DOENÇAS DO PÂNCREAS

Question 1

QUAL A FISIOPATOLOGIA DA PANCREATITE AGUA?

Answer 1

Fenômeno da colocalização (aproximação entre catepsina B e pró-enzimas)

Question 2

QUAIS SÃO AS CAUSAS DE PANCREATITE AGUDA?

Answer 2

• Principais: litíase biliar (microlitíase biliar – “lama biliar”) e álcool
• Outras:
o Drogas: azatioprina (imunossupressor), 6-mercaptopurina, sulfonamidas, estrógenos, tetraciclia, ácido valpróico, medicações anti-HIV (didanosina, pentamidina), metronidazol
o CPRE
o Trauma
o Obstrução não litiásica (pâncreas divisum)
 Pâncreas divisum – ausência de fusão entre as porções ventral e dorsal
• Ventral: cabeça + processo uncinado (ducto de Wirsung)
• Dorsal: colo + corpo + cauda: (ducto acessório de Santorini)
o Metabólicas: hipercalcemia e hipertrigliceridemia
o Genética
o Idiopática
o Disfunção do esfíncter de Oddi

Question 3

QUAL O QC DA PANCREATITE AGUDA?

Answer 3

Dor abdominal intensa em andar superior do abdome, em barra, com irradiação para o dorso, associado a náuseas e vômitos.
Sinal de Grey-Turner: equimose em flancos
Sinal de Cullen: Equimose peri-umbilical
Sinal de Fox: Equimose na base do pênis
Paniculite: necrose gorduroa subcutânea
Icterícia leve: obstrução do colédoco por cálculo ou edema de cabeça do pâncreas

Question 4

QUAL O QUADRO LABORATORIAL DA PANCREATITE?

Answer 4

Elevação da amilase e lipase em 2-12h
Amilase eleva-se por 3-7 dias
Lipase eleva-se por 7-10 dias
Amilase elevada por mais de 7 dias: pensar nas complicações (psudocisto, abscesso, ascite)

Question 5

QUAL A ENZIMA MAIS ESPECÍFICA PARA PANCREATITE AGUDA?

Answer 5

Lipase

Question 6

POR QUE AMILASE TEM MENOR ESPECIFICIDADE PARA PANCREATITE AGUDA?

Answer 6

1) Amilase salivar
2) Absorção intestinal da amilase, especialmente na presença de obstrução ou inflamação
3) Aumento na insuficiência renal
4) Possibilidade de macroamilasemia
i. Fenômeno no qual a amilase se liga a uma proteína plasmática que impede a sua depuração
5) O ideal seria a p-amilase (mais específica)
6) Raramente estas causas cursam com amilase acima de 500 U/L, como na pancreatite aguda

Question 7

QUANDO SUSPEITAR DE UMA PANCREATITE COM AMILASE NORMAL?

Answer 7

Agudização de uma pancreatite crônica ou na hipertrigliceridemia ou na pancreatite grave com necrose intensa do órgão

Question 8

O AUMENTO DAS TRANSAMINASES SUGERE PANCREATITE BILIAR?

Answer 8

Sim, principalmente TGP > 150 U/L

Question 9

QUAIS OS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA PANCREATITE AGUDA?

Answer 9

Pelo menos 2 dos seguintes:

1) Sintomas (como dor em epigástrio) compatíveis com a doença
2) Amilase ou lipase séricas aumentadas 3 vezes mais que o limite da normalidade
3) Imagem radiológica compatível com o diagnóstico (TC ou RNM)

Question 10

QUAIS SÃO OS CRITÉRIOS DE RANSON PARA PANCREATITE AGUDA NÃO BILIAR E NA BILIAR?

Answer 10

Critérios de admissão (NÃO BILIAR):
L – Leucometria > 16 000 (18 000 na biliar)
E – Enzimas TGO > 250 (mesma na biliar)
G – Glicemia > 200 mg/dL (220 na biliar)
A – Anos Idade > 55 anos (70 na biliar)
L – LDH > 350 UI/L (400 na biliar)
Critérios nas 48 horas iniciais (NÃO BILIAR)
F – Fluido (sequestro de líquido > 6 L) (mesma na biliar)
E – Excesso de bases mais negativo que -4 mEq/L (não tem na biliar)
C – Cálcio < 8 mg/dL (mesma na biliar)
H – Hematócrito reduzindo-se em mais de 10% (mesma na bi.ioar)
O – Oxigênio: PaO2 < 60 mmHg (não tem na biliar)
U – Ureia elevando-se em mais de 10 mg/dL (4 na biliar)

Question 11

QUANDO SOLICITAR TC NA PANCREATITE AGUDA?

Answer 11

Quadros graves (ajuda a indicar a gravidade e prognóstico) e diagnóstico duvidoso, idealmente após 48/72h após o início do quadro.

Question 12

COMO CALCULAR O ÍNDICE DE GRAVIDADE DA PANCREATITE AGUDA PELA TC?

Answer 12

Soma do escore de Baltazar + Grau de necrose: 0-10, graves aqueles > 6
Escore de Baltazar: 
(A)	Normal: 0
(B)	Aumento volumétrico: 1
(C)	Inflamação peripancreática: 2
(D)	Coleção líquida única: 3
(E)	Duas ou mais coleções ou presença de gás: 4
Grau de necrose:
	Nenhuma: 0
	1/3: 2
	½: 4
	Mais de ½: 6

Question 13

PORQUE DEVO SEMPRE SOLICITAR USG DE ABDOME EM PANCREATITE AGUDA?

Answer 13

Porque é o método mais sensível para diagnóstico de colelitíase.

Question 14

MARCADORES CLÍNICOS E BIOQUÍMICOS DE GRAVIDADE?

