Doenças Clínicas Na Gestação

Question 1

Quais os valores dos alvos glicêmicos para o paciente em tratamento de diabetes gestacional?

Answer 1

os alvos na gestação são:

glicemia de jejum ‹ 95 mg/dl;

glicemia pós-prandial (1h) ‹ 140 mg/dl;

glicemia pós-prandial (2h) ‹ 120 mg/dl.

Question 2

Qual o peso fetal que consideramos adequado para a respectiva idade gestacional?

Answer 2

consideramos adequado para idade gestacional quando o peso fetal está entre os percentis 10 e 90. Abaixo do percentil 10 é pequeno para idade
gestacional e acima do percentil 90 é grande para idade gestacional.

Question 3

Como saber se o líquido amniótico está adequado para a respectiva idade gestacional?

Answer 3

seguindo o mesmo raciocínio do peso fetal, deve ser considerado normal quando o índice de líquido amniótico estiver entre os percentis 10 e 90.

Question 4

Paciente tercigesta com IG de 12 semanas apresenta glicemia em jejum de 112mg/dl.

A) Deve ser realizada a curva glicêmica com 75 g para confirmação do diagnóstico de diabetes gestacional.

B) Trata-se de diabetes gestacional, sendo indicado o início do tratamento comportamental, com dieta e atividade física.

C) Trata-se de over diabetes, sendo indicado o início do tratamento comportamental, com dieta e atividade física.

Answer 4

B)

Considerando os protocolos mais novos de rastreamento do diabetes na gestação, inclusive do Ministério da Saúde (2017), pacientes que apresentam glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dl na primeira consulta de pré-natal devem receber o diagnóstico de diabetes gestacional e iniciar o tratamento, que começa com dieta e exercícios. Vale ressaltar que o protocolo do Ministério da Saúde não menciona a necessidade de repetição da glicemia de jejum para confirmação do diagnóstico e o tratamento com insulina é recomendado se houver falha no tratamento inicial. Caso a glicemia fosse maior ou igual a 126 mg/dl, o diagnóstico passa a ser de diabetes prévio à gestação ou overt diabetes, o que não é o caso aqui, e as pacientes com glicemia ‹ 92 mg/dl possuem resultado normal, devendo ser encaminhadas para o Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG)
75 g entre 24 e 28 semanas para continuar o rastreamento. No entanto, o TOTG só deve ser realizado em pacientes que ainda não possuem o diagnóstico de diabetes.

Question 5

Gestante compareceu á consulta pré-natal com USG que revelava presença de dois fetos com Comprimento Cabeça-Nádega (CCNs) sugestivo de gestação gemelar de 11 semanas, e o sinal de lambda. É correto afirmar:

A) Existe alto risco de feto acárdico.

B) Há alto risco de síndrome de transfusão feto-fetal.

C) Trata-se de gravidez gemelar dizigótica.

D) A clivagem do zigoto, caso a gestação gemelar seja monozigótica, provavelmente ocorreu entre o 8° e o 10° dia após a fecundação.

E) A clivagem do zigoto, caso a gestação gemelar seja monozigótica, provavelmente ocorreu entre o 1°e o 3° dia após a fecundação.

Answer 5

E)

A questão deseja saber o que é CORRETO afirmar sobre. uma gravidez gemelar dicoriônica e diamniótica - evidência ultrassonográfica de dois fetos e do sinal do lambda, que indica duas placentas separadas.
Vamos às alternativas.
Letras A e B: incorretas, pois há alto risco de feto acárdico e da síndrome de transfusão feto-fetal em gestações monocoriônicas, ou seja, com uma placenta e, neste caso, seria identificado o sinal do T invertido, e não o sinal do lambda.
Letra C: incorreta, pois não obrigatoriamente se trata de uma dizigótica, pois pode ser uma gravidez monozigótica que se dividiu precocemente.
Letra D: incorreta, pois a divisão entre o 8° e o 10° dia após a fecundação originaria uma gestação monocoriônica/monoamniótica.
Letra E: correta, pois a clivagem entre o 1° e o 3° dias após a fecundação originaria uma gravidez dicoriônica e diamniótica.

Question 6

Sobre a síndrome de transfusão gêmelo-gemelar, analise:

O critério adotado para o diagnóstico é a discordância entre o líquido amniótico existente nas duas cavidades: bolsão > 8 cm na cavidade do receptor e bolsão < 2 cm na cavidade do doador.

Answer 6

VERDADEIRO

O melhor critério para o diagnóstico da STFF é a discordância de líquido amniótico existente nas duas cavidades em uma gestação monocoriônica, da seguinte maneira: Maior Bolsão Vertical
(MBV) maior do que 8 cm na cavidade do feto receptor; MBV menor do que 2 cm na cavidade do feto doador.
Lembre-se de que a diferença de peso não entra no critério diagnóstico de STFF, pois muitas vezes o quadro é agudo, sem dar tempo para que esta diferença de peso seia tão clara.

