Cirurgia do Ap Gigestivo

Question 1

Tratamento padrão ouro de fissura anal crônica

Answer 1

esficterectomia lateral interna

Question 2

Clássificação de PARKS das fístulas perianais

Answer 2

1 interesfincteriana (45%), 2 transesfincteriana (30%), 3 supresfincteriana (complexas), 4 extraesfincteriana (complexas). 1 e 2 são simples se acometerem < 30% do esfincter.

Question 3

Regra de Goodsall-Salmon

Answer 3

Orif. exter. anterior – trajeto linear para cripta correspondente;
Orif. exter. posterior – trajeto curvilíneo para cripta média posterior,
Orif. ext. > 3cm da BA – trajeto curvilíneo ou irregular para a cripta média posterior ou correspondente

Question 4

Tratamento de fístulas perianais simples

Answer 4

fistulectomia, fistulotomia (menor risco de lesar o esfíncter e causar incontinência fecal)

Question 5

Sinais de alarme relacionados a ingesta de corpo estranho e conduta

Answer 5

Sinais de alarme: modificam a conduta!!
○ Tipo do corpo estranho;
○ Há salivação?
§ Suspeitar de obstrução total do esôfago.
○ Há sintomas respiratórios associados?
§ Considerar compressão da via aérea.
○ Alteração do padrão respiratório?
§ Proceder com protocolo ABCDE do trauma;
§ Garantir perviedade da via aérea.
○ Febre/taquicardia/enfisema subcutâneo?
§ Considerar a possibilidade de perfuração esofágica.

Conduta: Realizar TC (preferencialmente com contraste)!

Question 6

Escore de Glasgow-Blatchford (TRATAMENTO DA HDA NÃO VARICOSA)

Answer 6

● É o mais utilizado e recomendado pelas diretrizes;
● Baixo risco: 0 – 1 ponto  proceder com endoscopia
ambulatorialmente;
● Alto risco: >1 ponto  proceder com endoscopia, com paciente
internado.
OBS.: Ainda, existe uma alta probabilidade de intervenção endoscópica, caso o
escore apresente resultado > 7 pontos. Da mesma forma, caso pontue >12 pontos,
há elevada mortalidade durante a internação, bem como a elevada probabilidade
de ressangramento.

Question 7

Terapia medicamentosa na HDA NÃO VARICOSA

Answer 7

§ Inibidores de bomba de prótons - IBP: Exemplo: 80 mg de omeprazol;
§ Eritromicina: promove esvaziamento gástrico;
§ Ácido tranexâmico NÃO É RECOMENDADO!
○ Hemotransfusão;
§ O uso de concentrado de hemácias é recomendado aos casos que: Hb < 7 g/dL;
§ Transfusão de Plaquetas: Se contagem plaquetária < 50.000;
○ Antiagregantes e anticoagulantes;
§ AAS: observe as considerações feitas abaixo;
● Monoterapia em profilaxia primária: suspender;
● Monoterapia em profilaxia secundária: manter;
● Dupla antiagregação: manter uso do AAS, e suspender o uso do 2° antiagregante.
§ Varfarina: observe as considerações feitas abaixo:
● Caso RNI > 2 + HDAnv + instabilidade hemodinâmica: proceder com uso de vitamina K, EV associada ao concentrado de
complexo protrombínico (CCP), EV;
1. Alternativa ao CCP, em caso de indisponibilidade: plasma fresco congelado (PFC).

Question 8

Tempo para realização da endoscopia em pacientes com HDA NÃO VARICOSA

Answer 8

§ Os guidelines mais recentes preconizam, para HDAnv, que seja realizada a EDA em até 24 horas;
§ Caso exista instabilidade hemodinâmica refratárias às medidas iniciais: proceder com EDA em até 12 horas.
● Aqui, a endoscopia deve ser feita de modo urgente.

Question 9

Classificação de Forrest e risco

Answer 9

Alto risco: Forrest Ia (jato), Ib (sangramento em porejamento), IIa (vaso visível). Tratar!

Question 10

Ressangramento em HDAnv

Answer 10

É indicada uma nova endoscopia para o paciente que apresenta ressangramento. Considerar embolização transarterial. procedimento cirúrgico somente é considerado quando houver falha da hemostasia endoscópica.

Question 11

Tratamento na SÍNDROME DE MALLORY-WEISS

Answer 11

○ Clipagem;
○ Ligadura elástica.
*O sangramento apresentado, em geral, não é grave!

Question 12

Conceito e tto da DIEULAFOY

Answer 12

DICA: Em geral, são casos com hemorragias importantes. Contudo, não é infrequente a não identificação do foco do sangramento! Nestes casos, pensar em Dieulafoy!

Tratamento:
§ Clipagem;
§ Ligadura;
§ Tatuagem – útil aos casos de sangramentos recorrentes para futura identificação.
○ Falha endoscópica:
§ Proceder com a radiointervenção ou intervenção cirúrgica!

Question 13

Pontos importantes do manejo da HDA VARICOSA

Answer 13

Mnemônico:
● H: hemoderivado;
● D: droga vasoativa;
● A: antibiótico.

