Cours 2 - Protéinurie et hématurie Flashcards
(74 cards)
1
Q
Protéinurie: définition, normal vs physiopathologie
A
- La protéinurie est la présence de protéines dans l’urine.
- Un glomérule normal ne laisse passer que très peu de protéines dans l’urine, puisque leur taille et leur charge électrique empêche leur filtration par le glomérule.
- Une petite quantité de protéines se retrouvent tout de même dans l’urine et est réabsorbée par le tubule.
- Lorsqu’une pathologie survient et entraîne le passage de protéines dans l’urine en quantité excessive, la protéinurie survient.
2
Q
Les trois mécanismes physiopathologiques principaux de la protéinurie
A
- Par débordement (« overflow »)
- Par dommage glomérulaire
- Par dommage tubulaire
3
Q
Mécanismes physiopathologiques principaux de la protéinurie - décrire mécanisme : Par débordement (« overflow ») (mentionnez type protéines impliquées)
A
- Il y a une quantité anormalement élevée de protéines plasmatiques qui sont suffisamment petites pour être filtrées au glomérule, excédant ainsi la capacité de réabsorption tubulaire.
4
Q
Mécanismes physiopathologiques principaux de la protéinurie - décrire mécanisme : Par dommage glomérulaire (mentionnez type de protéines impliquées)
A
- Le glomérule est endommagé, ce qui le rend trop poreux (augmentation de la perméabilité du glomérule) : toutes les protéines du sang passent dans l’urine.
- Comme l’albumine est la protéine la _plus abondant_e, c’est aussi celle qu’on retrouvera en plus grande quantité.
- Il y aura aussi présence d’autres protéines sériques, qu’on nomme les globulines
5
Q
Mécanismes physiopathologiques principaux de la protéinurie - décrire mécanisme : Par dommage tubulaire (mentionnez type de protéines)
A
- Un dommage au tubule entraîne une diminution de la réabsorption des protéines normalement filtrées.
- Comme les protéines qui sont habituellement filtrées sont en général des protéines de petite taille (faible poids moléculaire), on retrouvera davantage de petites globulines que d’albumine.
6
Q
Types de mesure de la protéinurie
A
- Mesure qualitative
- Mesure quantitative
- Détection de la microalbuminurie
7
Q
Mesure de la protéinurie: mesure qualitative - décrire comment l’utiliser
A
- Pour utiliser les bâtonnets, il s’agit simplement de plonger le bâtonnet dans l’urine et de comparer sa couleur à une échelle, comme avec les papiers pH que vous avez utilisés dans vos cours de chimie au cégep.
8
Q
Mesure de la protéinurie: mesure qualitative - décrire (ce qui est mesuré, par quoi la valeur est affectée?, valeurs possibles, utilisation)
A
- La mesure qu’offre le bâtonnet est semi-quantitative, c’est-à-dire qu’il est possible de savoir s’il y a:
- des traces,
- de petites
- ou de grandes quantités d’albumine dans les urines.
- Elle est grandement affectée par le degré de concentration des urines. Conséquemment, c’est un test peu adapté pour le suivi d’un patient qui est déjà connu pour une protéinurie.
- En guise de comparaison, c’est comme si sur une formule sanguine, on nous indiquait qu’un patient est anémique, mais que l’on ne nous fournissait pas la valeur de l’hémoglobine. Or, notre conduite varie considérablement en clinique en fonction d’une hémoglobine à 69 (anémie sévère nécessitant une transfusion) par rapport à une hémoglobine à 95 (qui nécessite un suivi). En bref, le bâtonnet nous offre des ordres de grandeur, mais peu de précision.
9
Q
Mesure de la protéinurie: mesure qualitative - sensibilité, avantages / inconvénients
A
- Le bâtonnet n’est pas un test très sensible : le bâtonnet produit plusieurs faux négatifs (présence de la protéinurie alors que le bâtonnet affirme l’absence de la protéinurie).
- Une petite quantité d’albumine peut être indétectable par le bâtonnet et malgré tout être anormale : c’est pourquoi si notre indice de suspicion de la protéinurie est élevée en l’absence de réaction du bâtonnet, il vaut mieux faire un test quantitatif.
- De plus, le bâtonnet réagit seulement à l’albumine et non aux autres protéines contenues dans le sang.
- Conséquemment, si la protéinurie est constituée de protéines autres que l’albumine, le dépistage au bâtonnet peut être négatif, alors que la mesure quantitative (voir juste après) peut être franchement positive.
- Ceci s’observe dans les cas de _myélome multipl_e (un cancer des plasmocytes), où la protéinurie est due non pas à de l’albumine, mais à des chaines légères d’immunoglobulines.
10
Q
Méthode usuelle de dépistage de la protéinurie
A
Malgré les limites énumérées ci-haut, la réaction colorimétrique au bâtonnet est la méthode usuelle de dépistage de la protéinurie.
11
Q
Mesure de la protéinurie: mesure quantitative - méthode standard + description
A
- La précipitation par acide sulfo-salicylique est la méthode standard de quantification.
- Elle mesure la quantité de toutes les protéines urinaires (albumine et globulines).
- Elle se fait soit sur une collecte urinaire (le patient collecte toutes ses mictions pendant 24 heures), soit sur un échantillon.
12
Q
Mesure de la protéinurie: mesure quantitative - quand faire la correction? + comment fait-on cette correction? + mentionnez les unités utilisées
A
- Lorsque la quantification de la protéinurie est réalisée sur une collecte de 24 h, il n’y a pas de correction à effectuer.
- On mesure directement la quantité de protéine en 24h, ce qui nous donne une valeur en mg/jour.
- C’est la méthode idéale de mesure.
- La collecte sur 24 heures est cependant relativement compliquée à obtenir.
- Lorsqu’on mesure la protéinurie sur un échantillon, on mesure également la créatinine urinaire pour corriger le degré de dilution de l’urine : la protéinurie est alors exprimé en « mg de protéine » par « mmol de créatinine » (ratio protéine sur créatinine ou ratio P/C).