Question 7

Sobre a síndrome de transfusão gêmelo-gemelar, analise:

Os fetos doadores mostram sinais ecocardiográfico de comprometimento
cardíaco funcional e anatômico.

Answer 7

FALSO

Há comprometimento cardíaco com insuficiência cardíaca no feto receptor, que fica hipervolêmico, mas não há tal acometimento no feto doador.

Question 8

Sobre a síndrome de transfusão gêmelo-gemelar, analise:

Não há tratamento para tal patologia.

Answer 8

FALSO

Há duas condutas possíveis diante do diagnóstico de STFF, que são: amniocentese seriada para o feto receptor (reservada para os casos mais leves e de aparecimento tardio) e fotocoagulação com laserdas
comunicações vasculares, através de fetoscopia entre 16 e 26 semanas de gestação.

Question 9

Em relação à diabetes pré-gestacional, analise:

Deve-se realizar rastreamento de malformações com ultrassonografia morfológica entre 20 e 24 semanas.

Answer 9

VERDADEIRO

As pacientes com diabetes prévio à gestação, especialmente aquelas com hiperglicemia no período da organogênese, possuem um risco
aumentado de malformações fetais, como cardiopatias, defeitos de fechamento do tubo neural e malformações renais. Assim, apesar de a ultrassonografia morfológica do 2° trimestre entre 20 e 24 semanas não ser recomendada de rotina no pré-natal de baixo risco pelo Ministério da Saúde, ela passa a ter uma indicação médica nas pacientes com diabetes pré-gestacional.

Question 10

Em relação à diabetes pré-gestacional, analise:

Se houver complicações vasculares maternas, o Doppler umbilical deve ser realizado a partir da 26a semana.

Answer 10

VERDADEIRO

Pacientes com diabetes pré-gestacional e vasculopatias
podem desenvolver Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR), diferentemente dos fetos grandes para a idade gestacional que grande parte das gestantes com diabetes acaba apresentando. Assim, nas gestantes com vasculopatia, o Doppler da artéria umbilical a partir de 26 semanas pode avaliar a gravidade dos fetos com CIUR, mas não está recomendado para pacientes sem este tipo de complicação.

Question 11

Em relação à diabetes pré-gestacional, analise:

Deve-se realizar ultrassonografia obstétrica seriada a cada 2 semanas, a partir da 24a semana, para avaliação do crescimento fetal.

Answer 11

FALSO

A ultrassonografia seriada em pacientes com diabetes pré-gestacional é realizada a cada quatro semanas, sendo iniciada a partir de 28 semanas. O objetivo é identificar fetos grandes para a idade gestacional e/ou polidramnia, que podem ser sinais indiretos de que o controle glicêmico não está adequado.

Question 12

Paciente de 15 anos, primo para, IG 26 semanas, possui PA de 130x90mmHg (confirmada duas vezes e após repouso em decúbito lateral esquerdo) . Proteinúria de fita +++|4+. Qual o manejo correto dessa paciente?

A) Orientar dieta com restrição de sal, programar retorno com intervalos frequentes, encaminhar para o pré-natal de alto risco e solicitar exames laboratoriais complementares.

B) Orientar dieta com restrição de sal, prescrever anti-hipertensivo (metildopa 750 mg/dia), programar retorno com intervalos frequentes, encaminhar para o pré-natal de alto risco e solicitar exames laboratoriais complementares.

C) Programar retorno com intervalos frequentes, encaminhar ao pré-natal de alto risco e solicitar exames laboratoriais complementares.

Answer 12

C)

paciente com critérios diagnósticos de Pré-Eclâmpsia (PE): PAD ›/= 90 mmHg em duas aferições e proteinúria diagnosticada por fita de 3/4. Como não tem critérios de gravidade, a PE é LEVE.

Letra A: incorreta, pois a dieta com restrição de sal não tem efeito benéfico para pacientes com pré-eclâmpsia.
Letra B: incorreta, pois a prescrição de anti-hipertensivo (metildopa 750 mg/dia) regular não está indicada no manejo da PE leve, pois não altera o curso da PE, não previne evolução para eclâmpsia e não reduz morbimortalidade perinatal. (Lembrando que anti-hipertensivo só prescreve na pré-eclampsia grave SE PA > 160x110mmHg).
Letra C: correta, e é a resposta! Devem ser programadas consultas semanais para pesquisa de sinais de gravidade e avaliação laboratorial semanal em pré-natal de alto risco.
considerando a possibilidade de agravamento do caso.

Question 13

Em gestações gemelares monocoriônicas monoamnióticas está indicada cesariana eletiva pelo risco de enovelamento de cordões e colisão de partes fetais.

Answer 13

VERDADEIRO

Question 14

Em relação às gestações gemelares, pode-se dizer que:

As monozigoticas podem ser discordantes quanto ao sexo.

Answer 14

FALSO

As gestações monozigóticas resultam de divisão de um mesmo zigoto, portanto, os fetos possuem sexos iguais.

Question 15

Em relação às gestações gemelares, pode-se dizer que:

As dizigóticas podem ser monocoriônicas.

