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Neurologia PR2 > Coma & Morte Encefálica > Flashcards

Coma & Morte Encefálica Flashcards

(67 cards)

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1
Q

Coma

A

Manifestação clínica grave, indicando falência dos mecanismos de manutenção da consciência.

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2
Q

Sistema Reticular Ativador Ascendente

Local? Função?

A

localizado no tegumento do Tronco
Cerebral

Faz modulação da atividade cortical

O Sistema Reticular, via SRAA, controla a atividade elétrica cortical = sono e vigília (atividade tônica)

Tem a ver com consciência

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3
Q

Coma

A

● Ausência de percepção de si e do meio;
● Não responsivo aos estímulos;
● Ausência da capacidade de despertar;
● Olhos FECHADOS;
● Ausência de ciclo sono/vigília;
● Estado transitório (recuperação ou morte encefálica)
●. Duração maior que 1 hora
● Expressão clínica de uma doença de base

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4
Q

Para que haja coma é necessário uma das seguintes situações

A
  • Lesão do SRAA
  • Lesão de grande parte de AMBOS hemisférios cerebrais
    • Supressão do eixo SRAA/Córtex global (drogas, toxinas, desequilíbrios metabólicos..)
    Causas: Estruturais (1/3)
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5
Q

Causas Estruturais

A

1) Lesão direta no Tronco Encefálico

2) Lesões Focais, com grande efeito de massa

3) Condições que comprometam encéfalo globalmente (ex: causas metabólicas)

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6
Q
  1. Lesão Direta no Tronco Encefálico
A
  • Início abrupto
  • Anormalidades pupilares / movimentos oculares
  • Posturas anormais / reflexos patológicos
  • alteração nos pares crânianos pq os nucleos dos nervos cranianos estão lá!!! alt. pupilar, reflexos patologicos …
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7
Q
  1. Lesões Focais com Grande Efeito de Massa HIC
A

HIC —> Hérnias —> Compressão TE

  • Início: processo localizado/ assimetrias ao exame
  • Pic alto
  • Piora progressiva

Obs: Grau de alteração de consciência é relacionado a volume de tecido cerebral afetado

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8
Q

Tipos de Hernias

A
  • Uncal (úncus através do tentório, para fossa posterior) = Acometimeno NC III
  • Tonsilar (amigdala cerebelar pelo forame magno) = compressão bulbar !!!!!!!
  • Subfalcina (giro cíngulo por baixo da foice do cérebro)
  • Central = compressão mesencefálica
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9
Q

Hérnias

A

tecido encefálico em compartimento que não deveria ocupar

Principais causas: AVCs, tumores, TCE, Lesões expansivas

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10
Q

Tipos Mais Comuns e Mais Graves - Hérnia

A

uncal e tonsilar/bulbar
tonsilar leva a coma muito rápido

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11
Q

3) Condições que comprometem encéfalo globalmente (Estruturais)

A

Algumas causas muito raras:

  • Infartos talâmicos bilaterais
  • Hematomas Subdurais bilaterais
  • Hemorragia subaracnóidea
  • Meningite / Encefalite
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12
Q

Causas Não Estruturais

A
  • Metabólicas – desequilíbrio osmolares; quadros infecciosos
  • Alteração da excitabilidade neuronal – status epilepticus
  • Medicamentosas/ tóxica
  • Inflamatórias – meningites, encefalites

Geralmente: Dano neuronal por distúrbio sistêmico

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13
Q

Clínica - Causas Não Estruturais

A

não produzem sinais focais

Reatividade pupilar presente

Disfunção tardia de TE

Geralmente quadro progressivo (confusão/ delírio/ torpor/ coma)

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14
Q

Lesão estrutural = ?

A

lesão focal

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15
Q

Roteiro do Exame no Paciente em Coma

A
  1. Anamnese e Exame Físico
  2. Nível de Consciência
  3. Pares cranianos (Reflexos de Tronco Encefálico)
  4. Respostas motoras
  5. Padrão Respiratório
  6. Sinais Meníngeos

precisamos perceber como está a função mais primitiva que está no tronco encefálico

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16
Q

O que procurar no Exame Físico?

A
  • Hematomas, contusões, marcas de agulha..
  • Respiratório, temperatura, sinais meningeos, etc..

