Dernière révision - 2.8 (COPY) Flashcards
Sélection personnelle de flashcards +/- importantes (135 cards)
1
Q
2.8.1 - Leucémies lymphoïdes aiguës
On appelle une maladie “leucémie” lorsque quel critère est atteint?
A
≥ 20% de blastes lymphoïdes dans la moelle osseuse
Lorsqu’il y a < 20% de blastes dans la moelle et qu’il y a présence d’une masse, la maladie aura alors l’appellation de lymphome.
2
Q
2.8.1 - Leucémies lymphoïdes aiguës
Vrai ou Faux
La leucémie aiguë lymphoïde de l’enfant est associée à un taux de curabilité élevé.
A
Vrai
(80 à 90% des cas)
D’où l’importance de savoir reconnaître cette maladie afin de pouvoir instituer le plus rapidement possible un traitement approprié.
3
Q
2.8.1 - Leucémies lymphoïdes aiguës
Donnez la définition clinique d’un lymphome.
A
- < 20% de blastes dans la moelle
et - Présence d’une masse
4
Q
2.8.1 - Leucémies lymphoïdes aiguës
Définir les lymphoblastes.
A
Cellules nettement anormales qui ne se rencontrent jamais dans les lymphocytoses réactionnelles ni dans les syndromes mononucléosiques
Ainsi, dans la majorité des cas (≈80%), il est possible de suspecter la présence de ces blastes dans le sang périphérique lors d’un examen du frottis.
5
Q
2.8.1 - Leucémies lymphoïdes aiguës
Le système de classification FAB, basé sur la morphologie, demeure encore utilisé de nos jours. Ce système distingue 3 variantes morphologiques de LAL que l’on nomme comment?
A
- L1 (80%)
- L2
- L3 (Burkitt)
6
Q
2.8.1 - Leucémies lymphoïdes aiguës
La cytogénétique permet d’apporter des distinctions d’importance pronostique fondamentale dans les cas de LAL. La présence de quel chromosome s’observe dans une proportion des LAL qui augmente avec l’âge?
A
Chromosome de Philadelphie
(translocation 9;22 ou gène bcr-abl)
- Plutôt rare chez l’enfant
- Jusqu’à 30% chez les adultes atteints de cette forme de leucémie
7
Q
2.8.1 - Leucémies lymphoïdes aiguës
Quelle variante morphologique de LAL est la plus fréquente chez le jeune enfant?
L1, L2 ou L3
A
L1
(80%)
8
Q
2.8.1 - Leucémies lymphoïdes aiguës
Quelle variante morphologique de LAL est la plus fréquente chez l’adulte?
L1, L2 ou L3
A
L2
(80%)
9
Q
2.8.1 - Leucémies lymphoïdes aiguës
Mis à part le chromosome de Philadelphie, quelles 2 autres anomalies génétiques sont des variables de mauvais pronostic justifiant l’intensification du plan de traitement?
A
- Réarrangement du gène MLL (11q23)
- Caryotype hypodiploïde (< 45 chromosomes)
10
Q
2.8.1 - Leucémies lymphoïdes aiguës
Comment peut-on confirmer l’envahissement méningé par une LAL?
A
- Évaluation du liquide céphalorachidien prélevé par ponction lombaire
ou - Atteinte d’un/des nerf(s) crânien(s) à la présentation clinique initiale
Une imagerie cérébrale par IRM n’est pas effectuée de routine.
11
Q
2.8.1 - Leucémies lymphoïdes aiguës
Comment peut-on confirmer l’envahissement testiculaire par une LAL?
A
Ponction cytologique à l’aiguille fine
12
Q
2.8.1 - Leucémies lymphoïdes aiguës
Énumérez les facteurs pronostiques favorables de la LAL.
- Âge
- Sexe
- Marqueurs de surface
- Donneur
- Rechute
- Leucocytose
- Caryotype
A
- Âge entre 1-10 ans
- Sexe masculin (LAL-T seulement)
- Absence ou présence de certains marqueurs de surface spécifiques (LLA-T)
- Absence d’anomalies cytogénétiques complexes
- Présence d’un donneur potentiel apparenté en vue d’une greffe de cellules souches (LLA-T)
- Absence de rechute
- Leucocytose initiale < 50 x 109/L;
- Caryotype :
> Hyperdiploïdie
> Absence du chromosome de Philadelphie
> Absence de réarrangement du gène MLL (11q23) (LLA-B)
13
Q
2.8.1 - Leucémies lymphoïdes aiguës
La LAL est une forme de leucémie qui, chez l’enfant, comporte à l’heure actuelle un potentiel de guérison très élevé (90%) (nettement amélioré par rapport aux années antérieures).
- Chez l’adulte, la curabilité ne dépasse guère _____% dans les meilleurs cas.
A
50%
14
Q
2.8.1 - Leucémies lymphoïdes aiguës
Quel traitement constitue la base de tous les protocoles utilisés actuellement dans le traitement des LAL?
A
Polychimiothérapie en plusieurs phases :
1. Induction
2. Intensification
3. Consolidation
4. Entretien
15
Q
2.8.2 - Syndromes lymphoprolifératifs chroniques à expression leucémique
Décrire les caractéristiques des syndromes lymphoprolifératifs chroniques à expression leucémique?
- Lymphocytose
- Éléments immatures
A
- Lymphocytose anormale (> 5 x109/L)
- Morphologie mature (c’est-à-dire non blastique)
Ce qui permet de les distinguer d’emblée de l’aspect morphologique habituel des leucémies aiguës.
16
Q
2.8.2 - Syndromes lymphoprolifératifs chroniques à expression leucémique
La LLC origine d’un clone lymphocytaire B de quels 3 phénotypes?
Leucémie lymphoïde chronique (LLC)-B
A
- CD5+
- CD19+
- CD23+
17
Q
2.8.3 - Lymphomes - Généralités
Quels sont les critères diagnostiques de la LLC-B?
Leucémie lymphoïde chronique (LLC)-B
A
- Lymphocytose circulante > 5x109/L
- Aspect non-blastique
- Cytométrie de flux : Présence du phénotype lymphocytaire CD5+ / CD19+ / CD23+
18
Q
2.8.2 - Syndromes lymphoprolifératifs chroniques à expression leucémique
Décrire les principes de traitement de la LLC-B pour les stades 0 & 1 sans atteinte systémique ni facteur de mauvais pronostic.
