Neuroinfecções Flashcards
(71 cards)
1
Q
Indicações - Punção Lombar - URGENTE
A
- Suspeita de infecção do SNC (exceto abcesso cerebral)
- Suspeita de HSA em paciente com TC “negativa”
2
Q
Líquor
A
Incolor (“aspecto água de rocha”), com baixo teor de proteínas e poucas células
3
Q
LCR
A
Líquido Cefalorraquidiano
4
Q
Punção Lombar - Indicações Não Urgentes
A
- Hipertensão intracraniana idiopática.
- Hidrocefalia de pressão normal.
- Encefalite autoimune.
- Neurossífilis.
- Esclerose múltipla.
- Síndrome de Guillain-Barré.
- Administração de medicação intratecal
5
Q
Punção Lombar - Contraindicações
A
- Aumento da pressão intracraniana (PIC) com risco de herniação cerebral
- hidrocefalia
- edema cerebral
- lesão com efeito de massa
- Trombocitopenia ou outra diátese hemorrágica (Ex: terapia anticoagulante contínua!)
- Suspeita de abscesso epidural espinhal
- Lesão infectada lombar
6
Q
Punção Lombar - Técnica
A
Via de acesso :
- lombar (L3/L4 ou L4/L5)
- Suboccipital
- Cisternal
-> Postura lateral ou sentada
7
Q
Complicações
A
- Cefaléia pós punção; pela pressão liquórico
- Infecção;
- Sangramento;
- Hérniação cerebral;
- Dor lombar, dor radicular,
- Dormência
8
Q
Pressão do LCR
A
- Medida com um raquimanometro em decúbito lateral
- Pressão de abertura normal 6 a 20 (25) cm H20
- Pode ser afetada pela posição do pct
9
Q
Qual o normal do LCR? O que faz ele parecer turvo?
A
200 leucócitos/microL ou 400 hemácias/microl fazem com que o LCR pareça turvo
Infecção e sangramento aumentam hemácias e leucócitos
10
Q
Xantocromia
A
> Detectada 2-4 hrs após a entrada das hemácias no espaço subaracnóideo
> Presente em pcts com hemorragia subaracnóidea dentro de 12 horas
após o início do sangramento
> Pode persistir de 2-4 semanas
11
Q
O que a xantocromia mostra?
A
Que esse líquor está a pelo menos 4 horas ali , assim sabemos que não foi por acidente de punção
12
Q
Quando fazer a celulariedade do LCR? Pq?
A
- Deve ser realizada imediatamente, pois a contagem pode ser falsamente baixa se medida mais de 60 minutos após a realização da LP
13
Q
LCR: Acelular
A
Até 5 leucócitos e 5 hemácias
14
Q
LCR: Pleocitose
A
- Infecção ou inflamação
- Sempre relacionar a quadro clínico!
- Diferencial de grande importância nos quadros infeciosos
-> Polimorfonucleares, mononucleares, eosinófilos…
15
Q
Bioquímica do LCR - Proteína
A
Lombar = até 40 ( em adulto )
Cisternal = até 30
Ventricular = até 25
16
Q
Hiperproteinurraquia
A
Aumento dos níveis da concentração protéica no LCR
—> em condições infeciosas ou não infecciosas
—> Ex: Leve elevação em pacientes diabéticos; pode ocorrer na HSA
—> Pode persistir por semanas a meses
17
Q
Glicose do LCR
A
O valor normal de glicose no LCR e varia de 0,5 a 0,8 (depende da glicose do sangue)
Pega glicose no sangue e a glicose no LCR vai ser 2/3 desse valor
—> Baixa: Condições infecciosas e não infeciosas
—> Alta: Associada a hiperglicemia
18
Q
LCR Vermelho indica o que?
A
Hemorragia subaracnóide
Se vier xantocromico não tem como ser acidente
19
Q
Lactato do LCR
A
Alguns estudos sugerem utilidade para diferenciar meningite bacteriana da vira
Pode estar aumentado em outras doenças do SNC.
—> VR: 11a19 mg/dL
20
Q
Meningite Bacteriana
- Celulariedade & Diferencial
- Glicose
- Proteína
A
Células: > 1000 e Polimorfonuclear (PMN)
Glicose: Baixa (< 0.4)
Proteína: Alta (100 - 500)
21
Q
Meningite Viral
- Celulariedade & Diferencial
- Glicose
- Proteína
A
Células: 10 a 500 e Linfomononucleares (LMN)
Glicose: Normal
Proteína: Alta (até 150) - mas menos alta que na bact.
