Crise convulsiva e Epilepsia

Question 1

O que é a crise convulsiva?

Answer 1

É uma alteração aguda e transitória da função cortical cerebral por descargas neuronais anômalas, excessivas e sincronizadas.

Question 2

O que é epilepsia?

Answer 2

É o fenótipo das crises convulsivas recorrentes e ESPONTÂNEAS (NÃO podem ter fator provocador). A definição é 2 ou mais crises não provocadas com intervalo > 24h OU 1 crise não provocada porém com alto risco de recorrer (eg, lesão estrutural no SNC) OU síndrome epiléptica.

Question 3

Comente sobre as causas de epilepsia.

Answer 3

Na maioria dos casos pode-se identificar uma etiologia (pós-TCE, pós-AVC). Porém podem ocorrer de forma idiopática e por síndromes epilépticas (geralmente se manifestam na infância e possuem etiologia genética).

Question 4

Qual a frequência da crise epiléptica e da epilepsia?

Answer 4

Crise: 5-10% da população, porém a maioria com um fator precipitante.
Epilepsia: 0,5%.

Question 5

Como deve ser feita a investigação da epilepsia?

Answer 5

Através da anamnese, neuroIMG (preferência para RNM) e EEG.

Question 6

Qual a classificação das crises convulsivas?

Answer 6

Focal (início em apenas um hemifério em um foco epiléptico) ou generalizada (início em ambos os hemisférios cerebrais). As crises focais podem evoluir para tônico-clônica bilateral (generalização secundária).

Question 7

Qual a relação da crise focal com a alteração na consciência?

Answer 7

A crise focal pode ocorrer com ou sem a perda da consciência, a depender do acometimento ou não do SARA (sistema ativador reticular ascendente).

Question 8

Como é chamada a crise focal de acordo com a consciência?

Answer 8

Perda da consciência: disperceptiva (parcial complexa ou com discognição).
Sem perda da consciência: perceptiva (parcial simples).

Question 9

Como está o EEG no período intercrise das crises focais?

Answer 9

Normal ou com ondas epileptiformes basais.

Question 10

Quais as manifestações da crise focal perceptiva?

Answer 10

Depende do local do córtex que está sendo afetada, podendo ser motora (clônus) ou não (somatosensoriais).

Question 11

O que é o clônus?

Answer 11

Movimentos repetitivos de flexão/extensão.

Question 12

O que é a marcha jacksoniana?

Answer 12

É a progressão da crise focal para uma área adjacente do córtex, como por exemplo o paciente que começa com clônus da mão contralateral. Como o córtex motor piramidal que inerva a face está próximo, pode progredir para clônus da hemiface ipsilateral.

Question 13

Como a crise focal cessa?

Answer 13

Geralmente cessa espontaneamente por hiperativação reflexa de interneurônios inibitórios próximos ao local do foco epiléptico.

Question 14

Qual a consequência da hiperativação de neurônios inibitórios para cessar a crise focal perceptiva?

Answer 14

Pela grande inibição desses neurônios, pode sobrevir a clássica paralisia de Todd no membro afetado durante o pós-ictal, podendo durar minutos até horas.

Question 15

Como se chamam as crises convulsivas focas não motoras?

Answer 15

Geralmente são chamadas de auras, podendo ser auditivas, olfatórias, visuais, psíquicas, autonômicas, parestesias, etc.

Question 16

Como são as crises focais discognitivas?

Answer 16

Também dependem do local acometido, porém há perda da consciência por acometimento do SARA. Geralmente há uma aura precedendo (estereotipada para cada paciente), seguindo uma parada comportamental e automatismos. Cessada a crise, o paicente costuma “voltar” confuso, levando alguns minutos para se recuperar. É comum amnésia anterógrada e pode haver afasia se o hemisfério acometido for o dominante.

Question 17

Como são as crises focais que generalizam?