Leucémie lymphoïde chronique (LLC)-B
A
Abstention thérapeutique est la règle
(parfois pendant plusieurs années)
19
Q
2.8.2 - Syndromes lymphoprolifératifs chroniques à expression leucémique
En cas d’anémie hémolytique ou de thrombopénie auto-immune associée à une LLC-B, quel type de médicaments est généralement recommandé?
Leucémie lymphoïde chronique (LLC)-B
A
Corticostéroïdes
20
Q
2.8.2 - Syndromes lymphoprolifératifs chroniques à expression leucémique
L’origine monoclonale et le phénotype caractéristique des cellules de la LLC-B peuvent être facilement démontrés sur un échantillon sanguin lors de quel test?
Leucémie lymphoïde chronique (LLC)-B
A
Analyse des marqueurs de la surface lymphocytaire
(cytométrie de flux)
21
Q
2.8.2 - Syndromes lymphoprolifératifs chroniques à expression leucémique
Décrire le stade 0 de l’évolution tumorale de la LLC-B.
Leucémie lymphoïde chronique (LLC)-B
A
- Lymphocytose isolée de > 5 x109/L
- Sans autre manifestation tumorale
- Il s’agit la plupart du temps d’une découverte fortuite effectuée à l’occasion d’une formule sanguine chez un patient âgé et sans symptôme relié à la maladie.
- La leucocytose totale, composée principalement de lymphocytes, peut être parfois très élevée (jusqu’à 100 x10^9/L).
22
Q
2.8.2 - Syndromes lymphoprolifératifs chroniques à expression leucémique
Décrire le stade 1 de l’évolution tumorale de la LLC-B.
Leucémie lymphoïde chronique (LLC)-B
A
Polyadénopathie s’ajoute à la lymphocytose
- Toutes les aires ganglionnaires superficielles (i.e. palpables) et profondes peuvent être atteintes.
- Les ganglions tuméfiés sont habituellement indolores, mobiles et de consistance normale.
23
Q
2.8.2 - Syndromes lymphoprolifératifs chroniques à expression leucémique
Décrire le stade 2 de l’évolution tumorale de la LLC-B.
Leucémie lymphoïde chronique (LLC)-B
A
Splénomégalie s’ajoute au tableau
(avec ou sans polyadénopathie)
- Habituellement palpable à l’examen clinique, mais parfois détectée uniquement par une échographie ou par une tomodensitométrie abdominale.
- La plupart des malades n’en éprouvent aucun symptôme particulier.
24
Q
2.8.2 - Syndromes lymphoprolifératifs chroniques à expression leucémique
Décrire le stade 3 de l’évolution tumorale de la LLC-B.
Leucémie lymphoïde chronique (LLC)-B
A
Présence d’une anémie normochrome normocytaire arégénérative de < 110g/L associée à la lymphocytose
(avec ou sans adénopathies ou splénomégalie)
L’anémie témoigne d’une insuffisance fonctionnelle due à l’envahissement massif de la moelle osseuse.
25
# 2.8.2 - Syndromes lymphoprolifératifs chroniques à expression leucémique
Décrire le **stade 4** de l'**évolution tumorale** de la **LLC-B**.
| *Leucémie lymphoïde chronique (LLC)-B*
**Thrombopénie** < 100x10^9/L associée à la lymphocytose
| (avec ou sans anémie, adénopathies ou splénomégalie)
26
# 2.8.2 - Syndromes lymphoprolifératifs chroniques à expression leucémique
Quelle complication est à l'origine de la majorité des décès des patients atteints d'une **LLC-B**?
| *Leucémie lymphoïde chronique (LLC)-B*
Tendance aux infections répétées
## Footnote
*Hypogammaglobulinémie importante (déficit immunitaire accompagnant l'accumulation lymphocytaire)*
27
# 2.8.2 - Syndromes lymphoprolifératifs chroniques à expression leucémique
1. Votre patient atteint d'une **LLC-B** présente une **anémie** au moment du diagnostic. Quels 2 tests supplémentaires devez-vous faire d'emblée concernant cette **anémie**?
2. **Pourquoi?**
| *Leucémie lymphoïde chronique (LLC)-B*
1. Réticulocytose
- Test de Coombs direct
2. Pour éliminer l’existence d’une **hémolyse auto-immune**
28
# 2.8.2 - Syndromes lymphoprolifératifs chroniques à expression leucémique
Décrire l'approche favorisée au Canada dans le traitement de la **LLC-B** en première ligne.
| *Leucémie lymphoïde chronique (LLC)-B*
- Association anticorps monoclonal anti-CD20 *(plus souvent le rituximab, mais parfois l’ofatumumab, l’obinutuzumab)*
**et**
- Mono- ou polychimiothérapie comportant un agent alkylant *(cyclophosphamide, bendamustine, chlorambucil)*
## Footnote
*Le traitement de la LLC a grandement évolué au cours des dernières années, mais la séquence optimale de traitement n’a **pas** encore été complètement validée à ce jour.*
29
# 2.8.2 - Syndromes lymphoprolifératifs chroniques à expression leucémique
Décrire le **traitement classique** *(protocole)* utilisé chez le patient jeune et en forme.
| *Leucémie lymphoïde chronique (LLC)-B*
Protocole FCR
| (Fludarabine, Cyclophosphamide, Rituximab)
30
# 2.8.2 - Syndromes lymphoprolifératifs chroniques à expression leucémique
La **tricholeucémie** est le seul **lymphome leucémique d'origine « B »** à présenter une **morphologie** particulière. Décrivez cette morphologie particulière.
Lymphocytes à **contour irrégulier, chevelu**
31
# 2.8.3 - Lymphomes - Généralités
Les **lymphomes** sont des cancers originant principalement des organes lymphatiques périphériques. **Nommez ces 3 organes.**
- Ganglions
- Rate
- Plaques de Peyer
## Footnote
*(Les cancers originant du thymus sont appelés thymomes.)*
32
# 2.8.3 - Lymphomes - Généralités
Quel examen permet de poser un diagnotic sûr & définitif de **lymphome**?
