Cours 2 - MICI modérées et avancées

Question 1

Décris l’évolution de la maladie de Crohn

Answer 1

Même avant le diagnostic, il y a progression de la maladie qui est généralement asymptomatique. Ensuite, l’inflammation progresse de manière variable au cours des années avec des pics de maladies et des rémissions

Question 2

Le risque d’évolution de la maladie de Crohn en forme pénétrante et sténosante est de _____%, c’est environ le même risque d’avoir une récidive post-opératoire

Answer 2

50%

Question 3

Quelles sont les 3 classifications de la maladie de Crohn

Answer 3

Inflammatoire (peu avancée)
Forme sténosante (ou obstructive - B2)
Forme pénétrante (ou fistulisante - B3)

Question 4

Qu’est-ce qu’une fistule

Answer 4

Une connection entre deux organes qui ne sont habituellement pas reliés

Question 5

En maladie de Crohn et colite ulcéreuse, la présence de fistules augmentent l’indice de sévérité d’un facteur _______

Answer 5

20X

Question 6

Décris ce qu’est une maladie de Crohn modérée à sévère et une maladie de Crohn sévère-fulminante

Answer 6

Modérée à sévère : Patient avec échec au traitement de l’atteinte légère à modérée OU avec symptômes systémiques comme de la fièvre, perte de poids, douleur abdominale, nausées et vomissements et anémie

Sévère-fulminante : Patient avec symptômes qui persistent malgré un traitement avec corticostéroïdes ou agents biologiques en ambulatoire OU avec symptômes systémiques sévères comme fièvre élevée, vomissements persistants, obstruction, péritonisme, cachexie et abcès

Question 7

Décris comment on classifie une colite ulcéreuse modérée et une colite ulcéreuse sévère

Answer 7

Modérée : Présence de 4 selles par jour avec symptômes systémiques légers

Sévère : Plus de 6 selles par jour avec sang et symptômes systémiques plus sévères (ex : FC ≥ 90bpm, Hb < 105 g/l)

Question 8

IMPORTANT : En quoi consiste une rémission complète de la maladie de Crohn ou de la colite ulcéreuse

Answer 8

Il faut la combinaison d’une rémission clinique ET endoscopique

Question 9

Quels sont les principaux objectifs de la thérapie des MICI

Answer 9

On vise d’abord à soulager le patient en induisant une rémission ce qui permet une meilleure qualité de vie, tout en minimisant l’usage de corticostéroïdes à long terme.

L’objectif principal est la guérison de la muqueuse afin de réduire les
chirurgies et les hospitalisations

Question 10

Seulement ______% des patients avec MICI vont être contrôlés sans corticostéroïdes après 1 an, le reste devront se tourner la majorité du temps vers ___________________

Answer 10

25%
Immunomodulateurs

Question 11

Décris ce qu’est la corticodépendance et la corticorésistance

Answer 11

Corticodépendance : Rechute lors du sevrage ou dès l’arrêt du stéroïde ET qui en nécessite la réintroduction

Corticorésistance : Absence de réponse significative à des doses de
prednisone de 40-60 mg par jour (30 jours de thérapie) ou avec un traitement IV de 7-10 jours

Question 12

Décris les deux approches scientifiques possibles pour le traitement des MICI tout en décrivant des avantages et désavantages pour les deux

Answer 12

Il y a la technique du step-up (agents moins toxiques en premier) et la technique du top-down (agents plus forts en premier)

La technique du top-down s’est montrée plus efficace pour induire une rémission (et la maintenir) tout en limitant l’usage des corticostéroïdes. Par contre, cette technique risque de surtraiter certains patients et augmente les coûts à la société

Question 13

IMPORTANT : Est-ce que les lignes directrices sont en faveur du step-up ou du top-down

Answer 13

Le top-down est préconisé compte tenu des résultats d’efficacité, par contre c’est une décision à prendre, cette technique ne s’applique pas à tous les patients