13
Q
Ratio P/C: excrétion urinaire quotidienne de créatinine normale, varie en fonction de quoi?, différence signification du ratio H/F, lien entre quantité de protéines dans l’urine et concentration de l’urine
A
- À l’état physiologique, l’excrétion urinaire quotidienne de créatinine est d’environ:
- 10-12 mmol pour une femme
- et 12-16 mmol pour un homme
- (elle varie en fonction de la masse musculaire, mais elle ne varie pas chez un même individu) :
- l’excrétion urinaire de la créatinine ne varie pas en fonction de la concentration de l’urine ;
- un homme et une femme avec le même ratio P/C peuvent avoir des protéinuries quotidiennes bien différentes ;
- soit un ratio ratio P/C de 100 mg/mmol…
- pour un homme, 100 mg/mmol x 15 mmol de créatinine = 1500 mg/jour ;
- pour une femme, 100 mg/mmol x 10 mmol de créatinine = 1000 mg/jour ;
- soit un ratio ratio P/C de 100 mg/mmol…
- La quantité de protéine contenue dans l’urine ne varie pas en fonction de la concentration de l’urine
14
Q
Ratio P/C : expliquez lien entre protéines et créatinine dans l’urine avec l’exemple de la femme de 65 ans
A
- Imaginons maintenant que le technicien reçoive 1 L d’urine au laboratoire pour une femme de 65 ans. On lui dit que c’est l’échantillon d’une seule miction. Il calcule la créatinine totale contenue dans cet échantillon d’urine : il y a 2 mmol de créatinine. Conséquemment, il peut se dire qu’il a reçu environ le cinquième de la production quotidienne d’urine de la dame dans l’échantillon (rappelons que chez la femme, la créatininurie quotidienne totale est d’environ 10 mmol).
- Si le lendemain on lui ramène un autre échantillon de 1 L d’urine pour cette même dame, mais que cette fois-ci le technicien estime qu’il y a 5 mmol de créatinine dans son échantillon, il pourra se dire qu’il a environ la moitié de la production quotidienne d’urine de la dame dans l’échantillon. Si le technicien avait mesuré la protéinurie le premier jour, il aurait obtenu 20 mg ; s’il l’avait fait le deuxième jour, il aurait obtenu 50 mg.
- Dans les deux cas, le ratio P/C est de 10 (ce qui est normal), mais la quantité de protéine dans l’urine n’est pas la même.
- Or, si on ne met pas la protéinurie en contexte avec la créatinurie pour un échantillon urinaire, il est impossible de savoir quelle proportion de l’urine nous avons récoltée.
- En conclusion, une mesure de la protéinurie sur un échantillon ne donnant qu’une concentration de protéine permettra donc d’évaluer adéquatement la protéinurie que si elle est corrigée grâce à la créatinurie.
15
Q
Ratio P/C - utilité de la créatinine
A
- En conclusion, une mesure de la protéinurie sur un échantillon ne donnant qu’une concentration de protéine permettra donc d’évaluer adéquatement la protéinurie que si elle est corrigée grâce à la créatinurie.
16
Q
Détection de la microalbuminurie: description (sensibilité, utilité, pertinence du test)
A
- Il s’agit d’une méthode très sensible qui détecte des quantités d’albumine que les bâtonnets ordinaires ne décèlent pas.
- Une microalbuminurie se définit par une présence minime, mais anormale, d’albumine dans l’urine.
- C’est une quantité qui est habituellement indétectable au bâtonnet.
- Une erreur fréquente est de croire que l’albumine détectée par cette méthode est une albumine d’un poids moléculaire plus faible que celle que l’on détecte au bâtonnet.
- Or, il n’y a qu’une seule sorte d’albumine : il n’y a pas de petites et de grosses albumines.
- En bref, une microalbuminurie n’est pas une albumine de plus petite taille moléculaire, mais bien une albumine présente en petite quantité dans les urines.
17
Q
Microalbuminurie: elle témoigne quoi?
A
- Lorsqu’il y a microalbuminurie, c’est la façon qu’a l’endothélium vasculaire de dire qu’il est en souffrance.
- C’est le système cardio-vasculaire qui s’exprime, via l’urine, en laissant passer un peu trop d’albumine.
- Il faut se souvenir que le rein est un gros vaisseau sanguin, que son endothélium représente une très grande surface et que celui-ci est très exposé — à cause de cette surface et du débit important — aux différents stress qui affectent les vaisseaux partout dans l’organisme.
- Le rein est le premier à parler : c’est un témoin des atteintes vasculaires précoces.
18
Q
Maladies où la mesure de la microalbuminurie est utilisée
A
- Il y a surtout deux maladies, d’évolution lente, où il est utile de mesurer la microalbuminurie :
- le diabète
- et l’hypertension artérielle.
19
Q
1er signe de la néphrotique diabétique + cause + pronostic
A
- La microalbuminurie est habituellement le premier signe d’une néphropathie diabétique.
- Elle est le témoin d’une atteinte endothéliale qui déborde largement du rein et un facteur prédictif d’une évolution défavorable rénale et systémique.
- Bonne nouvelle ! Cette condition est réversible si un traitement adéquat est appliqué.
- À ce stade précoce d’évolution de l’atteinte rénale, la protéinurie est généralement discrète, non détectable au bâtonnet usuel.
20
Q
Signe de pronostic défavorable chez un hypertendu autant au niveau rénal que CV
A
microalbuminurie
21
Q
Protéinurie normale et anormale: tableau de valeurs (fournis à l’examen) + degré de protéinurie
A
- Légère : < 1 g/jour
- Modérée : 1 à 3 g/jour
- Sévère : > 3 g/jour
POUR LE TABLEAU (dernière colonne, #2): À noter que comme la créatininurie quotidienne des patients n’est pas connue sur un échantillon, on assume 10 mmol/jour et c’est pourquoi la valeur retenue est de 15 mg/mmol (ce qui ferait 150 mg/jour).
22
Q
Définir: syndrome
A
Un syndrome est un ensemble de signes cliniques et de symptômes qu’un patient est susceptible de présenter lors de certaines maladies.
23
Q
Deux syndromes bien connus ayant une importance primordiale en néphrologie + leur origine (générale)
A
- Syndrome néphrotique
- Syndrome néphrétique
- Ils résultent toujours de dommages glomérulaires.
