Développement utérin exagéré ou insuffisant

Question 1

Quel est le test essentiel à effectuer lors d’une suspicion de développement utérin exagéré?

Answer 1

La réévaluation de l’âge de la grossesse

Ceci est capital. On ne peut soupçonner un développement utérin au-dessus ou au-dessous de la normale que si l’on est sûr de l’âge de la grossesse.

Or, tous les moyens cliniques et paracliniques perdent de la précision au fur et à mesure que la grossesse progresse.

Vous devez toujours essayer de connaître l’âge de la grossesse le plus précisément possible tôt en grossesse.

Question 2

À l’aide de quels 8 données cliniques peut-on faire la réévaluation de l’âge de la grossesse

Answer 2

• Date des dernières règles
• Date du test de grossesse positif
• Cycle menstruel
• Date d’arrêt des anovulants (s’il y a lieu)
• Examen pelvien au début de la grossesse
• Date de détection du coeur foeta
• Perception des premiers mouvements foetaux par la mère, par le médecin
• Hauteur utérine

Question 3

À l’aide de quel est paraclinique peut-on faire la réévaluation de l’âge de la grossesse?

Answer 3

• L’échographie donne une bonne précision au début de la grossesse avec la mesure de la longueur céphalo-caudale, c’est-à-dire jusque vers 13 semaines. Après cette date, la précision diminue considérablement.
• Idéalement une échographie devrait être prescrite vers 12 semaines chez toutes les femmes enceintes. Cette échographie permet de dépister précocement les grossesses gémellaires et de mesurer la clarté nucale dans le cadre du dépistage génétique en plus de confirmer l’âge de grossesse.

En pratique, si vous êtes de bons cliniciens, l’âge de la grossesse sera connu avec une précision de plus ou moins d’une semaine.

Question 4

Nommer 8 causes de développement utérin exagéré

Answer 4

Avant 20 semaines

⇒

• Môle hydatiforme
• Masse pelvienne
• Grossesse gémellaire (rarement à cet âge de grossesse)

Après 20 semaines

⇒

• Hydramnios
• Hydrops foetalis
• Diabète
• Grossesses multiples
• Masses pelviennes associées (peu fréquentes)

Question 5

Nommer 3 types de masses pelviennent associées à un développement exagéré de l’utérus

Answer 5

• Léiomyome (fibrome)
• Kyste de l’ovaire
• Masse non gynécologique

Question 6

Décrire l’hydramnios

Answer 6

Excès de liquide amniotique.

Dans la littérature anglo saxonne, on emploie souvent le terme polyhydramnios

Question 7

Décrire l’hydrops foetalis

Answer 7

il s’agit d’un oedème généralisé au niveau du foetus avec ascite, épanchements pleuraux, péricardiques; le volume du liquide amniotique est augmenté, le placenta est épaissi. L’hydrops foetalis peut résulter d’une allo (ou iso) immunisation ou d’une cause non immune (hydrops non-immun).

Question 8

Décrire la grossesse gémellaire avant 20 semaines

Answer 8

Dans ce cas, l’utérus est en fait un peu plus gros que la normale, mais pas assez pour attirer l’attention. Le diagnostic de gémellité avant 20 semaines est fait principalement par l’échographie.

* en latin jumeau se dit gemellus *

Question 9

Décrire le développement utérin exagéré dû à une grossesse multiple après 20 semaines

Answer 9

Il s’agit, dans la grande majorité des cas, de grossesses comportant deux foetus. Cependant, dû à l’utilisation de stimulateurs de l’ovulation dans les cas d’infertilité, on assiste à une augmentation du nombre des grossesses triples, quadruples et parfois même avec encore un nombre plus élevé de foetus.

Les nouvelles techniques de procréation assistée tentent de réduire ces grossesses multiples qui causent de sérieux problèmes médicaux mais aussi éthiques (réduction foetale ou embryonnaire).

