Cours 8 - Parasomnies: terreurs nocturnes, somnambulisme et troubles oniriques

Question 1

Quelles sont les caractéristiques des parasomnies?

Answer 1

• événements physiques ou des expériences indésirables qui se produisent à l’endormissement, pendant le sommeil ou lors d’éveils partiels
• chevauchement des états et des processus neurobiologiques liés à l’éveil, au sommeil paradoxal et/ou au sommeil NREM.
• normal (durant l’enfance) ou pathologique (p. ex: blessures, détresse psychologique, perturbations du sommeil)

Question 2

On divise les parasomnies en 3 catégories, lesquelles?

Answer 2

1. Parasomnies du SLP (troubles de l’éveil)
   - Éveils confusionnels
   - Terreurs nocturnes
   - Somnambulisme
2. Parasomnies du SP
   - Cauchemars
   - Paralysie du sommeil récurrente isolée
   - Trouble comportemental en SP
3. Autres parasomnies
   - Énurésie nocturne
   - Catathrénie
   - Hallucinations du sommeil
   - Trouble alimentaire lié au sommeil

Question 3

Par quoi se caractérise le trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP)?

Answer 3

• perte de l’atonie musculaire lors du sommeil paradoxal
• comportements peuvent varier – simples (rêve qu’il fume, donc fait comme s’il tenait une cigarette) ou complexes (rêve qu’elle se bat, donc s’agite en donnant des coups) (la personne va agir le contenu de ses rêves)
• blessures importantes
• associé aux rêves (p. ex: cauchemars intenses et violents)
• mise en acte de l’activité onirique (peut être dangereux, comme “plongé dans une piscine”)
Diapos 5-6

Question 4

Quelle est la prévalence du TCSP?

Answer 4

• inconnue… sous-estimation, biais de consultation
• 0.5-1.5% de la population générale
• prédominance des hommes – approx 85%
• commence après 50 ans
• femmes rapportent des manifestations moins violentes que les H

Question 5

Quelles sont les caractéristiques de la comorbidité du TCSP?

Answer 5

• TCSP aigue: peut s’observer lors de sevrage des drogues, consommation élevée d’alcool, de caféine, antidépresseurs, substances psychoactives…
• Il y a généralement association avec des troubles neurodégénératifs – surtout la maladie de Parkinson (des circuits musculaires commencent à faire défaillance et ça indique souvent qu’une maladie neurodégénérative est en train de s’installer)
• le TCSP peut apparaître plusieurs années avant la maladie de Parkinson et la démence à corps de Lewy
• la relation entre ces deux troubles est complexe et les patients atteints de TCSP ne développent pas tous la maladie de Parkinson

Question 6

Comment établit-on le diagnostic du TCSP?

Answer 6

• sommeil paradoxal sans atonie (viennent dormir en labo)
• au moins 1 de :
– histoire clinique de comportements potentiellement dangereux, ou blessures (envers soi ou autrui)
– anomalies du sommeil paradoxal documentées par l’enregistrement PSG
• non associé à de l’épilepsie
• pas d’association avec d’autres troubles du sommeil

Question 7

Quel est le meilleur choix de traitement pour le TCSP? Que fait-il?

Answer 7

Le médicament clonazepam (0.5-2 mg)

• Produit une diminution de l’activité EMG phasique et diminue les manifestations comportementales en SP.
• Mais il ne régénère pas l’atonie musculaire normale du SP
• L’interruption de la médication entraîne la réapparition des comportements anormaux.

Question 8

Par quoi se caractérise la paralysie du sommeil?

Answer 8

• “réveillé” mais incapable de bouger ou parler (atonie musculaire)
• les épisodes surviennent pendant l’endormissement ou au réveil du matin (périodes de transition entre l’éveil et le sommeil) (l’atonie musculaire du SP continue mm si la personne se réveille)
• s’accompagne souvent d’anxiété (car de se réveiller et de réaliser qu’on est incapable de bouger = anxiogène)
• peut être accompagné par images hypnagogiques (sentiments de présence)
• 40-50% des adultes ont eu au moins un épisode dans leur vie

Question 9

À quoi peut être associée la paralysie du sommeil?

Answer 9

Peut être associée à des patrons de sommeil irréguliers (travail posté (de nuit), décalage horaire, privation de SP…)
• tout ce qui fragmente ou prive notre cerveau de sommeil paradoxal

Question 10

Dans la paralysie du sommeil, malgré qu’on a l’impression qu’on est paralysé, ce n’est pas notre corps entier qui l’est. Qu’est-ce qui peut encore bouger?

