Clinica - NEUMO Flashcards
Presentamos el caso de un varón de 34 años sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes médicos de interés, sin hábitos tóxicos y con una buena calidad de vida. La clínica comienza un día de madrugada, sobre las 5h30min cuando el paciente tras presentar un cuadro brusco de disnea y trabajo respiratorio, avisa al servicio de emergencias. A la llegada del personal sanitario al domicilio del paciente objetivan un varón de 34 años con importante taquipnea e intenso trabajo respiratorio y durante la exploración física sufre una parada respiratoria que precisa intubación orotraqueal, siendo trasladado a nuestro centro con ventilación manual. Durante el trayecto al hospital, presenta parada cardíaca con disociación electro-mecánica en monitor, iniciándose masaje cardiaco. Llega a nuestro centro intubado y en situación de parada cardio-respiratoria con disociación electro-mecánica. Interrogando a la familia de forma inmediata, relatan como único antecedente de interés una caída casual unos dos meses antes, con fractura de la meseta tibial externa de la rodilla derecha que se intervino cinco días después, realizándole una osteosíntesis percutánea. El paciente realizó de forma correcta tratamiento profiláctico de la Trombosis Venosa Profunda con heparina de bajo peso molecular hasta dos semanas después de la intervención quirúrgica, y posteriormente siguió tratamiento rehabilitador. Desde entonces y por decisión propia del paciente, había permanecido en reposo relativo y sin apoyo de la extremidad. A la exploración física el paciente se encontraba intubado, sin pulso central ni periférico ni tensiones objetivables. Cianosis leve de mucosas, auscultación cardiaca y pulmonar no valorable, abdomen blando, depresible, no se palpaban masas ni megalias, ni existían signos de irritación peritoneal, en las extremidades inferiores no se palpaban pulsos pedios y no existían signos de Trombosis Venosa Profunda. La exploración neurológica no era valorable dado el estado del paciente, salvo pupilas medias reactivas. En el servicio de Urgencias se continuaron realizando maniobras de reanimación cardio-pulmonar avanzada con las que se consiguió un ritmo sinusal en monitor, recuperándose un pulso central durante un tiempo limitado de unos 5 a 10 minutos, volviendo a la situación de parada cardio-respiratoria, hasta en tres ocasiones más. El tiempo total de parada cardio-respiratoria hasta que se consiguió un ritmo sinusal con unas tensiones adecuadas fue superior a 40 minutos. Durante las maniobras de resucitación avanzadas se administraron drogas vasoactivas y se consiguió un acceso venoso femoral.
1- impresion dx:
2- Solicitaria otro estudio complementario:
3- Tto:
1- TEP masivo
Dx diferencial: Síndrome coronario agudo, IAM, ICC, edema agudo de pulmón, pericarditis aguda, shock cardiogénico, HT pulmonar 1ª, neumotórax.
2- Laboratorio completo (leucocitosis y neutrofilia), Dímero D (>500ug/L), Troponinas T e I (↑ de 30 a 50%). Gasometría arterial (alcalosis respiratoria con hipoxemia e hipocapnia). ECG (taquicardia sinusal, S prominente en DI, Q y T prominentes en DIII, inversión de la onda T, bloqueo de rama derecha).
Radiografía de tórax (signo de Westermack – oligoemia focal, Joroba de Hampton – Infarto en cuña arriba del diafragma, Signo de la Palla – arteria pulmonar descendente der. de mayor tamaño, Lineas de Fleischner – atelectasia plana o laminar basales) Palabras claves: cuadro brusco de disnea, intenso trabajo respiratorio, taquipnea, caída, fractura, reposo relativo.
Ecodopller venoso de MMII, Angiotomografía con protocolo para TEP con contraste. Gammagrafia pulmonar V/Q, Angiorresonancia magnética nuclear, Ecorcardiograma doppler, Angiografia pulmonar.
3- Expansión con SF 0,9% 500-1000ml. Si no responde, detener expansión y administrar vasopresores (Noradrenalina) e ionotrópicos (Dobutamina) para aumentar la TAM. Estreptoquinasa 1.500.000UI a pasar durante 12 horas, y a cada 6hs se hace pruebas de coagulación. Heparina (post trombolítico) 30.000UI (10.000UI en bolo y 20.000 en microgotero a pasar en 24hs). Oxigenoterapia.