Question 10

Nommer 13 complications communément rencontrées lors de grosseses gémellaires

Answer 10

1) Avortement spontané
2) Mortalité périnatale augmentée
3) Enfants de petits poids

⇒

• Par prématuré
• Par retard de croissance

4) Malformations
5) Syndrome de transfuseur-transfusé
6) Hypertension maternelle
7) Anémie maternelle

⇒

• Par hémorragie et par déficience en fer
• Par déficience en folates

8) Complications placentaires

⇒

• Décollement placentaire et placenta prævia
  9) Autres hémorragies maternelles :

⇒

• Par atonie utérine, et lors de césariennes
  10) Complications funiculaires (cordons ombilicaux) :

⇒

• procidence d’un ou des cordons
• enlacement noeuds des cordons
• vasa prævia (insertion anormale du cordon)

11) Hydramnios
12) Travail obstétrical compliqué

⇒

• Travail prématuré, travail inefficace
  13) Présentations foetales anormales

* La complication la plus souvent rencontrée est la prématurité, vient ensuite le retard de croissance intra-utérin. *

Question 11

Quels sont les 2 types de jumaux?

Answer 11

• Jumeaux identiques ou vrais jumeaux
• Jumeaux non identiques ou faux jumeaux

Question 12

Quelle est la physiologie des jumeaux non-identiques?

Answer 12

les jumeaux non-identiques résultent de la libération par l’ovaire de deux ovules qui vont être fécondés par deux spermatozoïdes différents. On parle de jumeaux dizygotes.

Ces jumeaux sont donc comme deux frères, deux soeurs, ou un frère ou une soeur qui se trouvent en même temps dans l’utérus maternel. Ils peuvent être de sexe différent et se ressembler ou non comme se ressemblent des frères et soeurs.

Ce phénomène de dizygotie se produit dans environ les deux tiers des cas de grossesses gémellaires.

Question 13

Décrire le placenta lors d’une grossesse gémellaire de deux jumeaux non identiques

Answer 13

Il s’agit de deux “oeufs” qui se retrouvent dans l’utérus : il y a donc deux placentas séparés et quatre membranes entre les foetus (un amnios, un chorion, un chorion et un amnios). On parle de grossesses dichoriales-diamniotiques (di-di).

Cependant, surtout à la fin de la grossesse, les placentas peuvent s’accoler et ne former qu’une seule masse placentaire; quant aux membranes, les chorions s’accolent et on retrouvera à l’examen que trois membranes, à savoir : un amnios, les 2 chorions accolés et l’autre amnios

Question 14

Quelle est la physiologie des jumeaux identiques?

Answer 14

Les jumeaux identiques résultent de la fécondation d’un seul ovule qui va par la suite se diviser en deux parties égales, à une date qui peut varier de quelques heures à plusieurs jours.

Ce sont les jumeaux monozygotes qui sont donc obligatoirement de même sexe. Ils possèdent habituellement le même capital génétique et vont se ressembler sur bien des points. Cependant, le milieu dans lequel ils sont élevés peut créer des différences.

* Ce phénomène de monozygotie se produit dans environ un tiers des cas. *

Question 15

Décrire le placenta lors d’une grossesse gémellaire de jumeaux identiques

Answer 15

La disposition des placentas et des membranes dépend du moment auquel se fait la séparation du zygote

⇒

• Pendant les trois premiers jours, la disposition sera la même que pour des jumeaux dizygotes soit dichoriale-diamniotique rencontrée dans 28% des grossesses monozygotes.
• Entre quatre et huit jours, on aura un seul placenta, un seul chorion et deux cavités amniotiques; c’est la disposition monochoriale-diamniotique (mono-di) rencontrée dans 70% des grossesses monozygotes, (fig.VII-4).
• Après le 8ième jour, soit pour les 2% qui restent, la séparation tardive du zygote va donner une disposition monochoriale-monoamiotique (mono-mono). Il n’y aura pas de membranes séparant les foetus.
• Si la séparation est trop tardive, on aura des jumeaux siamois.

Question 16

Quelle est la fréquence des grossesses gémellaires?

Answer 16

Fréquence des grossesses gémellaires. La fréquence des grossesses gémellaires varie beaucoup dans le monde, aux alentours de 2%. Elle a actuellement tendance à augmenter.

