Cours 3 - Insuffisance hépatique et cirrhose

Question 1

Décris l’irrigation du foie

Answer 1

Le sang désoxygéné provient de la veine porte (circulation mésentérique) et correspond à 75% des apports. Ce sang, une fois purifié, quitte la veine hépatique pour se rendre à la veine cave inférieure (puis distribution)

Le sang oxygéné provient de l’artère hépatique et correspond à 25% des apports. Il alimente les hépatocytes

Question 2

Décris les 3 principales structures du foie

Answer 2

Hépatocytes : Unité fonctionnelle du foie

Sinusoïdes hépatiques : Vaisseaux sanguins irriguant chaque hépatocyte et participant aux échanges

Canalicules biliaires : Vaisseaux biliaires collectant la bile sécrétée par les hépatocytes

Question 3

Décris l’arrangement des structures au niveau du foie

Answer 3

Le foie est formé de lobules hépatiques (structure entourant une veine hépatique central), qui eux sont formés d’hépatocytes.

Chaque hépatocytes est entouré d’une triade porte, soit une branche de canal biliaire, de veine hépatique et d’artère hépatique

Question 4

L’arbre biliaire contient des voies ________________ et ________________, menant à la vésicule biliaire, cette dernière a pour rôle de ____________________

Answer 4

Intra et extra-hépatiques
Entreposer et concentrer la bile (entre les repas)

Question 5

Un surplus de cholestérol ou un déficit en sels biliaires peut mener à des cholélithiases, les causes principales sont __________________ (3)

Answer 5

Déficit d’excrétion
Pertes digestives de sels biliaires
Surproduction de cholestérol

Question 6

Nomme et décris les principales fonctions du foie (7)

Answer 6

Gestion des glucides : Conversion glucose-glycogène selon la glycémie et entreposage du glycogène

Métabolisme des lipides : Entreposage de triglycérides, dégradation d’acide gras et synthèse de cholestérol (et lipoprotéines)

Métabolisme des protéines : Retrait du groupement amine des acides aminés et production de protéines plasmatiques (ex : albumine) en plus de prothrombine et certains facteurs de coagulation

Détoxication du sang : Effectue le métabolisme, la conversion et/ou l’excrétion de diverses substances

Gestion de la bile : Conjugaison de la bile, production de sels biliaires et excrétion de la bile dans l’intestin

Gestion des vitamines : Entrepose les vitamines liposolubles (ADEK) et active une partie de la vitamine D

Phagocytose : les cellules stellaires réticuloendothéliales (de Kupffer) dégradent les vieux globules rouges, globules blancs et certaines bactéries

Question 7

IMPORTANT : Quels sont les différents laboratoires pertinents pour évaluer les dommages hépatiques et la fonction hépatique

Answer 7

Pour évaluer les dommages, on a des marqueurs hépatocellulaires (AST/ALT) et cholestatiques (PAIc et GGT)

Pour évaluer la fonction hépatique, on utilise plutôt l’INR (augmente), l’albumine (diminue) et la bilirubine (augmente)

Question 8

Pour chaque marqueur hépatocellulaire et cholestatique, décris d’où qu’ils proviennent

Answer 8

AST : Foie, mais aussi aux muscles, reins et cerveau
ALT : SPÉCIFIQUE au foie = spécifique au foie vs AST = Foie > Muscles, PAlc : Foie, mais aussi plusieurs organes
GGT : Vésicule biliaire, mais aussi plusieurs organes (SAUF l’os)

Question 9

Décris la relation entre les taux de GGT et certains médicaments

Answer 9

Les inducteurs peuvent augmenter les taux de GGT par induction métabolique

Question 10

L’INR reflète l’effet des facteurs _________________, qui sont __________________ dépendants

Answer 10

II, V, VII, X
Vitamine K

Question 11

L’albumine est moins affecté dans un stade d’insuffisance hépatique _________________

Answer 11

Aigu, car long temps de demi-vie (21 jours)

Question 12

Décris ce qu’est la bile et sa principale fonction

Answer 12

C’est une substance sécrétée par les hépatocytes, de couleur jaunâtre avec un pH légèrement alcalin (neutralise acides) formée à partir d’eau, de sels biliaires, de cholestérol, de lécithine, de pigments (bilirubine) et d’ions

Sous forme de sels biliaires, elle a pour rôle d’émulsifier les lipides dans la lumière intestinale, facilitant leur dégradation et absorption

Question 13

Décris comment la bile est formée

Answer 13

Elle est d’abord produite de la dégradation de l’hémoglobine sous forme NON CONJUGUÉE, car elle doit être liée à l’albumine pour son transport (trop lipophile).