Question 14

Nomme des facteurs de mauvais pronostic de la maladie de Crohn (5)

Answer 14

Atteinte rectale ou périanale
Atteinte étendue du petit intestin
Ulcération profonde (endoscopie)
Formes sténosantes (ou fistulisante) précoces
Nécessité de stéroïdes dès le diagnostic

Question 15

Nomme 3 principaux facteurs aggravant de la maladie de Crohn

Answer 15

Tabagisme
Diagnostic à un jeune âge (moins de 30 ans)
Profil génétique défavorable

Question 16

Le plus important facteur de mauvais pronostic pour la colite ulcéreuse est __________________

Answer 16

Colectomie

Question 17

Malgré qu’ils sont moins bien définis, nomme d’autres facteurs de mauvais pronostic pour la colite ulcéreuse (4)

Answer 17

Rémission de courte durée (ou rechutes fréquentes)
Manifestations extra-digestives
Biomarqueurs défavorables (ex : par biopsie rectale)
Faible adhésion au traitement

Question 18

Tout comme la maladie de Crohn, ________________ est un facteur aggravant pour la colite ulcéreuse

Answer 18

Diagnostic à un jeune âge (moins de 30 ans)

Question 19

Nomme les immunomodulateurs utilisés en MICI

Answer 19

Azathioprine / 6-MP
Méthotrexate
Cyclosporine / Tacrolimus (rare)
MMF (rare)

Question 20

Décris le mécanisme de l’azathioprine et du 6-MP

Answer 20

Ce sont des thiopurines antimétabolites qui inhibent la synthèse des purines, donc qui diminuent la prolifération cellulaire et immunitaire

Question 21

IMPORTANT : Nomme le principal désavantage de l’utilisation de l’azathioprine et du 6-MP en MICI

Answer 21

L’effet immunosuppresseur donc bénéfique est seulement remarqué après 3-6 mois (très long délai d’action)

Question 22

Décris les 3 voies métaboliques des thiopurines

Answer 22

6-MMP : Le 6-MP se transforme en 6-MMP via la TMPT afin de produire un métabolite hépatotoxique (dosable)

6-TA : Le 6-MP se transforme en 6-TA via la xanthine oxydase (attention aux interactions)

6-TGN : Série de transformations menant au métabolite 6-TG qui est actif, mais qui en grande quantité peut causer une toxicité hématologique (dosable)

Question 23

IMPORTANT : Décris l’importance de la TMPT dans le métabolisme des thiopurines

Answer 23

Certains patients peuvent avoir un déficit en TMPT, ce qui leur met à risque d’une toxicité hématologique (accumulation du métabolite 6-TG). Donc habituellement on dose cette enzyme avant d’initier le traitement, mais il faut 1 MOIS pour avoir les résultats

Pour la plupart des situations on augmente à la pleine dose seulement après avoir eu le résultat

Question 24

Décris l’initiation et la titration de l’azathioprine et du 6-MP

Answer 24

On débute à faibles doses HS (pour diminuer les effets indésirables digestifs), puis on augmente aux 1-2 semaines

Question 25

Nomme les effets indésirables possibles avec l'azathioprine et le 6-MP

Answer 25

Effets indésirables digestifs Symptômes pseudo-grippaux Leucopénie (et cytopénie) Réaction d'hypersensibilité Infections (effet immunosuppresseur) Hépatites / Pancréatites Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LMP)

Question 26

La leucopénie secondaire à l'azathioprine et le 6-MP est _________________ tandis que la réaction d'hypersensibilité ___________________

Answer 26

Dose dépendante Ne dépend pas de la dose

Question 27

En présence d'une réaction d'hypersensibilité à l'azathioprine, peut-on essayer le 6-MP

Answer 27

OUI

Question 28

Décris le risque de cancer associé à l'azathioprine et au 6-MP

Answer 28

Il y a augmentation du risque de cancer et de lymphomes en plus d'avoir une association avec le lymphome T hépatosplénique (plus rare)