Paciente mujer, nacida en Colombia, de 47 años de edad, con antecedentes de miomas uterinos y masa abdominal de cuatro años de evolución sin resolución quirúrgica, quien consulta por dolor torácico opresivo, no irradiado y de inicio súbito, de seis horas de evolución, asociado a sudoración profusa y episodio sincopal. Ingresa al servicio de urgencias con presión arterial de 90/60 mm Hg, frecuencia cardiaca de 116 lpm y frecuencia respiratoria de 28/minuto. Al examen físico presentaba ingurgitación yugular grado II, segundo ruido pulmonar reforzado y soplo sistólico grado I en foco tricuspídeo; ambos pulmones con murmullo vesicular presente, sin ruidos agregados; abdomen globuloso a expensas de masa abdominal de características pétreas a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. En el examen de los miembros inferiores, se evidencia aumento del diámetro a nivel de la pantorrilla y del muslo del miembro inferior derecho con dolor a la palpación profunda. Se decide su internación en cuidados intensivos, con un score de Wells de 7.5, indicando alta probabilidad de embolia pulmonar. El electrocardiograma mostraba los hallazgos característicos de taquicardia sinusal, desviación del eje a la derecha, bloqueo incompleto de rama derecha, patrón de sobrecarga sistólica del ventrículo derecho con inversión de las ondas T de V1 a V4, persistencia de ondas S hasta V6 con desviación de la transición hacia V5 y patrón de McGinn-White por la presencia de S1Q3T3. El estado ácido-base mostraba: pH: 7.45; PCO2: 30 mm Hg; PO2: 60 mm Hg; HCO3: 24; exceso de bases: 1; saturación de O2: 82%. Se realizó angiotomografía de tórax donde se evidencian imágenes de defecto en ambos troncos principales de la arteria pulmonar, con amputación del flujo inmediatamente luego de la bifurcación de la arteria pulmonar, compromiso grave de la vascularización pulmonar, con imágenes de defecto distal hacia la circulación arterial pulmonar. El estudio se completa con una tomografía abdominal donde se observa una gran masa abdominal en relación con el útero, que comprimía la vena ilíaca común derecha y el inicio de la vena cava inferior. El Doppler venoso de miembros inferiores demostró compromiso grave del drenaje venoso del miembro inferior derecho con trombos localizados en la vena femoral superficial y común derecha, que se extendían hacia la vena ilíaca común derecha, sin compromiso arterial. Se realizó ecocardiograma transesofágico que mostró un ventrículo derecho gravemente dilatado, presión sistólica de la arteria pulmonar de 85 mm Hg, aurícula izquierda gravemente dilatada, foramen ovale permeable, aneurisma del septum interatrial y presencia de un gran trombo de aspecto vermiforme, de 10 cm de longitud, que se encontraba localizado en la aurícula derecha, y a través de un foramen oval permeable (FOP), se movía libremente en la aurícula izquierda, prolapsándose sobre la valva anterior de la válvula mitral.
¿Cuál es su diagnóstico?
¿Que PESI presenta este paciente?
¿Cómo trataría a este paciente?
- TEP agudo, masivo y de alto riesgo
- TEP agudo, masivo y de alto riesgo; con origen en el sistema venoso superficial y profundo del miembro inferior derecho, por compresión extrínseca del mismo, debido a una gran masa intrabdominal (miomatosis uterina). La presencia del gran trombo móvil que prolapsaba desde la aurícula derecha a través de un FOP y que llegaba a la valva anterior de la válvula mitral constituyó una fuente de embolismo central de muy alto riesgo.
- En pacientes como la presentada, la embolectomía pulmonar ha emergido como una terapéutica adecuada, segura y de primera elección, dado el riesgo aumentado de embolia sistémica con el consiguiente aumento de la morbimortalidad, se decidió un abordaje quirúrgico precoz a través de la embolectomía quirúrgica, con extracción directa de todos los coágulos y la reparación posterior del defecto septal atrial, consiguiendo la permeabilidad inmediata del lecho vascular pulmonar, mejorando la suficiencia cardíaca y las potenciales complicaciones embolicas sistémicas.
Ingreso de paciente masculino de 71 años de edad, presentando disnea, tos productiva, confusión, eutérmico, viene acompañado por personal de enfermería de 3er nivel quienes refieren que el paciente se encontraba en buen estado general cuando encontraron al paciente semiconsciente sobre el piso, no se presenció caída, como antecedentes el paciente presenta HTA, dislipemia, atrofia cortical, artrosis de rodilla, ex tabaquista (2PY x 20 años)
Medicación habitual: Enalapril 10 mg/d, Nimodipina 10 mg, atorvastatina 40mg/d, Quetiapina 25mg/d, Lorazepam 1mg, paracetamol 1g/d. Al ingreso sus signos vitales: T37,2 Sat 86% TA 100/50 mmHg FC90, FR28, Columna mate, ruidos cardíacos y pulmonares hipofonéticos.
¿Primera instancia?
¿Qué diagnósticos diferenciales?
¿Diagnóstico presuntivo?
¿Estudios complementarios?
Resultados 🡪 GB: 18.000 mm3 PO2 45 mmhg GR 6.000.000 mm3, HB 11,5g/dl
🡺 Consolidación del parenquimica del lóbulo medio derecho con derrame paraneumónico asociado
Complicaciones: shock séptico, daño renal
* Hemocultivo: si se sospecha SAMR, severidad e internación
* Cultivo esputo: si se sospecha SAMR o severidad
* Antígenos urinarios para neumococo: solo en NAC severa
* Procalcitonina para definir inicia ATB? No por resultado tardío
* PCR: >100 ml/l sugiere neumonía, pero no es necesario Paciente queda internado UTI
Tto:
- ¿Primera instancia? Estabilizamos el paciente PHP 7 gotas x min, O2 (bajo flujo)
- ¿Qué diagnósticos diferenciales? NMN aspirativa, NMN típica, NMN atípica, ACV isquémico, IC congestiva c/ edema agudo de pulmón, exacerbaciones epoc/asma, TBC, derrame pleural, insuficiencia respiratoria
- ¿Diagnóstico presuntivo? NAC con derrame pleural paraneumónico, tos, disnea, expectoración, dolor en puntada de costado, taquipnea, foco (crepitantes, matidez) T38, escalofríos, confusión, taquicardia, columna mate
- ¿Estudios complementarios? Laboratorio (hemograma, glucemia, creatinina, urea, EAB, ionograma), sedimento urinario, urocultivo, radiografia postero-anterior y lateral, TAC torácica. Toracocentesis para estudio bacteriológico y gérmenes atípicos, citológico y físico-químico del líquido pleural.
