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Doença CV e gravidez Flashcards

1
Q

Epidemio

A
  • 1 contributo mortalidade materna não obstetrico nos paises desenvolvidos
  • 1-4% todas as gravidezes
  • Doença cardíaca pre-existente normalmente
  • Cuidado preconcecional
    o maximizar função cardiaca
    o avaliar risco individual
    o Equipa multidisciplinar
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Q

Alt fisiologicas

A
  • 1-2º trim o DC aumenta por 40%, em junção com dim de resistencia vasc periferica e aumento pre-carga
  • aumento do debito cardiaco reflete um aumento da frequencia cardiaca, aumento do preload (por aumento do volume sanguineo) e diminuição da pos carga por uma diminuição da resistencia vascular periferica. ( com contribuição do sistema de baixa resistencia e vasodilatação a nivel placentar)
  • Adaptação materna de forma a suprir as necessidades fetais, mantendo a integridade CV materna.
  • Vasodilatação= mal compreendido mas, diminuição da sensibildiade a factores vasoconstritores- ang II e norepinefrina
  • PA diminui cerca de 10mm Hg durante gravidez e aum durante trabalho de parto e parto
  • Volume sistolico aum 1/2º trim e dim 3º trim/ aum 300-500 ml por contração no parto
  • Volume sanguineo aum durante gravidez e parto
  • FC aum durante travidez e parto
  • DB // // //
  • RVP dim durante gravidez e Aum durante parto
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3
Q

Doença cardíaca adquirida

A
  • doença reumatica (Palop)
  • Doença HTensiva
  • Cardiomiopatia periparto
  • doença coronária (obesidade, idd elevada, HTA, DM)
  • Também pode ser congénita
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4
Q

Class funcional

A
  • NYHA
  • I: sem descompensação
  • II: sem sintomas em repouso, limitação minima de ex fisico
  • III: sem sintomas em repouso, limitação grande de atividade fisica
  • IV: Sintomas em repouso, desconforto marcado com qualquer atividade fisica
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5
Q

Doenças de CI gravidez

A
  • Sindrome de Eisenmenger
  • HT pulm severa
  • Cardiopatia cianótica
  • Doença mitral ou aortica (estenose/regurgitação) com fração de ejeção ventricular esquerda <40% moderada ou severa
  • Marfan com diametro aortico >40-50mm
  • NYHA III/IV
  • cardiomiopatia periparto anterior, ou qualquer tipo de cardiomiopatia
  • Shunt cardiaco que leva a hTpulmonar, fluxo retrogrado e cianose
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6
Q

Gestão

A 
- Cuidado antenatal:
o Prevença/ correção anemia
o Tx infeções
o Adaptação de atividade
o Aum ponderal adequado
o Restrição do crescimento fetal -> ECO; defeitos cardiacos (>risco 1-5%) -> ecocardiograma fetal
  • Cuidado intraparto
    o decubito lateral esquerdo
    o Anestesia epidural
    o Encurtamento do periodo expulsivo com forceps ou ventosa
  • RISCO POS-PARTO por diminuição geral das alt fisiologicas da gravidez
  • Corrigir situaçoes que acrescentem ainda mais carga a funçao cardiaca, alem daquela ja imposta pela gravidez na fase prenatal
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7
Q

Doença reumática cardíaca

A
  • Severidade de doença valvular -> estenose mitral importante!!!
    o Aumenta risco de doença tromboembolica, endocardite subaguda bacteriana, falência cardíaca, edema pulm
    o Estenose mitral tem tendencia a piorar e causar obstrução com o aumento do debito cardiaco na gravidez
  • Valvulas biologicas em doentes estáveis o impacto é menor
  • Proteses mecânicas
    o Risco de anticoag oral (CI 1 trimestre)
    o Risco de heparina BPMolecular (pode não ser suf para o controlo destas gravidas)- 1ª linha
    o Risco de malformações associado a dicumarinicos
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8
Q

Cardiomiopatia

A
  • Infeção viral
  • HIV
  • Periparto -> pode ocorrer entre o ultimo mes de gravidez e 6 meses pós-parto
    o Taxa mortalidade elevado
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9
Q