Answer 15

FALSO

As gestações dizigóticas são consequência de duas fecundações no mesmo ciclo, portanto, são independentes entre si e só podem ser dicoriônicas (duas placentas).

ZIGOTOS DIFERENTES GARANTEM PLACENTAS DIFERENTES E CAVIDADES DIFERENTES!

Question 16

Em relação às gestações gemelares, pode-se dizer que:

As monozigóticas podem ser dicoriônicas.

Answer 16

VERDADEIRO

Dependendo do momento de divisão, a gestação monozigótica pode ser dicoriônica ou monocoriônica.

Question 17

Em relação às gestações gemelares, pode-se dizer que:

As dizigóticas são mais frequentes no início da vida reprodutiva da mulher.

Answer 17

FALSO

A incidência de gêmeos dizigóticos aumenta com a idade materna.

Question 18

Em relação à diabetes gestacional:

Para evitar a hipoglicemia neonatal, recomendam-se níveis glicêmicos acima de 140 mg/dl durante o trabalho de parto.

Answer 18

FALSO

Durante o trabalho de parto, recomenda-se que a glicemia capilar esteja entre 70 e 120 mg/dl.

Question 19

Em relação à diabetes gestacional:

O cálculo da dose inicial de insulina na gestante com diabetes mellitus gestacional é de 1,0 UI/kg/dia.

Answer 19

FALSO

O cálculo da dose inicial de insulina na gestante com diabetes mellitus gestacional é de 0,3-0,5 UI/kg/dia.

Question 20

Em relação à diabetes gestacional:

A metformina é a primeira escolha na terapêutica medicamentosa para controle glicêmico no período gestacional.

Answer 20

FALSO

A insulina é a primeira escolha na terapêutica medicamentosa para controle glicêmico no período gestacional.

Question 21

Em relação à diabetes gestacional:

A maioria das parturientes com diabetes mellitus gestacional necessitam de insulina intraparto, apesar do bom controle glicêmico na gestação.

Answer 21

FALSO

A maioria das pacientes responde bem à dieta e exercícios físicos durante o pré-natal e, por apresentarem bom controle glicêmico, não necessitam de insulina no parto.

Question 22

Em relação à diabetes gestacional:

As metas do controle glicêmico na gestação são: jejum ‹ 95 mg/dl, 1 hora pós-prandial ‹ 140 mg/dl e 2 horas pós-prandial ‹ 120 mg/dl.

Answer 22

VERDADEIRO

Question 23

São complicações do diabetes gestacional:

Macrossomia fetal, polidramnia, hipoglicemia neonatal.

Answer 23

VERDADEIRO

Question 24

São complicações do diabetes gestacional:

CIUR, malformação fetal, hiperglicemia neonatal

Answer 24

FALSO

Na gestação, ocorre aumento da produção de hormônios contrainsulínicos, resultando em uma resistência insulínica e hiperglicemia na gestação. No diabetes gestacional, o organismo materno é incapaz de secretar insulina em quantidades adequadas para suprir essa demanda extra e crescente por esse hormônio. O resultado é uma hiperglicemia acentuada, com aumento da glicose pós-prandial, que pode determinar efeitos adversos no feto como a macrossomia e a polidramnia. A hiperinsulinemia no feto, que ocorre em resposta a esse aumento da passagem transplacentária de glicose, é responsável pelo maior risco de hipoglicemia neonatal, visto que, após o nascimento, há uma queda abrupta do aporte de glicose. A oligodramnia e a restrição de crescimento são mais associadas ao diabetes pré-gestacional com vasculopatia, o que poderia levar à insuficiência placentária. As malformações fetais também são associadas ao diabetes pré-gestacional, em função da hiperglicemia materna no período da organogênese.

Question 25

Paciente 27 anos primo festa, IG 7 semanas. Traz USG obstétrica transvaginal com Saco gestacional único, tópico. Sem sinais de descolamento. No interior do SG, observam-se dois embriões com batimentos cardíacos presentes. Em relação a esse caso de gestação múltipla, analise:

A ultrassonografia realizada pela paciente permite determinar a zigosidade e corionicidade da gestação, não sendo ainda possível afirmar a amniocidade.

Answer 25

VERDADEIRO

O achado de um saco gestacional único leva ao diagnóstico de gestação monocoriônica. Sabemos que os gêmeos dizigóticos são sempre dicoriônicos. Portanto, estamos diante de uma gestação monozigótica. Para determinar se a variedade é monoamniótica ou diamniótica, é necessário avaliar o âmnio, que s6 é visível após oito semanas. A título de bagagem teórica, o número de vesículas vitelinas pode auxiliar nessa diferenciação, porém esse dado não foi informado no enunciado.

Question 26

Paciente 27 anos primo festa, IG 7 semanas. Traz USG obstétrica transvaginal com Saco gestacional único, tópico. Sem sinais de descolamento. No interior do SG, observam-se dois embriões com batimentos cardíacos presentes. Em relação a esse caso de gestação múltipla, analise:

A paciente deve apresentar gestação monocoriônica e monoamniótica, uma vez que o âmnio já seria visível à ultrassonografia desde a quinta semana de gestação.

