dm Flashcards
(45 cards)
diagnostico de DM
●1) Hiperglicemia assintomática c/ pelo menos 2 medidas:
Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL
OU
HbA1C (hemoglobina glicada) ≥ 6,5%.
- se dois testes diferentes concordantes, pode ser dado o diagnóstico, mas se forem discordantes, o teste diagnostico deverá ser repetido
●2) glicemia 2h pós-TOTG 75 ≥ 200 mg/dL
●3) hiperglicemia sintomática, com apenas 1 medida:
Glicemia aleatória ≥ 200 + sintomas de hiperglicemia
(poliuria, polidpsia, visão turva, perda peso, nocturia)
●4) Após definida DM, deve-se esclarecer se é DM1 ou DM2. Se apenas com anamnese e avaliação não for possível diferenciar, pode-se abrir mão da pesquisa de autoanticorpos (GAD65, IA2) ou peptídeo C < 0,2 é sugestivo de DM 1 (qdo medido fora da fase aguda)
**A enurese noturna em uma criança com controle de
esfíncteres prévio deve chamar a atenção para o diagnóstico DM
como dar diagnóstico de pré DM e a conduta após confirmação
pré-DM é suspeitada quando
1. Glicemia de jejum 100- 125
Antes de estabelecer que ela tem apenas uma glicemia de jejum alterada (mesmo que “pré-diabetes”), temos que afastar o diagnóstico de DM “oculto” por método mais sensível:
2. glicemia 2h pós-TOTG 75: 140-199
3. HbA1c 5,7-6,4%.
ambos confirmam pre DM
A conduta se fundamenta nas MEV, com dieta, perda ponderal e atividades físicas com repetição anual dos exames. no entanto,
O uso de metformina 850mg 2x/dia como terapia inicial pode ser considerado em pre-DM com 1 dos abaixo
● IMC ≥ 35,
● idade < 60 anos
● mulheres com história de DMG.
avaliação cardiovascular e exames em pacientes DM recém diagnosticados e de rotina
●- pesquisa FRCV e ASCVD ●- Health AbC heart failure Score ( SGLT2 se alto ou muito alto) -● PA e pressão ortostática -● pulsos, sensibilidade e inspeção pés -● peso e IMC
- ●HbA1c (a cada 3-6m conforme paciente)
- ●vacinação influenza anual, pneumo 23 a cada 10 anos
Anual, pelo menos:
- ● perfil lipídico
- ● função hepática
- ● relação albumina/Cr urinaria
- ●Cr sérica e TFG
- ● ECG de repouso ( se assintomático)
Em pacientes DM1, avaliamos periodicamente
●-TSH
● Anticorpos para doença celíaca
Diagnóstico diferencial de hiperglicemia
1- Sd cushing e uso de corticoide 2-BB (exceto carvedilol) 3-excesso GH 4-excesso catecolaminas por estresse em doenças criticas de pacientes internados 5- hipertireoidismo 6- feocromocitoma 7-pancreatite ou outras doenças do pâncreas a) fibrose cistica b) hemocromatose
PACIENTES que apresentam hiperglicemia por estresse durante internação é preditor de desenvolvimento de DM em 1 ano e devem ser orientados a acompanhamento ambulatorial apos alta
melhor PARÂMETRO para acompanhar nível glicêmico ? com que frequência deve ser solicitada ?
