
contraste pasa por la obstrucción hasta cierto punto, se acumula y
luego sigue hacia el estómago → se deduce que es un cáncer
esofágico
Nos da la información si hay ocupación de la luz (estenosis).
➔ Ca de esófago (carcinoma epidermoide – más común y luego el
adenocarcinoma)
- VEDA: si hay disponibilidad hacemos. Si es franqueable el tumor
se pasa una K108 y dejamos una vía de alimentación.
- TAC →
- RMN
- PET-scan: p/ ver si hay MTS a distancia - Tratamiento:
Resectivo o paliativo → tetraabordaje y doble abordaje por via transtorácica o transhiatal.
Paciente femenino de 45 años de edad que consulta por presentar disfagia progresiva, primero a
sólidos y luego a líquidos, asociado a vómitos alimentarios ocasionales.
AP: Polimialgia reumática
SV: Normales
EF: Sin hallazgos relevantes
Laboratorio: HTO 38, HB 14,5, GB 9000, PT 6.5, Alb 4.8, Col 220
- ¿Solicitarías una TC como evaluación inicial de disfagia?
No, realizaría una seriada gastroesofágica duodenal, una VEDA que permite diagnóstico y toma de
biopsia en caso de sospecha y también la posibilidad terapéutica de resección endoscópica. - ¿Cuál es su sospecha?
Cáncer de esófago. - ¿Qué otro estudio solicitaría?
Laboratorio completo, radiografía toraco abdominal, TAC, RMN, PET-SCAN para estatificación.
Paciente de 40 años que presenta episodios de pirosis asociados con dolor precordial, con una frecuencia de 2 a
3 crisis semanales.
Antecedentes: desde hace varios años, episodios aislados de pirosis, dolor precordial, regurgitación alimentaria y
ocasionalmemte odinofagia, que trató con diferentes antiácidos.
Hace poco, le fue prescripto Omeprazol a dosis creciente con alguna mejoría sintomatológica. Actualmente, el efecto
es menor, y reaparecieron los síntomas, con el agregado de “gusto amargo en la boca”, en especial si está acostada.
En los últimos meses apareció, además, una ronquera pasajera, y una tos predominantemente nocturna. Desde
hace 3 años recuerda, también, algunos episodios de broncoespasmo, que refiere como” verdaderas crisis de asma”.
¿Preguntaría algo más?:
o ¿Tiempo de evolución? ¿Disfagia? ¿Disminución de peso?
o Características del dolor
o ¿Antecedentes patológicos? ¿Toma alguna medicación? ¿Presenta neumonías a repeNción?
o ¿Cuál era su tratamiento previo? Dosis y frecuencia
o ¿Hábitos tóxicos? Sobretodo tabaquismo
o Los síntomas ¿alivian con antiácidos? ¿con otros fármacos?
Examen Físico: Sin particularidades, salvo sobrepeso, y algunas sibilancias en la auscultación respiratoria.
Resultados:
* Endoscopía: áreas de apariencia anormal en el esófago distal.
* AP: metaplasia intestinal. Sin ulceras ni estenosis. ESÓFAGO DE BARRET
* Manometría: motilidad y peristaltismo normales.
* PHmetría: confirma el reflujo ácido (ph menor a 4)
- Impresión dx: ERGE complicada y atípico (ronquera, tos, broncoespasmo, dolor precordial)
- Diagnósticos diferenciales: Acalasia, gastritis, ulcera péptica, cáncer de esófago, cáncer gástico, esófago de
barret, hernia hiatal, esofagitis, causas de dispepsias - Estudios complementarios:
A. Seriada gastroduodenal: se evidencian estenosis, hernias
B. Endoscopía digestiva alta: ve la lesión y se puede hacer biopsia
C. Esófago manometría
D. Ph metría de 24 horas: Diagnóstico de ERGE (gold standard) - Conducta:
1) Tratamiento de prueba: con antiácidos
2) Cambios higieno-dietéticos
3) Estudio de la patología. - OPCIONES TERAPEUTICAS
- Reinstalar o insistir con tratamiento médico y
alimentario
- Cirugía antirreflujo: fundoplicatura de Nissen
por vía laparoscópica. Cuando no se puede
realizar tratamiento médico, en hipo o
hiperperistaltismo, severa incompetencia del EEI,
alteraciones respiratorias, esofagitis severa,
estenosis, úlceras, Barret con displasia de alto
grado.