Étude histopathologique d'une **biopsie ganglionnaire**
## Footnote
*La simple ponction ganglionnaire permettant un examen cytologique peut conduire à un diagnostic erroné de lymphome.*
33
# 2.8.3 - Lymphomes - Généralités
Quel est l'élément pronostique le plus important pour la **maladie de Hodgkin**?
Déterminer l'extension de la maladie
| (Stades I à IV)
## Footnote
*En deuxième lieu, et de moindre importance pronostique, vient le type histologique.*
34
# 2.8.3 - Lymphomes - Généralités
Quel est l'élément pronostique le plus important pour le **lymphome _non_ hodgkinien**?
Type histologique
## Footnote
- *Qui est en relation étroite avec le degré de malignité du lymphome, et donc avec le pronostic.*
- La distinction entre lymphome folliculaire et diffus en particulier est de grande importance.
- *L’extension de la maladie influence elle aussi secondairement le pronostic et doit être prise en compte.*
35
# 2.8.3 - Lymphomes - Généralités
Décrivez le **stade 1** du système d'**Ann Arbor**.
| *(Tableau 8-1)*
- 1 seule région ganglionnaire (I) ± une atteinte extra-lymphatique contiguë (IE)
**ou**
- 1 seul site extra-lymphatique isolé, **sans** atteinte ganglionnaire (IE)
36
# 2.8.3 - Lymphomes - Généralités
Décrivez le **stade 2** du système d'**Ann Arbor**.
| *(Tableau 8-1)*
- 2 régions ganglionnaires
**ou**
- > 1 seul **et** même côté du diaphragme (II) ± atteinte contiguë d’un seul site ou organe extra-lymphatique (IIE)
37
# 2.8.3 - Lymphomes - Généralités
Décrivez le **stade 3** du système d'**Ann Arbor**.
| *(Tableau 8-1)*
- 1 ou plusieurs régions ganglionnaires **réparties des 2 côtés du diaphragme** (III)
**et**
- Pouvant inclure la rate (IIIS) ± atteinte contiguë d’1 seul site ou organe extra-lymphatique (IIIE)
38
# 2.8.3 - Lymphomes - Généralités
Décrivez le **stade 4** du système d'**Ann Arbor**.
| *(Tableau 8-1)*
- Atteinte > 1 site extra-lymphatique (**sans** atteinte ganglionnaire associée)
**ou**
- Atteinte ganglionnaire quelconque + au moins 1 site extra-lymphatique **non** contigu
39
# 2.8.3 - Lymphomes - Généralités
1. Décrire la cotation "A" ou "B" des **symptômes systémiques**.
2. **Énumérez ces symptômes systémiques.**
1. A = Absent *(aucune symptôme)*
- B = Présence *(≥1 symptôme)*
2. Fièvre inexpliquée *(> 38°C)*
- Perte de poids inexpliquée *(> 10% en 6 mois)*
- Sudations nocturnes
40
# 2.8.3 - Lymphomes - Généralités
Décrire la cotation "X" des **symptômes systémiques**.
| *(Modification Cotswold)*
Masse ganglionnaire de > 10cm de diamètre
41
# 2.8.3 - Lymphomes - Généralités
Décrivez la classification récente des **lymphomes de Hodgkin** de l'OMS.
| *2 formes & 1+4 types*
## Footnote
*OMS : Organisation Mondiale de la Santé*
**Forme nodulaire** :
- Type Prédominance lymphocytaire
**Forme classique** :
- Type Riche en lymphocytes
- Type Sclérose nodulaire
- Type Cellularité mixte
- Type Déplétion lymphocytaire
## Footnote
*Cellules de R-S : Cellules de Reed-Sternberg*
42
# 2.8.3 - Lymphomes - Généralités
Nous savons maintenant depuis quelques années que, dans la grande majorité des cas, le **lymphome de Hodgkin** est d’origine lymphocytaire _____.
| *B ou T*
B
43
# 2.8.3 - Lymphomes - Généralités
Les **hommes** sont plus souvent atteints du **lymphome de Hodgkin** que les **femmes**, sauf pour **1 type**. **Lequel?**
Type scléronodulaire
| ♀ > ♂
44
# 2.8.3 - Lymphomes - Généralités
Dans le **lymphomes d'Hodgkin**, la cellule néoplasique possède 2 immunophénotypes différents. Dans la **forme classique**, la cellule possède quel **immunophénotype**?
- CD15
- CD20
- CD30
- CD45
| *(+) ou (-)*
## Footnote
*La forme classique contient tous les types, _sauf le type nodulaire_ :*
- *Type Riche en lymphocytes*
- *Type Sclérose nodulaire*
- *Type Cellularité mixte*
- *Type Déplétion lymphocytaire*
- CD15+
- CD20-
- CD30+
- CD45-
## Footnote
*Ça alterne en commençant par le (+), parce que les classiques c'est bon.*
45
# 2.8.3 - Lymphomes - Généralités
La **cellule classique** du **lymphome de Hodgkin** est appelée cellule de _____.
Cellule de **Reed-Sternberg**
## Footnote
- *En l’honneur de ceux qui l’ont décrite au début du siècle dernier.*
- *On lui reconnaît cependant des variantes dont la cellule hodgkinienne (forme mononucléée), la cellule L&H, la cellule lacunaire et la cellule anaplasique.*
46
# 2.8.3 - Maladie de Hodgkin
Quelle maladie possède l'**incidence la plus élevée**?
A. Lymphome de Hodgkin
B. Lymphome **non** hodgkinien
B. Lymphome **non** hodgkinien
## Footnote
- Maladie de Hodgkin a une incidence 6 à 7 fois **moindre** que celle des lymphomes non hodgkiniens
- L'incidence de la maladie de Hodgkin est stable depuis 50 ans.
47
# 2.8.3 - Maladie de Hodgkin
L’**adénopathie superficielle isolée**, le plus souvent à la région _____ – mais aussi _____ – est l'un des modes de présentation parmi les plus fréquents de la **maladie de Hodgkin**.
1. Cervicale
2. Axillaire
## Footnote
- L’adénopathie est habituellement **indolore** et **sans** autre symptôme systémique.
- Le malade la découvre souvent au hasard, en se lavant ou en se rasant.
