Cours 2 - Gestion périopératoire des médicaments Flashcards
(65 cards)
En quoi la trajectoire du patient opéré est complexe et variable
La procédure peut être dans un contexte urgent (< 6 heures) , semi-urgent (6 à 24 heures) ou même électif et peut inclure de multiples consultants de spécialités différentes.
De plus les procédure peuvent être d’un jour ou demander une hospitalisation (incluant parfois des transferts)
Le pharmacien possède plusieurs rôles en gestion périopératoire, nomme un exemple lié à la warfarine pour lequel sa présence est importante
Une étude montre que sur 5,5 ans jusqu’à 12% des patients n’avaient pas reprise leur warfarine dans les 6 mois postopératoire
Le pharmacien possède plusieurs rôles en gestion périopératoire, nomme un exemple lié aux opioides pour lequel sa présence est importante
Une étude montre que parmi des nouveaux utilisateurs d’opioïdes sur ordonnance, 1 sur 6 a reçu des ordonnances pour des
douleurs postchirurgicales, dont 40 % étaient à des doses supérieures aux 50 mg de morphine équivalents par jour recommandés
Nomme des complications fréquentes postopératoires pour lesquelles le pharmacien peut agir (4)
Thromboses veineuses profondes
Saignements
Infection (ex : plaie/matériel)
Douleur
Quels sont les principes de base pour déterminer si un médicament doit être poursuive en périopértaoire
On doit poursuivre les médicaments à risque d’entraîner des conséquences pour le patient à l’arrêt (ex : symptômes de sevrage).
On doit cesser les médicaments à risque de compromettre la chirurgie et/ou l’anesthésie en plus des médicaments augmentant le risque de complications postopératoires
Plusieurs guides existent pour la gestion des médicaments en périopératoire mais ______________________
Les pratiques ne suivent pas toujours les guides, il faut utiliser son jugement clinique
En faisant l’histoire pharmaceutique en périopératoire, il ne faut pas oublier de questionner sur la prise de _________________ dans la dernière année et d’_________________ dans les 3 derniers mois
Corticostéroïdes
Antibiotiques
De manière générale, pour chaque antiplaquettaires quelle est la durée pour laquelle on doit les arrêter avant la chirurgie
ASA : 3-7 jours
Clopidogrel : 5-7 jours
Prasugrel : 7 jours
Ticagrelor : 5 jours
Ticlopidine : 10 jours
Pour la gestion d’un antiplaquettaire en périopératoire, il faut faire la balance entre le risque ____________________ et ____________________
Entre le risque cardiovasculaire et le risque hémorragique. En présence d’un risque cardiovasculaire élevé ou d’une DTAP, une consultation en spécialité est recommandée
IMPORTANT : Nomme une procédure pour laquelle on poursuit l’antiplaquettaire
Pour l’endartériectomie carotidienne on va poursuivre l’ASA (parfois le clopidogrel)
Devrait-on initier l’ASA pour prévenir les événements cardiaques périopératoires chez les patients recevant une chirurgie non cardiaque
NON (sauf les patients ayant subi l’implantation récente d’une endoprothèse coronarienne ou qui subiront une endartériectomie carotidienne)
Décris la gestion de l’ASA en périopératoire selon si la prise est en prévention primaire ou secondaire
Prévention primaire : On cesse l’ASA 7 jours avant la chirurgie et on reprend lorsque le risque de saignement majeur est écarté
Prévention secondaire : L’arrêt est à évaluer selon le risque cardiovasculaire et le type de chirurgie. Dans la plupart des cas on la poursuit, mais si on l’arrête (ex : saignement élevé), on doit la cesser minimum 3 jours avant la procédure
Décris le risque d’arrêter le clopidogrel, prasugrel et ticagrélor en périopératoire
Le risque de thrombose de tuteur augmente si la thérapie recommandée n’est pas terminer, donc si possible on devrait retarder la chirurgie (6 mois pour une ICP et 12 mois pour un SCA)
Si c’est impossible on devrait poursuivre la monothérapie avec ASA (si possible) et reprendre l’antiplaquettaire le plus rapidement possible en postopératoire
En contexte de MVAS, le clopidogrel est souvent ___________________
Possible à suspendre, mais en contexte d’ICT/AVC une monothérapie antiplaquettaire ne devrait pas être cessée dans les 3 mois suivant l’incident
Est-ce que le fait qu’un AINS est sélectif aux COX-2 peut influencer sa prise en charge en périopératoire
La fonction plaquettaire est non-inhibée par les sélectifs à la COX-2 donc le risque de saignement est moindre.
