COURS 3 - La gestion des risques

Question 1

Nommez les 3 manières de réfléchir afin de comprendre une erreur dans un milieu de soin:

Answer 1

1. L’être humain est faillible. Personne n’est parfait
2. Éliminer l’erreur n’est pas possible si l’on se fie seulement à la formation et à l’explication
3. On a tendance à concentrer les efforts de sécurité sur la réduction des erreurs humaines individuelles

Question 2

Les règles instaurés dans les milieux de soin pour veillez à éliminer les erreurs ne tiennent pas comptent de 6 facteurs. Lesquels?

Answer 2

1. Variabilité des circonstances
2. Diversité des patients
3. Conflits d’objectifs
4. Manque de ressources disponibles
5. Imprévisibilité des patients
6. Environnement

Question 3

Quelle est la cause de la réussite de la sécurité dans un milieu de soin?

Answer 3

Promotion des pratiques et des systèmes qui favorisent des meilleurs résultats de soins.

Question 4

Quels sont les 2 types de SÉcurité?

Answer 4

Sécurité I : Réduire la probabilité que les choses tournes mal (traditionnel)

Sécurité II : Augmenter la probabilité que les choses se passent bien

Question 5

Quelle est la cause d’échec de sécurité dans les milieux de soin?

Answer 5

Prévenir les erreurs

Question 6

Quels sont les 2 types de défaillance?

Answer 6

• actives
• latentes

Question 7

Qu’est-ce qu’une défaillance active?

Answer 7

• effets immédiats
• touche le pt
• entraine sanction
  EX: faute inattention, oubli, erreur jugement, non respect procédure

Question 8

Qu’est-ce qu’une défaillance latente?

Answer 8

• peu d’effets directs
• échappe au contrôle direct des intervenants
• effet cumulatif imprévisible
• plus grande menace sécurité patient
• problème à l’échelle systématique

Question 9

Nommez les 3 types d’exemples de défaillance latente?

Answer 9

1. Facteurs humains: fatigue, stress, tâches multiples
2. Facteur lié au milieu de travail: outil, matériel, procédure, manque formation
3. Facteur organisationnel: fabricant, décisions gouv

Question 10

Nommez les éléments de la hiérarchie des stratégies de haute efficacité (6)

Answer 10

Fonctions de forçage et contrainte
Automatisation et informatisation
Standardisation et protocole
Listes de vérification et double vérification
Règles et politiques
Éducation et formation

Question 11

Quelles sont les 3 causes de la réussite?

Answer 11

-culture juste
-résilience
-culture de sécurité

Question 12

Quels sont les 3 éléments de la culture juste?

Answer 12

1. sécurité psychologique (essentiel pour améliorer sécurité)
2. comportement humain évalué en fct de leur responsabilité individuelle
3. s’applique a tous (JUSTICE)

Question 13

Quelles sont les 4 conséquences des sanctions?

Answer 13

• dissuade les gens de déclarer les incidents
• prévient pas récurrences
  -aide pas les collègues
• contribue persistance des défaillances latentes

Question 14

Qu’est-ce que la résilience?

Answer 14

-capable d’absorber les chocs
-s’adapter aux défis/changements
-qualité des soins pas affectée

Question 15

Nommez 4 exemples de capacités de résilience pendant la COVID?

Answer 15

1. Capacité de surveillance
2. Capacité de réaction
3. Capacité d’anticipation
4. Capacité d’apprentissage

Question 16

Qu’est-ce que la culture de sécurité?

Answer 16

• leadership
• communication bilatérale
• participation
• culture d’apprentissage
• résilience
• culture de déclaration
• culture juste

Question 17

L’OHF cherche a avoir un système qui: (4 éléments)

Answer 17

1. a des outils pour améliorer la qualité et la sécurité
2. a des procédures fondées sur des données probantes
3. a des approches d’ingénierie des facteurs humains
4. a une compréhension de la psychologie humaine

Question 18

Qu’est ce que l’OHF?

Answer 18

Une OHF a la capacité de gérer des systèmes technologiquement
complexes sans erreur sur de longues périodes

Question 19

Quelles sont les caractéristiques des organisations hautement fables?

Answer 19

-remettre en question
-priorité = sécurité
-sécurité = effort équipe
-urgence = hiérarchie disparait
-communication ++++ important
-urgence = exercices
-analyse activité quotidienne , accidents évités de justesse

Question 20

Qu’est-ce qu’un risque?