Em caso de trauma, supor sempre que houve lesão cervic

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17
Q

Nível de Consciência

A

Início: observação passiva

  • Aumentar estímulo sensitivo: sonoro > tátil > tátil vigoroso > doloroso
  • Paciente que procura posição no leito: consciência próxima do normal
  • Escala de Coma de Glasgow

-> obs: cuidado com situações que comprometam resposta motora

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18
Q

Padrão Respiratório & Local do Problema

Cheyne-stokes

Hiperventilação
Biot
Lento/superficial

A
  • Cheyne-Stokes (lesões suprat bilat. ou metabólicas)
  • Hiperventilação central (lesões mesencéfalo)
  • Biot (problema no bulbo)
  • Padrão lento/ superficial - depressão por drogas, alt. metabólicas
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19
Q

Nervos Cranianos/Reflexos TE

A

a) Reatividade Pupilar
b) Movimentos Oculares
c) Reflexos do Tronco Encefálico

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20
Q

Reatividade Pupilar e Pupilas

A

Reflexos fotomotor

Normal = 2,5 – 5,5 mm

pupila midriática = > 5,5 mm

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21
Q

Reflexo Fotomotor

A

Muito resistente a insultos metabólicos e difusos do SNC (pode precisar de lupa para avaliar)

Geralmente preservado em coma induzido por drogas

Observar simetria/ tamanho/ posição

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22
Q

Nas encefalopatias difusas ou multifocais, pupilas geralmente normais exceto:

A
  • intoxicação por atropina (dilatadas sem RF e algumas outras
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23
Q

O que significa pupilas assimétricas e pupilas não reativas?

A

Assimetria: lesão estrutural

Não reativas: mau prognóstico (anóxia)