§ Indicações para o uso de hemoderivados:
● Se Hb < 7 g/dL (Alvo: Hb 7-9 g/dL)
● RNI: não reflete a hemostasia do paciente com doença hepática
avançada;
● Transfundir plaquetas se a contagem for menor que 50.000 céls/
mm3.

§ Droga vasoativa:
1. Terlipressina – primeira opção;
2. Octreotide;
3. Somatostatina;
4. Vasopressina.
● O uso deve ser mantido por 2-5 dias;
1. A vasopressina deve ser mantida por 24 horas.

§ ATB:
● Opção: Ceftriaxona 1g, de 24/24 horas, por 7 dias;
● É utilizado de modo profilático, para evitar translocação bacteriana e possível evolução com quadro de PBE.

*Confirmada a etiologia varicosa, o IBP (inibidor de bomba de prótons) deve ter seu uso suspenso.

Question 14

Terapia endoscópica em HDA VARICOSA

Answer 14

Deve ser realizada em até 12 horas;
Varizes esofágicas: ligadura elástica;
Varizes gástricas: depende:
● GOV 1: ligadura elástica;
● GOV 2 e IGV 1: injeção de cianoacrilato.

Question 15

Tempo de uso do Balão Sengstaken-Blakemore e complicações

Answer 15

É uma terapia de ponte. Logo, deve ser mantido por, no máximo, 12 – 24 horas.
§ Principais complicações:
● Broncoaspiração;
● Necrose da asa nasal.

*Existe o Stent esofágico, pode ser mantido até 14 dias! Desvantagem: Não é útil para tratar varizes de fundo gástrico.

Question 16

Indicação e complicações do TIPS (ou shunt portossistêmico intra-hepático) na HDA VARICOSA

Answer 16

§ Indicado nos casos refratários às terapias iniciais para os quadros de HDA varicosa;
§ Complicações:
● Obstrução e encefalopatia hepática.

Question 17

Cirurgia na HDA VARICOSA

Answer 17

É uma opção nos casos de hipertensão portal secundária à esquistossomose, quando há falha do tratamento endoscópico. Procedimento: DAPE (derivação ázigo-portal com esplenectomia).

Question 18

Características clássicas da atresia de esôfago e tratamento

Answer 18

• Polidraminio no pré-natal, cianose às mamadas, salivação aerada, tentativa sem sucesso de passar sonda naso-gástrica;
• O tipo mais Comum é o C da classificação de Gross;
• Radiografia toracoabdominal é o primeiro exame (Vê outras más formações e se tem gás no estômago, que ocorre nos casos com fístula distal);
  *Tratamento: Toracotomia para os casos com fístula distal. Nos casos de long gap (coto curto), pode ser feito o alongamento ou substituição esofágica.

Question 19

Características clássicas da estenose hipertrófica de piloro e tratamento

Answer 19

• Vômitos alimentares, desidratado. oliva pilórica e alcalose metabólica. Massa palpável em hiocôndrio direito com e peristalse gástrica visível.
  NÃO é uma doença congênita!
• Alcalose metabólica hipoclorêmica, hipocalêmica e com acidúria paradaxoal. Dx clínico ou por USG.
  *Tratamento: estabilizar a desidratação e DHE, e operar em poucos dias. Cirurgia: piloromiotomia - Fredet-Hamsted).

Question 20

Características clássicas da atresia duodenal de piloro e tratamento

Answer 20

Tipo mais comum da atresia intestinal. Vômitos biliosos.
Primeiro exame: Rx de abdome (sinal da dupla bolha).
Forte associação com síndrome de Down.
Tratamento: Estabilizar (hidratação e etc), colocar SNG, e levar para cirurgia de urgência (anastomose em formato de diamante).

*Outras atresias intestinais: mais . Atresia jejuno ileal (sinal da tripla bolha)

Question 21

Características clássicas da mal rotação intestinal e tratamento

Answer 21

Vômitos biliosos + Rx toracoabdominal com distensão difusa do delgado e nível líquido (o contrastado com saca rolhas);
Tratamento: cirurgia de Ladd (desfazer bandas de Ladd). Diminui chance de volvo.

Question 22

Características clássicas da intussuscepção intestinal e tratamento

Answer 22

Dor abdominal intermitente + fezes em geleia de framboesa + massa palpável em fossa ilíaca direita (massa em salsicha).
Invaginação ileo-cólica é a sintomática.
Em crianças a causa mais comum é PRIMÁRIA
Dx: USG (sinal do alvo e do pseudo rim)
Tratamento:
- Não operatória: Redução hidrostática da intussuscepção (com sonda de Foley);
- Cirúrgico: Indicado para casos refratários ao não operatório

Question 23

Características clássicas do divertículo de Merckel e tratamento na cirurgia pediátrica

Answer 23

Lactente de 11 meses com SANGRAMENTO VIVO nas fezes. Pode causar obstrução e diverticulite também;
Diagnóstico: EDA e colonoscopia. Padrão ouro: cintilografia;
Tratamento: apenas se sintomático. Retirada de divertículo com margem de segurança.

