Crise hypertensive Flashcards
(35 cards)
Distinction entre une urgence hypertensive véritable vs relative
Véritable
Souvent avec PAD ≥ 130❗️ et PAS ≥ 210 sauf chez enfant / femme enceinte
- si symptômes présents et d’intensité élevée
- si Atteinte nouvelle (ou détérioration) d’organes cibles = menace du pronostic vital
→ Intervention immédiate (<2 hres)
Soins intensifs
Tx IV pour ↓RAPIDE mais GRADUELLE de la PA (sinon risque hypoperfusion)
Considérer réplétion volémique conservatrice (car en général patients hypovolémiques)
Relative
- absence d’atteinte d’organes cibles
- symptômes absents ou de faible intensité
- traitement progressif
- observation court séjour
- Tx per os
Valeurs de TA signes de crise hypertensive
PAD ≥ 120-130 mm Hg ou PAS ≥ 180 mm Hg
Facteur déclencheur principal de la crise hypertensive véritable
Non adhésion / arrêt brusque du traitement anti-hypertenseur
Prise en charge de l’urgence hypertensive véritable (façon d’abaisser la TA)⭐️
⇓ PAM de 20-25% ou ⇓ PAD ≈ 100-110 mm Hg ❗️
⏱ sur période d’environ 0,5-1 hre (ad 2-3 hres)
• Atteinte PA ≈ 160/100-110mm Hg dans 2 à 6 heures
suivantes
puis Réduction subséquente dans les 24-48 heures suivantes ad ≈ normale (si clinique OK)
*❗️exceptions à cette cible: dissection aortique AVC ischémique ou hémorragique aigu urgence hypertensive gestationnelle ou pré-éclampsie phéochromocytome
Pourquoi est-il important de diminuer graduellement la TA lors de crise hypertensive?
• Éviter les déficits de perfusion et l’ischémie des organes
cibles (cerveau, myocarde, reins, rétine)
• Suivi de l’évolution de l’état clinique requis
• Maintenir la perfusion cérébrale vs autorégulation du
flot sanguin cérébral
❗️prudence chez pts HTA chroniques car le corps s’habitue à gérer des TA élevées donc + grand risque d’hypoperfusion si on baisse la TA à une valeur considérée normale
Agent utilisé dans la crise hypertensive avec la PK la plus favorable?
nitroprussiate sodique (NiprideMD)
- début/ pic d’action rapide et courte durée d’action
(efficacité prévisible)
aussi esmolol (BreviblocMD)
- début/ pic d’action rapide et courte durée d’action
(effet titrable)
2 EI à surveiller avec le nitroprussiate sodique (NiprideMD)
hypoTA
• Monitoring étroit (canule artérielle)
Toxicité cyanure/ thiocyanate
• Si résistance au Tx = signe que taux plasmatiques élevés de cyanure = diminuer ou arrêter perfusion
❗️ précaution IH (ne peut métaboliser cyanure) et IR (accumulation de thiocyanate)
Contre-indication du nitroprussiate sodique (NiprideMD)
- Infarctus / ischémie coronarienne
car Vol coronarien :
Augmentation mortalité infarctus
Dilate zones biens perfusées dont les coronaires non atteintes = apport de sang préférentiel vers coronaires bien perfusées et aggravation zone ischémie - PIC ↑↑
prudence si HT intracrânienne (↑ PIC dose-dépendante) - IR/IH
❗️ précaution IH (ne peut métaboliser cyanure) et IR (accumulation de thiocyanate) - grossesse
inconvénients de la nitroglycérine dans la crise hypertensive véritable
Efficacité antihypertensive limitée
Tachyphylaxie
(donc généralement combiné)
Complexité d’administation
Monitoring étroit
❗️↑ PIC (❌encéphalopathie hypertensive)
inconvénients de l’hydralazine dans la crise hypertensive véritable
Pharmacocinétique
(début/ pic d’action variables et imprévisibles et durée d’action prolongée)
Effet difficilement titrable
Uilisation concomitante diurétique et bêta-bloqueur souvent requise
Précaution si
- Ischémie cardiaque/ angine (↑ MVO2 / vol coronarien)
- AVC, encéphalopathie hypertensive (↑ PIC)
Utilisation de l’hydralazine dans la crise hypertensive véritable
GÉNÉRALEMENT À ÉVITER EN URGENCES HTA VÉRITABLES (OUTRE PRÉ-ECLAMPSIE) EN RAISON DU RISQUE ASSOCIÉ D’HYPOTENSION
Action pharmacologique du labétalol dans la crise hypertensive véritable
β-bloqueur non sélectif (ß-1 et ß-2)
• Maintien ou légère ↓ FC (prévient tachycardie réflexe)
• Maintien débit cardiaque
α-bloqueur compétitif et sélectif au niveau post-synaptique (α-1) des muscles lisses vasculaires
• Diminution résistance vasculaire périphérique
Blocage β > α (4-8 X)
IV : 7/1 PO : 3/1
⭐️Maintien perfusion coronarienne, cérébrale (⌀ ↑ PIC) et rénale
Utilisation de la phentolamine dans la crise hypertensive véritable
Utilité contre crises hypertensives sont associées à des taux plasmatiques excessivement élevés de catécholamines
(ex phéocromocytome ou cocaïne)
❌si MCAS
propriétés de la nicardipine dans la crise hypertensive véritable
Bloquant des canaux calciques dihydropyridine (2ème génération)
