DM

Question 1

Glicémia normal:
o 70 - 109 mg/dL (OMS – Valor de referência em Portugal)
o 70 - 99mg/dL (ADA)

Answer 1

.

Question 2

Provas de diagnóstico de Diabetes Mellitus:

• valor em jejum >= 126 (tem de ser confirmado)
• valor ocasional de glicemia >=200 + sintomas (não precisa de confirmação)
• PTGO com valor de glicemia às 2h >=200mg/dl
• HbA1c >=6,5% (deve-se confirmar)

Answer 2

,

Question 3

Provas de Diagnóstico de Hiperglicémia Intermédia: Pré-diabetes

Answer 3

1. “Anomalias da Glicemia em jejum”: 110 - 125 mg/dl
2. “Tolerância diminuída à Glicose” PTGO com valor às 2 horas: 140 - 199 mg/dl
3. HbA1c ≥ 5,7% e ≤ 6,4% (ADA)

Question 4

Hormonas

• efeito hiperglicemiante
• efeito hipoglicemiante

Answer 4

• efeito hiperglicemiante: Glicagina, corticoidde, hormona de crescimento
• efeito hipoglicemiante - incriminas, insulina

Question 5

Diabetes gestacional

Answer 5

2o ou 3o T em mulheres que não tinham

Provas de Diagnóstico de Diabetes Gestacional

1. Glicemia em jejum ≥ 92 mg/dL (0 horas)
2. PTGO com valor de glicemia à 1 hora ≥ 180 mg/dL
3. PTGO com valor de glicemia às 2 horas ≥ 153 mg/dL
   a. 75g em 200mL à semelhança da PTGO “normal”
   b. Não é necessário teste de confirmação
   c. Basta um valor estar alterado para se efetuar o diagnóstico

Question 6

DM1 - anticorpos

Answer 6

a. Anti-GAD (S>70%E>99%)
b. Anti-Ilhéus (S>70%E97-98%)
c. Anti-Insulina
d. Anti-Tirosina Fosfatase
e. Anti-Transportador 8 do Zinco (Anti-
ZnT8) (S~30% E~99%) –

Question 7

A diabetes surge quando há perda de ~50% das Células β e há necessidade de aporte externo de Insulina quando há perda de ~90% das Células β.

Answer 7

.

Question 8

A diabetes surge quando há perda de ~50% das Células β e há necessidade de aporte externo de Insulina quando há perda de ~90% das Células β.

Answer 8

.

Question 9

DM - sintomas 3P’s

Answer 9

Polifagia, polidipsia, poliúria

Question 10

Medicação
Glicémia capilar - DM1, DG, DM2-insulinoterapia, DM2 hipoglicemiantes

Hb glicada basta nos doentes com DM2 não insulinotratada

Monitorização glicose intersticial (aparelho no braço) - DM1 e 2 insulinotratada

Answer 10

.

Question 11

Sulfonilureias

Answer 11

a. Diamicron / Diamicron LM / Daonil /Glibenclamida / Gliclazida /Glimepirida
b. Agentes secretagogos de insulina
c. Sulfonilureias ligam-se ao seu recetor, permitindo o encerramento dos canais de K+ e consequente libertação de Insulina (independente da concentração de glicose sérica)

d. Elevado risco de Hipoglicémia
e. Ganho ponderal, devido ao efeito anabolizante da Insulina

Question 12

Glitinidas

Answer 12

a. Nateglinida

b. Semelhante a Sulfonilureias, mas ligação mais fraca com recetor.
i. Atua de forma mais rápida e menos prolongada do que as sulfonilureias

c. Risco de Hipoglicémia mais baixo

d. Ganho ponderal, devido a efeito anabolizante da Insulina
Biguanidas

Question 13

Biguanidas

Answer 13

Metformina

RA: GI e acidose lactica

Question 14

Inibidores das α glicosidases intestinais

Answer 14

a. Acarbose

b. Inibem as dissacaridases intestinais, impedindo a absorção glicídica, uma vez
que estes são absorvido de forma simples

c. Ajudam a evitar as rápidas subidas de glicemia a seguir às refeições
d. Devem ser tomados no início das refeições
e. EA: meteorismo

