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Pharmaco > Diurétiques et IRC > Flashcards

Diurétiques et IRC Flashcards

1
Q

À quelle classe de diurétique appartient l’indapamide?

A

Thiazidique (agit sur le tubule distal)

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Q

Sur quelle section du néphron agissent les diurétiques épargnant le potassium?

A

Tubule collecteur

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3
Q

Quel est le mode d’aciton des diurétiques osmotiques?

A

Crée un appel d’eau et de sel dans la lumière du tubule proximal car ils sont non absorbables.

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4
Q

Nomme quelques diurétiques osmotiques.

A

Mannitol
Glycérine
Glucose
Sodium
Urée
Isosorbide

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5
Q

Dans quels cas est-ce qu’on préfererait utiliser le mannitol comme diurétique au lieu des autres options?

A

Glaucome et oedème cérébral

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6
Q

Dans quels cas utilise-t-on les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique comme diurétique? Quelles molécules sont excrétés en plus grande quantité?

A

Alcalose métabolique
Glaucome
Malaise d’altitude

On excrète du HCO3- et du Na.

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7
Q

Nomme un inhibiteur de l’anhydrase carbonique.

A

Acétazol-amide

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8
Q

Pourquoi les diurétiques de l’anse ont-ils comme effet de diminuer la calcémie?

A

Au niveau de l’anse, on retrouve un symporteur Na/K/2Cl. À chaque K amener en intracellulaire, un K est excrété en exracellulaire, ce qui augmente le voltage + dans la lumière, permettant ainsi une réabsorption de Na, Ca et Mg en paracellulaire.

En inhibant ce symporteur, les diurétiques de l’anse diminuent cette réabsorption.

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9
Q

Quelle est la durée d’action du furosémide?

A

6 heures
(Lasix, last six hours)

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10
Q

Quel transporteur est bloqué par les thiazides?

A

Transporteur Na/Cl du tubule distal.

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11
Q

Nomme quelques thiazides.

A

Hydrochlorothiazide
Indapamide
Chlorthalidone
Metolazone

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12
Q

Quel est le mécanisme qui semble expliquer l’augmentation de la calcémie avec le thiazide?

A

Hypocalciurie par augmentation de la réabsorpton proximale de calcium.

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13
Q

Quels sont les deux diurétiques épargneurs de potassium?

A

Amiloride
Triamtérène

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14
Q

Quels sont les stimuli qui activent la production d’aldostérone?

A

Angiotensine II (principal)
ACTH
Potassium

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15
Q

Où agit l’aldostérone dans le néphron?

A

Fin du tubule distal et tubule collecteur.

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16
Q

Quels sont les effets indésirables de la spironolactone (inhibiteur de l’aldostérone)?

A

Hyperkaliémie
Gynécomastie (car c’est un stéroïde androgène qui inhibe les récepteurs stéroïdiens; l’eplerenone au contraire ne cause pas de gynécomastie)

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17
Q

Qu’est-ce que les vaptans?

A

Ce sont des antagonistes des récepteurs à l’ADH.

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18
Q

Dans quels cas utilise-t-on les antagonistes des récepteurs de l’ADH (vaptans)?

A
  • Hyponatrémie (SIADH, insuffisance cardiaque, cirrhose)
  • MRPK (maladie rénale polycystique?)

*Coûte ++ cher

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19
Q

Quels sont les avantages des iSGLT2?

A
  • Diminue la mortalité en insuffisance cardiaque en diminuant la congestion par effet glycosurique sans stimulation des hormones vasoactives
  • Protection rénale
  • Traitement du diabète
  • Entraîne perte de poids
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20
Q

Dans quelle partie du néphron le Na est-il plus réabsorbé?

A

Tubule proximal!!! (65%)

Anse ascendante : 25%
Tubule distal: 10%
Tubule collecteur 1-2%

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21
Q

Quelle est la fraction d’excrétion du sodium pour chaque diurétique?

A

Proximaux: 3-5%
Anse: 20-25%
Distaux: moins de 5%
Épargneurs de potassium: moins de 2%

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22
Q

Quelles sont les indications d’utiliser un diurétique de l’anse?

A

Rétention hydrosodée:
- Insuffisance cardiaque
- IRC
- Cirrhose
- Syndrome néphrotique

Hypercalcémie
SIADH

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23
Q

Quelles sont les indications d’utiliser un thiazidique?