Paciente masculino de 32 años de edad que consulta por reflujo gastroesofágico de larga data, recibió en mas de
una ocasión IBP en dosis máxima con buena respuesta, pero cuando abandona la medicación regresan los síntomas.
Presenta pirosis, y dolor torácico atípico posprandial. Además, presenta tos matutina y asma, actualmente
medicado con salbutamol y corticoides inhalatorios, con al menos dos reagudizaciones semanales.
APP: Asma, Reflujo (esomeprazol 80 mg/día)
EF: Sin hallazgos relevantes Laboratorio normal.
- ¿Diagnósticos diferenciales? Esofagitis, asma, enfermedad arterial coronaria, enfermedades vesiculares, ulcera
péptica, trastornos de la motilidad esofágica. - ¿Qué estudios extra solicitaría? pHmetría y VEDA.
- ¿Conducta? La cirugía de NISSEN (Funduplicatura 360 grados) por vía laparoscópica es el procedimiento de elección
para la mayoría de los pacientes.
Paciente de sexo masculino de 67 años de edad es traído por su hija al consultorio porque “ve sus ojos
amarillos”. No ha notado nada fuera de lo ordinario en su vida, pero su esposa ha observado los “ojos
amarillos” desde hace un mes. Si bien niega haber perdido peso, sus ropas le caen más holgadas.
Refiere apetito normal, sin nauseas ni vómitos, pero si episodios de prurito intruso. Ocasionalmente ha sentido
discreto dolor epigástrico irradiado al dorso que lo adjudica a una “antigua gastritis nerviosa”. No ha
advertido cambios de color en la orina, ni en la materia fecal, ni tampoco ha tenido cambios en su hábito
evacuatorio. No fuma, ni toma alcohol.
EXAMEN FISICO:
Piel ligeramente amarilla, escleróticas moderadamente ictéricas.
Abdomen: Masa palpable en Hipocondrio derecho de 3 a 4 cm de diámetro, redondeada, no movil, ni
dolorosa. Vesícula palpable indolora (Signo de Courvoisier Terrier +) sugiere obstrucción distal maligna.
Tacto Rectal: Negativo.
- ¿OTROS ANTECEDENTES? ¿Hace cuánto comenzaron los síntomas? / Estado de ánimo/ ¿Hay
algo que intensifique o ceda el dolor? ¿Podría describir el dolor? / ¿DBT? / ¿Obesidad? /
¿Tabaquismo? / ¿Presentó tromboflebitis o TVP? / ¿Tipo de alimentación? / ¿Cómo cede el
prurito? / ¿Toma algún medicamento?
* Antecedentes heredofamiliares: (Sobretodo antecedentes oncológicos:
Hepatocarcinoma, Carcinoma Pancreatico) / ¿Pancreatitiss? - DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: Obstrucción biliar extrahepática. Síndrome coledociano por ca de cabeza
de páncreas - DIAGNOSTICO DIFERENCIALES:
Pancreatitis crónica, Ictericia Hemolítica, Hepatitis, Cirrosis, Coledocolitiasis,
ampuloma, estenosis coledociana. - ¿Qué otros datos solicitarían?
Hemograma completo/ Glucemia/ gamma-gt/ 5’nucleotidasa/ coagulograma/ perfil
lipídico (COL-TOTAL, LDL, HDL, TAG), CA19-9, CEA - Estudios complementarios:
ECOGRAFIA: Vesícula Dilatada alitiásica. Masa difusa de aproximadamente 4 cm
de diámetro en la cabeza del páncreas.
TAC: Masa de 4 cm en la cabeza del páncreas/ no metástasis hepática.