Answer 10

Ils peuvent essayer de bouger les yeux, clignoter les paupières, bouger la langue, les orteils, les jambes ou les bras, si on leur demande. Et juste le fait d’enclencher ces mécanismes-là, qui nous paralysent, va s’enclencher aussi et va rayer cette paralysie.
• des bruits ou toucher le sujet (des fois, juste d’entendre des bruits ou se faire toucher, peut arrêter la paralysie)

Question 11

La narcolepsie se caractérise par 4 facteurs, lesquels?

Answer 11

1. Hypersomnolence diurne
2. Cataplexie
3. Paralysie du sommeil
4. Hallucinations hypnagogiques

Question 12

Par quoi se caractérise l’hypersomnolence diurne dans la narcolepsie?

Answer 12

– le patient peut s’endormir (de façon involontaire) au travail, en mangeant, en marchant, pendant une conversation, au volant de sa voiture…
– difficulté à rester éveillé
– risques accrus d’accidents (10x)
– sommeil fragmenté (au cours de la nuit)

Question 13

Étant le 2e facteur de la narcolepsie, qu’est-ce que la cataplexie?

Answer 13

– diminution ou perte brusque et réversible du tonus musculaire
– patient ne perds pas conscience, mais demeure incapable de réagir à toute stimulation (paralysé)
– peut être déclenchée par une émotion forte (rires, colère, surprise ou excitation), agressivité ou affirmation de soi, compétition, urgence, défi, stress, musique, film, etc.

Question 14

Comment est caractérisée la paralysie du sommeil vécue chez les narcoleptiques?

Answer 14

– ressemble à la cataplexie
– dissociation du SP
– pas provoquée par des émotions
– à l’endormissement et au réveil (jour ou nuit)
– patient est terrifié (anxiété extrême)
– avec le temps, le patient s’habitue
– s’accompagne d’hallucinations hypnagogiques

Question 15

On retrouve finalement aussi beaucoup d’hallucinations hypnagogiques chez les narcoleptiques, quelles en sont les caractéristiques?

Answer 15

– à l’endormissement (ou au réveil)
– hallucinations complexes visuelles, auditives et somesthésiques
– paraissent bizarres et ressemblent à des rêves
– durée varie (1-15 minutes)
Diapo 18

Question 16

Quelle est l’une des pathologies du sommeil les mieux caractérisées sur le plan moléculaire?

Answer 16

La narcolepsie. En effet, on connaît très bien la neurobiologie derrière.
• dûe à une déficience exclusive en un neurotransmetteur (l’hypocrétine, ou orexine), par perte sélective des neurones hypothalamiques le synthétisant (il y en a 10 000 à 20 000 – pas beaucoup! 100 millions de neurones dans chaque oeil humain)
• la cause exacte de cette perte neuronale reste encore inconnue, mais d’origine multifactorielle, impliquant des facteurs génétiques complexes, des facteurs environnementaux, et des facteurs auto-immunitaires

Question 17

À quoi ressemble les contenus oniriques des narcoleptiques?

Answer 17

• 2/3 des rêves avec un contenu saisissant et parfois terrifiant
• rappel de rêves – 97% des réveils en sommeil paradoxal
• cauchemars: plus de 50% des patients
• 85% des rêves ont un contenu émotionnellement négatif
• plus haute proportion de conscience réflexive (la conscience du fait que le contenu onirique « n’est pas réel »)
• rêves lucides
• confusion entre rêve et réalité (voir 1er cours; des souvenirs oniriques anormalement forts)

Question 18

Quels sont les possibles traitements non-pharmaceutiques de la narcolepsie?

Answer 18

– éducation en hygiène du sommeil
– style de vie approprié: pas de travail de nuit ni sur appel, consistant à conduire un véhicule, à des tâches monotones et/ou répétitives…
– éducation des employeurs: permission de faire des siestes (pour aider à pallier cette somnolence)

Question 19

Quels sont les possibles traitements pharmaceutiques de la narcolepsie?

Answer 19

– modafinil un médicament éveillant non amphétaminique (200 à 400 mg/j)
– oxybate de sodium; stimulants (amphétamine, methamphétamine, dextroamphétamine…) (arrivent à stimuler suffisamment la personne pour ne pas qu’elle s’endorme au cours de la journée)

Question 20

La narcolepsie est très mal diagnostiquée, donc rarement. Pourquoi?

