Doenças da Mama Flashcards
(111 cards)
1
Q
Embriologia das Mamas
A
- Derivam do ectoderma e mesoderma subjacente
- Glândula se desenvolve na 5ª sem de IG
- Estágios de cone (10-14ª sem = achatamento da crista mamária)
- Estágio de brotamento e ramificação (12=16ª sem = diferenciação de musculatura de mamilo e aréola/formação de cordões epiteliais/ ramificação dos botões e cordões)
- Estágio de canalização dos cordões epiteliais (20-32ª sem)
- Diferenciação do parênquima mamário ocorre entre 32-40ª sem (estágio vesicular final) c/ formação das unidades lobos-alveolares
- Repouso relativo até puberdade c/ reinício da proliferação
2
Q
Malformações Congênitas das Mamas
A
- Ausência ou subdesenvolvimento glandular ou fora topografia normal
- Anomalia mais comum: POLITELIA (mamilo acessório s/ parênquima mamário subjacente)
- Polimastia: tecido glandular ectópico c/ ou s/ mamilo. Mais comum é mama axilar (abaulamento e pode secretar leite na gestação)
- As localizações obedecem o esquema de William (linha mamária) → crista láctea
3
Q
Malformações Congênitas em relação a topografia
*Podem ser uni ou bilaterais
A
- Hipomastia ou hipoplasia mamária: mau desenvolvimento do parênquima mamário. → Prótese de silicone
- Atelia: desenvolvimento da glândula mamária, mas NÃO do mamilo e da aréola
- AMASTIA: + grave, c/ ausência TOTAL dos componentes mamário, hipoplasia e até agenesia dos músculos peitorais e deformidade da parede torácica (Sd de Poland)
- Síndrome completa inclui a sindactilia (dedos unidos)
- AMAZIA: ausência de tecido mamário, mas c/ mamilo. Causa mais comum é IATROGENIA em mamas em desenvolvimento.
- Hipermastia ou hiperplasia mamária: aumento mamário
4
Q
Anatomia da Mama - Conceitos
A
- Parênquima de tecido glandular: glândulas mamárias que se dividem em lobos e se destinam à secreção láctea.
- Estroma de tecido conjuntivo: envolvem cada lobo e a glândula como um todo
- Pele: dotada de glândulas sebáceas e sudorípara
5
Q
Anatomia da mama
A
- Causa ou prolongamento de Spence ou processo lateral axilar: Extensão do conteúdo glandular é maior que a mama
- Ligamentos suspensórios de Cooper: suporte glândula mamária
- Dividida em: QSExterno ou lateral, QSInterno ou Medial, QIExterno ou lateral ou QIInterno ou medial.
- Espaço retromamário de Chassaignac: plano dissecção entre a mama e o grande peitoral, barreira protetora da parede torácica (ressecada na mastectomia)
6
Q
Incidência de Câncer de Mama nos quadrantes
A
- QSI/QSM: 15%
- QII/QIM: 6%
- QIE/QIL: 11%
- QSE/QSL: 50%***
- Aréola: 18%
7
Q
Estruturas da mama adulta
A
- Epitélio glandular (glândula mamária): sistema lobular )e ductal
- 15-20 lobos
- 20 a 40 lóbulos e cada lóbulo é formado por 10 a 100 alvéolos (ácinos)
- Estroma (tec. conuntivo e adiposo) e tecido de sustentação
- Gordura
8
Q
Estruturas da mama adulta
A
- Lóbulos: unidade morfofuncional da mama
- Alvéolo: unidade secretora em repouso
- Ácino: unidade secretora desenvolvida totalmente na gravidez e na lactação
9
Q
Estruturas da mama adulta
A
- Aréola
- Tubérculos de Morgani: glândulas sebáceas modificadas em forma de 10 a 15 diminutos nódulos SC
- Tubérculos de Montgomery: hipertrofiam e se originam do tubérculos de Morgani na gravidez e garantem lubrificação do tecido areolar
- Corpos de Ruffini e copúsculos de Krause: terminações nervosas sensoriais
- Complexo areolopapilar: telotismo = ereção da papila
10
Q
Suprimento Sanguíneo da Mama
A
- Artéria torácica interna = Artéria mamária interna: Ramo da artéria Subclávia, supre 60% da mama em regiões medial e central.
- Artéria torácica lateral: ramo da artéria axilar, toracoacromial, subescapular, irriga lateral da mama em 30% (QSE)
- Ramos anteriores e laterais das artéria intercostais posteriores
- Plexo areolar subdérmico
11
Q
Drenagem linfática da mama
A
- 97 a 99% drenam para os linfonodos → drenagem linfática vai p/ axila (segue caminho arterial)
- Disseminação principalmente linfática
- 3 a 1% drena para cadeia mamária interna
12
Q
Anatomia da Axila
A
- Artéria axilar → artérias toracoacromial e torácica lateral
- Artéria axilar → artérias subescapular, circunflexas anterior e posterior do úmero
- Nervo torácico longo: gradil costal, inerva Músculo Serrátil anterior (fixa escápula à parede torácica) ramo da C6,C7 e C8 → sua lesão causa Escápula Alada
- Nervo toracodorsal: inerva músc. grande dorsal → não faz déficit funcional
- Nervo intercostobraquial: lesão causa alterações sensitivas na face medial do braço (parestesia ou dor crônica)
13
Q
Fisiologia da Mama
A
- 1ª fase ciclo menstrual: fase proliferativa, ↑ estrogênio e ↑ mitoses → melhor época para examinar a mama (após menstruação)
- 2ª fase ciclo menstrual: fase secretora, ↑ progesterona e dilatação ductos
- Pré-menstrual: ↑ volume mamário (edema e proliferação ductoacinar), ↑ E e P
- Na menstruação: ↓ nº de céls glandulares, ↓ volume celular e mamário
- Após menstruação: ↓ hormonal, ↓ secreção e ↓ edema
14
Q
Alterações nas faixas etárias
A
- Jovem: predomina tecido de sustentação e glandular
- Adulta: lipossubstituição mamária, atrofia do tecido intralobular e do estroma interlobular, e ↑ tecido adiposo e conjuntivo
- Climatério: ↓ fç ovariana, regressão estruturas epiteliais e estroma, involução mamária.