Answer 26

FALSO

O âmnio só é visível após oito semanas de gestação.

Question 27

Paciente 27 anos primo festa, IG 7 semanas. Traz USG obstétrica transvaginal com Saco gestacional único, tópico. Sem sinais de descolamento. No interior do SG, observam-se dois embriões com batimentos cardíacos presentes. Em relação a esse caso de gestação múltipla, analise:

Se a gestação dessa paciente for monocoriônica, é importante afastar o diagnóstico de síndrome da transfusão feto-fetal na ultrassonografia transvaginal do primeiro trimestre.

Answer 27

FALSO

A síndrome da transfusão feto-fetal é uma complicação do segundo trimestre, e não do primeiro. O melhor critério para o diagnóstico é a discordância de líquido amniótico existente nas duas cavidades em uma gestação monocoriônica.

Question 28

Quais são os fatores de risco para pré-eclampsia?

Answer 28

idade acima de 40 anos, IMC acima de 30 kg/m2, gestação por fertilização in vitro, gestação multifetal, história prévia de pré-eclâmpsia, história familiar de pré-eclâmpsia em parente de primeiro grau, hipertensão arterial crônica, doença renal crônica, diabetes mellitus, lúpus eritematoso sistêmico e síndrome do anticorpo antifosfolipídio.

Question 29

Analise as assertivas a seguir em relação à pré-eclâmpsia:

( ) Na gestação, quando a pré-eclâmpsia ocorre, evidencia-se hemoconcentração progressiva, processo contrário do encontrado na gestante hígida.

( ) A insuficiência renal grave como complicação da pré-eclâmpsia constitui evento raro, podendo ser encontrada necrose tubular ou cortical.

( ) Entre as complicações cerebrais mais graves relacionadas à pré-eclâmpsia, encontramos as convulsões eclâmpticas e o Acidente Vascular Hemorrágico (AVE).

Answer 29

V
V
V

Afirmativa l: correta. A hemoconcentração na pré-eclâmpsia decorre da vasoconstrição com aumento da pressão hidrostática e pelo aumento da permeabilidade vascular, resultando em extravasamento para o terceiro espaço.
Afirmativa II: correta. A insuficiência renal é bastante infrequente na pré-eclâmpsia, podendo se manifestar como necrose tubular aguda, normalmente reversível ou, até mesmo, necrose cortical, distúrbio irreversível só que ainda mais raro.
Afirmativa III: correta. A eclâmpsia e a hemorragia intraparenquimatosa, esta última resultante do distúrbio hipertensivo, são as complicações cerebrais mais graves da pré-
eclâmpsia.

Question 30

Gestante, 15 anos, no curso de 29 semanas de gestação, apresenta-se em consulta de pré-natal referindo cefaleia, visão turva e pressão arterial de 160 × 90 mmHg mantida após decúbito lateral esquerdo. Analise a conduta a seguir:

Encaminhar a gestante para seguimento na emergência. Solicitar avaliação laboratorial para avaliação de proteinúria, função renal e diagnóstico de síndrome HELLP. Iniciar terapia anti-hipertensiva para tratamento do pico hipertensivo com uso de nifedipina oral e vigiar bem-estar fetal. Faz-se necessário iniciar uso de sulfato de magnésio para profilaxia de convulsões.

Answer 30

VERDADEIRO

Essa questão descreve uma paciente com 29 semanas e quadro clínico de iminência de eclâmpsia: pressão arterial de 160 x 90 mmHg, cefaleia e visão turva. A conduta inicial consiste em internação da paciente, prescrição de sulfato de magnésio para prevenção de eclâmpsia e prescrição de anti-hipertensivo, como a hidralazina venosa ou nifedipina oral, para tratamento da hipertensão grave (PA sistólica de 160mmHg). Após essa conduta inicial, é necessária a realização de exames laboratoriais para avaliação de outros critérios de gravidade, inclusive síndrome HELLP, e também avaliação de vitalidade fetal Se for possível estabilização da paciente e o feto não apresentar sofrimento grave, a conduta deverá ser conservadora, com prescrição também de corticoterapia para maturação pulmonar fetal. Não é possível o acompanhamento ambulatorial da pré-eclâmpsia grave, a nifedipina sublingual não é utilizada na crise hipertensiva por apresentar quedas bruscas da pressão arterial e a metildopa é uma medicação para tratamento da hipertensão crônica, não recomendada na emergência.

Question 31

Em relação à diabetes na gestação:

A resistência à insulina aumenta durante a gestação em virtude da elevação de alguns hormônios considerados diabetogênicos, como hormônio do crescimento, cortisol e hormônio lactogênio placentário.

Answer 31

VERDADEIRO

Os hormônios diabetogênicos da gestação incluem o GH, cortisol e o hormônio lactogênio placentário.