Hemocultivo x3.
Ampicilina – sulbactam 1.5g IV cada 6 horas + Claritromicina 500mg IV cada 12 horas o
Ceftriaxona 1g
Un hombre de 44 años se presenta con el comienzo repentino de escalofríos y temblores, fiebre, y tos productiva. Estaba en su estado de buena salud hasta hace una semana atrás, cuando desarrolló congestión nasal leve y dolor corporal. Por lo demás se sentía bien hasta la noche de ayer, cuando empezó a sentir fatiga, fiebre, y a desarrollar tos asociada con dolor pleurítico del lado derecho. Su historia médica pasada es destacable solo por fumar 15 paquetes al año. En su consultorio, sus signos vitales son normales excepto por una temperatura de 38.9°. Su saturación de oxígeno es de 100%. Está cómodo, excepto cuando tose. Su examen no tiene puntos a destacar excepto por roncus bronquiales en la respiración y estertores crepitantes inspiratorio en el campo pulmonar inferior derecho.
diagnóstico?
¿Cuál es su próximo paso?
Medidas terapéuticas:
- ¿Cuál es su diagnóstico?
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Diagnóstico diferencial:
Tuberculosis, neoplasia pulmonar, absceso pulmonar, bronquiectasias, edema agudo de pulmón, distres respiratorio - ¿Cuál es su próximo paso?
LABORATORIO COMPLETO: (hemograma, glucemia, VSG/PCR, hepatograma, creatinina, uremia, ionograma, orina completa): leucocitosis
Proteína C Reactiva ↑
PROCALCITONINA útil como diagnóstico. Seguimiento y pronóstico, ya que sus niveles se correlacionan con replicación bacteriana. La determinación de procalcitonina en sangre puede ser útil para distinguir la neumonía bacteriana de otros cuadros espiratorios agudos y también en la estrategia terapéutica.
Radiografía de Tórax: confirma Dx: consolidación alveolar lobar y segmentaria con broncograma aéreo. Detecta la presencia de derrame pleural paraneumonico - Medidas terapéuticas:
Comenzar tratamiento antibiótico ambulatorio ya que el paciente no presenta ningún dato positivo según el CURB65, con Amoxicilina 1 gr cada 12hs VO por 14 dias y paracetamol 500mg cada 8 hs si persiste la fiebre y luego citar el paciente a las 72hs para evaluación.
Se trataba de una mujer de 47 años con antecedentes de alergia al paracetamol, fumadora, diabetes mellitus insulindependiente (DMID), comunicación interauricular intervenida hacía 20 años y hepatitis B postransfusional. Fue atendida en urgencias por presentar un cuadro de 10 días de evolución de fiebre alta, tos y expectoración mucosa. En la exploración destacó un discreto trabajo respiratorio y crepitantes bibasales. La radiografía de tórax reveló la presencia de un infiltrado alveolo intersticial derecho. Presentaba leucocitosis con neutrofilia (14,7x109/l con 88% neutrófilos) e hiponatremia (127 mEq/l).
Presentó una mala evolución clínica, con deterioro del estado general, fiebre alta y disnea progresiva, por lo que fue trasladada a la UCI a las 48 h. A su ingreso en UCI estaba febril, consciente y en ventilación espontánea, taquipneica (40 respiraciones/min) y su saturación por pulsioximetría era del 95% con oxígeno por mascarilla al 40%. La presión arterial era de 150/88 mmHg y la frecuencia cardíaca 95 lat/min. En la auscultación destacaban crepitantes en las bases pulmonares y campos medios. Los análisis demostraron un hemograma y un estudio de coagulación dentro de la normalidad, potasio, 2,9 mEq/L, PaO2/FiO2 > 300. La radiografía de tórax fue similar a la descrita en urgencias. El APACHE II era de 13 puntos. (permite cuantificar gravedad de una enfermedad a través de diversas variables fisiológicas y fisiopatológicas).
diagnóstico presuntivo?
Que es el Score de CURB65?
¿Que estudios complementarios le realizaría a esta paciente para conocer la etiología (Legionella)?
Cómo trataría a esta paciente?
1.- ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
Neumonía Adquirida de la Comunidad ATIPICA
2.- ¿Que es el Score de CURB65? El CURB-65 es un índice del grado de severidad para las Neumonías adquiridas en la Comunidad, y va asociado a la necesidad de tratamiento. Se recomienda tratamiento ambulatorio para el Bajo Riesgo, Ingreso o seguimiento cercano para el riesgo moderado, considerar el ingreso en UCI para el riesgo considerado severo, e ingreso inmediato en UCI para el riesgo alto. 3.- ¿Que estudios complementarios le realizaría a esta paciente para conocer la etiología (Legionella)? * Hemocultivo x 2 * Cultivo de esputo o LBA: Gold Standard * Antígeno Urinario para Legionella Pneumophila. (DIAGNOSTICO ETIOLOGICO) 4.- ¿Cómo trataría a esta paciente? Antibióticos con que tengan altas concentraciones a nivel intracelular (no son de utilidad los betalactámicos).
