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6ª FASE - GASTRO P1 > CIRURGIA 4 - DRGE TTO CIRÚRGICO > Flashcards

CIRURGIA 4 - DRGE TTO CIRÚRGICO Flashcards

(79 cards)

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1
Q

ponto de referência utilizado para classificar as hérnias de hiato

A

Linha Z

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2
Q

CAMADAS ESÔFAGO:

A

MUCOSA, SUBMUCOSA E MUSCULAR

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3
Q

IMPORTÂNCIA ÂNGULO DE HIS

A

importante para manter continência do EEI (normalmente está fechado, e possui
relaxamentos fisiológicos que são normais)

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4
Q

DIREÇÃO DA CONTRAÇÃO DO ESÔFAGO

A

Contração do esôfago é sempre crânio-caudal; exceto em patologias (ex: esôfago em quebra-nozes)

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5
Q

PRESSÃO NORMAL DO EEI

A

Zona de alta pressão 15-30mmHg (esfíncter hipotônico, com menos de 15 pode predispor ao refluxo. Acima de 30, hipertonia, pode levar a acalasia)

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6
Q

PRESSÃO E RELAXAMENTO É DETERMINADO PELO

A

NERVO VAGO

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7
Q

O QUE AUXILIA NO AUMENTO DO TÔNUS EEI

A

Gastrina, Substância P, Motilina – liberados quando nos alimentamos

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8
Q

O QUE AUXILIA NA DIMINUIÇÃO DO TÔNUS EEI

A

Colecistocinina, Secretina, VIP, Glucagon, Progesterona (mulheres na gestação aumentam chances de DRGE pelo aumento de progesterona)

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9
Q

PRINCIPAIS CAUSAS DE REFLUXO

A

1- RELAXAMENTO TRANSITÓRIO DO EEI (fisiológico não provocam lesão ao esôfago)
2- BAIXA PRESSÃO DO EEI
3- PERDA DA INTEGRIDADE FUNCIONAL DO EEI
4- SEPARAÇÃO DO EEI DA CRURA DIAFRAGMÁTICA - ALTERAÇÃO ANATÔMICA
5- NÚMERO EXCESSIVOS DE RELAXAMENTOS TRANSITÓRIOS DO EEI
6- RETARDO DO ESVAZIAMENTO GÁSTRICO
7- ESOFAGITE E OBESIDADE

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10
Q

PRINCIPAIS QUEIXAS NA DRGE

A

o Pirose;

o Regurgitação.

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11
Q

SINTOMAS ATÍPICOS NA DRGE

A

asma, laringite, erosão dentária, retardo de crescimento em crianças, rouquidão, caries, plenitude pós prandial, eructação (bastante característico), soluço (irritação do n vago na esofagite), sialorréia, dor torácica não cardíaca/ dor torácica de origem indeterminada, disfonia, tosse seca, pigarro.

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12
Q

QUAL A IMPORTÂNCIA DO EXAME FÍSICO NO DIAGNÓSTICO DA DRGE?

A

1- O exame físico na DRGE raramente contribui para confirmar o diagnóstico
2- refluxo proximal importante e com regurgitação de conteúdo gástrico para a cavidade oral podem ter erosão da sua dentição, mucosa orofaríngea inflamada ou sinais de sinusite crônica
3- O exame físico pode ser útil na determinação de outras doenças. A presença de linfonodos supraclaviculares ANORMAIS - CA ESOFÁGICO OU GÁSTRICO

4- Excluídas essas apresentações extremas, o exame físico geralmente pouco contribui para a confirmação ou exclusão do refluxo gastroesofágico como causa dos sintomas

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13
Q

O DIAGNÓSTICO DA DRGE TÍPICA É FEITO A PARTIR DE…..

A

anamnese (intensidade, duração, frequência, fatores desencadeantes e de melhora, evolução da enfermidade ao longo do tempo e o impacto na qualidade de vida do paciente) – o diagnóstico é feito através do sintomas clássicos

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14
Q

CRITÉRIO DIAGNÓSTICO (FREQUENCIA, X POR SEMANA) DURAÇÃO

A

Frequência mínima de 2x/semana, com história de 48 semanas.

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15
Q

V OU F - INTENSIDADE DOS SINTOMAS PODEM CARACTERIZAR BEM GRAVIDADE DA DOENÇA

A

F

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16
Q

A DURAÇÃO DA DOENÇA, HÁ QUANTOS ANOS O PACIENTE TEM, LEVA A QUAL OUTRA PATOLOGIA?