Answer 20

CONSÉQUENCE + PROBABILITÉ

Question 21

Qu’est-ce qu’un niveau de risque?

Answer 21

CONSÉQUENCES X PROBABILITÉ

Question 22

Quels sont les 2 risques à identifier?

Answer 22

• événement qui s’est presque produit
• événement qui s’est produit

Question 23

Décrivez le cheminement d’une déclaration:

Answer 23

1. Déclaration complète le formulaire AH223
2. Le gestionnaire reçoit le formulaire et débute le
   processus d’enquête, fait l’analyse de l’incident
   et met en place des mesures de non-récurrence.
3. Le gestionnaire des risques de l’établissement
   compile les différents types d’erreurs et en fait
   une analyse macro (au niveau du système).
4. Le comité de gestion de risques prend
   connaissance de l’analyse du gestionnaire de
   risques, établit les priorités organisationnelles
   d’ACQ et suit les plans d’action mis en place.
5. Le comité de gestion de risques fait rapport au
   au Conseil d’administration de l’établissement

Question 24

Quel est le rôle du comité de gestion de risques?

Answer 24

◦ Promouvoir la culture de sécurité: culture de déclaration, culture juste,
culture flexible et culture d’apprentissage;
◦ Assurer que toutes les mesures soient prises pour répondre aux
obligations de la loi (déclaration, divulgation, soutien aux usagers et leurs
proches et les mesures recommandées au conseil d’administration);
◦ Assurer un rôle de vigie en matière de sécurité des usagers pour
l’ensemble de l’établissement;
◦ Évaluer le résultat des actions posées et les moyens mis en œuvre pour
éviter la récurrence des événements;
◦ Faire des recommandations au conseil d’administration;
◦ Mettre en place le registre local des incidents et accidents

Question 25

À quoi sert l’échelle de gravité des incidents/accidents?

Answer 25

outil de gestion de la sécurité
des patients qui permet de
hiérarchiser les réponses et les actions en fonction de la
gravité des événements
indésirables dans le domaine
de la santé.

Question 26

Expliquer les niveaux de l’échelle de gravité des risques

Answer 26

Incidents
◦ Niveau A: Situation à risque de provoquer un incident chez le patient
◦ Ex: Un instrument oublié sur un chariot; étiquetage similaire de médicaments
◦ Niveau B: Échappée belle
◦ Ex.: Bris de chaine de froid identifié avant qu’un vaccin soit administré; la pharmacie a livré le mauvais
médicament
Accidents
◦ Niveau C : a touché l’usager, mais n’a pas de conséquences
◦ Ex: Un usager a reçu acétaminophène 350mg au lieu de 500mg; un usager retrouvé par terre mais ne
s’est pas blessé
◦ Niveau D: a touché l’usager, n’a pas de conséquences, mais des vérifications ont dû être faites
(examen, prélèvement sanguin)
◦ Ex: Chute, on soupçonne une fracture, mais aucune/mauvaise dose d’insuline mais résultats restent dans
la normalité
Accidents
◦ Niveau E1 : a touché l’usager, conséquences mineures ou temporaires nécessitant des
soins non spécialisés (pansement, glace, désinfection, manœuvre de Heimlich)
◦ Ex: Un usager fait une chute, examen, éraflures au genou, nettoyage et pansement
◦ Niveau E2: a touché l’usager avec conséquences temporaires nécessitant services qui
vont au-delà des soins courants (consultation, examen de laboratoire). N’ont pas
d’impact sur la durée d’hospitalisation
◦ Ex: Un usager fait une chute, lacération profonde du cuir chevelu. Besoin de points de suture.
SV et SN normaux.
◦ Niveau F: a touché l’usager, a des conséquences temporaires, nécessite une
prolongation de l’hospitalisation
◦ Ex.: Chute, fracture, chirurgie, réadaptation/ un usager qui nécessite un transfert dans un autre
centre
Accident sentinelle
◦ Niveau G: a touché l’usager, a des conséquences permanentes sur ses fonctions
biologiques
◦ Ex.: chute, fracture, réadaptation, devra utiliser un fauteuil roulant pour ses déplacements/
surdosage de vancomycine entrainant une surdité
◦ Niveau H: a touché l’usager, est à l’origine de conséquences nécessitant des interventions
de maintien en vie
◦ Ex.: Chute d’une fenêtre non sécurisée, hémorragie cérébrale avec lésions nécessitant une
ventilation assistée en permanence.
◦ Niveau I: a touché l’usager et est à l’origine de conséquences qui ont contribué à son décès
◦ Ex: Surdosage de narcotique (10 fois la dose) provoquant un arrêt cardio-respiratoire et
décès/chute dans une cage d’escaliers, traumatismes multiples occasionnant la mort

