Cirugia Flashcards
(298 cards)
1
Q
Los diverticulos verdaderos generalmente son congénitos, solitarios y localizados en colon derecho cierto o falso?
A
cierto
2
Q
en que porcentaje se detectan diverticulitis en pacientes mayores de 50 años
A
en 50%
3
Q
10-25% de las diverticulosis se complican en forma de diverticulitis cierto o falso
A
cierto
4
Q
Lugar de afectación mas común de la E. diverticular
A
sigmoides 95%
5
Q
Estudio de elección en el cribado de diverticulosis
A
colon por enema
6
Q
Tx de la enfermedad diverticular
A
dieta rica en fibra + mesalazina + probioticos
7
Q
Como se define diverticulitis complicada
A
divertivulitis con presencia de abscesos, peritonitis, fístula, obstrucción
8
Q
Para realizar el diagnostico de la diverticulosis sintomatica, que metodo de imagen utiliza
A
enema opaco y en caso de tener colitis (diarrea + rectorragia) se debe realizar colonoscopia
9
Q
Tx para el control del dolor en la diverticulosis sintomatica
A
Rifaximina y si no existe mejoría mesalazina
10
Q
La edad promedio de aparición de la diverticulitis es?
A
a los 32 años y en general es en varones
11
Q
Paciente masculino con dolor en hipogastrio y fosa iliaca izquierda con signos de irritación peritoneal con diarrea y hemorragia, cual es su diagnostico
A
Diverticulitis el sangrado se presenta en 25% de los casos y la constipación o la diarrea son frecuentes en la fase aguda
12
Q
El diagnostico de la diverticulitis es:
A) clinica + leucocitosis
B) solo clinica
A
A)
13
Q
Están indicadas la colonoscopia o el enema baritado en un cuadro de diverticulitis?
A
No
14
Q
La prueba diagnostica de elección para la diverticulitis es?
A
TAC y si no hay se debe de hace USG (ambos dentro de las primeras 24hrs)
15
Q
cual es la escala topográfica de Hinchey II
A
Grado I: diverticulitis con aumento en la densidad de la grasa pericolica
Grado II: absceso pelvico
Grado IIa: absceso pericolonico <5cm
Grado IIb: absceso pelvico tabicado con fistula >5cm
Grado III: peritonitis purulenta
Grado IV: peritonitis fecal
16
Q
Tx para Hinchey Grado 0 y I
A
el tratamiento clásico es reposo y antibióticos: ciprofloxacino + metronidazol
17
Q
indicaciones de ingreso hospitalario y tx con antibióticos en pacientes Hinchey 0 y I
A
Ancianos, inmunocomprometidos (DM, ERC, VIH, CA hematológico) ingesta reciente de AINES o que no haya mejoría con el tratamiento ambulatorio.
18
Q
recurrencia de diverticulitis después de una diverticulitis Hinchey 0 y I
A
28%
19
Q
Tx de Hinchey IIa
A
ingreso y mismo manejo que Hinchey 0 y I
20
Q
Tx de Hinchey IIb
A
Drenaje mediado por TAC + Tx medico
21
Q
Principal bacteria encontrada en el quiste pilonidal?
A
B. fragilis
22
Q
Edad de presentacion del Quiste Pilonidal
A
21 A en hombres y 19 A en mujeres
23
Q
dato de infeccion en el quiste pilonidal
A
descarga purulenta
24
Q
Estudio de elección ante la duda Dx en el quiste pilonidal?
A
USG endoanal (realizar solo ante duda diagnostica) RM (en caso de sospechar fistulas)
25
Tratamiento de elección del Quiste Pilonidal
excision + legrado + cierre primario
26
Si el Quiste pilonidal se presenta como absceso el tratamiento sera
excsicion + antibioticos empiricos
27
complicacion mas frecuente del quiste pilonidal
Infección
28
Principal lugar de afectacion del CA de colon
Sigmoides
29
Tx de Hinchey III y IV
Laparotomia exploradora urgente
30
Los diverticulosis sangrantes en que area del colon se localizan habitualmente?
En colon Derecho (70%), se autolimita el sangrado y no tiende a recurrir,
31
cual es el manejo en el STDB de origen diverticular?
durante el sangrado: colonos copia diagnostica y terapéutica si el PX esta estable y si esta inestable, apoyo vital, ateriogradia y embolizacion (tratamiento de elección)
después del sangrado: realizar cirugía electiva si es que el paciente ha tenido 2 o mas episodios de sangrado.
32
Cual es la hernia de Littre
Hernia que contiene un diverticulo de Meckel
33
los diverticulosis del intestino delgado suelen ser congénitos o adquiridos señale su localización de acuerdo a su etiologías
en duodeno e yeyuno suelen ser adquiridos mientras que en Ileon suelen ser congénitos (Meckel)
34
en que debemos sospechar cuando encontramos neumoperitoneo espontáneo?
en diverticulosis adquirido yeyuno ileales.
35
tumor asociado al diverticulo de Meckel es el?
Tumor Carcinoide
36
Cuando las hemorroides duelen hablamos de?
Hemorroides externas trombosadas
37
el síntoma mas frecuente de la E. hemorroides es ?
sang adro indoloro esporádico y progresivo en caso de ser continuo se debe de descartar CA colorrectal
38
clasificaciones de las hemorroides internas
Grado I: solo sangrado (conservador, esclerosis si sangra)
Grado II: prolapso y regresión espontánea de la hemorroide (Ligadura con banda)
Grado III: prolapso que tiene que ser reducido manualmente (Ligadura con banda o cirugía)
Grado IV: prolapso persistente que no se puede reducir (cirugía)
39
Tx de las hemorroides externas
es conservador excepto en el caso de trombosis donde se debe de hacer hemorroidectomia o drenaje del coágulo ( mas riesgo de recurrencia)
40
el tratamiento conservador en el caso de la E. hemorroides incluye
1. Evitar el sedentarismo
2. Dieta rica en fibra y en líquidos
3. Baños de asiento con agua templada
4. Corticoides y anestésicos tópicos en las crisis con precauciónde usarlos siempre durante menos de 7 días 5. Poca evidencia en el uso de flebotónicos
41
prolapso rectal es mas frecuente en que edad y en que genero?
mujeres de 60 a 70 Años
42
incidencia de E. hemorroidal en >50 años
Se afirma que el 50% de las personas mayores de 40 años presentan algún grado de enfermedad hemorroidal.