Question 29

Nomme les interactions significatives avec l'azathioprine et le 6-MP (3)

Answer 29

Sulfasalazine (et 5-ASA) : Augmentent la toxicité hématologique en inhibant directement la TMPT Allopurinol (et febuxostat) : Augmentent la toxicité hématologique et hépatique en inhibant la xanthine oxydase Glucocorticoïdes : En agissant sur les leucocytes, ils augmentent le risque d'infections

Question 30

En plus du bilan initial avant l'intiation, quelles sont les surveillances recommandées avec l'azathioprine et le 6-MP (2)

Answer 30

FSC à faire aux 1-3 mois durant le traitement Bilan hépatique aux 3 mois est adéquat

Question 31

IMPORTANT : Décris l'utilité clinique de l'azathioprine et du 6-MP dans le contexte de maladie de Crohn et de colite ulcéreuse

Answer 31

Dans les deux cas, ils ne sont pas recommandés en induction de rémission, car ils sont lents avant d'être efficaces. Par contre on peut les utiliser en rémission (moins de données pour colite ulcéreuse). Leur principale utilité est qu'ils aident à diminuer la quantité de corticostéroïdes administrée aux patients en maintien

Question 32

Décris le mécanisme d'action du méthotrexate

Answer 32

C'est un antimétabolite anti-folate qui est inhibiteur de la dihydrofolate réductase. Ceci inhibe la synthèse des purines, donc de l'ADN. Il possède aussi un effet anti-inflammatoire

Question 33

Tout comme l'azathioprine et le 6-MP, le méthotrexate a le désavantage _____________________

Answer 33

D'avoir un long début d'action, par contre le méthotrexate est un peu plus rapide, soit en 4 semaines (jusqu'à 2-3 mois)

Question 34

Décris l'absorption et la biodisponibilité des différentes formes de méthotrexate

Answer 34

Par voie orale, l'absorption est liée à la dose, car elle DIMINUE avec une élévation de la dose, tout comme la biodisponibilité. À doses utilisées en MICI, la biodisponibilité orale est jusqu'à 90%, ce qui correspond environ à celle par voie IM et SC (donc aucun ajustement de dose nécessaire d'une voie à l'autre)

Question 35

Décris l'initiation et la titration du méthotrexate

Answer 35

On commence avec une dose plus forte (25 mg par semaine) et puis on diminue après 3-4 mois (15 mg par semaine). On diminue seulement par la suite, car la dose serait trop faible pour induire une rémission

Question 36

Nomme les avantages de la voie parentérale avec le méthotrexate, pour lesquels il est recommandé de débuter par cette voie (3)

Answer 36

Limite les effets indésirables digestifs liés à la voie orale Compense l’absorption parfois erratique Permet une auto-injection (SC)

Question 37

Quelle dose d'acide folique on utilise pour limiter les effets indésirables du méthotrexate

Answer 37

On donne (dans le contexte de MICI) l'équivalent de 1 mg par jour ou 5 mg le jour suivant du méthotrexate

Question 38

Décris la tolérance méthotrexate

Answer 38

Peut causer des effets indésirables mineurs et transitoires comme des céphalées, malaises (et vertiges), de la fatigue, et dyspepsie Des toxicités sévères et aigues sont aussi possibles mais plus rare comme de la cytopénie, des stomatites et des éruptions cutanées

Question 39

Nomme deux effets indésirables sévères du méthotrexate qui sont particulièrement à surveiller par les patients

Answer 39

Toxicité hépatique chronique : Attention à la consommation d'alcool et aux autres médicaments hépatotoxiques Pneumopathie interstitielle : Aviser professionnel de la santé si difficultés respiratoires inexpliquées

Question 40

IMPORTANT : Décris les délais importants quant à l'effet tératogène du méthotrexate

Answer 40

Femme : Doit l'arrêter 3-6 mois avant la grossesse Homme : Doit l'arrêter 4 mois avant conception

