CM Flashcards

(69 cards)

1
Q

Aumento da bic em caso de acidose

A

O acúmulo de bicarbonato é mais lento do que a instalação da hipercapnia (elevação do Paco2), por isso no início discretas elevações do bicarbonato são observadas, como no caso desta questão, e com o passar o tempo o bicarbonato sérico vai aumentando. Nas primeiras horas (AGUDO) observamos que para cada 10mmHg de PaCO2 que se elevou o bicarbonato pouco se eleva, aproximadamente 1 mEq/L. Após muitas horas ou poucos dias (CRÔNICO) observamos que para cada 10 mmHg de PaCO2 que se elevou o bicarbonato eleva-se em aproximadamente 4 mEq/L.

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2
Q

Esta correta a associação de gasometria e etiologia em:
pH x bic x pco2 x etiologia

A)
7,33
33
55
coma barbitúricos

B)
7,20
10
25
uso de furosemida

C)
7,30
25
20
DPOC

D)
7,60
23
25
síndrome do pânico

E)
7,50
35
44
intoxicação por metanol

A

D)

Sempre etapas:
1º) Olhar o pH - definir se há acidemia ou alcalemia;
2°) Definir o distúrbio básico - metabólico ou respiratório;
3°) Definir a presença de resposta compensatória ou distúrbio misto;

• Lembrar que diante dos distúrbios respiratórios, a avaliação da resposta compensatória depende se estamos diante de um quadro agudo ou crônico.

A) FALSA. Coma barbitúrico. No coma barbitúrico temos uma DEPRESSÃO DO SNC e, consequentemente, uma diminuição do estímulo do sistema nervoso central para o sistema respiratório. Sendo assim, o paciente deve apresentar RETENÇÃO de CO2 e ACIDOSE RESP. Como o como barbitúrico é um evento agudo, não é esperado uma compensação metabólica. Os nossos rins demoram 2 a 5 dias para fazer a compensação metabólica. Essa afirmativa se torna falsa porque é esperado um BIC em níveis NORMAIS.

B) FALSA. Furosemida é um diurético de alça. Os diuréticos de alça e os diuréticos tiazídicos causam ALCALOSE METABÓLICA. Por isso, é esperado que a gasometria de pacientes que usem diuréticos de alça apresente uma alcalose metabólica. Nessa gasometria da afirmativa B, temos uma acidose metabólica. Um pH baixo com bicarbonato baixo caracteriza uma acidose metabólica.

C) FALSA. Pacientes portadores de DPOC apresentam RETENÇÃO de CO2 e, consequentemente, ACIDOSE RESP CRÔNICA. Nas acidoses respiratórias crônicas, é esperado que o BIC ELEVADO. Com o objetivo de compensar a acidose respiratória, os nossos rins fazem retenção de bicarbonato. Essa afirmativa se torna falsa porque o bicarbonato está normal.

D) VERDADEIRA. Na síndrome do pânico temos crises de TAQUIPNEIA secundária à ansiedade apresentada. A taquipneia leva a uma ELIMINAÇÃO de CO2 e, consequentemente, uma ALCALOSE RESP. Como a crise do pânico é um evento AGUDO, não tem tempo suficiente para que os rins eliminem bicarbonato com o objetivo de compensar a alcalose respiratória.

E) FALSA. A intoxicação por metanol é associada á ACIDOSE METABÓLICA com ânion gap elevado. Na gasometria apresentada na afirmativa E temos um caso de alcalose metabólica associada a uma alcalose respiratória.

Acidose metabólica
Resposta compensatória:
PaCO2 esperado = 1,5 x [HC03-]+8 (+/-2)

Alcalose metabólica
Resposta compensatória: PaCO2 esperado = [HCO3-] + 15 (+/-2)

Acidose respiratória
Resposta compensatória:
Aguda: [HCO3-] esperado = 24 + 0,1 × (PaCO2-40) ‡ 2
Crònica: [HCO3-] esperado = 24 + 0,4 x (PaCO2-40) ‡2

Alcalose respiratória
Resposta compensatóna:
Aguda [HCO3-] esperado 24-0,2 x (PaCO2-40) +2
Crônica: [HCO3-] esperado = 240,4 x (PaCO2-40) +2

VR:: bic = 22-26 X pco2 = 35-45
- Uma pCO2 ELEVADA indica hipoventilação e acidose respiratória.
- Uma pCO2 DIMINUÍDA indica hiperventilação e alcalose respiratória.

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3
Q

Causas de acidose metabólica

A

Acidose metabólica de AG elevado:
“Surgiu um novo ácido”

•Intoxicações (metanol, etilenoglicol, aspirina)

• acidose láctica

• cetoacidose

• insuficiência renal fase avançada

Acidose metabólica de AG normal:
“Hiperclorêmicas”

• Perdas gastrointestinais de HCO3, como: Diarreia, Fístulas gastrointestinais / pancreáticas

• Perdas renais de HCO3, como: Acidose tubular renal, Fase inicial de insuficiência renal

•”latrogênica” - administração excessiva de soluções salinas (ex: correção de cetoacidose diabética)

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4
Q

TTO hiponatremia sintomática

A

NaCL 3%: 890 mL de NaCl 0,9% + 110 mL de NaCl 20%:
• 1 a 2mL/kg EV em 10 minutos.

Bicarbonato 8,4%:
• 100mL equivale a cerca de 200mL de Nacl 3% -> 3mEq/L.

Equivale a NaCl 6% (1 mEq/mL):
• Correção máxima: 8 a 10mEq (dia);
• Corrigiu demais: Demospressina 2mcg 8h/8h.

Sintomas:
• Convulsões, delirium, coma, herniação, edema pulmonar neurogênico, náuseas, vômitos, cefaleia, confusão, tontura, alteração de marcha, cãibras, hiperreflexia.
• Na identificação de uma HipoNa sintomática, o ajuste protetor deve ser feito de imediato.

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5
Q

Pode-se afirmar que a dosagem de hemoglobina glicada, independentemente do controle glicêmico, pode ser afetada por:

A) Excreção urinária aumentada de albumina e esteatose hepática.

B) Uremia e esteatose hepática.

C) Hemoglobinopatias e uremia.

D) Hemoglobinopatias e excreção urinária aumentada de albumina.

A

D

1- Condições que diminuam a meia-vida, o número de hemácias e/ou o processo de glicação, promovem uma diminuição do valor real da HbA1c:
• Anemias hemolíticas, estados hemorrágicos, gravidez, comprometimento da medula óssea, deficiência de eritropoietina, drogas.
• Altas concentrações das vitaminas C e/ou E

2- Causas de aumento real da HbA1c:
1. Anemias por deficiência de ferro, ácido fólico ou vitamina B12;
2. Uremia (hemoglobina carbamilada), uso de salicilatos (hemoglobina acetilada);
3. Hiperbilirrubinemia, alcoolismo crônico, hipertriglicereidemia;
4. Uso crônico de opiáceos;
5. Condições que aumentem o hematócrito e/ou o número de glóbulos vermelhos.

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6
Q

Malanoma -
Satelitose
Microsatelitose
Metástase em trânsito

A
  • microfocos ao redor do 1º = sarelitose
    (Até 2cm do 1º)
  • além de 2cm do 1º, descontínuos = metástase em trânsito
  • se você não viu, mas o patologista disse que tinha, focos descontínuos = microsatelitose
  • N1a -> clinicamente oculto (só quem viu foi o patologista)
  • N1b -> clinicamente evidente
  • N1x -> metástase loco-regionais
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7
Q

Melanoma - conduta

A

ABCDE -> biópsia excisional -> ampliação das margens conforme Breslow -> pesquisa do linfonodo sentinela conforme Breslow e histopatológico (antes de tirar, bx)

Breslow < 1 = ampliar margem para 01cm
Breslow > 1 = ampliar margem para 02cm

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8
Q

2 - Mulher, 68 anos, hipertensa e diabética, comparece a consulta médica de rotina trazendo seus exames de controle. Nega a presença de quaisquer sinais e/ou sintomas. Se encontra em uso apenas de metformina e losartana. Ao exame físico, não são observadas alterações dignas de nota.
Ao exame laboratorial, evidencia- se aumento de TSH (14,0 UI/L) com T4 livre dentro da normalidade. Com base na hipótese diagnóstica, a conduta correta é:
A) Iniciar metimazol.
B) Iniciar propiltiouracil (PTU).
C) Iniciar levotiroxina em dose alta.
D) Iniciar levotiroxina em dose baixa.

A

D)

Hipo SUBCLÍNICO
Aumento do TSH + T4 e T3 NORMAIS
EXAMES ALTERADOS SEMMMM CLÍNICA
- REPETIR EXAME 3-6 meses
- DEFINIR ETIOLOGIA → hashimato? anti-TPO?