Question 32

Gestante de 32 anos (G3P2A0; altura = 157 cm; peso = 76 kg) apresentou os seguintes resultados relativos à investigação de diabetes, tendo sido todos os valores confirmados: IG de
11 semanas: glicemia de jejum = 88 mg/dl; IG de 25 semanas: TOTG com 75 g de glicose anidra; jejum = 97 mg/dl; uma hora = 197 mg/dl; duas horas = 164 mg/dL A paciente foi
acompanhada pelo setor de diabetes, fazendo uso de insulina NPH 8 UI após falha do controle glicêmico com dieta e exercícios. Em 28/06/2018, foi internada na maternidade em trabalho de parto, tendo evoluído para parto espontâneo sem complicações. No pós-parto imediato, a insulina deve ser:

A) Mantida

B) Suspensa

C) Reduzida em 1/3.

D) Aumentada em 1/3

Answer 32

B)

A orientação no pós-parto para pacientes com diabetes gestacional que começaram a usar a insulina durante a gestação é suspender a insulina e observar os níveis de glicemia nos primeiros dias após o parto, pois a maior parte das pacientes com diabetes gestacional não requer mais o uso dessa medicação. A Indicação da insulina estaria restrita a casos de hiperglicemia no período de pós-parto. É fundamental a orientação de retorno para avaliação a partir de seis semanas após o parto, empregando-se o teste oral de tolerância com 75 g de glicose (TOTG-75 g) para o diagnóstico de diabetes mellitus tipo II, já que parte das pacientes possui DM2 que não havia sido diagnosticado anteriormente.

Question 33

Em relação ao metabolismo da glicose na gestação e à fisiopatológico do Diabetes Gestacional (DG), analise as assertivas a seguir:

( ) A resistência à insulina aumenta progressivamente durante a gestação normal, em virtude da secreção placentária de alguns hormônios, como o lactogênio placentário.

( ) A resistência à insulina atende às necessidades metabólicas do feto, que precisa de maior disponibilidade de glicose, a qual é transportada pela placenta por meio de difusão facilitada.

( ) O defeito metabólico nas mulheres com DG é a sua Incapacidade de secretar insulina em níveis necessários para atender à demanda aumentada.

( ) O mecanismo primário na macrossomia é a hiperinsulinemia fetal decorrente da hiperglicemia materna, o que leva a uma maior transferência de glicose da mãe para o feto.

Answer 33

V
V
V
V

Question 34

Em relação às gestações gemelares:

A síndrome de transfusão feto-fetal ocorre exclusivamente nas gestações monocoriônicas.

Answer 34

VERDADEIRO

A síndrome de transfusão feto-fetal decorre de anastomoses arteriovenosas em gestações gemelares monocoriônicas.

Question 35

Em relação às gestações gemelares:

O diagnóstico ultrassonográfico de corionicidade só é possível no terceiro trimestre.

Answer 35

FALSO

O melhor momento para o diagnóstico ultrassonográfico de corionicidade é no primeiro trimestre, sendo possível no segundo e muito difícil no terceiro trimestre

Question 36

Em relação às gestações gemelares:

A monocorionicidade define a cesariana como a via de parto mais adequada.

Answer 36

FALSO
Mesmo nas gestações monocoriônicas a via de parto pode ser vaginal, dependendo principalmente da apresentação fetal.

Obs: isso é diferente das monoamnioticas, que aí tem indicação absoluta de cesárea

Question 37

Paciente com gestação gemelar dicoriônica diamniótica fazendo acompanhamento em pré-natal de alto risco. Entre as complicações com as quais o pré-natalista deve se preocupar, encontra-se:

A) Transfusão feto-fetal

B) Gemelaridade imperfeita

C) Trabalho de parto prematuro

D) Sequência de perfusão reversa

Answer 37

C)

As gestações gemelares, de forma geral, estão associadas a maior risco de parto prematuro, hipertensão e pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, polidramnia, abortamento, amniorrexe prematura, restrição de crescimento intrauterino, placenta prévia, descolamento prematuro de placenta, entre outros. A transfusão feto-fetal, a gemelaridade imperfeita e a sequência de perfusão arterial reversa gemelar são complicações que só são encontradas na gestação gemelar monocoriônica. Loga, entre as complicações descritas que podem ocorrer na gestação gemelar dicoriônica, é o trabalho de parto prematuro.

Question 38

Durante exame ultrassonográfico de gestante portadora de diabetes mellitus, observou-se presença de anomalia fetal. Cite anomalias prováveis dessa condição.

Answer 38

Classicamente, os fetos de mães diabéticas possuem risco aumentado de anomalias congênitas, em relação aos fetos de mães saudáveis, devido à hiperglicemia e ao aumento da hemoglobina glicosilada, principalmente nas fases iniciais da gestação. Por isso, a importância de se ter um bom controle da doença antes de pensar em engravidar. As anomalias mais comuns são as cardiopatias, os defeitos de fechamento do tubo neural e a síndrome de regressão caudal. Essa síndrome consiste em um espectro de defeitos estruturais da região caudal, com desenvolvimento incompleto do sacro e da coluna lombar. Os defeitos cardíacos incluem transposição dos grandes vasos, defeito do septo interventricular, atresia de tricúspide, ducto arterioso patente e dupla saída do ventrículo direito. Anencefalia e espinha bífida são as malformações mais frequentes do sistema nervoso central.

