Travail obstétrical dystocique

Question 1

Définir ce qu’est la dystocie

Answer 1

La dystocie se définit comme une progression anormalement lente du travail obstétrical.

* La caractéristique du travail obstétrical est sa PROGRESSION. Quelle que soit la cause de la dystocie, elle va se refléter sur la courbe de Friedman *

Question 2

Quelle est la fréquence du travail dystocique?

Answer 2

L’obstétricien moderne est rarement confronté à des problèmes de dystocies aiguës par exemple, bassin très rétréci ou anomalie foetale majeure non diagnostiquée (hydrocéphalie).

Par contre, des dystocies moins évidentes (rétrécissement du détroit moyen) dont le diagnostic est plus complexe, sont plus fréquentes.

Question 3

Quelles sont les étapes d’une surveillance de travail anormal?

Answer 3

1) Surveiller attentivement le foetus

⇒

• Coeur foetal au doppler portable (auscultation intermittente) ou,
• Coeur foetal au cardiotocographe (surveillance continue) selon l’indication,
• Présence de méconium (membranes rompues et présentation céphalique).
  2) Surveiller l’état du col

⇒

• Effacement, dilatation ainsi que leur progression,
• Consistance (oedème étant de mauvais pronostic).
  3) Préciser la présentation

⇒

• Sommet, face, front, siège, et épaule,
• Station (présentation engagée ou non par rapport aux épines du bassin) du crâne,
• Variété de position (OIGA, OIDP, etc.),
• ATTENTION aux déformations de la tête (modelage) pouvant faire penser qu’elle est plus basse qu’elle ne l’est en réalité.
  4) Préciser l’état des membranes.
  5) Apprécier le bassin osseux (pelvimétrie clinique)

⇒

• Promontoire, concavité sacrée, angle de la symphyse pubienne, saillie des épines et sciatiques.
  6) Apprécier la contraction utérine.

Question 4

Quelles sont les 3 causes possibles de dystocies?

Answer 4

• Les contractions utérines et/ou les efforts expulsifs ne sont pas suffisamment forts ou coordonnés pour vaincre la résistance normale du bassin osseux maternel ou des tissus mous
• Il existe des anomalies de présentation ou de développement du foetus
• Il existe des anomalies du canal pelvien formant un obstacle à la descente.

* Ces causes peuvent s’associer *

Question 5

Connaître la courbe de Friedman

Answer 5

1er stade : début du travail à la dilatation complète (primi P=14h, multi M=8h),

a. phase de latence (P=8h, M=5h),
b. phase active (P=6h, M=3h).

2e stade : dilatation complète à la naissance (P=50 min, M=20 min).

3e stade : délivrance (sortie du placenta, 10 min).

* Il s’agit de temps moyens soumis à de larges variations. *

Question 6

Quels sont les 2 types d’anomalies de la contraction utérine?

Answer 6

- Hypotonie

⇒

Gradient normal du fond utérin par rapport au segment inférieur, mais faible (inférieur à 15 mm Hg),

- Hypertonie

⇒

Gradient inversé, mauvais synchronisme.

Question 7

Comment se définit une progression anormale pendant la phase de latence?

Answer 7

Elle dure :

• plus de 20 h chez la primi,
• plus de 14 h chez la multi.

Question 8

Comment se définit une progression anormale pendant la phase active?

Answer 8

Dilatation de moins de :

• 1,2 cm/h chez la primi,
• 1,5 cm/h chez la multi.

Question 9

Comment se définit un arrêt de progression pendant la phase de active?

Answer 9

Dilatation ne progresse pas en :

• 3 heures chez la primi,
• 1 heure chez multi.

Question 10

Comment se définit une descente de la présentation (station) anormale?

Answer 10

• Phase active (1er stade); aucune descente pendant 2 heures (primi ou multi),
• Deuxième stade (expulsion); aucune descente pendant 1 heure (primi ou multi).