Levofloxacina 750m iv cada 24hs + Eritromicina + doxiciclina 100mg cada 12hs VO Duración del tratamiento de 7 a 14 días en enfermedad leve a moderada. Se debe prolongar el tratamiento en casos graves, inmunodeprimidos, cavitación, empiema o enfermedad extrapulmonar.
paciente femenino de 50 años de edad, ingresa al hospital por una intervención quirúrgica programada. Después de 3 días de a intervención el paciente comienza a presentar tos de 2 días de evolución productiva con expectoración purulenta de color amarillento de mediana cantidad más fiebre de 38.6 ºC. En el examen físico que se realizó nos indica que el paciente se encuentra asténico, adinámico y se observan signos vitales en los cuales destacan tener taquicardia y desaturación.
diagnóstico presuntivo?
estudios complementarios solicitaría?
¿Cómo lo trataría?
1.- ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo? Neumonía Nosocomial o Intrahospitalaria TEMPRANA (menos de 7 días en Sala General y/o menos de 4 días en UCI) 2.- ¿Que estudios complementarios solicitaría? * Laboratorio con gasometría arterial. * Radiografía de Tórax frente y perfil y TAC de tórax si necesário * Hemocultivo x3 * Cultivo de secreciones traqueales por aspiración
3.- ¿Cómo lo trataría? Al ser una Neumonía Nosocomial TEMPRANA y no tener factores de riesgo para S. aeureus, se decide esquema antibiótico con Ampicilina sulbactam 1.5 g c/6 hs + claritromicina 500 mg cada 12 hs EV por 7 días o Ceftazidime1g/8hs + Amikacina 500mg/12hs IV
Hombre de 43 años de edad con infección por VIH de 30 meses de diagnóstico, en tratamiento con efavirenz, lamivudina y estavudina. Últimos estudios 6 meses previos al ingreso los cuales reportaron carga viral negativa y cuenta de CD4: 380 células/mm3, CD8: 460 células/mm3 con una relación CD4/CD8: 0.8. Dos semanas previas a su ingreso con cuadro de infección de vías respiratorias altas que fue tratado con moxifloxacino y AINEs sin mejoría, evolucionó una semana después con disnea progresiva, fiebre de hasta 38.8 o C, tos escasamente productiva y diaforesis nocturna. El día de su ingreso con franca dificultad respiratoria que requirió apoyo mecánico ventilatorio e ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI).
Examen Físico: A su ingreso con marcada cianosis, hemodinámicamente inestable por lo que requirió del uso de aminas. FC 110x´, FR 34x´, TA: 80/30 mmHg, PAM: 46 mmHg. PVC: 8 mmHg, diuresis 0.3 mL/ kg/hora, peso: 45 kg, talla: 1.70 m, IMC: 15.5. Con estado de mínima conciencia, facies caquéctica, regularmente hidratado, cuello sin adenomegalias y sin soplos, campos pulmonares con estertores subcrepitantes generalizados, uso de músculos accesorios de la respiración, ruidos cardiacos rítmicos y de adecuada intensidad sin soplos. Abdomen sin visceromegalias y con adecuada peristalsis. Extremidades hipotróficas y sin datos de trombosis venosa, con adecuado estado neurovascular distal.
ESTUDIOS LE SOLICITARIA?
Diagnostico Final
Tratamiento proporcionado
¿QUE ESTUDIOS LE SOLICITARIA? 1. Laboratorio: gasometría arterial con pH de 7.31, PCO2 36.6, PO2 48.8, saturación 79.8%, lactato
2.8, HCO3 13.9. Hemoglobina 10.4 g/dL, hematócrito 31%, plaquetas 160 mil, leucocitos totales 18.4 x 103 μL, neutrófilos segmentados 95%, bandas 0%. Procalcitonina < 0.5 ng/mL y LDH 650 U/mL. 2.- Radiografía de Tórax: infiltrado intersticial bilateral y difuso, con aspecto de «vidrio esmerilado», sin imágenes quísticas observables o presencia de neumotórax.
3.- Tomografía Computada de tórax: mostró infiltrado intersticial en prácticamente todo el parénquima pulmonar, se observaron también ciertas áreas de condensación con broncograma aéreo y múltiples quistes subpleurales de predominio en ápices y bases; sin neumotórax.
4.- Biopsia pulmonar: Reporto presencia de Pneumocystis jiroveci.
Diagnostico Final: Neumonía causada por Pneumocystis jiroveci (PJP). Tratamiento proporcionado: Recibió cobertura antibiótica con TMP/SMZ + pentamidina, ceftazidima, clindamicina y fluconazol.
Un hombre de 32 años infectado con HIV, cuyo último conteo de CD4 es desconocido, se presenta a la sala de emergencias con fiebre de 39.2°C, respiración entrecortada empeorando progresivamente y tos no productiva. Le han diagnosticado infección HIV hace alrededor de tres años cuando se presentó ante su médico con muguet oral. Se le brindó terapia antirretroviral altamente activa (HAART) y se mantuvo en este régimen hasta hace 10 meses atrás, cuando perdió su trabajo y seguro, por lo que no pudo pagar más las drogas y discontinuó el tratamiento.
Se ha sentido “mal” y cansado recientemente. Las últimas dos o tres semanas ha tenido fiebre, tos no productiva, y la respiración entrecortada ante esfuerzos leves, como al limpiar su casa. Ahora siente la respiración entrecortada cuando descansa. Examen físico: TA 134/82mmHg, FC 110lpm, FR 28rpm, y SatO2 89%, que cae a 80% cuando camina 31 metros. Tiene dolor físico leve. Sus pulmones están claros y hay manchas blancas que no se remueven y cubren la mucosa bucal.
