Doenças Infecciosas Flashcards
(229 cards)
1
Q
Como deve ser feita a colheita de urina a um doente algaliado com suspeita de ITU?
A
Para colher uma urocultura a este doente, cronicamente algaliado, não se pode colher diretamente da algália, porque estará colonizada.
Trocar algália por uma nova, que não estará colonizada, e fazer a cultura. Já sob ABT troca-se mais uma vez a algália, por uma completamente estéril.
Por isso um doente algaliado cronicamente com uma UTI, para reduzir corretamente o risco de recidiva deve ser realgaliado 2 vezes!!!!!!! → uma para fazer a cultura + uma para garantir que a algália que lá fica não está colonizada.
2
Q
Cuidados a ter com a dosagem de antibiótico em doentes com diminuição da função renal
A
Mas, independentemente de haver dano na função renal, a primeira dose é sempre a dose máxima. Só se ajustam as doses subsequentes, segundo a função hepática e renal.
Daí se não pensar quando entra um doente em choque e etc qual a FR. Essas contas fazem-se depois da 1a administração de ABT.
3
Q
Exemplos de infeções que exigem controlo de foco?
A
- Coleções abecedadas,
- infeções que envolvam próteses
- tecidos necrosados
- infeções com envolvimento ósseo.
4
Q
Grupo HACEK?
A
HACEK - grupo de bactérias gram-negativas de crescimento lento (14 dias), bacilares curtas, flora normal em boca e faringe, e que podem infectar o coração.
A sigla representa as seguintes espécies:
- Haemophilus spp,
- Aggregatibacter spp (antigamente Actinobacillus),
- Cardiobacterium hominis,
- Eikenella corrodens
- Kingella kingae.
São conhecidas por causar endocardite infecciosa.
5
Q
Fatores de risco do hospedeiro - endocardite infecciosa?
A
Frequente estar associada a defeito cardíaco pré-existente (congénito ou adquirido).
- Sexo masculino (2:1)
- >50 anos (+++ patologia valvular degenerativa
- nos países em que a doença cardíaca reumática é muito prevalente aparece em idades mais jovens
- drogas IV, mais jovens
- Doença cardíaca reumática
- Doença cardíaca congénita
- Doença valvular degenerativa
- Coloção de válvula protésica (mecânicas têm maior risco de endocardite infecciosa)
- Outros dispositivos médicos - cateteres venosos centrais , dispositivos cardíacos implantáveis
6
Q
Fatores de risco dos microorganismos - Endocardite
A
Capacidade de adesão a superfícies inertes e ao endotélio.
Strep spp -> dextrano e adesinas
Staph spp -> receptores de ligação às plaquetas, fibrinogénio e fibronectina
7
Q
Fatores de risco para a bacteriemia - Endocardite
A
Para existir endocardite tem de existir quadro de bacteriémia.
Lesão da mucosa -> transmissão de microrganismos para a corrente sanguínea -> cateterização endovascular, manipulação dentária, cirurgia orofaríngea, procedimentos urológicos, intervenções pulmonares/GI com menor risco.
Os com > risco são os de manipulação dentária.
8
Q
Fisiopatologia da endocardite infecciosa - Válvula lesada
A
Válvula cardíaca previamente lesada -> fluxo sanguíneo turbilhonar -> disposição de plaquetas e fibrina -> vegetação estéril (endocardite trombótica não bacteriana) -> bacteriemia -> vegetação infetada - endocardite infecciosa.
FR:
- doença cardíaca reumática
- doença cardíaca congénita
- prolapso válv mitral
- doença valvular degenerativa
- colocação de valvula protésica
9
Q
Fisiopatologia da endocardite infecciosa - Válvula normal
A
Válvula cardíaca com ou sem lesão previa -> bacteriemia -> fixação ao endocardio através de fatores de virulência -> destruição valvular com ou sem vegetação.
FR:
- Doença orgânica/neoplásica
- Estado de hipercoagulabilidade
- Imunosupressão → + freq S. aureus ter este processo fisiopat
- Toxicodependência - maior exposição a microorganismos e > vulnerabilidade a microorganismos mais virulentos → mais tricúspide → Pseudomonas, Candida spp., S. aureus
10
Q
Agente mais frequentemente causador de endocardite? E por ordem decrescente?