Question 24

Características clássicas da doença meconial e tratamento

Answer 24

Atraso na eliminação de mecônio + distenção abdominal e toque retal com ampola vazia
Rx com dist de delgado, aspecto de vidro moído;
Pode estar associada a fibrose cística;
Atraso na eliminação: > 24h no à termo e > 48h nos prematuros;
*Teste do pezinho pode ocnfirmar fibrose cística;
Tratamento: enemas com acetilcisteína, soro morno, contraste hidrossolúvel. Cirurgia para irrigar o colon se necessário, com ileostomia/enterostomia.

Question 25

Características clássicas da doença de Hirschsprung e tratamento

Answer 25

Megacólon congênito, Atraso na eliminação de mec + constipação grave, solling (pseudo incontinência) + toque retal com fezes explosivas; Exames: enema opaco com zona de transição. Dx definitivo: biópsia (ausência de células ganglionares + hipertrofia nervosa e outras alt.) Tratamento: cirurgia para retirar a parte aglanguionar e anastomose. Complicações: enterocolite (de estase) é a mais comum.

Question 26

Características clássicas das anomalias anorretais e tratamento

Answer 26

Ânus imperfurado sem fístula: muito relacionado à síndrome de Down; Rx toraco abdominal + Ecocardio + USG para descartar outras más formações. ○ Meninos: uretra bulbar, uretra prostática, vesical ○ Meninas: vestibular e cloaca ○ Perineal e sem fístula são dos dois! ○ Aguardar 24h – pesquisando VACTERL ○ Nas cloacas – drenar hidrocolpo! ○ Na dúvida, colostomia ○ Perineal é anoplastia, o resto é Peña!

Question 27

Tratamento de hemorroida conforme a classificação

Answer 27

Procedimentos ambulatoriais * Indicado para hemorróidas internas graus e l principalmente * Ligadura elástica * É uma das melhores opções * Podemos tentar até mesmo em algumas hemorróidas grau III Escleroterapia * Principalmente para pacientes com coagulopatia Coagulação com infravermelho * Empregado principalmente em hemorróidas grau l e II Tratamento cirúrgico * Indicações * Hemorróidas externas * Principalmente nas muito sintomáticas ou nas trombosadas * Hemorróidas mistas * Hemorróidas internas graus Ill e IV Hemorroidectomia externa * Hemorroida trombosada * Excisão da hemorroida trombosada * Não devemos apenas evacuar o coagulo * Elevadas taxas de recorrência

Question 28

Tratamento de hemorroida conforme classificação e

Answer 28

Procedimentos ambulatoriais • Indicado para hemorróidas internas graus e l principalmente • Ligadura elástica • É uma das melhores opções • Podemos tentar até mesmo em algumas hemorróidas grau III Escleroterapia • Principalmente para pacientes com coagulopatia Coagulação com infravermelho • Empregado principalmente em hemorróidas grau le II Tratamento cirúrgico • Indicações • Hemorróidas externas • Principalmente nas muito sintomáticas ou nas trombosadas • Hemorróidas mistas • Hemorróidas internas graus Ill e IV Hemorroidectomia externa • Hemorroida trombosada • Excisão da hemorroida trombosada • Não devemos apenas evacuar o coagulo • Elevadas taxas de recorrência

Question 29

Quais são os ramos do tronco celíaco?

Answer 29

Artéria hepática comum, artéria gástrica esquerda, artéria esplênica

Question 30

Anatomia venosa do fígado

Answer 30

Veia porta: Formada pela junção da veia esplênica com a msesentérica superior; Veia coronária (gástrica esquerda) se comunica com as veias esofágicas. ● Em cenários obstrutivos (pós, pré ou sinusoidal), o sangue retorna, formando: 1. Varizes esofágicas (pela comunicação com a gástrica esquerda); 2. Hemorroidas (pela dilatação das veias retais); 3. “Cabeça de medusa” (pela recanalização da veia umbilical); 4. Esplenomegalia; 5. Varizes de fundo gástrico.

Question 31

Mecanismo, sintoma e tratamento de divertículo de Zenker (pseudo: apenas mucosa e submucosa, sem muscular)

Answer 31

○ Mecanismo: Pulsão ○ Sintoma: disfagia alta ○ Tratamento vai depender do tamanho do divertículo: § Para divertículos < 2cm e assintomáticos = acompanhamento § Para divertículos > 5cm = miotomia do cricofaríngeo + diverticulectomía.

Question 32

Cofator e tratamento de Esofagite eosinofílica (Dx diferencial de disfagia)

Answer 32

Cofator: alergia, atopia EDA: dx dif de candidíase esofágica, traqueização Tratamento: Budesonia VO ou antileucotrienos, geralmente focado na redução dessa infiltração

Question 33

Distúrbio motor secundário mais importante do esôfago

Answer 33

Distúrbio esofágico relacionado à esclerose sistêmica.

Question 34

Características da Síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly ou disfagia sideropênica

Answer 34

caracterizado por membrana esofágica + anemia ferropriva + queilite angular + onicodistrofia. Geralmente ocorre em mulheres: aumenta o risco de CEC de esôfago.