Doença renal e gravidez- Alt fisiologicas

A
  • Rim aum tamanho em 1-1,5 cm
  • Aum TFG 80% 2 trim
  • Aum fluxo plasmatico renal na gravidez inicial
  • TFG aumenta até 25% até à 2ª sem após conceção e 50% até inicio do 2º trim
  • Aum freq urinaria
  • Aum proteinuria (<300 mg/dia)
  • Dil dos calices renais e ureteres
  • Aum glicosuria, bicarbonaturia (acidose metabolica), calciuria
  • Dim osmolalidade plasmatica (baixa 10mosmol/kg)
  • Aum renina, eritropoietina, Vit D ativa
  • Dim CREATININA SERICA <0,8 MG/DL (NORMAL)
  • Dim reabsorção tubular - glicosuria
- DEVIDO A:
o Relaxina
o Endotelina
o Oxido nitrico
o Progesterona
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10
Q

Doença renal aguda

A
  • Infeções Trato urinário
  • Nefrolitiase
  • Falência renal aguda
    o Sepsis (+ freq urosepsis na gravidez)
    o Doença HTensiva
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11
Q

Infeção Trato urinário

A
  • Mo etiologicos são os mesmo relativamente à não gravida
  • Apresentação clinica
    o Bacteriuria assintomatica- Glicusuria+aumento do pH por excreção de bicarbonato – maior risco de Itus na gravidez, 25% das BUA vao originar cistite e doença clinica

o Cistite

o Pielonefrite aguda

  • Razões de ser + freq?:
  • Glicosuria, estase urinaria induzida pela Progesterona, compressão mecânica dos ureteres e bexiga, Dim do pH urinário
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12
Q

Bacteriuria assintomatica

A
  • Cultura de 10^5 unidades formadoras de colonia/ml
  • Prev de 5-8%
  • FR: Doença médica (DM, Anemia falciforme, baixo estatuto social, comportamento sexual, anormalidade trato urinário, lesões medula espinhal
  • Sem TX: progressão para pielonefrite em 20-40%
  • Culturas urinárias em cada trimestre
  • Tx segundo TSA
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13
Q

Cistite

A
  • Disuria, urgência, freq, hematuria microscopica ou macroscopica
  • Sem tx -40% vai para pielonefrite
  • Tx- regimento 3 dias
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14
Q

Tx cistite/Bact assinto

A
  • 1 dia: fosfomicina 3g dose unica
  • 3 dias:
    o Amoxa 500mg 3x dia, ampicilina 250 4 x dia, cefalo 250 4 x dia, nitro 50-100 4 x dia ou 2x dia

o Nitro 100 4x dia por 10 dias
o Nitro 100 2x dia por 5-7
o Nitro 100 ao deitar 10 dias
o Nitro é Preciso ter cuidado e só fazer 3 trim!!!!

o Falência: Nitro 100 4x dia por 21; supressão para persistência bacteriana ou recorrência (profilaxia)

  • 30% recorrência; tx supressão antimicrobiana profilatica 2 ou + Cistite/bacteriuria assintomatica, OU pielo
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15
Q

Pielonefrite aguda

A
  • The most common serious medical complication of pregnancy, being the
    leading cause of septic shock during pregnancy and preterm birth
    • freq 2 trimestre
  • FR: nuliparidade e idades jovens
  • Sintomas: febre, arrepios, dor na região lombar, anorexia, nausea, vomitos (podem piorar a desidratação)
  • Sedimento urinário - leucocitos, freq em clumps, e bacteriémia - 15-20%
  • Agente: Ecoli- 70-80%
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16
Q

Gestão Pielonefrite

A
  • Hospitalize patient
  • Obtain urine and blood cultures
  • Evaluate hemogram, serum creatinine, and electrolytes
  • Monitor vital signs frequently, including urinary output—consider indwelling catheter
  • Establish urinary output ≥ 50 mL/hr with intravenous crystalloid solution
  • Administer intravenous antimicrobial therapy , empirically
  • Obtain chest radiograph if there is dyspnea or tachypnea
  • Repeat hematology and chemistry studies in 48 hours
  • Change to oral antimicrobials when afebrile
  • Discharge when afebrile 24 hours, consider antimicrobial therapy for 7 to 10 days
  • Repeat urine culture 1 to 2 weeks after antimicrobial therapy completed
  • Ter atenção: obstrução trato urinário, calculo e abcesso renal QUANDO NÃO HÁ MELHORIA
17
Q