El examen no presenta ninguna otra cuestión significativa. Las pruebas de laboratorio muestran un conteo de leucocitos de 2800 células/mm3 con 78% de células polimorfonucleares, 15% de linfocitos, y 7% de eosinófilios. La LDH es de 540 IU/L. Su radiografía de tórax se observa así:
diagnóstico más probable?
su próximo paso?
Qué otros diagnósticos deben considerarse?
- ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Neumonía por P. jirovecii - ¿Cuál es su próximo paso?
* Internación + Monitoreo de signos vitales
* Laboratorio: hemograma, glucemia, gasometría, hepatograma, VSG/PCR, LDH, urea, creatinina, ionograma, EAB (para ver su pO2 y calcular cuánto O2 hay que pasar), serología (hepatitis, mycoplasma, chlamydia, legionella), pancultivo (hemocultivo, urocultivo, LBA con citología y cultivo, cultivo muget), orina completa con sedimento, carga viral y CD4
* Rx de torax, TAC de torax
* Paciente que está con hipoxemia: Oxigeno + Corticoides (Prednisona 40mg VO 2 veces al día, si la Pao2 es menor a 70, diferencia de presión alveolar y arterial CD4<200)
Antibioticoterapia por 14-21 días:
* TMS (15-20mg/Kg/día) c/6 horas + Pentamidina 3- 4 mg/kg intravenoso por día. - ¿Qué otros diagnósticos deben considerarse?
Lo principal serían los gérmenes de la neumonía de la comunidad (neumococo, H influenzae), la tuberculosis, las micosis pulmonares, neumonía por cándida por el Muguet, covid
Profilaxis de neumonía x PJ en pacientes c/ HIV c/ CD4<200: TMS 80-400mg una vez al mes, si no es tolerado puede usarse pentamidina 300mg en aerosol 1 vez al mes
Se trataba de una mujer de 19 años sin antecedentes de interés. Ingresó, en nuestro centro hospitalario, tras presentar un cuadro clínico, de tres semanas de evolución, de malestar general, tos seca, fiebre (39ºC), sudoración nocturna, anorexia y adelgazamiento de 8 kg. En la exploración física impresionaba de afectada con fiebre (Tª de 39,3ºC), taquipnea (FR 28rpm), disminución global del murmullo vesicular y crepitantes bibasales. En las pruebas complementarias destacaba hipoxemia (pO2 de 53mmHg), neutrofilia (83%N) y desviación izquierda (20% Cay), con recuento de leucocitos dentro de la normalidad, VSG de 24mm a la primera hora, protrombina 77%, Albúmina 3,8g/dL, Bilirrubina total 1,6mg/dL y Na 129mEq/L. El resto de los parámetros bioquímicos, del hemograma y de la coagulación fueron normales. En el estudio de hierro, proteinograma, determinación de inmoglobulinas – incluida la IgE –, alfa 1 antitripsina (para ver como factor genético p/ enfisema pulmonar y FQ) y de la enzima conversora de la angiotensina no se hallaron alteraciones. Las serologías frente al VIH-1 y 2 fueron negativas. En la radiología de tórax se evidenció un patrón intersticial micronodular diseminado que se confirmó en el Tac torácico, sin observarse adenopatías.
diagnóstico presuntivo?
estudios complementarios le realizaría a esta paciente para confirmar el diagnóstico?
¿Cómo lo trataría?
- ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
Tuberculosis miliar. - ¿Qué estudios complementarios le realizaría a esta paciente para confirmar el diagnóstico?
Baciloscopia, cultivo de esputo.
PPD y cultivo.
Prueba de tuberculina: se inyecta 0,1ml de derivado de la proteína de tuberculina y espera 48 a 72hs para lectura de
la pápula à 0-4mm: negativo | 5-9mm: dudoso | >10mm: positivo | >5mm en inmunosuprimidos ya es positivo - ¿Cómo lo trataría?
2 meses con Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol + 4 meses con Isoniazida y Rifampicina
Seguir con función hepática, urea y creatinina
Cultivo de esputo post tratamiento de 2 meses para ver erradicación de la enfermedad
Comunicación epidemiológica obligatória
Profilaxis de familiares con Isociacida por 6 meses
de evolución de fiebre alta hasta 39ºC, acompañado de tos no productiva, cefalea y malestar general. Con antecedentes de obesidad (índice de masa corporal 32), hipertensión arterial y dislipemia, ambas sin tratamiento. Acude a urgencias tres días antes del ingreso en UCI con fiebre (38.5ºC) y crepitantes en base derecha, frecuencia respiratoria de 16rpm, FC 100lpm, y TA 130/80. Saturación por pulsioximetría (SpO2) respirando aire ambiente 98%. Radiografía de tórax mostrando infiltrado incipiente en lóbulo inferior derecho. En la analítica destaca PCR de 7 mg/dl, con 7.800 leucocitos y resto de determinaciones dentro de la normalidad. Los antígenos urinarios de neumococo y Legionella resultan negativos. El paciente evoluciona rápidamente con fracaso respiratorio requiriendo intubación y ventilación mecánica, con alto requerimiento de PEEP (hasta 22 cm H2O) y de FiO2. Se realiza TC torácico que muestra extensa afectación bilateral con infiltrados alveolares y componente inflamatorio intersticial de distribución parcheada.
¿Cuál es piensa usted que es el agente etiológico que produjo esta neumonía grave?
estudios complementarios realizaría para confirmar el diagnostico?
Cómo lo trataría?