24
Q
Syndrome néphrotique: physiopathologie, filtration, caractéristiques
A
- Le syndrome néphrotique survient lorsque la perméabilité glomérulaire aux protéines est augmentée.
- Il s’agit généralement de maladies du podocyte qui est responsable de l’électrification de la membrane basale glomérulaire.
- Il y a alors passage de protéines en grande quantité dans l’urine.
- Dans les syndromes néphrotiques, la filtration glomérulaire est souvent peu altérée et parfois même augmentée (par hyperfiltration).
- Voici les cinq caractéristiques cliniques classiques du syndrome néphrotique :
- Protéinurie supérieure à 3 g/jour
- Lipidurie (les lipoprotéines passent dans l’urine)
- Hyperlipidémie (le foie produit plus de lipoprotéines pour compenser la perte urinaire)
- Oedème (notamment par diminution de la pression oncotique)
- Hypoalbuminémie (par perte urinaire)
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Syndrome néphrotique: complications
* Le syndrome néphrotique peut s’accompagner de complications graves :
* les **thrombo-embolies veineuses** (par _perte de protéines anticoagulantes_ notamment),
* les **infections** (par _pertes de gammaglobulines_),
* **l’anasarque** (œdème généralisé) avec **épanchements pleuraux** ou **ascite**
* et les **complications cardiovasculaires** associées à **l’athérosclérose** (secondaire à l’_hyperlipidémie_ sur une _longue période_).
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Syndrome néphritique: description, physiopathologies, caractéristiques
* Le syndrome néphritique survient lorsqu’il y a une **inflammation glomérulaire**.
* Il s’agit surtout d’atteintes **mésangiales** et **endothéliales**.
* Il y a alors **passage de protéine**s dans l’urine (habituellement dans une **moindre mesure** que dans le syndrome néphrotique), mais également passage de **globules rouges** dans l’urine.
* Dans le syndrome néphritique, la **fonction rénale est altérée** et la **filtration glomérulaire diminue**.
* Voici les quatre caractéristiques classiques du syndrome néphritique :
* 1. **Protéinurie** habituellement **\< 3g/jour** (par bris de la paroi glomérulaire)
* 2. **Hématurie** (par bris de la paroi glomérulaire)
* 3. **Hypertension artérielle** (par _natriurèse diminuée_ avec _rétention hydro-sodée_ surtout)
* 4. **Insuffisance rénale** (par _diminution de la filtration glomérulaire secondaire à l’inflammation_)
27
Syndrome néphritique: complications
* Les complications associées aux syndromes néphritiques sont surtout celles **associées à l’hypertension artérielle** (**peut être sévère)** et à l’**insuffisance rénale aiguë**, qui peut même nécessiter de la **suppléance rénale (dialyse ou greffe).**
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Chevauchement syndrome néphritique et néphrotique: description, explication
* Il est possible, bien sûr, de **trouver à la fois des éléments néphrotiques et des éléments néphritiques** dans une analyse d'urine.
* Il est **également** possible de retrouver des **syndromes partiels avec seulement certains de ces éléments**, la médecine clinique étant rarement celle décrite dans les livres.
* Il est également possible qu’une **maladie commence par affecter les podocytes et progresse par la suite pour affecter tout le glomérule**, ce qui peut faire apparaître d’abord des _éléments néphrotiques, puis des éléments néphritiques_ plus tard dans l’évolution.
29
Causes fréquentes de protéinurie
1. La protéinurie **fonctionnelle**
2. La protéinurie **orthostatique**
3. La protéinurie **diabétique**
4. L'**hypertension artérielle**
5. La **pré-éclampsie**
6. Les **maladies glomérulaires**
7. Le **myélome multiples**
8. Les **tubulopathies**
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Causes fréquentes de protéinurie: la protéinurie fonctionnelle (cause, intermitente/passagère, physiopathologie)
* C’est un type de protéinurie qui **ne témoigne pas de lésions rénales,** mais plutôt d’un **processus physiopathologique systémique**.
* Elle est ainsi **associée à des conditions diverses : exercice, fièvre, infections (notamment urinaires), défaillance cardiaque ou toute situation de stress physiologique important**.
* Elle est en général **intermittente ou passagère**.
* Sa **physiopathologie est mal expliquée** ; on croit que **l'angiotensine** **II et la noradrénaline** jouent un rôle en **augmentant la perméabilité capillaire glomérulaire.**
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Causes fréquentes de protéinurie: la protéinurie orthostatique (description, physiopathologie, qui?, signes, pronostic)
* C’est une protéinurie **surtout glomérulaire** qui survient durant la **station debout et disparait en décubitus**.
* On croit que **l'angiotensine II, la noradrénaline et la séquestration veineuse dans les membres inférieurs** auraient un rôle à jouer dans sa physiopathologie.
* La protéinurie orthostatique survient **surtout chez les adolescent(e)s (2-5%)**. Elle **disparait avant l'âge de 30 ans**.
* La **fonction rénale et l’analyse d'urine** sont **normales**.
* Il n’y a **pas d'hypertension associée** à ce type de protéinurie.
* La protéinurie orthostatique a un **bon pronostic**.
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Causes fréquentes de protéinurie: la néphropathie diabétique (type de diabète en cause, besoin de suppléance rénale, stades, chronologie, variations interindividuelles, ralentir progression)
* Elle survient chez les **diabétiques de type I (insulinodépendant) et de type II (insulinorésistant)**.
* L’**atteinte est progressive** et le **besoin de suppléance rénale** (dialyse ou transplantation) **survient rarement moins de 15 ou 20 ans après le diagnostic** **de diabète**.
* Il est cependant possible chez les diabétiques de type II que le diagnostic n’ait été fait que plusieurs années après l’apparition du diabète si le patient était asymptomatique.
* On distingue **cinq stades successifs** dans la néphropathie diabétique :
* I : **Hyperfiltration glomérulaire**
* II : **Normalisation** (il peut y avoir ici présence de _microalbuminurie intermittente_)
* III : **Microalbuminurie constante**
* IV : **Macroalbuminurie et insuffisance rénale progressive**
* V : **Insuffisance rénale terminale**
* Les **lésions histologiques apparaissent au stade II et progressent** par la suite.