Question 39

Quando se administra sulfato de magnésio para paciente em iminência de eclampsia, quais parâmetros devem ser avaliados rigorosamente antes das doses de manutenção?

Answer 39

O “RRR”:
REFLEXO PATELAR

RESPIRAÇÃO (FREQUÊNCIA RESPIRATORIA)

RINS (DIURESE)

O sulfato de magnésio é o tratamento de primeira escolha para pacientes com quadro de pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia. Em virtude do estreito intervalo de magnesemia existente entre a dose terapêutica e a dose tóxica, devemos dar atenção adequada à monitorização de alguns parâmetros para garantir a segurança da medicação, apesar de a intoxicação ser evento raro. O débito urinário é fator importante para avaliação da função renal e deve ser mantido acima de 25 a 30 ml/h. Diante de um quadro de oligúria ou anúria, a intoxicação pelo magnésio se torna mais factível devido à menor depuração renal. O primeiro sinal da intoxicação é a perda de reflexos tendinosos, seguido pela alteração na frequêncla respiratória, que pode evoluir para parada cardiorrespiratória. Desse modo, a manutenção da frequência respiratória acima de 12-16 irpm e do reflexo tendinoso presente, mesmo que hipoativo, é fundamental para a monitorização da paciente em uso de sulfato de magnésio. Sem dúvidas, diante da gravidade do quadro dessas pacientes, outros parâmetros devem ser avaliados, como pressão arterial e nível de consciência, mas não estão diretamente ligados à infusão do sulfato de magnésio, conforme solicitado no enunciado.

Question 40

Gestante comparece com resultado de USG realizado há 02 dias demonstrando gestação gemelar de 10 semanas pela medida do Comprimento Cabeça Nádega (CCN), com dois embriões em um mesmo saco gestacional e estando, cada um deles, em uma cavidade amniótica independente.

Qual o tipo de gestação gemelar?
Cite duas complicações exclusivas desse tipo de gestação.

Answer 40

Gestação Monocorionica Diamniotica

Complicações: Síndrome de transfusão feto-fetal; sequência de perfusão arterial reversa com feto acardico (sequência TRAP)

A questão traz uma gestante de dez semanas que realizou ultrassonografia evidenciando gestação gemelar. Os embriões ocupam o mesmo saco gestacional e sabemos que cada saco origina uma placenta, ou seja, é uma gestação monocoriônica. Como ocupam bolsas amnióticas independentes, é também uma gestação diamniótica. As gestações monocoriônicas e diamnióticas são necessariamente gestações monozigóticas (originam-se a partir da divisão mais tardia de uma única célula-ovo). As principais complicações associadas a esse tipo de gestação gemelar são a síndrome de transfusão feto-fetal (ou transfusão gemelo-gemelar ou transfusor-transfundido, todos sinônimos), a sequência anemia-policitemia (sequência TAPS) e a sequência de perfusão arterial reversa com feto acárdico (sequência TRAP). Também pode ocorrer a restrição seletiva do crescimento fetal, devido a território placentário discordante (um gêmeo tem uma “Fatia” maior da placenta do que o outro, repercutindo no crescimento do outro). Já O entrelaçamento de cordões e a gemelaridade imperfeita (gêmeos acolados ou “siameses”) são complicações características das gestações monoamnióticas.

Question 41

Gestante de 32 semanas dá entrada na emergência com pressão arterial de 180 × 120 mmHg. Duas drogas que são consideradas boas opções para o tratamento da crise hipertensiva na gestante são:

Answer 41

Nifedipina; Hidralazina

Os medicamentos anti-hipertensivos devem ser administrados na emergência hipertensiva sempre que a pressão arterial sistólica for maior ou igual a 160mmHg e/ou a diastólica maior ou igual a 110 mmHg, com o objetivo de reduzir a incidência de complicações cardiovasculares como o acidente vascular cerebral Seu objetivo é manter os níveis sistólicos entre 140-155 mmHg e os diastólicos entre 90-105 mmHg. As medicações mais utilizadas são a hidralazina venosa, a nifedipina oral e o labetalol venoso, droga de escolha pela literatura americana, mas que não é disponível no Brasil. Devemos lembrar que a metildopa é utilizada no controle da hipertensão arterial crônica na gestação, não sendo recomendada na emergência hipertensiva, enquanto que os inibidores da ECA, como captopril, são contraindicados na gravidez pelo risco de oligodramnia e malformações renais. A furosemida não é indicada neste período, pois a paciente com pré-eclâmpsia já possui o conteúdo intravascular depletado e o seu uso pode agravar o quadro neste contexto.

Question 42

Paciente de 18 anos, primigesta, apresentou níveis pressóricos de 150x90 mmHg na 32a semana de gestação. Dentre os exames realizados, verificou-se ácido úrico 4,5 mg/dL, TGO 18 U/L, 280 mg de proteinúria em 24 h de urina coletada. Qual a principal hipótese diagnóstica para essa paciente?