Question 11

Nommer 4 causes des anomalies de la contraction

Answer 11

• Primitive (rare)
• Surdistension utérine (jumeaux, hydramnios)
• Anomalie du bassin, comme si l’utérus se protégeait ainsi que le foetus.
• Anomalie de position du foetus (même remarque).

Question 12

Nommer 2 complications foetale des anomalies de la contraction utérine

Answer 12

• Détresse foetale par hypoxie
• Infection

Question 13

Nommer 3 complications maternelles des anomalies de la contraction utérine

Answer 13

• Fatigue extrême
• Déshydratation
• Infection

Question 14

Quelles sont les 2 questions importantes auxquelles il est important de réponsre lors d’une hypotonie utérine?

Answer 14

• La patiente est-elle réellement en travail?
• Existe-t-il une disproportion céphalo-pelvienne?

* L’observation et l’examen clinique doivent permettre de répondre. Il s’agit de l’épreuve du travail. *

Question 15

Qu’est-ce que l’épreuve du travail?

Answer 15

• Observation attentive du déroulement du travail dans des conditions optimales d’activité utérine pendant un temps limité qui peut varier entre 2 et 6 heures,
• S’assurer que l’on est bien en phase active,
• Si les membranes ne sont pas rompues, on procédera à la rupture artificielle. Rarement en « double set-up » (salle d’opération, en étant prêt pour une césarienne d’urgence) s’il y a un risque important de procidence du cordon,
• Si les contractions sont insuffisantes, on stimulera par de l’ocytocine. Il faut cependant surveiller étroitement et rester prudent.

Question 16

Quelles sont les conditions d’emploi des ocytociques?

Answer 16

• Pas d’obstruction mécanique, foetus normal et bassin normal,
• Pas de surdistension utérine importante,
• Pas de cicatrice utérine, en particulier à la suite de chirurgie utérine (myomectomie) ou de césarienne classique. La contre-indication n’est pas absolue pour les accouchements après césarienne transversale basse, mais il faut être extrêmement prudent
• Coeur foetal normal au tracé de réactivité foetale (TRF),
• SURVEILLANCE étroite.

* ATTENTION aux effets antidiurétiques de l’ocytocine. Il faut être prudent. Leur utilisation intempestive peut entraîner une détresse foetale ainsi qu’une rupture utérine mettant en jeu non seulement le pronostic foetal mais aussi maternel. *

Question 17

Donner un exemple de protocole utilisé lors d’hypotonie utérine

Answer 17

Protocole centre mère-enfant soleil

⇒

• Stimulation ou déclenchement du travail,
• Infirmière au chevet
• Cardiotocographe externe (et au besoin interne)
• Pompe à infusion pour injection intraveineuse
• 20 unités de syntocinon (ocytocine) dans 500 mL de lactate ringer :
  ⇒
  Début à 2 milli-unités/minute (mU/min) =3 cc/h
  Augmentation toutes les 30 minutes de 2 mU/min
  Maximum de 36 mU/min
  Le personnel médical est avisé si le syntocinon est à plus de 30 mU/min.

Question 18

Quel est le traitement de l’hypertonie utérine?

Answer 18

Traitement possible avec un narcotique ou un relaxant utérin mais de préférence, péridurale.

* Beaucoup moins fréquent que l’hypotonie *

Question 19

Nommer 8 anomalies de présentation, position ou de développement du foetus pouvant entraîner un travail dystocique

Answer 19

• Présentation du siège (3-4%)
• Présentation de la face (0,2%)
• Présentation du front
• Présentation de l’épaule ou transverse Lie (0,3%)
• Occipito-postérieure persistante (5%)
• Arrêt en transverse
• Dystocie des épaules (0,2%)
• Malformation du foetus

Question 20

Décrire la physiopathologie de la présentation en siège

Answer 20

L’utérus gravide normal présente un axe vertical. Son tonus musculaire va orienter le foetus dans ce même axe vertical. La présentation (partie du foetus qui se présente au détroit supérieur du bassin) sera donc soit la tête, soit le siège.