43
cuales son mas frecuentes las E. hemorroide interna o externa
externa
44
principales localizaciones de la E. hemorroide externa
derecha anterior
derecha posterior
izquierda lateral
45
Tratamiento de elección en pacientes embarazadas con E. Hemorroidal
El manejo quirúrgico durante el embarazo debe limitarse a los cuadros urgentes y no se recomienda el uso de flavonoides; el tratamiento definitivo deberá esperar a la resolución de la gestación.
46
Los criterios de referencia al segundo nivel de atención en la E. hemorroidal.
```
Hemorroides grado 111 o IV
Hemorroides grado I o 11 refractarias al tratamiento
médico
Rectorragia abundante
Rectorragia leve, pero constante
Trombosis única o múltiple
```
47
cuando utilizas ligadura con banda elástica en la enfermedad hemorridal
La ligadura con banda elástica es el tratamiento de elección para pacientes con hemorroides grado II - III
efectividad del 70%
48
indicaciones para hemorroidectomia?
- Fracaso del tratamiento médico
- Hemorroides externas
- Hemorroide trombosada
- Hemorroides internas grado 111 y IV
49
indicaciones para manejo conservador de una hemorroide externa trombosada
El manejo médico se indica en los casos de trombosis relativamente indolora, de tamaño moderado o acompañada por edema.
50
En cuanto tiempo se debe de hacer una hemorroidectomia de una hemorroide trombosada?
El manejo quirúrgico está indicado ante la presencia de un trombo doloroso y visible; la GPC establece que la escisión quirúrgica debe efectuarse en las 72 horas siguientes al inicio de los síntomas
51
Que es la fluxion hemorroidal
Se llama así al prolapso de hemorroides internas grado IV; se caracteriza por trombosis múltiples dentro de este prolapso, con edema severo de la piel circundante.
se observa con frecuencia en el parto vaginal.
52
Tx de la fluxion hemorroidal?
Siempre se requiere un tratamiento intrahospitalario con reposo absoluto, calor local húmedo, analgésico y ablandador de heces; el uso de antibióticos es discutible. En estos casos la cirugía no es necesariamente la solución más apropiada.
53
Como se define Fisura anal aguda?
Fisura anal aguda: Desgarro superficial con bordes limpios; menos de 6 semanas de evolución
54
como se define Fisura anal crónica?
Fisura anal crónica: Desgarro profundo con una úlcera de bordes indurados en cuyo lecho pueden apreciarse fibras del esfínter anal interno; suele durar más de 6 semanas
55
Localizacion mas frecuente de la fisura anal?
La fisura anal traumática se encuentra preferentemente (74%) en la comisura posterior.
cuando se presentan otras localizaciones deben investigarse trastornos como enfermedad de Crohn, cáncer
56
Dx de fisura anal?
es clinico no se debe de realizar tacto nunca
57
Cual es la triada de brodie de la Fisura anal?
A la exploración física encontramos la triada de Brodie, la cua l se conforma de: 1. Papi la anal hipertrófica 2. Úlcera cutánea (la fisura en sí) 3. Colgajo cutáneo (hemorroide centinela).
58
El tratamiento médico de las fisuras depende de su evolución, cual es su manejo en agudo y en crónico?
* Agudas: incremento de ingesta de líquidos y fibra, ablandadores fecales, analgésicos y aplicación tópica de diltiazem al 2%; el trinitrato de glicerilo tópico es una alternativa pero se asocia a cefalea en 25% de los casos
* Crónicas: diltiazem al 2% tópico; la toxina botulínica es una opción ante el fracaso terapéutico o la recurrrencia
59
cual es el manejo quirúrgico de la fisura anal?
esfinterotomía lateral interna se usa en caso de fallo del Tx conservador en las fisuras anales crónicas
la incontinencia es la complicación mas frecuente de esta técnica
60
Cual es el origen de los abscesos anales
Es una colección de pús que se origina en una cripta anal traumatizada e infectada (origen criptoglandular).
Otras causas de absceso anal (secundario) son la EII, infecciones por hongos o micobacterias, neoplasias y traumatismos.
61
La localización del absceso anorrectal puede ser...
```
isquiorrectal (30% de los casos)
submucoso (1%)
supraelevador (4%)
interesfinteriano (5%)
perianal (60%)
```
62
Cuadro clinico de un absceso anorrectal
El cuadro clínico se caracteriza por dolor local intenso, constante y progresivo, pulsátil y que se acentúa al sentarse, toser, estornudar y defecar.
63
Que se debe de hacer en caso de duda de un absceso anorrectal?
En caso de duda diagnóstica (y mientras lo permita la intensidad del dolor local) pueden emplearse la anoscopía, rectosigmoidoscopía o ultrasonido endoanal.
64
se considera el estándar de oro para el diagnóstico de absceso anal...?
El ultrasonido endoanal
65
En pacientes con absceso anal está indicada la toma de muestra para cultivo?
No
66
criterios de referencia a segundo nivel en el absceso anorrectal?
La GPC establece que la sospecha diagnóstica es una indicación para la referencia al segundo nivel de atención para valoración por cirugía general o coloproctología.
67
Tx en el absceso anorrectal?
el vaciamiento y drenaje más legrado bajo anestesia local es el tratamiento de elección y se deben realizar de manera precoz, en cuanto se hace el diagnóstico, excepto en niños menores de 2 años.
68
indicaciones de antibióticos en caso de absceso anorrectal
sólo se recomienda en pacientes lnmunocomprometidos (diabetes mellitus, obesidad mórbida, inmunodeficiencia adquirida, quimioterapia).
(Los individuos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana con conteos de linfocitos T CD4 por arriba de 200/μI deben manejarse como los pacientes sin lnmunocompromiso.)
69
recurrencia de absceso anorrectal e incidencia de fistula post absceso?
Un tercio de los pacientes sometidos al drenaje de absceso anal desarrolla una fístula; la recurrencia del absceso se presenta en 10% de los casos
70
Como se define fistula anal compleja?
Las fístulas complejas se distinguen por su origen no- criptoglandular {enfermedad de Crohn, tuberculosis), por haber sido tratadas quirúrgicamente más de una vez, por tener trayecto anterior en mujeres o por requerir la sección mayor al 30% del aparato esfinteriano en su abordaje quirúrgico (supraesfintéricas, transesfintéricas).
71
cual es la clasificación de Parks para las fistulas anales?