La fréquence des grossesses monozygotes est relativement constante à travers le monde avec une grossesse monozygote pour 250 naissances et est indépendante de la race, de l’hérédité, de l’âge maternel et de la parité.

La fréquence des grossesses dizygotes est influencée par la race l’hérédité, l’âge maternel (augmentation) la parité (augmentation) et les stimulateurs de l’ovulation (augmentation).

Question 17

Qu’est-ce que la superfécondation?

Answer 17

Les fécondations résultent de relations sexuelles différentes et éventuellement de pères différents

Un phénomène très rare

Question 18

Comment se pose le diagnostic de grossesse gémellaier?

Answer 18

Avant l’ère de l’échographie le diagnostic de jumeaux n’était porté que dans la moitié des cas au moment de l’accouchement. Aujourd’hui le diagnostic est échographique.

Les patientes ayant eu des traitements de fertilité ont aussi souvent une échographie précoce qui va dépister les grossesses multiples.

Il faut cependant savoir que l’un des sacs peut parfois disparaître (vanishing twin). L’échographie systématique aux alentours de la 12ième semaine permet, entre autres, le diagnostic précoce des grossesses multiples.

Question 19

Quelle conduite doit être adoptée pour éviter les complications lors de grossesse gémellaire?

Answer 19

• Diagnostic précoce de la gémellité et de la chorionicité (échographie)
• Visites plus fréquentes,
• Conseils hygiéno-diététiques
• Mise au repos relative
• Surveillance du col, en particulier par l’échographie vaginale,
• Échographies régulières pour surveillance de la croissance foetale.

Question 20

Quelle est l’âge moyen d’accouchement de jumeaux ?

Answer 20

36 semaines

• Le taux de césarienne pour les grossesses gémellaires est de plus de 50%. De 2016 à 2017, le taux de césarienne pour les grossesses gémellaires au Centre mère enfant (CME) du CHUL était de 64,3%.
• Au cours de la même période, le taux de césarienne à l’HSFA pour les grossesses gémellaires était de 75%.

Question 21

Nommer 5 complications plus fréquentes chez les grossesses multiples

Answer 21

• Anomalie de la fonction utérine (dysfonction utérine)
• Présentations anormales
• Procidence du cordon
• Décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI)
• Hémorragies de la délivrance (hypotonie utérine)

Question 22

Quelle est la conduite à suivre en post natal d’une grossesse gémellaire?

Answer 22

Les nouveau-nés vont souvent nécessiter une surveillance et des traitements spéciaux principalement en raison de la prématurité et du retard de croissance intra-utérin. Il s’agit donc d’un accouchement à haut risque, en particulier pour le 2ième foetus; soyez toujours prudents et assurez-vous de l’aide nécessaire.

Dans le cas de grossesses monochoriales-monoamniotiques, la grossesse et l’accouchement présentent de nombreux dangers, entre autres celui d’entremêlement des cordons pouvant entraîner la mort des deux foetus,

Question 23

Nommer 3 causes de développement insuffisant de l’utérus

Answer 23

• Mort foetale
• Retard de croissance intra utérin (RICU)
• Oligohydramnios

Question 24

Comment se pose le diagnostic de mort foetale?

Answer 24

• Cessation des mouvements foetaux
• Arrêt de la progression de la hauteur utérine
• Échographie

Question 25

Quelle est la conduite à tenir lors d'une mort foetale?

Answer 25

- On déclenche le plus souvent le travail après investigation des causes possibles - Possibilité de survenue d’anomalies de la coagulation si la rétention foeto-placentaire se prolonge

Question 26

Définir ce qu'est un retard de croissance intra utérin

Answer 26

La définition la plus logique serait celle d’un foetus dont le poids estimé par l’échographie est en-dessous de deux écarts types du poids moyen pour son âge de gestation. En clinique, on préfère utiliser les percentiles qui sont d’usage plus pratique; deux écarts types en dessous de la moyenne correspondent assez bien au 3ième percentile Mais on conçoit facilement qu’il existe en pratique des facteurs imprécis ⇒ - L’âge de la grossesse, - Les tables de poids de référence. En effet, les tables publiées peuvent avoir été établies avec des populations différentes de celles que l’on soigne. L’estimation échographique du poids foetal est imprécise; dans les meilleurs 10-15%. Donc pour toutes ces raisons et pour garder une marge de sécurité, **on suspectera un retard de croissance le poids foetal ou le périmètre abdominal estimé sera inférieur au 10ième percentile pour l’âge de la grossesse** (la 3ième courbe en partant du bas de la figure VIII-1)

Question 27

Pourquoi est-il important de diagnostiquer et de surveiller les foetus avec un retard de croissance foetale?