Question 41

Que fait-on si une femme désire préserver sa grossesse puis elle est toujours sous méthotrexate

Answer 41

On doit arrêter le méthotrexate immédiatement et donner l'acide folique à dose de charge (15 mg par jour pendant 6 semaines minimalement)

Question 42

Nomme les principales interactions avec le méthotrexate (3)

Answer 42

Certains médicaments augmentent le risque de leucopénie comme les sulfamidés (ex : TMP-SMX) est les immunomodulateurs Les AINS peuvent augmenter les concentrations de méthotrexate (peuvent être utilisés à court terme à doses de MICI) Faire attention aux médicaments et à l'alcool pour limiter la toxicité hépatique

Question 43

Quelles sont les surveillances recommandées avec le méthotrexate (4)

Answer 43

FSC à faire de base, puis aux 2-3 mois Bilan hépatique à faire périodiquement (3 fois normal = arrêt) Fonction rénale à faire périodiquement Albumine à faire de base puis aux mois

Question 44

IMPORTANT : Décris l'utilité clinique du méthotrexate dans le contexte de maladie de Crohn et de colite ulcéreuse

Answer 44

Elle est très similaire à l'azathioprine et au 6-MP donc on l'utilise souvent en cas d'intolérance. Par contre, le méthotrexate est très peu utilisé en colite ulcéreuse, car on a pratiquement pas de données

Question 45

Décris l'administration et l'utilité clinique de la cyclosporine dans le contexte de MICI

Answer 45

On l'utilise par voie IV (disponible PO aussi) pour induire une réponse RAPIDE (moins d'une semaine) mais pendant peu de temps (3-6 mois) pour limiter la neurotoxicité et néphrotoxicité. Son utilité est en colite ulcéreuse sévère à l'hôpital pour des patients réfractaires aux corticostéroïdes. On amorce habituellement une thiopurine en même temps.

Question 46

En quoi l'arrivé des traitements biologiques améliore la qualité de vie des patients atteints de MICI

Answer 46

Ces traitements ont changé le cours de la maladie chez les patients atteints de MICI et ont permis de repousser des chirurgies. De plus environ 1/3 des patients sous agent biologique demeure en rémission clinique après 1 an

Question 47

Nomme les différents agents biologiques disponibles au Canada

Answer 47

Anti-TNF - Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab pegol Anticorps monoclonaux dirigé contre l’Intégrine - Védolizumab Anticorps monoclonaux dirigés contre sous-unités d’interleukines - Ustékinumab - Risankizumab - Mirikizumab

Question 48

Décris le mécanisme d'action des anti-TNF

Answer 48

La TNF-alpha est une cytokine impliquée dans les processus inflammatoires produite surtout par les macrophages et les lymphocytes T, ayant un rôle central dans la défense en entraînant la production de cytokines pro-inflammatoires. Les anticorps visent donc à diminuer la production de TNF-alpha qui est augmentée dans le contexte de MICI

Question 49

Décris le risque d'infections associés aux anti-TNF et des mesures à prendre

Answer 49

On cause une immunosuppression, donc le risque est augmenter, il est mieux donc d'éviter les infections actives au moment de l’administration. De plus on devrait faire attention à la présence de signes et symptômes d'infections en plus d'abcès (drainer avant de traiter)

Question 50

Décris les cas particulier de tuberculose et d'hépatite avant d'initier un anti-TNF

Answer 50

Tuberculose : On doit faire un dépistage d’emblée à tous les patients AVANT d’entreprendre le traitement. On donne un traitement de prophylaxie en présence de forme latente et un traitement de contrôle pour une forme active Hépatites : On dépiste les hépatites B et C chez tous les patients et on procède à la vaccination pour l'hépatite B

Question 51

IMPORTANT : Décris le risque de cancer associé aux anti-TNF

Answer 51

Pour la plupart, ils n'augmentent pas le risque de cancer SAUF pour les cancers de la peau (non mélaniques) et selon certaines sources les lymphomes. Toutefois, il est montré que la combinaison avec un immunomodulateur comme l'azathioprine augmente le risque de lymphome non-Hodgkinien. Donc on devrait toujours garder une certaine inquiétude