* **L’hyperfiltration et l’hyperglycémie sont délétères** et entraînent l’**accumulation de tissu cicatriciel dans les glomérules** et éventuellement **leur mort (glomérulosclérose).**
* La **protéinurie augmente progressivement avec le dommage glomérulaire** (les membranes basales deviennent incompétentes et laissent passer des protéines).
* Elle **peut être sévère (\> 3g/jour).**
* Il existe des **diabétiques plus susceptibles** que d’autres à la néphropathie diabétique, mais **les mécanismes exacts de susceptibilité demeurent mal compris.**
* Un **bon contrôle glycémique et tensionnel** (surtout avec des **inhibiteurs du système rénineangiotensine**) **ralentit la progression** de la maladie, d’où l’intérêt de l’**identification précoce** avec la **mesure de la microalbuminurie.**
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Cause de protéinurie la plus fréquente en Occident
diabète
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Cause la plus fréquente d’insuffisance rénale terminale au Canada
néphropathie diabétique
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Causes fréquentes de protéinurie: HTA (fréquence, décrire protéinurie associée, comment contrôler?)
* L’hypertension artérielle est **très fréquente** dans la population canadienne.
* Elle donne habituellement une **protéinurie légère \< 0.5g/jour** et plus souvent une **microalbuminurie**.
* Une **protéinurie supérieure à 1 g/jour ne devrait pas être attribuée uniquement à l’hypertension artérielle**.
* Un **bon contrôle tensionnel (\<140/90)** permet de **diminuer la protéinurie et le dommage endothélial rénal associé**.
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Causes fréquentes de protéinurie: pré-éclampsie (description, physiopathologie, tx, progression)
* Survient lorsqu’une **femme enceinte a une insuffisance placentaire** (_manque de débit sanguin du placenta)_.
* Divers **facteurs hormonaux** entraînent une **hypertension artérielle** et une **dysfonction endothéliale** qui **endommagent les capillaires glomérulaires.**
* Les glomérules maternels **laissent alors passer des protéines** dans l’urine.
* Si l’insulte se poursuit, une **insuffisance rénale aiguë** et des **dommages à d’autres organes** peuvent survenir pouvant même entraîner le **_décès_**.
* La **pierre angulaire du traitement** est **l’accouchement**.
* La **protéinurie peut persister pendant des mois même après l’accouchement.**
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Causes fréquentes de protéinurie: maladies glomérulaires (physiopathologie, description de la protéinurie)
* Une **panoplie de maladies systémiques, inflammatoires et héréditaires** peut **déclencher des maladies glomérulaires.**
* La **néphropathie diabétique** est l’**atteinte la plus fréquente** (tel que discuté précédemment).
* La présence d’une **protéinurie modérée ou sévère (\>1 g/jour)** en l’**absence de diabète** doit soulever la **possibilité d’une de ces maladies qui sera investiguée** par un interniste ou un néphrologue.
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Causes fréquentes de protéinurie: myélome multiple (description de la patho, physiopathologie, description de la protéinurie, tx)
* Le myélome multiple est un **cancer** dans lequel un **plasmocyte se reproduit à outrance** entraînant la **sécrétion excessive d’un anticorps monoclonal.**
* Ces **anticorps sont scindés en fragments (les chaînes légères)** qui sont **filtrées** par le rein.
* Leur quantité **excède la capacité de réabsorption du tubule rénal**, ce qui entraîne une **protéinurie sans albuminurie**.
* Les **chaînes légères sont parfois tubulotoxiques** et peuvent entraîner une **insuffisance rénale aiguë**.
* Le myélome **se** **traite** à l’aide de **chimiothérapie**.
* **RAPPEL: Ce type de protéine est non-détecté par le test au bâtonnet.**
39
Causes fréquentes de protéinurie: tubulopathies (définir patho, physiopathologie, causes)
* Une tubulopathie est un **dysfonctionnement du tubule rénal.**
* Un **tubule** dysfonctionnel peut être **incapable de réabsorber les protéines normalement filtrées par les glomérules**.
* Il s’ensuit une **protéinurie légère** contenant **peu d’albumine**.
* Les **causes** de tubulopathies sont **multiples** : **ischémiques, toxiques (souvent médicamenteuses), inflammatoires, allergiques, etc.**
* Les **atteintes inflammatoires et allergiques** sont dénommées « **néphrites tubulo-interstitielles** ».
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Tubulopathies: comment sont nommées les atteintes inflammatoires et allergiques?
Les atteintes inflammatoires et allergiques sont dénommées **« néphrites tubulo-interstitielles ».**
41
L’investigation de base de la protéinurie: éléments à prendre en compte
1. Analyse d'urine
2. Quantification usuelle
3. Quantification séparée, décubitus et orthostation
4. Questionnaire et examen physique
5. Autres examens
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La mise en évidence d’une protéinurie survient dans trois circonstances :
1. une _découverte, plus ou moins fortuite_, à partir d’une **analyse d’urine** ;
2. lorsqu’on recherche une **microalbuminurie** ;
3. dans l’investigation d’un problème **d’œdèmes**.
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Quoi faire lorsque l'on détecte la présence de protéines dans l'urine?
* Lorsque l’on a mis en évidence la protéinurie, il est important d’**examiner l’urine au microscope** pour **rechercher des éléments dits « néphrotiques » ou des manifestations d’une glomérulonéphrite.**
44
Analyse d'urine: Nommez les éléments néphrotiques vs néphritiques
* On parle d'**éléments néphrotiques** lorsque l'analyse d'urine ne révèle que des signes de la **protéinurie importante** :
* **gouttelettes lipidiques,**
* **corps gras ovalaires**
* **et cylindres graisseux**.
* C'est **seulement la paroi glomérulaire qui est anormale dans sa perméabilité** ; il n'y a **pas de réaction « inflammatoire »** dans le glomérule.
* NOTE: **Les cylindres graisseux témoignent de la lipidurie.**
* On parle d'_éléments néphritiques_ lorsqu’on retrouve dans l'urine des preuves d'une _réaction inflammatoire_ importante aux _glomérules_ :
* _hématies_,
* _cylindres hématiques_,
* et souvent _cylindres granuleux_,
* parfois _cylindres cellulaires_.