Ensuite, elle est glucuronidée par UGT, ce qui la rend CONJUGUÉE. Puis elle est transportée via OATP et excrétée via MRP

Question 14

Nomme des causes d’hyperbilirubinémie

Answer 14

Pré-hépatique : Hémolyse
Intra-hépatique : Hépatite virale, cholangite sclérosante (et Rx)
Post-hépatique : Cholédocholithiase, cancer

Question 15

Quelle présentation de la maladie hépatique est la plus fréquent

Answer 15

C’est la MASLD (metabolic dysfunction associated steatotic liver
disease) ou la maladie stéatosique du foie. Elle touche environ 1,2 miliairds de personnes

Question 16

La maladie hépatique secondaire aux hépatiques est sous ______________________ (2)

Answer 16

Sous-diagnostiquée et sous-traitée, à titre d’exemple l’hépatite C est traitée chez 2% de la population. Par contre globalement on a un meilleur contrôle de l’hépatite B

Question 17

Il ne faut pas sous-estimer la maladie hépatique secondaire à l’alcool, elle est responsable de jusqu’à ______% des décès liés à la maladie hépatique

Answer 17

50%

Question 18

Pourquoi la MASLD gagne de plus en plus d’importance dans la littérature

Answer 18

C’est la cause de maladie et de décès hépatique avec la plus grande augmentation malgré qu’elle reste encore mal répertoriée. On dit même que c’est une menace à la santé globale.

Effectivement le taux d’incidence annuel augmente sans cesse et la prévalence a augmenter de 75% depuis 1990

Question 19

Décris le problème entourant la nomenclature de la MASLD

Answer 19

La nomenclature était désuète, depuis récemment on l’appelle MASLD, mais avant on l’appelait la maladie du foie gras non alcoolique.

D’abord, c’est erroné car l’alcool peut jouer un rôle dans la maladie et ensuite c’est stigmatisant (fatty liver)

Question 20

Décris l’évolution naturelle de la MASLD

Answer 20

La MASLD est un terme générale regroupant les patients ayant des traces de gras dans leur foie.

Ce stade peut évoluer en fibrose (inflammation générale) et ensuite en MASH dans 10-30% des cas (réactions inflammatoires sévères et aigues). Les patients MASH évoluent bien souvent en cirrhose

Question 21

Quel est le problème entourant la détection du MASH, stade précoce de la cirrhose

Answer 21

La réelle prévalence du MASH chez les patients MASLD est difficile à estimer, car cela ne se fait pas simplement à l’imagerie

Question 22

Le principal objectif de la prise en charge des patients MASLD est de _______________________

Answer 22

Prévenir la progression vers la cirrhose

Question 23

Décris le dépistage de la MASLD

Answer 23

Aussitôt qu’un patient présente des facteurs de risque importants, comme un diabète de type 2, de l’obésité métabolique ou des enzymes hépatiques élevées persistantes, il est recommandé de faire un dépistage.

Il est effectué avec le test FIB-4, qui inclut l’âge, les plaquettes, l’AST et l’ALT. Ce score pourra orienter la prise en charge des patients. Une alternative est le score NFS

Question 24

Le FIB-4 permet de prédire _____________________ (3)

Answer 24

Mortalité
Événements hépatiques
Risque de progression vers la cirrhose

Question 25

IMPORTANT : Quelle est la pierre angulaire de la prise en charge de la MASLD

Answer 25

Appliquer des mesures non pharmacologiques tel : - Perte de poids - Alimentation saine (gestion du diabète) - Cessation tabagique - Réduction de l’alcool

Question 26

Nomme un médicament prometteur dans la prise en charge de la MASLD

Answer 26

Le resmetirom a eu son approbation FDA pour l’indication de MASH avec fibrose significative (F2-F3) et est un agoniste sélectif des récepteurs hépatiques thyroïdien-β. On estime que combiné aux MNP, ce médicament améliore l’histologie hépatique, au niveau du stade et du grade