Answer 17

Inicia como uma crise focal (motora ou aura) que se transforma em uma generalizada, habitualmente tônico-clônica bilateral. É importante (porém difícil) distinguir da generalizada primária.

Question 18

Quais os tipos de crises generalizadas?

Answer 18

Não motora (ausência - pequeno mal) ou motora (tônico-clônica, tônica, clônica, atônica, mioclônica).

Question 19

Quais os tipos de crise de ausência?

Answer 19

Típica, atípica e mioclônica.

Question 20

O que caracteriza a ausência típica?

Answer 20

Episódios súbitos e breves (segundos) de perda da consciência sem perda do tônus postural. A consciência retorna de maneira igualemente súbita, sem pós-ictal. Podem haver automatismos sutis durante o evento (piscar, mastigar, clônus discreto).

Question 21

Qual a associação das crises de ausência típica?

Answer 21

Geralmente estão associadas com as síndromes epilépticas. É o principal tipo de crise epiléptica na criança (3-12a é a idade mais acometida).

Question 22

Como é o EEG da crise de ausência típica?

Answer 22

Complexos ponta-onda (ou espícula-onda) de até 3 Hz bilaterais e simétricos.

Question 23

O que pode desencadear a crise de ausência típica?

Answer 23

Hiperventilação ou por privação do sono.

Question 24

Qual o px da ausência típica?

Answer 24

Se for isolada (sem sd spiléptica), tende a se resolver com o tempo (raro após os 20 anos), porém pode haver o desenvolvimento de outras formas de crise convulsiva.

Question 25

Qual o tto da ausência típica?

Answer 25

Etossuximida, valproato ou lamotrigina. | *NÃO POSSO USAR NA CRISE DE AUSÊNCIA (POIS PIORA ELA): carbamazepina, gabapentina ou vigabatrina.

Question 26

Comente sobre a ausência atípica.

Answer 26

Os lapsos são mais duradouros e o início e fim não são tão súbitos. Ocorre no contexto de uma alteração estrutural difusa no cérebro, sendo comum retardo mental franco.

Question 27

Qual a crise convulsiva mais frequente nas induzidas?

Answer 27

A tônico-clônica generalizada.

Question 28

Como é a crise tônico-clônica?

Answer 28

Começa com uma fase tônica, podendo haver o urro epiléptico (grito ictal - contração dos mm. da laringe com expiração forçada), mordedura, cianose e hiperatividade simpática. Apresenta curta duração (10-20s), seguindo-se a fase clônica, com movimentos inicialmente com baixa amplitude e alta frequência, seguido por alta amplitude e baixa frequência. A fase tônica representa a ativação simultânea dos neurônios e a clônica a hiperativação reflexa dos interneurônios inibitórios. Conforme estes vão preponderando, o clônus torna-se mais amplo, de menor frequência e vai cessando, dando lugar ao pós-ictal (inconsciente, com paralisia flácida generalizada, sendo comum relaxamento esfincteriano e incontinência).

Question 29

Como é a recuperação da consciência na tônico-clônica?

Answer 29

Gradual em minutos a horas, sendo comum uma confusão mental, cefaleia, mialgia e fadiga.

Question 30

Como é a crise atônica?

Answer 30

Perda súbita e breve (1-2s) do tônus postural, geralmente acompanhada de perda da consciência. Na maioria das vezes nota-se apenas o head drop.

Question 31

Como são as crises mioclônicas?

Answer 31

Mioclonia é uma contração muscular involuntária súbita e breve, podendo envolver apenas uma parte do corpo ou ele inteiro. Pode ser fisiológica (quando estamos pegando no sono) ou representar uma crise convulsiva.

Question 32

Qual a classificação dos espasmos epilépticos?

Answer 32

Não classificáveis (nem focal nem generalizada).

Question 33

Como se manifestam os espasmos epilépticos? Por que ocorre?

Answer 33

São movimentos súbitos de flexão ou extensão de grupamentos musculares proximais. É uma forma de crise convulsiva de crianças muito pequenas (< 1a), provavelmente por imaturidade do SNC

Question 34

Qual o EEG dos espasmos epilépticos?