TX pielonefrite

A
  • Ampi + genta 2g IV 6/6 - classe B
  • Genta 2mg/kg 8/8 - Classe c
  • Amoxiclav 1g 12/12 - classe B
  • Ceftriaxone - 1g/dia - classe B
  • Cefuroxime- 0,75-1,5g 8/8 - classe B
  • Cefazoline 1-2g 6/6 ou 8/8 - classe B
  • Ecoli- só 50% sensiveis a ampi
  • Resposta- APIREXIA EM 72H
18
Q

Nefrolitiase

A
  • Evento agudo com dor lombar (+ microhematuria)
    • comum no 2 e 3 trim
  • A gravidez por si nao aumenta a probabilidade de desenvolver calculos
  • Gestão:
    o Hospitalize for hydration, analgesia and antimicrobial therapy
    o If persistent pain and hydronephrosis:
    . Inserir cateter para drenar e eventualmente colocar STENT pela urologia
    . Nefrostomia é o ultimo recurso
    o Litotripsia não indicada na gravidez
19
Q

Falência renal aguda

A
  • FR: Hemorragia: descolamento placenta, rutura uterina, placenta previa, atonia pos parto, Sepsis ou Síndromes de choque, preeclampsia severa ou sindrome HELLP
  • Gestão:
    o Reposição volume com sol cristaloide e sangue
    o Observação de sinais de sindromes de sepsis
    o Terminação gravidez
20
Q

Doença renal crónica

A
  • Aconcelhamento pre conceção e equipa multidisciplinar
  • Bom Pgx se:
    o PA normal
    o Proteinuria <300 mg/dia
    o Creatinina <=1,5 mg/dL
    o Ausência de bacteriuria
  • Gestão:
    o Monitorização PA
    o Dietas com restrição proteica NÃO SÃO RECOMENDDAS
    o Se anemia: eritropoietina recombinante
    o Riscos maternais -> doença HTensiva
    o Riscos fetais -> restrição do peso intrauterino
    o Dialise: se creatinina serica 5-7 mg/dl
  • Gravidez pos transplante (importante se a gravidez for CI- aconselhar contraceção)
    o Gravidez deve ocorrer:
    . After 2 years of good health after transplant
    . Serum creatinine < 2 mg/dL and preferably < 1.5 mg/dL
    . Proteinuria < 500 mg/day
    . No evidence of a graft rejection for 6 months
    . Hypertension should be absent or well controlled
    . No teratogenic drugs
    . Drug therapy is reduced to maintenance levels.
    . Surveillance: bacteriuria treated; hematology and liver
    enzymes; infection screening
    . Pregnancy risks: Preterm delivery, Fetal grow restriction,
    Preeclampsia.
21
Q

Epidemio doença hipertensiva

A
  • Sindrome multifatorial
  • Prevalência 2-8% (PT-2%, MAC-3%)
  • Morbimortalidade maternal e perinatal- 16% mortalidade maternal; 15% PPT
22
Q

Class HT

A
  • Cronica- preexistente (30%)
  • Sindromes hipertensivos da gravidez
    o Gestacional
    o Preeclampsia
    o Preeclampsia sobreposta
    o Sindrome HELLP
    o Eclampsia
  • Valores tem que ser confirmados apos 4-6 h
  • HT cronica- >140/90 < 20 semanas
  • HT gestacional - >140/90 >20 semanas
  • PE- >140/90 + Proteinuria- spot urine proteine /creatinine ≥ 30 mg/mmol; >300 /d or
    >1g/L (2+) on dipstick test or other maternal organ disfunctions: increased liver enzymes; renal insufficiency, neurological complications (escotomas, etc) or thrombocytopenia. Uteroplacental disfunction and fetal growth restriction - >20 semanas
  • PE severa- 160-110 + Proteinuria- spot urine proteine /creatinine ≥ 30 mg/mmol; >300 /d or
    >1g/L (2+) on dipstick test or other maternal organ disfunctions: increased liver enzymes; renal insufficiency, neurological complications or thrombocytopenia. Uteroplacental disfunction and fetal growth restriction
  • > 20 semanas
  • HT gestacional ( 5-10%); 50% vao desenvolver PE… Uma situaçao de HT> 20s tem sempre que mtivar um estudo para excluir PE
  • Se passar ate 12 s posparto- era HT gestacional
23
Q

