Conferência 3 - Pneumonias

Question 1

Qual a definição de pneumonia?

Answer 1

Todo processo inflamatório agudo do parênquima pulmonar decorrente da infecção por algum micro-organismo

Question 2

Quais são os tipos de pneumonias existentes?

Answer 2

• PAC - Pneumonia Adquirida na Comunidade: sintomas iniciais até 48h após admissão hospitalar
• PAH - Pneumonia Adquirida no Hospital: sintomas iniciais após > 48h após admissão hospitalar
• PAV - Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica: pct entubado desenvolve pneumonia após 48h da IOT

Question 3

PAC - Quais são os germes típicos?

Answer 3

• Streptococcus pneumoniae
• H. influenzae
• Staphylococcus aureus

Question 4

PAC - Quais são as condições epidemiológicas e os fatores de risco?

Answer 4

• Alcoolismo
• DPOC
• Aspiração
• Abcesso
• Bronquioectasia
• Usuários de drogas injetáveis

Question 5

PAC - Qual é o agente etiológico mais comum?

Answer 5

Streptococcus pneumoniae (o famoso pneumococo)

Question 6

PAC - Como os agentes infecciosos atingem as vias aéreas inferiores e os alvéolos?

Answer 6

A forma mais comum é a aspiração de micropartículas da orofaringe contendo germes patogênicos, que vão depender da flora do indivíduo e de fatores de risco para determinados grupos de bactérias.

Outras vias menos comuns: inalação de micro-organismos e via hematogênica (S. aureus)

Question 7

PAC - Quais são os principais padrões histopatológicos?

Answer 7

Pneumonia lobar e broncopneumonia

• Quando todo (ou quase todo) um lobo pulmonar é consolidado = pneumonia Lobar
• Quando há múltiplos focos coalescentes de consolidação alveolar distribuindo-se na região peribrônquica = Broncopneumonia

Question 8

PAC - Qual o quadro clínico típico?

Answer 8

Representado pela pneumonia pneumocócica

• Instalação hiperaguda em 2 a 3 dias
• Calafrios, febre alta (39-40°C), dor pleurítica e tosse com expetoração purulenta
• Achados no EF pode variar desde estertores inspiratórios até uma síndrome de consolidação ou de derrame pleural. Além de: taquipneia e aumento do esforço respiratório.

Question 9

PAC - Explique o que é síndrome de consolidação e de derrame pleural.

Answer 9

CONSOLIDAÇÃO: Presença de som bronquial (“sopro tubário”), aumento do frêmito toracovocal, submacicez, broncofonia e pectorilóquia.

DERRAME PLEURAL: Abolição do murmúrio vesicular e do frêmito toracovocal, submacicez e egofonia.

Question 10

PAC - Qual a fisiopatologia?

Answer 10

Aspiração das secreções orofarígeas (mais comum) → causa uma infecção aguda através da resposta do hospedeiro → há inflamação do parenquima pulmonar e posterior exsudato inflamatório nos alvéolos → condensação; aumento do peso dos pulmões; alteração nas trocas gasosas;

Question 11

PAC - Como é feito o diagnóstico?

Answer 11

Clínica + exame físico + radiografia PA e perfil (com infiltrado pulmonar)

Question 12

PAC - Quais são as alterações laboratoriais esperadas?

Answer 12

• Leucocitose com desvio à esquerda;
• Ureia;
• Gasometria arterial: se SpO2 < 90% ou RX muito extenso
• PCR e pró-calcitonina (nem sempre disponível);
• Escarro, LBA;

Question 13

PAC - O que define onde será o tratamento do paciente quanto a sua gravidade?

Answer 13

CURB-65

Question 14

PAC - Como eu defino se faço a internação na enfermaria ou no CTI?

Answer 14

Critérios para PAC grave - critérios de EWIG

1 critério MAIOR ou 3 critérios MENORES → TERAPIA INTENSIVA

Question 15

PAC - Quais as etapas para decisão clínica?

Answer 15

1. Avaliar presença de doenças associadas
2. Uso recente de atb
3. Avaliar CURB-65
4. Avaliar o grau de oxigenação (Sat < 90%; extensão radiológica; DLP)
5. Avaliar fatores sociais e cognitivos
6. Avaliar condições econômicas
7. Avaliar a aceitabilidade da medicação oral
8. Julgamento clínico

Question 16

PAC tratamento - Paciente em tratamento ambulatorial sem comorbidades e sem uso de atb nos últimos 3 meses.

Answer 16

Amoxicilina 1g VO de 8/8h por 7 dias

Question 17

PAC tratamento - Paciente em tratamento ambulatorial com fatores de risco e uso recente de atb.