Question 35

Alto risco dos pacientes com acalasia, alterações do esofagograma e tto cirúrgico

Answer 35

Carcinoma espinocelular de esôfago Estreitamento do esôfago no EEI (bico de pássaro / Cauda de rato) ○ EED (esofagograma): ● Ondas terciárias (Contrações não-peristálticas) ● Estase de contraste (retardo de esvaziamento) ● Ausência de bolha gástrica Seq. de exames da investigação: EDA -> EED -> Manometria Tto: - Grau II e III: Cardiomiotomia + fundoplicatura (Heller-Pinotti). *Tem outros tratamentos, mas não é preferência e não impedem recidiva. - Grau IV (dolicomegaesôfago): Esofagectomia (Cirurgia de Thal-Hatafuko, Cirurgia de Serra Dória).

Question 36

Característica não associada à causa e à gravidade do DRGE

Answer 36

O Helicobacter pylori não é fator causal Nível de sintomatologia não mede gravidade

Question 37

Dx e tratamento do DRGE

Answer 37

○ É clínico = sintomas típicos § Sem sinais de alarme = tratamento empírico com IBP (4-8 sem) e MEV ○ Sinais de alarme = EDA (perda de peso, disfagia, vômitos, hematêmese, familiar primeiro grau câncer do TGI superior, emagrecimento, refratariedade ao tto clínico)

Question 38

Indicação de pHmetria na suspeita de DRGE e aplicabilidade da manometria

Answer 38

Quando não há o Dx de certeza de DRGE após EDA com ausência dos achados confirmatórios: Esofagite C e D de Los Angeles (grau B discutível), Estenose péptica, Esôfago de Barrett (longo: > 3 cm), Úlcera pHmetria confirmatória: ph < 4 em mais de 7% do tempo; Demeester> 14,7. Aplicabilidade da manometria: descartar distúrbios motores do esôfago

Question 39

Indicação de cirurgia no DRGE

Answer 39

○ Indicações § Complicações da DRGE ● Estenose ● Barrett (Principalmente o longo) – discutível ● Úlcera: lembrar da úlcera de Cameron em HH § Piora dos sintomas após suspensão do IBP (Dependente de IBP) § Ausência de melhora dos sintomas com IBP: Indicação relativa § Hérnia de Hiato (com alterações estruturais importante) + DRGE sem melhora Cirurgia: hiatoplastia + fundoplicatura

Question 40

Contra-indicação da cirurgia antirefluxo

Answer 40

§§ IMC > 28 (ou 30): Aumento da pressão intra-abdominal = FR § Se IMC > 35 = Realizar o Bypass § Cirurgia plástica – Dermolipectomia § Distúrbio motor esofágico = Fazer a manometria no pré-operatório! ○ Parâmetros preditivos de bons resultados do tratamento cirúrgico § Refluxo ácido patológico § Sintomas típicos § Boa resposta ao tratamento clínico com IBP

Question 41

Complicações pós-operatórias da DRGE

Answer 41

Migração da Válvula - Precoce ● aumento súbito da pressão abdominal no pós-operatório (tosse, vômitos, hiato alargado) ● Dor aguda, disfagia ● Conduta: Reoperação § Fundoplicatura apertada ● Disfagia no pós-operatório ● Conduta: reoperação § Desgarramento da válvula ● Normalmente tardio ● Conduta: tentativa clínica de controle dos sintomas ○ Se não houver melhora = cirurgia

Question 42

Fisiopatologia, tipos, Dx e Tratamento da Hérnia de Hiato

Answer 42

FIsiopatologia: ○ Alargamento do hiato esofágico ○ Aumento da pressão intra-abdominal ○ Encurtamento esofágico Tipos: I (deslizamento, alargamento do hiato esofágico), II (rolamento de fundo do estômago), III (mista) , IV (volvo gástrico, outros órgãos herniados) Diagnóstico: ○ Padrão-ouro: radiografia com contraste (EED) ○ Endoscopia § TEG (pregas gástricas) >= 2 acima do pinçamento diafragmático Tratamento: - Paciente com hérnia de hiato associada com DRGE – depende do tratamento do refluxo! - Paciente com hérnia de hiato volumosa, com disfagia ou empachamento = cirurgia (hiatoplastia com fundoplicatura) - Paciente com hérnia com complicações, como úlcera de camaron ou volvo: cirurgia - Paciente com hérnia de hiato assintomático - Conduta expectante

Question 43

Fisiopatologia, tipos, Dx e Tratamento da Esôfago de Barret

Answer 43

Substituição do epitélio escamoso do esôfago por epitélio colunar /intestinal (Metaplasia intestinal) PREDISPÕE O DESENVOLVIMENTO DE ADENOCARCINOMA Dx: ○ Aspecto endoscópico + Biópsia; § Aspecto cor salmão na mucosa pela endoscopia, compatíveis com esôfago de Barrett, mas é preciso biópsia seriada para se ter a confirmação histológica da metaplasia intestinal. Tratamento: ○ Todos os pacientes devem receber Inibidor de Bomba de Prótons (IBP) indefinidamente; ○ Cirurgia: pacientes refratários ao tratamento por IBP com aumento do tamanho, manutenção dos sintomas ou piora da displasia em vigência do tratamento com IBP. Seguimento: ○ Endoscopia Digestiva Alta (EDA) + Biópsias (protocolo Seattle) – 4 biópsias a cada 2 cm onde há suspeita de metaplasia intestinal.