A

HTA
Rétention hydrosodée
Hypercalciurie

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24
Q

Quelles sont les indications d’utiliser un bloqueur des canaux sodiques comme diurétique?

A

Hypokaliémie
Hyperaldostéronisme primaire

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25
Q

Quelles sont les indications d’utiliser un antagoniste de l’aldostérone comme diurétique?

A

Hypokaliémie
Hyperaldostéronisme primaire
Cirrhose
Insuffisance cardiaque

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26
Q

Quel est l’impact des thiazides sur le débit cardiaque à court et à long terme?

A

Court terme (2-4 semaines): diminution du DC

Long terme (mois):
Augmentation, retour aux valeurs pré-traitement (mais à des pressions moins élevées avec diminution progressive de la résistance périphérique)

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27
Q

Quelles diurétiques peut-on utiliser en HTA réfractaire?

A

Amiloride
Éplerenone

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28
Q

Quelle est la biodisponibilité du furosémide PO? Comment calcule-t-on la dose pour le passage de IV à PO?

A

Biodisponibilité de 10 à 100%.
On prend pour acquis une biodisponibilité de 50% donc
40 mg lasix PO = 20 mg lasix IV.
Mais suivi post-ajustement nécessaire!

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29
Q

Dans quel cas est-il absolument nécessaire de donner le lasix IV au lieu de PO?

A

Anasarque.
Il y a alors oedème de la paroi abdominale, ce qui diminue l’absorption PO.

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30
Q

Comment est métabolisé le furosémide?

A

Conjugaison rénale à 50%

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31
Q

Comment le furosémide est-il amené dans la lumière tubulaire et pourquoi?

A

Le lasix est lié aux protéines plasmatiques à 98%. Il n’est donc pas filtré et doit être sécrété activement par des transporteurs du tubule proximal.
C’est le cas pour la majorité des diurétiques.

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32
Q

Quelle est la dose de lasix pour une réponse maximale chez la majorité de la population?

A

20 à 40 mg PO

33
Q

Vrai ou faux?
L’effet du furosémide dépend de la natrémie.

A

Vrai.
Si on n’a pas beaucoup de sel, la réponse au lasix sera moindre, puisque la majorité du Na sera réabsorbée au tubule proximale avant d’atteindre la branche ascendante de Henle.

34
Q

Quel est le phénomène de tolérance aigue lorsqu’on donne du lasix?

A
  1. Lorsqu’on donne une dose de lasix, on cause une diurèse très augmentée, ce qui mène à un état plus hypovolémique.
  2. L’hypovolémie mène à l’activation du RAA et de l’ADH et donc à une augmentation de la réabsorption de Na aux tubules proximal et distal.
  3. À la prochaine dose de lasix, moins de Na sera excrété, et ce jusqu’à ce qu’on atteigne un équilibre.

Ce phénomène n’aura pas lieu si patient mange ++ sel. Il faut donc donner une diète faible en sodium avec le lasix pour voire une contraction volémique.

35
Q

Quel est le phénomène de tolérance chronique avec le furosémide? Comment y pallier une fois installé?

A

Augmentation de la réabsorption du sodium par le tubule distal après longue inhibition de la réabsorption à l’anse ascendante de Henle.

On peut combiner à un thiazidique pour éviter cet effet.

36
Q

Quelles maladies peuvent mener à une résistance aux diurétiques et par quel mécanisme?

A

IRC: diminution du DFGe et de la sécrétion de lasix.

Syndrome néphrotique: Liaison du médicament aux protéines urinaire

Cirrhose: Augmentaton de la réabsorption du Na aux tubules proximal et distal

Insuffisance cardiaque: diminution de l’absorption, activation du RAA et augmentation de la réabsorption de Na aux tubules proximal et distal.

37
Q

Quels sont les autres traitement à considérer en cas de résistance aux diurétiques?

A

Restriction Na
Augmenter la dose
Augmenter la fréquence
Combinaison
Perfusion
Albumine?

38
Q

Quelle est la dose initiale de lasix en insuffisance cardiaque aigue avec DFGe au-dessus de 60? et sous 60%?

A

Plus de 60: 20-40 mg BID ou TID
Moins de 60: 20 à 80 mg BID ou TID.

On cherche la plus petite dose efficace.