Answer 17

Beta lactâmico + macrolídeo

Amoxicilina + clavulanato 875mg/125mg VO de 8/8h por 7 dias

Question 18

PAC tratamento - Paciente em tratamento internado na enfermaria

Answer 18

Ceftriaxona 2g + azitromicina 500mg EV 1x/dia por 7 dias

Question 19

PAC tratamento - Paciente em tratamento internado na UTI

Answer 19

Ceftriaxona 2g + azitromicina 50mg EV 1x/dia por 7 dias

Question 20

PAH - O que é?

Answer 20

Pneumonia Adquirida no Hospital

Também chamada de pneumonia nosocomial, é aquela que ocorre após 48h contadas desde o momento em que o paciente foi admitido no hospital, período que inclui o tempo de incubação médio dos germes que podem causar pneumonia bacteriana.

Question 21

PAVM - O que é?

Answer 21

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

é um subtipo da PAH que se instala mais de 48h após IOT e inicio da ventilação mecânica invasiva

Question 22

PAC - Paciente com pneumococo resistente à penicilina

Answer 22

• QUADRO NÃO GRAVE: B-lactâmico em altas doses (amoxicilina 3g/dia)
• QUADRO GRAVE: Ceftriaxona

Question 23

PAC - Paciente com S. aureus sensível a meticilina

Answer 23

Oxicilina 2g EV de 4/4h

Question 24

PAC - Paciente com S aureus resistente a meticilina adquirida na comunidade

Answer 24

Clindamicina 600mg EV de 6/6h

Question 25

PAC - Quando eu devo prevenir a pneumonia com vacina anti-penumocócica?

Answer 25

* \> 60 anos * Entre 2-59 com comorbidades * Entre 19-59, tabagistas ou portadores de asma * Residentes de asilo

Question 26

Francislene, uma simpática auxiliar de limpeza do hospital em que você trabalha, sempre reclama pelos corredores que não tem sorte com os maridos! O primeiro foi preso após participar de um esquema com máquinas caça-níqueis; o segundo fugiu com a prima dela dois dias depois do casamento; e o terceiro (o atual!), conhecido como Paulão, 50 anos, vive chegando em casa embriagado... Você, sempre sensibilizado com as histórias, dessa vez se envolveu ainda mais. A pedido de Francislene, foi avaliar Paulão, que acabara de chegar à emergência do hospital. A história era de uma evolução rápida, com febre alta, queda do estado geral, calafrios e tosse, inicialmente seca, seguida de escarro purulento, ferruginoso. No exame físico, apresentava PA = 110 x 70 mmHg, FC = 130 bpm, FR = 31 irpm; TAx = 39,2o C. Confuso, anictérico, acianótico, corado e desidratado ++/4+. Ausculta pulmonar com crepitações teleinspiratórias, audíveis no terço médio e superior do hemitórax direito; broncofonia correspondente à mesma área. Exames laboratoriais mostravam: hemácias = 5.500.000/mm3, leucócitos = 22.000/mm3 Ureia = 30 mg/dl e Cr = 1,1 mg/dl. Realizou radiografia de tórax com o seguinte padrão: 1. Com base no quadro apresentado, qual seria a sua principal hipótese diagnóstica? 2. O tratamento deve ser hospitalar ou ambulatorial? A pesquisa do agente etiológico está indicada neste caso? Justifique 3. Defina a sua escolha inicial para a antibioticoterapia.

Answer 26

1. Com base no quadro apresentado, qual seria a sua principal hipótese diagnóstica? ***_Pneumonia comunitária._*** 2. O tratamento deve ser hospitalar ou ambulatorial? A pesquisa do agente etiológico está indicada neste caso? Justifique. ***_Hospitalar. Não é necessária, pois não há critérios de gravidade._*** 3. Defina a sua escolha inicial para a antibioticoterapia. ***_Ceftriaxone + macrolídeo._***