D’autre part, la partie fondique de l’utérus est plus ample que sa partie inférieure. L’accommodation est le phénomène qui fait que la partie la plus volumineuse du foetus va se placer dans la partie la plus vaste de l’utérus.

Lors des deux premiers trimestres de la grossesse, la tête foetale est plus grosse que l’extrémité pelvienne du foetus. Donc souvent une présentation du siège.

Cependant, progressivement, le siège du foetus avec les cuisses repliées deviendra plus volumineux que la tête et, au gré des mouvements foetaux, se placera dans le fond du l’utérus et y restera. La présentation sera alors céphalique.

Tout phénomène qui empêchera le foetus de bouger librement et de tourner pourra résulter en une présentation du siège.

Question 21

Quels sont les 2 modes de présentation en siège?

Answer 21

• Décomplété mode des fesses ou frank breech (fig. XVIII-6) le plus fréquent complet (fig. XVIII-7),
• Après la rupture des membranes, le siège complet peut se décompléter en siège mode des pieds (footling breech) (fig. XVIII-8).

Question 22

Quel est le repère lors d’une présentation en siège?

Answer 22

Le sacrum

Question 23

Quelles sont les 4 méthodes utilisées pour poser le diagnostic de présentation en siège?

Answer 23

• Manoeuvres de Léopold
• Recherche du coeur foetal
• Toucher vaginal
• Échographie

Question 24

Décrire les manoeuvres de Léopold lors d’une présentation en siège

Answer 24

Elles permettent de connaître la position du foetus par la palpation. Dans le cas du siège, on palpera assez facilement la tête foetale dans le fond utérin, comme une boule dure, ballotant dans le liquide amniotique.

Le dos se trouvera, comme dans la présentation céphalique, soit à gauche, soit à droite. Le siège sera retrouvé au-dessus de la symphyse comme une masse plus volumineuse, irrégulière dans le cas d’un siège complet, plus ou moins engagée dans le bassin.

Dans le cas du siège décomplété mode des fesses (frank breech), les membres inférieurs du foetus sont en extension devant l’abdomen et le thorax avec les pieds devant la face. Cela forme un plan continu qui sera facilement confondu avec le dos.

Question 25

Décrire la recherche du coeur foetal lors d'une présentation en siège

Answer 25

Le coeur foetal sera détecté plus haut que lors des présentations céphaliques, habituellement dans la région sus-ombilicale maternelle

Question 26

Décrire le toucher vaginal lors d'une présentation en siège

Answer 26

Le toucher vaginal ne sera pas vraiment concluant car la présentation reste habituellement haut. C’est surtout après la rupture des membranes, qu’on pourra toucher le siège dans le cas d’un décomplété mode des fesses (attention cela ressemble à une tête!), soit le siège (anus) et les petits membres dans le cas d’un siège complet.

Question 27

Décrire l'échographie lors d'une présentation en siège

Answer 27

Confirme le diagnostic et précise l’attitude de la tête foetale. Si on prévoit faire une version par manoeuvre externe, on précisera la localisation du placenta et le volume du liquide amniotique.

Question 28

Nommer 6 étiologies possibles de la présentation en siège

Answer 28

**Prématurité** ⇒ Phénomène de l’accommodation. Pourcentage des présentations de siège en fonction de l’âge de la grossesse (Williams Obstetrics) : - 24% à 28 semaines, - 13% à 31 semaines, - 7% à 35 semaines, - 4% à terme. **Grande multiparité** ⇒ L’utérus est moins tonique et le phénomène de l’accommodation est moins efficace. **Hydramnios** ⇒ Le foetus flotte librement dans le liquide amniotique et n’est pas orienté par le tonus musculaire utérin. **Placenta prævia** ⇒ Le placenta empêche le foetus de se tourner et de se mettre en position verticale. On aura souvent des présentations obliques. **Anomalies utérines** ⇒ Utérus bicorne, didelphe, septum utérin et myomes. **Hydrocéphalie** ⇒ La tête est plus grosse que le siège et reste dans le fond utérin

Question 29

Quels sont les risques de l'accouchement d'un bébé en siège?