22
Q
Meningite Tuberculosa
- Celulariedade & Diferencial
- Glicose
- Proteína
A
Células: Normal ou até 1000 e LMN
Glicose: Baixa
Proteína: Alta
23
Q
Meningite Fúngica
A
N ou até 500 e LMN
Glicose normal ou baixa
Proteína alta
24
Q
Microbiologia do LCR
A
Bacterioscopia direta (GRAM)
- sugere etiologia bacteriana rápido (1-2 dias)
25
Microbiologia do LCR -
Diplococos gram-positivos
sugerem infecção PNEUMOCÓCICA
26
Diplococos gram-negativos
sugerem infecção MENINGOCÓCICA
Fazer ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO!
27
Diplococos gram-negativos PLEOMÓRFICOS
Sugerem infecção por Haemophilus
influenzae
28
Bastonetes Curtos ou Cocobacilos gram-positivos
Sugerem infecção por listéria
29
Microbiologia do LCR - Exames
além da Bacterioscopia direta para fazer
- BAAR
- Cultura
- Pesquisa direta p/ fungos
30
PCR - Exame Molecular
Amplifica o DNA; o LCR é estéril então se PCR vier positivo = agente causal
- identifica o agente, que ajuda a direcionar o tratamento
31
Doenças Neuroinfecciosas
* Podem afetar qualquer parte do neuroeixo:
- Meningite, encefalite, lesão cerebral focal, mielopatia, neuropatia...
* Pode ser causada por microrganismos:
- Vírus, baterias, fungos e parasitas
Por invasão do tecido, produção de neurotoxinas, resp. imune induzida..
32
Forma Aguda
A maioria das virais e bacterianas se apresentam de forma aguda - evolução rápida
As fúngicas, neurosífilis etc. é subaguda ou crônica
obs: febre pode não estar presente
33
Meningite
As meninges consistem em três partes: pia, aracnoide e dura-máter
* A meningite é uma doença inflamatória das leptomeninges (pia-máter +aracnoide)
* Liquor circula no espaco sub-aracnoide
34
Onde circula o líquor?
No espaço subaracnoide
35
Meningite Bacteriana Aguda - Principais Causas
Streptococcus pneumoniae & Neisseria meningitidis!!!
Listeria monocytogenes em pcts > 50 anos ou imunodeficientes
36
Tríade Clássica - Meningite Bacteriana Aguda
Febre, rigidez de nuca e estado mental alterado
37
Outro sintoma Comum
Cefaleia intensa
AUSÊNCIA DE TODOS ESSES ACHADOS EXCLUI HIPÓTESE
obs: febre pode estar ausente
38
O diagnóstico tardio está associado a ...
Atraso na antibioticoterapia,
Menos uso de esteróide
Maior mortalidade
39
Exame Físico da Meningite Bacteriana
- Rigidez de NuCA
- Sinal de Kernig
- Sinal de Brudzinski
40
Sinal de Kernig
Incapacidade ou relutância em permitir a extensão total do joelho quando o quadril está flexionado em 90 graus
41
Sinal de Brudzinski
-> O Flexão espontânea dos quadris durante a tentativa de flexão passiva do pescoco.
42
Próximo passo depois de suspeita de Meningite?
* NAO podemos atrasar o antibiótico !!!
* Pct só com clinica de meningite sem alteração da consciência = hemocultura + ATB + punção lombar
obs: se der para fazer a PL rápido faremos, mas se for para esperar faz hemocultura e já começa o ATB
43
Quando fazer TC antes da PL?
—> Alteração do nível de consciência;
—> Sinais neurológicos focais;
—> Papiledema:
—> Crise convulsiva na semana anterior;
—> Imunossupressão importante
Nesse caso a ordem é: TC + Hemocultura + ATB
Ex: Vômito em jato e pupila anisocórica
44
Diagnóstico
* O isolamento de um patógeno bacteriano do LCR confirma
* O isolamento de bactérias de hemoculturas em um pct com pleocitose liquórica também confirma o diagnóstico, mesmo que a cultura venha negativa
obs: A cultura bacteriana do liquor pode vir sem alteração pelo início antecipado do ATB
45
Exames Laboratoriais
* Leucocitose com desvio para a esquerda (células imaturas)
* Pode ter Plaquetopenia e Leucopenia (pior prognóstico)
* Coagulação pode parecer CIVD
46
Achados Característicos na Meningite Bacteriana
* Glicose no LCR <40 mg/dL, com uma relação entre o
LCR e a glicose sérica de ≤ 0,4
* Proteína >200 mg/dL
* Leucócitos >1000/microL, com uma porcentagem de neutrófilos (PMN) geralmente superior a 80 %
47
MBA - Tratamento
ATB venoso
e Dexametasona (CORTICOIDE) antes ou junto da primeira dose de ATB
48
O que fazer depois da primeira dose de Dexametasona/ corticoide?