1 lnteresfinterianas: Son las más comunes (45%); tienen el trayecto entre los esfínteres anales y con una corta distancia del margen anal
2. Transesfinterianas: Atraviesa ambos esfínteres anales (29%)
3. Supraesfinterianas: Realizan un giro en "U" sobre el músculo puborrectal, penetra el músculo elevador del ano y se exterioriza en la piel {20%)
4. Extraesfinterianas: Presentan un trayecto complejo por fuera de los esfínteres. Son las más raras {5%)
72
indicaciones de la fistulografia anal
La fistulografía no se recomienda como estudio de primera elección y su uso se reserva en casos de fístulas extraesfintéricas con origen intraabdominal o con un trayecto extraperineal.
73
estudio de imagen de primera elección en fistula anal
El ultrasonido es el estudio de imagen de primera elección ante la sospecha de una fístula compleja y la resonancia magnética es el estándar de oro para el diagnóstico.
74
indicaciones de manometria en la fistula anal?
antecedente de incontinencia
75
Tx de elección en fistulas anales simples y su tasa de recurrencia?
El tratamiento de elección para las fístulas simples es la fistulotomía con marsupialización, con tasas de recurrencia de 2-9% y alteraciones en la continencia en 0-17% de los casos.
(La fistulectomía presenta índices de recidiva similares)
76
Tx de elección en fistulas anales complejas
En el caso de las fístulas complejas, la GPC recomienda la realización de colgajos de avance endoanal y colocación de setones
77
principal affectation anatomica del CA de colon?
sigmoides
78
estirpe histología mas común del cancer de colon?
adenocarcinoma
79
cual es la tecnica de hemorroidectomia preferida
tecnica de Ferguson
Complicaciones: dolor es la mas frecuente
también existe la tecnica de Milligan - Morgan pero no es de elección.
80
indicaciones de manometria /usg endoanal en fisura anal
antecedente de cirugia anal
| antecedente obstétrico
81
en la diverticulitis cual es el valor de PCR que nos hace apoya nuestro diagnostico?
>50mg/l
82
tratamiento QCx de elección en la diverticulitis
sigmoidectomia + anastomosis primaria
en contraste, CTO dice que procedimiento de Hartman es el tratamiento de elección?
83
cual es el tipo de fistula anal mas frecuente
interesfinterianas
84
porcentaje de pacientes con enfermedad de Crohn que desarrollara una fistula anal y su tratamiento
40-80%
tratamiento de elección es el Seton
complication mas frecuente es la incontinencia urinaria (25% )y la mas temida es incontinencia fecal
85
En el Fournier cual es el patógeno asociado a infecciones de origen monobacteriana?
S. Pyogenes seguido de S. Aureus
86
En el Fournier cual es el patógeno asociado a infecciones de origen polimicrobiano?
E. coli es el aerobio mas frecuente
| B. fragilis es el anaerobio mas frecuente
87
En Fournier cual es el valor de PCR que nos hace apoya nuestro diagnostico?
>150 mg/l
88
estudio de imagen que es el estándar de oro para pacientes con Fournier?
TAC simple
| el USG escrotal se usa para valorar la viabilidad del testiculo
89
Tratamiento empirico de elección para Fournier
ampicilina/sulbactam + clindamicina + ciprofloxacino
90
riesgo de padecer CA de colon en toda tu vida?
Ei riesgo medio de ia población para ei desarrollo de CCR es de 6%.
Si existen antecedentes familiares, el riesgo aumenta de dos a cuatro veces
91
que porcentaje de los CA de colon son por herencia
Pese a que los cánceres de colon esporádicos suponen el 90%. En el 10% restante se observa una agregación familiar. De ellos los síndromes de poliposis adenomatosa constituyen el 1% y el carcinoma hereditario de colon no asociado a poliposis (CCNHP) del 3 al 5%
92
Las pruebas genéticas en el CCR están indicadas para escrutinio a nivel masivo?
Las pruebas genéticas en el CCR no están indicadas para:
• Escrutinio masivo de la población.
• CCR esporádico.
• Familiares de pacientes con CCR esporádico.
93
escrutinio para pacientes con bajo riesgo de padecer CA de colon
En cuanto a la población de bajo riesgo se recomienda:
Análisis anual de sangre oculta en heces (SOH) con base en guayaco (Hemoccult SENSA) o inmuquímica, seguido de colonoscopia si es positivo.
94
Para evitar los falsos positivos del análisis de sangre oculta en heces en el escrutinio de CA de colon se recomienda...?
Evitar AINE una semana antes de la prueba.
Evitar ingesta de carne roja desde 3 días antes de la prueba. Evitar la vitamina C (produce falsos negativos).
No se debe rehidratar.
La muestra no debe tomarse ni durante ni tras el examen rectal
95
para la población de riesgo Intermedio o alta en el escrutinio de CA de colon se recomiendan...?
Sigmoidoscopia cada 5 años, combinada o no con detección anual de SOH.
Colonoscopia cada 10 años.
Enema opaco cada 5 años.
Colonoscopia virtual cada 5 años.
96
localización mas común del CA de colon
El 75% de los cánceres colorrectales aparecen en colon descendente, sigma y recto.
97
sintomatología del CA de colon derecho y del Izquierdo
• Coion derecho: hemorragia oculta + síndrome cons-
titucional
• Coion izquierdo: estreñimiento y rectorragias
98
que porcentaje de los pacientes con CA de colon debutan con una complicación y cuales son las mas comunes?
Obstrucción, que es la complicación más frecuente del CCR. Las localizaciones que más se obstruyen son las de ángulo espiénico.
La perforación del tumor
Hemorragia
99
que porcentaje de los pacientes con un CA de colon puede tener un CA de colon sincrónico
2-9% puede haber tumores sincrónicos en otras localizaciones colónicas.
100
factores de mal pronostico en el CA de colon
tumor mal diferenciado
presentación inicial con perforación u obstrucción
tamaño del tumor T4 (invasión a peritoneo o a otros órganos)
niveles de ACE >5ng/ml
101
que márgenes se deben de dejar en la resección de un CA de colon
La piedra angular del tratamiento es la escisión del tumor primario con márgenes adecuados de intestino 5 cm proximales y 5 cm dislates al tumor.