15
Q
Principais queixas das Mamas
A
- Mastalgia: cíclica x acíclica
- Eczema
- Derrame papilar: cor, espontâneo/provocado, uni/bilateral, medicamentos
- Nódulo palpável
16
Q
Autoexame de Mama
A
- MS: contraindicou autoexame* e exame clínico passou a ser benefício incerto
- Oportunidade de informar
- Exame de mama deve ser feito em qualquer consulta ginecológica
- Na menacme melhor fazer na 1ª fase após menstruação
17
Q
Exame Clínico da Mama
*Sempre bilateral e cobrindo a mama não examinada
A
- Inspeção estática: pcte sentada, avaliar simetria, volume, forma/retrações, alteração pele e papilar
- Inspeção dinâmica: contração da musculatura peitoral c/ mãos no quadril e eleve e abaixe os braços lentamente
- Palpação dos linfonodos axilares, supraclavicular e infraclavicular: pcte sentada palpar cauda Spence (axilar)
- Palpação mama: pcte decúbito dorsal c/ mão sob a cabeça, em sentido horário c/ face palmar dos dedos em encontro ao gradeado costal (técnica de Velpeaux) e depois com falantes distais com 2o e 3o dedo igual tocar piano (técnica de Bloodgood)
- Descarga papilar compressão unidigital
18
Q
Prevenção Primária do Câncer de Mama
A
- Controle dos FR: obesidade, sedentarismo, cosumo excessivo álcool, TRH, aleitamento materno
- Quimioprevenção: Moduladores seletivos do receptore de estrogênio (SERM - tamoxifeno c/ ação anti-hormonal competitiva) e inibidores aromatase (anastrozol e reduzem produção de estrogênio)
19
Q
Afecções BENIGNAS da Mama
A
- Mastodínia: sensibilidade mamária pré-menstrual
- Mastalgia: cíclica (AFBM), acíclica
- Adensamentos/cistos: AFBM
- Derrame papilar: Galactorreia, descarga papilar anormal
- Nódulos dominantes: Fibroadenoma, papiloma intraductal, lipomas, filoides, harmatomas
- Dçs inflamatórias e infecciosas: mastite puerperal, eczema, esteatonecrose, abscessos
20
Q
Mastalgia
*Dor mamária, ingurgitamento, sensibilidade
A
- É um sintoma e não uma doença
- Dor nas mamas, ↑ sensibilidade e ingurgitamento
- Dor cíclica x acíclica
- Dor intra x extramamária
- Fatores predispondentes
- Intensidade da dor
- Geralmente NÃO é feito medicação.
21
Q
Mastalgia - Etiologia
A
- Deficiência de ácidos graxos poli-insaturados (ác. linoleico, araquidônico): ↑ sensib. e afinidade dos receptores mamários aos E e P
- Teoria do hiperestrogenismo
- Def. de P na fase lútea
- ↑ níveis séricos de Gonadotrofinas
- Alt. mcanismo pulsátil da Prolactina
- Resposta inflam. tec. mamário
- Estasia ductal
22
Q
Mastalgia Cíclica (AFBM*)
A
- Dor varia com o ciclo menstrual
- Ocorre na fase lútea tardia (2-3 dias antes da menstruação) → mastodínia
- Em geral bilateral e difusa e nos QSExternos/ laterais (predominio tecido glandular)
- Início na 3ª década
- Dor tipo peso e hipersensibilidade
23
Q
Mastalgia Acíclica
A
- Sem associação com ciclo menstrual
- Maioria unilateral e localizada
- Dor cnste ou intermitente
- Representada por: extasia ductal, adenose esclerosante, esteatonecrose, abscessos
- Início na 4ª década
- Dor em queimação, pontada
24
Q
Dor extramamária ou Dor de origem Musculoesquelética
A
- Origem na parede torácica c/ dor percebina na mama
- Sd de Tietze (costocondrite): inflamação da articulação costocondral
- Dç de Mondor: tromboflebite de veias superficiais do tórax e parte superior abdome (v. torácica lateral), autolimitado.