Answer 29

Il faut aussi considérer que sous la pression de l’utérus dans le fond utérin, la tête foetale, malléable, aura tendance à s’aplatir légèrement. Dans la présentation céphalique, la tête foetale peut s’adapter au bassin maternel pendant des heures et même parfois des jours, si elle s’engage avant le début du travail. Dans la présentation du siège, la tête parfois aplatie devra parcourir l’excavation très rapidement (2 à 3 minutes) et n’aura pas le temps de se modeler au bassin. Si le bassin est très large, cela pourra se faire sans dommage, mais il y a un risque d’avoir beaucoup de difficultés à accoucher la tête dans bien des bassins. Précisons aussi que lorsque la tête foetale est descendue dans le bassin, l’ombilic du foetus est déjà à l’extérieur et ainsi le cordon se trouve comprimé par la tête, compromettant les échanges au niveau du placenta. De plus, dès que le thorax foetal est à l’extérieur, les centres respiratoires du foetus seront stimulés ce qui entraînera des efforts respiratoires alors que la bouche et le nez sont encore dans le vagin. Tout ceci risque d’entraîner une hypoxie foetale si la tête n’est pas accouchée rapidement. L’hypoxie foetale pourra laisser des séquelles importantes. Dans la précipitation de l’accouchement de la tête foetale, on pourra être amené à faire des manoeuvres dangereuses pour abaisser les bras et extraire la tête dernière. Rares occasions d’accoucher des sièges, les jeunes médecins n’ont souvent pas une expérience suffisante de ce type d’accouchement. Malheureusement, il faut aussi mentionner la menace de poursuites médico-légales en cas de complications.

Question 30

Quel est le pronostic de l'accouchement en siège par voie vaginale?

Answer 30

**Foetal** ⇒ - Semble moins bon que dans les présentations céphaliques, - Séquelles possibles par hypoxie, traumatisme, - Mortalité périnatale possiblement supérieure. **Maternel** ⇒ - Risque de déchirure du col, de lésions du vagin et du périnée.

Question 31

Quel est le pronostic de l'accouchement en siège par césarienne?

Answer 31

**Foetal** ⇒ - Risques inhérents à l’accouchement disparaissent mais il persiste le risque des complications ayant causé la présentation du siège - Prématurité, multiparité, hydramnios et trauma par bistouri. **Maternel** ⇒ - Risques de la chirurgie

Question 32

Quelle est la prophylaxie pour prévenir un accouchement en siège?

Answer 32

Exercices de bascule du bassin de la mère qui faciliteraient la version spontanée du foetus, telle la position genou-pectorale dix minutes par jour entre 34 et 37 sem. de grossesse. L’efficacité est estimée inférieure à 30%. Version par manoeuvre externe à 37 semaines Dans certaines conditions, on pourra tenter cette version qui peut réussir dans environ la moitié des cas. Cela permet de diminuer le nombre de césariennes

Question 33

Quelle est la conduite à tenir pour l'accouchement d'une présentation en siège?

Answer 33

Au début des années 2000, l’étude internationale de Mary Hannah de Toronto démontra une réduction de la mortalité périnatale de 13 pour 1000 pour les accouchements par voie vaginale à 3 pour 1000 par césarienne. La morbidité néonatale sévère était aussi diminuée de 3,8 à 1,4%. Ceci a fait que l’American College of Obstetricians and Gynecologists a conclu qu’à moins d’accouchement imminent, la césarienne était possiblement la meilleure conduite. Ces recommandations ont été largement suivies dans la plupart des pays Cependant, certaines données remettent aujourd’hui cette conduite en question et proposent, dans des cas sélectionnés, l’accouchement vaginal.