39
Q

Quels sont les effets néfastes de la combinaison de diurétique thiazidique et de diurétique de l’anse?

A
  • Hypokaliémie
  • Azotémie
  • Hyponatrémie
  • Hypomagnésémie
  • Hyperuricémie
  • Alcalose hypochlorémique
  • Hypotension, hypovolémie
  • IRA sur IRC
  • Encéphalopathie hépatique
  • Arythmies
40
Q

Combien de temps après une perfusion de furosémide, les concentrations sanguines sont-elles stables?

A

4-6 heures

41
Q

Dans quels cas a-t-on démontré que la perfusion est plus efficace que de donner un bolus de lasix?

A

IRC avancé et IRA

Pas démontré pour insuffisance cardiaque si la fonction rénale n’Est pas réduite.

42
Q

Quels sont les effets secondaires des diurétiques de l’anse?

A
  • Hypotension
  • IRA pré-rénale
  • Hyperuricémie par augmentation de la réabsorption proximale d’acide urique
  • Hypokaliémie par diminution de la réabsorption de K a/n anse et augmentation sécrétion K en distal.
43
Q

Quels sont les effets secondaires des thiazidiques?

A
  • Hyperglycémie par hypokaliémie et résistance à l’insuline
  • Hypokaliémie par augmentation de sécrétion de K distal
44
Q

Quel diurétique cause le plus d’hyponatrémie?

A

Thiazide

45
Q

Quels diurétiques sont à risque de causer des hyperkaliémie?

A

Épargneurs de potassium et antagonistes de l’aldostérone.

46
Q

Quels diurétiques sont à risque de causé des alcaloses métaboliques?

A

Diurétiques de l’anse et thiazidiques

Par hypokaliémie, hyperaldostéronisme et hypochlorémie.

47
Q

Qu’est-ce qu’un syndrome cardiorénal?

A

Dysfonction cardiaque qui mène à dysfonction rénale (hypovolémie relative) ou l’inverse (arythmies ou surcharge).

48
Q

Vrai ou faux?
Une hyponatrémie secondaire à un thiazide est une contre-indication à en reprendre par la suite.

A

Vrai. Contre-indication absolue.

49
Q

Quel est le mécanisme d’action de l’hyponatrémie engendrée par le thiazide?

A

Polydipsie
SIADH (volume, nausée)
Rétention d’eau indépendante de l’ADH

50
Q

Quel est le traitement de première ligne pour l’anasarque secondaire à une cirrhose?

A

Spironolactone-furosémide 100-40.

51
Q

Vrai ou faux?
La spironolactone est supérieure au furosémide dans le traitement de l’anasarque secondaire à cirrhose.

A

Vrai, puisque la sécrétion tubulaire est réduite en cirrhose.

52
Q

Quelles sont les formules utilisées pour calculer le DFGe?

A

CKD-EPI pour majorité des patients
Cockroft-Gault pour patients très agés et extrême de poids (requiert fonction stable)
Collection urinaire 24 heures pour femmes enceintes, malnutrition, poids extrême, maladies musculaires, paraplégiques ou quadriplégiques, végétariens et fonction rénale rapidement changeante.

53
Q

Quel % des patients ont une fonction rénale avec DFGe sous 60?

A

8,4%

54
Q

À partir de quel DFGe considère-t-on qu’on est en insuffisance rénale?

A

Sous 90.

55
Q

Quelles est la perte de fonction rénale à viser chez un patient avec une IRC?

A

Moins de 2 mL/min/année

56
Q

Pourquoi est-il impossible d’arrêter complètement la perte de fonction rénale en IRC?

A

Dès qu’on perd des néphrons, les autres font de l’hyperfiltration.

57
Q

Quels sont les traitements pour réduire la progression de l’IRC?

A
  • Traiter TA (sous 130/80 si DB)
  • Réduire protéinurie et consommation de protéines
  • Traitement du diabètes (HbA1c sous 7,0%)
  • Traiter DLP
  • Cessation tabagique
  • Réduire l’apport protéique
58
Q

À qui s’applique les nouveaux seuils cibles de TA de moins de 120 de systolique suite à l’étude SPRINT?