Question 52

Est-ce que le fait d'avoir déjà eu un cancer est une contre-indication aux anti-TNF

Answer 52

C'est une contre-indication pour tout cancer évolutif ou récent survenu dans les 5 ans, après c'est du cas par cas avec l'oncologue Habituellement ce n'est pas une contre-indication pour les carcinomes basocellulaires et spinocellulaires et les carcinomes du col in situ traités

Question 53

IMPORTANT : Décris le développement d'anticorps sous anti-TNF

Answer 53

Près de 50% des patients traités avec anti-TNF (peu importe lequel) développent des anticorps contre la molécule. Ceci peut causer une perte de réponse clinique et/ou une réaction d’hypersensibilité (syndrome lupique). Pour limiter cet effet on peut s'assurer d'avoir une administration selon le calendrier recommandé, ajouter un immunomodulateur et/ou changer pour un autre anti-TNF

Question 54

Décris le taux d'échec aux anti-TNF

Answer 54

Environ 1/3 des patients auront une résistance primaire et un autre 1/3 auront une résistance tardive, principalement secondaire à la formation d'anticorps

Question 55

Peut-on doser les concentrations d'anti-TNF

Answer 55

Techniquement oui, mais ce n'est pas fait en pratique, car trop dispendieux pour son utilité. Par contre le dosage d'anticorps chez les patients est souvent fait pour l'efficacité

Question 56

IMPORTANT : Décris l'utilité clinique des anti-TNF

Answer 56

Ils sont efficaces en induction ET en maintien afin d'entre autres diminuer l'utilisation des corticostéroïdes. Par contre, leur couverture RAMQ est seulement lorsqu'il n'y a pas eu de réponse aux traitements conventionnels

Question 57

Existe-t-il un anti-TNF plus efficace

Answer 57

On dit que c'est l'infliximab le plus efficace c'est donc le plus utilisé, l'adalilumab et le mirikizumab seraient légèrement moins efficace et le certolizumab pegol serait le moins efficace (utilité en grossesse)

Question 58

Quand devraient les patients débuter un anti-TNF

Answer 58

Idéalement aussi tôt que possible afin d'éviter les dommages irréversibles de la maladie, par contre la sélection des patients reste importante

Question 59

Quand devraient les patients terminer un anti-TNF

Answer 59

C'est difficile à dire, il y a peu d'évidences, mais on sait qu'après 1 an, environ 50% des patients auront une rechute, donc beaucoup de patients devront redébuter un traitement. Les guidelines européennes recommandent après 2 ans dans la majorité des situations, sauf si présence de rémission clinique UNIQUEMENT c'est 2 ans

Question 60

Qu'est-ce que l'étude STORI a démontré sur les biomarqueurs utilisés pour la cessation d'un anti-TNF

Answer 60

Qu'il y a une augmentation significative de CPR et calprotectine fécale observée chez les rechuteurs jusqu'à 4-6 mois avant la rechute clinique. Donc on pourrait se baser sur ces tests pour savoir quand redébuter un traitement anti-TNF (dans l'avenir potentiellement)

Question 61

Décris l'administration des divers anti-TNF

Answer 61

On doit tous les débuter avec une plus forte dose d'induction, après on les administre aux 2-8 semaines selon l'agent pour le maintien L'infliximab original est seulement disponible sous forme IV, mais il existe un biosimilaire sous forme SC pouvant être utilisé en maintien seulement. Tous les autres sont sous forme SC

Question 62

Décris la titration possible de l'infliximab

Answer 62

En présence d'une réponse initiale, mais avec diminution de cette réponse en maintien, on peut augmenter la fréquence (4 semaines plutôt que 8) OU la dose à 10 mg/kg (aux 8 semaines)

Question 63

Décris les deux types de réactions possibles secondaire à l'injection d'infliximab