A

ESÔFAGO DE BARRET

– substituição do epitélio escamoso por colunar.

PRINCIPAL CAUSA DE CA DE ESÔFAGO (ADENOCARCINOMA)

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17
Q

QUAIS SÃO OS SINAIS DE ALARME? (PENSAR EM OUTRAS DOENÇAS ALÉM DO REFLUXO)

A 
1- DISFAGIA
2- ODINOFAGIA
3- ANEMIA
4- HEMORRAGIA DIGESTIVA
5- EMAGRECIMENTO
6- HF DE CA DE ESTOMAGO
7- NAUSEAS E VOMITOS

INDICAR EDA

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18
Q

ACIMA DE QUAL IDADE SE RECOMENDA JÁ FAZER DE INÍCIO UMA EDA?

A

ACIMA DE 40 ANOS

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19
Q

AUSÊNCIA DE ALTERAÇÕES NA EDA EXCLUI DIAGNÓSTICO E POR QUE?

A

NÃO, CERCA DE 30% DOS PACIENTES COM REFLUXO TEM EDA NORMAL

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20
Q

HÉRNIA DE HIATO ESTÁ INTRINSECAMENTE RELACIONADA A DRGE?

A

Hérnia de hiato não deve ser necessariamente diagnostico de DRGE (não precisar ter DRGE para ter Hérnia, e nem ter Hérnia para ter DRGE)

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21
Q

QUAL O PRIMEIRO EXAME A SER FEITO PARA DRGE?

A

EDA, POIS avalia a mucosa, presença de hérnia de hiato, pode avaliar outras complicações, outras afecções (candidíase esofágica, herpes, condições que mimetizem o refluxo).

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22
Q

RX Esôfago – Estômago – Duodeno com contraste (REED) - DEGLUTOGRAMA

A

 Estão cada vez mais em desuso
 Ainda útil para avaliar o volume da hérnia de hiato, forma e posição, diagnóstico de complicações (estenose).
 Não avalia mucosa!
 Boa para hérnia de hiato de grande volume.

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23
Q

REED É ÚLTIL PARA QUE? E O QUE ELE NÃO AVALIA

A

PARA HÉRNIA DE HIATO DE GRANDE VOLUME; E COMPLICAÇÕES

NÃO AVALIA A MUCOSA

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24
Q

PARA QUE SE FAZ MANOMETRIA ESOFÁGICA (UTILIDADE, O QUE ELA AVALIA)

A

1- ÚTIL PARA PROGRAMAR TRATAMENTO DO PACIENTE
2- AUXILIA NA INDICAÇÃO CIRÚRGICA
3- AVALIA ATIVIDADE MOTORA
4- AVALIAÇÃO DOS ESFÍNCTERES
5- BOM PARA FAZER DIAGNÓSTICO DE DRGE QUANDO EDA VEM NORMAL
6- DESCARTAR OUTRAS COMPLICAÇÕES

