Doenças das Vias Biliares Flashcards
(41 cards)
Onde é produzido a bile? Qual é o nome das estruturas da via biliar extra-hepática, que é o caminho da bile até chegar no duodeno ?
1) Produzida nos hepatócitos
2) A bile formada sai dos hepatócitos e caem no ducto biliar, seguindo para o ducto hepático esquerdo e direito, indo para o ducto hepático comum, chegando no ducto colédoco. Quando o esfíncter de Oddi está fechado, ocorre acúmulo de bile no colédoco e refluindo retrógradamente bile para o ducto cístico e por fim acumulando na vesícula biliar. Quando comemos, a vesícula contrai, expelindo a bile para o colédoco e passando na ampola de Vater e abrindo o esfíncter de Oddi, caindo a bile no duodeno.
Quais são as estruturas do triângulo de Calot ? Qual o nome da estrutura que passa no interior desse triângulo ? Qual a importância de saber delimitar esse triângulo na cirurgia por exemplo de colecistectomia ?
1)Triângulo de Calot:
- Ducto hepático comum
- Ducto cístico
- Lobo hepático direito
2) Estrutura que passa no interior do triângulo de Calot: artéria cística
3) Importância de delimitar o triângulo: achar a artéria cística para fazer sua ligadura.
Quais são as 6 doenças importantes da via hepatobiliar ?
1) Colelitíase (doença calculosa biliar)
2) Colecistite
3) Coledocolitíase
4) Colangite
5) Abscesso hepático
6) Tumores do sistema hepatobiliar
Definição, clínica, diagnóstico e complicações de colelitíase
1) Definição: colelitíase é a presença de cálculo dentro da vesícula biliar.
2) Clínica:
- Maioria são assintomáticos
- Sintomático:
- Dor/desconforto aguda em cólica continua no hipocôndrio direito/epigastrica, sua intensidade maior em até 5h de dor e melhorando em até 24h, sendo que a dor ocorre após refeições com alimentos GORDUROSOS (gera contração de vesícula levando a obstrução intermitente fazendo dor). Para ser chamado de sintomático os sintomas são recorrente!
- No início do quadro pode apresentar náuseas e vômitos.
- Pode apresentar somente dispepsia após infesta gordurosa.
- Dor a palpação do a palpação de hipocôndrio direito.
3) Diagnóstico: USG (padrão ouro)
4) Complicações:
- Colecistite: inflamação da vesícula biliar por obstrução da vesícula biliar.
- Coledocolitíase: cálculo no ducto colédoco
- Colangite aguda: infecção bacteriana na via biliar
- Pancreatite aguda: cálculo obstrui a saída do sulco pancreático.
- Íleo biliar: obstrução intestinal devido a cálculo biliar.
- Vesícula em porcelana: calcificação difusa da vesícula.
Quais são os achados no USG que confirmam colelitíase ?
Na USG falamos de ecogênicidade: hiperecoica (cor branca significa algo sólido) e hiporcoica (cor preta e significa algo líquido)
O USG da Colelitíase:
1) Imagem de cálculos hiperecoicos
2) Sombra acústica
Quais são os 3 principais tipos de cálculos biliar ? Onde eles são formados? Qual é o mais comum? Qual substância constitui cada um? Quais são vistos no raio x? Quais são os fatores de risco para formar cada cálculo?
1) Cálculos amarelos: formados dentro da vesícula, é o cálculo mais comum de surgir, formado por colesterol, não pigmentado (cor amarela), radiotransparente (não é visto no RX). Fatores de risco: Os 5 F’s: female, fat, fertility, forty e family. Há também ingesta elevada de carboidratos, estrogênio, drogas, Doença de Crohn.
2) Cálculos de pretos: formados dentro da vesícula, segundo mais comum, é formado de bilirrubinato de cálcio, pigmentado (cor preta). Fatores de risco: hemólise crônica e cirrose.
3) Cálculos marrons: formados no colédoco (Coledocolitíase primária), é raro e formado de colesterol + bilirrubinato de cálcio. Fatores de risco: obstrução da via biliar e colonização bacteriana.
Quais são as drogas que aumentam a formação de cálculo biliar de colesterol ?
1) Fibratos: usado para tto hiperlipidemia.
2) Ceftriaxona (principalmente em crianças)
3) Octreotide
Colelitíase e coledocolíase (cálculo no colédoco) pode apresentar icterícia?