A
- Staphylococcus spp: S. aureus e também coagulase negativo (S. epidermidis + nas protésicas - cateter infetado, cirurgia da prótese)
- Streptococcus spp: grupo S. viridans, S. gallolyticus
- Enterococcus spp. - associação comum com UTI nosocomiais.
- Grupo HACEK - flora boca/garganta normal. Infeções dentárias ou periodônticas.
- Bacilos Gram -: ++P. aeruginosa
- Anaeróbios
- Coxiella burnetii, Bartonella spp e Chlamydia spp - + subagudas, culturas negativas.
- Fungos - + Candida spp. - mais nas drogas IV ou imunossupressão.
QUAIS EXATAMENTE DEPENDE DOS FR: VÁLVULA NATIVA, DROGAS IV, PROTÉSICA PRECOCE, PROTÉSICA TARDIA
11
Q
Etiologia endocardite -Válvula nativa?
A
- Staphylococcus spp
- Streptococcus spp.
- Enterococcus spp.
- Grupo HACEK
12
Q
Etiologia endocardite -Utilizadores de drogas endovenosas
A
- S. aureus e outros
- Bacilos Gram negaitvos (++ P. aeruginosa)
- Streptococcus spp.
- Candida albicans - fungos importam neste grupo
13
Q
Etiologia endocardite -Válvula protésica precoce
A
Agentes nosocomiais:
- Staphylococcus spp.
- Bacilos Gram negativos
- Fungos
14
Q
Etiologia endocardite -Válvula protésica tardia
A
Agentes da flora da orofaringe:
- Streptococcus spp.
- Staphylococcus spp.
- Anaeróbios
15
Q
Clínica - endocardite?
A
Sintomas muito inespecíficos e que obrigam a um grande dx diferencial.
Incubação 2 semanas após evento desencadeador de bacteriémia.
Pode chegar até 6 semanas se subaguda.
- Febre - sinal cardinal
- Arrepios, calafrio
- Sudorese nocturna
- Mal-estar geral
- Astenia
- Anorexia, perda ponderal
- Mialgias e artralgias
+/-
Embolização séptica:
- dor lombar
- défices focais - PESQUISA ATIVA, embolização do coração esq vai p SNC + freq.
- outras queixas de órgão ou sistema
É o fenómeno diferenciador.
OBRIGATÓRIO PESQUISAR SINAIS NEUROLÓGICOS FOCAIS NAS SUSPEITAS DE ENDOCARDITE.
16
Q
Tempo de incubação - endocardite
A
2 semanas a contar desde o evento que desencadeia bacteriémia.
Pode chegar às 6 smenas nos casos de endocardite subaguda
17
Q
Diagnósticos diferenciais - Endocardite
A
Neoplasia, doença autoimune sistémica, tuberculose ou outras infeções crónicas
18
Q
Sinais e sintomas associados a embolização séptica - endocardite
A
- Dor lombar
- **défices focais **(embolização mais frequente do coração esq vai para o SNC), outras queixas de órgão ou sistema
Deve ser ativamente pesquisados os sinais neurológicos em busca de défices focais nas suspeitas de endocardite!
19
Q
Achados exame objetivo - endocardite?
A
- Febre (95%) - SINAL CARDINAL
- Sopro cardíaco de novo
- Estigmas de insuficiência cardíaca
- Esplenomegalia e enfarte esplénico
- Poliartrite com ou sem derrame articular
- Fenómenos embólicos/imunológicos (específicos):
- A: hemorragias subungueiais (em lasca)
- B: petéquias na face interior da pálpebra
- C: nódulos de Osler - dolorosos
- D: lesões de Janeway - palmas e plantas, embolia não dolroosa
- Hemorragias retinianas- manchas de Roth, são pálidas no centro
Fenómenos imunológicos -> nódulos de Osler e manchas de Roth
Pode existir hematúria microscópica por fenómenos imunes de deposição de complexos no rim e glomerulonefrite associada.
Mnemónica FROM JANE:
- fever
- Roth spots
- Osler nodes
- murmur
- Janeway lesions
- anemia
- nail bed hemorrhage
- emboli
20
Q
Febre sem foco + sopro de novo?
A
Endocardite até prova em contrário
21
Q
Mnemónica “FROM JANE”
A
(F)ever (R)oth spots (O)sler nodes (M)urmur (J)aneway lesions (A)nemia (N)ail bed hemorrhage (E)mboli
22
Q
Cut off entre endocardite aguda e subaguda?