48
# 2.8.3 - Maladie de Hodgkin
1. Quelle imagerie permet d'objectiver une **adénopathie profonde avec compression** liée à la **maladie de Hodgkin**?
2. Que pourra-t-on observer sur cette imagerie?
1. Radiographie simple du poumon
2. Élargissement **a**normal du médiastin → *Suggère fortement la présence d’une masse d’origine ganglionnaire*
49
# 2.8.3 - Maladie de Hodgkin
- Individu jeune
- Polyadénopathie avec ou sans fièvre
- Atteinte de l’état général
- Hépatosplénomégalie possible
Ce mode de présentation évoque surtout l’existence de quelle pathologie?
Mononucléose infectieuse à EBV
50
# 2.8.3 - Maladie de Hodgkin
Dans **tous** les cas, le diagnostic d’une **maladie de Hodgkin** doit être confirmé par une _____.
Biopsie
| au trocart *(ou exérèse)*
51
# 2.8.3 - Maladie de Hodgkin
L’examen physique doit **toujours** être complémenté par une imagerie détaillée, morphologique & fonctionnelle. **Quels 2 types d'imagerie nous permettront d'atteindre cet objectif?**
- TDM :
> Cervicale
> Thoracique
> Abdominale
> Pelvienne
- Tomoscintigraphie par émission de positrons (TEP)
52
# 2.8.3 - Maladie de Hodgkin
Nommez des facteurs de **mauvais pronostic** de la **maladie de Hodgkin**.
- **Stade d'extension élevé**
- Âge (> 45 ans)
- Présence de symptômes B
- Sexe (M > F)
- VS (> 30 mm/h)
- Anémie (< 105 g/L)
- Hypoalbuminémie (< 40 g/L)
- Hyperleucocytose (> 15 x109/L)
- Lymphopénie (< 0,8 x109/L)
| *Type histologique*
53
# 2.8.3 - Maladie de Hodgkin
Jusqu’à tout récemment, on procédait régulièrement à une **ponction-biopsie médullaire** pour s’assurer de bien préciser le stade, particulièrement chez les patients présentant des signes B ou des anomalies à la FSC. **Quel examen l'a maintenant remplacé dans la plupart des cas?**
TEP-scan
| Examen qui permet d’identifier s’il y a atteinte médullaire
## Footnote
***Mais** il sera encore de mise de procéder à une ponction-biopsie ostéomédullaire pour identifier l’atteinte médullaire dans certaines situations cliniques, par exemple, lorsqu’un patient présente des cytopénies profondes.*
54
# 2.8.3 - Maladie de Hodgkin
Décrire les principes de traitement de la **maladie de Hodgkin** dans les **stades limités défavorables**.
| (Stades 1 & 2)
1. 4-6 cycles de chimiothérapie ABVD
2. Suivi de radiothérapie sur des champs limités aux zones impliquées
## Footnote
*Protocole ABVD : Adriamycine, bléomycine, vinblastine & dacarbazine*
55
# 2.8.3 - Maladie de Hodgkin
Dans le **traitement** de la **maladie de Hodgkin**, une **radiothérapie complémentaire** sur des champs limités est conseillée seulement dans quelle situation?
S’il existait au départ des masses ganglionnaires d’un diamètre > 10 cm
| *(Stade "X"!)*
56
# 2.8.3 - Maladie de Hodgkin
Dans la **maladie de Hodgkin**, comment détermine-t-on la « **favorabilité** » d'un patient pour le traitement?
## Footnote
*La tendance actuelle est d’évaluer initialement le patient afin de le catégoriser comme étant à un stade limité (stade I-II) à pronostic favorable/défavorable ou à un stade avancé (stade III-IV).*
- Vitesse de sédimentation *(< 30 secondes)*
- Absence de symptôme B
- Âge *(≤ 50 ans)*
- Implication de ≤ 3 régions
- Absence de large adénopathie médiastinale
## Footnote
**Tous** ces éléments doivent être présents pour être considéré favorable.
57
# 2.8.3 - Maladie de Hodgkin
Quelle est la différence entre la **maladie de Hodgkin** et le **lymphome _non_ hodgkinien** concernant l'**âge** des patients atteints?
| *(Âge de l'incidence maximale)*
- Hodgkin : Jeunes adultes de 20 à 35 ans
- Lymphomes **non** hodgkiniens : 65 à 74 ans
58
# 2.8.3 - Maladie de Hodgkin
Advenant une **récidive post-traitement**, quel traitement sera toujours proposé d'emblée?
## Footnote
*(5 à 25% des cas selon le stade initial)*
Chimiothérapie
| dans l’espoir d’un rechapage
## Footnote
*Dans certains cas, on envisagera un traitement de chimiothérapie myéloablative à très forte dose suivi d’une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Cette stratégie permet encore d’enrayer définitivement la maladie dans > 50% des cas.*
59
# 2.8.3 - Maladie de Hodgkin
Dans un **TEP-Scan** normal, on pourra observer une **accumulation physiologique** de 18fluorodéoxyglucose à quels 3 sites?
| *(Accumulation normale)*
- Coeur
- Rein
- Vessie
60
# 2.8.3 - Lymphomes non hodgkiniens (LNH)
Vrai ou Faux
De manière similaire à la **maladie de Hodgkin**, les **lymphomes _non_ hodgkiniens** originent exclusivement des lymphocytes B.
Faux
| Non Hodgkin : Lymphocytes B (80%) **&** T (20%)
61
# 2.8.3 - Lymphomes non hodgkiniens (LNH)
Bien que l'étiologie des cellules néoplasiques du **lymphome _non_ hodgkinien** demeure largement inconnue, quelle cause a été démontrée dans le **lymphome de Burkitt**?
Virus d’Epstein-Barr
62
# 2.8.3 - Lymphomes non hodgkiniens (LNH)
Les **lymphomes _non_ hodgkiniens** peuvent s’observer plus fréquemment chez certains patients lorsqu’il existe un contexte clinique propice. Nommez 2 exemples de ces contextes cliniques propices.
