College 4 Een jonge man met koorts en malaise Flashcards
(26 cards)
Wat zijn de klachten/kliniek bij een endocarditis?
- koorts!!!
- Rillingen
- dyspnoe
- zwakte
- nachtzweren
- anorexie
- misselijkheid
- malaise
- hoesten
- huidafwijkingen
- CVA
- Hoofdpijn
- Spier of gewrichtspijnen
CAVE: presentatie kan erg atypisch zijn!!!
Wat is het verschil tussen een acute en subacute endocarditis op het gebied van:
- Beloop
- koorts
- klachten
- ernst
- verwekkers
- Beloop:
a) Acuut: fulminant, snel beloop
b) Subacuut: traag, indolent beloop - Koorts
a) Acuut: hoge koorts
b) Subacuut: lichte koorts - Klachten
a) Acuut: systemische toxiciteit
b) Maanden lange vage/onduidelijke systemische klachten van nachtzweten, koorts en gewichtsverlies - ernst
a) Acuut: snel levensbedreigend
b) Subacuut: wat minder snel acuut levensbedreigend - Verwekkers
a) Acuut: s. aureus
b) Subacuut:
- vergroenende streptokokken
- ouderen: enterokokken
Wat is te zien bij LO/AO bij een endocarditis?
- Temp > 38 gr (90%)
- Souffle (85%)
- Embolie > 50%
- Huidafwijkingen (18-50%): bvb purpura
- splenomegalie (20-57%)
- Strooihaarden
- mycotisch aneurysma
- trommelstokvingers
- Retina laesies (Roth)
- nier insufficientie
- geen lymfadenopathie
Wat zijn 5 huidafwijkingen die zichtbaar kunnen zijn bij endocarditis?
- Osler knobbeltjes: door vasculitis in het capillair vaatbed agv immuuncomplexen –> erg pijnlijk
Pijnlijke, rode, verheven knobbeltjes mn op de handen en voeten - Janeway laesies: Micro-embolien in d huid waarin de bacterie aanwezig is –> vooral bij acute endocarditis
- Roth’s spots: bloedinkjes met lymfocytenophoping en oedeem in vaatbed van de retina
- Splinterbloedingen: lineaire bruine strepen in het nagelbed
- Trommelstokvingers: vermeerdering van BW in laatste deel van de falangen –> langer bestaan
(niet echt een huidafwijking)
Welke Labafwijkigen kunnen we zien bij endocarditis?
- Normocytaire anemie (70-90%)
- CRP en BSE verhoogd (>90%)
- Bloedkweek+ (>90% –> LET OP: niet alle bacterien zijn kweekbaar zoals Q-koorts en bartonella)
- immuuncomplexen (>50%)
- Proteïnurie (>50%)
- Reumafactor (ong 50%)
Wat is de pathogenese van endocarditis?
- Turbulentie bloedstroom of ander trauma waardoor schade aan endotheel van endocard
- Deposities van fibrine en trombocyten (= niet-bacteriële trombotische endocarditis)
- (Transiente) bacteriemie erbij
- Adherentie aan en kolonisatie van NBT-laesie (biofilm maken)
- Snelle bacteriële groei en toename depo trombo’s en fibrine –> vormen een netwerkje –> AB lastig bij komen
- Infectiehaard: vegatatie of abces
o Afhankelijk van inoculum van MO
o Bij constante strooiing (bacteriemie)
o Geen (goede) fagocytaire afweer in vegatatie
Welke beeldvorming doen we bij een verdenking op een endocarditis?
TTE = trans thoracale echo
50-90% heeft hier afwijkingen, dan slechte prognose omdat dermate groot
TEE = transoesofageale echo
>90% heeft hier afwijkingen op
Hoe stellen we de diagnose endocarditis?
Criteria volgens Duke
Major criteria
1. Bloedkweek+
a) karakteristieke MO (2x)
b) OF andere MO (>3x OF 2x met 12h interval)
2. Positief echocardiogram (vegetatie, abces, loslaten kunstklep)
OF NIEUW klepgeruis
Minor criteria
- Predispositie (hartafwijking en/of drugs)
- Temp > 38 gr
- vasculaire afwijkingen: embolie (Janeway laesies) of bloedingen (Roth spots)
- Immunologische afwijkingen: Oster knobbels, Reumfactor, glomerulonefritis
- Overige microbiologische of serologische afwijkingen
- Niet-karakteristieke echografische hartafwijkingen
Diagnose bijna zeker bij:
a) 2 major criteria
b) OF 1 major criterium + 3 minor criteria
c) OF ≥ 5 minor criteria
wat zijn risicofactoren voor het krijgen van een endocarditis?
- Afwijkende (congenitale) hartklep
- Pacemaker
- Kunstklep
- endocarditis in VG
Wat zijn de meest voorkomende verwekkers van een endocarditis?