Question 15

Tiazolidinedionas

Answer 15

a. Pioglitazona
b. Agentes insulinossensibilizadores (+ periférico: Músculo e Tecido Adiposo)
i. Reduz a Esteatose Hepática, promovendo a mobilização lipídica para a periferia (Ganho ponderal)
c. Promove Retenção Hídrica
d. Risco de Fraturas

Question 16

Inibidores da Dipeptidil Peptidase-4 (iDPP4) – Aumentam as Incretinas (Intestine Secretion Insulin)

Answer 16

a. Gliptinas: Galvus (vildagliptina), Januvia (sitagliptina), Onglyza (saxagliptina), Trajenta (Lingliptina) e Vipidia (Alogliptina)
b. Diminuem a secreção inapropriada de glucagon e aumentam a secreção de insulina

Question 17

Agonistas dos Recetores GLP-1

Answer 17

a. Victoza (liraglutido), Bydureon (exenatido) e Trulicity (dulaglutido)
b. Diminuem a secreção de glucagon e aumentam a secreção de insulina (Mais potentes que os iDDP-4)
c. Atuam no Eixo Entero-Insular (Ao invés de inibir a degradação, são análogos do GLP-1 resistentes à DDP-4. Como tal, efeitos são semelhantes)
i. Hormonas libertadas a nível intestinal modulam a função do pâncreas endócrino (Insulina e Glucagon).
ii. Principais hormonas são Glucagon-like Peptide 1 (GLP-1) e Glucose- dependent Insulinotropic Peptide (Incretinas)
1. Degradação rápida pela DDP4 (GLP-1 t 1⁄2 =1-2 min)
2. Efeito cardioprotetor, Anti-Aterosclerótica, Perda Ponderal
(Liraglutido também no mercado para perda ponderal).
d. EA: GI – Atraso do Esvaziamento gástrico: Náuseas e vómitos

Question 18

Inibidores SGLT-2 (Gliflozinas)

Answer 18

a. Forxiga (Dapagliflozina), Jardiance (empagliflozina), Invokana (Canagliflozina), Steglatro (Ertugliflozina)
b. Diminuem a reabsorção renal da glicose (Diminuem o limiar de reabsorção de 180mg/dL para 90mg/dL)
c. Promovem a perda de peso (perda calórica ~320kcal/dia) e redução da TA (perda hídrica)
d. EA: infeção micótica genital
Deve haver aumento do aporte hídrico, para reposição hídrica e diluição da urina
e. Nota: Não se inibe o SGLT1, pois tem maior distribuição tecidular que o SGLT2 (praticamente exclusivo ao Rim), causando Diarreia Osmótica, por diminuição da absorção de glicose intestinal

Question 19

Insulina de ação curta

Answer 19

Actrapid, insuman rapid, humbling regular

Question 20

Insulina de ação intermédia (protamina)

Answer 20

Insulatard/ Insuman basal/Humulin NPH

Question 21

Análogo rápido de insulina

Answer 21

Humalog
Novorapid/Fiasp
Apidra

Question 22

Análogo lento de insulina

Answer 22

Lantus/Abasglar
Toujeo
Levemir
Tresiba

Question 23

Tipos de insulina mista

Answer 23

Insulinas mistas
(insulina de ação curta+insulina de ação intermédia)
Mixtard 30
Insuman comb 25
Humulin M3

Insulinas mistas
(análogo rápido+análogo rápido protaminado)
Novomix 30
Humalog Mix 25 e 50

Question 24

Insulina de ação curta

Actrapid / Insuman rapid / Humulin regular

Answer 24

 Início de ação após cerca de 30 min.
 Efeito máximo 1-4 h depois
 Duração do efeito até cerca de 6 h
 Dada 20-30 min. antes das refeições