- Déficience immunitaire *(ex : VIH/SIDA, greffe d’organe)*
- Maladie auto-immune chronique *(ex : polyarthrite rhumatoïde, maladie de Sjögren)*
## Footnote
*Les LNH peuvent aussi survenir comme second cancer chez les malades traités plusieurs années auparavant par chimiothérapie ou radiothérapie pour un premier cancer (ex : maladie de Hodgkin).*
63
# 2.8.3 - Lymphomes non hodgkiniens (LNH)
Dans **tous** les cas de **lymphomes _non_ hodgkiniens**, quel **test** doit-on effectuer afin d'établir un **diagnostic exact**?
Biopsie de bonne qualité
| *s’impose dans **tous** les cas*
## Footnote
*L'échantillon doit être interprété par un pathologiste expérimenté ayant à sa disposition tous les outils nécessaires à la caractérisation de la maladie :*
- *Immunohistochimie*
- *Cytogénétique*
- *Biologie moléculaire (Southern blot, PCR, etc.).*
64
# 2.8.3 - Lymphomes non hodgkiniens (LNH)
Au-delà du questionnaire et de l’examen physique, quelle **imagerie** est de rigueur dans les **lymphomes _non_ hodgkiniens**?
Tomodensitométrie axiale complète
65
# 2.8.3 - Lymphomes non hodgkiniens (LNH)
Comment expliquez-vous que les **lymphomes non hodgkiniens** indolents, moins agressifs, sont **in**curables, alors que les **lymphomes _non_ hodgkiniens** agressifs sont, eux, curables?
- LNH de malignité élevée originent de cellules en multiplication rapide → Permet l'action de plusieurs agents de chimiothérapie efficaces à différentes phases du cycle cellulaire
- LNH de faible malignité originent de cellules qui demeurent le plus souvent au repos *(phase G0 ou G1 du cycle cellulaire)* → **Peu** sensibles à ces agents thérapeutiques
## Footnote
*D’autres facteurs peuvent moduler de façon importante le taux de survie ou la curabilité suggérés au départ par le diagnostic histologique :*
- *Extension de la maladie (stade d’Ann Arbor)*
- *Âge du patient*
- *État général du patient au diagnostic*
- *Élévation anormale du taux sérique de la LDH (déshydrogénase lactique)*
66
# 2.8.3 - Lymphomes non hodgkiniens (LNH)
Quels sont les 2 modes de **traitement** préférés pour les **lymphomes _non_ hodgkiniens**?
- Chimiothérapie
- Immunothérapie
## Footnote
*La **radiothérapie** occupe aussi une place, mais le plus souvent secondaire et de nature palliative.*
67
# 2.8.3 - Lymphomes non hodgkiniens (LNH)
L’**immunothérapie** occupe maintenant une place très intéressante dans l’arsenal thérapeutique des lymphomes grâce au développement et à la mise en marché de quel **type de médicaments** dirigés spécifiquement contre certains antigènes de la surface lymphocytaire?
**Anticorps monoclonaux** humains ou hybrides (murins-humains)
| *(Ex : anti-CD20, anti-CD52)*
68
# 2.8.3 - Lymphomes non hodgkiniens (LNH)
Des essais cliniques effectués dans le traitement de **lymphomes B diffus à grandes cellules** ont déjà démontré une efficacité nettement supérieure de la **chimiothérapie** lorsque combinée à quel autre **médicament**?
Rituximab
| (anticorps hybride anti-CD20)
## Footnote
*Aussi, certains anticorps peuvent aussi être couplés à une molécule de chimiothérapie afin d’avoir un effet plus spécifique.*
69
# 2.8.3 - Lymphomes non hodgkiniens (LNH)
Une toute nouvelle forme d’**immunothérapie** est actuellement en développement : les cellules **T-CAR**. **Expliquez comment fonctionne ce traitement.**
- Les **lymphocytes T** d’un patient sont **prélevés & modifiés en laboratoire** de façon à ce qu’ils développent de **récepteurs d’antigènes chimériques** *(CAR, chimeric antigen receptor)* à leur surface.
> Ces récepteurs **reconnaissent un antigène spécifique exprimé par le type de cancer traité**.
- On réinjecte les lymphocytes T modifiés afin qu’ils se multiplient, puis attaquent & détruisent les cellules tumorales.
70
# 2.8.3 - Lymphomes non hodgkiniens (LNH)
Les **protocoles de rechapage** sont utilisés dans quelle situation?
Lors d'une **rechute**
71
# 2.8.3 - Lymphomes non hodgkiniens (LNH)
Nommez les 4 médicaments utilisés dans le protocole standard de **polychimiothérapie** recommandé dans les **lymphomes de haute malignité**.
- Cyclophosphamide *(alkylant)*
- Doxorubicine *(anthracycline)*
- Oncovin™ *(alcaloïde de la pervenche (vincristine))*
- Prednisone
| Protocole **CHOP**
72
# 2.8.3 - Lymphomes non hodgkiniens (LNH)
Les **protocoles de rechapage** impliquent parfois de très hautes doses de médicaments. Ils doivent donc être associés à quel autre traitement pour pouvoir être administrés en toute sécurité?
Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques
73
# 2.8.3 - Lymphomes non hodgkiniens (LNH)
Dans le traitement des **lymphomes _non_ hodgkiniens**, on utilise souvent la **radiothérapie** en complément d’un traitement de chimiothérapie sur les sites tumoraux de _____ 10 cm dans le but d’éviter le risque d’une récidive locale.
| < ou >
**>** 10 cm
74
# 2.8.3 - Lymphomes non hodgkiniens (LNH)
Selon la **classification** de l'OMS, quels sont les 2 types histologiques de **lymphomes _non_ hodgkiniens** les plus fréquents?
| (%)
- Diffus B à grandes cellules *(31%)*
- Folliculaire *(grades 1, 2 ou 3) (22%)*
75
# 2.8.3 - Lymphomes non hodgkiniens (LNH)
Dans le traitement des **lymphomes _non_ hodgkiniens**, la **radiothérapie** peut être particulièrement utile comme traitement local dans quelles 2 situations?
**Compression d’organes** ou **douleur** en association avec des masses lymphomateuses
76
# 2.8.3 - Lymphomes non hodgkiniens (LNH)
Énumérez les **facteurs pronostiques** du **lymphome _non_ hodgkinien** utilisés dans l'**indice IPI**.
| (Lymphomes **B diffus à grandes cellules**)
- **Âge > 60 ans**
- LDH élevé
- **État général (classe ≥ 2/4)**
- Stade d'Ann Arbor ≥ 3
- > **1** site extra-ganglionnaire
## Footnote
*LDH : Déshydrogénase lactique*
77
# 2.8.3 - Lymphomes non hodgkiniens (LNH)
Vrai ou Faux
Un patient avec un score **IPI** plus élevé a survie une plus courte.