* Il y a généralement à ce moment une _prolifération de certains types de cellules dans le glomérule_.
* Il est possible, bien sûr, de **_trouver à la fois des éléments néphrotiques et des éléments néphritiques_** dans une analyse d'urine.
45
Analyse d'urine: 2 types d'éléments que l'on peut trouver
1. Éléments néphrotiques
2. Éléments néphritiques
46
L’investigation de base de la protéinurie: décrire quantification usuelle de la protéinurie
* **Quantifier la protéinurie** sur une **collecte de 24 heures ou un ratio protéines/créatinine** (voir ci-haut)
47
L’investigation de base de la protéinurie: décrire quantification séparée, décubitus et orthostation
* Si on suspecte une **protéinurie orthostatique** (surtout chez les **jeunes**), il faut faire une **collecte de nuit et une collecte de jour**.
* Si la protéinurie est **anormale seulement le jour,** il s’agit alors d’une **_protéinurie orthostatique_**
48
L’investigation de base de la protéinurie: décrire questionnaire et examen physique
* Le **_questionnaire_** doit comprendre une **revue complète des antécédents personnels et familiaux du patient**, son **histoire médicamenteuse** et la recherche des **symptômes** **associés aux syndromes néphrotiques et néphritiques** et de leurs **complications**.
* Un **questionnaire plus poussé** permettra d’identifier des **causes potentielles.**
* L**_’examen physique_** doit comprendre un **examen cardio-respiratoire**, un examen **abdominal** et la recherche **d’œdèmes**.
* La **prise de la tension artérielle** est primordiale.
* L’examen clinique sera approfondi dans la série de cours démarche clinique.
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L’investigation de base de la protéinurie: décrire et énumérer les autres examens possibles + leur pertinence
* Demander les **_tests sanguins_** qui vont nous informer sur la **fonction rénale, l’albuminémie, les autres protéines du sérum** (électrophorèse des protéines sériques et immunoélectrophorèse, pour identifier le myélome), et possiblement le **bilan lipidiqu**e (si on recherche un syndrome **néphrotique**).
* La **glycémie et l’hémoglobine glyquée** (un reflet de la glycémie des derniers mois) seront utiles pour identifier le **diabète**, la cause la plus fréquente de protéinurie.
* Une **_culture d'urine_** peut être utile surtout si la protéinurie s'accompagne de **leucocyturie** puisque une **infection urinaire** peut donner une **protéinurie de faible envergure**.
* Une **_foule de tests sanguins et radiologiques_** complèteront l’investigation au besoin.
* Une **_biopsie rénale_** peut également être effectuée pour **préciser le diagnostic.**
* Nous en rediscuterons d’ici quelques cours.
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Qu’est-ce qu’une hématurie? (définition/critères, cause)
* L’hématurie est la **présence de sang dans l’urine**.
* Une hématurie est définie comme la **présence de 3 globules rouges ou plus/champ** (à 400x de grossissement) lors de l’analyse microscopique de l’urine.
* Il est **normal de retrouver 0-2 globules rouges/champ** (certaines sources parlent de 0-3 comme normale) dans l’urine d’un être humain sain.
* Les **érythrocytes ne devraient pas (ou très peu) passer la paroi glomérulaire**, c’est pourquoi leur présence dans l’urine est jugée comme anormale.
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Identification de l’hématurie: comment faire? quels sont les types de méthodes?
* La détection de l’hématurie **peut se faire visuellement**.
* Elle sera également identifiée à l’aide d’un **bâtonnet de détection pour réaction colorimétrique** (comme pour la protéinurie) qui **_réagira avec le pigment de l’hème_** (présent dans **l’hémoglobine** et dans la **myoglobine**).
* Il s’agit d’une **mesure qualitative** : il y a **présence ou absence** d’hème dans l’urine.
* L’**_examen microscopique est quantitatif_** : un technicien effectue le **décompte moyen d’érythrocytes à fort grossissement** (400X) dans l’urine.
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Hématurie: Importance clinique, fréquence et types
* L’hématurie est un problème :
* **fréquent**;
* **important**, car beaucoup de **maladies sous-jacentes sont traitables;**
* qui peut être **macroscopique ou microscopique**
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Types d'hématuries et description
1. L’**_hématurie macroscopique_**, c’est lorsque l’**urine est visiblement rouge ou brune foncée** (couleur CocaCola) à l’œil nu.
2. Lorsque l’on décèle la présence de sang **seulement à l'examen d'urine** (**SMU** pour examen Sommaire et Microscopique des Urines), on parle alors d’**_hématurie microscopique_**.
3. Parfois, les **urines sont rouges**, mais **ce n’est pas de l’hématurie** : on parle alors de **_fausse (ou pseudo-) hématurie._**
54
Tableau et schéma: types d'hématurie
* Présentation clinique (résultats aux tests)
* Causes
55
2 types de pseudo-hématuries: présentation clinique + causes
56
Type d'hématurie non uro-néphrologique: présentation clinique + causes
57
Type d'hématurie vraie: présentation clinique + causes
58
Hématurie glomérulaire vs urologique: caractéristiques hématuries **glomérulaires**
* type
* couleur
* protéinurie
* cylindurie
* forme GR
* constant / intermittent
* sx
* **macroscopiques** ou **microscopiques** ;
* **plus souvent couleur « coke »** ;
* **associées** à une **protéinurie** dans plus de **90 %** des cas ;
* **souvent** **associées** à une **cylindrurie** (les cylindres sont des éléments à l’examen microscopique qui proviennent des tubules rénaux) ;
* les **érythrocytes** dans l’urine sont parfois **dysmorphiques** (acanthocytes) ;
* plus souvent **persistantes** qu'intermittentes ;
* habituellement **asymptomatiques**
59
Hématurie glomérulaire vs urologique: caractéristiques hématuries **non glomérulaires**
* type
* couleur
* protéinurie
* cylindurie
* forme GR
* constant / intermittent
* sx
* **macroscopiques** ou **microscopiques** ;
* plus souvent **rouge** ;
* parfois accompagnées de **caillots** ;
* **sans protéinurie**, _sauf si atteinte rénale tubulointerstitielle_ ;
* **sans cylindrurie**, _sauf si atteinte rénale tubulointerstitielle_ ;
* les **érythrocytes** sont en général **isomorphes** (**allure** **normale**) ;
* plus souvent **intermittentes** que persistantes ;
* parfois **symptomatiques**.