Answer 20

1. Pas bien connue de la population générale: les gens qui en souffrent se demandent si c’est normal, pourquoi ils sont fatigués, ce qui se passe. Peut être perçu plus comme un trouble psychiatrique.
2. Les gens qui travaillent dans les domaines médicaux ne sont pas bien formés par rapport aux troubles du sommeil, sauf l’insomnie. Donc ne sont pas au courant de certaines pathologies (diagnostic, traitement, etc.)

Question 21

Par quoi sont caractérisées les terreurs nocturnes?

Answer 21

• éveil brutal incomplet, accompagné de pleurs ou de cris
• activation marqué du système nerveux autonome
• communes chez les enfants d’âge préscolaire
• pic entre 5 et 7 ans
• 1% à 6% des enfants ont des épisodes récurrents
• prévalence: < 1% chez les adultes
• souvent associées au somnambulisme
• prédisposition génétique (comme le somnambulisme)
• privation de sommeil, stress peuvent favoriser ces terreurs
• relié au rêve? (souvent des images statiques, pas scénarios)

Question 22

Quels sont les différents traitements des terreurs nocturnes pour les adultes?

Answer 22

• psychothérapie
• hypnose
• approche pharmacologique (benzodiazépines) (pas de résultats à long terme, ils ont pour effet de diminuer le SLP, donc quand on arrête ces médicaments, il y a un rebond du SLP, donc un rebond des épisodes)

Question 23

Expliquer un traitement efficace possible pour les enfants qui ont des terreurs nocturnes.

Answer 23

Diapo 24
On ne sait pas trop pourquoi ce type d’intervention fonctionne. En réveillant l’enfant, on empêche les fréquences delta d’augmenter en intensité et d’ainsi “trouver un moyen” de réveillé le dormeur par des terreurs.

Question 24

Le somnambulisme est une parasomnie du sommeil NREM (surtout N3) qui se caractérise par:…?

Answer 24

• des comportements moteurs
• de la désorientation cognitive
• désorientation dans le temps et dans l’espace
• une perception erronée des stimuli externe et peu de réponse aux stimuli extérieurs
• la perception d’une menace
• amnésie rétrograde variable (les enfants, normalement, ne se souviennent pas de leur épisode de somnambulisme, mais les adultes peuvent très bien se souvenir en détail de leurs épisodes)

Question 25

Vrai ou faux? Les agissements du somnambule sont très variés.

Answer 25

Vrai. Allant de comportements banals ou stéréotypés à des activités d’une complexité étonnante : cuisiner, manger, jouer d’un instrument de musique, conduire une automobile ou encore avoir des comportements sexuels -Les épisodes peuvent être calmes ou agités

Question 26

Le somnambulisme est-il plus fréquent chez les enfants ou chez les adultes?

Answer 26

Plus fréquent chez les enfants - condition bénigne, transitoire et non-violente • 4 à 17% chez les jeunes âgés entre 6 à 16 ans • pic vers 11-12 ans • 2 à 4% chez les adultes Cesse généralement à l’adolescence, mais peut débuter à l’âge adulte: • environ 85% des somnambules à l’âge adulte le sont depuis l’enfance • persiste au-delà de l’adolescence; 25% des cas

Question 27

Dans une étude chez des somnambules, pour quelles raisons les personnes somnambules venaient-elles consulter?

Answer 27

* 54% = percuté des murs et des meubles de façon répétée * 19% avaient sauté par une fenêtre (pour fuir un danger) * 19% avaient quitté la maison, conduit une automobile, marché dans un lac ou grimpé à une échelle * 7% avaient tenu une arme comme un fusil chargé * *** meurtre*** * Implications médico-légales

Question 28

Quelles sont les comorbidités psychiatriques concernant le somnambulisme?

Answer 28

• chez les enfants, le somnambulisme est parfois associé à l’anxiété de séparation • l’anxiété et le stress peuvent augmenter l’occurrence des épisodes, autant chez les enfants que chez les adultes • la plupart des adultes somnambules n’ont pas de conditions psychiatriques associées - environ 20-25% des adultes somnambules présentent un trouble anxieux ou de l’humeur - le traitement des problématiques de l’Axe I (anxiété,...) ne diminue pas la fréquence des épisodes

Question 29

Une des plus grandes études faite sur les corrélats psychopathologiques du somnambulisme a cherché à clarifier la relation entre la psychopathologie et le somnambulisme, en misant spécifiquement sur la prévalence des symptômes anxieux (Inventaire d’anxiété de Beck - BAI) et dépressifs (Inventaire de dépression de Beck II). Élaborer.