HbA1c entra como ferramenta substitutiva útil as medidas constatnes de HGT no monitoramento do controle glicêmico especialmente no DM2 em que há menor variação dos níveis. A variação da glicose dentro do dia aumenta risco de hipoglicemia mas não aprece ser fator adicional para complicações vasculares nem sobre nível de HbA1C. Níveis > 7,5 indicariam medicação logo enquanto níveis < 7,5 poderiam ser tentadas MEV com metfotmina
● HbA1C = 6/6m
*3/3m se não atingir alvo terapêutico ou se DM1
Níveis crônicos de hiperglicemia avaliados SÃO PREDITORES de risco CV, POREM MENOS FORTES QUE FRCV CONVENCIONAIS JA ESTABELECIDOS. cada 1pto na HbA1C reduz complicações microvasculares
● Podem falsear o exame:
- Hemólise
- DRC
- hiperTG
- gravidez recente
Medir 6 medições por ida ( 3 pré e 3 pós) em 3 ida na semanas por 2 semanas nos DM2 em uso de insulina
ou
nos DM1 2 dias na semana com 2 mediçoes em cada dia
metas de HbA1C e glicemia de jejum no DM e utilidade
Medir a cada 6m para controlados ou 3m se em ajuste de tratamento < 6% gestante < 7% adulto jovem < 7,5% (13-19a) < 8% idoso, 6-12a, DAC, DRC < 8,5% (0-6a)
pelo menos 2 testes por dia em dois dias da semana ou 6 medições em 3 dias da smeanas por 2 semanas
●Jejum e Pré-prandial: 80-130
●Pós-prandial < 180
Os valores de HbA1C se correlacionam preditor de risco CV além de que cada redução da glicada em 1pto está associada a melhor desfecho cv.
●Valores de HbA1C > 10% requerem como terapia inicial, insulina ou GLP1
● Valores de HbA1c >7,5
já merece terapia dupla inicialmente.
quando iniciar rastreamento para complicações DM
DM 1: após 5 anos de doença;
DM 2: no momento do diagnóstico
complicações macrovasculares: aterosclerose
complicações microvasculares: retino, nefro, neuropatia
niveis elevados de glciada guardam correlações com retinopatia
recomendação de estatina para prevenção primaria
ALVOS
< 100: INTERMEDIARIO
< 70 ALTO
Estatina +/- Ezetimibe --> ipCSk9
estatina de moderada intensidade para atingir LDL
- Sinvastatina 20-40mg
- Atorvastina 10-20mg
- Rosuvastatina 5-10mg
● prevenção primaria em todos DM2 > 40a
●DM + pelo menos 1: 1-microalbuminuria 2-TAbagismo 3-HAS não tratada 4-DM > 10 anos 5-idade > 50 anos 6-Sd metabólica 7- DCV manifesta ou obstrução > 50% 8-Retinopatoa/nefropatia 9- ITB < 0,9
como valores de HbA1c orientarm inicio da terapia
● se > 10, iniciar insulina obraigatoriamente com outro agente
● Se > 9, iniciar 3 ou insulina + outro agente
● se > 7,5 iniciar duas classes de medicações
● se < 7,5 pode ser tentada monoterapia
quando e como iniciar metformina ?
●Liberação simples 2-3x dia 500/850/1000mg
ou
● Liberação prolongada XR em dose única ou 2x/dia
500/750/850
(dose efetiva 1500-2000mg/d)
Começar a noite após jantar e escalonar junto as refeições para diminuir efeitos TGI. a cada 2 semanas até a dose efetiva alvo de 1500-2000mg (dividida em 2-3x)
NÃO ULTRAPASSAR 2g
Se TFG 30-45, iniciar 500mg e adicionar sn 500mg não ultrapassando 1000mg/dia. Contraindicada se Clcr < 30
----------------------------- Nos pré-DM: -- Abaixo 60 anos -- IMC > 35 -- DMG prévio
Ambas preparações são igualmente eficazes com a diferença da melhor tolerabilidade TGI da XR. Além disso, deve-se monitorar anualmente nos pacientes que tomam metformina:
● Cr
● vit B12
linhas gerais do tratamento DM2 e pre-dm
1-HIPOGLICEMIANTES ORAIS
2- INSULINA 10-15 Anos após diagnostico
————–todos———
3- MEV (150min/semana + nutrição e perda 7% peso)
4- Controle fatores risco para aterosclerose (HAS, OBESIDADE, DISLIPIDEMIA)
pre -DM
- todos MEV acima
- Metformina 850mg 2x/dia
quando iniciar insulina de imediato
●-DM1 ●-Glicemia jejum > 250 ●-glicemia ao acaso > 300 ● POLIS (uria, dipsia e fagia) ●-HBA1c > 10% ou acima da meta com 2 ou mais medicações ●-DM2 com falha controle HbA1C e da glicemia capilar com 2-3 antidiabéticos orais em doses máximas adequadas ●-gravidas ●-internados ●-sepse ●-Insuf hepática ou renal
–>Insulina 0,1-0,2 U/Kg NPH/detemir noite ou degludeca/glargina manha ou noite + antidiabético com ajustes 2U a cada 3d ate atingir meta de jejum
vacinas nos DM
● anual: influenza
● pneumo 23V: 1 dose com reforço quando acima de 65 anos
● hepatite B
Metformina e exame constrastado
recomenda-se suspender a metformina 48h antes de exames contrastados pela rara possibilidade de ácidose lática.