Question 34

Qu'est-ce que la présentation de la face?

Answer 34

Présentation est rare et le diagnostic est souvent fait tardivement lorsque le travail est avancé. La tête foetale est complètement défléchie.

Question 35

Comment se fait le diagnostic d'une présentation de la face?

Answer 35

**Repères** ⇒ Menton, manoeuvres de Leopold **Recherche du coeur foetal** ⇒ Coeur foetal sera détecté comme dans les présentations céphaliques. **Toucher vaginal** ⇒ Pendant le travail, au fur et à mesure que la dilatation progresse et que la présentation descend, on palpera le menton, la bouche et les orbites. On ne sent pas la fontanelle antérieure. Il arrive assez souvent que l’on confonde la présentation de la face avec celle du siège.

Question 36

Quelle est la cause de la présentaiton de face?

Answer 36

Pas de cause évidente mais souvent associée avec ⇒ - Bassin légèrement aplati, - Abdomen de multipare très distendu et flasque (penduleux), - Malformation du cou foetal (goitre).

Question 37

Quelle est la conduite à tenir lors d'un accouchement de présentation de la face?

Answer 37

Pour que l’accouchement se fasse par voie vaginale, le menton doit venir en avant , sinon l’occiput formera avec le dos un ensemble qui s’enclavera dans le bassin L’accouchement vaginal est possible si le menton vient en avant. Une césarienne est souvent effectuée dès que le diagnostic est fait.

Question 38

Qu'est-ce que la présentation du front?

Answer 38

Cette présentation est plus rare que la présentation de la face. La tête est très mal fléchie et présente ses plus grands diamètres.

Question 39

Comment se fait le diagnostic d'une présentation du front?

Answer 39

**Repère** ⇒ nez. **Manoeuvre de Leopold.** **Recherche du coeur foetal** ⇒ Comme présentation céphalique. **Toucher vaginal** ⇒ Pendant le travail, on palpera le front, la racine du nez mais pas le menton. La grande fontanelle antérieure (bregma) sera facilement palpée mais pas la postérieure.

Question 40

Quelle est la cause de la présentaiton du front?

Answer 40

Pas de cause évidente mais souvent associée avec ⇒ - Bassin légèrement aplati, - Abdomen de multipare très distendu et flasque (penduleux), - Malformation du cou foetal (goitre).

Question 41

Quelle est la conduite à tenir lors d'une accouchement d'une présentation du front?

Answer 41

Foetus se présentant en front à terme, même dans un bassin très vaste, ne peut s'engager. L'accouchemnt est impossible **Césarienne.**

Question 42

Qu'est-ce que la présentation transverse?

Answer 42

Très rare et accouchement impossible. Si on la laisse évoluer, cela va entrainer une complication grave : l’épaule négligée que l’on ne voit que lorsqu’il n’y a aucun suivi obstétrical.

Question 43

Comment se pose le diagnostic d'une présentationde l'épaule?

Answer 43

**Repère** ⇒ Acromion. **Manoeuvres de Leopold.** ⇒ Permettent facilement de palper la tête et le siège dans les fosses iliaques **Recherche du coeur foetal** ⇒ Perçu un peu au-dessous de l’ombilic du côté de la tête foetale. **Toucher vaginal** ⇒ découvrira une présentation très haute. On arrivera à palper l’acromion.

Question 44

Quelles sont les causes possibles de présentation de l'épaule?

Answer 44

Tout ce qui perturbe l’accommodation → - Utérus atone des grandes multipares - Deuxième jumeau, soit pendant la grossesse ou l’accouchement du premier. - Placenta previa - Anomalies utérines - Myomes utérins.