- Nevralgia intercostal
- Contratura muscular, Espondiloartrose vertebral
- Angina
- Colelitíase
25
Intensidade da Mastalgia
1. Leve: não infere na qualidade de vida nem nas atividades diárias → não faz medicação, vitamina E (?)
2. Moderada: interfere na QV, mas não nas atividades diária
3. Grave (10-15%): interfere na QV e nas atividades diárias que dura >5 dias aos mês→ Pode ser usado Tamoxifeno
26
Fatores de Risco da Mastalgia
1. Estresse: tensão emocional
2. Tabagismo
3. Retenção hídrica
4. Ingestão de cafeína ou metilxantinas
5. Hormônios, antidepressivos e ansiolíticos
27
Manejo Terapêutico da Mastalgia
1. Excluir Cânce (<1%)r: USG/MMG
2. Evitar ao máximo tto medicamento, maioria não necessita de medicamento
3. Duração >6 meses, grave c/ interferência na QV e ADVs
3. 1. Tamoxifeno: mais eficaz p/ mastalgia
3. 2. Danazol: único liberado pela FDA p/ tto mastalgia (induz pseudomenopausa)
3. 3. Outros: gestrinona, análogos GnRH, Bromocriptina/Carbegolina, Vitamina E (leve)
28
Alterações Funcionais Benignas da Mama (AFBM)
*Mastopatia fibrocística, dç fibrocística e displasia mamária
1. Tríade Clínica: Mastalgia CÍCLICA + Adensamentos (endurecimento localizado) + Cistos (etapa involutiva do lóbulo mamário) em graus variáveis
1. 1. Pode ter também descarga papilar seroesverdeada, multiductal, bilateral
2. Alterações mais frequentes da mama
3. Incidência dos 25-45 anos
4. Manejo dos cistos: punção (PAAF) ambulatorial
29
Alterações Funcionais Benignas da Mama (AFBM)
1. USG: Cistos mamários → Imagem Anecoica (toda pretinha), Redonda/oval, Regular, Bem Delimitada e COM reforço acústico posterior (sem sombra*)
2. Não vira e não é risco de Câncer
3. Conduta: orientação de benignidade, melhorar sustentação das mamas e evitar medicações (podem fazer hiperandrogenismo)
3. 1. Se grave: Tamoxifeno (↑ efeitos colaterais no endométrio)
30
Mastite Puerperal
*Processo infeccioso: dor, calor, rubor, febre
1. Agente principal: Staphylococcus aureus
2. Causa: pega incorreta e fissura mamária
3. FR: primiparidade, <25 anos, ingurgitamento
4. Dx: Sinais flogísticos + febre
5. TTO: melhoras sustentação da mama, MANTER AMAMENTAÇÃO e corrigir pega + ATB (Cefalexina)
31
Abscesso Mamário
1. Mastite maltratada e predomina em QInferiores
2. Principal agente: S. aureus
3. Pode amamenta, EXCETO se descarga purulenta ou incisão cx próxima aos mamilo
4. TTO: drenagem, esvaziar mama e ATB
32
Derrame Papilar
1. 95% são causas benignas, mas pode ser clínica de malignidade
2. Saída de secreção pela papila fora do ciclo gravídico-puerperal e do período de lactação
3. Fisiológico:branco-amarelada até esverdeada e azulada, multiductal após manipulação mamilar
4. Patológico
5. Galactorreia: secreção láctea, geral bilateral
6. Pseudoderrames: mamilos invertidos, eczema
33
Coloração do Derrame Papilar com afecções de base
1. AFBM: Seroesverdeado
2. Galactorreia: Leitoso/ Lácteo → Hiperprolactinemia (avaliar BHCG e TSH, medicamentos e prolactinoma) → principal causa é farmacológica (psicotrópicos inib. dopa)
3. Ectasia ductal: amarelo-esverdeado, espesso
4. Papiloma intraductal: sanguinolento (50%) ou serossanguinolento (50%)
5. Carcinoma: água da rocha ou sanguinolento
6. Gravidez: sanguinolento (20% por hipervascularização sistema ductal)
7. Mastites e processos infecciosos: purulento
34
Descarga Papilar FISIOLÓGICA
*Não necessita de tratamento, apenas orientação, tranquilização e explicação
1. Descarga provocada
2. Multiductal
3. Bilateral
4. Multicolorida (verde, amarelo, marrom): AFBM (mastalgia cíclica) e ectasia ductal
5. Esporádica
35
Descarga Papilar PATOLÓGICA
*Biópsia cx é obrigatória
1. Descarga espontânea
2. Uniductal
3. Unilateral
4. Aquosa/ sanguínea
5. Profusa e persistente
36
Descarga Papilar Sanguínea/ Serossanguinolenta
1. MAIOR CAUSA: PAPILOMA INTRADUCTAL
2. Se espontâneo, uniductal, unilateral em "água de rocha" ou sanguinolento → Ressecar ducto (biópsia) para excluir câncer
2. 1. Citologia negativa não exclui diagnóstico* (baixo VPP)
37
Investigação do Derrame Papilar
* MMG é o exame imagem padrão e o USG é complementar
* Se mais jovens preferir USG
1. Exame físico MMG/USG
1. 1. Alterado: Investigar como nódulo ou conforme alteração MMG/USG
1. 2. Normal:
1. 2.1. Multiductal, bilateral, provocado, multicolorido: Tranquilizar e orientar
1. 2.2. Uniductal, unilateral, espontâneo, água de rocha, sanguinolento: biópsia cx
38
Papiloma Intraductal
*Investigação se associada a nódulo
1. Principal causa de derrame papilar sanguinolento/serossanguinolento (50%)
2. Incidência entre 30-50 anos
3. É solitário e não excede 2-3 mm e fica em ductos terminais
4. Conduta: incisão justareolar ou periareolar com exérese dos ductos atingidos (excluir carcinoma que geralmente acompnha um nódulo palpável)
39
Ectasia Ductal
1. Dilatação dos ductos terminais e estagnação de secreção neles
2. Principal FR: >50 anos
3. Descarga amarelo-esverdeada e espessa
4. Exérese se ectasia incômoda ou abundante
5. Etiologia pode estar relacionada ao tabagismo
40
Doença de Paget
* Eczema maligno que acomete 1º mamilo e depois aréola
* Pode ter nódulo palpável
1. Lesão ulcerada do mamilo
2. Eczema/ descamação Unilateral associada ou não a nódulo, pouco pruriginosa
3. Sua evolução p/ ulceração à medida que ocorre infiltração de céls neoplásicas na epiderme pode acompanhar descarga serosa/sanguinolenta
4. Pode destruir a papila
5. Não responde ao corticoide (após 14 dias de tto)
6. Dx: biópsia de pele e glândula
41
Causas Farmacológicas de Galactorreia
1. Estrogenioterapia e ACO
2. Anti-hipertensivos: Verapamil, metildopa, BB, Roserpina
3. Ação SNC: Sulpirida, antagonistas dopa (domperidona, clorpromazina), neurolépticos (haldol), Tricíclicos (amitriptilina), BZP, Fluoxetina
4. Outros: cimetidina, ranitidina, opióides, cocaína/ anfetaminas, metoclopramida
42
Principais causas de Derrame papilar:
1. Papiloma intraductal: serosanguinolento
2. AFBM e ectasia ductal: multicolorido (verde, amarelo, marrom)
3. Carcinoma
43
Nódulos Mamários
1. 80% são benignos
2. Benignos: móveis, firmes e elásticos, contornos regulares e margens definidas
3. Malignos: aderidos, endurecidos/pétreos, irregulares, margens indefinidas, sanguinolente ou em água de rocha, retração