Como medir PA

A
  • Sitting position
  • Arms at the level of the heart
  • Correct cuff size
  • Validated automatic devices
  • Measures in each arm
    BP- average of 4 measurements PAM – SBP+2DBP/3.
  • Cuidado no 1º e 2º trim
    o se pop baixo risco - PAM 2º trim 90 ou +
    o Se pop alto risco- PAdiastolica >=75 13-20 sem
24
Q

HT cronica

A
  • 90% essencial/10% secundária
  • Incidência a aum nos paises desenvolvidos
    o Idd materna >40 anos
    o Duração >6 anos da ht cronica
    o Raça negra
    o PAM 2 trim >=90
    o Excesso de aum ponderal
  • até 30% destas mulheres vao desenvolver PE
25
Q

Pre-eclampsia

A
  • HTA >20 semanas ou HTA previa (<20 sem- doença trofoblastica)
  • CX dx:
    o PA >=140/90 - em 2 ocasiões 4h anfastadas
    E
    o Presença de fatores de severidade
    OU
    o Proteinuria >=300 mg/24h 2+ (cruzes) amostra simples (dipstick) Proteinuria/creatinuria >= 30 mg/mmol
    o Edema face ou m inf
  • Se TA grave- reav em 15 min e se mantem – tratar
  • Situaçoes de PE sem proteinuria 10-15%
26
Q

Formas pre eclampsia

A
  • Early onset <34 sem
  • Late onset >34 sem
- Cx gravidade:
o PA :>= 160/110
o Plaquetas <100000
o Transaminases >2x normal
o creatinina >1,1 mg/dl
o Sintomas neurologicos (cefaleias, escotomas, ...)
o Dor epigastrica
o Edema pulmonar
27
Q

FR PE

A
  • Nuliparidade
  • Gestação multifetal
  • Idd materna >= 40
  • Melanodermica
  • Fertilização in vitro
  • PE na gravidez ant
  • HT cronica
  • DM previo a gravidez
  • Doença vascular ou tec conj
  • Nefropatia e outras doenças renais cronicas
  • SAAF
  • Obesidade
28
Q

Eclampsia

A
  • Seizures in a clinical context of preeclampsia in absence of neurologic disease
  • Occurs in 0.5% of cases with mild PE
  • Occurs in 2-3% of cases with severe PE
  • Can occur before, during or after a delivery
  • 20 a 40% of eclampsia can occur with a BP of 140/90 mmHg
  • 20% don’t have proteinuria
  • PRODROMOS: Cefaleia e alt visuais
29
Q

Complicações eclampsia

A 
- Mae:
o Stroke
o Coagulopathy
o Acute renal failure
o Hepatocellular injury
o Cortical blindness
o Cardiorespiratory arrest
o Acute pulmonary edema
o Maternal death
- Feto:
o Asphixya
o Preterm labour
o Abruptio placentae
o Fetal death
  • Elevada mortalidade materna/ HT subsequente
30
Q

Sindrome HELLP

A
  • 1982 - Louis Weinstein
  • 4-12% PE severa
  • H- Hemolise
  • EL- Elevated liver enzimes
  • LP: Low platelets
  • Classificação por Criterios de Tennessee:
  • Anemia hemolitica microangiopatica
  • Esquizocitos
  • Haptoglobina <20
  • LDH >600
  • AST e ALT- 2x
  • Plaq <100000
  • Parto
  • Corticosteroides <34 semanas
31
Q