Question 44

Tumores de esôfago que são irressecáveis

Answer 44

Aqueles que infiltram traqueia, coluna e aorta

Question 45

Tratamento de tumor de esôfago

Answer 45

○ Restrito à mucosa (T1a) e sem Linfonodomegalias (N0): Tratamento endoscópico, ESD (resseção da camada submucosa por endoscopia); ○ Restrito a submucosa (T1b) N0: Esofagectomia upfront; ○ Outros tumores ressecáveis (T3/4a ou N+): Neoadjuvância § Protocolo CROSS – melhor resposta em CEC, pode ser usado em adenocarcinoma também. § Esquema FLOT / Magic Trial: Adenocarcinoma de TEG ○ Sempre após a neoadjuvância -> indicado o tratamento cirúrgico -> Esofagectomia subtotal com Linfadenectomia em 2 ou 3 Campos e Reconstrução com Tubo Gástrico *Após a Neoadjuvância deve ser feito o reestadiamento Cirurgia: ○ Esofagectomia em Três Campos (McKeown) ○ Esofagectomia Transhiatal - Anastomose Cervical ○ Esofagecomia Transtorácica - Ivor – Lewis Tumores irressecáveis: § Metástase a distância § Linfonodomegalia não regional – principalmente para linfonodos cervicais ○ Tratamento paliativo: § Próteses: Tratamento sintomático de fístulas (pode reduzir a ocorrência de pneumonias de repetição) e disfagia

Question 46

Linfoma do TGI

Answer 46

○ O estômago é o sítio mais comum de linfoma extranodal: Estômago (50-70%) > delgado (10-30%) > cólon (5-10%) ○ Na suspeita devemos proceder com a biópsia gástrica com histologia. ○ Caso confirmado o diagnóstico devemos proceder com o estadiamento § Estadiamento: EF + TC de TAP + HMG, DHL + Biópsia Medula Óssea + EUS ○ Os principais tipos de linfomas gástricos são os linfomas MALT e linfoma difuso de grandes células B: - MALT: ipo de linfoma não Hodgkin ● 62-90% dos casos é associado a H. pylori (Cepa CagA). ● Tratamento: ○ 1ª linha: erradicar HP (mesmo negativo)!!! ○ 2ª linha: Radioterapia ○ Alternativas: Quimioterapia, imunoterapia - Difuso de grandes célular B: ● H. pylori presente em 25-38% dos casos (muito menor do que o MALT): papel do HP neste linfoma é controverso; ● Tratamento: QT + Imunoterapia + Erradicação do HP se presente na biópsia

Question 47

Fatores de risco e classificação histológica do ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

Answer 47

§ H. pylori (Adenocarcinoma e Linfoma) § Tabagismo § Etilismo § Gastrite atrófica § Cirurgia estômago prévia (B2) § Alimentos com nitritos (defumados) § Adenomas gástricos (PAF) § Genético (mutação da E-caderina) ● CDH1 – gastrectomia profilática ○ Classificação Histológica de Lauren § Diferenciar intestinal e difuso/células em anel de sinete

Question 48

OBS sobre CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE

Answer 48

○ Tumores que invadem até a submucosa, independente do status linfonodal. DIFERENTE DOS CRITÉRIOS DE RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA!!! ○ Paciente possui melhor prognóstico

Question 49

CRITÉRIOS PARA RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA

Answer 49

○ Tumores restritos à mucosa (T1a) ○ Menor que 2cm ○ Tumor bem diferenciado ○ Não ulcerado ○ Sem invasão linfovascular ○ Sem linfonodo acometido

Question 50

Classificação de Bormann (CÂNCER GÁSTRICO AVANÇADO) e sintomas

Answer 50

○ Classificação de Borrmann § Tipo 1 – Lesão Polipóide § Tipo 2 – Lesão Ulcerada § Tipo 3 – Úlcero Infiltrativa (mais comum) § Tipo 4 – Difuso (linite plástica) ● Muito relacionado com pior prognóstico Sintomas: ○ Sintomas § Dor epigástrica § Emagrecimento § HDA § Plenitude pós prandial § Náuseas e vômitos § Disfagia ● Ou pode ser assintomático e ser diagnosticado através da EDA. ○ Sinais de Doença avançada § Linfonodo de Virchow - Supraclavicular esquerdo § Nódulo Sister Mary Joseph – Implante periumbilical (Lembrar que não se trata de linfonodo) § Prateleira de Blumer - Invasão do fundo de saco § Tumor de Krukenberg - metástase no ovário § Ascite - normalmente associado com carcinomatose peritoneal

Question 51

Estadiamento do adenocarcinoma gástrico

Answer 51

§ Principais sítios de metástases: linfonodos, fígado, peritônio e pulmão § Exames ● Endoscopia ● Tomografia de tórax, abdome e pelve ● Ecoendoscopia: apenas se câncer gástrico precoce com indicação de ressecção endoscópica ● Laparoscopia diagnóstica: principalmente antes de indicar neoadjuvância (T3/T4 ou N+). Possui boa acurácia para identificação de carcinomatose. ○ Se não for visualizado carcinomatose durante a laparoscopia: proceder com citologia oncótica.