Question 27

Au Canada, on estime que _________________ est atteinte de maladie chronique du foie et que la prévalence de la ________________ est en augmentation

Answer 27

1 personne sur 10 Cirrhose

Question 28

La cirrhose est décrite par un changement de _____________________ hépatique, en plus de la présence de __________________ (2)

Answer 28

Architecture Nodules et fibrose

Question 29

Décris la physiopathologie de la cirrhose

Answer 29

Tout débute par un facteur précipitant qui mène à l'inflammation et à l'activation des cellules stellaires hépatiques. Ceci est responsable des dommages locaux au niveau du foie, puis 3 conséquences principales en découlent. D'abord il y a remodelage sinusoïdal, ce qui cause une opposition au flot sanguin. Puis il y a angiogenèse et dérivations intra-hépatiques menant à l'altération des fonctions hépatiques. Pour finir, il y a dysfonction endothéliale, ce qui augmente les facteurs vasoconstricteurs et diminuent les facteurs vasodilatateurs

Question 30

IMPORTANT : Quelle est la conséquence globale de la cirrhose

Answer 30

Il y a augmentation de la pression intra-hépatique (hypertension portale), ce qui est à la base de toutes les complications possibles de la cirrhose

Question 31

Décris la différence entre une cirrhose compensée et décompensée

Answer 31

Compensée : Stade généralement asymptomatique, mais parfois présence de fatigue, perte d'apétit, douleur abdominale, perte de poids (non spécifique). La survie médiane est de 12 ans Décompensée : Stade, qui correspond à une évolution naturelle, dans lequel le patient présente une complication de la cirrhose. La survie médiane est de 2 ans

Question 32

Nomme les complications possibles de la cirrhose décompensée (5)

Answer 32

Varices œsophagiennes Ascite Gastropathie d’hypertension portale Encéphalopathie hépatique Syndromes hépato-rénaux et/ou hépato-pulmonaires

Question 33

Comment se fait le diagnostic de la cirrhose

Answer 33

D'abord on fait une histoire, un examen physique, et plusieurs tests biochimiques (ex : AST/ALT, PAIc, GGT, INR bilirubine, albumine, FSC). Ensuite on fait un Fibroscan (non invasif) ou une imagerie via Doppler. Parfois fait une biopsie lorsque le diagnostique est incertain ou afin de déterminer l’étiologie de la cirrhose

Question 34

Plusieurs étiologies de la cirrhose sont ___________________

Answer 34

Génétiques et donc non auto-infligées

Question 35

Quel scores sont utilisés afin d'évaluer la fibrose et la cirrhose

Answer 35

Fibrose : Score Metavir (F4 = cirrhose) Cirrhose : Score Child-Turcotte-Pugh et/ou MELD

Question 36

Décris le score Child-Turcotte-Pugh

Answer 36

Initialement développé pour prédire la mortalité post-opératoire de pose de dérivation intra-hépatique porto-systémique (TIPS). On l'utilise maintenant pour prédire la mortalité toute-cause et le risque de développement de complications. Les variables du score sont l'INR, la bilirubine TOTALE, l'albumine, la présence d'ascite et celle d'encéphalopathie. Les différents stades sont Child A (insuffisance légère), Child B (modérée) et Child C (avancée)

Question 37

Décris le score MELD

Answer 37

Outil développé pour prédire la mortalité à 3 mois chez les patients atteints de cirrhose, donc plus précis que le Child C en stade avancé. Un score supérieur à 12 indique une maladie significatif et un score supérieur à 24 nécessite une greffe imminente. On l'utilise donc pour déterminer l’ordre de priorité des patients sur la liste d’attente de greffe hépatique Les variables du score sont l'INR, la bilirubine et la créatinine

Question 38

Le score MELD-Na ___________________ tandis que le score MELD 3.0 ___________________

Answer 38

Ajoute la valeur sérique du sodium dans l’équation Corrige la disparité entre les sexes

Question 39

Nomme les principaux moyens de prévention de la progression vers la cirrhose (4)

Answer 39

Renforcement sur les habitudes de vie Cessation tabagique Vaccination contre les hépatites A/B et l'influenza En cirrhose avancée, encourager un apport calorique adéquat

Question 40

La première étape de traitement de la cirrhose devrait toujours être le traitement de _______________________ si applicable