TRATAR COM LEVO, se::::
• TSH >/=10
• anti -TPO +
• USG com tireoidite
• gestação eu intenção
• < 65a +1 risco CV + TSH > 7
= se tem SINTOMA → INDIVIDUALIZA -> teste terapêutico

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9
Q

Questão 17 - UERJ R1 2024
Paciente com síndrome de imunodeficiência do adulto (SIDA) e sem histórico de tratamento inicial, concomitantemente ao diagnóstico da doença retroviral, quadro de febre, cefaleia e diplopia. No exame físico, apresenta rigidez de nuca e alteração do Ill e Vi pares cranianos. O líquor apresenta pleocitose mononuclear, proteína aumentada, glicose baixa e GeneXpert positivo. Segundo o Ministério da Saúde (2019), nesse caso, a conduta mais adequada é iniciar:
A - RIPE e esquema antirretroviral concomitante.
B - RIPE e adicionar esquema antirretroviral, após sessenta dias.
C - RIPE e adicionar esquema antirretroviral, após duas semanas.
D - Esquema antirretroviral e adicionar RIPE, após duas semanas.

A

B)

Recomenda-se a realização da genotipagem do HIV pré-tratamento nos pacientes com coinfecção TB-HIV virgens de tratamento com ARV.

Quando iniciar TARV (2019):
- após 2 semanas para forma pulmonar
- após 8 semanas para neuroTB

Atualização Outubro - 2023:
- após 1 semana para forma pulmonar
- após 4-6 sem. para neuroTB, podendo ser 2 sem caso CD4 < 50 cels

Para o tratamento de pacientes com coinfecção de HIV e TB temos três cenários:
• Se o diagnóstico de ambas ocorrer AO MESMO TEMPO, sem tratamento prévio para ambas: iniciar PRIMEIRO RIPE e introduzir a TARV após a 4ª até a 6ª semana do início do tratamento;
• Diagnóstico de HIV ocorrer APÓS o diagnóstico da TB: mesma conduta do primeiro cenário;
* Diagnóstico de TB ocorrer APÓS o diagnóstico de HIV e paciente já em uso de TARV: iniciar imediatamente tratamento

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10
Q

Atualmente, o tratamento da diabetes mellitus conta com uma multitude de classes terapêuticas, com riscos e benefícios. Assinale a alternativa que apresenta uma classe de medicamentos que aumenta o risco de insuficiência cardíaca:

A) sulfanilureias
B) biguanidas
C) dpp-4
D) tiazolifinedionas
E) agonista de glp-1

A

D)

Pioglitazona -> tambem tem risco de fratura e ganho de peso

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11
Q

A síndrome de angústia respiratória (SARA) pode ser desencadeada por injúrias diretas ou indiretas. Assim, assinale a opção que apresenta uma injúria direta.:

A) Sepse.
B) Pancreatite
C) Superdosagem de medicamentos.
D) Traumatismo cranioencefálico.
E) aspiração de conteúdo gástrico

A

Causas INdiretas:
- sepse *****
- pancreatite
- super dosagem de medicamento
- TCE

Causas DIretas:
- aspiração de conteúdo gástrico
- pneumonia *****

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12
Q

Paciente feminina, 75 anos, refere início agudo de edema doloroso simétrico de ambas as mãos com rigidez e artralgias difusas nos cotovelos e joelhos, de início há 2 semanas e associado à fadiga e perda de peso de 5 kg em 6 semanas. Ao exame físico, notam-se contraturas de flexão com endurecimento palmar bilateral. Diante desse caso clínico, qual é a hipótese diagnóstica?

A) esclerose sistêmica
B) síndrome paraneoplasica
C) artrite reumatoide
D) lúpus eritematoso sistêmico
E) síndrome complexa regional

A

B)

C - não teria edema na mão inteira e o quadro seria mais insidioso e lento

• As síndromes paraneoplásicas constituem um grupo heterogêneo de manifestações clínicas

• As mais comuns são as endócrinas: Síndrome de Cushing, SIADH e Hipercalcemia da malignidade.

• A Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema - RS3PE é uma síndrome associada tanto a neoplasias (benignas ou malignas hematológicas ou tumores sólidos) quanto a outras doenças reumatológicas (LES, Sjogren, Gota, Sarcoidose, etc)
• Caracteriza-se pela artrite simétrica de pequenas articulações e um marcado edema de extremidades possivelmente
causado por aumento de VEGF
• O diagnóstico é clínico, costuma apresentar-se com FR e anti-CCP negativos e o tratamento além da doença de base pode ser realizado com corticoterapia

• A fasceíte palmar é um importante diagnóstico diferencial dentro das síndromes paraneoplásicas e é fortemente associada ao câncer de ovário.

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13
Q

A artrite reativa surge após um quadro infeccioso que leva à artropatia inflamatória estéril, não superlativa e aguda em local diferente da infecção primária. Quais são os agentes etimológicos mais frequentes que podem desencadear essa doença?

A) HIV, hep A e hep B
B) hep C e treponema pallidum
C) pseudomonas aeruginosas e staphilo aureus
D) shiguella, salmonella e yersinia
E) parvovírus B19 e adenovíus

A

D)

• A artrite reativa (ARe) é secundária às infecções INTESTINAIS e GENITOURINÁRIAS.

• 50% das ARe são pela CHLAMYDIA trachomatis.

• A tríade uretrite, conjuntivite e artrite é denominada Síndrome de REITER.

  • pode ter HLA-B27 + ——> doença mais severa e maior risco de cronificação

• TTO: erradicação da infecção e uso de AINEs/corticoides para controle sintomático.

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14
Q

Um homem de 56 anos procura atendimento médico por crise de artrite gotosa, apresentando sinais clássicos de podagra. Sobre o tratamento para esse caso, é correto afirmar que:

A) A colchicina está contraindicada se o paciente for portador de doença renal crônica e estiver em uso contínuo de carvedilol.
B) O uso de corticosteroides por via oral não é recomendado.
C) O alopurinol está indicado durante a crise aguda.
D) O uso de inibidores de interleucina-1 é considerado tratamento de primeira escolha.
E) A prednisona está indicada na dose de 5 mg por via oral em dias alternados.

A

A)

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15
Q

Um homem de 64 anos apresenta vômitos prolongados. Ele é submetido a uma esofagogastroduodenoscopia e é diagnosticado como apresentando uma obstrução do escape gástrico. É CORRETO afirmar que a anormalidade metabólica vista nesse tipo de paciente é:

A) Alcalose metabólica hipoclorêmica hipocalêmica.
B) Acidose metabólica hiperclorêmica hipercalêmica.
C) Acidose metabólica hiponatrêmica hipoclorêmica.
D) Alcalose metabólica hipernatrêmica. hipoclorêmica.

A

A)

O estômago contém principalmente o ácido clorídrico (HCI) para realizar o processo da digestão, e quando temos vômitos, estamos perdendo todo esse ácido e cloro, por isso vamos desenvolver uma alcalose hipoclorêmica, e vamos ter a perda de potássio também, gerando um hipocalemia.

Alcalose metabólica -> bic alto, então ta perdendo hidrogênio/líquidos/íons

para sustentar a alta concentração de bicarbonato no plasma, tais como: uma redução no volume do líquido extracelular ou redução do volume de sangue arterial efetivo, que existe em muitos estados edematosos, como ICC e CIRROSE, uma depleção de cloreto e HIPOcloremia, HIPOcalemia.

• O estômago é rico em ácido clorídrico, e quando temos um quadro de vômitos repetitivos, teremos a perda desse ácido, desenvolvendo um quadro de alcalose;
• Perda do trato gastrointestinal como vômitos e diarreia irão provocar a perda de potássio, e com isso um quadro de hipocalemia.

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16
Q

Acerca dos diferentes tipos de diabetes melito, assinale a alternativa correta:

A) O MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young). Caracterizado por destruição indolente das células beta pancreáticas por autoanticorpos.
B) O DM1 tem causa monogênica e alta incidência familiar.
C) Pancreatite crônica etílica é a causa pouco frequente de diabetes pancreático.
D) Resistência insulínica e diabetes melito são comuns na síndrome dos ovários policísticos.
E) As estatinas elevam a glicemia e aumentam o risco de diabetes.

A

D)

Diabetes Mellitus tipo 1: destruição autoimune das células beta-pancreáticas.
LADA (Latent Autoimmune Diabetes in
Adults): Os critérios mais aceitos para diagnóstico de LADA são:
• Idade de diagnóstico > 30 anos;
Anticorpos positivos -> anti-GAD;
Ausência de necessidade de insulina por pelo menos 6 meses após o diagnóstico.