A

Un des quatre critères suivants:
- Maladie cardiovasculaire clinique ou subclinique
- DFGe 20 à 59 mL/min/1,73m2, protéinurie moins de 1g/jour et non diabétique
- Évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire sur 10 ans de plus de 15%
- Plus de 75 ans

59
Q

Quels sont les objectifs de TA chez un patient IRC avec DFGe au-dessus de 60 et non diabétique?

A

140/90

60
Q

Quels sont les traitements pharmacologiques de l’IRC?

A
  • IECA/ARA !!!
  • Diurétiques
  • Bloqueurs calciques et B-bloqueurs (pour tx HTA)
  • Tx diabète
61
Q

Quand prescrit-on IECA vs ARA pour traitement de l’IRC?

A
  • Néphropathie non diabétique: IECA
  • Néphropathie diabétique type I: IECA
  • Néphropathie diabétique type II: BRA ou
    IECA
62
Q

Comment sont éliminés la majorité des IECA?

A

Voie urinaire
Il faut donc ajuster le dosage si IRC sévère.

63
Q

Faut-il ajuster le dosage des IECA en IRC sévère? et des ARA?

A

IECA oui
ARA non

64
Q

Quels sont les médicaments les plus néphroprotecteurs sur le marché présentement?

A

IECA/ARA puis iSGLT2

65
Q

À partir de quel DFG les effet des thiazides sont-ils diminués?

A

Lorsque le DFG est < 30 mL/min, l’effet natriurétique
des thiazidiques est faible. Mais effet vasodilatateur persiste.

66
Q

Quel protéinurie vise-t-on pour éviter une progression trop rapide de l’IRC?

A

Sous 1 g par jour
Permet une diminution d’envion 1,7mL/min/an du DFGe.

67
Q

Afin de réduire la protéinurie en IRC, quelle stratégie employer?

A

1) Maitrise HTA (IECA/ARA)
2) iSGLT2 (dépendant du DFGe)
3) Inhibiteur des récepteurs minéralcorticoïde chez patient avec néphropathie diabétique (finérénone)

68
Q

Quelle HbA1c devrait-on viser dans le traitement de l’IRC?

A

Moins de 6,0 à 6,5 pour réduire les complications microvasculaires

Entre 7,1 et 8,5% si:
- Espérance de vie limitée
- Niveau élevé de dépendance fonctionnelle
- Maladie coronarienne à taux élevé d’événements ischémiques
- Affection consomitantes multiples
- Non reconnaissance de l’hypoglycémie
- Diabète de longue date et difficulté à atteidnre un taux d’HbA1c sous 7% malgré traitement adéquat et tx intensifié avec insuline basal

69
Q

Quel médicament outre le iSGLT2 peut-on donner en traitement du diabète en IRC?

A

Agoniste GLP-1 (ozempic)

70
Q

Quel LDL vise-t-on en IRC?

A

LDL d’un patient à haut risque.

71
Q

Quel est l’impact de l’IRC sur la pharmacocinétique des statines?

A

Peu d’impact

72
Q

Quel est l’effet des statines sur le coeur et les reins?

A

Prévention cardiovasculaire
Pas de néphroprotection

73
Q

Quelles sont les complications de l’IRC qui doivent être traitées?

A

Hyperkaliémie
Acidose (diminution de la progression de l’IRC avec traitement de l’acidose hyperchlorémique)
Hyperuricémie asymptomatique
Anémie
Désordre phosphocalcique

74
Q

Quelle est la définition de l’acidose en IRC?

A

Bicarbonate plasmatique sous 22 mmol/L à 2 reprises.
Le traitement est alors indiqué.

75
Q

Quelle est la fréquence de l’acidose métabolique en IRC?

A

– < 5% si stade 1 et 2 (plus de 60 de DFGe)
– 15 % si stade 3
– 25 % si stade 4-5 (DFGe sous 30)

76
Q

Quels sont les conséquences de l’acidose hyperchlorémique en IRC?

A

Dénutrition, inflammation, progression IRC
Mortalité accrue?

77
Q

Quels sont les bienfaits du traitement de l’acidose en IRC?

A
  • Ralentissement de la progression de l’IRC
  • Amélioration de la santé osseuse
  • Amélioration de l’état nutritionnel
78
Q

Comment traite-t-on l’acidose en IRC?

A

Dose de départ de bicarbonate de sodium à 500 mg BID à TID
Augmentation ad 1g TID.

Rarement associé à surcharge.

Pharmaco (8 decks)

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