Question 25

Insulina de ação intermédia (protamina)

Answer 25

Insulatard / Insuman basal / Humulin NPH  Início de ação após cerca de 1 hora  Efeito máximo 3-8 h depois  Duração do efeito até cerca de 14-20 h  Não necessita ser dada antes das refeições

Question 26

Insulinas mistas Pré-misturas Insuman comb 25 Humulin M3 Mixtard 30

Answer 26

 Mistura de insulina de ação curta com insulina intermédia protaminada, em diferentes percentagens  Perfil de ação resultante da combinação dos 2 tipos de insulina

Question 27

Análogos rápidos de insulina

Answer 27

Humalog a. Lispro – resulta da troca dos aminoácidos das posições 28 e 29 (pro+lis→ lis+pro); Novorapid b. Aspártico – resulta da troca da prolina da posição 28 por um ácido aspártico; Apidra c. Glulisina – resulta de múltiplas modificações na posição 28 ``` Humalog / Novorapid/ Apidra  Início de ação após cerca de 10-15 min.  Efeito máximo 1h depois  Duração do efeito até cerca de 4 h  Dada imediatamente antes das refeições ```

Question 28

Análogos de ação mais rápida | Fiasp

Answer 28

Fiasp A formulação contém:  Insulina aspártico  Vitamina B3 (niacinamida), para aumentar a rapidez da absorção da aspart  Aminoácidoadicional(L-Arginina),paraestabilizara formulação

Question 29

Análogos de ação mais rápida | Lyumjev

Answer 29

Lyumjev A formulação contém:  Insulina lispro  Treprostinil (análogo de prostaciclina) e citrato de sódio para aumentar a rapidez da absorção da insulina lispro

Question 30

Pré-misturas com análogo | Insulinas mistas

Answer 30

Pré-misturas com análogo Insulinas mistas Novomix 30 Humalog Mix 25 e 50  Mistura de análogo rápido (ação rápida) com análogo rápido protaminado (ação intermédia), em diferentes percentagens  Perfil de ação resulta da combinação dos perfis de ação de cada tipo de análogos