Answer 40

La cause sous-jacente (ex : hépatite on va donner un traitement antiviral)

Question 41

IMPORTANT : Décris l'utilisation des AINS et des IPP en cirrhose

Answer 41

AINS : Contre-indication ABSOLUE IPP : Réévaluer, risque péritonite et d'encéphalopathie hépatique

Question 42

Pour limiter la dégradation associée à l'encéphalopathie hépatique on devrait entre autres limiter les médicaments suivants : ______________________ (4)

Answer 42

Opioïdes Benzodiazépines Hypnotiques Anticholinergiques

Question 43

IMPORTANT : Décris l'utilisation de l'acétaminophène en cirrhose

Answer 43

C'est une PREMIÈRE LIGNE de traitement en analgésie malgré qu'il y a peu de données prospectives de qualité sur la dose efficace et tolérée en cirrhose Habituellement on limite à une dose de 2-3 g par jour, par contre il serait raisonnable d'utiliser 4 g à COURT TERME, sans présence de facteurs de risque

Question 44

Décris l'hépatotoxicité de l'actéaminophène

Answer 44

C'est seulement le métabolite NAPQI formé à partir du CYP2E1 qui est hépatotoxique, celui-ci se fait ajouter ensuite un glutathione pour l'inactiver et l'éliminer. Il ne semble pas avoir d'accumulation de ce métabolite en cirrhose. Par contre, une déplétion en glutathione (ex : dénutrition ou jeun récent) présente un risque majeur d'intoxication au NAPQI chez ces patients

Question 45

En quoi l'alcool peut potentialiser l'hépatotoxicité du NAPQI

Answer 45

L'alcool induite le CYP2E1 donc augmente la production de NAPQI

Question 46

Comment sont causées les hémorragies digestives hautes chez les patients cirrhotiques

Answer 46

C'est suite à la rupture de varices œsophagiennes directement corrélé avec le degré de cirrhose et favorisée par l'hypertension portale

Question 47

Comment est estimer le risque de développer des varices œsophagiennes

Answer 47

En pratique, le gradient de pression veineux hépatique (HPVG) est utilisé pour estimer l’HTP, celui-ci est fortement corrélé au développement de varices : * HPVG > 5 mmHg est considéré comme le seuil * HPVG > 10mmHg est associé au développement de varices * HPVG ≥ 12 mmHg est associé à un risque accru de rupture

Question 48

Décris la mortalité et le risque de récidive associé aux varices œsophagiennes

Answer 48

La mortalité associée à une rupture de varice est à 20-25%, puis sans prophylaxie secondaire, jusqu'à 70% des patients récidivent

Question 49

Comment classifie-t-on les varices œsophagiennes

Answer 49

Les varices sont évaluées par endoscopie et qualifiées selon leur taille et la présence de signe rouge. Une varice à haut risque est de taille moyenne/large ou petite avec présence de signe rouge (ou cirrhose avancée)

Question 50

Décris le traitement des varices œsophagiennes

Answer 50

On donne un BB non sélectif (traitement de plus en plus agressif) ou une éradication par ligature (plus rare en première ligne). Comme prophylaxie secondaire, on fait usage d'une combinaison des deux traitements

Question 51

Décris les bénéfices des BB dans le traitement des varices œsophagiennes en prophylaxie primaire et secondaire

Answer 51

Prophylaxie primaire : Réduction des saignements et de la mortalité associée aux saignements Prophylaxie secondaire : Réduction de récidive de saignement de 21% et réduction de la mortalité globale (lorsque combiné avec la ligature)

Question 52

IMPORTANT : Décris le mécanisme d'action des BB utilisés dans le traitement des varices œsophagiennes

Answer 52

Le propranolol, nadolol et carvédilol réduisent le débit cardiaque et la congestion splanchnique (via B2). Malgré que les 3 molécules sont considérées équivalentes, le carvédilol par son antagonisme a1 réduit aussi la résistance porto-collatérale et intrahépatique avec un effet plus prononcé sur la réduction de l’HPVG

Question 53

Pour les BB utilisés dans le traitement des varices œsophagiennes, indique leur fréquence d'administration et décris leur élimination