drogas antidiabeticas que causam hipoglicemia
Drogas que não causam
1- causam hipoglicemia
●SECRETAGOGOS
a) sulfoniulreia
( glicazida,glipizida, Glimepirida são causam menos)
b) glinidas
●-INSULINA
2- Opção que não causa hipoglicemia: ● análogos glp1 ● inibidores ddp4 ● inibidores sglt2 ● glitazona
Antidiabéticos de escolha para pacientes DM com alto risco CV ou com alguma doença CV estabelecida
1- Análogos GLP1
a) DCV aterosclerótica , HbA1C alto ou motivação para perder peso, que não são avessos à injeção e que podem tolerar o alto custo. Seu efeito de baixar HbA1C os torna útil quando altos níveis de HbA1C.
2- inibidor SGLT2
a) se evidência clínica de IC ou DRC (albuminúria > 300 mg/dia) desde que TFG > 30 (e não devendo ser usados se TFG < 45)
ALEM DISSO AMBAS SAÕ BOAS OPÇÕES POR NÃO LEVAREM A AUMENTO DE PESO SÃO boas opções em pacientes com DAC e DAOP
doses de sulfoinureia,
indicação
contraindicação
MEDICAÇÕES
●Glibenclamida* 5-20mg divididos em 1x ou 12/12h antes do cafe e jantar
●Gliclazida MR** 30-60 mg 1x dia pu maximo 120mg divido no cafe e jantar
(40 mg para idosos e com DRC)
●Glipizida !!! 5-20mg dividido em 1-3 tomadas
30 minutos antes do café
●Glimepirida 2-8 mg 1x no café.
Idosos e DRC, pelo risco de hipoglicemia a inicial deve ser de 1 mg dia
- Evitar glibencalmida em idoso: risco alto hipoglicemia
- menor efeitos e menor hipoglicemia com sulfoniureias de curta duração como glicazida e glipizida, glimepirida
INDICAÇÃO
●primeiros 5-10 anos de -DM de inicio de terapia
●DM 2 não obeso (pois causa ganho de peso)
CONTRAINDICAÇÃO
●gravidez
●hepatopatia
●DRC (devido a eliminação renal e risco maior de hipoglicemia mas as de ação curta com metabólitos principalmente inativos como glipizida ,glimepirida) são preferidos_
quando optar por iniciar prontamente a terapia farmacológica para DM2
●Para pacientes com níveis HbA1C > >9-10, insulina ou análogos de GLP1 são ideais especialmente este ultimo se preferencia de redução de peso) em adição a outro agnete
● Qdo < 9 alem da insulina ou GLP1 a outra opção pode ser DPP4, sulfoniureia, SGLT2, glitazona
●Para pacientes altamente motivados com niveis de glicada perto da meta, como HbA1C < 7,5% um período de 3-6 meses de modificação do estilo de vida antes de iniciar a terapia farmacológica é razoável
indicação tiazolinediona/glitazonas
Pioglitazona.
15-45mg 1x/dia
- contraindicação a SGLT2
- esteatose hepática, melhora hsitologica
- homens + sd metabolica + historico DCV como prevenção secundaria
- Albuminuria
- Prevencao primaria avc e iam
Pacientes que não podem ter hipoglicemia pelo risco de profissão e que não consigam comprar sglt2 ou GLP1
contraindicação tiazolinediona/glitazona
efeitos advesos da tiazolinediona/glitazonas
●DRC TFG < 30
●ICC grau 3 e 4 !!!
● mulheres pos menopausa (pelo risco fraturas)
●retinopatia
- Retenção hídrica
- ganho peso
- Fratura óssea em mulheres pós menopausa
- edema de macula
- Ca bexiga
classe inibidor SGLT2.