4. Maioria se localiza no QSExterno/ lateral
44
Nódulo Palpável e Faixa Etária
1. AFBM (adensamentos/cistos: 25-45 anos predomínio de lesões císticas
2. Fibroadenomas: até 35 anos (20-35) e pode ocorrer na puberdade, consistência fibroelástica
3. Papiloma Intraductal: 30-50 anos e 50% pode ter nódulo subareolar
4. Tumor phyllodes: 30-50 anos, crescimento rápido, grande volume e recorrente
5. Harmatoma: 30-40 anos e pós-menopausa, macios (= lipomas)
6. Carcinoma: >50 anos c/ lesões sólidas
45
Diagnóstico do Nódulo Palpável
*Citologia isolada não faz dx e se negativa não exclui
1. Exame clínico: palpação entre móvel x aderido, regular x irregular, fibroelástico x pétreo
2. PAAF ambulatorial: diferencia lesão cística de sólida
2. 1. Tumores sólidos são dx após falha em aspirar líquido c/ PAAF
3. USG/MMG: se amarelo-esverdeado na PAAF, sem lesão residual.
4. USG/MMG/Biópsia: >2 recidivas, sanguinolento, massa residual, nódulo sólido ou alta suspeita mesmo se resultados negativos
46
USG sugestivo de Malignidade
1. Misto, textura heterogênea
2. Mal delimitado, margens irregulares
3. SOMBRAS ACÚSTICA
4. Hipoecogenicidade
47
Nódulo Palpável
1. Tríplice dx: ex. clínico + PAAF + ex. imagem
2. Preferir USG em mais <35 anos, lactantes, gestantes
2. 1. USG diferencia lesão sólida e cística
2. 2. Ruim p/ mama lipossubstituida
2. 3. Complemento à MMG
3. PAAF não faz dx de Carcinoma
4. PAAF pode ser dx ou terapêutico (cistos simples)
48
Classificação de Bi-RADS
* MMG
* Bi-RADS 3 acompanhamneto por 3 anos c/ repetição a cada 6 meses no 1º ano e anual nos 2 anos seguintes (acompanhar com especialista)
0. 0 ou INCONCLUSÍVEL (mama jovem): USG ou RM (ou nova MMG c/ ↑ compressão/magnificação)
1. 1 ou Nenhum alteração/ normal: repetir de acordo com idade
2. 2 ou achado BENIGNO (cistos, linfonodos, lipomas, dibroadenoliponas, dibroadenovas): repetir de acordo com a idade
3. 3 ou achado provavelmente benigno (duvidoso sendo maligno em <2%): Repetir MMG em 6 meses
4. 4A (Baixa suspeita de malignidade) e 4B (alta suspeita de malignidade): chance de 3 a 94% indicado BIÓPSIA
5. 5 ou Altamente sugestivo de malignidade: risco ≥95% indicado BIÓPSIA
6. Achado com malignidade confirmado: restrita a lesões com biópsia prévia, antes do tto.
49
Mamografia
*Mamas densas podem dar falso-negativo
1. Único exame p/ rastreamento e com capacidade de detectar lesões não palpáveis
2. Diminui impacto na mortalidade
3. Duas incidência: médio-lateral oblíqua e craniocaudal
4. Sugestivo benignidade: calcificações grosseiras, nódulo de contorno regulares e nítidos
5. Sugestivo malignidade: nódulos espiculados, sem margens definidas e microcalcificações pleomórficas agrupadas
50
Rastreamento do Câncer da Mama
* Prevenção 2a
* <50 anos: não recomendado rastreio
* Entre 50-69: MMG bienal
* ≥70 anos: contraindicado rastreio
1. MS: Bienal em mulheres de 50 a 69 anos (autoexame contraindicado e exame clínico de benefício incerto)
1. 1. Se alto risco repetição anual
2. Febrasgo/SBM: Anual dos 40 a 69 anos (exame clínico anual)
3. MMG Rastreio: Solicitado p/ população-alvo sem sinais e sintomas de CA de mama
4. MMG diagnóstica: pessoas c/ sinais e sintomas de CA de mama
51
Rastreamento de Alto risco de CA de mama
*RM não identifica microcalcificações ou tumores intrsductais ou invasores <2 mm
1. Mutaçao BRCA 1 ou 2, parentes 1º grau:
1. 1. Rastreamento anual com MMG iniciado 10 anos antes da idade do dx do parente mais ovem (não antes dos 30 anos)
1. 2. Rastreamento anual c/ RM a partir dos 25 anos
2. Sds genéticas (Li-Fraumeni, Cowden): MMG anual a partir do dx e RM a partir do dx
52
Eczema Areolar
* Dxx c/ dç de Paget
* Dermatite descamativa
1. Descamação BILATERAL (é bom), pruriginosa
2. Não destroi a papila
3. Melhora com corticoide tópico
4. Causas: psoríase, dermatite seborreica, contato, atópica
53
Diagnóstico Invasivo de Nódulos Neoplásicos - Histopatológico
*Escolha do método depende da classificação Bi-RADS
1. Biópsia Ambulatorial: pode ocorrer falso-negativo
1. 1. Core Biopsy (punção c/ agulha grossa)
1. 2. Mamotomia
2. Bióspia Cirúrgica : PADRÃO-OURO
2. 1. Excisional: retira todo tumor; lesões menores
2. 2. Incisional: retira parte, p/ lesões maiores
3. Estereotaxia guiada por MMG ou USG: nódulos impalpáveis*
54
Core Biópsia - Histopatológico Ambulatorial
*Punção com agulha grossa ou biópsia de fragmento ou biópsia percutânea (PAG)
1. Vários disparos são realizados e amostra de fragmentos são obtidas
2. Elevada precisão dx