*LEMBRAR DE SUSPENDER DROGAS IBH E BH2

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25
QUAL O EXAME PADRÃO OURO PARA DRGE?
PHMETRIA AMBULATORIAL DE 24H
26
ONDE O CATÉTER É POSICIONADO?
5 CM ACIMA DA TRANSIÇÃO GASTRO ESOFÁGICA
27
O DIAGNÓSTICO DE REFLUXO SE DA QUANDO O PH PERMANECE ABAIXO DE QUAL VALOR?
< 4
28
O QUE A PHMETRIA AVALIA?
1- PH ESOFÁGICO 2- NÚMERO DE EPISÓDIOS DE REFLUXO 3- EPISÓDIOS PROLONGADOS DE REFLUXO
29
QUAL O ÍNDICE DO EXAME DE PHMETRIA? E O VALOR DE CORTE?
Índice de DeMeester> 14,72 (índice menor que 14,72 é um sintoma normal – mAIor que isso é refluxo patológico)
30
EM QUE SITUAÇÕES SE INDICA A PHMETRIA?
1- Paciente com sintomas típicos ou atípicos e EDA normal 2- Persistência dos sintomas durante ou após tratamento 3- Pode ser utilizado paciente que foi feito tratamento refluxo e não está apresentando resposta ou resposta parcial.
31
QUAIS PROBLEMAS QUE OS PACIENTES RELATAM NA PHMETRIA E NA MANOMETRIA?
MUITOS PACIENTES NÃO TOLERAM A SONDA
32
Espectrofometria
avalia refluxo não ácido, monitoria a bilirrubina na luz esofágica
33
Cintilografia
não invasivo, bem tolerado, suspeita de aspiração pulmonar, indicação crianças, tempo de esvaziamento gástrico (idosos podem ter retardo) – mais usado em crianças
34
Impedanciometria
mais avançado, desde o transporte do bolo alimentar, detecta refluxo ácido e não ácido(BÁSICO). Sintomas de refluxo, mas diagnóstico não está claro. Permite verificar distúrbios de motilidade.
35
ESOFAGITE: CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES AVALIA:
gravidade da inflamação/lesão de AD.
36
ESOFAGITE: CLASSIFICAÇÃO DE SAVARY MILLER AVALIA:
além das lesões, classifica as complicações como estenose ou áreas de metaplasia (Esôfago de Barret).
37
PACIENTE ADULTO COM ANEMIA OBRIGATÓRIAMENTE INVESTIGAR O QUE?
CANCER
38
TTO JOVENS E IDOSOS, INDICAÇÃO GERALMENTE:
JOVENS MAIOR INDICAÇÃO CIRÚRGICA IDOSOS OU APARECIMENTO TARDIO PRESA PELO TTO MAIS CONSERVADOR
39
QUAL A LIMITAÇÃO DA PHMETRIA? O QUE ELA NÃO MOSTRA...
MOSTRA APENAS REFLUXOS ÁCIDOS; DEIXA PASSAR OS NÃO-ÁCIDOS.
40
POR QUE SE FORMA O ESÔFAGO DE BARRET?
Organismo na tentativa de se defender do ácido, substituição por epitélio colunar com células caliciformes (capacidade de resistir ao ácido maior) - METAPLASIA
41
PORCENTAGEM DE RELUIDORES COM ESÔFAGO DE BARRET
10%
42
O QUE SE DEVE FAZER NO ESOFAGO DE BARRET PARA INVESTIGAR DISPLASIA, E POR QUE É PERIGOSO DISPLASIA?
múltiplas biópsias são necessárias para excluir displasia, o que pode indicar uma tendência para o desenvolvimento de um adenocarcinoma
43
INCIDENCIA DE ADENOCARCINOMA EM ESOFAGO DE BARRET
A incidência de adenocarcinoma em pacientes com esôfago de Barrett é cerca de 40 vezes maior do que na população em geral
44
V OU F - REFLUXO ALCALINO POR BILE PODE CAUSAR ESOFAGO DE BARRET
V
45
COMO É A BIOPSIA NO ESOFAGO DE BARRET
MÚLTIPLAS BIÓPSIAS EM 4 QUADRANTES DE 1 EM 1 CM
46
ESTUDO ROSSI FUNDOPLICATURA DE NISSEN LAPAROSCÓPICA x IBP EM ALTAS DOSES
FUNDOPLICATURA SUPERIOR PARA REGRESSÃO DA DISPLASIA DE BAIXO GRAU EM PACIENTES COM ESOFAGO DE BARRET
47
ESTENOSE PÉPTICA: O QUE É, O QUE CAUSA E O QUE AFASTAR
``` Não é comum  Toda cicatriz gera uma área de fibrose  Ocorrem em < 10% refluidores  Afastar possibilidade de NEO  Disfagia progressiva e Odinofagia (sólidos) ```
48
COMPLICAÇÕES DRGE – HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
 Rara na forma maciça na DRGE.  Mais comum a perda crônica de sangue. Difícil chegar no ponto de hematêmese ou melena.  Associada uso de AINE na DRGE sem uso de proteção gástrica