Question 52

Tratamento do adenocarcinoma gástrico

Answer 52

○ Preenche critérios para ressecção endoscópica: ESD de preferência. ○ Tratamento neoadjuvante – T2/T3/T4 ou N+ (T2N0 é controverso) § Antes de indicar neoadjuvância: laparoscopia § Quimioterapia ● FLOT (Fluorouracil, Leucovorin, Oxaliplatina e Taxano) ● mFLOX (Oxaliplatina + Fluoracil) ○ Gastrectomia + Linfadenectomia D2 – PADRÃO OURO! ○ Tratamento Adjuvante – T3/T4 ou N+ § Só se não realizou quimioterapia neoadjuvante. ○ Quimioterapia de conversão – Lembrar! Paciente tem tumor localmente avançado ou pouca carcinomatose peritoneal, mas apresenta boa performance. Indica-se quimioterapia de conversão com o intuito de desaparecer/ regredir a metástase e operar o paciente de modo curativo.

Question 53

Cirurgia no adenocarcinoma gástrico

Answer 53

§ Cirurgia indicada: Tumor proximal: gastectomia total + linfadenectomia D2 + anastomose esofagojejunal em Y de Roux Tumor distal: gastectomia SUBtotal + linfadenectomia D2 + anastomose esofagojejunal em Y de Roux § Normalmente a reconstrução é em Y de Roux: ● Evita refluxo alcalino: complicação frequente da B1 e B2. ○ Ressecção Multivisceral: § Recomendado se paciente bom status performance e R0 ○ Esplenectomia: § Indicações ● Principalmente para tumores avançados de grande curvatura do estômago proximal: suspeita de invasão; ● Caso haja invasão direta do baço; ● Caso haja evidente acometimento linfonodal do hilo esplênico. TRATAMENTOS CIRÚRGICOS PALIATIVOS NO CÂNCER GÁSTRICO: ○ Gastrojejunoanastomose x Partição Gástrica (tumores de antro) -> Jejunostomia – indicada para pacientes com tumores proximais, muito obstruídos e que não conseguem se alimentar.

Question 54

Principais complicações precoces da gastrectomia

Answer 54

A principal complicação é a fístula da anastomose esôfagojejunal (pós gastrectomia total) ○ Instabilidade = cirurgia ○ Se paciente estável, após a tomografia vamos classificar os pacientes: § Paciente com dreno conseguindo drenar a fístula adequadamente (sem coleções na TC) : jejum e antibioticoterapia ● Fístula drenada = fístula tratada ● Como adjuvante podemos utilizar o vácuo endoscópico § Paciente com coleção não drenada: drenagem através de radiologia intervencionista. § Paciente com fístula não bloqueada, não drenada (liquido livre e pneumoperitônio grande): laparatomia ou laparoscopia com lavagem abundante da cavidade e drenagem OBS: Realimentação precoce, de preferência enteral!! (Pela SNE ou jejunostomia)

Question 55

Indicações de Cirurgia Bariátrica

Answer 55

○ Ausência de doenças psiquiátricas e endocrinológicas ○ Sem uso de drogas ilícitas ○ Tratamento clínico prévio: ● Pelo menos 2 anos ○ > 18 anos ○ Se > 16 anos: ● Epífise consolidada ● Avaliação pediátrica ○ IMC ≥ 40 ○ IMC 35-40 + comorbidades ○ IMC 30-35 + DM2 refratário: ● Idade máxima de 70 anos ● Ter menos de dez anos de diagnóstico de diabetes ● Refratariedade ao tratamento atestado por 2 endocrinologistas Atualização em 2022 da ASMBS acerca da indicação da cirurgia bariátrica: ○ IMC > 35 independente das comorbidades ○ IMC > 30 + Doença metabólica

Question 56

Entero-hormônios e a cirurgia bariátrica E CIRURGIA MAIS FEITA NO BR

Answer 56

○ Grelina (DIMINUI pós bariátrica) ● Hormônio da fome ● Produzido pelo fundo gástrico, células oxínticas ● Principal hormônio hiperoxígeno ● Diminui com a cirurgia bariátrica § Seja ByPass ou Gastrectomia vertical a grelina é diminuída ○ GLP 1 (AUMENTA pós bariátrica) ● Produzido pelo íleo ● Possui efeito incretínico ● Diminui resistência à insulina e aumenta sua produção ● Aumenta saciedade ● Diminui a produção de glicose no fígado e a produção de glucagon ● Gastroparesia ○ Peptídeo Y (AUMENTA pós bariátrica) ● Produzido no íleo e cólon (Céls L.) ● Diminui o esvaziamento gástrico ● Promove saciedade ● Diminui o efeito da grelina ● Bypass gástrico Y de Roux – (Fobi – Capella) *Gastrectomia vertical é a mais realizada no EUA e mundo