Question 45

Quelle est la conduite clinique à tenir lors de l'accouchement d'une présentation de l'épaule?

Answer 45

Césarienne si non, épaule négligée.

Question 46

Quelle est la physiopathologie de la présentation occipito-postérieure persistance?

Answer 46

La tête s’engage le plus souvent dans un diamètre oblique, de préférence, le gauche (OIGA ou OIDP). Plus la tête est fléchie, plus les diamètres qui se présentent sont petits. Les variétés de positions antérieures (OIGA, OIDA) permettent une meilleure flexion de la tête et sont donc plus favorables. Pendant la descente dans le bassin, l’occiput tourne vers l’avant et se place sous la symphyse pubienne (occipito-pubien, OP, ou occipito-antérieur, OA des ouvrages anglophones) Dans les variétés de position antérieures (OIGA, OIDA), l’occiput n’aura à effectuer qu’une rotation de 45 degrés. Dans les variétés postérieures (OIDP, OIGP), cette rotation devra être de 135 degrés. Dans environ 5% des accouchements, la variété de position restera postérieure. La flexion de la tête sera moindre, ce qui rendra la descente plus longue. Le dégagement de la tête se fera par un mécanisme différent qui imposera une tension plus grande sur le périnée

Question 47

Comment se pose le diagnostic d'une présentation occipito-postérieure persistante?

Answer 47

Toucher vaginal. ⇒ Identification de la variété de position: la petite fontanelle reste dans la partie postérieure du bassin (OIDP, OIGP, OS).

Question 48

Quelles sont les causes possibles de présentation occipito-postérieure persistante?

Answer 48

- Forme particulière du bassin, - Rétrécissement au niveau du détroit moyen, - Épines sciatiques saillantes empêchant la présentation de tourner en OA.

Question 49

Quelle est la conduite à tenir lors d'une présentation occipito-postérieure persistante?

Answer 49

- Expectative et surveillance le plus souvent - S’assurer que les contractions sont adéquates. - Rotation au doigt ou manuelle - Rotation au forceps plus rare - Accouchement spontané en occipito-sacré ou avec la ventouse ou le forceps - ATTENTION AUX MANOEUVRES DANGEREUSES, césarienne plutôt que forceps difficile

Question 50

Qu'est-ce qu'un arrêt en transverse?

Answer 50

La tête foetale se sera engagée directement en transverse (OIDT, OIGT) ou plus souvent, en postérieure (OIDP, OIGP). Elle amorcera la rotation vers l’avant mais ne pourra la compléter et restera en OIDT ou OIGT.

Question 51

Comment se pose le diagnostic d'un arrêt en transverse?

Answer 51

Par le toucher vaginal et l’identification de la variété de position: la suture sagittale reste horizontale et la petite fontanelle reste en transverse, c’est-à-dire en OIDT ou OIGT

Question 52

Quelles sont les 2 causes possibles d'un arrêt en transverse?

Answer 52

- Rétrécissement au niveau du détroit moyen, - Épines sciatiques saillantes empêchant la présentation de tourner en antérieur

Question 53

Quelle est la conduite à tenir lors d'un arrêt en transverse?

Answer 53

- Expectative et surveillance le plus souvent - S’assurer que les contractions sont adéquates. - Rotation au doigt ou manuelle - Rotation au forceps plus rare - Accouchement spontané en occipito-sacré ou avec la ventouse ou le forceps - ATTENTION AUX MANOEUVRES DANGEREUSES, césarienne plutôt que forceps difficile \* La ventouse n'est pas un instrument de rotation \*

Question 54

Qu'est-ce que la dystocie des épaules?

Answer 54

Tête foetale passe plus ou moins facilement dans le bassin, mais les épaules sont trop larges pour s’engager dans le détroit supérieur.

Question 55

Comment se pose le diagnostic de dystocie des épaules?

Answer 55

Tête foetale reste à la vulve après avoir franchi le périnée (**signe de la tortue**).