A
Diferenciar aguda de sub-aguda não tem um cutoff de tempo específico
23
Q
Características clínicas da endocardite aguda?
A
- Infeção de válvula normal sem doença associada
- Instalação e evolução muito rápidas
- Destrutiva a nível valvular e cardíaco
- Febre elevada
Fatal de forma rápida - 2-6 semanas se não tratada.
24
Q
Principais agentes etiológicos da endocardite aguda?
A
Microrganismos mais virulentos:
- S. aureus (UDEV e infeções cutâneas - comunidade; CVC - nosocomial)
- S. pneumoniae
- N. gonorrheae
- Bacilos Gram negativos
25
Características clínicas da endocardite subaguda
- Infeção de **válvula previamente lesada**
- Curso **indolente**
- **Febre pouco elevada**: 38-39ºC
- Fraqueza anorexia, emagrecimento - quadro constitucional mais exuberante.
Potencialmente fatal se não tratada.
26
Principais agentes etiológicos da endocardite subaguda?
- **Streptococcus do grupo viridans**
- **S. epidermidis**
- **Enterococcus**
- Grupo **HACEK**
- Pseudomonas aeruginosa
- Fungos (++ Candida spp.)
27
MCDT na endocardite?
**1. Alterações lab**:
- Anemia de doença crónica (nomocítica normocrónica)
- Leucograma **normal** -> **se leucocitose pensar em abcesso ou foco extravascular**
- Fatores de inflamação positivos - VS, PCR, FR → VS mais específico (dx diferencial tuberculose) → Raro existirem endocardites sem VS elevada.
- Hipergamaglobulinemia,
- hipocomplementemia,
- crioglobulinas,
- imunocomplexos circulantes
- **Fator reumatóide positivo - fenómeno imunológico**
- **Eritrocitúria e proteinúria** (glomerulonefrite por deposição de imunocomplexos)
- **Falsos positivos serológicos para sífilis** - disfunção imunológica
- **Hemoculturas**: mín 2-3 amostras 10mL, punções diferentes em locais de punção diferentes, 15-30min de intervalo
2.. **Raio X tórax: SEMPRE**:
- edema pulmonar: **IC** associada à infeção
- infiltrados tipo bola de canhão - **embolização**
3.. **ECG**: dx diferencial
- ver se tem SCA embólico
- repetir 1x/d
4. Ecocardiografia:
- ETE + sensível para vegetações e todas as complicações.
- **ETT 1a linha no máx em 12h**- completar com ETE se suspeita clínica e ETT negativo, se **válvula protésica** ou dispositivo intracardíaco
- Repetir um ou ambos após 1 semana se suspeita clínica mantida e exames prévios negativos
Conforme suspeita clínica:
- eco abdominal: suspeita de abcesso ou enfarte esplénico
- TC cardíaca: pré-cirurgia, ver coronárias
- RM-CE: embolização séptica
- avaliação dentária
- **colonoscopia: se detetarmos S. gallolycticus (bovis)**
28
Em que situação pedir uma colonoscopia no contexto de endocardite
Se S. gallolycitus detetado
29
Cuidados a ter nas hemoculturas na suspeita de endocardite?
- Contaminação vs bacteriemia vdd (pq possíveis agentes de contaminação tb podem ser agentes de bacteriémia)
- Para não valorizar possível contaminação - **punções diferentes em locais de punção diferentes + 15-30min intervalo!**
- Bacteriemia transitória, contínua, intermitente (resolvido com **2-3 amostras para hemocultura** + volume de sangue colhido por amostra 10mL)
30
Investigação se hemoculturas negativas? - Endocardite
- Anticorpos para Coxiella burneti → anti-phase I IgG ≥ 1:800
- Serologia Bartonella spp.
- PCR T. whipplei
31
Que tipo de ecocardiografia utilizar no diagnóstico de endocardite
O ecocardiograma transesofágico é mais sensível para detetar vegetações, envolvimento extravalvular, perfuração valvular e infeção da válvula protésica.
Mas devido a acessibilidade e logística o ETT é a 1a linha. Devemos completar o ETT com ETE se suspeita clínica + ETT negativo, válvula protésica e dispositivo intracardíaco.
Repetir um ou ambos, se a suspeita clínica se mantiver ao fim de uma semana na presença de exames negativos.
Reavaliar na suspeita de complicações + no fim do tratamento.