Answer 53

Propranolol - Prise BID - Métabolisme hépatique (CYP2D6 et CYP1A2) Nadolol - Prise DIE - Excrétion rénale (attention accumulation en IR) Carvédilol - Prise BID - Métabolisme hépatique (CYP2D6, CYP2C9 et plusieurs autres)

Question 54

Le __________________ est un BB ayant plusieurs interactions significatives, tandis que le __________________ en possède peu

Answer 54

Propranolol Nadolol

Question 55

Nomme deux désavantages du carvédilol comme BB utilisé dans le traitements des varices œsophagiennes

Answer 55

Inhibiteur de la pgp Effet hypotenseur plus important

Question 56

En utilisant un BB dans le traitements des varices œsophagiennes, on vise une fréquence cardiaque ______________________

Answer 56

Entre 50 et 60 bpm SAUF pour le carvédilol qu'on titre à dose maximale

Question 57

Décris l'utilité des BB dans le traitements des varices œsophagiennes en cirrhose décompensée

Answer 57

La balance des bénéfices/risques potentiels est moins prononcée, il est donc possible de le suspendre surtout en présence d'ascite réfractaire, d'hyponatrémie, d'hypotension ou d'insuffisance rénale

Question 58

Nomme les principaux effets indésirables des BB à surveiller

Answer 58

Bronchospasme Fatigue Intolérance à l’effort Dysfonction sexuelle Trouble du sommeil Phénomène de Raynaud

Question 59

Décris la prévalence de l'ascite et sa mortalité

Answer 59

C'est la présentation initiale de décompensation la plus fréquente (5-10% par année) avec une mortalité de 15% à 1 an et jusqu'à 45% à 5 ans

Question 60

Comment est initialement évaluée l'ascite

Answer 60

D'abord on évalue le stade d’ascite, 1 étant non cliniquement apparente (plus rarement traité) et 2/3 étant un patient symptomatique avec un abdomen distendu On effectue aussi une ponction diagnostique pour évaluer la cause et éliminer la présence d’infection

Question 61

Décris en quoi la cirrhose mène à l'ascite

Answer 61

D'abord, l'hypertension portale mène à une vasodilatation secondaire, puis à l'activation des mécanismes vasoconstricteurs comme le SRAA et le système sympathique. Ceci augmente la rétention de sel, donc l'oedème, puis l'ascite se forme lorsque la production de liquide est supérieure au drainage

Question 62

IMPORTANT : Décris le traitement de première intention de l'ascite

Answer 62

On recommande d'abord une diète restreinte en sel (2-2,5 g par jour) et on complète avec des diurétiques. Souvent c'est le spironolactone combiné avec le furosémide

Question 63

Avec quoi peut-on remplacer le spironolactone en présence de gynécomastie dans le contexte de traitement de l'ascite

Answer 63

On utilise l'amiloride, qui est par contre moins puissant et plus dispendieux

Question 64

Avec le furosémide, on devrait faire attention aux allergies aux ___________________

Answer 64

Sulfas

Question 65

Jusqu'à l'atteinte d'un poids sec, on vise une perte de poids de _________________ par jour sous traitement de l'ascite

Answer 65

0,5 kg

Question 66

En quoi consiste de l'ascite réfractaire (3)

Answer 66

Traitements conventionnels inefficaces (diurétiques à doses maximales) Intolérance au traitement, comme une IRA, hyponatrémie, encéphalopathie hépatique ou des crampes musculaires Ascite récidivante (< 4 semaines post-ponction)

Question 67

Que peut-on faire comme procédure en ascite réfractaire

Answer 67

Un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS), qui permet d'améliorer la circulation du liquide. PAR CONTRE, peut aggraver les risques d'encéphalopathie hépatique

Question 68

Décris ce qu'est une péritonite bactérienne spontanée dans le contexte de cirrhose

Answer 68

C'est une complication fréquente associé à 20% de mortalité et qui consiste en une infection du liquide intrapéritonéal sans cause réversible par chirurgie évidente. On s'attend à des symptômes locaux (no/vo et douleur abdominale) en plus de symptômes systémiques (fièvre/frissons, tachycardie et leucocytose). Le patient peut voir aussi son bilan hépatique altéré et peut être en choc

Question 69

Décris la physiopathologie de la péritonite

Answer 69

Chez un patient sain, il y a faible translocation des bactéries au travers de la paroi intestinale et ceux qui traversent sont rapidement éliminées. Par contre chez un patient cirrhotique, la perméabilité des bactéries est accrue et il y a débalancement des mécanismes d'élimination, ce qui favorise l'infection