Answer 63

Réactions aigües : Hypersensibilité (vraie anaphylaxie rare) sous forme d'urticaire, de dyspnée et d'hypotension. La cessation complète est parfois nécessaire, par contre la réaction est habituellement prévenue en administrant l'infliximab sur 2h et en donnant de la prémédication (ex : Benadryl/Tylenol) Réactions retardées : Hypersensibilité de type III en lien avec les anticorps après 3-14 jours. Cette réaction est une CONTRE-INDICATION pour donner l'infliximab par la suite

Question 64

Sous traitement anti-TNF, on fait une évaluation de la réponse clinique après ______________

Answer 64

3 mois

Question 65

Malgré la présence de peu d'interactions significatives avec les anti-TNF, nomme 2 remarques plus pertinentes

Answer 65

Méthotrexate : Peut modifier la cinétique des anti-TNF Vaccins vivants : Met le patient à risque (éviter si possible)

Question 66

Décris le mécanisme d'action des anticorps monoclonaux dirigé contre l’Intégrine α4β7

Answer 66

Le védolizumab (seul au Canada) est un antagoniste des récepteurs de l’intégrine (α4β7) présente sur les lymphocytes, ce qui bloque la migration des lymphocytes vers l’intestin. Ceci cause un effet anti-inflammatoire SÉLECTIF à l'intestin Cette sélectivité offre une innocuité intéressante et limite le risque d'infections, ce qui est à privilégier chez certaines clientèles plus à risque

Question 67

Décris l'administration du védolizumab

Answer 67

C'est une perfusion IV de 30 minutes à induire aux semaines 0, 2 et 6 puis après c'est aux 8 semaines

Question 68

Sous traitement de védolizumab, on fait une évaluation de la réponse clinique après _________________

Answer 68

La 3e dose (juste avant la 4e), ce qui équivaut à 14 semaines. On attend plus longtemps étant donné qu'une étude laisse à croire une apparition tardive des bénéfices pour ceux n'ayant pas de réponse

Question 69

En quoi l'innocuité du védolizumab est différente des anti-TNF

Answer 69

De manière général c'est similaire, par contre on note moins d'infections et on ne note PAS de LMP Il ya cependant des cas de nephropathies interstitielles aigues à surveiller

Question 70

Décris l'utilité clinique du védolizumab

Answer 70

Ce traitement est indiqué à même titre que les anti-TNF et est souvent donné en présence d'une intolérance ou contre-indication aux anti-TNF. Tout comme les anti-TNF, il permet aussi de réduire l'utilisation de corticostéroïdes

Question 71

L'ustekinumab vise la sous-unité ___________ de l'intégrine tandis que le risankizumab et le mirikizumab visent la sous-unité ____________

Answer 71

p40 p19

Question 72

Dans quels contextes est indiqué l'ustekinumab (2)

Answer 72

Chez les adultes qui ont présenté une réponse inadéquate, une perte de réponse ou une intolérance aux immunomodulateurs ou à au moins un anti-TNF Chez des patients qui ont présenté une réponse inadéquate, une intolérance ou une dépendance aux corticostéroïdes

Question 73

IMPORTANT : Décris l'administration de l'ustekinumab

Answer 73

La dose d'induction est par voie IV et calculé selon le POIDS, ensuite la dose d'entretien est SC et unique

Question 74

Décris l'innocuité de l'ustekinumab

Answer 74

C'est généralement bien toléré, les effets indésirables plus notables sont pseudo-grippaux (rhinopharyngite/arthralgie/céphalées) et infectieux

Question 75

Pour les patients ayant un échec ou une résistance aux anti-TNF, lequel serait mieux entre le védolizumab et l'ustekinumab

Answer 75

Ils sont généralement comparables, mais quelques études placent le védolizumab supérieur dans cette situation