DM 2:
MODY: a forma monogênica mais comum de DM é o diabetes tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), autossômico dominante. Esta forma de DM é causada por defeitos em genes que direta ou indiretamente participam da secreção de insulina. As suas principais características são:
• Hiperglicemia de início precoce (< 25 anos);
• História familiar de DM antes de 25 anos em 2 a 3 gerações;
• Autoanticorpos negativos e peptídeo C detectável (>0,6 ng/ml) após cinco anos do diagnóstico de DM.

• DM1 = destruição autoimune das células beta;
• LADA = também autoimune (Anti-GAD);
• DM2 = herança poligênica / história
familiar positiva;
• MODY = Herança monogênica / história familiar positiva.

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17
Q

Mulher de 74 anos, com doença renal crônica, em tratamento conservador, procura a emergência com quadro de náuseas, vômitos, dor abdominal e sonolência. Ao exame, encontra-se sonolenta, mas despertável aos chamados. A ausculta cardíaca evidenciou ruído sistodiastólico rude em borda esternal esquerda. O eletrocardiograma revelou ritmo sinusoidal e a gasometria arterial apresentou: pH = 7,26 e HCO3- = 14. A terapia mais urgente a ser instituída é:

A) hemodiálise
B) glicoinsulino terapia
C) glucanato de cálcio
D) bicarbonato de sódio

A

C)

RITMO SINUSOIDAL -»> HIPERcalemia

Paciente com história de DRC e sintomas relacionados à uremia, associado à acidose metabólica e ritmo sinusoidal sugere uma emergência hipercalêmica, sendo o gluconato de cálcio a melhor medida imediata a ser realizada.

Glicoinsulinoterapia e hemodiálise vem depois

• K 5,5-6,5 → Ondas T apiculadas;
• K 6,5-7,5 → Redução da onda P;
• K 7,0-8,0 → Alargamento do QRS;
• K 8,0-10 → Ritmo sinusoidal, arritmias ventriculares, assistolia.

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18
Q

Um paciente de 67 anos de idade, com diagnósticos prévios de diabetes, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e gota, ficou confuso com as próprias medicações e acabou suspendendo todas elas. Após dois meses sem as medicações ele procurou o pronto-socorro com queixa de edema em membros inferiores e dispneia progressiva, piorada nos últimos dois dias, associada a expectoração rósea. À avaliação clínica, apresentava-se taquidispneico, com crepitação em todos os campos pulmonares à ausculta. Quanto aos sinais vitais: PA = 195 mmHg x 100 mmHg, FC = 102 bpm, FR = 28 irpm, Sat02 = 80% em ar ambiente. Foi passada sonda vesical de demora, sem débito urinário. Os exames
laboratoriais indicaram valor de creatinina = 6,5 mg/dL, ureia = 204 mg/dL, gasometria arterial com pH = 7,23, p02 = 61mmHg, pCO2 = 56mmHg, HCO3 = 26mEq/L, SatO2 = 79% e K = 6,2 mEq/L. Em relação ao distúrbio eletrolítico apresentado, qual é a medida que estaria indicada para redução do potássio sérico?

A) poliestirenossulfonato de cálcio
B) sulfato de magnésio
C) gluconato de cálcio
D) espironolactona

A

A)

Gluconato de cálcio é EMERGÊNCIA

• Em situações em que temos alteração de ECG temos que iniciar a infusão de gluconato de cálcio a 10%; -> EMERGÊNCIA

• A insulina, catecolaminas e bicarbonato promovem a ENTRADA do potássio para o meio intercelular, reduzindo sua concentração sérica; -> SORCAL (resina de troca)

• A furosemida e sorcal são utilizados para ELIMINAR o potássio do organismo.

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19
Q

2) Homem de 30 anos, cacaueiro, do interior do Amazonas, com histórico de viagem recente aos Estados Unidos, inicia quadro súbito de febre alta de até 39ºC, associado com mialgia, cefaleia, artralgia, dor retroorbitária e fotofobia há três dias. Há relato de epistaxe e algumas petéquias. Ele nega coriza, odinofagia e sintomas respiratórios. Ao exame físico, apresenta rash cutâneo em tronco e membros inferiores. O exame laboratorial revela leucócitos = 4.000/m3, com 40% de linfócitos, plaquetas = 98.000/mm3, velocidade de hemossedimentação (VHS) = 45mm/hora, creatinina = 1,0mg/dL, bilirrubina total = 1,8mg/dL e transaminases elevadas de forma discreta. Os testes de biologia molecular (PCR) para dengue, zika e chikungunya foram negativos. O diagnóstico mais provável é de febre por infecção:
a) pelo Leptospira interrogans
b) viral pela febre amarela
c) pelo Plasmodium ovale
d) viral pelo oropouche

A

d)

A febre de Oropouche é uma arbovirose causada por um vírus da família Peribunyaviridae. A infecção geralmente ocorre pela picada de mosquitos infectados do gênero Culicoides. O quadro clínico da febre de Oropouche é semelhante ao da dengue, com febre, cefaleia, mialgia, artralgia, dor retroorbitária e exantema. Além dos sintomas descritos, é comum a recorrência de sintomas após poucas semanas, embora esse achado não tenha sido descrito no caso clínico. O paciente em questão apresenta um quadro clínico compatível com febre de Oropouche, especialmente considerando que vive na região amazônica, onde a doença é endêmica. Além disso, os resultados negativos para dengue, zika e chikungunya direcionam o diagnóstico para outra arbovirose.

C - malária nao tem no Brasil

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20
Q

13) Uma mulher de 32 anos, sem comorbidades conhecidas, procura a ginecologia por aumento de volume menstrual. Relata que sua menstruação ocorre de forma regular, mas com fluxo e duração aumentados, desde a menarca, aos 15 anos. À anamnese dirigida, refere episódios ocasionais de epistaxe e surgimento de hematomas não provocados pelo corpo desde a adolescência. Exames laboratoriais evidenciam anemia e plaquetopenia leves, tempo de atividade da protrombina (TAP) normal e tempo de tromboplastina parcial ativada (PTT) alargado. O diagnóstico mais provável, nesse caso, é:
a) hemofilia A b
) deficiência de vitamina K
c) doença de von Willebrand
d) púrpura trombocitopênica imune

A

Exames laboratoriais
Anemia: Pode estar presente devido à perda de sangue excessiva.
Plaquetopenia: Pode ocorrer em alguns tipos da doença de von Willebrand.
TAP NORMAL: O tempo de protrombina geralmente está normal.
PTT ALARGADO: O tempo de tromboplastina parcial ativada pode estar aumentado, pois o FvW também está envolvido na via intrínseca da coagulação.

Hemofilia A: É um distúrbio hereditário que afeta o fator VIII da coagulação. Cursa com sangramentos em articulações e músculos, além de sangramentos prolongados após traumas. O PTT também costuma estar alargado, mas o TAP é normal.

Deficiência de vitamina K: A vitamina K é essencial para a produção de fatores de coagulação. A deficiência pode causar sangramentos, mas geralmente está associada a outras condições, como má absorção intestinal ou uso de anticoagulantes.

Púrpura trombocitopênica imune (PTI): É um distúrbio autoimune em que o organismo produz anticorpos que destroem as plaquetas. Cursa com sangramentos na pele (petéquias e púrpuras), sangramentos nas mucosas e plaquetopenia. Os tempos de coagulação (TAP e PTT) costumam ser NORMAIS.

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21
Q

19) Um homem de 19 anos é encaminhado ao ambulatório de clínica médica devido a quadro de dor lombar. Refere início dos sintomas há seis meses. A dor é pior pela manhã e melhora ao longo do dia, com rigidez matinal de duas horas. Relata ainda episódios recorrentes de dor e vermelhidão em olho direito, que melhoram espontaneamente. Nega diarreia, corrimento genital ou artralgia de pequenas articulações. Exames laboratoriais evidenciam elevação de provas inflamatórias e leve anemia. Considerando o diagnóstico mais provável, um exame que deve ser solicitado e o tratamento inicial mais adequado, respectivamente, são:
a) HLA B27 / corticosteroide
b) colonoscopia / infliximabe
c) fator reumatoide / metotrexato
d) radiografia de sacroilíacas / anti-inflamatório não esteroidal

A

D)

  • dor lombar -> insidioso
  • rigidez matinal com duração de 30 minutos ou mais.
  • dor melhora e retorna à noite ou de madrugada, inclusive podendo acordá-los.
  • elevação de PCR e VHS e
  • anemia de doença crônica

. O HLA-B27 é o principal fator de risco e está presente na maioria dos pacientes. No entanto, não é patognomônico e sua ausência não descarta o diagnóstico.

A - ainda que a solicitação do HLA-B27 seja adequada para maior assertividade do diagnóstico e avaliação prognóstica, glicocorticoides não são eficazes no tratamento do acometimento axial na EA.