3. Menor custo e não necessita internação
4. Menos complicações, menor trauma
5. Mais usado e rápido
55
Mamotomia - Histopatológico Ambulatorial
* Biópsia percutânea a vácuo
* Preferível p/ nódulos não palpáveis
1. Pode ser guiado por imagem
2. Obtém maior número de fragmentos, maiores e mais consistentes
3. Melhor desempenho nas microcalcificações
4. Custo elevado e geralmente não é indicada em nódulos palpáveis* (preferir os métodos de menor custo)
56
Lesões nodulares BENIGNAS da mama
1. Fibroadenoma
2. Tumor filoides
3. Esteatonecrose: nódulo após trauma em mulher jovem ou pós-menopausa, regride espontaneamente
4. AFBM
5. Papiloma intraductal
6. Lipoma
57
Fibroadenoma
* Pode ser único ou múltiplo
* Típico em mulher jovem
* Lesão sólida mais comum
* Estroma de baixa celularidade
1. Tumor benigno mais prevalente da mama
2. Palpável de consistência fibroelástica, móvel, indolor de 2-3 cm (rápido crescimento inicial e depois estabilização)
3. Entre 20-35 anos (puberdade)
4. Sua associação d/ dçx prolif. pode ↑ risco de CA
5. Ressecção se grande ou em >35 anos
58
Tumor Filoides (Phyllodes)
1. Terceira e quinta década de vida
2. Crescimento rápido, grande volume e recorrente
3. Pode ter estroma hipercelular
4. Raramente são bilaterais
5. 20% sofrem transformação maligna
6. Conduta: Excisão com margem livre (↓ recidiva)
59
Lesões proliferativas sem ativa: Lesões com risco discretamente aumentado
1. Adenose esclerosante
2. Hiperplasia ductal florida
3. Papiloma ductal isolado ou solitário
4. Cicatriz radial
5. Hiperplasia ductal atípica e lobular atípica: risco moderado aumentado (5x)
6. Carcinoma in situ: risco alto 10x
60
Câncer de Mama
1. Proliferação maligna das céls epiteliais que margeiam os ductos ou lóbulos
2. 2º tipo de TU maligno mais frequente em mulheres
3. Acomete homens em 1%
4. Se localiza mais no QSExterno
5. Tempo de duplicação celular: 100 dias
6. Sítio mais comum de metástase à distância: Esqueleto (outros pulmão, fígado, cérebro)
61
Fatores de Risco para Câncer de Mama
* ACO só se predisposição genética (BRCA)
* Primiparidade <20 anos: fator protetor
* TRH: controverso*
1. Sexo FEMININO
2. Idade > 40 anos
3. História familiar 1º grau (mãe, irmã, filha)
4. Raça branca
5. Antecedente de CA de mama (risco 50%) ou outros câncer
6. NULIPARIDADE e primiparidade idosa (>30 anos)
7. Menacme LONGA: menarca precoce (<11 anos) e menopausa tardia (>55 anos)
8. Cicatriz radial ou lesão esclerosante complexa
9. Obesidade e dieta rica em gorduras*
10. Uso crônica de álcool
62
Fatores de ALTO risco de CA de mama
1. Mutação BRCA 1 e 2 (não indicado investigação pelo MS)
1. 1. BRCA 1: cromossomo 17 que codifica ptna supressor tumoral, ↑ risco pré-menopausa
1. 2. BRCA 2: cromossoma 13, ↑ risco pós-menopausa
2. Hiperplasias atípicas
3. CA in situ: ductal e lobular*
63
Indicadores de risco para mutações nos genes BRCA1 e BRCA2
1. Pcte c/ CA mama que foram dx c/ portadores da mutação de um dos genes
2. Ascendência judeus Ashkenazi
3. Parente 1º grau c/ CA mama <30 anos
4. Dois parentes de 1º grau um c/ <50 anos ou ambos < 60 anos
5. Um parente de 1º grau e um de 2º grau, soma da idade <110 anos
6. Dois parentes de 1º grau, um deles bilateral
7. Um parente de 1º grau e um de 2º grau, um deles bilateral
8. Dois parentes de 2º grau soma das idade <80 anos
9. Um parente de 1º grau CA mama e 1º grau CA ovário c/ idade <70 anos
10. 2 parentes de 1º grau c/ CA ovário
11. Um parente de 1º grau homem c/ CA de mama
12. Tumor triplo-negativo
64
Suspeita de CA de mama
1. Tumor endurecido, variável
2. Contornos irregulares
3. Limites imprecisos
4. Fixo a planos profundos e pouco móvel
5. Retração da mama
6. Descarga papilar uniducta, epontânea, intermitente, tipo água de rocha ou sanguinolenta
65
Sítio mais comum de metástase à distância
1. Principal: Esqueleto / osso
| 2. Outros pulmão, fígado, cérebro
66
História Natural do CA de mama
* INSIDIOSA
* IN SITU: é lesão precursora (não é CA ainda)
1. Epitélio normal
2. Hiperplasia epitelial típica
3. Hiperplasia epitelial atípica
4. Carcinoma intraductal ou intralobular
5. Carcinoma invasor
67
Câncer Maligno Mais COMUM
1. Ductal Infiltrante: tipo invasor mais comum (70-80%)
68
Carcinoma In Situ
1. Lesão restrita ao epitélio (s/ infiltração do estroma)
2. É uma lesão precursora e não um câncer invasivo
2. Ductal: prognóstico favorável. Pode ser cribiforme, micropapilar, papilar, sólido e comedocarcinoma (pior px)
2. 1. Geralmente palpável e expressão MMG, tamanho médio-grande.