Answer 29

Diapo 32-33 • Les personnes somnambules ont des scores au BAI et BDI-II équivalents à ceux de la population générale. • Les personnes qui ont seulement un diagnostic de somnambulisme peuvent montrer un profil différent de ceux qui présentent d’autres conditions (autre troubles du sommeil, histoire neurologique ou psychiatrique complexe, consommation d’agents psychotropes) • Lien entre la sévérité de la psychopathologie et l’historique familiale – ↑ sévérité = ↓ de l’historique familiale (donc certains sont prédisposés au somnambulisme, mais d'autres ont des conditions psychologiques qui les prédisposent)

Question 30

Quelle est la 1ère conception erronée sur le somnambulisme? Expliquer.

Answer 30

1. Le somnambulisme n’a pas de conséquences sur le fonctionnement diurne – La somnolence diurne n’a jamais été considérée comme une conséquence du somnambulisme • manque d’information et d’études concernant le niveau de vigilance diurne (objectif et subjectif) des somnambules Mais selon plusieurs études, la somnolence diurne semble être une caractéristique importante du somnambulisme ! (Diapo 36)

Question 31

Quelle est la 2e conception erronée sur le somnambulisme? Expliquer.

Answer 31

2. Le somnambulisme est caractérisé par une amnésie de l’épisode – critère important car le somnambulisme est diagnostiqué principalement sur la base des informations rapportées par le patient – une grande proportion des adultes somnambules rapportent au moins quelques informations relatives à l’épisode (Diapo 38-42) DONC L’amnésie complète n’est pas une norme chez les adultes somnambules

Question 32

Quelle est la 3e conception erronée sur le somnambulisme? Expliquer.

Answer 32

3. Le SM est un comportement automatique, en l’absence d’une activité de mentalisation • la mentalisation peut moduler les comportements moteurs durant un épisode – 71% rappellent de courts états mentaux déplaisants – congruent avec le comportement observé

Question 33

Phénoménologie du somnambulisme.

Answer 33

Nous savons depuis des siècles déjà que l’humain s’engage parfois dans des comportements ambulatoires complexes durant le sommeil. Épisode connu de somnambulisme dans Macbeth de Shakespeare: Lady Macbeth, au prise avec un sentiment de culpabilité, tente de laver des taches de sang imaginaires sur ses mains, en parlant des crimes qu’elle et son époux ont commis. De façon intéressante, cette représentation datant du début du 17e siècle, est compatible avec l’idée que le somnambulisme est un état dissociatif en lien avec un contenu mental nocturne.

Question 34

Les observations de différents cas cliniques suggèrent 3 choses, lesquelles?

Answer 34

1. que les manifestations comportementales somnambulistes sont souvent associées à des hallucinations dans toutes les modalités sensorielles 2. que le contenu mental et les hallucinations du patient précipitent parfois l’épisode de somnambulisme (et les amènes à prendre certaines directions) 3. les patients peuvent se souvenir, en partie ou entièrement, de leurs épisodes de somnambulisme

Question 35

Les études en laboratoire suggèrent que, lorsqu’ils sont disponibles, les contenus phénoménologiques des patients sont :...?

Answer 35

• sont largement cohérents avec les comportements observés • sont accompagnés d’anomalies perceptuelles (surtout sous la forme d’hallucinations visuelles et auditives) Donc, Les comportements dans le somnambulisme sont motivés par un sentiment d’urgence et répondent à une logique, même si le jugement est altéré.

Question 36

Le somnambule est-il éveillé ou endormi durant l'épisode? Quand on examine le EEG pendant les épisodes recueillis en laboratoire, il y a 3 sous-types de modifications de l’EEG associés aux épisodes de somnambulisme, lesquels?

Answer 36

– Sous-types I et II: associés à des événements relativement simples, – Sous-type III activité alpha et beta parfois mêlée avec un voltage delta modéré: en lien avec des comportements plus complexes: ce qui inclut tous les épisodes associés à des constats d’hallucinations (les ondes delta sont des ondes qu'on observe uniquement au cours du sommeil. Donc, le fait qu'on les observes durant les épisodes, nous indique que y a des réseaux neuronaux du cerveau qui sont encore endormis) Ainsi, les somnambules sont à la fois dans un état mixte, qui reflète à la fois des processus reliés au sommeil et d'autres à l'éveil. (On trouve aussi des similarités avec les 2 états dans une étude utilisant le SPECT durant un épisode, qui mesure le débit sanguin (diapo 53))

Question 37

Vrai ou faux? le sommeil et l’éveil sont pleinement exclusifs et ne peuvent pas coexister.