Mecanismo de ação e indicações de uso
Bloqueia reabsorção glicose no TCP renal (dapaglifozina, empaglifozina, canaglifozina)
Uso indicado em pacientes com IC ou mesmo alto risco de IC pelo Heart ABC faliure risk Score
O aumento das doses deve ser feito a cada 1-3 meses com base efeitos adversos ou metas HbA1c
● Empagliflozina e canaglifozina em pacientes DM2 com DCV aterosclerótica evidente ou histórico de IAM (empaglifozina) que não atinge metas com metformina OU MESMO COM GLICADA IDEAL pois SE BENEFICIA COM PREVENÇÃO SECUNDARIA
●Empagliflozina, canaglifozina ou dapagliflozina em pacientes com insuficiência cardíaca que não atingem metas glicêmicas com metformina.
●Empagliflozina, canaglifozina ou dapagliflozina, em pacientes com nefropatia (albumina na urina > 300 mg e TFG <90) porem efeito na glicemia é menor quando função renal é mais grave
metformina e insulina não for possivel
●Como um segundo ou terceiro agente em pacientes com controle inadequado da metformina e em quem o ganho de peso e o risco de hipoglicemia são questão significativa
Beneficios e feitos colateral/adversos inibidor SGLT2 quando ao uso dessa classe
Antes de iniciar um inibidor de SGLT2, status do volume e função renal (creatinina sérica e TFG) deve ser avaliada. A hipovolemia deve ser corrigida e função hepática deve ser avaliada antes do início da canagliflozina ou dapagliflozina. Pacientes em risco de quedas e fraturas podem se beneficiar da avaliação da densidade óssea. Monitorar função renal anualmente se > 60 ou a cada 3 meses qdo 60-45. Monitorar sinais de ulceração em mmii ou ITU
EFEITOS COLATERAIS:
●glicosuria e ITU, candidiase e vulvovaginite
●CAD euglicêmica
(descontinuar e avaliar qdo nausea, mal estar em uso)
● CA bexiga (dapaglifozina)
●uricosúria
●depleção volume e Hipotensão
(cuidado se uso concomitante iECA, TZD, BRA ou AINE especialmente em idosos)
●risco gangrena de fournier
●aumenta risco amputação ( evitar em pctes com neuropatia ou DAOP) especialmente canaglifozina
● baixa DMO e maior risco fraturas
(especialmente canaglifozina)
BENEFÍCIOS:
Benefícios na redução de eventos CV futuros (IAM e AVC) nos estudos foram limitados a pessoas com DCV aterosclerótica ou IC, reduzindo internação por IC e REDUZindo progressão de DRC (300mg/d albuminuria) desde que TFG > 30. Mas o uso deve ser cuidadoso quando TFG < 45. Em pacientes com ou sem DM, dapagliflozina demonstrou reduzir todas as causas mortalidade e agravamento da insuficiência cardíaca na ICFER e classe funcional II, III ou IV
glicemia capilar em apceintes internados
hiperglicemia intra-hospitalar é definida se glicemia persistente > 140 (em jejum ou pré-prandial) e/ou > 180 (ao acaso), de ocorrência ou surgimento durante internação hospitalar.
Em pacientes em dieta oral são recomendadas medida pré prandiais para realizar insulina SC conforme tabela de correção. Não há necessidade de medidas pós prandiais em todas as refeições. O alvo glicêmico de forma geral é o mesmo para pacientes críticos e nao críticos.
Iniciar insulina basal e insulina de ação rápida para manter glicemia entre 140-180 mg/dL.
Preferir qual antidiabético em pacientes com nefropatia (albumjna >300mg/dia) e qual contraindicação
Sglt2 ( evitar se TFG 30-45)
CONTRAINDICAÇÃO
● DM1
● DM2 +TFG < 45
(menor efeito glicêmico em insuficiência renal grave)
● CAD previa
● ITU freqüentes ou por leveduras.
● Baixa densidade mineral óssea e alto risco de fraturas e quedas
● Ulceração do pé (por ex, neuropatia periférica, deformidade do pé, doença vascular ou histórico de ulceração do pé) especialmente com canagliflozina
●insuficiência hepática