Answer 27

La morbidité et la mortalité périnatales augmentent considérablement au fur et à mesure que le percentile du poids diminue.

Question 28

Nommer 12 étiologies possibles de retard intra utérins

Answer 28

- Facteurs parentaux; parents petits, surtout la mère - Faible prise de poids maternelle - Infections foetales (rubéole, cytomégalovirus toxoplasmose, etc.) - Malformations congénitales - Anomalies chromosomiques, en particulier les trisomies - Prise de médicaments, drogues, pendant la grossesse (anticonvulsivants, narcotiques, alcool, tabac) - Maladie hypertensive, surtout chronique - Maladie rénale chronique - Hypoxie chronique, anémie maternelle - Anomalie du placenta et des membranes (infarctus placentaires, chorio-angiomes, insertion marginale ou vélamenteuse du cordon) - Grossesses multiples, grossesse prolongée, - Thrombophilie

Question 29

Définir ce qu'est un retard de croissance symétrique

Answer 29

Le retard de croissance concerne tous les organes; il a habituellement commencé tôt pendant la grossesse. Il peut s’agir d’une infection du foetus ou d’anomalies constitutionnelles ou des chromosomes. On rencontre ce type de retard dans environ un tiers des cas de RICU. Le pronostic est habituellement moins bon.

Question 30

Définir ce qu'est un retard de croissance asymétrique

Answer 30

Certains organes sont plus touchés que d’autres. Habituellement, le volume du foie et des muscles (réserve de glycogène) est diminué; par contre, le cerveau est épargné. Ces foetus auront donc, à l’échographie, des mesures céphaliques normales, mais un périmètre abdominal diminué. Il s’agit dans la plupart des cas d’une insuffisance placentaire, elle-même souvent reliée à une hypertension artérielle.On rencontre ce type de RCIU dans les deux tiers des cas le plus souvent à la fin du 2ième trimestre et dans le 3ième de la grossesse. Le pronostic en est bon si le diagnostic est fait à temps, avant que le retard n’ait créé des lésions irréversibles. Au point de vue fréquence le pourcentage de RCIU (toutes les étiologies) est en général le 1/3 du taux des enfants prématurés. Au québec, environ 7% des nouveau-nés sont prématurés, soit plus de 2% de RCIU.

Question 31

Comment se pose le diagnostic d'un retard de croissance intra utérin?

Answer 31

Le diagnostic n’est pas toujours facile. Il faut toujours avoir l’idée la possibilité de RCIU lorsqu’on fait du suivi de grossesse. Le diagnostic purement clinique ne décèle qu’environ la moitié des RCIU. La réalisation de routine d’une échographie de croissance au 3ième trimestre pour les grossesses normales est actuellement très discutée. Si une telle échographie est prescrite, elle doit se faire entre 34 et 36 semaines.

Question 32

Quelles 3 situations cliniques doivent faire particulièrement penser au retard de croissance intra-utérin?

Answer 32

1) La patiente est à risque de par son mode vie, son statut socio-économique, ses antécédents obstétricaux ou la maladie dont elle est atteinte 2) La prise de poids au cours de la grossesse est insuffisante 3) La hauteur utérine est inférieure à la normale \* Une seule de ces situations doit faire soupçonner le RCIU et on doit alors faire une échographie de croissance. Cependant, comme déjà mentionné, à peine la moitié des cas seront ainsi dépistés. \*

Question 33

Comment estime-t-on le poids foetal par échographie?