Question 76

Décris l'administration et l'innocuité du risankizumab et du mirikizumab

Answer 76

Les deux ont une dose d'indcution par voie IV puis ils sont administrés par voie SC pour le maintien. Les deux ont un très bon profil d'innocuité et ne présentent pas d'effet indésirable sérieux selon les études

Question 77

Nomme un désavantage avec l'initiation du mirkizumab

Answer 77

Les patients nécessitent parfois 3 doses supplémentaires IV afin d'induire la rémission

Question 78

Décris le mécanisme d'action des inhibiteurs de la Janus Kinase (JAK) et son principal avantage lié puis en nommant ceux utilisé en MICI

Answer 78

Le tofacinib (JAK1/2/3) et l'upatacitinib (JAK1) bloquent la voie des JAK. Ceci bloque donc l'activation d'un facteur de transcription (STAT), ce qui empêche l'activation des gènes impliqués dans l’inflammation chronique. Ce mécanisme général permet de cibler aussi les manifestations extra intestinales des MICI

Question 79

Les inhibiteurs JAK se prennent les deux par la bouche, par contre seul _______________ peut se prendre une fois par jour

Answer 79

Upatacitinib (tofacinib BID)

Question 80

IMPORTANT : Décris l'innocuité des inhibiteurs JAK

Answer 80

Ils peuvent causer des effets indésirables léger comme la nasopharyngite, l'arthralgie et les céphalées. Par contre, des infections graves sont possibles comme le zona. Le tofacinib est associé à des manifestations cardiovasculaires graves en plus de trombone, il est donc plus utilisé à défaut de l'upatacitinib qui n'a pas ces effets

Question 81

Décris la place dans la thérapie des inhibiteurs JAK

Answer 81

On a pas de lignes directrices claires, mais les États-Unis les classent en deuxième ligne en induction et/ou maintien pour les patients ayant eu un échec ou une intolérance aux anti-TNF

Question 82

Nomme les modulateurs des récepteurs de la Sphingosine 1-phosphate (S1P) et décris leur mécanisme d'action

Answer 82

L'onazimod et l'etrazimod ont une affinité aux récepteurs 1 à 5 de la S1P. Ceci permet de réduire la capacité des lymphocytes à sortir des nœuds lymphoïdes (donc diminue le nombre de lymphocytes circulant)

Question 83

L'etrazimod est beaucoup plus sélectif pour _____________

Answer 83

S1P1 (l'onazimod est plus général)

Question 84

Décris l'initaition de l'onazimod et pourquoi on le fait de manière particulière

Answer 84

C'est un schéma à dose croissante de 3 paliers (dose d'entretien au jour 8) pour aider à réduire les effets cardiaques à l’atteinte de la dose d’entretien. On doit aussi faire un ECG AVANT l'initiation pour limiter le risque de complications

Question 85

IMPORTANT : Nomme 3 avantages de l'etrazimod qui le place supérieure à l'onazimod

Answer 85

Aucun ajustement de dose (pas de paliers) Peu d'effets cardiaques Taux d'infections faible

Question 86

Nomme une interaction significative de l'onazimod

Answer 86

Les métabolites de l'onazimod inhibent la MAO (risque de crise hypertensive)

Question 87

Nomme des facteurs prédictifs vers une rechute des MICI (6)

Answer 87

Élévation de la CRP et de la Calprotectine fécale Maladie très active (selon les index de sévérité) Jeune âge (et au diagnostic) Maladie évoluant depuis nombreuses années (plus de 40 ans) Tabagisme Usage de corticostéroïdes 6-12 mois avant l’arrêt proposé

Question 88

IMPORTANT : Résume pour les agents biologiques s'ils peuvent être utilisés en maladie de Crohn et/ou en colite ulcéreuse