➔ Vena porta desplazada, ¿invadida? Indica tumor localmente avanzado. Para
determinar invasión de vena porta, sería útil una Ultrasonograma endoscópica
PET-SCAN: para metástasis - ¿Qué otro signo podría evidenciarse en un síndrome coledociano? Distensión de la vesícula biliar asociado
a dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con aumento del tamaño de la cabeza del páncreas - CONDUCTA:
Para la toma de decisiones con respecto a la conducta, necesitaría una estatificación pre operatoria. Sería importante
contar con una Ultrasonograma Endoscópica para la estatificación, además que permite no solo evidenciar el 98% de los
tumores pequeños en la cabeza del páncreas, sino también es una prueba sensible ver para invasión de venas
porta/mesentérica superior y determinar si se trata de un tumor resecable o irresecable.
a. ¿Cirugía resectiva con fines curativos? Procedimiento de Whipple. Derivación bilio-digestiva
b. ¿Tratamiento paliativo endoscópico o percutáneo? Endoscópico: Endoprótesis - Tumor resecable → Resección: Cx. De Whipple. Pancreatoduodenectomía
- Tumor no resecable →Derivación: Gastroyeyunestomía
- Paciente inoperable → Stent: Stent Endoscópico
Mujer De 40 años con antecedentes de intolerancia a los colecistocinéticos, consulta por dolor abdominal e ictericia
de 96 hs de evolución.
- ¿Qué otros signos y síntomas esperarían encontrar?
a. coluria, hipocolia, prurito.
b. trastornos del sensorio, hipertensión arterial.
c. disuria, hematuria, melena.
d. hipotensión arterial, bradicardia. - ¿Qué exámenes complementarios realizaría en primera instancia?
a. TAC y laboratorio
b. Ecografía y laboratorio.
c. CRMN
d. CPRE
En el laboratorio se hallan: Hto 40%, GB 12000, TP 75%, KPTT 40”, BT 4, BD 2, FAL 570 (44-147UI/L), TGO 134, TGP
290, Amilasa 90.
La ecografia informa vesícula litiásica con colédoco de 10 mm (DILATADO) de diámetro, páncreas normal. - Usted decide:
a. Tratamiento médico
b. TAC con contraste oral y ev.
c. colecistectomía con colangiografia intra-operatoria
d. CPRE como único método.
COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA: INDICACIONES
a. Paciente con cólico biliar y/o colecistitis aguda presente reciente, complicada con ictericia y/o pancreatitis.
b. Paciente con episodios previos de colecistitis aguda y/o cólicos biliares a repetición, complicada con ictericia y/o
pancreatitis.
c. Paciente con episodios previos de “cólicos biliares no complicados” a repetición, pero con cístico corto y grueso y con
cálculos pequeños.
➔ Durante la intervención usted realiza la colecistectomía laparoscópica y en la colangiograma intraoperatoria
se observa una imagen negativa compatible con litiasis única de 5 mm en el colédoco distal.
¿Qué procedimiento intentaría en primer lugar?
a. Extracción trans-cística con canastilla
b. Coledocotomía
c. Conversión a cirugía abierta
d. CPRE intra-operatoria con papilotomía
Luego de un intento infructuoso de extracción trans-cística, se realiza la coledocotomía y extracción del lito. Después de
ello usted decide:
a. coledocorrama primaria
b. coledocorrama sobre tubo de Kehr: permite estudios post qx. de la vía, evita fugas biliares.
c. coledocoduodeno anastomosis
d. papilo-esfintero-plasua trans-duodenal.
Acerca de la utilidad del tubo de Kehr en la cirugía biliar. Marque la incorrecta.
a. crea un trayecto fistuloso entre la vía biliar y la piel.
b. permite el estudio post operatorio de la vía biliar.
c. evita fugas biliares.
d. evita estenosis luego de la coledocorrama.
e. evita la formación de cálculos residuales.
Se denomina:
▪ Litiasis residual al cálculo que persiste en la vía biliar luego de un procedimiento realizado sobre la vesícula o la vía
biliar, pero sin saberlo (se diagnostica dentro de los 2 primeros años)
▪ Litiasis remanente: durante el procedimiento, no puedo extraer el lito y lo dejo.