- Streptokokken:
a) vergroenende: in mond-keelholte (kaakchirurg bij ingreep of donititis)
b) beta-hemolytische: mond- of keelholte
c) S. Gallolyticus: in darmen (CAVE: maligniteit –> colonoscopie)
d) S. pneumoniae: keel/longen - Enterococcen:
Darm, gal en urinewegen
Mn bij ouderen - Stafylokokken
a) s. aureus: op de huid vaak –> gehele huid bekijken om focus te achterhalen vaak via huidlaesies, intravasale lijnen of IV-drugs gebruik
b) CNS: van de huid (bvb bij intravasale lijn) - Overig
Wat is kenmerkend voor een endocarditis met een CNS?
Komt enkel voor in het geval van een kunstklep!!!
Dus NIET bij een natieve klep
Wat is belangrijk om na te gaan als er een s. gallolyticus wordt aangetroffen als oorzaak van een endocarditis?
Altijd een colonoscopie omdat deze uit de darm komt en kan wijzen op een maligniteit in de darm
Wat zijn de gevolgen van een endocarditis?
- continue bacteriemie: strooihaarden elders, soms ernstige sepsis
- immuunrespons: immuuncomplexziekte, vasculitis
- Embolien: CVA, mycotisch Aneurysma
- Lokaal: acuut hartfalen
Wat is het beleid bij een continue bacteriemie?
- Kunstklep inzetten met beleid voor kunstklep endocarditis
Omdat:
Door ernstige sepsis of strooihaarden elders zal de BK+ blijven waardoor het zal blijven infecteren (door de endocarditis blijven de BK+) –> Nieuwe klep zal ook wel infecteren maar hopelijk kan het wel beter worden
Hoe lang behandelen we bij een endocarditis?
Langdurig: gemiddeld 6 wk
Wat is de behandeling van een endocarditis?
AB: hoge dosis en IV
Bactericide middelen (zoals beta-lactam AB)
Als empirisch: onderscheid tussen
A) acuut vs subacuut
B) natieve vs kunstklep
–> Andere verwekkers
Welke verwekkers verwacht je meer bij een acute en welke bij een subacute endocarditis? Welke behandeling geef je daarbij?
En natief vs kunstklep?
Acuut natief:
- S. aureus –> flucloxacilline
Subacuut natief:
- Vergroenende streptokokken (viridans streptokokken)
- enterokokken (ouderen)
- HACEK groep (s. aureus)
BH: Amoxicilline + ceftriaxon
Acuut kunstklep:
- s. aureus
- s. epidermidis
Subacuut kunstklep:
- s. aureus
- s. epidermidis
wat zijn indicaties voor chirurgisch ingrijpen bij een endocarditis?
- Hartfalen: door ernstige klep insufficiëntie
- Ongecontroleerde infectie: persisterende BK+ ondanks adequate therapie of het ontstaan van cerebrale embolieen of aneurysmata
- Preventie van embolisatie: bij grote of persisterende vegetatie na ≥ 1 Membolische episoden
BH: vervanging van de klep
Wanneer geven we profylactische behandeling ihkv endocarditis?
Bij bepaalde interventies:
1. in geïnfecteerd weefsel zoals een huidabces
2. Specifieke tandheelkundige of mondhygienistische behandelingen
3. Ingrepen in KNO-gebied
4. Ingrepen in tr. urogenitalis
5. Ingrepen in tr. digestives
Bij patienten als:
a) eerder een endocarditis doorgemaakt
b) kunstklep
c) bepaalde congenitale hartafwijkingen
Wat: 1x amoxicilline 2 gr
(indien allergie dan 1x clindamycine 600 mg)
–> 1 uur voor de ingreep toedienen
wat zijn vaak verwekkers van een myocarditis en pericarditis?
Myocarditis: vaker viraal
pericarditis (purulent): pneumokok
Aan welke klep verwacht je een endocarditis bij IV-drugs gebruik?
Tricuspidaal klep omdat in vene spuiten
–> Geen ook andere klachten
Bvb GEEN CVA
Wat zijn klachten van een subacute endocarditis waarmee een patiënt zich kan presenteren?
- klachten sinds enige tijd (bvb 4 mnd)
- Algehele malaise
- nachtzweren
- gewichtsverlies
- Purpura (vaak benen) –> rood, scherp begrensd, niet wegdrukbaar
- Souffle (apex = mitralis insufficientie)
Wat is er te zien in het AO bij een endocarditis?
- Creatinine: te hoog
- Ureum: te hoog
- Leukocyten: verhoogd
3b. Differentiatie: linksverschuiving
Urine:
- eiwitten +
- Erytrocyten +
- Leukocyten +
X-thorax: normaal
Echo nieren:
- vergrote nieren
- verminderde schors-merg differentiatie zonder aanwijzingen van dilatatie of concretementen –> zien we bij oa een vasculitis
Bloedkweek: + (liefst voor passend MO)
Waarvoor kunnen we de TTE en de TEE gebruiken?
TTE: van buiten
- Niet voor elke klep even sensitief omdat niet allemaal goed zichtbaar
TEE: beter en gevoeliger