Question 57

Critério para transfusão de paciente com Hemorragia digestiva baixa

Answer 57

RNI maior/igual 2,5, plaq < 60.000, Hb < 5

Question 58

Resumão de Hemorragia digestiva baixa

Answer 58

* HDB maciça: trata como HDA (monitorização, estabilização, EDA, arteriografia, cirurgia) * HDB não maciça: EDA!! Se negativa, preparo de cólon e colonoscopia em 24h * COLONO positiva? Trata segundo etiologia * COLONO negativa? Cintilo, arterio, antioTC * TUDO NEGATIVO? Investiga como HDM (enteroscopia é terapêutica)

Question 59

Limites do Triângulo de Calot

Answer 59

ducto hepático comum, o ducto cístico e a borda inferior do fígado

Question 60

Indicação de método Bypass gástrico Y de Roux – (Fobi – Capella) na cirurgia bariátrica e suas características

Answer 60

Indicado para pacientes com: - DRGE - DM - Esôfago de Barret - SOP Maior risco de complicações Duas anastomoses (gastrojejunal e enteroentero)

Question 61

Indicação de método sleeve (Gastrectomia vertical) na cirurgia bariátrica e suas características

Answer 61

Indicado para pacientes com: - Doença de Crohn - Usuários crônicos de corticoides - maior risco cirúrgico Predispõe DRGE

Question 62

Principais causas de hemorragia digestiva baixa

Answer 62

1° Diverticulose 2°) Angiodisplasia colônica 3°) Neoplasia colorretal

Question 63

Graus de Síndrome de compartimento abdominal

Answer 63

* Grau I: entre 12 e 15 * Grau II: entre 16 e 20 * Grau III: entre 21 e 25 * Grau IV: > 25mmHg

Question 64

Polipose Adenomatosa Familiar

Answer 64

Consiste em uma mutação autossômica dominante do APC, de modo que os indivíduos podem chegar a apresentar mais de 100 pólipos. Há 2 variantes, sendo a variante Gardner, acompanhada de dentes supranumerários, osteomas, cistos epidermóides e tumores dermóides, enquanto que a variante Turcot é acompanhada de tumores do sistema nervoso central.

Question 65

Fissura anal crônica, características

Answer 65

* ≥ 6 semanas * Fissura posterior + dor + sangramento vivo + hipertonia esfincteriana + plicoma sentinela + papila hipertrófica * Medidas comportamentais + analgesia → relaxantes esfincterianos (BOTOX) → esfincterotomia lateral interna parcial

Question 66

Características de colecistite na USG

Answer 66

Vesícula hidrópica, cálculo impactado no infundíbulo, espessamento parietal, líquido perivesical, murphy ultrassonográfico. Laboratorialmente, pode apresentar leucocitose e alteração de enzimas canaliculares ou pancreáticas, não sendo obrigatório.

Question 67

Indicações de rastreio de Esôfago de Barret

Answer 67

§ DRGE crônico + ≥3 fatores de risco: ● Homem; ● >50 anos; ● Branco; ● Obesidade; ● Tabagista; ● História Familiar (parente 1 grau) com EB ou AdenoCaE.

Question 68

Dicas Esôfago de Barret

Answer 68

● < 1 cm - TEG irregular: não biopsiar! ● Esofagite ≥ Los Angeles grau B: não biopsiar! ● Extensão + grau de displasia: determina os intervalos da vigilância. ● terapia de erradicação endoscópica (EET): objetiva a erradicação completa da MI. ● Ressecar lesões visíveis: EET.

Question 69

Exame Padrão ouro para HÉRNIAS DE HIATO

Answer 69

Radiografia contrastada ou EED (Esôfago, estômago, duodeno) Endoscopia só auxilia

Question 70

Tipo I da hérnia hiatal e tratamento

Answer 70

§ 95-98% das hérnias hiatais – migração da TEG para dentro do tórax trazendo um pouco do estômago junto. § Pode ser redutível (possibilidade de divergência entre dois exames endoscópicos); § Tratamento de acordo com quadro clínico: ● Medicações; ● Mudanças de estilo de vida; ● Avaliar complicações da DRGE (doença do refluxo gastroesofágico). ● Úlceras de Cameron: úlceras gástricas dentro da hérnia hiatal.

Question 71

Tipo II da hérnia hiatal e tratamento

Answer 71

○ Tipo II ou paraesofágica ou por rolamento: § Fica ao lado do esôfago não contemplando o esôfago § <10% das hérnias hiatais em geral; § Menos associação com sintomas e com DRGE; § Requer cirurgia (hiatoplastia + fundoplicatura).

Question 72

Aspecto de traqueização no esôfago, o que pode ser?