60
Quelques éléments orientent de façon marquée vers **_l’origine_** de l’hématurie:
* La présence de **cylindres hématiques** est **toujours** **signe** d’une **pathologie _glomérulaire_**.
* La présence de **globules rouges _dysmorphiques_**, qu’on appelle aussi **_acanthocytes_**, s’explique par leur passage à travers la paroi glomérulaire. Ils se retrouvent ainsi **déformés** et leur présence indique donc une **_maladie glomérulaire_**.
* La présence de **caillots** oriente **toujours** vers une **origine non-glomérulaire**. En effet, les caillots nécessitent des **facteurs de coagulation** pour leur formation qui ne sont **pas présents dans l’urine**. Il doit donc obligatoirement y avoir un **saignement comme source de l’hématurie.**
61
Différence cause de l'hématurie glomérulaire vs urologique
* Il faut comprendre ici que l’**hématurie glomérulaire n’est pas un saignement**, il ne **passe que des globules rouges dans l’urine**, alors que l’**hématurie d’origine urologique** est habituellement liée à un **saignement véritable**.
* Voici une photo d’un **acanthocyte**, signe de maladie glomérulaire.
* Remarquez les globules rouges déformés en « **oreilles de Mickey Mouse** » (les _globules rouges normaux sont parfaitement ronds_).
62
Causes de l’hématurie: quelles sont-elles? + description?
* Tel que mentionné précédemment, l’origine de l’hématurie peut être **_glomérulaire_**.
* À ce moment, on doit envisager une **série de diagnostics relativement rares** qu’on regroupe souvent sous le terme des **glomérulonéphrites** (voir tableau de la section 3.1.6).
* Leur apprentissage dépasse le cadre de ce cours et leur investigation sera effectuée par un interniste ou un néphrologue.
* Vous devez connaître l’existence d’une **entité relativement bénigne** qui cause une hématurie glomérulaire souvent isolée (sans protéinurie ou insuffisance rénale) : la **_maladie des membranes basales minces_**.
* Il s’agit d’une entité **habituellement** **héréditaire** dans laquelle les **membranes basales glomérulaires sont amincies** et **laissent passer des globules rouges** dans l’urine.
* Le **degré d'hématurie** sera ici **habituellement plutôt léger**.
* Cette maladie affecte **un peu plus d’1 % de la population** et n’amène que **très rarement des complications** telles que l’**insuffisance rénale**.
* Il s’agit souvent d’un **diagnostic d’exclusion**, c’est-à-dire qu’on conclut à ce diagnostic après avoir éliminé les autres diagnostics fréquents ou graves.
* Les causes **_non glomérulaires_ regroupent des causes tubulo-interstitielles** (dont on reparlera dans les chapitres sur l’insuffisance rénale) et des **causes urologiques** (qui seront abordées par Dr Yves Caumartin dans le dernier bloc de cours).
63
Décrire: maladie des membranes basales minces
* Vous devez connaître l’existence d’une **entité relativement bénigne** qui cause une hématurie glomérulaire souvent isolée (sans protéinurie ou insuffisance rénale) : la **_maladie des membranes basales minces_**.
* Il s’agit d’une entité **habituellement** **héréditaire** dans laquelle les **membranes basales glomérulaires sont amincies** et **laissent passer des globules rouges** dans l’urine.
* Le **degré d'hématurie** sera ici **habituellement plutôt léger**.
* Cette maladie affecte **un peu plus d’1 % de la population** et n’amène que **très rarement des complications** telles que l’**insuffisance rénale**.
* Il s’agit souvent d’un **diagnostic d’exclusion**, c’est-à-dire qu’on conclut à ce diagnostic après avoir éliminé les autres diagnostics fréquents ou graves.
64
L’investigation de base de l’hématurie: composantes
1. Analyse d'urine
2. Questionnaire et examen physique
3. Autres examens
65
L’investigation de base de l’hématurie: décrire analyse d'urine
* Si l’on **suspecte une hématurie**, une **analyse sommaire** et **microscopique des urines (SMU)** sera l’examen de choix pour **débuter** l’investigation.
* Le **bâtonnet** informera sur la **présence d’hème** et la **microscopie** sur celle de **globules rouges et leur nombre**.
* S’il y a le **moindre doute sur une infection urinaire**, une **culture** d’urine sera également demandée.
66
L’investigation de base de l’hématurie: décrire questionnaire et examen physique
* Le questionnaire doit comprendre une **revue complète des antécédents personnels et familiaux** du patient, son **histoire médicamenteuse** et la recherche des **symptômes** **associés aux infections, cancers et lithiases des voies urinaires** (qui seront couverts dans la section urologie) et **du syndrome néphritique**.
* Un **questionnaire plus poussé** permettra d’identifier des **causes potentielles**.
* L’**examen physique** doit comprendre un **examen abdominal, un examen des organes génitaux** (et de la prostate chez l’homme) et la recherche **d’œdèmes**.
* La prise de la **tension artérielle** est primordiale.
* L’examen clinique sera approfondi dans la série de cours démarche clinique
67
L’investigation de base de l’hématurie: décrire les autres examens possibles + leur utilité
* Demander les **_tests sanguins_** qui vont nous informer sur la **fonction rénale, la protéinurie, la coagulation**, ainsi qu’une **formule sanguine complète** (pour le niveau _d’hémoglobine_ et des _plaquettes_ dans le sang).
* L’investigation de l’hématurie d’origine urologique sera abordée par Dr Caumartin.
* Une **_biopsie rénale_** peut également être effectuée pour **préciser le diagnostic.**
* Nous en rediscuterons d’ici quelques cours.
68
CAS
* Rappelez-vous le cas de notre jeune visiteur:
* Antécédents:
* Purpura thombopénique immun à l’âge de 16 ans (plaquettes basses secondaires à une maladie auto-immune, résolue complètement avec son traitement).