Answer 37

Faux. Ils peuvent coexister. Certaines parties du cerveau peuvent s'endormir ou se réveiller avant d'autres. Phénomène qui se nomme "sommeil local"

Question 38

Donc le somnambule est-il éveillé ou endormi?

Answer 38

Les deux! • résultats EEG - épisodes • SPECT: régions montrant des patrons d’activation incongrues chez les somnambules. Des parties de son cerveau sont encore endormies, ce qui explique le manque de jugement, la perception inappropriée de stimuli, etc. Mais cette personne peut réagir à des stimuli, parler avec d'autres, naviguer dans leur enviro, donc ça reflète les parties cérébrales qui sont éveillées. Et dépendamment des régions endormies/éveillées, ça peut donner lieu à des épisodes complexes/calmes/agités/simples... -Comme chez certains animaux (sommeil unihémisphérique)

Question 39

Est-ce que les somnambules sont en train de rêver? | Quelles sont les manifestations comportementales des somnambules?

Answer 39

Quand on observe les comportements: – les patients ont les yeux ouverts et interagissent souvent verbalement avec « d’autres personnes présentes dans la pièce – les scénarios des somnambules se déroulent souvent dans «l’environnement réel», tel la maison, l’hôtel, ou encore le laboratoire et incorporent des éléments provenant de cet environnement Ça, c'est très différent d’une activité normale de rêve ou d’un acting out du rêve comme dans les troubles de sommeil REM (RBD) versus rêves en REM et NREM avec yeux fermés et une conscience limitée de l’environnement -Les somnambules eux, ne sont pas en train de rêver, ils sont plus proches d'une forme d'hallucination, mais quand on analyse le contenu hallucinatoire de ces gens, il y a parfois des éléments assez bizarres et c un type de bizarrerie qui nous rappelle les rêves, donc il se peut que ça soit aussi une forme onirique.

Question 40

Qu'est-ce qui peut aider à diagnostiquer des parasomnies, comme le SM?

Answer 40

• Favoriser les épisodes en laboratoire – orienter le patient vers la stratégie thérapeutique la plus efficace – faciliter le diagnostic différentiel – implications médico-légales • de plus, augmenter la fréquence des épisodes en laboratoire permet d’approfondir les connaissances sur les mécanismes et les caractéristiques du SM.

Question 41

On a évalué l'effet d'une privation de 25h de sommeil sur la fréquence et la complexité des épisodes de SM. Qu'a-t-on trouvé?

Answer 41

Diapo 58 Ensuite on a essayé de combiner la privation de sommeil avec des stimuli auditifs pour induire des épisodes de SM en labo: diapo 59

Question 42

La privation de sommeil permet d’augmenter quoi chez les somnambules? Et ce protocole pourrait être utilisé pour quoi?

Answer 42

– augmenter l’efficacité des éveils forcés en SLP pour induire des épisodes – augmenter le nombre de patients chez qui au moins 1 épisode a été induit en SLP Ce protocole pourrait être utilisé pour: – développer un outil diagnostic PSG du SM – étudier les corrélats neurophysiologiques et les caractéristiques de l’état somnambulique

Question 43

Quels sont les différents traitements pour le somnambulisme?

Answer 43

* psychothérapie * hypnose * approche pharmacologique (benzodiazépines) (ex : diazepam et alprazolam) (supprime lent profond, comme pour terreurs nocturnes)

Question 44

Qu'est-ce que les rêves épiques?

Answer 44

Patients se plaignent de « rêver durant toute la nuit » et particulièrement fatigués durant la journée. Ce trouble est plus fréquent chez les femmes (85%) que chez les hommes (15%). • Le contenu des rêves correspond à des activités physiques constantes, insignifiantes ou banales (ex. tâches ménagères répétitives, marche interminable). • Émotions neutres ou absentes.

Question 45

Vrai ou faux? 70% de ces patients déclarent faire des cauchemars, mais la présence régulière de rêves épiques est le principal motif de plainte dans la plupart des cas.

Answer 45

Vrai

Question 46

Les personnes qui font des rêves épiques ont été étudiées. Quelles en ont été les résultats des évaluations polysomnographiques?

Answer 46

- Aucune anomalie clinique notable - aucune évidence de rêve continuel à travers les différents stades de sommeil - 10%: mouvements périodiques des membres inférieurs au cours du sommeil (PLMS) - 10%: syndrome d’apnée au cours du sommeil