102
cual es la quimioterapia adyuvante en el CA de colon y cuando se debe de utilizar de acuerdo al T y al N
La quimioterapia (oxaliplatino, fluoropiridinas vía oral o infusión de 5FU con levamisol)
En estadio I y O (TI, 12, NO): seguimiento sin quimioterapia.
En estadio II (T3, NO), no existe consenso: seguimiento o quimioterapia.
En estadio III (T4, N+): la quimioterapia aumenta la supervivencia
103
en CA de Recto, que estructura anatómica se debe de vigilar pues es de vital importancia para el pronostico ?
Se ha demostrado que la afectación del mesorrecto (fascia propia del recto) tanto por el tumor como por una resección inadecuada, influye directamente sobre la recidiva de la enfermedad y sobre el pronóstico
104
sitio de metástasis mas común del CA de recto
si es del tercio superior y medios es ligado y si es del tercio inferior es pulmón debido a que esta zona drena directamente en los vasos iliacos.
105
cual es la regla de los 4 en la anatomía del ano
4 cm por arriba del margen anal es el conducto anal y de ahí cada 4 cm serán las porciones inferior media y superior del recto respectivamente.
106
sitio de afectación mas frecuente del volvulo intestinal'
sigmoides
107
FR importantes para volvulo intestinal
para volvulo de sigmoides: enfermedad neuropsiquiatrica
| para volvulo de ciego: adulto mayor con poca actividad fisica.
108
cual es el signo de Dance?
Fosa Iliaca izquierda vacia sugestivo de invagicion intestinal y volvulo de Sigma
109
estudio inicial para el estudio del paciente con sospecha de volvulo?
Rx AP de abdomen que muestra
Volvulo de sigmoides: signo de grano de cafe
Volvulo de ciego: nivel hidroaereo unico en ciego
110
estudio de elección ante la sospecha de volvulo?
TAC simple de abdomen que muestra:
signo del pico de pájaro o el signo del remolino (o torbellino)
se puede hacer enema con bario que muestra signo de cola de rata o pico de pájaro.
111
tratamiento de primera elección en Px con volvulo de sigmoides?
distortion con sigmoidoscopia (efectividad del 96% e indice de recidiva de 43%)
112
tratamiento definitivo ante el volvulo de sigmoids?
resection intestinal + anastomosis
113
indicaciones para meter a paciente a cirugía de urgencia en volvulo de sigma?
- sepsis
- shock
- isquemia
- peritonitis
evitar meter a cirugia a los px ancianos debido a alto indice de mortalidad.
114
complicaciones en volvulo de sigma
la mas frecuente: infección
| la principal o mas importante: fuga de la anastomosis
115
causas de muerte en el paciente con volvulo intestinal
shock séptico
IAM
TEP
Fuga de la anastomosis
116
en volvulo de ciego cual es el manejo inicial?
cirugia
117
en el CA de recto, cual es el tratamiento para tumores T0-T1 N0
```
1) resección convencional transanal: la más utilizada, pero la exposición es muy limitada.
Indicaciones:
-Tumores pequeños < 3-4 cm.
-Hasta 7-10 cm del margen anal.
-En un solo cuadrante.
```
2) TEM: cirugía endoscópica microscópica transanal. Es una cirugía mínimamente invasiva que se realiza a través del ano.
Tiene las mismas indicaciones que la resección local convencional aunque con mejor exposición.
118
Tratamiento quirúrgico del cáncer de recto de tercio superior (> 12 cm):
resección anterior con sección del mesorrecto
119
Tratamiento quirúrgico del cáncer de recto medio (6-12 cm) e inferior, sin afectación esfinteriana:
RAB con resección completa del mesorrecto
120
Tratamiento quirúrgico de cáncer de recto de tercio inferior (< 6 cm) con afectación esfinteriana
AAP con abordaje abdominal para la resección del mesorrecto
121
Tratamiento quirúrgico del cáncer de recto del tercio inferior (< 6 cm) con afectación esfinteriana
Abordaje perineal
122
Los principales síndromes hereditarios del CCR?
Los principales síndromes hereditarios son el síndrome de Lynch y la poliposis adenomatosa familiar.
123
En quien debes sospechar CCR hereditario?
Debes sospechar CCR hereditario en pacientes que presentan CCR a edades tempranas o con tumores ex- tracolónicos asociados alCCR.
124
Es la forma más frecuente de poliposis adenomatosa
Poliposis adenomatosa colónica familiar (PAF)
Se caracteriza por la presencia de cientos o miles de pólipos adenomatosos en colon, habitualmente menores de 1 cm de diámetro. el riesgo de desarrollar CA de colon es del 100%
proteina mutada APC
125
forma de herencia en todas las formas hereditarias de CCR?
autosomica dominante
126
DX de PAF
Ei diagnóstico clínico puede efectuarse cuando un individuo tiene más de 100 adenomas colorrectales en la colonoscopia, o cuando presente múltiples adenomas y es familiar de primer grado de un paciente diag- nosticado de PAF.
Dx se confirma con Tests genéticos.
127
Cuales son las características clínicas de la PAF atenuada?
riesgo de desarrollar cáncer de colon del 70% a lo largo de la vida. Esta variante clínica tiene la misma base molecular que la PAF y se caracteriza por presentar un menor número de pólipos en colon (entre 10 y 100) y tiene a afectar mas a colon derecho
128
tumores extracolonicos que pueden aparecer en un paciente con PAF
```
tumores en duodeno
páncreas
tiroides
hepatoblastomas (en niños)
meduloblastomas.
```
129
En cuanto al carcinoma colorrectal, el cribado de los pacientes diagnosticados de PAF debe hacerse con sigmoidoscopia anual-bianual a partir de la edad de...?
10-12 años de edad, y debe continuarse el seguimiento con colonoscopia semestral o anual desde el momento en el que surjan los primeros pólipos hasta el momento de la cirugía.
En las formas atenuadas, el cribado puede iniciarse algo más tardíamente, hacia los 18-20 años.
130
Que evalúa la escala de Spigelman ?
el riesgo de los pólipos duodenales a malignidad , valora el número, tamaño, histología y displasia de los pólipos. Se clasifican del I al IV de menor a mayor gravedad.
La duodenopancreatectomía se reserva para aquellos casos de poliposis estadio IV de Spigelman.
131
En que momento se debe de someter al paciente con PAF a colectomía electiva?
Se recomienda la aplicación de tratamiento quirúrgico después de ia pubertad, pero antes de los 25 años.