Somente quando for coledocolitíase, pois obstrui a saída de bile para o duodeno, já a colelitíase não impede a passagem de bile para o duodeno.
Cálculos pequenos e grandes estão associados a quais doenças ?
1) Cálculo pequeno: risco de pancreatite aguda
2) Cálculo grande: câncer de vesícula
Tratamento da Colelitíase
Colecistectomia videolaparoscópica
Qual a indicação de colecistectomia videolaparoscopica no quadro de colelitíase ?
1) Paciente com colelitíase sintomática
2) Complicação de colelitíase
3) Assintomático se:
- Cálculo > 3 cm (risco aumentado de câncer de vesícula)
- Cálculo e pólipo na vesícula
- Pólipo com > 60 anos
- Presença de vesícula em porcelana (risco aumentado de câncer de vesícula)
- Anomalia congênita
- Anemia hemolítica (aumenta a chance de cálculo preto)
- Cirurgia bariátrica e transplante cardíaco
Definição, causa, epidemio e clínica de colecistite aguda
1) Definição: inflamação da vesícula biliar.
2) Causa:
- Cálculo biliar obstruindo a vesícula (95% dos casos)
- Alitiásica: ocorre devido à estase biliar decorrente da falta de contração da vesícula devido: jejum prolongado, paciente grave, resposta inflamatória sistêmica levando a formação de inflamação na vesícula.
3) Epidemio: mulheres, meia idade, que vem com história de ter cálculo na vesícula.
4) Clínica:
- Dor em hipocôndrio direito que aumenta de intensidade, pode começar em epigastrica e depois ir para hipocôndrio direito. Essa dor se deve a obstrução continua, por isso a dor dura > 6 horas.
- Sinal de Murphy +: comprimir o ponto cístico e pedimos para o paciente inspirar profundamente. Caso haja interrupção súbita da inspiração, o sinal é positivo.
- Anorexia, náuseas e vômitos.
- Pode ter febre baixa
Diagnóstico diferencial para colecistite aguda ?
1) Apendicite: lembrar que o apêndice pode estar localizado no hipocôndrio direito.
2) Pancreatite aguda: lembrar que a colecistite aguda e pancreatite podem coexistir no paciente, pois ambas são complicação da mesma doença (litíase biliar).
3) Úlcera peptica perfurada
4) Outros: pielonefrite; litíase renal; abcesso hepático.
Diagnóstico de colecistite aguda? Qual o exame de imagem feito na prática para fechar o diagnóstico? E qual é o padrão ouro mas não é usado na prática ?
1) Clínica de colecistite aguda
2) USG: é o exame feito na prática:
Clínica de colecistite aguda + USG com achados de colecistite aguda = colecistite aguda.
OBS: se tiver clínica de colecistite + USG somente com cálculo = diagnóstico presuntivo de colecistite aguda.
3)Cintilografia biliar: é o padrão ouro para o diagnóstico mas não é usado na prática. Ocorre a ausência de contraste na vesícula.
Quais são os achados que sugerem colecistite aguda à USG?
1) Cálculo impactado no colo da vesícula
2) Parede da vesícula espessada (> 3mm)
3) Líquido perivesicular.
Tratamento de colecistite aguda
1) Medidas gerais: analgesia, internação hospitalar, hidratação venosa, dieta zero, antibiótico parenteral.
2) Colecistectomia videolaparoscopica (ideal fazer em 72 horas).
3) Colecistectomia percutânea quando não toleram a Colecistectomia videolaparoscopica.
Segundo o Tokyo Guideline, como é feito o diagnóstico de colecistite aguda ?
Clínica + laboratório + imagem:
- A: sinais de inflamação local: Murphy +, dor em QSD e massa
- B: sinais de inflamação sistêmica: febre, leucocitose e aumento da PCR.
- C: achados no USG
1) Suspeita diagnóstica: A + B
2) Fechar o diagnóstico de colecistite aguda: A+B+C
Segundo o Tokyo Guideline, qual é a classificação de colecistite aguda ?
1)Grau 1 (leve): ausência de critérios para moderado (grau 2) e grave (grau 3).