Answer 33

- Diamètre bipariétale (DBP) - Périmètre abdominal (PA) - Longueur du fémur (LF)

Question 34

Quelles sont les investigations nécessaires en présence de retard de croissance intra utérin?

Answer 34

- Un **bilan sanguin** pour les infections congénitales, une prise de la **tension artérielle** et un **bilan de prééclampsie**. - Plus le RICU est sévère et plus il est précoce, plus il y a de risques qu’il y ait une pathologie sous-jacente. Ainsi dans les cas de RCIU précoce ou sévère (\< 3e percentile) une **analyse chromosomique du foetus** doit être offerte.

Question 35

Décrire l'analyse chromosomique du foetus lors d'une RCIU précoce

Answer 35

On pratiquera une amniocentèse (prélèvement de liquide amniotique) qui permettra de faire des cultures cellulaires et d’analyser les chromosomes. L’amniocentèse est une technique facile ne comportant qu’un risque minime mais la culture cellulaire ne permet pas d’avoir le résultat avant 2 à 3 semaines. Il existe deux techniques immunologiques plus rapides ne nécessitant pas de culture cellulaire : la FISH (Fluorescent In Situ Hydridization ) et le QF-PCR (Quantitaite Fluorescence Polymerase Chain Reaction). Ces deux techniques détectent les trisomies les plus fréquentes en 48-72 heures.

Question 36

Quel est le traitement lors d'une retard de croissance intra utérin?

Answer 36

**Il n’y a pas de traitement proprement dit du RCIU.** - Lorsque la patiente est à terme on considère l’accouchement. - Lorsque le foetus est prématuré on surveille étroitement la grossesse pour tenter de gagner de la maturité foetale tout en restant sécuritaire. On va utiliser toute une batterie de tests pour établir une surveillance étroite autant maternelle (prééclampsie) que foetale pour être capable d’intervenir en accouchant la patiente s’il y a une détérioration. - En présence d’un retard précoce ou sévère, la mère est souvent transférée pour évaluation et suivi dans un centre tertiaire.

Question 37

Quels sont les tests effectués lors d'un retard de croissance précoce ou sévère?

Answer 37

- Estimations sériées du poids foetal aux 2 semaines (fig. VIII-4) - Test de réactivité foetale - Profil biophysique - Échographie doppler de la circulation foetale: les artères ombilicales, l’artère cérébrale moyenne et le ductus venosus sont les sites de prédilection de cette échographie doppler * *\*\* Meilleur outil pour l'évaluation du bien-être foetal chez un foetus en RCIU \*\*** Ces tests vont permettre de suivre étroitement le bien-être du foetus en RCIU et de planifier l’accouchement au moment approprié. Ces foetus sont très fragiles et leur tolérance au travail obstétrical doit être surveillée de près. En présence de retard de croissance le risque de césarienne en travail est accru. Ces foetus en retard de croissance auront souvent émis des matières fécales (méconium) dans le liquide amniotique. En effet, lorsque l’hypoxie devient trop marquée, il se produit un phénomène de redistribution des circulations sanguines pour favoriser les tissus vitaux (coeur, cerveau, surrénales, rein). Cette redistribution se fait en particulier aux dépens des intestins, ce qui entraînerait l’émission de méconium. À la naissance, il faudra surveiller attentivement ces nouveau-nés qui sont à risque d’avoir des complications respiratoires en raison de la présence de méconium.

Question 38

Quel est le pronostic du retard de croissance intra utérin?

Answer 38

Dans les 2/3 des cas où le RCIU est dû à une insuffisance placentaire (retard asymétrique), le pronostic est bon à condition que le diagnostic ait été fait à temps et on peut espérer que ces enfants rattraperont au moins partiellement leur retard. Il faut également faire bien attention à ne pas interrompre, souvent au prix d’une césarienne, la grossesse d’un foetus qui est simplement petit constitutionnellement. Le pronostic dans le 1/3 des cas de retards symétriques et beaucoup moins bon car ces foetus sont au départ atteints gravement soit par une malformation, une anomalie chromosomique ou une infection ayant laissé des séquelles qui peuvent être importantes