La presencia de adenomas >1 cm o con un alto grado de displasia indica el momento de la cirugía.
132
cirugia de elección para la PAF y la PAF atenuada
La colectomía total con anastomosis ileorrectal (reservada para pacientes con formas atenuadas) requiere vigilancia cada 6-12 meses con rectoscopia
La proctocolectomía total con anastomosis ileoanal y construcción de reservorio ileal en "J" para PAF clásica requiere vigilancia anual con rectoscopia
133
la forma mas frecuente de cancer colorrectal hereditario
Es la forma más frecuente de cáncer colorrectal hereditario, constituyendo un 2-5% de los cánceres colorrectales
134
Mutaciones frecuentes en el Syndrome de Lynch
hMLHI, hMSH2, hMSH6 y hPMS2.
135
a que canceres extracolonico predispone mas la mutación hMSH2 del Sx de Lynch
Los portadores de mutaciones de MSH2 tienen más riesgo de desarrollar CCR a lo largo de su vida, y en estos pacientes se encuentran tumores uroteliales con más frecuencia.
136
a que canceres extracolonico predispone mas la mutación hMSH6 del Sx de Lynch
Los portadores de mutación de MSH6 presentan menor riesgo de cáncer de colon y este se suele desarrollar menos precozmente, lo que permite iniciar las maniobras de cribado más tardíamente. En estas pacientes, sin embargo, el riesgo de desarrollar cáncer de en- dometrio es mayor.
137
cuales son los criterios de Amsterdam II
Al menos 3 familiares afectos de cáncer asociado con cáncer colorrectal hereditario no polipósico (CCHNP) (colorrectal, endometrio, estómago, ovario, uréter o pelvis renal, cerebral, intestino delgado, vía biliar o piel tumores sebáceos).
• Uno debe ser familiar de primer grado de los otros 2.
• Al menos 2 generaciones sucesivas deben estar afectadas.
• Al menos uno de los familiares con cáncer asociado a CCHNP debe haber sido diagnosticado antes de los 50 años.
Debe haberse excluido la poliposis adenomatosa familiar. Los tumores deben ser confirmados cuando sea posible
138
Que se debe de hacer una vez encontrándose cumplimiento de los criterios de Amsterdam?
En los pacientes que cumplen estos criterios se debe realizar el análisis genético o mutacional. Si se detecta la mutación, se debe ofrecer ta realización del análisis genético al resto de familiares sanos (diagnóstico presintomático) en el contexto de las oportunas medidas de consejo genético
139
tratamiento en la obstrucción en el paciente con CCR
Colon derecho y transverso: resección y anastomosis primaria. Es una situación infrecuente, porque el cáncer de colon derecho es raramente obstructivo debido a su gran diámetro.
Colon izquierdo y recto: pero la tendencia actual es a intentar colocar endoprótesis que descompriman el colon y permitan programar una cirugía electiva.
140
tratamiento en la perforación del paciente con CCR en sigma?
operation de Hartman
141
porcentaje de pacientes que desarrolla metastasis hepaticas?
El 50% de los pacientes con cáncer colorrectal desarrolla metástasis hepáticas, tanto al diagnóstico (sincrónicas) como en el seguimiento (metacrónicas), siendo sólo el 10% resecable.
142
en el paciente con CCR, que porcentaje de hígado sano se debe de preservar cuando hay METs hepaticas?
Es preciso mantener un volumen hepático mayor del 25% en hígado sano y mayor al 35-40% en paciente con hepatopatía crónica para poder realizar una resección hepática.
143
como se definen Metastasis hepaticas resecables?
Las MH de CCR deben definirse como resecables cuando se predice que la enfermedad puede ser ex- tirpada totalmente, respetando al menos dos segmen- tos adyacentes del hígado con una buena vasculari- zación eferente y aferente, con buen drenaje biliar siempre que el volumen del hígado restante después de la resección (futuro remanente hepático) sea fun- cionalmente suficiente.
144
cual es la modalidad fast-track en el paciente postquirurgico de CCR
"rehabilitación multimodal" o fast-track
Preoperatorio: no necesidad de ayuno preoperatorio ni preparación mecánica del colon.
Intraoperatorio: control de fluidos.
Posoperatorio: analgesia potente con catéter epidural, inicio precoz de la alimentación oral, deambulación precoz, fisioterapia respiratoria.
145
alcalis que se encuentran en las pilas de botón?
KOH y NAOH
146
la clasificacion de endoscopica de Zargar se utiliza para
estadificacion de las quemaduras por cáusticos
la endoscopia es el Dx de oro y se debe de realizar entre las 6 y 48 hrs después de la ingestión (idealmente en las 24 primeras horas)
147
complication mas frecuente en el paciente que ingiere cáusticos?
- estenosis esofagica aunque también puede haber
- neumonitis por aspiracion
- perforacion esofagica
- cancer esofagico epidermoid del tercio medio del esofago.
148
ingestion de causticos: manejo?
ayuno
liquidos con hartman
esteroides (metilprednisolona)
ayuno
si hay edema de epiglotis asegurar vía aérea
antibioticoterapia solo en caso de complicaciones de elección (amoxi, ceftria, ampi)
149
ingestion de causticos: manejo en perforacion?
esofagectomia con interposición de colon o yeyuno
150
ingestion de causticos: manejo en estenosis?
dilataciones y endoscopia cada año por 20 años
151
principal factor de riesgo para desarrollar CA de esófago?
alcoholismo
152
CA de esófago: principal estirpe histología en mexico?
epidermoide pero en países de primer mundo adenocarcinoma
153
CA de esófago: localization esofagica mas común del epidermoide?
tercio medio y el del adenocarcinoma es en el tercio inferior
154
CA de esófago: sintoma mas frecuente
disfagia progresiva de solidos a líquidos
155
CA de esófago: principal sitio de METs
a lo ganglios regionales
156
CA de esófago: estudio inidicial ante la sospecha
esofagografia con bario
157
CA de esófago: estándar de oro?
endoscopia con biopsia
158
CA de esófago: estudio de elección para estadificacion?
USG endoscopico, la TAC puede ser útil en las METs a distancian en SNC, pulmón etc
159
Esprue celiaco: pico de incidencia?
a los 2 años y de los 20-40 años (pico bimodal)
160
Esprue celiaco: triada?
perdida de peso
diarrea
dolor abdominal
161
Esprue celiaco: que muestra el examen histologico?
atrofia de las vellosidades e hiperplasia de las criptas (se deben de tomar de 4 a 6 biopsias de la segunda y tercera parte del duodeno)
162
Esprue celiaco: HLA implicado?