A) Pré-eclâmpsia leve

B) Hipertensão arterial gestacional

Answer 42

B)

Hipertensão arterial crônica: paciente apresenta PA igual ou maior que 140x90mmHg ANTES da gestação ou nas primeiras
20 semanas.
Com aumento pressórico maior ou igual a 140x90mmHg APÓS 20 semanas pensamos em hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia. Como diferenciá-los?
Na hipertensão gestacional temos apenas o aumento da PA sem nenhum sinal, sintoma ou alteração laboratorial que caracteriza a pré-eclâmpsia. De acordo com a ACOG 2013, para definirmos pré-eclâmpsia devemos ter a PA maior ou igual a
140x90mmHg após 20 semanas + sinais de iminência de eclâmpsia OU qualquer alteração laboratorial sugestiva de disfunção orgânica OU disfunção uteroplacentária OU proteinúria maior ou igual a 300mg em 24horas.
Para definir como pré-eclâmpsia grave, devemos ter algum sinal de gravidade, como: PA >= 160x100mmHg, alterações sugestivas de disfunções orgânicas como plaquetopenia «= 100.000, Cr ›= 1,5, oligúria, dor epigástrica ou em hipocôndrio
direito, aumento de bilirrubinas, DHL ou AST, AVE, edema agudo de pulmão ou alteração uteroplacentária como restrição de crescimento intrauterino ou oligoâmnio. Lembrar que pela ACOG, proteinúria NÃO é mais sinal de gravidade na pré-
eclâmpsia,
E por último, temos a pré-eclâmpsia sobreposta quando temos uma paciente com hipertensão arterial crônica que apresenta piora dos níveis pressóricos, surge proteinúria ou ela aumenta 3x o basal ou surge lesão de órgão alvo.
No_caso_temos_uma_paciente.com PA 150x90mmHg iniciada com 32 semanas mas sem qualquer alteração que sugira pré.
eclâmpsia portanto o diagnóstico é Hipertensão arterial gestacional RESPOSTA CORRETA LETRA B

Question 43

FATORES DE RISCO OARA PRÉ-ECLÂMPSIA

Answer 43

Os principais fatores de risco para surgimento de pré-eclâmpsia são: antecedente de pré-eclâmpsia, diabetes, hipertensão crônica, gemelaridade, doença trofoblástica gestacional, doença renal crônica, doenças autoimunes, extremos de idade reprodutiva, obesidade, história familiar de pré-eclâmpsia, nuliparidade, troca de parceiro e afrodescendência, dentre outros.
A maior incidência de pré-eclâmpsia em mulheres negras provavelmente está relacionada à maior prevalência de hipertensão arterial essencial nesses indivíduos. Dessa forma, a alternativa que não é considerada um fator de risco é a raça branca.

Question 44

Uma paciente secundigesta, com 27 anos, foi encaminhada pela atenção primária de saúde ao ambulatório de gestação de alto risco para iniciar pré-natal, devido à história obstétrica anterior de pré-eclâmpsia leve e descolamento prematuro de placenta intraparto. Durante a consulta, evidenciou-se que a gestante se encontrava com 16 semanas de gestação, apresentando pressão arterial de 135 x 83 mmHg. Foi realizada a avaliação de proteinúria com fita, cujo resultado foi negativo. A conduta a ser imediatamente adotada, a fim de melhorar o prognóstico materno e perinatal dessa gestação, é a prescrição de:

A) hidralazina 25 mg, duas vezes ao dia, via oral.

B) metildopa 250 mg, duas vezes ao dia, via oral.

C) ácido acetilsalicílico 100 mg, uma vez ao dia, via oral.

Answer 44

C)

Essa questão descreve uma gestante com 16 semanas de idade gestacional que é encaminhada ao pré-natal de alto risco devido ao relato de pré-eclâmpsia e descolamento prematuro de placenta em gestação anterior. Sendo assim, é considerada uma paciente com alto risco de desenvolvimento de pré-eclâmpsia na gestação atual e, por isso, possui indicação de uso de AAS em baixa dose como forma de profilaxia, o qual deve ser iniciado entre 12 e 16 semanas. A paciente não preenche critérios para o diagnóstico de hipertensão arterial crônica; sendo assim, não há indicação de prescrição de anti-hipertensivos. Também não possui indicação de anticoagulação com enoxaparina.

Question 45

Em relação à pré-eclâmpsia:

A idade gestacional em que o diagnóstico é feito não influencia no prognóstico materno fetal

Answer 45

FALSO

Alguns autores fazem a diferenciação entre pré-eclâmpsia precoce, que ocorre antes de 34 semanas, e pré-eclâmpsia tardia, que seria aquela que se desenvolve após esta idade gestacional. A justificativa para isto seria um maior número de complicações nas formas precoces da doença, sendo comum a presença de lesão de órgão-alvo na gestante e sinais de sofrimento crônico no feto.

Question 46

V ou F?

Apesar do avanço da medicina, não há ainda método de rastreamento da pré-eclâmpsia.