▪ Litiasis recidivante: luego de 2 años de la cirugía, el paciente vuelve a tener una litiasis; es una neo formación.
Tubo de Kher: forma de T, evita fugas POP de la vía biliar, evita estenosis de las vías y aumento de la presión intraluminal.
Se lo retira en 30 días.
Un ejecutivo de 37 años vuelve a su consultorio por un seguimiento de dolor abdominal superior recurrente. Se presentó inicialmente seis semanas atrás, quejándose de incremento en la frecuencia y la severidad de dolor epigástrico “que quema”, el que había tenido ocasionalmente por más de dos años. Ahora tiene dolor tres o cuatro veces a la semana, usualmente con el estómago vacío, y generalmente lo despierta por las noches. El dolor se alivia en general a los pocos minutos con comida o antiácidos de venta libre, pero es recurrente a las dos o tres horas. Admitió que había incrementado recientemente el estrés laboral y que por largas horas de trabajo ha estado tomando más cafeína y comprado mucha comida “para llevar”. Su historia medica pasada y revisión de sistemas no tuvo ningún aspecto significativo y fuera de los antiácidos no toma otra medicación. Su examen físico fue normal, incluyendo prueba de guayacol en heces que fue negativa en sangre oculta. Usted recomienda un cambio de dieta e inicia al paciente en bloqueador H2. Sus síntomas se resolvieron completamente con el cambio de dieta y el uso diario de medicación. Las pruebas de laboratorio realizadas en su primera visita muestran que no hay anemia, pero su prueba sérica de anticuerpos H. pylori fue positiva.
- ¿Cuál es tu impresión diagnostica? Gastritis por H. pylori.
Dx diferen.: RGE, gastritis erosiva, Ulcera gástrica, cáncer gástrico. - ¿Solicitaría alguno estudio complementario?
VEDA con toma de biopsia.
Otros estudios para detectar H. pylori: prueba del aliento, test rápido de la ureasa. - ¿Cómo trataría a este paciente?
* Educar al paciente para que intente hacer 8 comidas diarias, Evitar sustancias irritantes como alcohol, té, café, salsa de tomate, cítricos, comidas picantes.
* Disminuir el stress emocional, si es necesario ansiolíticos y consulta a psiquiatría.
* Inhibidores de la bomba de protones o bloqueantes H2
* Omeprazol 40mg/día antes de las refecciones
* Se pueden utilizar protectores de la mucosa gástrica como Sucralfato o Misoprostol - Antiácidos para mejorar el dolor y la acidez
TRATAMIENTO H. PYLORI: Claritromicina 500mg/12hs + Amoxicilina 1g/12hs por 14 días + Omeprazol 40mg/12hs por 14 días.
Si el paciente es alérgico a la amoxicilina se usa Claritromicina 500mg/12hs + Metronidazol 500mg/12hs + Omeprazol 40mg/12hs por 14 días.
Paciente varón de 31 años que concurre a la Guardia Hospitalaria con dolor abdominal agudo localizado en epigastrio.
Desde hace 3 hs. presenta intenso dolor epigástrico sin remisiones, ni irradiaciones, sin náuseas, ni vómitos, fiebre, escalofríos o sudoración.
Refiere, además, no haber tenido antecedentes de dolor similar, y que ha estado alimentándose normalmente hasta la aparición de los síntomas.
Toma ocasionalmente antiácidos porque, cada tanto tiene pirosis o cólicos ¨gástricos¨. Fumador de 20 x día.
EXAMEN FISICO:
A. Respiratorio: s/p
Abdomen: no distendido, inmóvil, discretamente timpánico, con dolor difuso a la palpación. Contractura muscular y defensa. TR: negativo
ESTUDIOS
Laboratorio: valores normales Rx. de abdomen: distribución normal del gas, sin distensión de asas. Imagen aérea fina entre el diafragma y el hígado en el cuadrante superior derecho. (¿Neumoperitoneo?)