2) Grau 2 (moderado): sem disfunção orgânica e presença de:
- Leucocitose > 18 mil
- Massa palpável em QSD
- evolução > 72 h
- Sinais de complicação local
3) Grau 3 (grave): disfunção orgânica: alguma insuficiência de algum órgão:
- necessidade de aminavasoativa para tratar hipotensão
- rebaixamento do nível de consciência
- relação PO2/FiO2 < 300
- Creatinina > 2
- Plaquetopenia < 100 mil
Segundo o Tokyo Guideline, tratamento da colecistite aguda ?
1) Sempre fazer: ATB + suporte
2) Grau 1: Colecistectomia videolaparoscopica. Se o paciente não suportar (alto risco cardiovascular) a colecistectomia videolaparoscopica, fazer ATB para “esfriar o processo” e só depois fazer cirurgia.
3) Grau 2: Colecistectomia videolaparoscopica com cirurgião experiente. Se o paciente não suportar (alto risco cardiovascular) fazer a colecistostomia + ATB.
4) Grau 3: conservador até correção da disfunção orgânica. Apos estabilizar, fazer a colecistectomia videolaparoscopia. Se o paciente não suportar (alto risco cardiovascular) fazer a colecistostomia + ATB.
Quais as complicações da colecistite aguda ? E qual o tratamento dessas complicações?
1)Perfuração:
- Livre: leva a peritonite e precisa fazer cirurgia de urgência.
- Abscesso: fazer colecistostomia
- Fístula: principal é o íleo biliar: leva a obstrução de delgado, pneumobilia e cálculo ectópico (tríade de Rigler).
2) Colecistite enfisematosa:
- presença de gás na parede da vesícula: infecção por Clostridium.
Sobre a colecistite alitiásica: clínica e tto.
1) Clínica: mesma da colecistite litiásica aguda, porém é em um contexto de paciente mais grave. Porém , como é um paciente grave no CTI, perdemos a clínica do paciente. Por isso, se tiver o paciente no CTI + febre + leucocitose = USG para descartar colecistite alitiásica.
2) Tratamento: como está grave, fazer a colecistostomia. Se não tiver grave, fazer a colecistectomia videolaparoscopia.
Qual a única excessão que o paciente com colecistite aguda faz icterícia ?
Na síndrome de Mirizzi.
Sobre síndrome de Mirizzi: O que é síndrome de Mirizzi? Qual a clínica ? Classificação ? Diagnóstico? Tratamento?
1) Definição: Compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundibulo ou ducto cístico.
2) Clínica:
- Clínica de colecistite aguda + icterícia (a icterícia se deve a obstrução do ducto hepático comum, impedindo a saída da bile para o duodeno).
3) Classificação:
- Tipo 1: não tem fístula
- Tipo 2: fístula que acomete 1/3 do ducto hepático comum.
- Tipo 3: fístula que acomete 2/3 do ducto hepático comum.
- Tipo 4: fístula que acomete todo ducto hepático comum.
4) Diagnóstico: CPRE intraoperatória
5) Tratamento:
- Tipo 1: colecistectomia videolaparoscopia
- Tipo 2: drenagem
- Tipo 3 e 4: anastomose biliodigestiva
Sobre Coledocolitíase: Definição, O que é coledocolitíase primária e secundária? Qual a clínica? Diagnóstico?
1) Definição: Coledocolitíase é a presença de cálculo no ducto colédoco.
2) Coledocolitíase primária: cálculo que se origina no ducto colédoco. Esse tipo é do cálculo marrom. Essa tipo de Coledocolitíase é raro (< 5% casos).
3) Coledocolitíase secundária: cálculo que se origina fora do colédoco (colelitiase) e vai para o colédoco. Esse tipo é do cálculo amarelo, sendo o mais comum (95% dos casos).
4) Clínica:
- Assintomático (50% casos)
- Síndrome colestática (icterícia, acolia fecal e colúria).
- Icterícia FLUTUANTE: ocorre obstrução no colédoco, mas o colédoco consegue empurrar o cálculo liberando parcialmente a bile, acabando com a icterícia temporariamente. Depois retorna a icterícia.
- Dor hipocôndrio direito tipo cólica.
- Vesícula impalpável
5)Diagnóstico:
-Clínica: icterícia
-Imagem:
•USG (primeiro exame): só vemos cálculos e dilatação em colédoco, não sendo o exame que fecha o diagnóstico.
•Colangio RM e CPRE: confirmam o diagnóstico!