- ¿Cuál es piensa usted que es el agente etiológico que produjo esta neumonía grave? COVID-19 – grave
- ¿Qué estudios complementarios realizaría para confirmar el diagnostico?
RT-PCR Hisopado nasofaríngeo - ¿Cómo lo trataría?
Paracetamol
Dexametasona
Azitromicina
Un hombre de 58 años de edad de Venezuela viene a verlo porque tiene la respiración entrecortada. Él ha tenido una disnea leve al realizar un trabajo excesivo por algunos años, pero recientemente ha notado un empeoramiento de la respiración entrecortada con un ejercicio mínimo y el comienzo de disnea en reposo. Tiene dificultad para reclinarse, y como resultado, pasa la noche sentado en una silla tratando de dormir. Reporta tos productiva, con esputo amarillo-amarronado todas las mañanas de todo el año. Niega dolor de pecho, fiebre, escalofríos, o edema en extremidades inferiores. Ha fumado cerca de dos paquetes de cigarrillos por día desde que tenía 15 años, no toma alcohol. Unos meses atrás, el paciente fue a una clínica para evaluación de sus síntomas, y recibió una prescripción de algunos inhaladores, los nombres de los cuales no recuerda; también se le dijo que encontrara un médico de atención primaria para mayor evaluación. En el examen físico, su presión sanguínea es de 142/90 mm Hg, su ritmo cardíaco es de 96p/m, su ritmo respiratorio es de 22 p/m y su temperatura es de 37.9° C. Está sentado en una silla, inclinado hacia atrás. Parece estar incómodo con respiración laboriosa y labios cianóticos. Su cuello no tiene linfadenopatía, ni distensión de la vena yugular. El examen de tórax revela que los márgenes de la costilla baja anterolateral se mueven hacia adentro en la inspiración y que hay roncus bilaterales, pero no hay otros ruidos. El diámetro anteroposterior de la pared, del tórax aparece incrementado. El examen cardiovascular muestra latidos con un ritmo regular. Sus extremidades no muestran cianosis, edema o dedos en palillo de tambor.
diagnóstico más probable?
Diagnósticos diferenciales:
Cuál es el mejor examen de diagnóstico?
Cuál es el mejor tratamiento inicial?
- ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
EPOC Agudizado Anthonisen II por Neumonía adquirida de la Comunidad - Diagnósticos diferenciales:
Bronquiectasias, Neumonía, asma, ICC, TEP, cáncer de pulmón, obstrucción de vía aérea superior, derrame pleural - ¿Cuál es el mejor examen de diagnóstico?
Laboratorio de rutina: hemograma, glucemia, PCR, hepatograma, urea, creatinina, RX (Fy P) y ECG, gasometría arterial, Ecocardio, análisis de esputo.
Laboratorio (Datos positivos): Troponina negativa, Creatininemia: 2.0 mg/dl Uremia: 120 mg/dl. Leucocitos: 16100 mm3
Estado Acido base arterial: Ph: 7.3 Po2: 65 mmhg PcO2: 55 mmhg. HCO3: 18 meq/l
Electrocardiograma: Ritmo sinusal, Fc 95 lpm, Sin particularidades - ¿Cuál es el mejor tratamiento inicial?
INTERNACIÓN + CSV por hora + PHP 14-21 gotas
Oxígeno 24% a 28%: saturación < 90% o PaO2 < 60mmHg), 24% de FiO2 + control EAB. Salbutamol 2,5 – 10mg +/- bromuro de ipatropio 500ug – 1g (cada 20 minutos) por 6 a 8 horas.
Hidrocortisona 300mg IV o metilpredinisona 0,5 – 1mg/kg en bolo (cada 30 minutos) por 6 a 8 horas.
Antibiótico: Amoxicilina + clavulónico + Claritro 1,5 c/6h
Ampicilina-sulbactam + claritro
Ceftriaxona 1g/24hs
Levofloxacina
Una mujer de 32 años se presenta a la sala de emergencias del hospital quejándose de tos productiva, fiebre, y dolor de pechos de cuatro días. Ella fue vista hace dos días en el consultorio de su médico de atención primaria por las mismas quejas, y fue diagnosticada clínicamente como neumonía, y enviada a su casa con azitromicina oral. Desde entonces, su tos es todavía productiva con esputo verdoso, aunque ha disminuido su cantidad. Pero la fiebre no ha disminuido, y ella todavía experimenta dolor de pecho del lado derecho, que es empeorado cuando tose o respira profundo. Además, ella ha comenzado a sentir la respiración entrecortada cuando camina alrededor de la casa. No tiene otra historia médica. Ella trabaja como asistente de un estacionamiento y no fuma. No ha viajado y no tiene contacto con enfermos. En el examen físico, su temperatura es de 39.7ºC, su pulso es de 116lpm, su presión sanguínea es de 128/69mmHg, su ritmo respiratorio es de 24 por minuto y superficial, y la oximetría es de 92%. Su examen físico es significativo por roncus respiratorios decrecientes en la mitad inferior del campo pulmonar derecho posteriormente, con inactividad en percusión en la mitad superior. Hay unos pocos crepitantes inspiratorios en los campos pulmonares medios, y su lado izquierdo está claro en auscultación. Su corazón está taquicárdico pero regular sin soplos. Ella no tiene cianosis. La radiografía de tórax es la siguiente
- ¿Cuál es su diagnóstico más probable?
Neumonia adquirida en la comunidad complicada con derrame paraneumónico derecho
Diagnósticos diferenciales:
Empiema, absceso pulmonar, bronquiectasia infectada, TEP séptico - ¿Cuál es su próximo paso?