32
Como fazer o seguimento com ecografia na endocardite
Repetir após o diagnóstico para descartar complicações
| Reavaliar no fim do tratamento
33
Critérios de Duke modificados - Endocardite?
Dx definitivo: estabelecido por anatomia patológica e por microbiologia.
Dx com critérios de Duke:
- **2 major**
- **1 major + 3 minor**
- **5 minor** - todos os minor
**Critérios major**:
- **2 ou + hemoculturas positivas** para microrganismo típico ou compatível com endocardite. **Serologia positiva para febre Q** ou **1 hemocultura positiva para C burnetti**.
- Evidência **ecocardiográfica** de envolvimento do endocárdio (massa intracardíaca oscilante, abcesso, deiscência da prótese valvular ou nova regurgitação valvular).
**Critérios minor:**
- **Predisposição** (cardiopatia ou UDEV)
- **Febre >38ºC**
- **Fenómenos vasculares**: grandes êmbolos arteriais, enfartes sépticos pulmonares, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragias conjuntivais, lesões de Janeway
- **Fenómenos imunológicos**: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth, FR positivo
- **Isolamento de microrganismo típico em apenas 1 hemocultura**
34
Como fazer o diagnóstico de endocardite através dos critérios de Duke?
2 critérios major ou
1 major e 3 minor ou
5 minor (todos)
35
Endocardite não infecciosa - diagnóstico diferencial com endocardite infecciosa?
- **Libman-Sack**: LES ou síndrome anticorpo antifosfolipídico - vegetações verrucosas
- **Trombo estéril **- rara, mitral ou aórtica → neoplasia, estado de hipercoagulabilidade, trauma por catéter, febre reumática prévia, doença auto-imune, infeções crónicas (TB, pneumonia, osteomielite)
Como diferenciar?
→ Raramente tem afeção da função e válvulas cardíacas
→ As vegetações são muito soltas e embolizam facilmente - hemorragias unhas, pele, retina.
→ **Assintomáticos até embolização**
→ Hemoculturas negativas
→ Dx definitivo via biópsia
→ Não responde a ABT
Como tratar?
- Anticoagulação com heparina + tratar causa de base
36
Trombose de válvula protésica - diagnóstico diferencial com endocardite infecciosa?
Mais freq nas **mecânicas**.
Raro se anticoagulação está adequada - **principal causa é incumprimento ou tx inadequada**.
Como diferenciar?
→ **Sinais de IC aguda** - dispneia, tosse (esq), edema e distensão venosa jugular (drt)
→ **Deterioração geral** - arritmia, embolização cerebral com AVC
→ Dx diferencial com **ecoTE**
Tx: anticoagulação + fibrinólise + susbtituir válvula
37
Como tratar endocardite não infecciosa?
Anticoagulação com heparina e tratar causa de base
38
Como tratar trombose da válvula protésica?
Anticoagulação com fibrinólise + substituir válvula
39
Percentagem de doentes com pelo menos 1 complicação de endocardite infecciosa
60%
Muitos têm + que 1: local, embólica.
40
As complicações são mais frequentes em endocardites causadas por que agentes?
- S.aureus
- S.gallolyticus
- Fungos
41
Qual a complicação da endocardite infecciosa com maior incidência?
- Insuficiência cardíaca
42
Complicação de endocardite do coração esquerdo?
- 2/3 de fenómenos embólicos são para o SNC
43
Complicação de endocardite do coração direito
Embolização pulmonar múltipla
44
Complicações cardíacas (locais) da endocardite infecciosa? Complicações sistémicas?
**Locais**:
- IC
- Destruição valvular com regurgitação
- Vegetações de grandes dimensões com estenose valvular
- Abcesso e/ou rutura de cordas tendinosas
- Extensão local com afeção e alterações do sistema de condução
- Pericardite
- Síndrome coronário agudo (**+++ embolização das coronárias**-> endocardite da válvula aórtica)
**Sistémicas**:
- embolização séptica: periférica, pulmonar, hepática, esplénica, renal, ++ SNC
- aneurismas micóticos: ACM, mesentéricas, aorta abdominal, rutura, hemorragia intracraniana e itnra-abdominal
- encefalopatia, meningoencefalite e abcesso cerebral
- **LRA** induzida por deposição de **imunocomplexos, embolização ou nefrite intersticial alérgica/fármacos**
- choque séptico
45
Locais de aneurismas micóticos
Artéria cerebral média
Artérias mesentéricas
Aorta abdominal
46
Mecanismos de lesão renal na endocardite infecciosa
- Deposição imunocomplexos
- Embolização direta
- Nefrite intersticial alérgica/por fármacos para o tx de endocardite
47
Duração mínima da antibioterapia na endocardite infecciosa?