B - a artrite enteropática é uma espondiloartrite associada à doença de Crohn e à retocolite ulcerativa e, ainda que tenha predomínio de acometimento periférico, pode cursar com sacroiliíte e espondilite. No entanto, sem qualquer menção a queixas compatíveis com doença inflamatória intestinal e com a presença da provável uveíte anterior aguda, a principal hipótese deve ser EA. Além disso, o tratamento com imunobiológicos, como o infliximabe (anti-TNF alfa), deve ser avaliado cuidadosamente levando em conta tanto a doença intestinal, quanto a articular.

D - o primeiro exame de imagem a ser solicitado para um paciente com suspeita de EA é a radiografia convencional de sacroiliíacas. O achado da sacroiliíte, somado à epidemiologia e quadro clínico, selam o diagnóstico. No entanto, em pacientes com quadro clínico clássico de início recente cuja radiografia seja normal ou deixe dúvidas quanto à presença de sacroiliíte, a ressonância magnética é o exame mais sensível para detectar alterações inflamatórias. Quanto ao tratamento, a droga de escolha inicialmente é o anti-inflamatório não esteroidal (AINE), já que a fisiopatologia da EA envolve a ação de prostaglandinas e esses medicamentos as inibem.

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22
Q

Assinale a alternativa que apresenta 2 tipos de bactérias que estão entre as mais frequentemente encontradas/isoladas na apendicite aguda perfurada:

A) Acinetobacter baumannii e Klebsiella pneumoniae.
B) Pseudomonas aeruginosa e Bacteroides coprosuis.
C) Escherichia coli e Bacteroides fragilis.
D) Campylobacter jejuni e Burkholoderia cepacia.
E) Acinetobacter baumannii e Escherichia coli

A

C)

Na aguda, independente, essas são as mais encontradas. Sendo a bacteroides mais comum na complicadada

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23
Q

Em um paciente com doença coronariana, qual dos seguintes agentes NÃO seria indicado para indução anestésica, por ter como efeito colateral a hipertensão?

A) tiopental
B) propofol
C) cetamina
D) etmoidato
D) midazolam

A

TIOPENTAL: barbitúrico -> cardiodepressor (hipotensão)

PROPOFOL: “propochoque” hipotensão, ANTICONVULSIVANTE, depressão respiratória -> GABA

CETAMINA: taquicardia e HIPERtensão

ETMOIDATO: neutro -> atua no GABA -> evitar em choque séptico

MIDAZOLAM: hipotensão e depressão respiratória

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24
Q

Homem, 39 nos, atopia e asma bronquica, com tosse seca + broncoespasmo + dispneia ha varios meses. Usou drtogas inalatorias, tendo boa resposta. Agora, piora das crises 2-3x por semana, acorda durante a madrugada com tosse e dispneia.

A) ipatropico + corticoide
B) formoterol + corticoide
C) formoterol + cromoglicaato de Na
D) salbutamol + ipatropico, qaundo tiver manifestaçoes clinicas

A

B)
tto de 3 etapa

ASMA É INFLAMAÇAO!!!!!1

*espirometria (para ver se é obstrutivo): VEF1/CVF < 75-80%

*prova broncodilatadora (para ver reversibilidade): acrescimo de 200ml no VEF1

*******questionario:
- sintomas diurnos >2x/semana
- desperrtar noturno
- terapia resgate >2x/semana
- limitaçao de atividades
** 0: asma controlada
1 ou 2: asma parcialmente controlada
3 ou 4: asma nao controlada

LABA -> longa duraaçao
SABA -> curta duraçao

ETAPA 1:
- corticoide + formoterol sob demanda
OU corticoide + SABA por demanda
-> menos de 4 dias de sintomas/semana

ETAPA 2:
- cortticoide + formoterol sob demanda
-> menos de 4 dias de sintomas/semana

ETAPA 3:
- corticoide + formoterol em dose baixa
OU corticoide + SABA sob demanda
-> despertar noturno pelo menos 1x/semana

ETAPA 4:
- corticoide + formoterol em dose intermediaria
OU corticoide em altas dose
-> despertar noturno mais de 1x/semana

ETAPA 5:
- corticoide + formoterol em alta dose + avaliar necesssidade de tiotropico ou anticorpos monoclonais
-> refratarios a etapa 4