HLA DQ2 y DQ8
163
Esprue celiaco: anticuerpos?
anti-gliadina
anti-endomisio
anti-transglutaminasa titular
164
Pancreatitis aguda: estudio serico mas sensible ?
lipasa S90% y E99%
165
Pancreatitis aguda: principal causa en mexico?
biliar
166
Pancreatitis aguda: para que sirve la TAC?
estadificar severidad
167
farmaco en pacientes que tienen VIH con TARA que da pancreatitis aguda?
Didanosine
| efavirenz da problemas psiquiaticos
168
Pancreatitis aguda: como se hace el diagnostico?
dos de los siguientes
sintomas sugestivos
alteraciones en enzimas pancreaticas
alteraciones estructurales en las imágenes de gabinete
169
Pancreatitis aguda: signo de Fox?
cambio en la coloración del ligamento inguinal en su porción inferior
170
Pancreatitis aguda: para que se utiliza la PCR?
para evaluar el pronostico y gravedad de la pancreatitis
| punto de corte >150 mg/L
171
Pancreatitis aguda: estudio de imagen inicial ante la sospecha?
USG abdominal S90%
172
Pancreatitis aguda: indicaciones de RM?
- pancreatitis aguda + embarazo
| - pancreatitis aguda + ERC
173
pancreatitis aguda: indicaciones de CPRE
pancreatitis + ictericia
174
a que pacientes se les debe de hacer punción guiada por tac + cultivo de la puncion + gram de la punción?
pacientes con sospecha de pancreatitis necrotica infectada: 1) sospechar en pacientes con Baltazar D (necrosis >30%) 2) síntomas persistentes 3) sospecha de sepsis
175
Bezoar: cual es el principal factor de riesgo
trastorno psiquiatrico
176
Bezoar: estudio inicial ante la sospecha?
SEGD
177
Bezoar: estudio de elección?
TAC contrastada
178
Bezoar: standard de oro para el diagnostico ?
endoscopia la cual también es terapéutica pues permite la extracción
179
Bezoar: procedimiento definitivo curativo?
gastronomía con extracción del bezoar
| recurrencia del 20%
180
tratamiento de elección para el cólico biliar?
de elección es diclofenaco (aines)
| en caso de dolor intenso meperidina
181
porcentaje de adultos que tienen litiasis vesicular?
10-20% de los cuales 1/3 desarrollara colecistitis
182
Colecisititis: fármacos que pueden ocacionarla
OAC, ceftriaxona, penicilina, eritromocina, nitrofurantoina
183
Colecisititis: tipos de litros mas frecuentes?
- de colesterol (80%)
- pigmento negro o marron
- calcio
- mixtos
184
Colecisititis: cuanto dura en promedio un cólico biliar?
1 a 5 horas no pasa de 24hrs
posterior a consumo de CCKineticos
cede a la aplicación de analgésico (diclofenaco)
185
la colecistitis cede a la administración de analgesico?
ño
| tiene el mismo patron que el cólico biliar
186
Colecisititis: Pruebas de laboratorio afectadas?
leucocitosis
PCR elevada
FA elecada
Bilirrubinas y PFHs normales
187
Colecistitis: estudio de elección?
USG:
muestra engrosamiento de la pared >5mm
signo de murphy radiologico
imagen del doble riel
188
Colecistitis: % de limos visibles en la Rx?
15%
189
Colecistitis: indicaciones de Escintografia?
cuando la clinica es sugestiva pero el USG no es concluyente
190
Colecistitis: cual es el signo de Rim
a la realization de gammagrafia con Tc-HIDA se ve un aumento de la radioactividad alrededor de la fosa vesicular
191
Colecistitis: como se define colecistitis moderada y severa?
leve: inflamación leve de la vesícula
moderada: leucociyosis >18000 y duración mayor a 72 hrs
grave: datos de falla organica corroborado por Lx
192
Colecistitis: indicaciones de tratamiento farmacologico?
Pacientes con alto riesgo Qcx
| dar acido ursodesoxicolico o acido quenodesoxicolico
193
Colecistitis: complicaciones comunes de la colecisititis?
sepsis (agente causal E. coli y K.pneumoniae )
colecistitis gangrenosa
empiema
perforation
194
Colecistitis: complicaciones comunes de la cirugía
colecistectomia laparoscopica--> lesion de los conductos biliares es la mas grave pero la mas común es infección
colecistectomia abierta--> infección es la mas comun
195
Colecistitis: antibioticoterapia de acuerdo a la severidad?
leve: Ciprofloxacino (fluoroquinolona)
moderada: penicilina/inhibidor de penicilinasas + cefalosporina de 2da generacion (dar doble farmaco)
severa: cefalosporina de 3ra o 4ta + Monobactamicos si se sospecha de anaerobios dar metronidazol.
196
coledocolitiasis: tratamiento de elección?
CPRE
197
bacteria que se asocia a colangitis?
E. coli
198
triada de charcot?
ictericia
dolor abdominal
fiebre
199
pentada de Reynolds
```
ictericia
dolor abdominal
fiebre
hipotension
alteration de estado de alerta
```
200
colangitis: diagnostico de elección?
USG es un buen estudio inicial
CPRE es el estándar de oro
ColangioRM es excelente también para el DX
201
colangitis: tratamiento?
Descompresion temprana con esfinterotomia por CPRE
| Antibioticos: piperacilina/tazobactam y/o cefalosporinas de 3ra o 4ta
202
cual es la triada de Rigler
Lito visible
Neumobilia
Niveles hidroaereos
es la triada de obstrucción intestinal por lito biliar
203
diagnostico de ileo intestinal biliar?
Rx
USG
TAC (es la mas sensible)
204
manejo quirúrgico del ileo biliar?
esfinterotomia + extracción del lito
205
estudio de elección para el Dx de colangiocarcinoma?
colangio RM
206
colangiocarcinoma histologia mas frecuentemente encontrada?
adenocarcinoma
| se clasifica por medio de la clasificación de Bismuth-Corlette
207
colangiocarcinoma extrahepatico, que porcentaje representa?
80% están en el hilio o perihiliares a este tumor también se le llama tumor de Klatskin
10% son tumores intrahepaticos
el resto de los tumores comprende el 10% restante
208
factores de riesgo para colangiocarcinoma?