Question 27

Nommez les étapes suivant un événement sentinelle

Answer 27

1. Constat de l’événement sentinelle et actions
   immédiates
2. Signalement au gestionnaire en autorité/supérieur
   immédiat (trajectoire de communication)
3. Déclaration, divulgation initiale et mesures de soutien
4. Cueillette de données (analyse exhaustive)
5. Comité ad hoc de gestion des risques
6. Divulgation structurée
7. Élaboration du plan d’amélioration continue de la
   qualité (PACQ)

Question 28

VRAI OU FAUX La divulgation est obligatoire pour tout
événement de gravité D et plus

Answer 28

vrai

Question 29

Qu’est-ce que la divulgation

Answer 29

L’usager ou toute personne significative a le droit d’être informé, le plus tôt possible, de tout accident
survenu au cours de la prestation de soins et de
services qu’il a reçu et qui est susceptible d’entraîner ou ayant entraîné des conséquences sur son état de santé ou son bien-être. Il doit
égalementêtre avisé des mesures prises pour contrer, le cas échéant, de telles cons
équences ou pour prévenir la
récurrence
d’un tel accident.

Question 30

Quelles sont les attentes des familles victimes d’un préjudice envers l’inf?

Answer 30

-mesures de soutien
-excuses sincères et explication
-communication honnête, empathique, respectueuse

Question 31

Quels sont les 4 principes des soins offert à l’usager?

Answer 31

1. Mis à la disposition de
   l’usager ou ses proches pour contrer ou atténuer les conséquences d’un accident
2. Peuvent prendre
   plusieurs formes, sont
   temporaires et limitées
   dans le temps
3. Doivent être
   proportionnelles aux conséquences et
   offertes en fonction des
   ressources de l’établissement
4. Sont offerts sans
   admission de responsabilité de l’établissement

Question 32

Comment procéder à une divulgation?

Answer 32

1. Éviter de blâmer ou
   de donner des opinions personnelles quant à la faute ou la responsabilité d’individus
2. Faire preuve de compassion
3. Infos à transmettre
4. 2 étapes si enquête incomplète

Question 33

Qu’est-ce qu’une divulgation structurée?

Answer 33

• rencontre préparatoire
• tenir compte climat, personne, langage
• obligatoire pour événements sentinelles

Question 34

Quelles infos doit-on donner dans une divulgation structurée?

Answer 34

◦ Date et heure de l’événement
◦ Nature et circonstances de
l’événement
◦ Les conséquences actuelles et
potentielles de l’accident pour l’usager
◦ Les soins et services nécessaires dans
l’immédiat et les suivis prévus
◦ Le soutien disponible pour l’usager et
les proches, s’il y a lieu
◦ Les mesures prises pour contrer ou
limiter les risques pour l’usager et
prévenir la récurrence d’un tel accident

Question 35

Le coroner intervient quand:

Answer 35

*Décès survenus dans des circonstances
violentes, obscures, ou par négligence.
*Cause de décès inconnue.
*Identité du défunt inconnue.
*Décès dans des établissements spécifiques
(centre de réadaptation, pénitencier, etc.).
*Décès de femmes enceintes ou dans les 42
jours suivant l’accouchement.
*Entrée ou sortie de la dépouille d’une
personne décédée à l’extérieur du Québec
dans des circonstances spécifiques.

Question 36

Quelles sont les recommandations des corners?

Answer 36

*Les coroners formulent des recommandations
pour prévenir des décès, basées sur leur analyse
des causes et des circonstances des décès.
*Les recommandations peuvent être transmises
par le coroner en chef aux personnes,
associations, ministères ou organismes
concernés.
*Il n’y a pas d’obligation légale d’appliquer les
recommandations, mais le Bureau du coroner
demande aux parties concernées de fournir leurs
mesures prévues en réponse aux
recommandations