Question 31

Análogos lentos de insulina

Answer 31

``` Lantus (insulina glargina U100) Levemir (insulina detemir) Abasaglar (biossimilar de insulina glargina U100) Toujeo (insulina glargina U300) Tresiba (insulina degludec) 58 ```

Question 32

Análogos lentos de insulina | - características

Answer 32

 Não têm pico de ação (“peakless”)  Duração do efeito de, pelo menos, 24 horas (no caso da Levemir, a duração de ação é dose-dependente)  Pode ser dada a qualquer altura do dia

Question 33

Terapêutica convencional

Answer 33

1 insulina rapida e lenta Peq almoço Jantar

Question 34

Terapêutica intensiva

Answer 34

Peq almoço - insulina rapida e lenta que dura todo o dia Almoço - insulina rapida Jantar - insulina rapida

Question 35

Introdução de insulina diabetes tipo 2

Answer 35

Marcado descontrolo metabólico (HbA1c>10%) Intercorrência médica/cirúrgica Insuficiência hepática/renal Falência secundária aos ADO: • se sob 3 ADO e controlo metabólico inadequado • se sob 2 ADO e HbA1c>1-1,5% do valor-alvo

Question 36

Intervenção no estilo de vida + fármacos não insulínicos, deve iniciar-se insulina NPH à noite - 10 unidades 3 dias consecutivos com valores acima dos desejáveis em jejum equivalem a um aumento de 2 unidades. Se o doente tiver hipoglicemias durante a noite, deve fazer um análogo lento de insulina em vez de NPH Quando os valores de glicemia estão otimizados durante a noite, mas permanecem elevados ao longo do dia, opta-se por insulina NPH 2x/dia ou por uma pré-mistura de insulina humana regular + insulina NPH 2 a 3x/dia. No caso de doentes que não podem fazer a administração 20-30 min antes das refeições, ou que registam muitas hipo ou hiperglicemias pós-prandiais, recomenda-se uma pré-mistura não com insulina humana regular, mas sim com um análogo rápido de insulina. Se mesmo assim não for possível atingir um bom controlo metabólico, atua-se como na diabetes tipo 1: análogo lento de insulina 1x/dia + análogo rápido de insulina antes de cada refeição (pelo menos antes das 3 principais refeições)

Answer 36

.

Question 37

1. Em 2015, demonstrou-se que a empagliflozina (inibidor SGLT2) tem um perfil farmacológico seguro e que confere proteção cardiovascular e, em 2016, obtiveram- se resultados semelhantes com o liraglutide (agonista do recetor GLP-1). Passaram a privilegiar-se estas classes farmacológicas para doentes com doença cardiovascular estabelecida, bem como insuficiência cardíaca ou doença renal diabética; 2. Se for extremamente importante evitar hipoglicemias, devem utilizar-se inibidores DPP4 ou pioglitazona; 3. Se for extremamente importante controlar o peso, devem utilizar-se agonistas do recetor GLP-1 ou inibidores SGLT2; 4. Se a prioridade for o baixo custo dos fármacos, só se poderá utilizar sulfunilureias ou pioglitazona

Answer 37

.

Question 38

1. Doente com diabetes tipo 2 sem doença cardiovascular nem complicações renais: a. Se HbA1c < 7,5%, recomenda-se terapêutica em monoterapia com metformina; b. Se HbA1c entre 7,5% e 9%, recomenda-se terapêutica dupla metformina + inibidores SGLT2/agonistas do recetor GLP-1; c. Se HbA1c > 9%, sobretudo com sintomatologia presente, recomenda-se terapêutica com insulina. Doente com diabetes tipo 2 com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida → metformina + inibidores SGLT2/agonistas do recetor GLP-1; Doente com diabetes tipo 2 com insuficiência cardíaca → metformina + inibidores SGLT2; Doente com diabetes tipo 2 com doença renal crónica diabética → metformina + inibidores SGLT2 (atualmente este fármaco só poderá ser feito se TFG > 6

Answer 38

.

Question 39

Hipoglicémia

Answer 39

Concentração de glicose plasmática <=70% Fases: 1. Fase de fome – hipoglicemia pode ser resolvida com ingestão de hidratos de carbono; 2. Fase adrenérgica – aumento das hormonas de contrarregulação (glucagon, hormona de crescimento e catecolaminas – apenas o aumento agudo das catecolaminas confere sintomatologia - taquicardia, tremor e hipersudorese); 3. Fase neuroglicopénica – a falta de glicose ao nível do SNC pode culminar em convulsões e coma ou até mesmo conduzir à morte em casos mais severos (catecolaminas são pró-arritmogénicas

Question 40

Hiperglicemia

Answer 40

o Glicémia > 600 mg/dL o Hiperosmolaridade (> 310-320 mosm/kg) o pH > 7,3 o Bicarbonato > 15 mmol o Cetonemia < 3 mmol/L ou cetonúria ≤ 2 + o Glicosúria e desidratação mais marcada do que na CAD (doentes são frequentemente mais idosos e têm menos estímulo para ingerir água, tendo muitas vezes também associada uma insuficiência renal) TTO: hidratação + insulina