**4 a 6 semanas**: penetração difícil nas vegetações + ciclos de bactérias metabolicamente inativas.
48
Quando instituir antibioterapia **empírica** na endocardite?
Doentes agudos e instáveis.
Se doente estável: dx por imagem + hemocultura para identificar agente e fazer ABT dirigida.
Para saber que fármaco escolher pomos logo a seguinte questão: que tipo de válvula tem o doente?
- nativa ou protésica >12 meses?
- protésica < 2 meses?
| administração endovenosa
49
Antibioterapia **empírica** na endocardite de válvula nativa ou protésica >12 meses?
- **Ampicilina** + **flucloxacilina** + **gentamicina** IV
ou
- **Vancomicina** + **gentamicina** IV
50
Antibioterapia empírica na endocardite de válvula protésica recente (< 12 meses)
Vancomicina + gentamicina + **rifampicina**
51
Antibioterapia **dirigida**: Streptococcus flora orofaringe e Strep. gallolycticus - Endocardite
- Beta-lactâmico 4-6 semanas - **penicilina G/amoxicilina/ceftriaxone**
- Beta-lactâmico + gentamicina **2 semanas** (= eficácia, exceção às 4-6 semanas habituais)
(Alergia a beta lactâmico: **vancomicina 6 semanas**)
Estirpes resistentes - **associar gentamicina ao beta-lact/vanco** + prolongar tx sempre para as 6 semanas.
52
Antibioterapia dirigida Enterococcus - Endocardite?
**Intrinsecamente resistente a cefalosporinas** - sempre em combinação:
- **Amoxicilina + gentamicina**
- **Ampicilina + ceftriaxone** (principalmente no **compromisso renal** em que não se pode usar gentamicina)
Se **Enterococcus faecium** - que é **naturalmente resistente a beta-lactâmicos** → **vancomicina + gentamicina**
53
Antibioterapia dirigida Staphylococcus - Endocardite
- **Flucloxacilina** (maioria, válvula **nativa**) 4 semanas
- Suspeita ou documentação de resistência ou alergia - vancomicina ou daptomicina
- Válvula **protésica** - **gentamicina + rifampicina + flucloxacilina 6 a 8 semanas**
Alternativa MSSA - cotrimoxazol + clindamicina
54
Antibioterapia dirigida HACEK - Endocardite?
- **Ceftriaxone** - 1a linha
- Alternativa: ampicilina, ciprofloxacina
55
Indicações para cirurgia na endocardite infecciosa?
- **ICC moderada a grave**
- Embolização sistémica múltipla
- Infeção não controlada com hemoculturas persistentemente positivas (excluir foco secundário)
- Endocardite por **agentes multirresistentes e fungos**
- Abcesso miocárdico/perivalvular + ou - envolvimento do tecido de condução
- Regurgitação severa
- Vegetação móvel >10mm, ++ se localizada no folheto anterior da válvula mitral
- Substituir válvula protésica infetada
- colher material bio molecular se HC negativas e sem identificação do agente
Timing: adiar até existir controlo da bacteriémia, se possível: < risco de infeção de dispositivos/válvulas colocadas.
56
Prognóstico da endocardite infecciosa?
Mortalidade aos 6 meses - 22 a 27%
Fatores de mau prognóstico:
- >50 anos
- infeção por **S.aureus ou fúngica**
- regurgitação valvular
- ICC
- embolizaçáo para o SNC,
- endocardite de válvula protésica precoce (< 12 meses)
57
Profilaxia da endocardite infecciosa?
Só demonstrada e**m doentes de alto risco** para procedimentos **dentários** que incluam **manipulação da gengiva, região peri-apical e perfuração da mucosa oral**:
- Válvula protésica
- endocardite infecciosa prévia
- doença cardíaca congénita (todas as DCC cianóticas, todas as que precisem de colocação de material protésico)
Como?
- 1 dose
- 30-60min antes do procedimento
- **amoxicilina PO** ou ampicilina IV
- nos alérgicos clindamicina
58
Prevalência da tuberculose a nível global
Em todo o mundo conta-se 1/4 da população infetada por Mycobacterium tuberculosis.