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25
60 anos, estenose aortica moderada, dor precordial a grandes esforços + febre diaria ha 40 dias. Hematuria dismorfica + proteinuria + CH50 baixo. Macula avermelhada na palma da mao e fundo de olho com manchas de Roth. Para defiininçao da complicaçao dessa valvulopatia, deve-se realizar: A) ecocardio + 2 hemoculturas B) fator antinuclear + autoanticorpos C) eco + cintigrafiaa miocardica + ecg D) fator antinuclear + cintigrafia miocardica + bx renal
A) ENDOCARDITE INFECCIOSA CRITERIOS DE DUKE microorganismols tipicos: S. aureus, Viridans strp., S. gallolyticus, HACEK, enternococus
26
marcador tumoral que diferencia tipos de tumores de testiculo e quais sao os tipos
ALFAFETOPROTEINA (presente nos na-seminomatosos) beta-hcg esta presente nos seminomas e nao-seminomas LDH tambem é um marcador tto e diag: orquiectomia
27
paciente HIV+ em 1999. ja fez varios ttos. atualmente: tenofuvir/lamivudina, darunavir, ritonavir. ultimo T CD4 era 1200 e carga viral do HIV era indetectavel. obeso e HAS e VDRL era 1/64. qual a conduta? A) benzatina 2400 DU B) doxiciclina 100m 12/12h por 14 dias C) benzatina 1200 1x por semana por 3 semanas D) benzatina 2400 1x por semana por 3 semanas E) cristalina 4000 a cada 4h por 14 dias
A) pen benzatina 2400 nas formas PRECOCES pen benzatina 7200 nas formas TARDIAS
28
ssifilis maligna
em pacientes HIV+ papulas + placas descamativass ou crostosas qque ulceram ou necrosam - infiltrado denso, granulomatoso e nao caseoso com celulas plasmaticas e histiocitos
29
sifilis secundaria: sinais indicativos
uveite alopecia linfonodomegalia em regiao EPITROCLEAR
30
31
paciente foi doar sangue. VDRL 1/1 e FTA ABS +. assintomatico e nunca foi tratado. sexo eventuais. LCR normal. A) benzatina 2400 DU B) benzatina 2400 semanal por 3 semanas C) cristalina IV 18 milhoes por 10 dias D) nao precisa de tto
B) LATENTE COM DURAÇAO IGNORADA = LATENTE TTARDIA (>1 ano) primaria / secundaria / latente precoce (<1ano) ---> DU benzatina terciaria / llatente tardia (<1 ano) ---> benzatina 3 semanas
32
tto H Pylori
ammoxi 1g 12/12h + claritromicina 500mg 12/12h + IBP 20-40mg 12/12h por 14 dias
33
34
PBE - liquido ascitico - tto - infusao de abumina - profilaxia
- polimorfonucleeareas + (= neutrofilos) > 250 - tto: cefalosporina de 3 geraçao (ex. ceftriaxona ou cefotaxima) + SUSPENDER BETA BLOQ - infusao de albumina, SE: creatinina >1, BUN >30 ou bilirrubina total >4 - atbprofilaxia em caso de um ou mais episodios: norfloxacino 400mg **ascite neutrofilica tem o mesmo tto
35
sindrome hepatorrenal que nao esta internado em terapia intensiva
SUSPENDER antihipertensivos + ALBUMINA + VASOPRESSINA
36
abuso do alcool -> entrevista motivacional -> 4 etapas: engajando, evocando, focando, plaanejanndo
engajar: estabelecer conexao util e relaçao de trabalho (relaçao medico-paciente) focar: entrevistador desenvolve e manntem uma direçao especifica da conversa sobre mudança evocar: busca pelas proprias motivaçoes do paaciente para sua muduança de comportamento planejar: desenvolver comprometimento e formular um plano
37
meningite bacterinas: agentes *lembrar sobre cada
S. penumoniae = diplococo gram POS - transmissao por GOTICULAS N. meningitidis = diplococo gram NEG - historia de OTITE, MASTOIDITE ou SINUSITE -> infecçoes de vias aereas Listeria monocytogenes (idosos e imunossuprimidos) - historia de ingesta ALIMENTAR SUSPEITA
38
meningite: tabela liquor
BACTERIANA: - predominio de NEUTROFILOS - glicose MUITO BAIXA - quadro mais FULMINANTE VIRAL: - predominio de LINFOCITOS - glicose normal FUNGICA (cripto): - predominio de linfocitos -> celularidade pode estar normal - glicose normal TUBERCULOSE: - celularidade MISTA -> começa com neutrofilo e depois LINFOCITO (*em prova aparece mais) - glicose MUITO BAIXA - NERVOS CRANIANOS E QUADRO MAIS ARRASTADO TODOS: - pressao de abertura elevada (viral menos) - lactato aumentado (viral menos) - proteinas aumentadas (leve na viiral e fungica) - celularidade aumentada (maior na bacteriana)
39
meningite bacteriana: tto profilaxia
DEXAMETASONA ANTES OU JUNTO !!!!!!!!! meningococo: CEFT por 7d pneumococo: CEFT + VANCO por 14d listeria: AMPI por 21d para CONTACTANTES - PROFILAXIA: RIFAMPCINA (para meningococo, H. INFLUENZAE -> PNEUMOCOCO NAO PRECISA)
40
meingite tuberculosa: quadro clinico tto
cefaleia febre baixa alteraçao dos NERVOS CRANIANOS rebaixamento de sensorio (HIDROCEFALIA) tto: RHZE + corticoide
41
encefalite herpetica: quadro clinico dx tto
"THE SHINING" -> ALTERAÇAO COMPORTAMENTAL alucinaçao, psicose, agitaçao CRISE CONVULSIVA -> lobo temporal hemiparesia disturbios agudos de memoria febre + cefaleia PCR para HSV + LCR: "normal" RNM cranio: HIPERsinal ASSIMETRICO em LOBOS TEMPORAIS, hipocampo, regioes orbitofrontais EEG: descargas periodicas lateralizadas (LPD) tto: aciclovir IV
42
homem, 30 anos, dor toracica intensa + urticaria apos minutos da ferroada por uma vespa. hipotensao, taquicardia, toponina = 0,32, CK-mb = 5. ECG com supra ST foi medicado com dinitrato de isosorbida e melhorou. IgE especifica no veneno da vespa foi positiva. A) isquemia coronariana B) ruptura de cordoalha C) miocardite D) endocardite
A) alteraçao aguda de ST que melhora com NITRATO - angina vasoespastica é um tipo de sd. coronariana por vasoespasmo focal ou difuso de coronarias - no contexto de alergia = kouniss - melhora dor e normaliza ECG d- infecçao bacteriana e sem supra ST e nao é tao abrupto
43
44
Uma paciente de 54 anos chega à emergência após grande estresse emocional com dor retroesternal opressiva de início há 60 minutos com irradiação para mandíbula e sudorese fria. No exame físico: pulso= 105bpm; pressão arterial= 120 x 70mmHg. ECG com elevação do segmento ST nas derivações V1-V4. Exames posteriores mostram: discreta elevação de enzimas miocárdicas; coronariografia sem lesões obstrutivas, mas com discinesia apical. Ecocardiograma na sala emergência com FE 38%. Foi submetida a tratamento farmacológico com betabloqueador e ramipril, com novo ecocardiograma após 1 mês normal. O diagnóstico mais provável é: A) pericardite aguda B) miocardite viral aguda C) cardiomiopatia de Takotsubo D) estenose aórtica E) SAF
C) O quadro de dor retroesternal após estresse emocional com frustrada elevação de enzimas cardíacas e discinesia apical é altamente sugestivo desse diagnóstico. As outras opcoes nao geram discinesia apical • A síndrome de Takotsubo envolve disfunção sistólica transitória do ventrículo esquerdo, geralmente precipitada por estresse e mais comum em mulheres acima dos 60 anos; • Caracteriza-se por balonamento apical do ventrículo esquerdo, sem doença arterial coronariana significativa ou ruptura de placa; • O tratamento inclui betabloqueadores cardiosseletivos e inibidores da ECA por 3 a 6 meses, com acompanhamento por exames de imagem.
45
Paciente de 55 anos de idade, com histórico de insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência renal crônica, é admitido na emergência após um episódio de síncope. O exame físico revela fraqueza muscular e o eletrocardiograma (ECG) mostra ondas Tapiculadas e complexos QRS alargados. Seus exames laboratoriais revelam potássio sérico de 7,2 mmol/L; glicemia de 109 mg/dL; creatinina de 1,1 mg/dL e gasometria arterial sem alterações. Com relação ao quadro clínico descrito acima, visando uma redução rápida e eficiente dos níveis de potássio sérico, assinale a alternativa que apresenta qual é a abordagem terapêutica inicial adequada para esse paciente: A) Administração de gluconato de cálcio intravenoso, insulina com glicose intravenosa e bicarbonato de sódio intravenoso. B) Administração de gluconato de cálcio intravenoso, insulina com glicose intravenosa e beta-agonista inalatório (salbutamol). C) Administração de gluconato de cálcio intravenoso, resina de troca catiônica (polistireno sulfonato de sódio) oral e hemodiálise. D) Administração de diuréticos de alça intravenosos, bicarbonato de sódio intravenoso e resina de troca catiônica (polistireno sulfonato de sódio) oral. #
B) Gluconato de cálcio: Atua estabilizando a membrana celular miocárdica, prevenindo arritmias. Insulina com glicose: Promove a entrada do potássio nas células. Beta-agonista (salbutamol): também estimula o transporte intracelular de potássio, potencializando a ação da insulina.
46
Homem de 64 anos, hipertenso, diabético e com insuficiência cardíaca, foi admitido em unidade de pronto-atendimento com história de tontura, náusea, vômitos, associado à sensação de parestesias nas extremidades. Relata astenia e fraqueza nos dois últimos meses. Segue o eletrocardiograma de 12 derivações (Figura): Qual das medicações abaixo agravaria os sintomas descritos? ECG: onda P apiculada A) gluconato de calcio B) espirinolactoba C) sulfato de Mg D) bicarbonato de Na
B) aumentaria os níveis séricos de potássio, o que não é muito desejável em um paciente com hipercalemia Tratamento hipercalemia: 1. Gluconato de cálcio 2. Solução polarizada 3. Diureticoterapia 4. Broncodilatadores 5. Bicarbonato 6. Resina de troca *** (POUCO usada na EMERGÊNCIA)
47