* Laboratorio completo (hemograma, glucemia, VSG/PCR, coagulograma, urea, creatinina, hepatograma, LDH)
* Radiografía de Tórax:
Proyecciones PA (borramiento angulo costofrénico) y (Lateral > 1 cm liquido)
Desplazamiento contralateral del mediastino ante Derrame Masivo.
* Ecografía Torácica: prueba más sensible p detectar DP. Útil p detectar formas atípicas (derrames loculados o encapsulados).
* Toracocentesis con cultivo del líquido y criterios de Light (separar en exudado y trasudado, además de descartar si se trata de un empiema)
* Estudio Bioquímico:
Transudado
Exudado Criterios de Light (al menos 1 criterio para clasificar como exudado)
- Proteína en liquido pleural/proteínas séricas > 0,5
- LDH en liquido pleural/ LDH sérica > 0,6
- LDH en liquido pleural > 2/3 del límite de la normalidad en suero.
Empiema: pH menor a 7, glucosa menor a 40mg, leucocitos mayores a 15 mil
TRATAMIENTO - Internación
- Oxígeno 3. Se trata la enfermedad de base + toracocentesis
- Atb: Ampicilina sulbactan 1g cada 12 hs
- Tubo de drenaje torácico de grueso calibre en zona de > declive
- Si no mejora: estreptoquinasa o uroquinasa
Mujer de 47 años, con los antecedentes personales de fumadora activa y hepatopatía crónica de origen enólico (estadio C de Child), que acudió al Servicio de Urgencias por síndrome confusional agudo, con pérdida de conocimiento y caída al suelo. A su llegada a Urgencias la paciente estaba ligeramente desorientada en espacio y tiempo, se observaba en la cavidad oral macroglosia con importante hematoma en el suelo de la boca, fiebre de 39ºC, taquipnea a 28rpm y roncus dispersos en la auscultación pulmonar. En la analítica destacaba una coagulopatía con tiempo de protrombina 39%, trombopenia de 20.000 plaquetas/mm3 y alteración del perfil hepático. Los parámetros de la gasometría arterial basal eran los siguientes: PaO2 63mmHg, PaCO2 27mmHg y saturación de O2 de 94%.
La radiografía de tórax mostraba una condensación de características alveolares en lóbulo superior derecho (LSD) compatible con neumonía. En menos de 24 horas, presenta un nuevo episodio de epistaxis, fiebre de 38,5ºC e importante deterioro clínico con tiraje supraclavicular e intercostal, respiración abdominal, crepitantes bilaterales hasta campos superiores, taquicardia sinusal a 150 lpm, saturación de O2 de 77% con una fracción inspiratoria de O2 (FiO2) del 100% y una radiografía de tórax con infiltrados bilaterales.
- ¿Cuál es su diagnóstico?
IRA secundario a NMN en pte con etilismo crónico, la paciente presenta alcoholismo crónico y contrajo una neumonía que evoluciono a síndrome de insuficiencia respiratoria. - ¿Qué es el CURB 65 y cuál es el estadio de este paciente? CURB 65: evalúa la gravedad de los pacientes mayores de 65 años con NAC
Grupo 3 a 5 ➔UTI - ¿Cuál sería el tratamiento a instaurar para este paciente? El tratamiento comienza con la administración de oxígeno al paciente para ayudar a mantener niveles adecuados de oxígeno en el torrente sanguíneo, se administran antibióticos a pacientes con SDRA para infección.
Ampicilina – sulbactam 1.5g IV cada 6 horas
Enfermedad actual.
Varón 83 años, dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), con nivel cognitivo aceptable, con antecedentes de ictus isquémico de arteria cerebral media izquierda de origen cardioembólico en contexto de FA (fibrilación auricular) en mayo de 2020. Es remitido por atención primaria por disnea de inicio esta misma tarde tras la ingesta. No atragantamiento según el familiar. No vómitos. No presenta tos ni expectoración. No sudoración, ni cuadro vegetativo. No fiebre ni sensación distérmica. Asocia dificultad para ingesta de líquidos, sin disfagia para sólidos.
Antecedentes personales.
Datos clínicos: Arritmia cardiaca por fibrilación auricular (AC x FA), ICTUS isquémico, demencia tipo alzhéimer, parkinsonismo vascular. Intervención: catarata.
Medicación actual: omeprazol 20 mg 1 comprimido/día, paracetamol 650 mg 1/8 horas, altina 1 mg/ 24 horas, atorvastatina davur 40 mg 1 comprimido/ día, madopar 250/50 mg 3 comprimidos/ día, trazodona 100 mg 1 comprimido/ 24 horas, foli-doce 1 comprimidos/24 horas, eliquis 5 mg 2 comprimido/ día, tamsulosina 0,4 mg 1 comprimidos/24 horas.
Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Exploración física.
TA: 129/71 mmHg.
FC: 77 l.p.m
Temperatura: 36ºC.
Saturación de oxígeno: 97% con gafas nasales a 2 litros.
Consciente y parcialmente orientado, normohidratado, normocoloreado, eupneico en reposo, mínima disnea conversacional.
Auscultación pulmonar: mínimos crepitantes bibasales con roncus aislados.
Auscultación cardíaca: rítmico sin soplos audibles.
Auscultación de abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas, no globo vesical. No irritación peritoneal.
Auscultación de extremidades inferiores: no edema, no signos de tromboembolismo venoso profundo.