Deverá ser mantida durante 4 dias a não ser que:
- seja excluída etiologia por pneumococo (reduz mortalidade) ou hemófilo (associado a menor risco de perda auditiva)
49
Quando não administrar Dexametasona?
Em pcts que já receberam ATB porque é improvável que melhore o resultado do paciente
50
Tratamento
* ATB com a dexametasona adjuvante, quando indicada,
deve ser iniciada o MAIS RÁPIDO POSSÍVEL após PL (antes se for demorar)
ou, se uma TC for indicada:
Obter hemoculturas imediatamente e a dexametasona e a ATB devem ser iniciadas antes da TC
51
Obs MBA Tratamento
A terapia antimicrobiana precisa ser direcionada às bactérias mais prováveis com base na idade do
paciente e na comorbidade subjacente.
Atraso no início do ATB incluem apresentação clínica
atípica (como ausência de febre) e atraso devido a exame de imagem
52
TTO - Paciente de 2 - 50 anos
Ceftriaxona + Vancomicina & Dexametasona (corticóide)
53
TTO - Paciente > 50 anos
Adicionar Ampicilina!!!
Ceftriaxona + Vancomicina + Ampicilina & Dexametasona
54
Doença Meningocócica
Doença contagiosa aguda, caracterizada por:
Febre, erupção cutânea petequial ou purpúrea e
sinais de sepse e/ou meningite
55
Doença Meningocócica - Pode evoluir para?
Pode evoluir rapidamente pra: choque séptico c/ hipotensão, acidose e CIVD
56
Meningococo Profilaxia
Precauções de gotículas devem ser usadas para pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por Neisseria meningitidis
* Continuar por 24 horas após início de ATB
57
Quimioprofilaxia Microbiana - Em quem fazer e quando?
Em contactantes íntimos (mais de 4 - 8 horas por dia) na semana anterior ao diagnóstico do paciente
* Fazer o mais cedo possível (ideal < 24h após a identificação do pct e não > 14 dias após a exposição)
58
Encefalite Viral - Causa Comum
Vírus Herpes Simple (Tipo 1) = HSV-1
obs: é tratável e tem sucesso relacionado ao início precoce
59
Encefalite Viral - Causas Incomuns
Varicela, Epstein-Barr, HIV, Zika...
60
Encefalite Viral - Quadro Clínico
sintomas de inflamação do parênquima cerebral: meninge ainda não está inflamada
o estado mental alterado, variando de déficits sutis até coma
Ex: convulsão, hemiparesia, paralisia de nervos cranianos
61
O envolvimento do lobo temporal é fortemente sugestivo de encefalite por?
HSV
62
EEG na Encefalite Aguda
- anormal
- Foco na região do lobo temporal
63
Líquor na Encefalite
Alto 100 - 500 (em geral < 250)
Proteína: Alta < 150
Glicose: Normal (ou um pouco baixa)
obs: Predomínio de linfócitos (pode ter um predomínio de neutrófilos na infeccão inicial - Após 8h da
infecção inicial o líquor deve mostrar uma mudança para linfócitos)
Presença de hemácias sugere infecção por HSV-1
64
Testes Iniciais - Encefalite
Cultura do LCR, PCR e sorologia
neuroimagem: RM mais sensível p/ detectar alterações precoces - a alteração do giro do cíngulo e lobo temporal sugere HSV
65
Tratamento
Não há terapias específicas para a. maioria das infecções virais do sistema nervoso central. No
entanto, algumas exceções importantes se aplicam
66
Tratamento P/ HSV-1
Aciclovir IV - iniciado o mais rápido possível se o paciente tiver encefalite sem explicação aparente
obs: também deve ser administrado se houver chance de encefalite por varicela
67
Meningite Tuberculosa
- evolução subaguda
- alteração do nível de consciência, cefaléia, febre e vômitos.
Acometimento de nervos cranianos (como o VI NC) podem estar presentes
—> A maioria dos pacientes não apresentam sintomatologia pulmonar
68
Meningite Tuberculosa - Diagnóstico
LCR com esfregaço positivo para bacilos ácido-resistentes,
Cultura de LCR positiva para Mycobacterium tuberculosis ou
LCR com PCR positivo
69
Meningite Tuberculosa - LCR
Pleocitose linfocítica = até 1000 céls/ml,
Proteína Alta
Glicose Baixa
70
Suspeita de Encefalite
Começar aciclovir + ATB
e Pedir TC
Se TC vier normal (Sem sinal de HIC) pedir LCR
pq se tiver HIC e fizer punção tem risco de herniação
71
Meningite x Encefalite x Meningoencefalite
Meningite - apenas inflamação das meninges
Encefalite - ainda não tem inflamação nas meninges, apenas do parêmquima cerebral
Meningoencefalite - inflamação das meninges + do encéfalo