Vrai
78
# 2.8.3 - Lymphomes non hodgkiniens (LNH)
Énumérez les **facteurs pronostiques** du **lymphome _non_ hodgkinien** utilisés dans l'**indice FLIPI**.
| (Lymphomes B **folliculaires**)
- **Âge ≥ 60 ans**
- LDH élevé
- **Hb < 120 g/L** *(anémie)*
- Stade d'Ann Arbor ≥ 3
- ≥ **5** sites ganglionnaires atteints
## Footnote
- *LDH : Déshydrogénase lactique*
- *Contrairement à l'IPI, on ne prend **pas** en compte l'état général, mais bien la présence ou non d'anémie.*
79
# 2.8.3 - Lymphomes non hodgkiniens (LNH)
Vrai ou Faux
Un patient avec un score **FLIPI** plus élevé a une survie plus courte.
| **Maladie de Hodgkin, LNH ou Les 2?**
Vrai
80
# 2.8.3 - Hodgkin vs LNH (Tableau 8-6)
Plus rare *(2,7/100,000/an)*
| **Maladie de Hodgkin, LNH ou Les 2?**
Maladie de Hodgkin
81
# 2.8.3 - Hodgkin vs LNH (Tableau 8-6)
Patients jeunes (20-35 ans)
| **Maladie de Hodgkin, LNH ou Les 2?**
Maladie de Hodgkin
82
# 2.8.3 - Hodgkin vs LNH (Tableau 8-6)
Cellule tumorale :
- Reed-Sternberg
| **Maladie de Hodgkin, LNH ou Les 2?**
Maladie de Hodgkin
83
# 2.8.3 - Hodgkin vs LNH (Tableau 8-6)
Biopsie nécessaire au diagnostic
| **Maladie de Hodgkin, LNH ou Les 2?**
**Les 2!**
84
# 2.8.3 - Hodgkin vs LNH (Tableau 8-6)
5 variétés histologiques
| **Maladie de Hodgkin, LNH ou Les 2?**
Maladie de Hodgkin
85
# 2.8.3 - Hodgkin vs LNH (Tableau 8-6)
Classique : D’origine lymphocytaire B
| **Maladie de Hodgkin, LNH ou Les 2?**
Maladie de Hodgkin
## Footnote
*Théoriquement les 2 puisque LNH provient à 80% de B.*
86
# 2.8.3 - Hodgkin vs LNH (Tableau 8-6)
Facteurs du pronostic :
- Plus important : Ann Arbor
- Moins important : Histologie
| **Maladie de Hodgkin, LNH ou Les 2?**
Maladie de Hodgkin
87
# 2.8.3 - Hodgkin vs LNH (Tableau 8-6)
Moelle osseuse rarement envahie
| **Maladie de Hodgkin, LNH ou Les 2?**
Maladie de Hodgkin
88
# 2.8.3 - Hodgkin vs LNH (Tableau 8-6)
Rarement extra-ganglionnaire
| **Maladie de Hodgkin, LNH ou Les 2?**
Maladie de Hodgkin
89
# 2.8.3 - Hodgkin vs LNH (Tableau 8-6)
**Jamais** d’expression leucémique
| **Maladie de Hodgkin, LNH ou Les 2?**
Maladie de Hodgkin
90
# 2.8.3 - Hodgkin vs LNH (Tableau 8-6)
Curabilité élevée *(75-95%)*
| **Maladie de Hodgkin, LNH ou Les 2?**
Maladie de Hodgkin
91
# 2.8.3 - Hodgkin vs LNH (Tableau 8-6)
Traitement :
- Polychimiothérapie
- Radiothérapie
- Autogreffe de cellules souches
| **Maladie de Hodgkin, LNH ou Les 2?**
Maladie de Hodgkin
92
# 2.8.3 - Hodgkin vs LNH (Tableau 8-6)
Plus fréquent *(19,1/100,000/an)*
| **Maladie de Hodgkin, LNH ou Les 2?**
LNH
93
# 2.8.3 - Hodgkin vs LNH (Tableau 8-6)
Patients âgés (> 60 ans)
| **Maladie de Hodgkin, LNH ou Les 2?**
LNH
94
# 2.8.3 - Hodgkin vs LNH (Tableau 8-6)
Cellule tumorale :
Lymphocyte monoclonal ou lymphoblaste
| **Maladie de Hodgkin, LNH ou Les 2?**
LNH
95
# 2.8.3 - Hodgkin vs LNH (Tableau 8-6)
> 25 variétés histologiques
| **Maladie de Hodgkin, LNH ou Les 2?**
LNH
96
# 2.8.3 - Hodgkin vs LNH (Tableau 8-6)
Origine lymphocytaire :
- B *(80%)*
- T *(20%)*
| **Maladie de Hodgkin, LNH ou Les 2?**
LNH
97
# 2.8.3 - Hodgkin vs LNH (Tableau 8-6)
Facteurs du pronostic :
- Plus important : Histologie
- Moins important : Stade d’Ann Arbor
| **Maladie de Hodgkin, LNH ou Les 2?**
LNH
98
# 2.8.3 - Hodgkin vs LNH (Tableau 8-6)
Moelle osseuse souvent envahie
| **Maladie de Hodgkin, LNH ou Les 2?**
LNH
99
# 2.8.3 - Hodgkin vs LNH (Tableau 8-6)
Souvent extra-ganglionnaire
| **Maladie de Hodgkin, LNH ou Les 2?**
LNH
100
# 2.8.3 - Hodgkin vs LNH (Tableau 8-6)
Expression leucémique parfois
| **Maladie de Hodgkin, LNH ou Les 2?**
LNH
101
# 2.8.3 - Hodgkin vs LNH (Tableau 8-6)
Curabilité variable & paradoxale *(0-75%)*
| **Maladie de Hodgkin, LNH ou Les 2?**
LNH
102
# 2.8.3 - Hodgkin vs LNH (Tableau 8-6)
Traitement :
- Observation
- Monochimiothérapie
- Polychimiothérapie
- **Immunothérapie**
- Radiothérapie
- Autogreffe de cellules souches
- Allogreffe de cellules souches
| **Maladie de Hodgkin, LNH ou Les 2?**
LNH
103
# 2.8.4 - Gammapathies monoclonales
Les gammapathies monoclonales sont issues de quelle lignée de lymphocytes?
| (T ou B)
Lymphocytes B
104
# 2.8.4 - Gammapathies monoclonales
Quel type d'anticorps est le seul à pouvoir traverser la barrière placentaire?
| IgA, IgD, IgE, IgG, IgM
IgG
105
# 2.8.4 - Gammapathies monoclonales
Les immunoglobulines sont principalement sécrétées par quel type de cellule immunitaire?