3. Lobular: não é palpável de difícil visualização por imagem geralmente incidental, pequeno, mais na pré-menopausa.
3. 1. Pequeno tamanho s/ expressão MMG e clínica.
69
Carcinoma ductal infiltrante
1. CA mama invasivo mais comum (70-80%)
2. Reação estromal → palpação
3. Prognóstico bom em casos isolados e péssimo se metástase
70
Carcinoma Lobular Infiltrante
1. Pouco frequente (5-10%)
2. Área mal definida, infiltrda, espessada na mama, pouca expressão MMG
3. Maior tendência à bilateralidade e multicentricidade
4. Associada ao uso de TH e CA ductal invasivo
5. Histopato: estroma na forma "fila indiana"
71
Carcinoma Mucinoso (Coloide)
1. Crescimento lento e com acúmulo de mucina ao redor das céls tumorais
2. Comum em idosas
72
Carcinoma Tubular
1. 2% dos CA mama
2. Presença de estruturas tubulares ou glandulares
3. Túbulos alongados, céls colunares
4. Raramente tem metástase axilares
5. Bom prognóstico
73
Carcinoma Medula
1. 5% dos CA mama
2. Céls pouco diferenciadas e reação linfocitoplasmática associada
3. Padrão cresciemnto sincial (75%)
4. Histologicamento circunscrito
5. Céls neoplásicas núcleos pelomórficos e infiltrado linfoplasmático
6. Ausêncai céls neoplásicas
7. Associação c/ BRCA 1
74
Carcinoma Inflamatório
1. CA localmente avançado
2. Eritema, edema, calor e endurecimento da pele com aspecto em "casa de laranja"
3. Caracteriza por invasão das céls tumorais no sist. linfático regional e à distância
75
Caricnoma papilífero
1. Responde a 1-2% dos Ca mama
2. Incidem na pós-menopausa
3. Acometem região central da mama
4. Ausência de céls mioepiteliais no interior da lesão é característica
5. Derrame papilar sanguinolento
76
Fatores de Recidiva
1. Invasão de vaso e linfáticos
2. Margens da lesão
3. Idade <40-35 anos: dç em fase mais avançada (densidade dificulta achado radiológico e clínico)
4. Compoennte intraductal extenso
5. Hereditariedade: BRCA 1 e BRCA2
6. Mamas muito pequenas
7. Linfonodos axilares
77
Outros fatores prognósticos
1. Ploidias
2. Receptor de fator de crescimento epidérmico
3. Cathepsina D
4. HER2/neu: oncogene no cromossomo 17, quando amplificado se relaciona à maior incidência axilar positiva, resistência à hormonioterapia e pior px
5. Expressão E-caderina
6. Ki67: anticorpo monoclonal, fator de proliferação celular
78
Subtipos Moleculares do CA mama (Imuno-histoquímica)
*Manejo terapêutico conservador ou QT
1. Luminal A: receptores hormonais +, HER -, Ki67 <14%, agressividade biológica +
2. Luminal B: receptores hormonais +, HER -, Ki67 ≥14%, agressividade biológica ++
3. HER2: receptores hormonais -, HER +, Ki67 >14%, agressividade biológica +++
4. Misto: receptores hormonais +, HER +, Ki67 >14%, agressividade biológica ++/+++
5. Tipo basal: receptores hormonais -, HER -, Ki67 alto, agressividade biológica ++/+++
79
Índice de prognóstico de Nottingham (Carcinomas invasores)
1. (Tamanho do tumor em cm x 0,2) + Grau histológico + estágio dos linfonodos axilares
2. Informação patológica
3. Avalia sobrevida em 15 anos de acompanhamento médio
80
Fatores Prognóstico de BAIXO RISCO para Recidiva local e sistêmica
1. Status axilar: negativo
2. Tipo histológico: tubular, papilar, medular e mucinoso
3. Tamanho: <20 mm
4. Grau nuclear: baixo
5. Grau histológico: bem diferenciado
6. ER: +
7. Diploidia
8. ECF recepto, Cathepsina D e HER2: -, baixo, ausente
9. Idade: pós-menopausa
81
Fatores Prognóstico de ALTO RISCO para Recidiva local e sistêmica
1. Status axilar: +
2. Tipo histológico: todos outros
3. Tamanho: :20 mm
4. Grau nuclear: alto
5. Grau histológico: indiferenciado
6. ER: -
7. Aneuploidia
8. ECF recepto, Cathepsina D e HER2: +, elevado, presente
9. Idade: pré-menopausa
10. E-caderina: expressão aberrante
82
Tratamento no CA mama - Tipos de Cirurgia
1. Conservadora: avaliar relação tumor/mama (até 3,5 cm e <20% da mama)
1. 1. Segmentectomia (margem 1 cm)/ Quandratectomia (fragmento pele)
1. 2. Obrigatório a RT adjuvante pós-operatório
2. Radical: Mastectomia
2. 1. Halsted: retira todo tecido mamário e os 2 peitorais (maior e menor) + esvaziamento axilar
2. 2. Patey: retira mama e o peitoral menor + esvaziamento axilar
2. 3. Madden: não tira os peitorais e faz esvaziamento axilar
83
Síndrome de Stewart-Treves ou Angiossarcoma pós-mastectomia
1. Pacte pós mastectomia
2. Origina-se céls endoteliais e se manifesta como linfedema do membro superior
3. Maioria tumor em região superior do membro
4. Tumor ulcerado ou massa fixa
5. TTO: excisão tumor + QT
6. Mau prognóstico
84
CA mama INFILTRANTE
*Avaliar linfonodo para dçs sistêmicas (classificação de Berg)