* Présentation:
* 19 ans
* Congestion nasale, rhinorrhée (écoulement nasal) et toux.
* Diminution de l’état général et fatigue.
* Apparition progressive d’œdèmes des membres inférieurs depuis environ 2-3 mois.
* Examen physique:
* Tension artérielle: 188/103.
* Oedème aux membres inférieurs 1-2+ de façon bilatérale et symétrique.
* Reste de l’examen est normal.
* Créatinine: 361 µmol/L (N:55-105)
* Examen sommaire d’urine:
* Protéines 4+ (estimée à \>3g/L)
* Sang 5+ (fort).
* Examen microscopique urinaire:
* \>20 érythrocytes/ champ; dysmorphes avec présence d’acanthocytes
* 3 cylindres hématiques
* Pas de lipidurie visible.
* Albumine sérique: 25 g/l (N:35-50).
* Ratio protéines/créatinine urinaire: 0.303 g/mmol (N:\<0.015).
* Collecte urinaire des 24 heures:
* Créatininurie: 13.9 mmol/jour
* Protéinurie: 3.17 g/jour.
* Bilan lipidique: normal.
* Hémoglobine: 71 (Normale pour homme :140-180)
* Plaquettes: normales.
Quelle portion du rein est malade?
C’est le **glomérule** qui est malade en présence d’une **protéinurie importante** et d’une **hématurie dysmorphique**.
69
CAS
* Rappelez-vous le cas de notre jeune visiteur:
* Antécédents:
* Purpura thombopénique immun à l’âge de 16 ans (plaquettes basses secondaires à une maladie auto-immune, résolue complètement avec son traitement).
* Présentation:
* 19 ans
* Congestion nasale, rhinorrhée (écoulement nasal) et toux.
* Diminution de l’état général et fatigue.
* Apparition progressive d’œdèmes des membres inférieurs depuis environ 2-3 mois.
* Examen physique:
* Tension artérielle: 188/103.
* Oedème aux membres inférieurs 1-2+ de façon bilatérale et symétrique.
* Reste de l’examen est normal.
* Créatinine: 361 µmol/L (N:55-105)
* Examen sommaire d’urine:
* Protéines 4+ (estimée à \>3g/L)
* Sang 5+ (fort).
* Examen microscopique urinaire:
* \>20 érythrocytes/ champ; dysmorphes avec présence d’acanthocytes
* 3 cylindres hématiques
* Pas de lipidurie visible.
* Albumine sérique: 25 g/l (N:35-50).
* Ratio protéines/créatinine urinaire: 0.303 g/mmol (N:\<0.015).
* Collecte urinaire des 24 heures:
* Créatininurie: 13.9 mmol/jour
* Protéinurie: 3.17 g/jour.
* Bilan lipidique: normal.
* Hémoglobine: 71 (Normale pour homme :140-180)
* Plaquettes: normales.
Depuis combien de temps la maladie a-t-elle commencée?
* Sans doute **plus de 2-3 mois** puisque les symptômes ont commencé à ce moment
70
CAS
* Rappelez-vous le cas de notre jeune visiteur:
* Antécédents:
* Purpura thombopénique immun à l’âge de 16 ans (plaquettes basses secondaires à une maladie auto-immune, résolue complètement avec son traitement).
* Présentation:
* 19 ans
* Congestion nasale, rhinorrhée (écoulement nasal) et toux.
* Diminution de l’état général et fatigue.
* Apparition progressive d’œdèmes des membres inférieurs depuis environ 2-3 mois.
* Examen physique:
* Tension artérielle: 188/103.
* Oedème aux membres inférieurs 1-2+ de façon bilatérale et symétrique.
* Reste de l’examen est normal.
* Créatinine: 361 µmol/L (N:55-105)
* Examen sommaire d’urine:
* Protéines 4+ (estimée à \>3g/L)
* Sang 5+ (fort).
* Examen microscopique urinaire:
* \>20 érythrocytes/ champ; dysmorphes avec présence d’acanthocytes
* 3 cylindres hématiques
* Pas de lipidurie visible.
* Albumine sérique: 25 g/l (N:35-50).
* Ratio protéines/créatinine urinaire: 0.303 g/mmol (N:\<0.015).
* Collecte urinaire des 24 heures:
* Créatininurie: 13.9 mmol/jour
* Protéinurie: 3.17 g/jour.
* Bilan lipidique: normal.
* Hémoglobine: 71 (Normale pour homme :140-180)
* Plaquettes: normales.
Pourquoi le patient est-il hypertendu?
* Il y a sans doute une **rétention hydro-sodée associée au syndrome néphritique et à l’IRA**.
71
CAS
* Rappelez-vous le cas de notre jeune visiteur:
* Antécédents:
* Purpura thombopénique immun à l’âge de 16 ans (plaquettes basses secondaires à une maladie auto-immune, résolue complètement avec son traitement).
* Présentation:
* 19 ans
* Congestion nasale, rhinorrhée (écoulement nasal) et toux.
* Diminution de l’état général et fatigue.
* Apparition progressive d’œdèmes des membres inférieurs depuis environ 2-3 mois.
* Examen physique:
* Tension artérielle: 188/103.
* Oedème aux membres inférieurs 1-2+ de façon bilatérale et symétrique.
* Reste de l’examen est normal.
* Créatinine: 361 µmol/L (N:55-105)
* Examen sommaire d’urine:
* Protéines 4+ (estimée à \>3g/L)
* Sang 5+ (fort).
* Examen microscopique urinaire:
* \>20 érythrocytes/ champ; dysmorphes avec présence d’acanthocytes
* 3 cylindres hématiques
* Pas de lipidurie visible.
* Albumine sérique: 25 g/l (N:35-50).
* Ratio protéines/créatinine urinaire: 0.303 g/mmol (N:\<0.015).
* Collecte urinaire des 24 heures:
* Créatininurie: 13.9 mmol/jour
* Protéinurie: 3.17 g/jour.
* Bilan lipidique: normal.
* Hémoglobine: 71 (Normale pour homme :140-180)
* Plaquettes: normales.
Syndrome néphrotique ou néphritique?