49
OBJETIVO DO TTO DA DRGE
ALÍVIO DOS SINTOMAS + TRATAR ESOFAGITE
50
< 40 ANOS + MANIFESTAÇÕES TÍPICAS (PIROSE E REGURGITAÇÃO) + SEM SINAIS DE ALARMA. CONDUTA TTO INICIAL
1) IBP EM DOSE PLENA DIÁRIA POR 4 A 6 SEMANAS VANTAGEM DE UTILIZAR O MEDICAMENTO SEM JEJUM
51
IBP'S E DOSES
``` OMEPRAZOL 20 MG LANZOPRAZOL 30 MG PANTOPRAZOL 40 MG RABEPRAZOL 20 MG ESOMEPRAZOL 40 MG ```
52
QUANDO IBP NÃO PODEM SER UTILIZADOS, OU MULHER NA GESTAÇÃO, O QUE USAR?
BLOQUEADORES DOS RECEPTORES H2 DA HISTAMINA (BH2), SÃO MAIS SEGUROS
53
BH2 MEDICAMENTOS:
CIMETIDINA 800 MG RANITIDINA 300 MG FAMOTIDINA 40 MG NIZATIDINA 300 MG
54
OS ANTIÁCIDOS SÃO USADOS PARA TRATAR RGE? POR QUE ELES SÃO PRESCRITOS?
NÃO MAS ELES SÃO PRESCREVIDOS JUNTOS COM IBP PARA ALÍVIO DE SINTOMAS (PROTEÇÃO GÁSTRICA)
55
MEDIDAS COMPORTAMENTAIS PARA O TTO DRGE?
1- Elevação cabeceira (14cm) 2- Moderar ingestão de alimentos gordurosos, cítricos, café, bebidas alcoólicas, bebidas gasosas, menta, hortelã, produtos de tomate e chocolate (diminuem tônus do EEI). 3- Cuidados especiais para medicamentos potencialmente de risco: anticolinérgicos, teofilina, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores canal de cálcio, agonistas beta adrenérgicos, alendronato (pode até causar úlceras no esôfago, paciente tem que ficar meia hora em pé após uso). 4- Evitar deitar-se nas 2h que se seguem as refeições. 5- Redução drástica ou cessação do fumo. 6- Reduzir peso corporal (emagrecimento). MEV
56
EFEITOS COLATERAIS DO IBP
Recentemente, efeitos colaterais a longo prazo da terapia com IBP ganharam atenção significativa. Vários estudos têm revelado uma associação entre o uso de IBP a longo prazo e aumento do risco de deficiências nutricionais e complicações infecciosas – risco em mulher pela osteoporose POLIPOS GASTRICOS NAO MALIGNOS CEFALEIA, DOR ABDOMINAL, CONSTIPAÇÃO DIARREIA
57
QUAL IBP É PREFERENCIAL EM PROTOCOLOS?
OMEPRAZOL, POIS É O MAIS FRACO
58
ESOFAGITE INDICA A UTILIZAÇÃO DE IBP, E QUANDO DOBRAR A DOSE?
DUPLICAÇÃO DE DOSE PARA AS ESOFAGITES GRAUS 3 E 4 DE SAVARY-MILLER OU C e D de LOS ANGELES[ O TEMPO MÍNIMO DE ADMINISTRAÇÃO É DE 6 SEMANAS
59
TEMPO MÍNIMO DE ADMINISTRAÇÃO DOS IBP'S NA ESOFAGITE E O TEMPO DE REAVALIZAÇÃO
6 SEMANAS REAVALIZAÇÃO EM 12 SEMANAS
60
QUAIS PACIENTES DEVEM FAZER EXAME ENDOSCÓPICO DE CONTROLE?
PACIENTES COM DIAGNOSTICO INICIAL DE ESOFAGITE GRAUS 3 A 5 DE SAVARY MILLER OU C E D DE LOS ANGELES
61
QUANDO CONSIDERAR INSUCESSO TERAPÊUTICO?
QUANDO APÓS 12 SEMANAS DOBRAR A DOSE E DEPOIS REAVALIAR APÓS 12 SEMANAS E NAO OBTER RESPOSTA SATISFATÓRIA
62
O H. PYLORI DEVE SER TRATADO SEMPRE QUE DIAGNOSTICADO?
SIMM
63
TRATAR H. PYLORI AJUDA NO DRGE?
NÃO, A FISIOPATOLOGIA NAO TEM NADA A VER. NAO MODIFICA O CURSO DA DOENÇA
64
TRATAMENTO CIRÚRGICO, A QUEM INDICAR?
1- Pacientes que não respondem satisfatoriamente ao tratamento clínico, Inclusive aqueles com manifestações atípicas 2- Casos em que é exigido tratamento contínuo de manutenção com IBP, principalmente paciente com menos de 40 anos (além dos efeitos colaterais uso de IBP longo prazo + custos financeiros) 3- Impossibilidade financeira de arcar com os custos do tratamento clínico em longo prazo 4- Complicações DRGE (dependendo grau displasia Barret pode ser feito fundoplicatura; mucosectomia, esofagectomia, estenose)
65
Endoscopia - Stretta
- Radiofrequência que vai fazer uma lesão no esôfago  Colocado junto a linha Z a 1 cm da JGE  Machuca o esôfago e faz uma cicatriz que diminui o esôfago – estenose no EEI  Tem bons resultado, mas ainda não é a terapia de escolha  Pode causar em estenose severa e acalasia – iatrogênia