Answer 72

ESOFAGITE EOSINOFÍLICA

Question 73

Características dos DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS

Answer 73

PULSÃO: Na maioria dos casos, são classificados como pseudodivertículos. Geralmente se associa com quadros de acalásia, EED (espasmo esofagiano difuso), hérnia de hiato ○ Exemplos: § Esôfago proximal -> Divertículo de Zenker (NÃO PERTENCE ANATOMICAMENTE AO ESÔFAGO); § Esôfago distal -> Divertículo epifrênico. TRAÇÃO: Maioria são verdadeiros Decorre em um mecanismo de retração externa (FIBROSE) – normalmente, atinge o esôfago médio; ○ A principal etiologia é a tuberculose. De modo mais prevalente, atinge homens e idosos, com PNM de peretição, DIFICULDADE DE PASSAR SNE. ● Exames complementares: ○ Estudo contrastado de Esôfago-Estômago-Duodeno (EED); *Mas geralmente é endoscópico. TRATAMENTO ● Cirurgia: diverticulectomia; ○ Atualmente, é o procedimento padrão-ouro; ○ A diverticulectomia endoscópica; § Incisão no septo + secção do músculo cricofaríngeo.

Question 74

Sinal de Couvosier-Terrier

Answer 74

Palpação da vesícula biliar hiperdistendida e indolor

Question 75

Tumor periampular mais comum (~70%);

Answer 75

Adenocarcinoma Ductal de pancreas

Question 76

Importância do CA 19.9 para adenocarcinoma ductal de pâncreas

Answer 76

(Sensibilidade 79%, Especificidade 82%): não câncer específico, podendo ou não estar positivo. Ex. colestase pode elevar CA 19.9. Valor muito elevado, principalmente se resolvido causa de colestase, é um fator de mau prognóstico.

Question 77

Tumores periampulares e quadro clínico

Answer 77

CA CABEÇA DE PÂNCREAS CA AMPOLA DE VATER COLANGIOCARCINOMA CA DUODENO ICTERÍCIA COLESTÁTICA PROGRESSIVA + VESÍCULA DE COURVOISIER + EMAGRECIMENTO

Question 78

Tratamento de tumores periampulares

Answer 78

Tratamento curativo (raro) = cirurgia de WHIPPLE (gastroduodenopancreatectomia) retira-se também vesícula, colédoco e às vezes, parte do estômago

Question 79

Característica do CA AMPOLA DE VATER

Answer 79

Pode ocorrer icterícia intermitente: a necrose dotumor permite o escoamento de bile, e, quando o tumor volta a crescer, teremos novamente obstrução e icterícia Como diferenciar da coledocolitíase: VESÍCULA DE COURVOISIER MELENA = a necrose do tumor leva a sangramento

Question 80

Características do COLANGIOCARCINOMA PERIHILAR (TUMOR DE KLATSKIN)

Answer 80

Quadro clínico: icterícia colestática progressiva + emagrecimento USG: vesícula murcha + dilatação da via biliar intra-hepática Confirmação: colangio RNM e/ou TC E quando é irressecável? (Falando do Klatskin) ○ Fatores do Paciente: § Condições clínicas desfavoráveis, cirrose com hipertensão portal. ○ Fatores locais: § Envolvimento bilateral de ductos biliares até ramificações secundárias; § Envolvimento circunferencial / oclusão da veia porta; § Envolvimento circunferencial de ramo portal com atrofia do lobo hepático contralateral; § Envolvimento ductal até ramos secundários com atrofia do lobo contralateral. ○ Fatores distantes: § Linfonodos para além do ligamento hepatoduodenal; § Metástases à distância.

Question 81

CÂNCER INCIDENTAL de vesícula

Answer 81

O câncer incidental de vesícula é o tema mai cobrados nos últimos anos, quando se faz a colecistectomia e incidentalmente descobre o tumor. ● Destaque para o último Consenso Brasileiro de Carcinoma Incidental de Vesícula Biliar (2020) como referência bibliográfica. ● Todas as peças de colecistectomia devem ser abertas e examinadas pelo cirurgião, sobretudo se fatores de risco presentes. Preferencialmente, deve-se retirar a vesícula inviolada (evitar a perfuração da vesícula no intraoperatório) da cavidade abdominal e abri-la fora de campo para análise. Se caso suspeito, realizar congelação. ● Uso de sacos plásticos para retirar a vesícula é altamente recomendado.

Question 82

Correlação clínica com CA colorretal

Answer 82

ESPORÁDICO (+ COMUM) - História familiar, DII, dieta (carne vermelha, gordura, pouca fibra), hábitos de vida (sedentarismo, síndrome metabólica) HEREDITÁRIO ASSOCIADO A PÓLIPOS - Polipose adenomatosa familiar e suas variantes HEREDITÁRIO NÃO-POLIPOSE - Síndrome de Lynch

Question 83

SÍNDROME DE LYNCH

Answer 83

Critérios de Amsterdam:  3 ou mais familiares próximos acometidos (1º grau entre si)  2 gerações consecutivas  Câncer com < 50 anos  Não associada a polipose hereditária (PAF) LYNCH 1: COLORRETAL LYNCH 2: COLORRETAL + OUTROS (principalmente GINECOLÓGICO  endométrio, ovário; estômago, pâncreas e trato urinário superior)