59
Percentagem de pessoas co-infetadas com tuberculose e HIV?
8,2%
Todos os HIV devem fazer rastreio de TB. Todas as pessoas com tuberculose devem fazer rastreio de HIV.
60
As 3 etapas da infeção tuberculosa
Etapa pulmonar: inalação de gotículas com M. tuberculosis emitidas por doente bacilífero, levando a alveolite primária (foco de Gohn) -> incapacidade de resolução/eliminação da infeção pelo sistema imune inato -> controlo da infeção pelo sistema inato e adaptativo formando um granuloma, fibrose e calcificação -> infeção lactente (crianças e imunocomprometidos não formam os granulomas levando a disseminação hematogénica e doença ativa)
Etapa intratorácica: drenagem para os gânglios intratorácicos (foco ganglionar) e, de seguida, para o canal torácico
Etapa extratorácica: drenagem para a VCS e disseminação para todos os órgãos
61
Percentagem de doentes que após a infeção primária evoluem para TB latente?
95%
| TB latente = assintomática
62
Percentagem de doentes que após a infeção primária evoluem para TB doença?
3-5%
63
Percentagem de doentes com TB latente que evoluem para TB doença?
**5 a 10% ao longo da vida (50% dos casos ocorre nos primeiros 18 a 24 meses)**
Risco de progressão é maior em:
- imunodeprimidos,
- imunosupressores (corticoides e anti TNF-alfa),
- DRC/hemodialisado
- DM
- siliciose
- etanolismo/toxicodependencia
- desnutrição/baixo peso
- extremos de idade
64
Tuberculose primária?
Raro ver - > assintomática.+ nas crianças.
Passa muitas x por pneumonia "típica".
Assintomática ou sintomática: - febre/dor pleurítica
- Pleuropulmonar (derrame pleural, pneumonia do lobo médio ou inferior, adenopatias hilares ou mediastínicas, reação pleural se foco sobpleural
- eritema nodoso
- conjuntivite, flictenular - geralmente clinica pouco intensa
Viragem tuberculínica (teste de mantoux) recente, IGRA positivo.
65
Tuberculose doença?
- Progressão do complexo primário - tuberculose primária
- Reativação de um foco primário - tuberculose secundária
66
Conjuntivite flictenular?
nódulos de cor amarelada-acinzentada na conjuntiva
67
Eritema nodoso?
Forma de paniculite, é uma inflamação do tecido celular subcutâneo.
Nódulos **dolorosos**, geralmente nos **membros**, mais frequentes na **perna**.
68
Tuberculose secundária?
Reativação de tuberculose, tuberculose pós-primária.
- Sintomas constitucionais (síndrome febril de predomínio vespertino, hipersudorese nocturna, astenia, anorexia e emagrecimento), mal -estar geral, cansaço
- Sintomas respiratórios (tosse geralmente **produtiva**, expectoração purulenta, hemoptise, **pieira** geralmente por envolvimento brônquico, dispneia, toracalgia, geralmente por envolvimento pleural
- Segmentos **apicais** ou **posteriores** dos **lobos superiores ou segmentos superiores dos lobos inferiores** -> **+ O2 + crecimento bacteriano**
-> **Tosse inicialmente seca e matutina e posteriormente torna-se purulenta**
EO pobre e inespecífico - fervores ou roncos na auscultação pulmonar.
69
Tuberculose pulmonar e pleural e como a identificar radiologicamente?
Pneumonia - opacidade por vezes com broncograma aéreo
**Cavidade** - hipertransparente com contornos arredondados, bem delimitada, inserida em parênquima muitas vezes com infiltrado
Atelectasia - sinais de opacificação parenquimatosa, com sinais de retração
Derrame pleural - Opacidade de limite parabólico com concavidade superior
Pneumotórax - hipertransparência sem evidência, compressão variável do parênquima pulmonar, desvio do mediastino para o lado oposto
Hidro ou piopneumotórax - sinais de derrame e penumotórax, retificaçãp da linha parabólica de concavidade superior
70
Tuberculose pulmonar?
Envolve o parênquima pulmonar mesmo que envolva outros órgãos
71
Tuberculose extrapulmonar?
Envolve qualquer outro órgão exceto o pulmão
+freq>-freq:
- ganglionar
- pleural
- genitourinário
- osso
- meninges
- peritoneu
- pericárdio
**Na presença de TB extrapulmonar é obrigatório excluir TB pulmonar** -> rastreio de contactos!!
72
Tuberculose miliar?