Paciente de 62 anos é admitido no pronto atendimento do Hospital Universitário Cajuru com quadro de dor torácica com início há 3 horas. Seu eletrocardiograma na admissão evidencia o seguinte traçado. Você então decide contactar o serviço de hemodinâmica, porém o aparelho está em uso para tratamento de outro paciente que havia chegado alguns minutos antes. A previsão de disponibilidade é de 130 minutos e o transporte para outro serviço irá levar 150 minutos. Você decide então iniciar a Fibrinólise. Qual dos seguintes critérios pode ser utilizado para determinar sucesso na fibrinólise? A) Alívio da dor torácica. B) Queda abrupta nos níveis séricos de troponina. C) Redução de 30% no tamanho do supra de ST. D) Elevação da pressão arterial. E) Melhora da saturação periférica de oxigênio.
A) Os critérios mais diretamente utilizados na prática clínica para avaliar a reperfusão após a fibrinólise são: • Redução de pelo menos 50% no segmento S1; • Alívio significativo da dor torácica.
48
Homem, 65 anos de idade, é admitido com história de dor precordial de forte intensidade, com irradiação para membro superior esquerdo e sudorese há 14 horas. No momento está assintomático. ECG = supradesnivelamento do segmento ST de aproximadamente 1 mm nas derivações D2, D3 e aVF, com inversão de onda T e onda Q patológica nas mesmas derivações. Exame físico de admissão: sem alterações significativas. Após 48 horas, notou-se um sopro holossistólico em ápice, irradiado para axila, associado a hipotensão arterial e má perfusão periférica. Qual é a explicação mais provável para o quadro? A) Ruptura do músculo papilar ântero-lateral. B) Ruptura do músculo papilar póstero-medial. C) Comunicação interventricular. D) Choque cardiogênico por falência ventricular esquerda.
B) Justifica o surgimento súbito de regurgitação mitral aguda (sopro holossistólico em ápice, hipotensão). É uma complicação clássica de infarto inferior, pois o músculo papilar posterior é suprido pela coronária direita em muitos indivíduos. Complicações com ruptura: - ruptura da parede livre - ruptura do M. Papilar - defeito do septo ventricular Complicações aneurismáticas: - pseudoaneurisma - aneurisma De volta ao caso, no exame inicial, o paciente não apresentava alterações físicas significativas, porém o ECG mostrava supradesnivelamento de ST (por volta de 1 mm) em D2, D3 e aVF, com inversão de T e onda Q patológica nas mesmas derivações - um padrão clássico de infarto INFERIOR, sugerindo envolvimento do território da artéria CORONÁRIA DIREITA na maioria dos casos (ou circunflexa em alguns indivíduos com anatomia variante) - que é justamente a artéria responsável pela irrigação do músculo papilar POSTEROMEDIAL que sustenta o aparato mitral; - sendo o anterolateral irrigado pela circulação anterior, geralmente DA. - A presença de Q patológica indica que o processo NECRÓTICO já se instalou-fibrose. A ausência de dor não descarta a evolução do infarto; apenas sinaliza que já pode ter ocorrido grande parte do dano isquêmico. * A ruptura de parede livre seria mais esperada em um IAM anterior e não inferior, e ocorre com apresentação clínica muito súbita de choque cardiogênico secundário a tamponamento. Na ruptura de septo IV o sopro seria também holossistólico, mas o foco principal seria em bordo esternal esquerdo baixo ou foco tricúspide. OBSSSS:::: 1 - Comunicação Interventricular (CIV) :::: Sopro holossistólico paraesternal baixo, choque cardiogênico 2 - Insuficiência Valvar Mitral Isquêmica :::: ruptura do M. Papilar —> Sopro holossistólico em foco mitral (ápice) irradiado para axila, edema agudo de pulmão, hipotensão 3 - Rotura da Parede Livre do VE ::::: tamponamento —> Choque súbito, tamponamento (Tríade de Beck: turgência jugular, bulhas abafadas, hipotensão) 4 - Aneurisma de VE :::: Supradesnível de ST persistente; risco de arritmias, trombo mural e insuficiência cardíaca crônica —-> unico com tto clínico
49
São todas manifestações extra-articulares associadas à espondilite anquilosante: A) Insuficiência aórtica, distúrbios de condução cardíaca, nefropatia por IgA B) Síndrome de cauda equina, fibrose pulmonar apical, uveite posterior C) Aortite, fraturas vertebrais, amiloidose, púrpuras D) Miocardite, osteoporose, uveite anterior, espondilodiscite E) Amiloidose, parotidite e ossificação do ligamento longitudinal posterior
Espondilite anquilosante: manifestações extra-articulares. O que lembrar? • Ocular: uveíte ANTERIOR UNIlateral, recorrente e alternante; • Pulmonares: FIBROSE pulmonar apical e distúrbio ventilatório restritivo - decorrem pela restrição à expansibilidade torácica, devido a EA; • Cardíacas: INSUFICIÊNCIA AORTICA, MIOCARDITE, pericardite e bloqueios atrioventriculares - raras; • Renais: NEFROPATIA POR IgA (hematúria e proteinúria discretas) e AMILOIDOSE AA (síndrome nefrótica) - no caso de IgA, lembrar de diferenciais mais comuns para hematúria como a nefropatia por uso de AINEs e litíase renal. • Outras: sintomas constitucionais, PROSTATITE crônica, síndrome da CAUDA EQUINA subluxação atlantoaxial e lesões intestinais ocultas.
50
Homem de 56 anos apresenta em exames de seguimento alteração na eletroforese de proteínas (conforme evidenciado na figura 1). Refere ser hipertenso e diabético. Apresentou IAM com colocação de stent há 5 anos. Faz acompanhamento regular com cardiologista desde então, porém, refere que persiste com queixa de dispneia aos esforços, edema de membros inferiores e urina espumosa. Ao exame físico apresenta macroglossia e edema de membros inferiores 2+/4+, bilateral e simétrico. Nega lombalgia. Em exames de investigação complementar, apresenta: Hb 11,5 g/dL, VCM 83 fL, HCM 28, reticulócitos 78 mil, leucócitos 4600/mm3, plaquetas 180.000/mm3, creatinina 3,2 mg/dL, cálcio iônico 1,2 e eletroforese de proteínas séricas 3,1 g/dL e imunofixação IgG lambda:
A gravidade desta condição está relacionada ao aumento dos órgãos secundários devido ao depósito desta substância. Nos rins, a proteinúria, por vezes NEFRÓTICA, é encontrada em 1/3 dos pacientes e frequentemente leva à insuficiência renal. Em aproximadamente 1/4 dos casos identifica-se insuficiência cardíaca congestiva, do tipo miocardiopatia restritiva (balxa voltagem ao eletrocardiograma e hipersensibilidade digitálica), responsáveis por 50% dos óbitos nesta forma de amiloidose. O depósito pulmonar ocorre em aproximadamente 90% dos casos e determina quadro de dispneia progressiva. **** • A amiloidose primária sistêmica (tipo AL) é uma discrasia de células plasmocitárias com envolvimento multissistêmico (especialmente coração, pulmão e rins); • As fibrilas de amiloide são compostas de cadeia leve monoclonal, sendo a mais comum do tipo lambda; • Usualmente afeta indivíduos com mais de 40 anos de idade e é mais frequente em homens (65%); • A proteinúria é a manifestação clínica mais comum. A macroglossia é observada em 20% dos pacientes mas tem alto VPP para a doença; • Seu diagnóstico é realizado através da biópsia de gordura abdominal, que demonstra positividade para a coloração Vermelho do Congo e birrefringência verde-maçã sob microscopia de luz polarizada
51
Homem de 62 anos, portador de cirrose alcoólica, é admitido no pronto-socorro devido à forte dor abdominal difusa e piora da ascite. Os familiares relatam febre não aferida e confusão mental há 1 dia. Exame clínico: FC 88 bpm; FR 17 irpm; PA 120x80 mmHg; Sat 02 96% em ar ambiente; T 38,1° C. Ausculta respiratória e cardiovascular com MV+ s/RA. BRNF 2T sem sopros. Abdome com ascite volumosa, doloroso difusamente à palpação. Ausência de edema em membros inferiores. A análise do líquido ascítico mostra uma contagem de leucócitos polimorfonucleares de 9.300 u/L (75% polimorfonucleares), glicose de 13 mg/dL, proteína de 1,8 g/dL. Aguarda hemocultura e cultura de líquido ascítico. Qual o próximo passo neste caso? A) Solicitar pesquisa de células neoplásicas no líquido ascítico. B) Iniciar ceftriaxona e albumina venosa, sem necessidade de exames adicionals. C) Solicitar pesquisa de amilase no líquido ascítico. D) Solicitar tomografia computadorizada de abdome.
D) PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA Leucocitose mais elevada Polibacteriana / Fungos / Enterococcus - Proteína total > 1 g/dL - DHL > limite da normalidade sérico - Glicose < 50 mg/dL - Outros: CEA > 5 ng/mL e FALC > 240 U/L REALIZAR EXAME DE IMAGEM! ******** • Você deve considerar PBS em todo paciente cirrótico com suspeita de PBE mas com análise do líquido ascítico que revela leucocitose muito elevada, proteínas > 1 g/dL, glicose baixa (< 50 mg/dL), DHL elevado e cultura polimicrobiana. Neste caso, é fundamental cobertura antibiótica para anaeróbios e realização de imagem abdominal.
52
Homem, 32 anos, procura atendimento em PS por 8 evacuações com sangue ao dia. Tem diagnóstico de retocolite ulcerativa há 2 anos, em uso regular de mesalazina 2,0 g/dia e azatioprina 150 mg/dia. Nega febre. Ao exame físico: regular estado geral, hipocorado 2+/4, PA 100x60 mmHg, FC 110 bpm, abdome com dor leve à palpação difusa, ausência de descompressão brusca dolorosa. Exames laboratoriais: Hb 9.6 g/dL, PCR 15,0 mg/L. Além de medidas gerais, tais como hidratação venosa, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e afastar processo infeccioso, a estratégia terapêutica inicial mais indicada é: A) metilprednisolona 1g/dia B) infliximabe C) ciclosporina D) hidrocortisona 400mg/dia