- IMPRESIÓN DIAGNOSTICA -Ulcera gástrica o duodenal perforada
-Colecistitis aguda/ Apendicitis aguda/ Cólico renal/ Enf. por reflujo GE. Complicada / Sme. Zoolinger Ellison/ Esofagitis/ Gastritis crónica - DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Ulcera gástrica o duodenal perforada. - CONDUCTA
-VEDA
-SEGD
-pHmetría de 24 Hs.
-ANALISIS DE LA SECRECIÓN ÁCIDA: DETERMINACIÓN DE GASTRINEMIA Y PEPSINOGENO/ DETECCIÓN DE H PYLORI (PRUEBA DEL ALIENTO) / SEROLOGIA/ TEST RAPIDO DE UREASA
-Tratamiento con Inhibidores de la bomba de protones
-Cirugía:
❖ Cuidados quirúrgicos para la úlcera péptica perforada:
Con el éxito de la terapia médica, la cirugía tiene un papel muy limitado en el tratamiento de la úlcera péptia.
Las indicaciones para una cirugía urgente incluyen las siguientes:
* Fracaso para lograr la hemostasia endoscópica
* Sangrado recurrente a pesar de los intentos endoscópicos para lograr la hemostasia (muchos recomiendan la cirugía después de dos intentos endoscópicos fallidos)
* Perforación
El procedimiento quirúrgico apropiado depende de la ubicación y la naturaleza de la úlcera. Muchas autoridades recomiendan un sobrecosido simple de la úlcera con el tratamiento de la infección subyacente por H pylori o el cese de los AINE para la enfermedad de la úlcera péptica sangrante. Las opciones quirúrgicas adicionales para la enfermedad por úlcera péptica refractaria o complicada incluyen vagotomía y piloroplastia, vagotomía y antrectomía con reconstrucción gastroduodenal (Billroth I) o reconstrucción gastroyeyunal (Billroth II), o una vagotomía altamente selectiva.
Las contraindicaciones para la reparación laparoscópica de la úlcera péptica perforada incluyen perforaciones grandes, una ubicación posterior de la perforación y un mal estado general de salud.
Paciente varón de 31 años que concurre a la guardia hospitalaria con dolor abdominal agudo localizado en epigastrio. Desde hace 3 horas presenta intenso dolor epigástrico sin remisiones, ni irradiaciones, sin náuseas, ni vómitos, fiebre, escalofríos o sudoración. Refiere, además, no haber tenido antecedentes de dolor similar, y que ha estado alimentándose normalmente hasta la aparición de los síntomas. Toma ocasionalmente antiácidos porque, cada tanto tiene pirosis o cólicos gástricos. Fumador de 20 cigarrillos/día. Examen físico: Ap. Respiratorio: s/p Abdomen: no distendido, inmóvil, discretamente timpánico, con dolor difuso a la palpación. Contractura muscular y defensa. TR: negativo.
- ¿Cuál es tu impresión diagnostica? Ulcera péptica.
Dx diferen.: REG, gastritis erosiva, cáncer gástrico, pancreatitis, Enfermedad Crohn. - ¿Solicitaría alguno estudio complementario? VEDA con biopsia.
- ¿Cómo trataría a este paciente?
Abandono del habito tabáquico, Dieta: sin cafeína, grasa, alcohol, chocolate, Omeprazol 20mg cada 12h por 4 a 8 semanas.
ULCERA GASTRICA: Dolor se precipita con la ingesta. No se alivia con la comida o antiácido, Anorexia, Pérdida de peso.
ULCERA DUODENAL: Dolor ocurre en ayunas. Se alivia con la comida o antiácido.
ULCERA PEPTICA PERFORADA
Sangrado no intenso - Omeprazol 40mg IV. Si en 48 horas no vuelve a sangrar, pasa a VO y se le da alta.
Sangrado intenso - frenarlo mediante procedimientos endoscópicos. Se puede usar la electrocoagulación, la coagulación con microondas, o con láser, y la administración de inyecciones locales de alcohol o adrenalina. Administración de sustancias esclerosantes por VEDA – se hace una biopsia para descartar H. pylori.