Plasmocytes
## Footnote
*Certains lymphocytes B partiellement différentiés appelés lympho-plasmocytes sécrètent également des immunogobulines (particulièrement les IgM).*
106
# 2.8.4 - Gammapathies monoclonales
Comment la turbidimétrie permet-elle d'identifier les chaines légères kappa et lambda directement dans le sang?
À l’aide d’anticorps spécifiques dirigés contre chaque chaine légère couplés à une bille de latex
107
# 2.8.4 - Gammapathies monoclonales
Que nous indique un ratio K/L **a**normal?
Qu'il faut suspecter une gammapathie monoclonale
108
# 2.8.4 - Gammapathies monoclonales
La gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) a quel effet sur la vitesse de sédimentation des érythrocytes?
Elle peut causer une accélération importante de la vitesse de sédimentation des érythrocytes.
| (souvent ≥ 100 mm/hre)
## Footnote
Elle peut également donner la présence frappante de **rouleaux érythrocytaires** à l’examen du frottis sanguin.
109
# 2.8.4 - Myélome multiple
Le myélome survient **rarement** avant quel âge?
Rarement avant **40 ans**
110
# 2.8.4 - Myélome multiple
1. L’interleukine-6 induit la production de quelle autre interleukine?
2. Quel est la fonction de cette interleukine?
1. **Interleukine-1 bêta**
2. Puissant activateur des ostéoclastes
## Footnote
*(expliquant la déminéralisation osseuse typiquement observée au voisinage des cellules tumorales)*
111
# 2.8.4 - Auto-évaluation
Quels sont les critères diagnostiques d’un **myélome multiple**?
- Plasmocytose médullaire > 10 % des cellules nucléées **ou** plasmocytome isolé
- **Et** 1 des 4 critères ci-dessous *(CRAB)* :
> HyperCalcémie *(> 2,75 mmol/L)*
> Insuffisance Rénale *(créatinine > 177μmol/L ou Clcr < 40mL/min)*
> Anémie *(< 100g/L ou > 20g/L sous la normale du patient)*
> Lésion osseuse (Bone) *(au moins 1 lésion de ≥ 5mm à l’IRM, TDM ou TEP)*
## Footnote
**OU** 1 seul de ces critères :
- ≥ 60% plasmocytes clonaux dans la moelle
- Chaîne légère de ≥ 100mg/L en présence d’un ratio de chaînes légères de ≥ 100
- > 1 lésion focale osseuse ou de la moelle à l’IRM
112
# 2.8.4 - Myélome multiple
Quels sont les critères diagnostiques pour avoir un myélome multiple ''indolent''?
1. 10-60% de plasmocytes dans la moelle
**OU**
2. Paraprotéine sérique monoclonale ≥ 30g/L
| **SANS symptôme CRAB associé**
113
# 2.8.4 - Myélome multiple
Pourquoi, dans le cadre d'une investigation pour un myélome multiple, doit-on **toujours** compléter une simple aspiration négative ou normale de la moelle **par une biopsie ostéomédullaire**?
Car l’infiltration plasmocytaire est souvent focale et peut facilement passer inaperçue lors de l’aspiration.
## Footnote
Une analyse cytogénétique conventionnelle et avec FISH est également faite sur la moelle aspirée.
114
# 2.8.4 - Myélome multiple
Quels sont les critères pour le stade 1 du myélome multiple?
| (Masse tumorale faible)
- Hémoglobine > 100 g/L
- Calcémie normale *(corrigée pour l’albuminémie)*
- 0 ou 1 seule lésion osseuse lytique sur les radios
- IgG sérique monoclonale < 50 g/L ou IgA < 30 g/L
- Chaînes légères urinaires < 4 g/jour
| **Tous les critères suivants doivent être présents.**
115
# 2.8.4 - Myélome multiple
Quels sont les critères pour le stade 2 du myélome multiple?
| (Masse tumorale moyenne)
- Hémoglobine entre 85-100 g/L
- Calcémie élevée, mais < 3 mmol/L *(corrigée pour albuminémie)*
- 2 lésions osseuses lytiques sur les radios
- IgG sérique monoclonale entre 50-70 g/L ou IgA entre 30-50 g/L
- Chaînes légères urinaires entre 4-12 g/jour
## Footnote
*Myélome ne correspondant aux critères ni de stade 1 ni de stade 3...*
116
# 2.8.4 - Myélome multiple
Quels sont les critères pour le stade 3 du myélome multiple?
| (Masse tumorale élevée)
- Hémoglobine < 85 g/L
- Calcémie > 3 mmol/L *(corrigée pour albuminémie)*
- > 3 lésions osseuses lytiques sur les radios
- IgG sérique monoclonale > 70 g/L ou IgA > 50 g/L
- Chaînes légères urinaires > 12 g/jour
| **1 seul des critères suffit**
117
# 2.8.4 - Myélome multiple
Que désignent les suffixes "a" & "b" dans le stade d'évolution du myélome multiple?
- a : Absence
- b : Présence
d'**insuffisance rénale**
## Footnote
*Selon que le taux de la créatinine sérique est inférieur à 177 μmol/L dans le premier cas, de 177 μmol/L et plus dans le second.*
118
# 2.8.4 - Myélome multiple
Quels sont les différents stades de la classification R-ISS?
| (Revised International Staging System)
1. B2M < 3,5mg/L et albumine > 35g/L avec LDH normaux sans cytogénétique à haut risque.
2. Ne correspond **pas** au stade 1 ni au stade 3.
3. B2M > 5,5mg/L **ET** LDH augmentés **ET/OU** cytogénétique à haut risque.
119
# 2.8.4 - Myélome multiple
La survie des patients avec un myélome multiple dépend essentiellement de quoi?