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24
Q

Pupilas - Puntiformes Bilateralmente

A

lesões pontinas; opiáceos

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25
Midriase Unilateral
lesão do NC 3
26
Midríase bilateral sem Reflexo Fotomotor
lesão mesencefálica
27
Pupilas Mióticas com RF presente
lesão pontina, encefalopatia metabólic
28
Como estão as pupilas numa lesão do diencéfalo?
pequenas e reativas
29
Como estão as pupilas numa lesão do 3 Nervo (uncal)?
Dilatadas fixas BOTAR IMAGEM - SLIDE 51
30
Como estão as pupilas numa lesão do mesencéfalo?
Médio-fixas BOTAR IMAGEM - SLIDE 51
31
Como estão as pupilas numa lesão da ponte?
Puntiformes BOTAR IMAGEM - SLIDE 51
32
Como estão as pupilas numa lesão tectal?
Grandes e fixas BOTAR IMAGEM - SLIDE 51
33
Movimentos Oculares - Desvio do Olhar Horizontal - olhar p/lado - olhar p/ lado oposto - olhar ipsilateral ao lado plégico - nistagmo
- lesão destrutiva frontal (olha para lado) - lesão irritativa frontal (olha p/ lado oposto) - lesão TE (olha ipsilat ao lado plégico) - nistagmo (foco irritativo)
34
Reflexos de Tronco Encefálico e Local de Lesão Fotomotor Corneo Palpebral Óculocefálico Óculovestibular Tosse/ Apnéia
● Fotomotor- mesencéfalo ● Córneo palpebral- ponte ● Óculocefálico- ponte ● Óculovestibular- ponte ●Tosse/Apnéia - bulbo
35
Reflexos de Tronco Encefálico
Fundamentais para exame de Morte Encefálica! Se normais: causa do coma estrutural é por acometimento cortical Reflexos podem ser prejudicados por drogas depressoras do SNC (1o a serem perdidos = mobilidade ocular)
36
Exame Motor
● Provocar estímulo álgico ● Afastar abalos motores sutis, movimentos involuntários ● Sinais motores focais: doença estrutural (exceção: hiponatremia; hipoglicemia etc.)
37
Posturas Anormais Decorticação vs. Descerebração
● Decorticação: acima mesencéfalo ● Descerebração: abaixo do mesencéfalo (entre nc. rubro e vestibulares) obs: - Lado lesado: pode haver menor resposta diante dor - Coma não profundo: pode haver alguma resposta mediante dor. ADICIONAR FOTO SLIDE 58
38
Padrão Respiratório
● Interferência de acidose / ansiedade ● Nenhum padrão anormal garante ventilação adequada ● Tipos: Apnéia, Cheyne-Stokes (lesões suprat bilat. ou metabólicas), Hiperventilação, Padrão lento/ superficial (depressão por drogas)
39
Definição Morte Encefálica
A perda completa e irreversível das funções encefálicas, definida pela cessação das atividades corticais e de tronco encefálico, caracteriza a morte encefálica e, portanto, a morte da pessoa.
40
Testes dos Pares Cranianos
- Ausência reflexo fotomotor - Ausência córneo palbebral - Ausência óculo-cefálico - Ausência vestíibulo calórico - Ausência da tosse
41
Teste de Apneia
- Ventila/oxigena pct com O2 por 10 mins - Tira ele do Ventilador mecânico e bota catéter p/ manter oxigenação mínima - observar por 10 mins se o nível de CO2 no sangue chegar > 55 ou se CO2 aumentou 20mmHg do basal = teste de apneia positivo tem que provar que não teve incurção respiratória acima de 55 de CO2!! (ex: gasping_
42
Confirmação da morte encefálica - Quais exames?
- Dois exames clínicos, por médicos diferentes (c/ diferença de 1 hr no min) - Um teste de apneia positivo; + - EXAME COMPLEMENTAR que comprove a ausência de atividade encefálica - ex: eletrocenfalograma ou doppler
43
Fatores de Confusão para ME
Podem abolir reflexos do TE: Metabólico - sódio alto Hipotermia grave - pq perde reflexo abaixo de 28 Drogras depressoras Pessoa Muito hipotensa / manter PAM >60 ou PAS > 100mmHg) P iniciar protocolo tem que: - ta com sódio perto do normal - Temp > 35 graus - afastar drogas depressoras se tiver, aguardar várias horas - PAS > 100 ou PAM > 60
44
Até definição familiar e do PET -Fazer Manutenção do Potencial Doador - Como?
(Levotiroxina, Corticoide, Dieta enteral Trofica, Estabilidade circulatória, Ventilação mecânica protetora...)
45
Contraindicações
46
MORTE ENCEFÁLICA- Parâmetros clínicos para o início do diagnóstico
- Lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar a morte encefálica - Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de morte encefálica - Temperatura corporal superior a 35º, saturação arterial de oxigênio acima de 94% e pressão arterial sistólica maior ou igual a 100 mmHg para adultos
47
Tempo de mínimo de observação para que seja iniciado o protocólo de Morte Encefálica
observar paciente por 6 hrs se for isquemia, observar por 24h
48
Quando vc tiver suspeita de morte encefalica...
voce ja comunica o PET (prog. estadual de transplante) e a família, e depois vc fecha o protocolo obs: poucas neoplasias contraindicam doação
49
Avaliação do Reflexos do Tronco Oculo-encefalico Como avaliamos? Como é normal vs. alterado?
Movemos a cabeca de um lado p/outro em posição neutra Normal = move a cabeça mas olho está fixo no meio Alterado= move a cabeça e olhos juntos (perde a visão contra-lateral e o ponto de fixação) Se alterado o problema está na PONTE
50
Reflexo Óculo-vestibular Como faz? Normal vs. alterado?
50ml de soro gelado no conduto auditivo Normal= surgimento de nistagmo contra-lateral Se alterado tem problema na PONTE
51
Reflexo Córneo Palpebral Como? Alterado vs. Normal? Onde é o problema?
Estimulação direta do canto lateral inferior da córnea com gotejamento de soro gelado ou algodão/gase etc Normal= fechar as palpebras Ausente = Não piscar Se alterado problema = PONTE
52
Reflexo Fotomotor Onde está o problema?
Se alterado problema = mesencéfalo
53
Reflexo de Tosse
Tossir à estimulação traqueal com uma cânula de aspiração se ausente = máu prognóstico
54
Avaliação Neuro-oftalmológica (simetria/tamanho e reatividade) Pupilas Anisocóricas Como é? Qual causa?
Midriase unilateral (1 dilatada e outra não) Causa: comprometimento do 3 nervo craniano (oculomotor) - pode ser por compressão ex: herniação
55
Pupilas Mióticas Como é? Qual causa?
Ambas pequenas Causa= lesão cerebral difusa
56
Pupilas Puntiformes Como é? Qual causa?
Ambas MUITO mióticas Causa= lesão de ponte (Ex: intoxicação por opióide)
57
Pupílas Midriáticas e Eixos
NAO TEM REFLEXO FOTOMOTOR Causa: lesão de tronco cerebral ex: anóxia, intoxicação por barbiturico MÁU PROGNÓSTICO
58
Como estão os olhos numa hipotermia?
Fixos
59
Como estão os olhos numa intoxicação por atropino?
Midrióticas sem RF
60
Movimentos Oculares Desvio Vertical
Lesão diencefálica ou mesencefálica
61
Posturas Anormais Decortificação Postura? Pupilas? Local da lesão?
MMII extendidas e MMSS fletidos - lesão acima do mesencéfalo (nível supratentorial) - Respiração padrão Cheyne-Stokes - Pupílas mióticas e movimento de ping-pong
62
Decerebração Postura? Pupilas? Local da lesão? @@@@ AJEITAR DPS DE PERG PRA JU
MMII extendidos e e MMSS extendidos e abduzidos! Lesão abaixo do mesencéfalo (entre nc. rubro e vestibulares) Pupilas medio e fixas ou puntiformes, bobing ocular PR: ????
63
Estado Vegetativo
- Falta prolongada de reação e alerta por disfunção intensa dos hemisférios cerebrais - MAS PRESERVA O DIENCEFALO / Tronco Encefálico - Reflexos autonomos e motores preservados - Ciclo sono-vigilia preservado
64
Sind. Encarceramento
- tetraplegia - consciência preservada - preserva alguma movimentação ocular
65
O que preciso ter para abrir protocolo de M.E?
- Coma não perceptivo (GLASGOW 3) - Ausência de reatividade supraespinhal (ausencia de reflexos do tronco encefálico) - Apneia persistente -
66
Para abrir paciente TEM QUE ESTAR
- Temp. > 35 - Sat O2 > 94% - PAS > 100 obs: esses parametros por no minimo 6 horas
67
No protocolo de M.E ...
- Realizar testes do reflexo TE (rosto-caudal) - Verificar glasgow 3 - Apneia persistente

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