Answer 46

A dopplerfluxometria das artérias uterinas e a dosagem de marcadores bioquímicos (sFit-1 e PIGF) podem ser utilizados como forma de rastreamento da pré-eclâmpsia.

Question 47

O uso de medicação anti-hipertensiva desde o início da gestação em mulher com hipertensão arterial sistêmica crônica NÃO diminui os riscos de:

A) Danoes em órgãos-alvo

B) Pré-eclâmpsia sobreposta

C) Descolamento prematuro de placenta

D) Restrição de crescimento intrauterino

E) Acidente Vascular Encefálico

Answer 47

B)

As gestantes hipertensas crônicas são aquelas que são diagnosticadas com hipertensão antes da gestação ou durante as primeiras 20 semanas de gravidez. O uso de anti-hipertensivo na gestação é recomendado nas pacientes com hipertensão grave (pressão arterial sistólica maior ou igual a 160 mmHg e/ou diastólica maior ou igual a 110 mmHg), a fim de prevenir desfechos maternos e perinatais adversos. O controle pressórico reduz o risco de lesão de órgãos-alvo, acidente vascular encefálico, descolamento prematuro de placenta. Uma preocupação comum é em relação à restrição do crescimento fetal, mas o uso de anti-hipertensivos não demonstrou aumento do risco de CIUR. Além disso, a hipertensão grave descontrolada se associa a um maior risco de CIUR. O alvo pressórico é manter a pressão arterial sistólica entre 120 e 150 mmHg e a pressão diastólica entre 80 e 105 mmHg. As pacientes hipertensas crônicas têm maior risco de pré-eclâmpsia sobreposta.
Esse risco pode ser reduzido com o uso profilático de ácido acetilsalicílico a partir de 12 semanas de gestação. O uso de anti-hipertensivos não diminui o risco de pré-eclâmpsia sobreposta.

Question 48

Paciente primigesta na 28a semana de gravidez. Procurou a emergência com queixa de formigamento em mãos e inchaço em membros inferiores. Negava outras queixas. Exames complementares normais. Ao exame, pressão arterial de 150 x
100 mmHg (confirmada), dinâmica uterina ausente, edema 3+/4+ e batimentos cardíacos fetais de 146 bpm. Toque vaginal não realizado. A proteinúria de fita revelou +/4+. Assinale a hipótese diagnóstica mais provável, segundo as recomendações atuais.

A) Hipertensão gestacional

B) Pré-eclâmpsia não grave

Answer 48

A)

Estamos diante de gestante com 28 semanas, queixando-se de formigamento em mãos, com elevação pressórica de 150 x
100 mmHg, confirmada, o que significa que, possivelmente, foram feitas duas aferições. Ao exame físico, dinâmica uterina ausente, edema de membros inferiores e boa vitalidade fetal, além de proteinúria de fita /4 . Nesse cenário, devemos ter em mente que níveis de pressão arterial sistólica maiores ou iguals a 140 mmHg ou diastólica maiores ou iguais a 90 mmHg, em duas ocasiões, preferencialmente com 4 horas de intervalo, indicam elevação pressórica na gestação, sendo compatível com hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia (PE) quando na segunda metade da gestação. O diagnóstico diferencial entre esses dois espectros é possível a partir da dosagem da proteinúria, que sugere PE quando maior ou igual a 300 mg em 24h ou maior ou igual a 2/4 na fita. Além disso, essa patologia pode ser classificada como grave, quando níveis pressóricos maiores ou iguais a 160 × 110 mmHg, presença de sinais clínicos como cefaleia, alterações visuais, dor em hipocôndrio direito, alteração de função renal / hepática ou edema agudo pulmonar. Já a hipertensão crônica compreende gestantes com elevação pressórica previamente à gestação, ou ainda na primeira metade da mesma, persistindo para além de 12 semanas no puerpério.
Nesse sentido, a paciente em questão apresenta elevação pressórica na segunda metade da gestação, sem sinais gravidade, com proteinúria em fita de apenas 1 /4, o que é sugestivo de Hipertensão Gestacional.

Question 49

Sobre a pré-eclâmpsia, analise:

Na crise hipertensiva, o objetivo do tratamento é normalizar a pressão arterial em até 1 hora, independente dos níveis pressóricos ao início do tratamento.

Answer 49

FALSO

O objetivo do tratamento na crise hipertensiva não é normalizar a pressão e sim reduzi-la, de modo que se mantenha em níveis de 140 a 155 mmHg de sistólica e 90 a 105 mmHg de pressão arterial diastólica.

Question 50

V OU F?

A síndrome HELLP é uma condição benigna e não há necessidade da dosagem de exames laboratoriais para o seu diagnóstico

Answer 50

FALSO

A síndrome HELLP é uma complicação da gestação geralmente associada à pré-eclâmpsia e é um quadro grave. O diagnóstico de síndrome HELLP é laboratorial (presença de esquizócitos em sangue periférico, plaquetopenia abaixo de 100.000, TGO acima de 70 e LDH acima de 600 mg/dl).