Question 70

Nomme les complications plus fréquente de la péritonite (3)

Answer 70

Encéphalopathie hépatique Insuffisance rénale Hémorragie digestive

Question 71

Décris la première étape de la prise en charge d'une péritonite

Answer 71

En suspicion d’infection on fait une paracentèse (ponction) afin d'effectuer un décompte cellulaire et une culture

Question 72

Décris les bactéries visées et le traitement de la péritonite

Answer 72

Les principales bactéries sont E. Coli, le pneumocoque et Klebsiella pneumoniae. Le traitement est une céphalosporine de 3e génération (IV) ou de la ciprofloxacine (IV ou PO) pour une durée de 5 jours (aussi efficace que 10 jours)

Question 73

Décris l'utilité d'une prophylaxie primaire ou secondaire en péritonite chez les patients cirrhotiques

Answer 73

Prophylaxie primaire : Rarement appliqué en pratique, mais peut être recommandé si contenu en protéine de l’ascite < 1.5g/L, cirrhose avancée et/ou dysfonction rénale Prophylaxie secondaire : Remise en question, avant implanté beaucoup mais maintenant une nouvelle étude montre que de traiter augmenterait le risque de récidive et le risque d'avoir des bactéries multirésistantes

Question 74

Si on décide d'offrir une prophylaxie dans le contexte de péritonite chez les patients cirrhotiques, décris le traitement utilisé

Answer 74

On utilise de la ciprofloxacine à libération immédiate (500mg PO DIE) ou du TMP-SMX DS (1 co PO DIE), donc ce sont des doses réduites. On favorise une dose quotidienne vs intermittente, car il y a un avantage probable sur le développement de résistance

Question 75

On devrait suspendre la prophylaxie de la péritonite chez les patients cirrhotiques, si ceux-ci se font prescrire ______________________

Answer 75

Un autre antibiotique (ex : pneumonie)

Question 76

L'encéphalopathie hépatique est une complication _______________ de la cirrhose et possède un mécanisme _________________, malgré que jusqu'à _______% des patients en soient atteints

Answer 76

Débilitante Mal élucidé (mais 40% des patients cirrhotiques)

Question 77

Décris ce qu'est l'encéphalopathie hépatique

Answer 77

C'est une atteinte cérébrale causée par une dysfonction hépatique et elle se manifeste par un large spectre de symptômes neurologiques et psychiatriques, pouvant aller d’atteintes subcliniques au coma. On peut s'attendre à une altération des tests psychométriques (ex : mémoire et attention) et électrophysiologiques. On peut meme parfois avoir de la désinhibition, un changement de personnalité et un dysfonctionnement du cycle du sommeil

Question 78

Malgré que le mécanisme de l'encéphalopathie hépatique soit mal élucidé, on sait que _________________ est responsable

Answer 78

Ammoniaque

Question 79

L'encéphalopathie hépatique est une condition ___________________, d'où l'existence d'une classification

Answer 79

Progressive

Question 80

IMPORTANT : Quelles sont les 3 principales options de traitement de l'encéphalopathie hépatique et pour chaque décris son mécanisme d'action

Answer 80

Lactulose : Agent de première ligne, qui est un disaccharide non absorbé qui acidifie le colon et qui est purgatif Rifaximine : Agent utilisé en ajout ou en remplacement du lactulose qui est un antibiotique non absorbé responsable de la correction de la dysbiose Benzoate : Agent utilisé seulement en ajout, c'est un précurseur dans la formation d’hippurate, il élimine donc le nitrogène

Question 81

Quelle est la prochaine ligne de traitement de l'encéphalopathie hépatique si le patient présente une intolérance ou contre-indication au lactulose

Answer 81

On favorise la rifaximine en monothérapie OU en combinaison avec le PEG (lax-a-day). L'efficacité est comparable, par contre l'effet sur la mortalité est non étudiée

Question 82

Globalement, quels sont les avantages d'utiliser un traitement pour un patient atteint d'encéphalopathie hépatique (4)

Answer 82

Réduction de mortalité Effet bénéfique sur les symptômes Réduction des complications Réduction des hospitalisations