* **Mixte**, mais **davantage néphritique** (**hématurie/IRA/HTA**) bien que la **protéinurie** soit davantage dans le « range » _néphrotique_, que l’albumine soit diminuée et que le patient soit oedématié.
* L’**œdème et l’albumine** ne sont **pas très spécifiques au syndrome néphrotique.**
72
CAS
* Rappelez-vous le cas de notre jeune visiteur:
* Antécédents:
* Purpura thombopénique immun à l’âge de 16 ans (plaquettes basses secondaires à une maladie auto-immune, résolue complètement avec son traitement).
* Présentation:
* 19 ans
* Congestion nasale, rhinorrhée (écoulement nasal) et toux.
* Diminution de l’état général et fatigue.
* Apparition progressive d’œdèmes des membres inférieurs depuis environ 2-3 mois.
* Examen physique:
* Tension artérielle: 188/103.
* Oedème aux membres inférieurs 1-2+ de façon bilatérale et symétrique.
* Reste de l’examen est normal.
* Créatinine: 361 µmol/L (N:55-105)
* Examen sommaire d’urine:
* Protéines 4+ (estimée à \>3g/L)
* Sang 5+ (fort).
* Examen microscopique urinaire:
* \>20 érythrocytes/ champ; dysmorphes avec présence d’acanthocytes
* 3 cylindres hématiques
* Pas de lipidurie visible.
* Albumine sérique: 25 g/l (N:35-50).
* Ratio protéines/créatinine urinaire: 0.303 g/mmol (N:\<0.015).
* Collecte urinaire des 24 heures:
* Créatininurie: 13.9 mmol/jour
* Protéinurie: 3.17 g/jour.
* Bilan lipidique: normal.
* Hémoglobine: 71 (Normale pour homme :140-180)
* Plaquettes: normales.
Quelle est l'origine de l'hématurie? Pourquoi?
* **Glomérulaire**
* Acanthocytes, cylindres hématiques, IRA, protéinurie.
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CAS
* Rappelez-vous le cas de notre jeune visiteur:
* Antécédents:
* Purpura thombopénique immun à l’âge de 16 ans (plaquettes basses secondaires à une maladie auto-immune, résolue complètement avec son traitement).
* Présentation:
* 19 ans
* Congestion nasale, rhinorrhée (écoulement nasal) et toux.
* Diminution de l’état général et fatigue.
* Apparition progressive d’œdèmes des membres inférieurs depuis environ 2-3 mois.
* Examen physique:
* Tension artérielle: 188/103.
* Oedème aux membres inférieurs 1-2+ de façon bilatérale et symétrique.
* Reste de l’examen est normal.
* Créatinine: 361 µmol/L (N:55-105)
* Examen sommaire d’urine:
* Protéines 4+ (estimée à \>3g/L)
* Sang 5+ (fort).
* Examen microscopique urinaire:
* \>20 érythrocytes/ champ; dysmorphes avec présence d’acanthocytes
* 3 cylindres hématiques
* Pas de lipidurie visible.
* Albumine sérique: 25 g/l (N:35-50).
* Ratio protéines/créatinine urinaire: 0.303 g/mmol (N:\<0.015).
* Collecte urinaire des 24 heures:
* Créatininurie: 13.9 mmol/jour
* Protéinurie: 3.17 g/jour.
* Bilan lipidique: normal.
* Hémoglobine: 71 (Normale pour homme :140-180)
* Plaquettes: normales.
Quelle est votre estimation de la protéinurie sur 24h à partir du ratio P/C? Est-ce comparable à la mesure réelle de la collecte?
* 3,6-4,8 g/j.
* (12-16 mmol/j x 0,303 g/mmol).
* Plus précisément, 14 x 0,303 = **4,2g/j**
* Le **ratio est moins précis que la collecte** puisque la **protéinurie fluctue en sévérité durant la journée, notamment selon la TA**.
* Conséquemment, un ratio comporte une **marge d’erreur**, mais demeure **bon pour différencier une protéinurie sévère d’une protéinurie légère**.
74
CAS
* Rappelez-vous le cas de notre jeune visiteur:
* Antécédents:
* Purpura thombopénique immun à l’âge de 16 ans (plaquettes basses secondaires à une maladie auto-immune, résolue complètement avec son traitement).
* Présentation:
* 19 ans
* Congestion nasale, rhinorrhée (écoulement nasal) et toux.
* Diminution de l’état général et fatigue.
* Apparition progressive d’œdèmes des membres inférieurs depuis environ 2-3 mois.
* Examen physique:
* Tension artérielle: 188/103.
* Oedème aux membres inférieurs 1-2+ de façon bilatérale et symétrique.
* Reste de l’examen est normal.
* Créatinine: 361 µmol/L (N:55-105)
* Examen sommaire d’urine:
* Protéines 4+ (estimée à \>3g/L)
* Sang 5+ (fort).
* Examen microscopique urinaire:
* \>20 érythrocytes/ champ; dysmorphes avec présence d’acanthocytes
* 3 cylindres hématiques
* Pas de lipidurie visible.
* Albumine sérique: 25 g/l (N:35-50).
* Ratio protéines/créatinine urinaire: 0.303 g/mmol (N:\<0.015).
* Collecte urinaire des 24 heures:
* Créatininurie: 13.9 mmol/jour
* Protéinurie: 3.17 g/jour.
* Bilan lipidique: normal.
* Hémoglobine: 71 (Normale pour homme :140-180)
* Plaquettes: normales.
Si vous aviez effectué un ratio albumine/créatinine sur un échantillon urinaire, aurait-il été négatif, faiblement positif (microalbuminurie) ou fortement positif (macroalbuminurie)?
* **Macroalbuminurie.**
* Une protéinurie glomérulaire est majoritairement composée d’albumine et donc le ratio albumine/créat. devrait concorder avec le ratio protéines/créat.
* Une **protéinurie glomérulaire est majoritairement (85%) composée d’albumine.**
* Donc le ratio albumine/créat. devrait concorder avec le ratio protéines/créat. (macroalb. ici)
* 0,303 x 0,85 = 0,258 g/mmol ou 258 mg/mmol
* Microalb. 2-20 mg/mmol
* **Macroalb. \>20 mg/mmol**