Par contre en pratique, on cesse souvent tout type d’AINS 3 jours avant la chirurgie (parfois une dose de celecoxib le matin)
En théorie ______________ est un AINS non sélectif pouvant être cesser seulement 24h avant la chirurgie
Ibuprofène
Décris l’évaluation devant être faite pour la désanticoagulation des patients en périopératoire
On doit évaluer le risque thromboembolique et le risque hémorragique en tenant compte entre autres des comorbidités du patients, du type de chirurgie et de l’anesthésie
Il existe plusieurs outils de désanticoagulation, mais ___________________
Ils nécessitent un jugement clinique et une prudence, surtout pour les catégories faible à modérée. Il ne faut pas hésiter à contacter le chirurgien pour des informations supplémentaires sur sa
procédure
Décris la prise en charge périopératoire générale de la warfarine selon le risque thromboembolique du patient
Risque faible (à modéré) : On donne la dernière dose au jour -6 (ou -7) et n’offre aucun pont thérapeutique. Au jours 0 on n’anticoagule pas sauf si l’INR est inférieur à 1,5
Risque élevé (ou modéré) : On donne la dernière dose au jour -6 et au jours -3 et -2 on fait un pont HFPM à dose THÉRAPEUTIQUE. Au jour -1 on donne la demi-dose d’HFPM et au jour 0 c’est la même prise en charge qu’en risque faible
Décris la prise en charge périopératoire générale de l’HNF et des HFPM
HNF : On la cesse habituellement 4 à 6 h avant la chirurgie en prévoyant un TCA préopératoire. Par contre certaines chirurgies peuvent être effectuées en poursuivant la perfusion d’héparine IV
HFPM : On cesser une HFPM prophylactique 12 heures
avant la chirurgie et on donne la dernière dose thérapeutique 24h avant la chirurgie (souvent 50%). En présence d’un faible risque de saignement on peut l’omettre seulement le matin de la chirurgie
Dans un contexte de FA, la désanticoagulation va dépendre ___________________
Du score CHADS du patient
Décris la prise en charge périopératoire générale des IECA/ARA, des bêta-bloqueurs et des BCC
IECA/ARA : Il faut l’OMETTRE la veille au soir et le matin de l’intervention afin de limiter l’hypotension, le risque d’IRA et le risque de mortalité (ex : IM/AVC). Le moment de reprise est guidé par la tension et la fonction rénale
Bêta-bloqueurs : On doit le POURSUIVRE, parce que il y a des risques en cas d’arrêt brusque (symptômes rebonds) comme d’arythmies, d’IM et même de mortalité
BCC : On doit le POURSUIVRE afin de limiter le risque d’hypertension, d’arythmies/ischémies myocardiques et de vasospasmes rebonds en cas d’arrêt brusque
Parfois un bêta-bloqueur est indiqué à débuter préopératoire, décris sa prise en charge à ce moment
On devrait le débuter dans les 2-45 jours avant la chirurgie, afin de monitorer les effets secondaires et il ne FAUT PAS le débuter moins de 24h avant la chirurgie (risque d’AVC et de mortalité)
Décris la prise en charge périopératoire générale de l’amiodarone, de la digoxine et des nitrates
Amiodarone : On doit la POURSUIVRE afin d’éviter d’exacerber la condition traitée (et diminue risque de FA), puis le temps de demi-vie est trop long pour qu’un arrêt soit significatif
Digoxine : On doit la POURSUIVRE avec idéalement une digoxinémie récente (3 derniers mois) afin d’éviter d’exacerber la condition traitée (et possiblement diminuer le risque d’arythmies). Au besoin, suivre la fonction rénale, la kaliémie et la digoxinémie
Nitrates : On doit les POURSUIVRE afin d’éviter une crise hypertensive périopératoire en cas d’arrêt brusque