Sangrado muy intenso: se recurre a la cirugía - ligadura simple del vaso sangrante.
Paciente de sexo femenino de 64 años que presentó en la consulta dolor epigástrico intermitente que parece mejorar con la ingesta. Fue medicada con antiácidos con disminución de los síntomas. Tuvo algunos episodios de vómitos no hemáticos y a pesar de no haber perdido totalmente el apetito, rebajó 7 u 8 Kg. de peso en los últimos 3 meses. Describió, además, que desde hace un tiempo sufre saciedad precoz al ingerir cualquier alimento.
En todo momento su materia fecal fue de consistencia y color normal.
ANTECEDENTES: fumadora de 20 cigarrillos por día durante 30 años.
EXAMEN FISICO: búsqueda-regiones preferentes. Exploración física detallada de cuello, tórax, abdomen, recto y pelvis. Se podrían encontrar linfadenopatias cervicales, supraclaviculares (en el lado izquierdo se denomina ganglio de Virchow) y axilares, de las que es posible en la actualidad obtener muestras en el consultorio mediante aspiración con aguja fina para el estudio citológico. OBS: De igual manera se podrían encontrar derrame pleural por metástasis o neumonitis por aspiración en el caso de pacientes afectados de vómito u obstrucción, o ambos. Una tumoración abdominal podría indicar presencia de un tumor primario voluminoso, metástasis hepáticas o carcinomatosis (incluido el tumor de Krukenberg del ovario). Un nódulo umbilical palpable (nódulo de la Hermana Joseph) es dato patognomónico de enfermedad avanzada. También se podría detectar ascitis maligna. La exploración del recto podría evidenciar nódulos extraluminales de consistencia dura en posición anterior, que indican la existencia de metástasis por goteo o de induración rectal de Blumer en el fondo de saco de Douglas. LABORATORIO: hallazgos: S.O. en M.F.
- Diagnósticos Diferenciales. o Úlcera gástrica o Gastritis o Cáncer de estómago o Hernia hiatal
- Diagnóstico: Adenocarcinoma Gástrico
- ESTUDIOS de DIAGNÓSTICO Seriada Esofagogastroduodenal: Lesión con nicho ulceroso y mordida de manzana
Endoscopía Digestiva Alta c/ toma de biopsia: Permite la localización del tumor en el estómago, y el diagnostico patológico. Se puede utilizar para resecar lesiones tempranas o palear lesiones avanzadas.
TAC
ECOENDOSCOPIA: La ecografía endoscópica es útil para valorar ciertas lesiones gástricas. más precisa para diferenciar los canceres gástricos tempranos (T1) de los tumores más avanzados. La estadificación del adenocarcinoma gástrico mediante EUS es relativamente preciso, por lo que esta modalidad se utiliza para planificar el tratamiento.
➢ Cáncer Gástrico Temprano: El cáncer gástrico en fase temprana es aquel adenocarcinoma que se limita a la mucosa y la submucosa del estómago, sin tomar en cuenta la condición de los ganglios linfáticos. (T1)
➢ Cáncer Gástrico Avanzado: Se considera a partir de Etapa Ib (T2 en adelante). - FACTORES PRONÓSTICOS
La supervivencia depende del estado patológico (etapa TNM) y el grado de diferenciación tumoral. Otros factores pronósticos de importancia incluyen el sexo, edad, sitio de tumor gástrico primario, tamaño del tumor y profundidad del tumor.