Answer 34

Hipsiarritmia (traçado de base caótico e ondas lentas gigantes durante o espasmo).

Question 35

Sobre o tratamento das crises convulsivas focais e generalizadas: quando iniciar? Quando interromper? Como iniciar?

Answer 35

Quando iniciar: a partir da 2a crise ou da 1a se houver alto risco de recorrência (entrar na definição de epilepsia). Como iniciar: geralmente em monoterapia, elevando a dose até a máxima para, então, acrescentar uma nova droga. Quando interromper: posso pensar em interromper o tto após 2 anos sem crise em vigência do tratamento.

Question 36

Qual droga usar na epilepsia (seja focal ou generalizada)?

Answer 36

1) Focal: lamotrigina, valproato ou carbamazepina. 2) Generalizada: lamotrigina ou valproato. 3) Gestante: lamotrigina ou carbamazepina. * Paciente tagabista e com epilepsia que deseja cessar o tabagismo, não devo usar bupropiona por diminui o limiar de convulsão dele.

Question 37

Quais os efeitos colaterais da carbamazepina, fenitoína, valproato e fenobarbital?

Answer 37

Carbamazepina: hiponatremia, diplopia e fadiga. Fenitoína: fadiga, hirsutismo, hipertrofia gengival. Valproato: hepatotoxicidade, alopecia, ganho de peso, parkisonismo em idosos. É teratogênico!!! Fenobarbital: sedação (agitação em crianças).

Question 38

Quais as principais sd epilépticas?

Answer 38

Sd de West, sd de Lennox-Gastaut, epilepsia do lobo temporal mesial e epilepsia com descargas centrotemporais ("benigna da infância" - nome abandonado).

Question 39

O que é e o que ocorre na sd de West?

Answer 39

É uma sd em que os espasmos epilépticos ocorrem de forma recorrente, podendo ou não ser acompanhada de retardo no neurodesenvolvimento (sem retardo: bom px; com retardo: péssimo px).

Question 40

Qual a epidemiologia da sd de West?

Answer 40

Geralmente o início é com 4-7m de vida.

Question 41

Qual o EEG da sd de West?

Answer 41

Hipsiarritmia.

Question 42

Qual o tto da sd de West?

Answer 42

Vigabatrina, GC ou ACTH.

Question 43

Qual uma possível evolução da sd de West?

Answer 43

Ela pode evoluir para a sd de Lennox-Gastaut, sendo a criança que tinha sd de West (espasmos epilépticos recorrentes + retardo do neurodesenvolvimento) e passa a apresentar qualquer outra crise (geralmente múltiplas) além do retardo do neurodesenvolvimento.

Question 44

Qual a epidemiologia da sd de Lennox-Gastaut?

Answer 44

Geralmente se inicia em pré-escolares.

Question 45

Qual o EEG da sd de Lennox-Gastaut?

Answer 45

Espícula-onda (ou ponta-onda) de 1-2,5 Hz.

Question 46

Por que ocorre a sd de Lennox-Gastaut?

Answer 46

Por qualquer injúria difusa do cérebro, seja ela anomalia do desenvolvimento cerebral, lesão hipóxico-isquêmica, trauma, infecções, etc.

Question 47

Qual o tto da sd de Lennox-Gastaut?

Answer 47

Lamotrigina (péssima resposta ao tratamento anticonvulsivante).

Question 48

O que é e por que ocorre a epilepsia do lobo temporal mesial?

Answer 48

É a principal causa de crise focal discognitiva, ocorrendo por uma lesão estrutural evidenciada pela RNM: a esclerose do hipocampo (porção "mesial" do lobo temporal).

Question 49

Qual o tto da epilepsia do lobo temporal mesial?

Answer 49

Responde mal aos anticonvulsivantes, porém pode ser CURADA com a neurocirurgia.