Stade de la maladie observé au moment du diagnostic
120
# 2.8.4 - Myélome multiple
1. Quelle est la progression du myélome multiple **forme indolente** dans les 5 premières années après le diagnostic?
2. Et après?
1. Pendant les 5 premières années suivant le diagnostic, environ 10% des patients évolueront en myélome actif par année.
2. Ce % diminue après 5 ans, bien que la majorité auront progressé en myélome actif en un peu moins de 5 ans.
121
# 2.8.4 - Myélome multiple
Quelles sont les 3 principales complications du myélome multiple?
- Hypercalcémie
- Compressions neurologiques
- Insuffisance rénale
122
# 2.8.4 - Myélome multiple
Comment se manifeste l'hypercalcémie dans le contexte d'un myélome multiple?
- Somnolence
- Confusion
- Déshydratation
- Incapacité de s’alimenter en raison de No/Vo
123
# 2.8.4 - Myélome multiple
Comment est traitée l'hypercalcémie dans le contexte d'un myélome multiple?
- Biphosphonates
- Corticostéroïdes
- Réhydratation vigoureuse IV
| Doit être rapidement traitée
124
# 2.8.4 - Myélome multiple
1. Comment surviennent les compressions neurologiques dans le cadre d'un myélome multiple?
2. Quels sont les symptômes causées par ces compressions?
1. Lorsque les tumeurs plasmocytaires originant de la moelle vertébrale s’étendent dans les espaces avoisinants.
2. Parésie ou paralysie des membres inférieurs *(patient est dirigé en neurochirurgie pour laminectomie en raison d’une masse épidurale comprimant la moelle épinière)*
## Footnote
*Une fois le diagnostic de myélome établi, une **radiothérapie locale complémentaire** sera généralement conseillée.*
125
# 2.8.4 - Myélome multiple
1. Qu'est-ce qui cause l'insuffisance rénale dans le cadre d'un myélome multiple?
2. Est-elle réversible?
1. Excrétion urinaire massive de chaînes légères libres *(Bence-Johnson)*
2. **Irréversible**
126
# 2.8.4 - Macroglobulinémie de Waldenström
Dans la **macroglobulinémie de Waldenström**, les **cellules lympho-plasmocytaires** ont la capacité de sécréter uniquement des immunoglobulines de quelle classe?
| IgA, IgD, IgE, IgG, IgM
Ig**M**
## Footnote
*D’où la désignation de macroglobulinémie, faisant référence au poids moléculaire élevé de la paraprotéine IgM toujours observée dans le sérum des individus atteints de cette maladie.*
127
# 2.8.4 - Macroglobulinémie de Waldenström
Quelle est la différence entre la **macroglobulinémie de Waldenström** et le **myélome** concernant l'**atteinte osseuse**.
**Jamais** d’atteinte osseuse dans la maladie de Waldenström
128
# 2.8.4 - Macroglobulinémie de Waldenström
La **macroglobulinémie de Waldenström** s'observe à partir de quel âge?
≥ 50-60 ans
## Footnote
*La maladie ne s’observe guère avant 50-60 ans, mais sa fréquence augmente par la suite de façon exponentielle avec l’âge.*
129
# 2.8.4 - MGUS
Que signifie l'acronyme "**MGUS**"?
Gammapathies monoclonales de signification indéterminée
| *(Monoclonal gammopathy of undetermined significance)*
130
# 2.8.4 - MGUS
La **gammapathie monoclonale à signification indéterminée (MGUS)** survient principalement chez quelle population?
Âge avancé
| *(le plus souvent après 70 ans)*
## Footnote
*À cet âge et au-delà, la fréquence observée de MGUS dans la population générale serait de l’ordre de 2 à 8 %.*
131
# 2.8.4 - MGUS
La **gammapathie monoclonale à signification indéterminée (MGUS)** touche davantage quel sexe?
Hommes
## Footnote
*On peut voir sur le graphique que la différence statistiquement significative n'est **pas** grande! #épidémio*
132
# 2.8.4 - MGUS
Décrire les principes de traitement de la **gammapathie monoclonale à signification indéterminée (MGUS)**.
**Aucun traitement** n’est requis
## Footnote
Cependant, ces patients doivent subir des **examens de contrôle périodiques pendant plusieurs années**.
133
# 2.8.4 - MGUS
Dans la **gammapathie monoclonale à signification indéterminée (MGUS)**, les immunoglobulines monoclonales à caractère apparemment isolé & bénin peuvent précéder de plusieurs mois ou de plusieurs années le diagnostic de quels 2 autres pathologies?
Transformation en :
- Myélome
**ou**
- Macroglobulinémie de Waldenström
## Footnote
Le taux rapporté d’accession aux critères diagnostiques de l’une ou l’autre maladie est de **1% par année**.
134
# 2.8.4 - Auto-évaluation
Quelles sont les caractéristiques d'une **immunoglobuline monoclonale**?
| *4 réponses recherchées*
L'homogénéité physique et immunochimique de toutes les molécules qui constituent l'Ig monoclonale :
- Une seule classe d'immunoglobuline est affectée *(IgG ou IgA ou IgM ou IgD ou IgE)*
- Une seule chaîne légère *(kappa ou lambda)*, contrastant avec la proportion normale de 60/40
- Migration électrophorétique de toutes les molécules au même point
> Cela donne un « pic étroit » à l’électrophorèse, contrairement à la migration très étalée des immunoglobulines polyclonales normales
- Immunofixation démontre l'homogénéité des molécules produites par le clone unique : une seule sorte de chaîne lourde et une chaîne légère totalement kappa ou totalement lambda
135
# 2.8.4 - Auto-évaluation
Décrire l’évolution habituelle des **gammapathies monoclonales de signification indéterminée** (MGUS)?
## Footnote
*(Taux d’évolution vers une néoplasie lymphocytaire ou plasmocytaire franche)*
Taux d’évolution vers une néoplasie lymphocytaire ou plasmocytaire franche est d’**environ 1% par année**