D) **** Pacientes com colite grave ou fulminante necessitam de internação para uso de corticoterapia intravenosa. Se ausência de resposta após 3-5 dias, está indicado infliximabe ou ciclosporina. Em caso de nova falha terapêutica, a conduta é colectomia. Colite grave/fulminante -> Corticoterapia venosa 3-5 dias (Metilprednisolona 60 mg/d ou Hidrocortisona 300-400 mg/d) - Respondeu? Mantem - nao respondeu? INFLIXIMABE (ou ciclosporina) -> sem resposta é cirurgia - Tromboprofilaxia - Descartar infecções (clostridium, CMV) - Hidratação e correção DHE - ATBs em pacientes selecionados - RX abdome - Dilataçao > 6 cm - Megacólon tóxico
53
Uma mulher de 66 anos buscou atendimento para realizar exames de "check-up". Possui histórico de hipertensão arterial sistêmica e ex-tabagismo 10 maços-anos (interrompeu há 10 anos). O exame físico não mostra alterações e a paciente nunca realizou acompanhamentos prévios. Sobre o rastreamento nesse cenário é correto afirmar: A) A mamografia pode ser dispensada pois a paciente tem mais de 65 anos. B) O ultrassom de abdome total está entre os exames de escolha uma vez que a paciente é tabagista. C) As sorologias para HIV e hepatites B e C são menos relevantes nessa população. D) A tomografia de tórax de baixa radiação deve ser indicada para o rastreio de câncer de pulmão nessa paciente. E) A densitometria óssea faz parte dos rastreamentos indicados nesse caso.
E) Perfeito! Embora menos frequentemente lembrado, a densitometria óssea é importante e essa paciente também tem o antecedente de tabagismo como fator de risco A faixa etária (50 a 80 anos) está correta, porém costumamos reservar esse exame para pacientes com carga tabágica maior (> 20 maços-ano).
54
Estado de mal epiléptico
Crise convulsiva com duração maior do que 5 minutos OU duas crises ou mais que ocorrem sem recuperação da consciência entre elas. O estado de mal epiléptico também pode ser do tipo não convulsivo, incluindo duas categorias como atividade parcial contínua complexa ou estado de mal de ausência. EMERGÊNCIA A abordagem do estado de mal epiléptico convulsivo deve ser rápida, podendo ser realizado BENZODIAZEPINICO já no momento pré-hospitalar para cessar a crise, se possível. - Se houver hipoglicemia, está indicado correção glicêmica + tiamina. 1. A primeira medicação a ser realizada é um benzodiazepínico (MIDAZOLAM IM / lorazepam EV / diazepam EV). 2. A segunda medicação consiste em uma medicação antiepiléptica endovenosa, geralmente sendo utilizado FENITOÍNA na dose de 20mg/kg que pode ser complementada até o máximo total de 30 mg/kg ou 2000 mg; lembrando que a infusão deve ser feita com monitoramento cardiovascular (ECG e Pressão arterial). - Outras possibilidades são fenobarbital, levetiracetam, valproato ou lacosamida (endovenosas, a depender da disponibilidade no local). 3. Caso a crise não cesse, uma terceira medicação está indicada, devendo-se considerar escalonamento precoce já antes dos 60 minutos do início da crise, optando-se pelo uso de ANESTÉSICOS (midazolam ou propofol).
55
Botrópico (jararaca) MAIS COMUM
o veneno possui ação proteolítica, hemorrágica e anticoagulante; gera dor intensa com extenso acometimento local, edema, SANGRAMENTO, bolha, equimose e síndrome COMPARTIMENTAL. NÃO causa sintomas neurológicos;
56
Crotálico (cascavel)
O veneno tem ação neurotóxica / bloqueio do nervo muscular; gera MIALGIA intensa, discreto acometimento local, manifestações neurológicas (PTOSE palpebral, fácies miastênica, turvação visual, diplopia, paralisia de musculatura facial). O acometimento da musculatura esquelética pode desencadear IRA e rabdomiólise;
57
Laquético (surucucu)
o veneno tem ação proteolítica, hemorrágica e anticoagulante; sintomas semelhantes ao acidente botrópico com extenso acometimento local. O que diferencia os dois tipos de acidente é a presença de sintomas autonômicos como NÁUSEAS, vômitos, diarreia e hipotensão;
58
Elapídico (coral verdadeira)
veneno com ação neurotóxica; é muito semelhante ao acidente crotálico, porém o paciente apresenta ÚNICA e exclusivamente sintomas de NEUROTOXICIDADE. O paciente não costuma evoluir com rabdomiólise. As possíveis complicações são decorrentes da progressão da paralisia da face para os músculos respiratórios, podendo desencadear INSUFICIÊNCIA RESP. AGUDA e apneia.
59
Homem de 58 anos, com história de hipertensão e diabetes mellitus tipo 2, é admitido na UTI com diagnóstico de pneumonia grave por COVID-19. Após 48 horas de internação, ele desenvolve insuficiência respiratória aguda e é intubado. A gasometria arterial mostra PaO2 /FiO2 de 120 mmHg, e a radiografia de tórax revela infiltrados bilaterais difusos. O paciente foi diagnosticado com Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (ARDS) moderada. Considerando o momento atual da doença e o quadro clínico do paciente, a conduta terapêutica mais apropriada em relação ao uso de corticoides é: A) Iniciar corticoide em alta dose imediatamente. B) Evitar o uso de corticoides devido ao risco de infecções secundárias. C) Iniciar corticoide em dose baixa a moderada por curto período. D) Corticoide deve ser considerado apenas em caso de falência múltipla de órgãos.
C) Perfeito, como vimos no estudo RECOVERY e CODEX 2, uso de corticoides em baixas doses por período curto levou a redução de mortalidade. É recomendado o uso de corticoides em casos de pacientes em ventilação mecânica ou necessidade de oxigênio suplementar.
60
Homem, 63 anos, não vacinado contra vírus SARS-CoV-2 foi admitido no Hospital por COVID 19 com 11 dias de evolução necessitando oxigenoterapia com máscara de reservatório 10L/min. A gasometria nessas condições mostrava pH 7,45 PaCO2 35mmHg Pa02 60mmHg Sa02% 91% HC03-19 mEq/ BE:-2,5. A equipe médica considerou iniciar suporte respiratório não invasivo com capacete e oferta de CPAP em torno de 10cmH2O visando melhorar a troca gasosa pulmonar quanto à oxigenação. A tomografia de tórax é apresentada abaixo. Do ponto de vista fisiopatológico, qual a explicação mais provável em caso de uma boa resposta à aplicação dessa terapia de suporte respiratório? A) Redução do grau de shunt pulmonar. B) Aumento da elastância do sistema. respiratório. C) Aumento do volume corrente e ventilação alveolar. D) Melhora do mecanismo de vasoconstrição hipóxica.
A) Dessa forma, a questão relata que tentarão realizar o uso de CPAP no intuito de melhorar a clínica do paciente. Qual é a intenção do CPAP/ BIPAP? Justamente fornecer PRESSÃO POSITIVA. E qual é a função dessa pressão positiva? Aumentar a superfície de troca dos alvéolos no intuito de reduzir o SHUNT pulmonar. Portanto, a letra A está correta.
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Homem, 25 anos, com quadro de 3 crises diárias dor de cabeça excruciante há 2 meses. Dor é sempre periorbitária à direita, sendo uma de manhã, uma ao anoitecer e outra sempre às 2h da manhã. Cada episódio dura cerca de 45 minutos e é associado por agitação intensa, rinorreia, lacrimejamento e hiperemia ocular, tudo somente à direita. Paciente refere pensamentos de morte, por medo de novo episódio de dor. Dentre as cefaleias primárias, qual o diagnóstico do paciente? A) migranea sem aura B) cefaleia em salvas C) SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing). D) Hemicrania paroxística.
B) cefaleia em salvas:::: • é caracterizada por uma dor intensa ou muito intensa, orbital oi periorbitária, unilateral, com o paciente demonstrando postura inquieta ou agitada; Os sintomas autonômicos costumam acompanhar a dor, com injeção conjuntival, lacrimejamento, edema palpebral e ptose; • A duração das crises de dor é de 15 a 180 minutos. SUNCT • é caracterizado por ataques de dor súbitos e breves, unilaterais, em região de orbita e periorbitário ou em região temporal, acompanhado por sintomas autonômicos unilaterais. Os ataques podem ser desencadeados por vários estímulos, inclusive um simples toque. A diferenciação de SUNCT e neuralgia trigeminal pode ser difícil em alguns casos, visto o caráter semelhante dos ataques de dor, sendo que pode ser diferenciado desta pela intensidade da dor e tempo de duração dos ataques.
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Um homem de 34 anos com história de enxaqueca desenvolve hemiparesia esquerda aguda juntamente com uma cefaleia pulsátil unilateral. A dor de cabeça desaparece em 6 horas, embora a fraqueza persista pelas 24 horas seguintes. A irmã do paciente já sofreu episódios semelhantes. Qual das seguintes afirmações é verdadeira sobre o diagnóstico subjacente? A) Há presença de ponta-onda lenta no eletroencefalograma. B) A doença é sensível à indometacina. C) A doença está associada à pleocitose no líquor. D) A doença está associada a mutações nos genes que codificam canais de cálcio. E) A doença é uma herança autossômica recessiva.
D) lembrar de 3 pontos principais relacionados à migrânea hemiplégica: • Pode ser esporádica ou familiar; • A aura motora pode durar até 72 horas e raramente mais do que isso; A herança é autossômica dominante e o principal gene é o CACNA1A, que codifica canais de cálcio.