Vasodilateur artériel sélectif
• ↓ RVP
• Vasodilatateur coronarien et cérébral (↓ischémie cardiaque et cérébrale)
Prise en charge de la dissection aigue de l’aorte (façon d’abaisser la TA)⭐️
• Nécessite ↓ rapide PA
<10-15 minutes ad PAS 100-110 mm Hg
• et de la FC
< 60 battements/ minute
Traitement spécifique (et ceux à éviter) pour abaisser la TA lors de la dissection aigue de l’aorte⭐️
1° : β -bloquant (Labétalol ou esmolol)
⇒ ⇓ vitesse d’éjection du ventricule gauche
⇒ ⇓ débit cardiaque
Si CI β -bloquant, considérer BCC non-DHP
2° Si requis, ajout vasodilatateur (Nitroprussiate ou nicardipine ou TNT)
⇒ ⇓ forces pariétales («shear stress»)
❗️toujours après dose de β-bloqueur sinon risque de stress sur la paroi 2e tachycardie réflexe
Tx adjuvant : Analgésie (Morphine)
❌ À éviter : Hydralazine (tachycardie réflexe)
Traitement spécifique (et ceux à éviter) pour abaisser la TA lors d’oedème aigue du poumon
1er choix : Nitroglycérine
Vénodilatateur : ⇓ pré-charge et concentration 02 myocarde
Traitements adjuvants : Furosémide, Morphine
Alternative : Nitroprussiate
❌ Hydralazine (↑ travail cardiaque)
Si IC décompensée : ❌Labétalol/ esmolol (↓ contractilité cardiaque)
Traitement spécifique (et ceux à éviter) pour abaisser la TA lors d’infarctus du myocarde, angine instable
1er choix : Nitroglycérine
Vénodilatateur : ⇓ pré-charge et concentration 02 myocarde
Traitements adjuvants : ± Bloquant des récepteurs β- adrénergiques
(esmolol, métoprolol, labétalol)
Alternative : Nicardipine
❌Nitroprussiate ⇒ ‘vol’ coronarien (perfuse préférentiellement zones non atteintes = aggravation ischémie ) / ↑mortalité en post-IDM
❌ Énalaprilat ⇒ ↑ mortalité quand donné dans 24h post-IDM
❌Hydralazine ⇒ ↑ travail cardiaque
Si IDM 2e cocaïne :❌ beta-bloquants
Traitement spécifique pour abaisser la TA (et ceux à éviter) lors d’encéphalopathie hypertensive
Encéphalopathie hypertensive :
• Surtout TAD >140-150 et ↑rapide, chez hypertendu de base qui n’adhère pas à son tx
Options possibles (absence d’études randomisées)
• Labétalol
• Nicardipine
• Nitroprussiate? Attention : peut ⇑ PIC (cas réfractaires)
❌ Hydralazine ❌ Nitroglycérine ↑ PIC (possible aussi avec nitroprussiate donc éviter + possible) ❌ Enalaprilat ❌ Esmolol ❌ Phentolamine
❌ Agents agissants au SNC ⇒ Sédation
❌Clonidine HD ⇒ Sédation
Prise en charge de la l’AVC ischémique aigu (façon d’abaisser la TA)⭐️
❗️Ne pas trop abaisser en aigu:
Zone de pénombre ischémique avec perte d’autorégulation du flot sanguin cérébral = ↓TA = ↓perf cérébrale = ↑taille infarctus cérébral
A. Avec thrombolyse
Atteindre PA < 185/110 avant d’initier la thrombolyse
Maintenir PA < 180/105 mmHg durant et ad
24h post thrombolyse (classe 2B)
B. SANS thombolyse
Avec atteinte autre organe cible :
• ↓ initiale 15% de la PAM raisonnable
(Individualiser et considérer risque aggravation
ischémie cérébrale)
sans atteinte autre organe cible :
Avec élévation sévère de la PA (> 220/120) : Raisonnable ↓15% de la PAM dans les premières 24 heures
Traitement spécifique pour abaisser la TA lors d’AVC ischémique aigu
Si thrombolyse :
- Avant thrombolyse si PA > 185/110 mmHg (AHA/ASA classe 2B) :
• ⭐️Labétalol en bolus IV
• Nicardipine en perfusion IV
• Autres options : Hydralazine, enalaprilat
- Durant et ad 24h post, maintenir PA < 180/105 mmHg :
• Labétalol en bolus IV
• Nicardipine en perfusion IV
• Si PA non contrôlée ou PAD > 140 : Considérer Nitroprussiate ( ↑ PIC…)
Si absence de thrombolyse
• Manque de données, mais les mêmes agents pourraient être envisagés
➡️ cours AVC : HTA permise ad < 220/120
• Rx en perf continue (pour minimiser fluctuations TA)
• Objectif : ↓15% TA en 24h
Prise en charge de la l’AVC hémorragique aigu (façon d’abaisser la TA)⭐️
- PAS à > 220 mmHg : Raisonnable de considérer ↓PAS avec monitoring étroit
- PAS entre 150 et 220 mmHg : Éviter ↓ immédiate PAS <140
HTA Canada 2018 : Durant phase hyperaiguë (1ères 24 heures) : ↓PAS < 140 mm Hg devrait être évitée ❗️en raison de l’absence de bénéfices (vs PAS < 180 mm Hg) et du risque potentiel associé
➡️ cours AVC :
2 approches :
• Régime intensif (TAS <140, TAM <100-110)
• Régime traditionnel (TAS <180)
Médicament à éviter lors d’IDM 2e à la cocaïne
β -bloquants sans couverture α (Risque ↑ PA)
élévation paradoxale TA car ++ de cathécolamines
Traitement spécifique pour abaisser la TA lors d’HTA péri-opératoire
1er choix : Esmolol (1° choix si chx vasculaire ou haut risque CV) Alternatives possibles : • Nitroprussiate • Nitroglycérine • Labétalol • Nicardipine