Los canceres de los cardias y del tercio superior del estómago tienen el peor pronóstico. Supervivencia a 5 años del 15%
Los tumores del cuerpo y antro tienen una tasa de supervivencia a 5 años de 25 y 30% respectivamente
También son de mal pronóstico:
-Tumores avanzados de gran tamaño
-Tumores que invaden serosa
-Compromiso peritoneal
-Con aspecto de linitis plástica
Imágenes. Correlación Clínico-Radiológica y Clínico-Patológica
➢ Cáncer gástrico temprano
El examen GI superior de bario con doble contraste es ampliamente reconocido como la técnica radiológica de elección para diagnosNcar cánceres gástricos tempranos. Estas lesiones se limitan a la mucosa o submucosa y se clasifican en 3 Npos:
* Tipo I: lesiones elevadas que sobresalen más de 5 mm en la luz
* Tipo II: lesiones superficiales elevadas (IIa), planas (IIb) o deprimidas (IIc)
* Tipo III: úlceras superficiales e irregulares rodeadas de pliegues mucosos nodulares y apostados
➢ Carcinoma avanzado
Los carcinomas gástricos se ven ocasionalmente en radiogramas simples de abdomen como anormalidades en el contorno gástrico o como masas de tejidos blandos que sangran el contorno gástrico. En raras ocasiones, los carcinomas productores de mucina pueden mostrar áreas de calcificación punteada.
En los estudios de bario, los carcinomas gástricos pueden ser lesiones polipoidales, ulceraNvas o infiltrantes.
Los carcinomas polipoides (un ejemplo del cual aparece a conNnuación) son masas lobuladas que sobresalen en la luz. Pueden contener 1 o más áreas de ulceración.
(Carcinoma polipoide del cuerpo del estómago.) Con los carcinomas ulcerados, un cráter irregular se encuentra en una corteza de tejido maligno. Visto de frente, los nódulos tumorales pueden estar en los pliegues mucosos adyacentes; Los pliegues de la mucosa que convergen al borde de la úlcera pueden ser romos, nodulares o aporreados por infiltración tumoral. Visto de perfil, estas lesiones son intraluminales, mientras que las úlceras benignas se proyectan más allá del contorno del estómago. Los pliegues radiantes asociados con una úlcera benigna son regulares y se exNenden cerca de los márgenes de la úlcera. La endoscopia y la biopsia generalmente se requieren para confirmar o descartar malignidad en la mayoría de los casos de úlceras gástricas.
(Úlcera gástrica con pliegues mucosos simétricos e irradiados. En la evaluación histológica, no se observó evidencia de malignidad)
Los carcinomas infiltrantes provocan un estrechamiento irregular del estómago, con nodularidad o espiculación de la mucosa.
Paciente varón de 62 años de edad que acudió al servicio de urgencias por hematemesis y melenas de 24h de evolución. Había sido diagnosticado un año antes de amiloidosis primaria a través de biopsia renal con afectación cardiaca, renal, digestiva, hepática y neurológica y seguía tratamiento con dexametasona y melfalán. Presentaba afectación importante del estado general por este motivo con disnea de moderados esfuerzos, diarreas frecuentes y parestesias en extremidades inferiores, importante pérdida de peso con desnutrición proteica y déficit moderado de factor X de la coagulación. Estaba diagnosticado también de hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipidemia. A la exploración, llamaba la atención una intensa palidez mucocutánea, estaba bien perfundido y se encontraba estable hemodinámicamente. El abdomen era blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se palpaban visceromegalias y el peristaltismo era normal. Se colocó sonda nasogástrica, y se encontró contenido en posos de café (significa que la hemorragia ya cesó), sin signos de hemorragia activa. En la analítica destacaba una hemoglobina de 5,7g/dl y hematócrito de 18,3%, con volumen corpuscular medio y concentración media de hemoglobina normales, plaquetas 129.000/microlitro, glucosa de 283mg/dl, urea 71mg/dl, resto de hemograma, bioquímica y coagulación normales.
- ¿Cuál es tu impresión diagnostica? Hemorragia Digestiva Alta
Dx difere.: Gastritis erosiva, ulcera péptica, cáncer gástrico, varices esofágicas, síndrome de Mallory Weiss. - ¿Solicitaría alguno estudio complementario?
Laboratorio: Grupo y factor.
VEDA - ¿Cómo trataría a este paciente?
Internación, Colocación de vía periférica, Hidratación adecuada, control de la glucemia Omeprazol 40mg IV cada 12hs por 3 días. Transfusión sanguínea (sangre entera).
Vitamina K: 1 ampolla diluida en 100 ml de SF, a pasar en 1 hora, durante 3 días.