66
Endoscopia – Esophyx
 Fundoplicadura endoscópica - FECHAR O ANGULO DE HIS, GRAMPEANDO O FUNDO DO ESÔFSGO POR DENTRO NO ESTÔMAGO  Paciente com sintomas residuais ou não tão obeso o procedimento pode controlar a doença  Paciente selecionados  Faz um “esfíncter” - CARO, GOVERNO NAO PAGA
67
TRATAMENTO CIRÚRGICO - ENDOSTIN: | COMO É FEITO?
Através de uma laparoscopia, dois eletrodos são implantados no EEI de forma a preservar a anatomia natural.
68
TTO CIRÚRGICO - ENDOSTIN: | QUAL A FUNÇÃO DOS ELETRODOS IMPLANTADOS?
Os eletrodos são conectados a um pequeno marca-passo colocado em um bolso logo abaixo da pele abdominal. Este é responsável pela estimulação dos eletrodos que, por sua vez, emitem os impulsos para o esfíncter. O objetivo da estimulação é normalizar a função do esfíncter do esôfago e controlar os sintomas de refluxo
69
QUAIS AS VANTAGENS DO TTO CIRÚRGICO - ENDOSTIN?
É possível programar o marca-passo colocado sob a pele e adaptá-lo ao estilo de vida de cada paciente. PRESERVA A ANATOMIA NATURAL EVITA OS EFEITOS COLATERAIS DA FUNDOPLICATURA (DISFAGIA)
70
QUAIS AS DESVANTAGENS DO TTO CIRÚRGICO E EM QUE SITUAÇÕES É CONTRA-INDICADO?
CUSTO ELEVADO PACIENTE NÃO PODE TER HÉRNIA GRANDE
71
EM QUE CONSISTE O TTO CIRÚRGICO TRADICIONAL? 3 coisas
 A intervenção cirúrgica consiste na recolocação do esôfago na cavidade abdominal  Aproximação dos pilares do hilo diafragmático (hiatoplastia) e construção válvula antirrefluxo.  Envolvimento do esôfago distal pelo fundo gástrico (fundoplicatura)
72
CIRURGIA ABERTA X CIRURGIA FECHADA, QUAL DELAS A CHANCE É MENOR DE A VÁLVULA SE DESFAZER?
NA ABERTA É MENOR
73
CIRURGIA ABERTA x FECHADA. COMPARAÇÃO RESULTADO QUANTO AO DESAPARECIMENTO DOS SINTOMAS. MORBIDADE E MORTALIDADE DIFERENÇAS NA QUALIDADE DE VIDA PÓS CIRURGIA
EQUIVALEM-SE QUANTO AO DESAPARECIMENTO DOS SINTOMAS E NA QUALIDADE DE VIDA. MORTALIDADE E MORBIDADE BAIXA EM AMBAS
74
Fundoplicatura parcial: INDICAÇÃO (É PRIMEIRA ESCOLHA?), E PQ É PARCIAL?
 Quando a válvula não envolve toda circunferência do estomago  NÃO É PRIMEIRA ESCOLHA, É indicada em pacientes mais velhos e com distúrbio motilidade esofágica (dismotilidade).
75
FUNDOPLICATURA Parcial anterior (Thal ou Dor)
(Dor utilizada bastante correção acalasia – envolve só a parede anterior do esôfago e fica fixada no pilar diafragmático / Thal é a mesma coisa só que fixa no esôfago) DOR É MAIS UTILIZADA
76
FUNDOPLICATURA Parcial posterior Toupet ou Lind.
FECHA UM POUCO MAIS DA PAREDE DO ESÔFAGO Inicialmente elas tem bom resultado, mas a longo prazo não se comparada com a válvula total. (AS PARCIAIS)
77
Fundoplicatura total por via torácica (toracotomia esquerda):
 Em desuso: RISCOS E COMPLICAÇÕES DA TORACOTOMIA |  Técnica de Belsey Mark IV
78
Fundoplicatura total – Nissen *
 É a técnica de escolha para a maioria dos pacientes.  Controle mais adequando dos sintomas (quando paciente não tem dismotilidade, se não pode acarretar acalasia iatrogênica)  Técnica de Nissen (referência);  Curta e frouxa (não precisa apertar demais, só corrigir e colocar na posição: melhora sintomas – se apertar muito o paciente não consegue arrotar )
79
técnica de Collis-Nissen.
Não é comum. o Técnica de “alongar” o esôfago com o estomago – passa uma sonda e corta o estomago em formato exato para gerar um neo esôfago. parte do estômago se comporta como esôfago UTILIZADO EM HÉRNIAS DE GRANDE VOLUME.

6ª FASE - GASTRO P1 (10 decks)

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