Answer 88

Anti-TNF : Ils sont utilisés en maladie de Crohn ET en colite ulcéreuse SAUF le certolizumab pegol (seulement en maladie de Crohn) Inhibiteurs de l'intégrine : Le védolizumab est utilisé en maladie de Crohn ET en colite ulcéreuse Inhibiteurs de l'interleukine : SEUL le mirikizumab est utilisé seulement en colite ulcéreuse, sinon les autres peuvent être utilisés dans les deux Inhibiteurs des JAK : L'upatacitinib est utilisé en maladie de Crohn ET en colite ulcéreuse (tofacitinib seulement en colite ulcéreuse) Modulateurs des S1P : Les deux sont SEULEMENT utilisés en colite ULCÉREUSE

Question 89

IMPORTANT : Décris l'utilité des antibiotiques en MICI et lesquels sont utilisés

Answer 89

Leur rôle est limité dans la colite Ulcéreuse mais plus convaincant en maladie de Crohn afin d'éradiquer les pathogènes en présence de fistules et/ou abcès. On utilise une combinaison de ciprofloxacine et de métronidazole pour une période de 3-4 MOIS. Parfois on utilise le rifaximin

Question 90

Décris la prise en charge d'une fistule externe en maladie de Crohn

Answer 90

En présence d'un abcès, on opte directement pour une option chirurgicale (ex : drainage) Sans abcès on peut utiliser les antibiotiques en combinaison avec un immunomodulateur suivi d'un traitement biologique si le tout est inefficace. UNE AUTRE OPTION est faire seulement usage d'un agent biologique. Dans tous les cas on opte pour une option chirurgicale si une de ses options ne fonctionne pas (après 2-4 mois)

Question 91

Nomme 4 options de traitement pour les MICI parfois mentionnés dans les publications de MICI mais qui ne sont pas recommandées

Answer 91

Vitamine D (carence en MICI) Naltrexone à faible dose Probiotiques Cannabis (attention masque l'inflammation)

Question 92

Décris l'importance de la colite ulcéreuse sévère

Answer 92

C'est une condition urgente qui nécessite une hospitalisation à l’unité des soins intensifs. Le taux de décès diminue lorsqu'on traite de manière RAPIDE

Question 93

Décris la prise en charge de la colite ulcéreuse

Answer 93

On commence d'abord par un traitement de support tout en donnant des corticostéroïdes par voie IV, puis on évalue la réponse après 3 jours. En absence de réponse on peut : - Initier infliximab - Cyclosporine IV (puis azathioprine) - Chirurgie directe (ou après échec infliximab/cyclosporine)

Question 94

Décris l'importance de la vaccination chez les patients atteints de MICI

Answer 94

Il est important de vacciner tout patient atteint de MICI mais en évitant les vaccins vivants (ou les faire avant le traitement). Il est difficile de dire tous les vaccins nécessaires mais on recommande : – Vaccination générale (incluant les rappels) – Influenza (vaccin trivalent inactivé) – Pneumocoque – Hépatite B chez tous les patients HBV séronégatifs – Varicelle – Vaccin papillomavirus (jeunes patients déjà à risque)

Question 95

Décris l'importance des thromboses veineuses chez les patients atteints de MICI

Answer 95

Globalement, les patients avec MICI ont un risque de thrombose 3 FOIS plus élevé que la population générale, puis une hospitalisation augmente le risque jusqu'à 6 FOIS. Donc, la thromboprophylaxie en hospitalisation est nécessaire mais en ambulatoire il n'y a pas de consensus

Question 96

Décris la place des stomies chez les patients atteints de MICI

Answer 96

Les chirurgies de résection ne se terminent pas toujours par une stomie et même souvent une stomie est provisoire. Par contre les patients MICI ayant une stomie une fois dans leur vie sont fréquents, principalement avec une iléostomie et une colostomie gauche. Le pharmacien doit être capable de naviguer cette nouvelle voie d'administration, malgré que l'absorption soit peu touchée (mais attention aux médicaments XL)

Question 97

Décris l'utilité des traitements conventionnels en MICI chez la population pédiatrique

Answer 97

Les études excluent souvent ces populations et font peu de mention sur les effets secondaires à long terme. Pour ces populations, il faut consulter les données spécifiques pour entre autres les doses à utiliser