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Uma mulher de 23 anos de idade foi internada devido à cefaleia pulsátil bilateral com fono/fotofobia associada. A paciente relatou estar com náuseas intensas naquele momento e solicitou medicamento para o controle dos sintomas. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta o esquema adequado para o controle sintomático, considerando-se que a paciente não possui alergias: A) Dimenidrlato + piridoxina. B) Metoclopramida + dexametasona. C) Ondansetrona tramadol. D) Metoclopramida + tramadol. E) Ondansetrona cetoprofeno.
B) O tratamento sintomático da crise de enxaqueca inclui: Analgésicos simples; - Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs); - Triptanos para alívio da dor; - Antieméticos (metoclopramida) para tratar náuseas e potencializar o efeito analgésico; - Corticosteroides (como dexametasona) podem ser usados para reduzir a recorrência da crise. **A combinação de metoclopramida (antiemético e pró-cinético, útil no controle da náusea e vômito) e dexametasona (corticoide que pode ajudar a reduzir a inflamação e a recorrência da crise) é uma abordagem eficaz para o manejo sintomático da enxaqueca. Tratamento abortivo (interromper a dor): - Analegesicos simples (dipirona e paracetamol); - Anti inflamatório (naproxeno e cetoprofeno); • Sumatriptano; • Neuroléptico. Deve-se iniciar com analgesicos simples, seguir com antinflamatório, sumatriptano e por último neuroléptico: - OBS: dexametasona 10mg contribuiu para diminuir a recorrência de dor; - OBS: triptanos são contra indicados quando há doença arterial conhecida; - OBS: se presença de NAUSEA sempre tratar, preferência para METOCLOPRAMIDA e ONDANSETRINA. ****Discussão do caso em questão: Paciente jovem com crise enxaqueca no seu momento de agudização com muitas náuseas. Sobre o tratamento devemos lembrar sobre analgésico simples, antiinflamatórios não esteroides e neurolépticos. Em caso de náuseas também precisamos tratar e o destaque é metoclopramida ou ondansetrona.
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Um paciente de 67 anos de idade, hipertenso e diabético de longa data, está internado em unidade de terapia intensiva (UTI) após apresentar uma urgência dialítica em pronto socorro, creditada à descompensação aguda de uma doença renal crônica desencadeada por uma pneumonia comunitária. No plantão na UTI onde esse paciente está internado, o médico é chamado pelo acompanhante do paciente, que refere que ele não está respondendo ao chamado. Ao chegar ao leito, identifica-se no monitor, um ritmo cardíaco compatível com pulso, mas, ao avaliar o pulso carotídeo do paciente, percebe-se que o paciente se encontra em parada cardiorrespiratória e a equipe é acionada para realização das manobras de reanimação. A reanimação é feita de acordo com o protocolo do ACLS, mas o paciente persiste com o mesmo ritmo durante todo o processo. Após a quinta aplicação de choque, o paciente recupera a circulação espontânea. Considerando que o paciente foi intubado após dois minutos de reanimação, seguindo-se o ACLS, sua ventilação deve ter sido: A) Uma a cada 15 compressões torácicas, antes da intubação. B) Uma a cada 10 segundos, após a intubação. C) Duas a cada 2 minutos, antes da intubação. D) Uma a cada 5 segundos, após a intubação.
D) Antes da intubação = 30 compressões a cada 2 respirações
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Mulher de 23 anos comparece à consulta devido a "alterações em exame de sangue". Ao ser questionada, não exibe nenhuma queixa ativa no momento. Tem antecedente de crises de nefrolitíase no passado e amenoreia secundária aos 14 anos, além de ter acompanhamento na infância com gastroenterologista por quadro de cistos pancreáticos, sem manifestação clínica e sem necessidade de intervenção. Não possui antecedentes familiares dignos de nota. Traz consigo os seguintes exames laboratoriais. Cálcio serico limite sup Calcio ionico alto Fosforo baixo Pth alto Vit d, creatina, ureia normais A paciente trouxe ainda densitometria óssea realizada com resultado de osteopenia. Sobre o caso e considerando a hipótese diagnóstica mais provável, assinale a alternativa correta: A) Devem ser solicitados exames adicionais, como a cintilografia de paratireoide, para a confirmação do diagnóstico de hiperparatireoidismo primário. B) O diagnóstico de hiperparatireoidismo primário é o mais provável, devendo-se proceder com a ressecção do possível adenoma uniglandular de paratireoide o quanto antes. C) Apesar de a paciente não apresentar história familiar positiva para doenças hereditárias, deve ser realizado teste genético durante a investigação. D) Dentro do contexto apresentado, os achados clínicos e laboratoriais podem estar relacionados, sugerindo hiperparatireoidismo secundário.
C) A paciente tem hiperparatireoidismo primário, amenoreia secundária (que pode ser subsequente a um tumor HIPOFISÁRIO) e cistos pancreáticos (que podem corresponder a TUMORES de células endócrinas enteropancreáticas). Devemos pensar nos "3 Ps" - paratireóide, pâncreas e pituitária - e realizar teste genético para NEM1. • O diagnóstico do hiperparatireoidismo é laboratorial. PTH elevado, hipercalemia e hipofosfatemia indicam hiperparatireoidismo primário; • O hiperparatireidismo primário pode ser causado por adenoma, carcinoma ou hiperplasia de todas as glândulas (normalmente associada a uma sindrome genética, sendo a mais comum a NEM1); • NEM1 - lembrar dos 3Ps: PARATIREOIDE, PÂNCREAS e PITUITÁRIA.
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Fome óssea- hiperparatireoidismo
• Estado de remodelação óssea acentuado decorrente a QUEDA abrupta do PTH, em pacientes submetidos a paratireoidectomia que tinham o turnover ósseo cronicamente estimulado pelo PTH; • Cursa com HIPOCALCEMIA (mais marcante), hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipercalemia; -> CALCIO BAIXO • Tratamento com correção dos distúrbios eletrolíticos; • Diferentemente da fome óssea, um caso de RECIDIVA ou persistência do HIPERPARATIREOIDISMO primário cursaria com HIPERCALCEMIA
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I.M.P, 24 anos. Paciente primigesta com 18 semanas e 4 dias de idade gestacional pela DUM. Pré-natal de baixo risco, com teste rápido para sífilis do 1° trimestre positivo e VDRL 1:64. Paciente nega antecedente pessoal de sífilis previamente e refere nunca ter realizado tratamento. Não se recorda de lesões. Prescrito por pré-natalista há 8 dias, tratamento com Penicilina Benzatina 2,4 Mi Ul por semana por 3 semanas. Paciente refere que realizou primeira dose há 8 dias e esqueceu de tomar a 2ª dose ontem e não sabe como deve dar seguimento ao tratamento. Qual deve ser a orientação para esta paciente segundo as diretrizes mais atualizadas? a) Orientar paciente que a mesma pode aplicar 2ª dose em até 3 dias e que intervalo entre doses é considerado adequado se aplicado em até 10 dias. B) Orientar a paciente que 1 dose de tratamento é considerada adequada para tratamento e que doses subsequentes foram prescritas erradas. C) Orientar a paciente que como intervalo. entre as aplicações foi maior do que 7 dias o tratamento é considerado inadequado. Reiniciar esquema de tratamento. D) Orientar a paciente a continuar esquema de tratamento para sífilis, aplicando 2ª dose de Penicilina benzatina 2,4 Mi de unidades hoje e 3ª dose em 1 semana.
D) AGORA SAO NOVE DIAS A nota técnica N° 14/2023 - DATHI/SVSA/MS atualizou o intervalo entre as doses de penicilina benzatina no tratamento de sifilis em gestantes, com base em evidências recentes, sendo aceitável o intervalo entre as doses de até 9 dias (prévio aceitável era de 7 dias).
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Amiloidose
- drc (proteinuria) - pneumopatia - alterações cutaneas (purpura periorbital) - icc (miocardiopatia restritiva) - macroglossia • A amiloidose primária sistêmica (tipo AL) é uma discrasia de células plasmocitárias com envolvimento multissistêmico (especialmente coração, pulmão e rins); • As fibrilas de amiloide são compostas de cadeia leve monoclonal, sendo a mais comum do tipo LAMBDA; • Usualmente afeta indivíduos com mais de 40 anos de idade e é mais frequente em homens (65%); - A proteinúria é a manifestação clínica mais comum. - A macroglossia é observada em 20% dos pacientes mas tem alto VPP para a doença; • Seu diagnóstico é realizado através da biópsia de gordura abdominal, que demonstra positividade para a coloração VERMELHO DE CONGO e birrefringência VERDE MAÇÃ sob microscopia de luz polarizada.
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Osteoporose
T-score: Normal: >= -1 Osteopenia: <= -1 e >= -2,5 Osteoporose: <= -2,5 Osteoporose estabelecida grave: <= 2,5 associada a fratura - O diagnóstico de osteoporose pode ser densitométrico (T score -2.5 DP) ou clínico (fratura de fragilidade); - Os principais pontos do tratamento não farmacológico são: otimização dos níveis de cálcio e vitamina D, prevenção de quedas e programa de exercícios; - Dos medicamentos, os principais representantes são os BISFOSFONATOS - medicações que promovem a apoptose de osteoclastos e reduzem a absorção óssea.