Question 41

Cetoacidose diabética Dx

Answer 41

O diagnóstico implica: - pH<7,3 − défice de bicarbonato (< 22 mmol/L); − presença de corpos cetónicos aumentados no sangue >=3 ou na urina >=2+; − hiperglicemia >250 ou 200 − clínica: hálito cetónico e respiração de Kussmaul (politaquipneia patognomónica de cetoacidose diabética) Ocorre em DM1 e pode ocorrer em DM2 com marcada insulinopenia

Question 42

Cetoacidose diabética Os corpos cetónicos são ácidos fracos, pelo que induzem cetose quando se encontram em excesso. Se atingirem elevadas quantidades, conferem baixa do pH, induzindo um estado de cetoacidose. O excesso de hidrogeniões é eliminado sobretudo pela ação do bicarbonato e pela entrada dos hidrogeniões no meio intracelular por troca com o ião potássio (o que pode traduzir-se num aumento do potássio sérico, mas que não corresponde a uma verdadeira hiperpotassemia, pelo que tem que ser iniciado clo

Answer 42

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Question 43

Cetoacidose | TTO

Answer 43

Tratamento: Insulina + soro dextrosado (NOTA: o soro deverá ser dextrosado para valores de glicose abaixo de 250 ou de 200, consoante a Escola) + cloreto de potássio + bicarbonato (quando pH < 7.1 ou 7.2, consoante a Escola).

Question 44

Doentes diabéticos devem ter LDL < 70; com lesão de órgão alvo < 55

Answer 44

.

Question 45

Fisiopat DM2 o A nível dos tecidos periféricos como o músculo, predomina a resistência à ação da insulina. o A anomalia na secreção de insulina pelo pâncreas, a diminuição da absorção de glucose pelo músculo e o aumento da produção hepática de glucose constituem as principais anomalias responsáveis pela hiperglicemia em pessoas com diabetes tipo 2. o Além disso, a lipólise acelerada nos adipócitos, a diminuição do efeito incretina no trato GI, o aumento da secreção de glucagon pelas células alfa, o aumento da reabsorção de glucose pelos rins e a disfunção de neurotransmissores no cérebro, têm papéis importantes na hiperglicemia. o Para tentar diminuir a glicosúria, os doentes desenvolvem mecanismos de reabsorção de glicose a nível renal, mas isto contribui ainda mais para a hiperglicemia. o O aumento da lipólise conduz a um aumento de ácidos gordos livres na circulação, que contribuem para o aumento da resistência à insulina

Answer 45

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Question 46

Índice de PA tornozelo/braço >=0,75 DAP é menos provável se: ITB 0.9-1.3, toe brachial index ≥0.75 e se estiverem presentes “triphasic pedal Doppler waveforms”.

Answer 46

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Question 47

Avaliação da Perda de Sensibilidade Protetora (ver imagens na página seguinte) o Monofilamento 10g (forma fácil de avaliar a sensibilidade protetora) ▪ Défice sensitivo presente se 2 aplicações em 3 não forem sentidas. ▪ Devem ser feitas 3 perguntas/aplicações por local (incluindo 1 falsa) ▪ Avalia fibras nervosas grandes e sensibilidade protectora o Diapasão 128 Hz (vibração) ▪ Avalia integridade de fibras nervosas grandes o Reflexo aquiliano o Pinprick (“picada” com agulha romba) o Sensação térmica o Sensibilidade táctil (toque suave ou algodão)

Answer 47

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Question 48

Avaliação de risco de ulceração | Categoria 0,1,2 3 4

Answer 48

0 - sem perda de sensibilidade e doença arterial periférica - frequência: apenas que ano 1- Baixa - perda de sensibilidade protetora ou doença arterial periférica - frequência: todos 6 a 12 meses 2- Moderado - perda de sensibilidade protetora + doença arterial periférica OU perda de sensibilidade + deformidade pé OU doença arterial periférica + deformidade do pé - frequência a cada 3 a 6M 3- perda de sensibilidade protetora OU doença arterial periférica e uma ou mais: - história de ulcera no pé - amputação da extremidade inferior - DRC terminal - frequência: a cada 1.a 3M

Question 49

Em geral, considera-se que glicemia de jejum < 130 mg/dl e glicemia pós-prandial < 180 mg/dl após 1h30 a 2h corresponde a um bom controlo glicémico.

Answer 49

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Question 50

Marcador glicérico - HbA1c o Avaliar de 3 em 3 meses se mau controlo o Avaliar de 6 em 6 meses se bom controlo

Answer 50

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