```
Tabaco
Cirrosis
Colangitis esclerosante primaria
Coledocolitiasis cronica
>65Â
```
209
que se encuentra en las pruebas de Lx en colangiocarcinoma
elevation de GGT y bilirrubina
210
marcador tumora especifico de colangiocarcinoma?
```
no hay sin embargo puede tener
CA-125
CA-19 (este es el mas sensible y especifico)
antigeno carcinoembrionaria
alfafetoproteina
```
211
colangiocarcinoma: estudio inicial?
USG
212
colangiocarcinoma: estudio para valorar extension?
TAC
213
colangiocarcinoma: estudio de elección?
colangioresonancia con Gadolinio
214
colangiocarcinoma: standard de Oro diagnostico?
cepillado biliar con toma de biopsia
215
colangiocarcinoma: manejo quirúrgico?
si es extrehepatico: son irrescecables solo el 10% se pueden resecar
si es intrahepatico se hace hepatectomia parcial
216
cancer vesicular: principal pico de incidencia?
afecta a mujeres de la 6ta a 7ma decida de la vida
217
cancer vesicular: principal tipo histologico?
adenocarcinoma
218
cancer vesicular: principal factor de riesgo?
litos de mas de 3 cm y ser mujer
219
cancer vesicular: estudio inicial de imagen ?
USG
220
cancer vesicular: estudio de elección de imagen?
colangio RM
221
cancer vesicular: tratamiento quirúrgico acorde a la estaificacion?
Tis y T1a (invade solo mucosa) -->colecistectomia
T2b (invade solo muscular) y T2 (invade tejido perimuscular sin salir de serosa) --> resección en cuña + linfadenectomia
T3 (pasa de la serosa y u/e invade tejidos vecinos) --> colecistectomia radical + resección hepática de los segmentos IV y V + lifadenectomia
T4 Cirugia paliativa (derivacional del drenaje de la via biliar)
222
absceso hepático amebiano: al contenido del absceso se le describe como?
pasta de anchoas
| EL LIQUIDO DRENADO ES ESTERIL LOS TROFOZOITOS ESTAN EN LA PERIFERIA DEL ABSCESO (CAPSULA)
223
absceso hepático amebiano:
cuales son las tres especies de entamoeba infecciosas para el ser humano?
E. histolitica
E. dispar
E. moshhovskii
224
absceso hepático amebiano: estudio de elección ante la sospecha?
TAC
225
absceso hepático amebiano: estudio de imagen inicial?
USG
226
absceso hepático amebiano: cuanto tarda un absceso hepático en resolverse después de iniciado el tratamiento?
2 años
227
lobulo epatico mas afectado por el absceso hepático amebiano?
derecho 72%
| izquierdo 14%
228
que porcentaje de los pacientes con absceso hepático amebiano tienen positivas las pruebas serologicas?
la prueba se llama hemaglutinacion indirecta y 97% son positivas
229
absceso hepático amebiano: tratamiento farmacológico de elección ?
metronidazol taza de curación del 95% con mejoría en 72hrs (regreso del apetito, disminución de la fiebre, disminución del dolor)
la puncheon percutanea es de elección en caso de elegir un procedimiento invasivo
230
absceso hepático amebiano: indicaciones de drenaje?
```
que no mejore a las 72hrs del Tx
absceso hepático grande >5cm en lóbulo izquierdo y >10 cm en lóbulo derecho
inmunodeprimidos
absceso de lobulo izquierdo
embarazadas
absceso que drenó a pulmón
```
231
abscesos piogeno: principales patogenos
E. Coli y K. pneumoniae
232
absceso(s) piogeno(s): estudio inicial ?
USG
233
absceso(s) piogeno(s): estudio de elección?
TAC
234
absceso(s) piogeno(s): diferencia en la gammagrafia con los abscesos amebianos?
amebianos son abscesos frios con cápsula caliente
| piogenos son abscesos calientes
235
absceso(s) piogeno(s): tratamiento de elección?
puncion percutanea + antibiotico de amplio espectro
(usa empiricamente metronidazol hasta obtener cultivo)
primera opción:
- ampi/sulba
- pip/tazo
- ceftriaxona
segunda opción
-fluoroquinolone
tercera opción:
carbapenemicos
236
estudio de imagen del elección para isquemia intestinal?
TAC helicoidal
237
isquemia intestinal: principales FR?
```
FA
AOC
policitemia vera
sepsis abdominal
Px postcateterismo cardiaco
```
238
isquemia intestinal aguda: principal arteria dañada
A. mesenterica superior
239
isquemia intestinal: la colitis isquemia es la forma mas común, cierto o falso ?
cierto 50% de los casos de I. intestinal es por esta causa
240
isquemia intestinal: la elevación del dimero D hace sospechar de isquemia intestinal?
chi
241
isquemia intestinal: que nos hace pensar la presencia de acidosis láctica?
necrosis intestinal
242
isquemia intestinal: estudio de elección?
TAC helicoidal
243
isquemia intestinal: estudio inicial?
Rx de abdomen: se encuentran impresiones digitales (thumb printing)
244
isquemia intestinal: estándar de oro para el Dx?
Angiografia
245
isquemia intestinal: manejo ?
stabilization hemodinamica
antibiotico profilattico
papaverina intrarterial (tratamiento inicial)
uroquinasa (tratamiento en caso de embolos)
resection quirúrgica (siempre revascularizar y después decidir que tanto intestino resecar)
246
apendicitis: localización (posición) mas común del apendice
retrocecal
247
apendicitis: principal patogeno encontrado en los cuatros?
B. fragilis
248
apendicitis: primer sintoma?
dolor abdominal difuso
249
sapendicitis: signo de Rovsing:
dolor a la palpation de la fosa iliaca izquierda (también llamado signo del espejo)
250
apendicitis: signo de lanz
dolor en el punto de Lanz
251
apendicitis: estudio de imagen de oro?
TAC
252
apendicitis en embarazadas: estudio de elección?
USG se encuentra:
- imagen en diana
- engrosamiento de la pared apendicular >2mm
- diametro >9mm
253
apendicitis en embarazadas: principal trimestre donde se presenta?
segundo
254
apendicitis en embarazadas: hasta que SDG se puede hacer apendicectomia laparoscpica
28 SDG
255
apendicitis en embarazadas: cual es el signo clínico mas confiable para sospechar?
dolor en CID
256
apendicitis en embarazadas: cuando se presenta con una PCR>55 en que debemos sospechar?
perforation
257
apendicitis en niños >5 años tratamiento quirúrgico de elección?
apendicectomia laparoscópica
| si es <5 años apendicectomia abierta
258
principal sitio de afección de la obstrucción intestinal?
intestino delgado?