1. Sempre indicado abordagem axilar (independente do tamanho) + QT adjuvante*
2. Técnica do Linfonodo Sentinela: 1º linfonodo a drenar a região do tumor, se negativo evita dissecção axilar radical.
2. 1. Não fazer se axila clinicamente positiva = fazer esvaziamento completo
2. 2. É feito biópsia em todos os casos
85
Lesão do Nervo Torácico Longo -Complicação do Esvaziamento Axilar
1. Situa ao longo do gradil costal
2. Inerva músc. serrátil anterior
2. Fazfixação da escápula à parede torácica, durante adução do ombro e extensão do braço
3. Origem na face posterior dos ramos ventrais de C5,6,7
4. Sua lesão implica na: ESCÁPULA ALADA
86
Radioterapia Adjuvante - Indicações
1. Controle locorregional da doença PÓS-OP
2. Após cx conservadora da mama
3. Tumores >4 cm
4. Presença de 4 ou mais linfonodos axilares acometidos
5. Pode ser indicado em cx radicais em que a extensão da dç não garantiu segurança total através da cx
87
Quimioterapia Neoadjuvante (pré-cx)
*QT é responsável por afetar evolução natural da dç, c/ melhora estaticamente significativa da sobrevida
1. TTO locorregional, controle e previne metástases à distância
2. Antes da cx p/ reduzir tamanho do tumor → possibilidade cx conservadora
3. Tumores localmente avançados (estágio III)/ CA inflamatóro
4. Risco de perda de tempo p/ realizar cx em tumores resistentes
5. Antraciclinas + ciclofosfamida + fluorouracil
88
Quimioterapia Adjuvante (após cx) - Indicações
* Diminui recidiva e índices de mortalidade
* Indicado em maus prognósticos = TU infiltrantes
1. Tumores > 1 cm
2. Linfonodo POSITIVO e metástase a distância
3. Expressão do HER2 (após biópsia)
4. Receptor hormonal negativo: mulher jovem c/ prognóstico ruim
5. Idade <35 anos
6. Pouca diferenciação nuclear
7. Invasão angiolinfática
8. TU INFILTRANTE*
89
OBSERVAÇÕES DO TTO
1. Pcte que recebeu QT neoadjuvante, não tem necessidade de QT adjuvante (é um ou outro)
2. Caso tenha indicação de Radioterapia e QT adjuvante, a QT deve preceder a RT
90
Hormonioterapia
* Pode ser neoadjuvante, adjuvante ou controle metástase à distância
* Indicado p/ toda pcte c/ exame imuno-histoquímico + p/ receptores hormonais
1. Substâncias que inibam a atividade dos hormonio endógenos E e P na mama
2. Indicada em tumores receptores hormonais positivo
3. Receptor de E + = usar TAMOXIFENO (TXF) ou Inibidores da Aromatase (IA) por 5 anos após cx
3. 1. TXF: risco de CA de ovário, induz ovulação, trombose e fogachos até 10 anos do início do tto, usar nas pré-menopausa
3. 2. IF: menos efeitos colaterais, pode causar ↓ densidade óssea, só usar após menopausa
4. Não usar junto c/ a QT
91
Terapia alvo-dirigida - Trastuzumabe
*HER2: pior px e agressividade
1. Anticorpo monoclonal bloqueador do receptor de membrana p/ supressão da superexpressam do HER2
2. Usar por um ano (concomitante à QT e depois de forma isolada)
3. Não é uma QT, atua sobre ptnas específicas
4. É fornecido pelo SUS
5. Menor efeitos adversos por ser mais seletiva*
92
Imuno-Histoquímica na classificação dos subtipos - Luminal A
*Morfologia do tumor
1. Similaridade às céls mamárias normais, que ficam em contato direto c/ lúmen dos ductos mamários (céls luminais)
2. Representa 60% dos CA de mama
3. Melhor prognóstico
4. Apresenta RE + e/ou RP + e baixo grau histológico
5. Não tem superexpressão de HER2
6. Ki67 <14%
7. TTO: antiestrogênico, TXF e IA, e Terapia alvo-específica
93
Imuno-Histoquímica na classificação dos subtipos - Luminal B
1. RE/RP expressos em baixo níveis
2. Tem superexpressão de HER2 e expressão genes MKI67 (Ki67), CCNB1 e MYBL2
3. Pior px que tipo A
4. Maior risco de recorrÊncia e menor sobrevida livre da dç específica
5. Resistência ao tamoxifeno
94
Imuno-Histoquímica na classificação dos subtipos - Superexpressão de HER2
1. Elevada expressão oncoproteína HER2, e negatividade p/ receptores hormonais
2. Pior px e resistência às terapias endócrinas
3. Terapia-alvo c/ trastuzumabe melhora taxas de resposta, reduz progressão e melhora sobrevida
95
Imuno-Histoquímica na classificação dos subtipos - Basaloide
1. Expressão de vários genes expressos em céls basais/ mioepiteliais
2. Menor sobrevida
3. Alto grau histológico por elevado índice mitótico
4. Necrose central e infiltrado linfocitário
5. Negatividade p/ receptores hormonais e HER2
6. Terapia-alvo e hormonioterapia não possui boa resposta
96
Imuno-Histoquímica na classificação dos subtipos - Claudin-low
1. Baixa expressão de genes envolvidos junção celular ocludente e glicoproteina (claudinas 3,4,7, ocludinas e E-caderina)
2. Carcinoma tipo ductal invasor com alta frequência de diferenciação metaplásica e medular
4. Padrão imunofenotípico TRIPLO-NEGATIVO não basaloide
97
TU maligno infiltrante com volume até 20% da mama
1. Cx conservadora + RT
2. QT
3. Abordagem axilar de linfonodo sentinela → volume tumoral de 2-3 cm
98
Tumor maligno infiltrante com volune > 20% da mama
1. Mastectomia radical modificada: inclui esvaziamento axilar e se axila livre → biópsia de LS
2. QT
99
CA de mama na gravidez