Question 56

Quelles sont les 3 causes possibles d'une dystocie des épaules?

Answer 56

- Macrosomie foetale (épaules larges), - Diabète maternel, - Obésité maternelle.

Question 57

Quelle est la conduite à tenir lors d'une dystocie des épaules?

Answer 57

Prévention : contrôle du diabète, - Estimation du poids foetal et discussion au sujet de la conduite. - Lorsque la dystocie survient, ne pas tirer indûment sur le cou foetal, - Relever les jambes de la patiente ce qui peut faciliter l’engagement des épaules, - La manoeuvre de McRoberts et la pression suspubienne sont les plus souvent utilisées et suffisantes, - L’extraction du bras postérieur demeure la conduite la plus efficace, - Nombreuses manoeuvres décrites en présence d’une dystocie des épaules. Elles sont parfois difficiles et entraînent certains risques. Le nouveau-né peut garder des séquelles plus ou moins graves au niveau des membres supérieurs. - On ne peut prédire adéquatement la dystocie des épaules. - Le déclenchement du travail ou la césarienne systématique ne sont pas recommandés si le foetus est macrosome. - La césarienne d’emblée sera pratiquée dans les cas suivants → - Femme non diabétique avec poids foetal estimé supérieur à 5000 g, Femme diabétique avec poids foetal estimé supérieur à 4500 g. - L’estimation du poids foetal par l’échographie est imprécise avec erreur de 10-15% mais demeure notre meilleur outil.

Question 58

Nommer 3 malformations du foetus pouvant causer un travail dystocique

Answer 58

- hydrocéphalie, ascite foetale importante, - masse abdominale foetale (rénale ou autre) importante, - jumeaux conjoints, \* dans la plupart de ces cas, le traitement est aujourd'hui la césarienne \*

Question 59

Quelle est la prévalence du travail dystocique par cause d'anomalie du canal pelvien?

Answer 59

Les anomalies graves du bassin sont aujourd’hui rares dans nos milieux. La malnutrition, le rachitisme, la tuberculose osseuse, la poliomyélite ont disparu. Même les traumatismes des membres inférieurs, du bassin ou de la colonne vertébrale sont tellement bien traités que le bassin osseux obstétrical n’est en général pas perturbé et permet un accouchement normal.

Question 60

Quelle est la classification des variations anatomiques du bassin féminin?

Answer 60

Classification de Caldwell et Moloy - Le bassin **gynécoïde** est le plus fréquent et le plus favorable ainsi que l’**anthropoïde**. - Le bassin **androïde** est hautement dystocique alors que le pronostic dans le cas du **platypelloïde** dépend du degré de l’aplatissement. \* Dans les très rares cas où il existe une anomalie importante du bassin, pensez à demander une évaluation radiologique (radiopelvimétrie) AVANT que la patiente ne soit enceinte. Cela est effectué de façon exceptionnelle de nos jours. \*

Question 61

Nommer une anomalie du bassin

Answer 61

Dystocie osseuse.

Question 62

Quelles sont les 3 localisations possibles de la dystocie osseuse?

Answer 62

- Détroit supérieur - Détroit moyen - Détroit inférieur (rare)

Question 63

Décrire la dystocie osseuse du détroit supérieur

Answer 63

Diamètres normaux du détroit supérieur ⇒ - Antéro-postérieur 10,6 cm, - Transverse 13 cm. On aura une dystocie si le diamètre antéro-postérieur est ~ 10 cm et si le diamètre transverse est ~ 12 cm.

Question 64

Quelles sont les conséquences cliniques d'une sytocie osseuse du détroit supérieur?

Answer 64

- Travail long, dilatation lente, - Hypotonie utérine (de protection), - Tête reste haute, ne s'engage pas, - Danger de rupture utérine.

Question 65

Quel est le traitement d'une dystocie osseuse du détroit supérieur?