Question 27

ID: Rodiney, masculino, 28 anos, pardo, natural do Rio de Janeiro, estudante. QP: "tosse produtiva, febre e cansaço". HDA: paciente chega à emergência carregado por familiares com história de febre alta não aferida há cerca de duas semanas e queda importante do estado geral. Nas últimas 48 horas, houve agravamento do quadro, com surgimento de tosse produtiva, cansaço e dispneia intensa. HPP: seu irmão não sabia informar detalhes, pois morava em outra cidade e estava apenas passando férias no Rio. H. familiar: pais empresários, sem nenhuma doença digna de nota. Irmão saudável. H. pessoal: mora sozinho em um enorme apartamento de luxo comprado pelos pais. Tabagista e etilista. Existe a suspeita de uso de drogas endovenosas. Ao exame, o paciente encontrava-se em franca insuficiência respiratória, cianótico, desidratado e hipocorado +/+4. Realizada intubação orotraqueal imediata, com saída de grande quantidade de secreção purulenta pelo tubo, acoplado ao respirador e puncionado acesso venoso profundo. Os sinais vitais mostravam PA = 80 x 40 mmHg, FC = 120 bpm, FR = 42 irpm, TAx = 39oC. Pupilas fotorreagentes, com isocoria. Cabeça e pescoço sem anormalidades. Ausculta respiratória com roncos difusos, crepitações bilaterais e redução do murmúrio vesicular na base direita, associada à redução da expansibilidade torácica e abolição do frêmito toracovocal. A ausculta cardíaca evidenciava ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas, com sopro sistólico +3/+6, melhor audível em foco tricúspide. Abdome flácido, plano, sem massas ou visceromegalias. Membros inferiores sem edema e com pulsos periféricos palpáveis. Colhidos os primeiros exames laboratoriais, realizada a radiografia torácica, iniciada reposição de volume e infusão de aminas vasopressoras. Após esta estabilização inicial, o paciente foi transferido para o Centro de Terapia Intensiva do mesmo hospital. Enfim, os exames chegaram: Hb = 11,8 g/dl, Ht= 35%, leucócitos = 19.500/mm3, com 18% de bastões, plaquetas = 153.000/mm3, PCR = 29 mg/L, glicose = 180 mg/dl, Na = 136 mEq/L, K = 3,7 mEq/L, Mg = 2,0 mEq/L, TGO = 15 U/L, TGP = 20 U/L, FA = 80 U/L, gama-GT = 110 U/L, bilirrubina total = 1,0 mg/dl, lactato = 25, ureia = 170 mg/dl, creatinina = 1,5 mg/dl, pH = 7,36, pO2 = 120 mmHg, pCO2 = 31 mmHg, HCO3 = 19 mEq/L, SaO2 = 95% (gasometria arterial colhida após a intubação). E a radiografia torácica mostrava a seguinte imagem: 1) Qual é o diagnóstico provável? Justifique. 2) Que exames adicionais devem ser realizados neste caso? 3) Como deve ser o tratamento?

Answer 27

1) Qual é o diagnóstico provável? Justifique. Pneumonia comunitária por Staphylococcus aureus. A presença do sopro cardíaco em foco tricúspide associado à febre, sugere uma endocardite infecciosa. Provavelmente, este paciente é um usuário de drogas endovenosas, que evoluiu com embolização séptica para o pulmão. O exame físico e a radiografia de tórax sugerem também a presença de derrame pleural parapneumônico. 2) Que exames adicionais devem ser realizados neste caso? Broncoscopia com LBA ou EBP. Coleta de hemoculturas. Ecocardiograma transesofágico. 3) Como deve ser o tratamento? Empírico para pneumonia em um primeiro momento: betalactâmico + azitromicina ou fluoroquinolona + vancomicina ou linezolida. Confirmada a etiologia estafilocócica sensível à oxacilina, trocar o esquema para oxacilina 2 g IV 4/4h.

Question 28

Um menino de 7 anos é atendido no pronto-socorro com quadro de tosse e febre há 2 dias. Há 1 dia está cansado e vomitando após tosse. A radiografia de tórax revela opacificação do lobo inferior direito e linha de derrame pleural. Este quadro sugere: a) Pneumonia por pneumococo. b) Pneumonia por gram-negativo. c) Pneumonia por estafilococo. d) Pneumonia por aspiração.

Answer 28

» Como vimos anteriormente, a principal causa de pneumonia lobar é o pneumococo. Opção A correta.

Question 29

Em paciente previamente hígido, o agente mais frequente de pneumonia comunitária grave (PORT III, IV ou V) é: a) Legionella. b) Pneumococo. c) Mycoplasma. d) Pseudomonas. e) Estafilococo.

Answer 29

» Sempre que te perguntarem isso, não hesite em responder: pneumococo sempre! Opção B correta.

Question 30

Mulher, 40 anos, relata que há uma semana apresentou espirros, coriza, tosse seca e mialgia. Evolui apresentando febre, calafrios e intenso mal-estar, acompanhados de piora da tosse e dor torácica ventilatório-dependente. Ao exame físico apresentava estertores crepitantes em base pulmonar, frequência respiratória 23 irpm e 38 graus. O médico assistente faz o diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade, sendo o patógeno mais comum: a) Streptococos pneumoniae. b) Mycobacterium pneumoniae. c) Haemophilus Influenzae. d) Influenza A e B.

Answer 30

» Questão manjada e que cai todo ano! O principal agente etiológico das pneumonias comunitárias, independentemente da gravidade, é o Streptococcus pneumoniae, vulgo pneumococo. Dúvida comum: mesmo após quadro gripal, isto é, mesmo após infecção pelo vírus influenza, o pneumococo continua na ponta? Sim, seguido pelo Staphylococcus aureus. Resposta: A.