1. Durante a gestação ou até um ano de puerpério durante lactação
2. Tumoração palpável não dolorosa
3. Dx tardio e em estágios avançados c/ envolvimento linfonodal
4. Preferir a USG (radiodensidade lactacional reduz sensibilidade da MMG) → se inconclusível RM
5. Preferível o Core biópsia
6. PAAF não é recomendado por resultados falso -/+
100
CA de mama na gravidez - TTO
*RT é contraidicada na gestação
1. Cx pode ser realizada seguramente em qqer etapa da gravidez
1. 1. Final gestação e CA inicial: quadrantectomia e RT pós-parto
1. 2. Estágio avançado ou início de gestação: mastectomia total
2. Investigar LS = não grávida
3. Reconstrução mamária pode ser imediata e segura se indicada
4. QT no 1º T é teratogênica, mas no 2º e 3º não resulta em malformações estruturais fetais
101
Tumor maligno com mais incidência a bilateralidade
Carcinoma lobular infiltrante
102
Ca mama maligno mais comum
Carcinoma ductal invasor
103
Estadiamento do CA Mama TNM
1. Estádio IIa: a cintilografia óssea é o exame mais importante. Favorecemos Rx do tórax e US de abdome e pelve sejam solicitados como primeira linha de base p/ comparação futura (risco de 2% de metástase)
1. 1. Todavia exames complementares são mais solicitados a partir do estádio IIIA por maior risco de metástase
2. Tis (DCIS ): ductal in situ foi excluído do TNM por ser caracterizado como doença benigna
2. 1. CLIS: é um precursor de alto risco
3. T0: s/ evidência TU 1º
4. TX: TU 1º não pode ser avaliado
104
Linfonodos da cadeia interpeitoral são
1. Linfonodos de Rotter
2. Localizados na fáscia entre peitoral maior e menor e não são retirados na cx que poupam os peitorais (Madden)
3. É raramente acometida por metástase
105
Tamoxifeno e interação medicamentosa
1. Citalopram / escitalopram é um antidepressivo que não interfere na absorção do tamoxifeno (o fluvoxamida também é um inibidor fraco)*
2. Drogas inibidoras de CYP2D6 pode aumentar risco de recidiva por diminuir absorção como fluoxetina (inibição pode persistir por até 2 sem), sertralina e paroxetina (mais potentes inibidores)
2. 1. Outros inibidores médios: duloxetina, bupropiona, venlafaxina, amitriptilina, nortripilina
106
Estadiamento do CA Mama TNM
*T4: Invasão da derme isoladamente NÃO faz parte.
1. T1: ≤ 2 cm (30 mm) → a(0,1-0,5cm),b (0,5-1cm),c (>1-2cm)
2. T2: >20mm e ≤50mm em sua maior dimensão
3. T3: >50 mm
4. T4: qqer tamanho c/ extensão direta p/ a parede torácica e/ou pele ou câncer inflamatório*.
4. 1. T4a: extensão parede torácica / T4b: edema (casca de laranja) ou ulceração da pele/nódulos / T4c: associação a e b/ T4d: CA inflamatório
107
Estadiamento do CA Mama TNM
1. N0: s/ invasão de metástases regionais
2. N1: metástase p/ linfonodos axilares homolaterais móveis, níveis I e II
3. N2: N2a (linfonodos fixos ou aderidos) ou N2b (internos aparentes na ausência de metástase evidente clínica)
4. N3: a (metástase p/ linfonodo infraclavicular homolateral), b (linfonodo mamário interno homolateral e axilar) e c (supraclavicular)
108
Estádios Clínicos do CA mama
```
0. Tis N0 M0
I. T1 N0 M0
II A. T0 ou T1 N1 M0 ou T2N0M0
II B. T2 N1 M0 ou T3N0M0
III A. T0 ou T1 ou T2 N2 M0 ou T3 N1,N2 M0
III B. T4 N0 ou N1 ou N2 M0
III C. qualquer T N3 M0
IV: qualquer T, qualquer e M1*
```
109
Toxicidade da QT e seu manejo no CA mama
* Gestação após tto não indica pior prognóstico, depende da idade, tamanho tumor, tipo histológico, receptores e marcadores.
* Disfunção sexual tem origem multifatorial e não apenas redução de E
1. Não se pode afirmar que ausência de menstruação após QT é equivalente a infertilidade (apesar de pode ocorrer falência ovariana prematura) mas deve investigar outras causas
1. 1. Falência ovariana prematura induzida por QT é uma toxicidade importante → amenorreia pode ser temporária ou permanente (depende da idade da pcte, tipo e duração da QT)
2. Pctes não devem engravidar durante tto adjuvante.
3. Uso de LHRH análogo durante a QT adjuvante reduz risco de falência ovariana
4. Cardiotoxocidade por antracíclicos pode ter forma aguda ou subaguda, mas não são tardios (>1 ano após TT), sendo irreversíveis e relacionados à dose cumulativa do medicamento.
5. Gravidez depois do TTO de CA mama NÃO esta associada a pior prognóstico*
110
CA mama hereditário
1. Mulheres de 70 anos com mutações deletérias BRCA1 apresentam um risco de 65% de ter CA mama e 39% de CA de ovário (risco varia com população)
2. O risco de CA mama contralateral nas mulheres portadores de mutação BRCA1 é de 27% nos 1os 5 anos após Dx do 1o CA
3. Mutações no BRCA 1 pode ocorrer em homens CA mama, próstata e pâncreas (não recomenda autoexame)
4. Mutações do gene BRCA 2 tem aumento do risco de CA mama em mulheres (45% aos 70 anos), CA ovário (11% aos 70 anos) e 12% de CA mama contralateral nos 5 primeiros anos de Dx CA mama
111
CA MAMA HEREDITÁRIO
1. Acometimento precoce, maior prevalência de bilateralidade, associação c/ outros tipos de tumor (ovário e próstata)
2. Maior grau histológico, tendem a ser aneuploides