259
obstruction intestinal: estudio inicial para el diagnostico?
Rx abdominal:
- imagen en cuenta de rosario
- niveles hidroaereos
- ausencia de gas distal
260
obstruction intestinal: standard de oro?
TAC con contraste
261
obstruction intestinal: tratamiento de elección?
collocation de SNG
hidratación y evaluación del estado hemodinamico
90% remiten los sintomas en 72 hrs
solo el 20% requiere de cirugía pues la principal causa es son las adherencias.
el procedimiento Qcx de elección es la laparotomia exploradora.
262
obstruction intestinal: etiologias que requieren LAPE urgente?
hernia estrangulada o estrangulada
cuerpo extraño
peritonitis
enteritis por radiación
263
obstruction intestinal: indicaciones quirúrgicas
```
ileo persistente >72hrs
drenaje >500ml por SNG al tercer dia
obstruction completa por cuerpo extraño
CPK >130 U/L
pacientes con <6 semanas postquirurgicas
```
264
orden de frecuencia de las hernias de pared abdominal?
mas frecuente: inguinal y en orden descendente
- perihumbilicales
- incisionales
- femoral
- epigastrica
265
hernia inguinal: cuales son los componentes de orificiomiopectineo?
triangle femoral
triangle de hasselbach
triangulo lateral
266
hernia inguinal: por donde pasa la hernia indirecta?
por el anillo inguinal profundo
267
hernia inguinal: estudio inicial ante la sospecha de hernia inguinal incarcerada?
Rx simple de abdomen
| es útil solo en caso de obstruccion intestinal
268
hernia inguinal: estudio con mayor sensibilidad y especificidad para el diagnostico de hernia inguinal?
herniografia
(indicada solo ante la duda diagnostica, es difícil de realizar)
RM solo en caso de duda diagnostica
269
hernia inguinal: hernia inguinal procedimiento de elección terapeutico?
plastia sin tension de Lichstentein (con collocation de material protesico)
en pacientes minimamente sintomaticos y con hernias pequeñas se prefiere la vigilancia y el Tx conservador
270
hernia incisional: estudio estándar de oro de imagen?
TAC
271
hernia incisional: principal factor de riesgo postquirurgico para desarrollar hernia?
infección de la herida quirúrgica
272
hernia incisional: cual es la cirugía que mas se relaciona con hernias incisiones?
cirugia de la aorta abdominal (aneurisma aortico)
273
hernia incisional: cual es el mejor estudio de imagen?
el mejor es la TAC (RM tiene similar resultado pero es mas cara)
USG es util
274
hernia incisional: tratamiento quirúrgico?
cirugia abierta con colocación de malla
| al procedimiento se le conoce como procedimiento de Rives
275
diverticula de Zenker: cual es el triángulo de Killian?
triangulo de la hipofaringe formado por el cricofaringeo y el constrictor de la faringe
a esa zona se le conoce como zona de debilidad de Laimer
276
diverticula de Zenker: que capa histologica forma el diverticulo?
solamente la mucosa
277
diverticula de Zenker: puede predisponer a broncoaspiracion e IVRS recurrentes?
chi
278
diverticula de Zenker: cual es el signo de Boyce?
ruidos hidroaereos al desplazar la faringe de forma lateral?
279
diverticula de Zenker: estandar de oro en el diagnostico?
SEGD
280
diverticula de Zenker: cual es el tratamiento de elección?
diverticulectomia + cricomiotomia
281
cuales son las suturas absorbibles?
- (vicryl) poliglactina 910 (es poli filamento)
- (monocryl) poliglecaprona 25 (mayor fuerza tenis inicial de todas las suturas) (mono filamento)
- (PDS) polidioxanona (periodo mas prolongado de resistencia) (monofilamento)
282
cuales son las suturas no absorbibles?
-ceda (sutura con mas reacción tisular)
-acero (la mas resistente pero de difícil manejo)
prolene
-poliester (resistencia por periodos prolongados)
283
con que se sutura hígado/circuncision/vejiga/episiorrafias
catgut cromico
284
con que se sutura Riñón/ureter/estomago/intestino
monocryl
285
con que se sutura válvulas cardiacas/fonduplicaturas
ethibond
286
con que se sutura vasos sanguíneos/pulmones
proline
287
con que se sutura esternón/fracturas faciales/tendones
acero
288
con que se sutura periostio/histerorrafia/Tejido celular subcutáneo
vicryl
289
con que se sutura pared abdominal
PDS
290
bacteria frecuentemente encontrada en el quiste pilonida?
B. fragilis
291
quiste piloinidal: estudio de elección ante la duda diagnostica?
USG endoanal solo se usa en la duda diagnostica y antes de la cirugia para planeación de la misma
292
quiste pilonidal: tratamiento de elección ?
Excision + cierre primario + legrado
293
quiste pilonida: complicación postquirurgica mas frecuente?
infection
294
primer estudio a realizar en un paciente con sospecha de CA de colon?
colonoscopia
295
el tabaquismo no se relaciona con el CA de Colon
sin embargo si el alcoholismo
los malos hábitos dieteticos
obesidad
sindrome de gardner y sindrome de lynch
296
CA de Colon: estudio inicial o de escrutinio ?
sangre oculta en heces
297
Una vez diagnosticado un cáncer testicular no seminomatoso; ¿Qué estudio de laboratorio se debe solicitar para la etapificación de este paciente?
DHL
298
como es el manejo del CA testicular según su estadio y su estirpe histlogica?
NO SEMINOMATOSO • ETADIO I: Observación y Seguimiento • ETADIO II-III - RIESGO BAJO: Quimioterapia y Evaluación • ETADIO II-III - RIESGO INTERMEDIO: Quimioterapia y Evaluación • ETADIO II-III - RIESGO ALTO: Quimioterapia y Evaluación • TUMOR SEMINOMATOSO • ETADIO I-11A: Radioterapia y Evaluación • ETADIO IIB: Radioterapia y Evaluación o Quimioterapia y Evaluación • ETADIO IIC-III Quimioterapia y Evaluación