FPAT PE

A
  • Multifatorial, genes, Ambiente, Imunologico
  • Não se sabe bem
  • Estadio 1- placentação def (Falha de transformação da arteria uterina -> hipoxia, marcadores angiogenicos reduzidos (VEGF e PIGF), excesso de marcadores anti-angiogenicos (sFlt1 e Endoglina)
  • Estadio 2- Stress -> disfunção endotelial + inflamação -> pre eclampsia (Resistência capilar aum, edema generalisado, perfusão dim, aum vasocontritores, dim vasodil, ativação plaquetaria e coagulação, trombocitopenia)
  • Indices de pulsatilidade uterina aumentados-> placentação deficiente
32
Q

Efeitos maternos PE

A
  • Edema, trombocitopenia, CID
  • Proteinuria, hipoproteinas, edema, creatinina, acido urico
  • AST/ALT aum, aum LDH, epigastralgia
  • Cefaleias, escotomas e alt visuais
  • Eclâmpsia
  • Hemoconcentração- maior risco de choque hipovolemico com hemorragia do parto
33
Q

Efeitos fetais PE

A
  • Restrição crescimento, Dim fluido amniotico, Hipoxia, Descolamento, morte, prematuridade
34
Q

Gestão PE

A
  • Screening 1 trim
    o Hipoperfusão placentaria -> marcadores doppler (circulação fetoplacentar); marcadores sericos (PAPP-A, PLGF)
  • FR materno: PAM, HC, H obstetrica, Hx familiar
  • Variação de PLGF com idd gestacional- aum com idd gestacional
    o Dim na PE
  • Aum fatores anti-angiogenicos
  • Teste racio entre PLGF/sFlt-1 : 2/3 trim
  • Podemos detetar 75% situações risco PE
  • 25% PE -> restrições crescimento fetal
  • FR: PE previa, SAAF, HTA cronica, DM, Doença renal, Gestação multipla
    o >=2 fatores -> centro de cuidados obstetricos- COMEÇAR ASPIRINA 150 dia ATÉ 16 SEMANAS- Dim PE em 30%
35
Q

Como reduzir risco PE

A
  • rastreio 1 trim
  • aspirina 100-150 mg ao deitar
  • Dim PE precoce em 30% casos
36
Q

Gestão apos ter PE

A
  • to reduce maternal and peri-natal morbidity and mortality
  • Delivery is the sole solution for the disease
  • Pontos a considerar: Idd gestacional e situação maternal
- Monitorizar:
o PA
o Diurese
o Proteinuria 24h
o Analises
o CTF e Eco
  • PE severa: UCI, monitorização apertada, Anti hipertensores se PA >= 160/110, sulfato magnésio
    o <23 sem -> terminar gravidez
    o 23-34sem -> monitorização diária fetal, antihipertensores e corticosteroides -> 34 sem ou a piorar -> parto
    o >34 sem -> parto
  • Objetivos tx:
    o Antihipertensores, uso cuidado de fluidoterapia, sulfato magnesio, corticosteroides
    o Prevenção avc, risco de edema pulm, congestão, risco de convulsão, maturação pulm

(Está a relação por ordem nos objetivos)

  • Antihipertensores: prevenção de complicaçóes cerebrovasculares e CV, devem ser usados na HTA cronica, em PE sobreposta se PA 140/90, em PE se PA 160/110
    o Atenolol associado a TFG, IECA e ARA CI, Diureticos se edema pulm
o Metildopa e Block canais calcio (HTA cronica)
o Labetalol Ev
o Nifedipina (oral) e longa ação
37
Q

Gestão HELLP

A
  • Stabilize mother
  • Blood pressure control - Request analysis
  • Seizures prevention with Magnesium Sulfate
  • Platelets transfusion if < 20 000/µL
  • Assess fetal status
  • Corticosteroid therapy
  • Delivery
38
Q

Gestão eclampsia

A
  • Prevent aspiration of vomiting (decubito lateral esquerdo)
  • Oxygen 8 -10L / mn
  • Stop the present and prevent further seizures
  • Lower Blood Pressure
  • Assess fetal condition
  • Assess maternal conditions for delivery
  • Prevent seizures with Magnesium Sulfate
  • Delivery

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