Question 50

Qual a epidemiologia da epilepsia da infância com descargas centrotemporais?

Answer 50

HF+ e meninos 2-14a.

Question 51

Qual a fisiopatologia e evolução da epilepsia da infância com descargas centrotemporais?

Answer 51

Ocorre por uma alteração cortical reversível, em que uma área do córtex está atrasada no desenvolvimento em relação ao resto, passando a ser um foco de descarga. Evolui de forma autolimitada com desaparecimento após maturação dessa área. Responde muito bem à droga.

Question 52

Qual o EEG e o tto da epilepsia da infância com descargas centrotemporais?

Answer 52

EEG: ondas agudas centrotemporais. Tto: como apenas 25% dos casos apresenta recorrência da crise, o tto deve ser iniciado apenas após a 2a crise.

Question 53

Por que o termo "benigno" deve ser abandonado na epilepsia da infância com descargas centrotemporais?

Answer 53

Pois pode promover um atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.

Question 54

Quais as principais causas de epilepsia e convulsões em neonatos?

Answer 54

EHI, hemorragia intracraniana, infecções, traumas, distúrbios metabólicos (hipoglicemia, hipocalcemia), abstinência de drogas consumidas pela mãe (cocaína, álcool), sd genéticas e distúrbios no desenvolvimento.

Question 54

Quais as principais causas de epilepsia e convulsões em 1m-12a?

Answer 54

Convulsão febril, sd genéticas, traumas, infecções e distúrbios no desenvolvimento.

Question 55

Quais as principais causas de epilepsia e convulsões em adolescentes?

Answer 55

Trauma, infecção, sd genética, drogas ilícitas, tumor.

Question 56

Quais as principais causas de epilepsia e convulsões em adultos jovens (< 35 anos)?

Answer 56

Trauma, drogas, tumor, autoimune.

Question 57

Quais as principais causas de epilepsia e convulsões em adultos > 35 anos?

Answer 57

AVC, tumor, abstinência álcool, drogas, falência hepática, uremia, hipo/hiperglicemia, autoimune, degeneração (eg, Alzheimer).

Question 58

Qual a abordagem inicial no pcte com hx de crise convulsiva?

Answer 58

Primeiro devemos nos perguntar se foi o 1° episódio ou se ele já é sabidamente epiléptico.

Question 59

O que devo me perguntar no paciente que chega com hx do 1° episódio de crise epiléptica?

Answer 59

Devo me perguntar 3 coisas: foi mesmo uma crise epiléptica? Identificar fatores precipitantes e decidir se é necessário usar drogas profiláticas antiepilépticas.

Question 60

Como investigar uma pessoa após o 1° episódio de crise convulsiva?

Answer 60

Anamnese em busca de FR (traumas, infecções, etc), labs (hemograma, eletrólitos, etc), neuroIMG (pref RNM em busca de lesões estruturais do SNC). *O EEG não é feito de rotina, devendo ser feito quando se suspeita de epilepsia (2 ou mais crises já).

Question 61

O que devo definir se o paicente apresentou crise e é sabidamente epiléptico?

Answer 61

Identificar fatores precipitantes e questionar se o tto está adequado.

Question 62

Quais os principais ddx da crise convulsiva?

Answer 62

Síncope e crise psicogênica.

Question 63

O que é a síncope? Quais as formas mais comuns?

Answer 63

É a perda da consciência e tônus postural por baixo fluxo sanguíneo cerebral. A mais comum é a vasovagal (neurocardiogênica). Outras: arritmia e cardiopatias (eg, estenose aórtica).

Question 64

Como diferenciar síncope de crise convulsiva?

Answer 64

Question 65

O que são as crise psicogênicas?

Answer 65

São eventos não convulsivos (EEG normal) em que o paciente simula, tradicionalmente, uma tônico-clônica generalizada. Geralmente se associam a transtornos psiquiátricos, como o transtorno conversivo.