Pruebas complementarias.
Bioquímica: glucosa 118 mg/dl, creatinina 0,85 mg/dl, AST 17 U/l, ALT 9 U/l, CPK 69 U/l, LDH 201 mg/dl, NA 137 meq/l, K 4.32 meq/l, PCR 18.8 mg/l, ferritina sérica 119 ng/ml.
Hemograma: Hg 13,1 g/dl, leucocitos 11.2 x 9/ l, neutrófilos 9.8 x 10 x 9/ l, plaquetas 128.000.
Coagulación: ATP 65%, TTPA 23 (25 a 35’’), TP 16 (11 a 13.5’’), fibrinógeno 1792 (VN: 200 a 400).
Sedimento urinario: sin alteraciones.
Gasometría: ph 7.42, PO2 73, PCO3 40, COH3 26.1. Lactato basal 1.7 U/l.
Radiografía de tórax: pequeño foco de opacidades alveolares intuidas en la base derecha. El seno costofrénico lateral izquierdo no resulta evidentemente evaluable.
ECG: sinusal, EV frecuente, no alteración repolación aguda, S1, S2, S3 eje normal.
1.- ¿Cuál es su diagnóstico? Posible neumonia aspirativa ya que empezó la disnea tras la ingesta y el paciente presenta demencia de tipo Alzheimer y parkinsonismo. 2.- ¿Que es el CURB65 y cuáles son las variables utilizadas? Es una escala de predicción de mortalidad utilizada en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Permite determinar el pronóstico del paciente y la necesidad de hospitalización e ingreso a UTI. Variables: Confusión, Urea (>7 mmol/l o BUN > 19), Respiración (Frecuencia > 30 rpm), Presión sanguínea, (PAS < 90 mmHg o PAD <a 60 mmHg) y Edad (> 65 años). Una puntuación ≥ 2 (CURB65) ó ≥ 2 (CRB65) supone un riesgo mayor al 10% de muerte y debe considerarse la hospitalización del paciente. 3.- ¿Como trataria a este paciente? CURB = 1 Tratamiento ambulatorio c/ Amoxicilina clavulánico 875/1000mg cada 12 horas por 7 dias
Mujer de 37 años natural de La Libertad, procedente de Lima. Inició su enfermedad, aproximadamente 45 días antes del ingreso con dolor intermitente en rodillas que no calmaban con el reposo y que aumentó progresivamente hasta dificultar la deambulación. Treinta días antes del ingreso se agregó “sensación de debilidad al levantar los brazos y las piernas”; dolor en las manos al sostener o coger objetos y sensación de alza térmica no cuantificada vespertina, que cedía con la ingesta de paracetamol.
Acudió a un establecimiento de Salud donde se le dijeron que tenía “artrosis” y le indicaron ketorolaco intramuscular, una vez al día aplicándose de manera regular por dos semanas, con mejora parcial de los síntomas. Ante, ante la persistencia de síntomas 15 días antes del ingreso acudió a otro establecimiento de salud donde le realizaron serología para brucella, resultando negativa. Debido a la falta de precisión diagnostica, acudió a nuestro hospital.
No tenía antecedentes de importancia.
Al examen Físico se encontró:
PA: 100/60mmHg. FC: 72/min. FR: 16/min.T: 37,6ºC
Peso: 100Kg. Talla: 1,62 cm. IMC: 38,1 (OBESIDAD GRADO 3)
En regular estado general, obesa, en buen estado de hidratación, en posición semisentada y con facies álgica. Palidez leve en piel, presencia de nódulos eritematosos violáceos en miembros inferiores de 2x3cm, dolorosos a la palpación, no pruriginosos y pápulas eritematosas en región dorsal de dedos y manos de 1x1cm, no dolorosas y no pruriginosas. No se encontró linfadenomegalia. Además se encontró limitación del rango de movimiento articular del hombro izquierdo por dolor, sinovitis en muñeca derecha y signo de la tecla (+) en rodilla izquierda. El examen pulmonar, cardiovascular, abdominal y neurológico fue normal. Los exámenes de laboratorio sólo mostraron VSG elevada.
La Rx de tórax mostró la presencia de nódulos parahiliares en ambos campos pulmonares. La TAC de tórax con contraste mostró la presencia de adenopatías mediastinales. No se evidenció compromiso pulmonar estructural. En la biopsia de las lesiones cutáneas, se observó una lesión compuesta de tejido inflamatorio compatible con “granuloma anular”. Se realizó biopsia ganglionar y pleural a cielo abierto. En el tejido pleural se observó sólo contenido muscular y fibroadiposo sin alteraciones significativas. En el tejido ganglionar obtenido, se evidenció el reemplazo del tejido ganglionar normal en más del 95% de su extensión por múltiples granulomas no caseificantes, BAAR negativas, en disposición “back to back” y con presencia de células gigantes multinucleadas y cuerpos asteroides (“células estrelladas” en el interior de las células gigantes).
- ¿Cuál es su diagnóstico? Sarcoidosis. La presencia de granulomas no caseificantes asociados con células gigantes multinucleadas es caracteristicos de la enfermedad, como tambien la asociación de adenopatias mediastinales, tal cual presenta la paciente. Histológicamente se describe acumulación de linfocitos T, fagocitos mononucleares y característicamente, la presencia de granulomas no caseificantes asociados con células gigantes multinucleadas. 2.- ¿Como la trataria? Prednisona por Via oral e metrotrexato en casos refractarios