Answer 65

- épreuve du travail, - si infructueuse: césarienne.

Question 66

Décrire la dystocie osseuse du détroit moyen

Answer 66

Diamètres normaux ⇒ - inter-épineux 10,5 cm, - antéro-postérieur 11,5 cm, - postéro-sagittal 5 cm. On parlera de dystocie si l'inter-épineux + le postéro sagittal ~ 13,5 cm (n=15,5).

Question 67

Quelles sont les conséquences cliniques d'une dystocie osseuse du détroit moyen?

Answer 67

- travail long, - présentation a de la difficulté à descendre et à tourner.

Question 68

Quel est le traitement d'une dystocie osseuse du détroit moyen?

Answer 68

- expectative, - obtenir des contractions utérines adéquates, - si la tête descend suffisamment: ventouse ou forceps. \* DANGER de vouloir forcer le rétrécissement avec des ocytociques ou l'application de forceps. Césarienne plutôt que forceps difficile. \*

Question 69

Nommer 2 exemples de dystocie des tissus mous

Answer 69

- vulve/vagin, col, - tumeurs (cancer, myome, kyste ovarien), \* dystocies rares qui nécessiteront un transfert dans des unités spécialisées. \*

Question 70

Quelle est la prévalence de l'hémorragie vaginale pendant le travail?

Answer 70

Pathologie peu fréquente mais qui peut avoir des conséquences très graves pour la mère et/ou le foetus.

Question 71

Nommer 6 causes possibles d'hémorragie vaginale pendant le travail

Answer 71

- Perte de bouchon muqueux: petite quantité/filaments de sang (variante de la normale), - Insertion basse du placenta, - Décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI), - Trouble de la coagulation (rare) - Embolie de liquide amniotique (exceptionnel mais gravissime) - Lésions utérines, comme une rupture utérine sur utérus sain ou cicatriciel.

Question 72

Qu'est-ce que le vasa praevia?

Answer 72

Formé par des vaisseaux FOETAUX situés entre le chorion et l’amnios (membranes), appelé insertion vélamenteuse du cordon (lorsqu’il n’y a pas de saignement visible). Ces vaisseaux peuvent être déchirés lors de la rupture spontanée ou artificielle des membranes. Nous parlons alors de **vasa prævia.** C’est un accident rare mais redoutable pour le foetus.

Question 73

Comment diagnostique-t-ton un vasa praevia?

Answer 73

Le diagnostic en est difficile mais peut être fait à l’échographie (avant le travail) en présence de facteurs de risques comme un lobe accessoire du placenta, une grossesse multiple, etc. À suspecter si décélérations du CF post rupture des membranes avec saignement.

Question 74

Définir ce qu'est la proincidence du cordon

Answer 74

Passage du cordon sur le côté ou en avant de la présentation après la rupture des membranes (ne pas confondre avec le procubitus à membranes intactes).

Question 75

Quels sont les facteurs favorisant une proincidence ou latéroincidence du cordon?

Answer 75

Présentation haute ou qui n’obstrue pas complètement le détroit supérieur. \* La procidence du cordon est rare, soit spontanée, soit iatrogénique (c’est-à-dire causée par une intervention médicale comme la rupture artificielle des membranes).\*

Question 76

Comment se pose le diagnostic de proincidence du cordon?

Answer 76

Visualisation ou palpation du cordon à la vulve avec souvent bradycardie foetale après la rupture spontanée ou artificielle des membranes.

Question 77

Quelle est la présentation clinique à adopter lors d'une proincidence du cordon?

Answer 77

Pour prévenir, on doit attendre que la tête foetale soit bien appuyée sur le col pour la rupture artificielle. Garder la patiente en travail en position allongée tant que la présentation n’est pas fixée. Césarienne d’urgence. L’urgence est extrême car le foetus dont le cordon est comprimé, peut faire de l’hypoxie et subir des lésions cérébrales irréversibles.