Question 66

Quais os indícios clássicos de pseudocrise convulsiva?

Answer 66

Movimentação rítmica da cabeça de um lado para o outro, tremores assimétricos de grande amplitude dos membros e o ato de forçar o fechamento dos olhos contra resistência. Além disso, não há pós-ictal, como paralisia de Todd ou coma flácido.

Question 67

Como as drogas antiepilépticas (DAE) atuam?

Answer 67

Agem bloqueando o início ou a disseminação da hiperexcitação elétrica, sendo que a maioria é por mecanismo pleiotrópico (inibe mais de um mecanismo ao mesmo tempo).

Question 68

Quais são os preditores de recorrência de crise (fatores que aumentem o risco de essa primeira crise recorrer)?

Answer 68

Exame neurológico alterado, primeira crise foi um status epilépticus, ocorrência de paralisia de Todd, HF de epilepsia e EEG de base anormal.

Question 69

Quais drogas podem piorar as crises de ausência, tônicas, mioclônicas e atônicas?

Answer 69

Fenitoína e carbamazepina. | *Ausência: gabapentina e vigabatrina também.

Question 70

Como deve ser o uso da DAE no tto da epilepsia?

Answer 70

Iniciar monoterapia, aumentando a dose até efeitos colaterais, dose máxima ou cessar crises. Caso chegue no limite e não cessem as crises, inicio uma segunda droga e vou aumentando a dose da mesma forma. Caso consiga cessar as crises, eu mantenho a 2a droga e vou tentando desmamar da 1a.

Question 71

Quais os critérios para retirar as DAE?

Answer 71

Como já dito, deve-se ter, obrigatoriamente, 2 anos sem crise em vigência do tto. Nisso, os seguintes critérios, uma vez preenchidos, são preditores de sucesso para interrupção: sem crises por 1-5 anos, apresenta um único tipo de crise, exame neurológico normal (incluindo inteligência) e EEG normal.

Question 72

Quando acontece a maioria das recidivas após retirada da DAE?

Answer 72

Nos primeiros 3m.

Question 73

O que é o status epileticus (estado de mal epiléptico - EME)?

Answer 73

É uma crive convulsiva contínua (> 5/30 minutos) ou crises repetidas (subentrantes) sem recuperação da consciência entre os episódios. É toda crise que necessite de tratamento farmacológico imediato.

Question 74

Qual a importância do EME? Quais suas consequências?

Answer 74

É uma emergência médica, pois o estado tônico-clônico prolongado pode causar disfunção cardiorespiratória, rabdomiólise e hipertermia, além de lesar diretamente os neurônios.

Question 75

Qual a principai etiologia do EME?

Answer 75

A má adesão à terapia anticonvulsivante.

Question 76

Quais os tipos de EME?

Answer 76

Convulsivo ou não.

Question 77

Qual a conduta no EME?

Answer 77

ABC (assegurar via aérea, respiração e circulação) > ABCDEFG (don't ever forget glucosis - aferir HGT) > BZD (diazepam VR/EV ou midazolam IM/EV) > posso repetir o BZD se quiser na dose inteira > DAE EV (pref fenitoína IO/EV 20-50 mg/kg. Outras opções: valproato e levetiracetam), podendo repetir na metade da dose > fenobarbital 15-20 mg/kg > mdiazolam/tiopental/propofol (induzir coma e IOT + VM obrigatoriamente). *Mesmo que cesse com o BZD, devo fazer uma DAE logo após para evitar nova crise, como a fenitoína.

Question 78

Quais os cuidados que devem ser tomados em relação à infusão da fenitoína?

Answer 78

Nunca diluir em SG (pois a fenitoína precipita), nunca infundir em velocidade > 50 mg/min (pois causa hipotensão arterial e arritmias)

Question 79

Qual a relação das DAE com a gestação?

Answer 79

Apesar de aumentarem o risco de malformações congênitas, os riscos fetais das crises maternas é maior do que o uso das DAE, não devendo trocar o esquema que a gestante usa (exceto se valproato).