Question 83

Décris la posologie de chaque médicament utilisé dans le traitement de l'encéphalopathie hépatique

Answer 83

Lactulose : Dose VARIABLE, on vise 2-3 selles par jour Rifaximine : Prendre BID Benzoate : Prendre TID

Question 84

De manière générale, tous les médicaments utilisés dans le traitement de l'encéphalopathie peuvent causer des effets indésirables tels que _______________________

Answer 84

Nausées et vomissements Dyspepsie Crampes abdominales

Question 85

Le benzoate utilisé dans le traitement de l'encépahlopathie hépatique peut causer de ________________________ et une _______________________, du fait que son contenu en sodium est non négligeable

Answer 85

Hyponatrémie Acidose métabolique

Question 86

Nomme des traitements en étude, potentiellement bénéfiques pour l'encéphalopathie hépatique (5)

Answer 86

LOLA : Possible effet bénéfique sur la mortalité Probiotiques : Améliore la correction Acides aminés ramifiés : Améliore la correction Zinc : Améliore les tests psychométriques Greffe de selles : Avenue prometteuse (études en cours)

Question 87

Décris la contexte de greffe hépatique au Québec

Answer 87

Au Québec, les centres effectuant la transplantation hépatique sont le CHUM et le CUSM. Au CHUM, il est réalisé environ 60 greffes par année

Question 88

Nomme un autre nom pour une greffe hépatique

Answer 88

On utilise le terme ‘’TOF’’ pour Transplantation Orthotopique du Foie (en contraste avec les greffes rénales, on enlève l'autre foie)

Question 89

Nomme les particularités du greffon hépatique

Answer 89

Il peut être cadavérique ou vivant (technique peu applicable au Québec) et il peut être entier ou partiel (atrophie du foie)

Question 90

Est-ce que les donneurs atteints d'hépatite peut être considérés

Answer 90

Oui, pour ce qui est de l'hépatite C, on accepte les greffons si le patient receveur reçoit un traitement antiviral de 12 semaines post-transplantation

Question 91

Décris l'implication de l'alcoolisme, l'obésité et l'âge dans la considération des receveurs d'une greffe hépatique

Answer 91

Techniquement, il faut 6 mois d'abtinence et avoir un poids santé tout en étant âgé de moins de 65 ans pour recevoir un foie. Par contre en pratique ces critères sont flexibles

Question 92

Nomme les altérations possibles au niveau pharmacocinétique dans un contexte de cirrhose

Answer 92

Absorption : Il peut y avoir gastropathie hypertensive, augmentation de la perméabilité intestinale et retard de vidange gastrique et/ou péristaltisme. Ceci cause une augmentation du Tmax (délai d'action) et diminue la concentration maximale Distribution : Il peut y avoir diminution de la production de protéines, ce qui augmente la fraction libre des médicaments et augmente le volume de distribution Métabolisme : Il peut y avoir perte de masse hépatique et de l'activité enzymatique, en plus d'une diminution du flot hépatique. Les changements concrets sont difficiles à prédire Excrétion : Il peut y avoir obstruction du flot biliaire et diminution d’expression de certains transporteurs

Question 93

De quoi dépend la clairance hépatique

Answer 93

Elle est directement proportionnelle au débit hépatique et au ratio d’extraction hépatique qui est propre à chaque médicament. Le ratio d'extraction hépatique dépend de la fraction libre plasmatique et de la clairance intrinsèque (métabolisme hépatique)

Question 94

Si le ratio d'extraction hépatique est supérieur à ____________, on estime un fort premier passage hépatique

Answer 94

0,7

Question 95

Les réactions métaboliques de phase __________ sont plus affectées en cirrhose

Answer 95

Phase 1 (CYP), plutôt que de phase 2 (UGT)

Question 96

Mesure-t-on les concentrations sanguines de médicaments afin d'évaluer la fonction hépatique

Answer 96

Il est possible de le faire pour certains médicaments, mais en pratique on ne le fait pas, car c'est difficile à interpréter et dispendieux

Question 97

Peut-on utiliser le score Child-Pugh pour déterminer l'ajustement des médicaments en cirrhose

Answer 97

Il peut aider à émettre des recommandations sur la prudence à effectuer, mais ne permet cependant pas de calculer des doses ou d’ajuster des médicaments