Answer 14

Marcadores clínicos: sangramento digestivo, IMC >30; Idade >70; pós-operatória
Marcadores bioquímicos: sangue (proteína C-reativa); fosfolipase A2, elastase polimorfonuclear; tripsina imunorreativa, proteína associada à pancreatite; interleucina 6; metemalbuminemia, alfa-2-macroglobulina; alfa-1-antitripsina; Urina – peptídeo ativador do tripsinogênio, procarboxipeptidase, profosfolipase

Question 15

OS NÍVEIS DE AMILASE E LIPASE TEM VALOR PROGNÓSTICO?

Answer 15

Falso.

Question 16

TRATAMENTO DA FORMA LEVE DE PANCREATITE?

Answer 16

Dieta zero + analgesia + correção hidroeletrolítica

Question 17

TTO DA FORMA GRAVE DE PANCREATITE?

Answer 17

Analgesia, reposição volêmica vigorosa com reposição de eletrolíticos; nutrição enteral jejunal ou parenteral

Question 18

QUAIS SÃO AS INDICAÇÕES PARA ATB PROFILÁTICO NA PANCREATITE AGUDA E QUAL O ATB DE ESCOLHA?

Answer 18

Pancreatite aguda grave com necrose envolvendo mais de 30% do pâncreas (AGA)
O Colégio Americano de Gastroenterologia não adota mais a ABT profilática
Imipenem ou ciprofloxacino + metronidazol

Question 19

QUANDO SUSPEITAR QUE A NECROSE PANCREÁTICA INFECTOU E QUAL A CONDUTA?

Answer 19

Piora clínica após melhora inicial, quadro novo de febre, leucocitose ou outro sinal de sepse. Geralmente ocorre 10 dias após o início da pancreatite.
Conduta: confirmar a infecção através de punção de tecido necrótico guiada por TC. Se confirmado, o tratamento é necrosectomia cirúrgica. Pode-se tentar antes drenagem endoscópica e a lavagem por laparoscopia retroperitoneal (método STEP UP)

Question 20

QUAL O ACHADO RADIOLÓGICO SUGESTIVO DE INFECÇÃO PANCREÁTICA?

Answer 20

Gás no pâncreas ou tecido peripancreático (sinal da bolha de sabão)

Question 21

QUANDO INDICAR CPRE COM PAPILOTOMIA DE URGÊNCIA NA PANCREATITE AGUDA?

Answer 21

Nas primeiras 48h, quando pancreatite aguda grave (colangite por cálculo impactado ou coledocolitíase com icterícia progressiva moderada a grave)

Question 22

QUANDO INDICAR COLECISTECOMIA NA PANCREATITE AGUDA?

Answer 22

Quadro leve: na mesma internação, após resolução do quadro clínico
Quadro grave: esperar pelo menos 6 semanas após resolução do quadro clínico

Question 23

QUANDO E COMO POSSO DIAGNOSTICAR UM PSEUDOCISTO DECORRENTE DE PANCREATITE AGUDA?

Answer 23

Após quatro semanas, antes disso a maioria das coleções regride espontaneamente.
TC é o exame de escolha

Question 24

QUANDO SUSPEITAR E QUAIS AS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DO PSEUDOCISTO?

Answer 24

Na recorrência de dor epigástrica e/ou presença de massa palpável em epigastro. A lipase e amilase podem apresentar novo aumento ou não se normalizarem.
Complicações: obstrução gastroduodenal ou biliar por compressão extrínseca; hemorragia e pseudoaneurisma: corrosão de parede de vaso adjacente com sangramento para dentro do cisto, podendo haver hemorragia digestiva alta e ascite hemorrágica; rotura aguda: quadro clínico de peritonite generalizada; fístula pancreática com formação de ascite pancreática e/ou derrame pleural; infecção com formação de abscesso pancreático.

Question 25

QUAL O TRATAMENTO DO PSEUDOCISTO PANCREÁTICO?

Answer 25

Tto quando houver: expansão do pseudocisto; sintomas; presença de complicações (hemorragia, ruptura, abscesso)
Métodos mais utilizados: drenagem interna para estômago, duodeno ou jejuno via endoscópica ou cirúrgica. Instalação de stent no Wirsung via CPRE.
Pseudocisto infectado: drenagem externa guiada por método de imagem

Question 26

O QUE É WOPN (Walled Off Pancreatic Necrosis) E QUAL O TTO?

Answer 26

Alguns focos de necrose pancreáticos podem se liquefazer ao longo de seis semanas, gerando pseudocistos no interior do parêncquima do órgão, diferenciando-se dos pseudocistos normais pela característica de, em até 6 semanas, possuírem grande quantidade de conteúdo heterogêneo (debris necróticos)
Tto: esperar 6 semanas para liquefazer a necrose

Question 27

COMO É O TRATAMENTO DA FÍSTULA PANCREÁTICA?

Answer 27

Drenagem adequada da fístula + NPT + octreotide (os dois últimos controversos)
Estudo com CPRE:
1) Comunicação com ducto pancreático secundário: maioria das fístulas. Dieta zero. NPT e administração de somatostatina ou octreotide (controverso na literatura) + paracentese completa terapêutica;
2) Comunicação com ducto pancreático principal: tto endoscópico com oclusão da fístula (bridging) e dilatação das estenoses;
3) Comunicação com ducto distal desconectado do ducto principal: fístulas distais  pancreatectomia distal + fechamento do ducto pancreático.
4) Fístulas centrais: pancreatojejunostomia em Y de Roux

Question 28

QUAL O TTO DO ABSCESSO PANCREÁTICO?

Answer 28

ATB + drenagem