Question 80

O que é a crise convulsiva febril (CCF)?

Answer 80

É toda convulsão que ocorre na vigência de doença infecciosa febril (excluindo-se infecções do SNC e os DHE), com T° > 38°.

Question 81

Qual a faixa etária mais comum da CCF?

Answer 81

6-60 meses (6m a 5 anos de idade), sendo incomum antes dos 3 meses.

Question 82

Como é a crise da CCF?

Answer 82

Uma tônico-clônica generalizada.

Question 83

A ocorrência da CCF simples na infância aumenta o risco de epilepsia?

Answer 83

Quando simples, não, não estando associada a lesão neurológica ou outros danos irreversíveis.

Question 84

Qual a CCF complexa?

Answer 84

Geralmente é focal, com duração > 15 minutos, com pós-ictal com presença de sinal neurológico (eg, paralisia de Todd).

Question 85

Quais fatores estão relacionados com maior risco de recorrer a CCF?

Answer 85

Febre surgiu a menos de 24h, idade < 1a, febre entre 38-39°.

Question 86

Quais fatores estão relacionados com maior risco de desenvolver epilepsia na CCF?

Answer 86

Se atraso no neurodesenvolvimento, CCF complexa, HF de epilepsia, duração da febre < 1h antes de ocorrer a crise.

Question 87

Qual a relação da crise convulsiva em uma criança epiléptica e com febre?

Answer 87

É diferente da CCF, e ela ocorre pois a febre diminui o limiar de convulsão da criança epiléptica, facilitando a ocorrência da crise.

Question 88

Qual a epidemiologia da CCF?

Answer 88

É a desordem convulsiva mais comum da infância (2-5% dos lactentes e escolares), tendo, geralmente, HF positiva. É mais comum em meninos. Existe 1/3 de chance de recorrer em nova febre (fatores de risco já citados).

Question 89

Por que a criança é suscetível a sofrer CCF?

Answer 89

Pois o SNC da criança ainda está em desenvolvimento e em momento de grande aprendizado, sendo caracterizado por grande excitabilidade neuronal, o que facilita a ocorrência da CCF, pois a febre promove hipertermia, aumenta neurotransmissores excitatórios e as citocinas também favorecem a sua ocorrência.

Question 90

O que são crises sintomáticas? Dê exemplos.

Answer 90

São as crises causadas por alguma condição que não seja a CCF, como meningite, encefalite, DHE, alterações da glicemia ou intoxicação exógena.

Question 91

Quando eu devo realizar PL na CCF?

Answer 91

Quando eu não encontrar o foco de infecção (otite média, exantema súbito, amigdalites, laringites, etc), se EME ou sinais de alarme (toxemia, rebaixamento importante do NC após a crise, crise complexa). Outras situações: < 6m com convulsão + febre (SEMPRE - até 35% dessa idade apresenta CC como única manifestação da meningite, mesmo que eu encontre um foco infeccioso), crises complexas ou atípicas (focal, Todd, recorrente em até 24h, > 15 minutos).

Question 92

Qual o tto da CCF?

Answer 92

1) Está em crise: tratar como EME se > 5 minutos e, depois que controlar a crise, pesquisar a causa da febre e tratá-la. 2) Não está em crise: avaliar e tratar a causa da febre.

Question 93

O uso de antitérmicos previne a CCF?

Answer 93

Não, apenas melhoram o mal estar relacionado à febre, mas não previne a ocorrência da CCF (suspeita-se que a CCF ocorre na ascensão ou queda da T°).

Question 94

Explique cada tipo de CF.

Answer 94

Simples: duração < 15 minutos, generalizada e não recorrente em 24h. Se repete em até 1/3 das crianças (FR para recorrência já citados). Complexa: focais, prolongadas ou múltiplas nas primeiras 24h, com maior risco de recorrência e probabilidade futura de epilepsia.