- Apenas 3% dos casos de TB
- Forma disseminada (via hematogénica logo ++ crianças e imunocomprometidos)
- Início **insidioso**: febre, sudorese, anorexia, perda ponderal, astenia; pode ocorrer hepatomegália, esplenomegália e adenomegália
Analiticamente:
- anemia/policitemia,
- leucopenia/reação leucemoide, linfopenia, leucocitose com predomínio de neutrófilos
- coagulação intravascular disseminada
Atingimento de **2 ou mais órgãos não contíguos.**
Letal se não tratado.
73
Tuberculose pleural?
Sintomas: febre, dor pleurítica, dispneia
Dx: **toracocentese** +- **biópsia** pleural (líquido alaranjado ou hemático)
- Quilotórax
- Derrame colesterolínico
74
Pericardite tuberculosa?
1-2%.
Extensão direta da infeção ou disseminação hematogénica.
Clinica: tipicamente **sub-agudo**, dispneia de esforço, precordialgia e febre.
AC: artrito pericárdico
Aumento das dimensões da silhueta cardíaca no rx, mas mantendo os seus limites + campos pulmonares normais.
Volume do derrame - TAC e eco.
Espessamento do pericárdio - RMN (normal < 3).
Dx pericardiocentese ecoguiada, geralmente sem BAAR mas cultura +.
Complicações **major** - **tamponamento cardíaco e pericardite constritiva crónica com espessamento pericárdio**, **fibrose** do pericárdio e/ou **calcificação** pericárdica (a TB é a causa mais freq).
Afeta mais idosos e pessoas VIH +.
Tem importante morbimortalidade e sem tratamento é geralmente fatal.
75
Meningite tuberculosa?
Resulta de disseminação hematogénica ou ruptura de tubérculo subependimário para o espaço subaracnoide
Tuberculomas (formação inflamatória com necrose central) no parênquima cerebral
- Clínica insidiosa, pródromos (febrícula, mal estar generalizado, anorexia e irritabilidade).
- Cefaleias e alterações mentais subtis durante 1 a 2 semanas -> cefaleia intensa, confusão, letargia, alt do estado de consciência, rigidez da nuca.
**Parésia dos pares cranianos é frequente, sobretudo nervos oculares**
Sem tratamento -> coma, hidrocefalia, hipertensão intracraniana -> **Dx punção lombar **(leucorráquia até 1000/microL com predomínio de **linfócitos**, **proteinorráquia** aumentada, **glicorraquia** diminuida, mas podem estar normais)
Exame cultural é o gold standard, TAAN opção terapêutica inicial
76
Peritonite tuberculosa
Microabcessos hepáticos e esplénicos
| TAC e RMN - lesões nodulares com reforço anelar
77
Tuberculose osteoarticular
A **coluna** é o local mais afetado (afeta + articulações de **carga** coluna>anca>joelho).
**Mal de Pott **- espondilite tuberculosa (frequentemente **>2 corpos vertebrais contíguos**)
- Crianças - ++ torácica superior
- Adultos - ++ **torácica inferior/lombar superior**
Pode formar-se um **abcesso frio paravertebral**.
- Coluna vertebral superior (penetrar na parede torácica e apresentar-se como massa nos tecidos moles)
- Coluna vertebral inferior (atingir o ligamento inguinal e apresentar-se com **abcesso do psoas)**
**TAC ou RMN** -> lesões características -> **histologia** de **biópsia** **óssea** e cultura de **aspirado de abcesso**
Envolvimento **articular** -> artrocentese com aspiração de líquido sinovial.
78
Tuberculose ganglionar?
**Forma mais frequente de tuberculose extra-pulmonar**
- Adenopatia **indolor** (com ou seu fistulização para a pele)
- Gânglios mais afetados -> **cervicais e supraclaviculares**
Dx - punção aspirativa (excisão cirúrgica; granulomas +- BAAR)
79
Tuberculose cutânea
Eritema induratum de Bazin (vasculite nodular)
| Tuberculidade papulonecrótica
80
Tiroidite tuberculosa
- Abcesso frio solitário
- Bócio difuso (frequentemente com caseificação
- Abcesso agudo
- Lesões múltiplas por disseminação miliar (múltiplos abcessos frios que imitam carcinoma da tiroideia)
- TB crónica fibrosante
81
HIV e tuberculose
Clínica atípica
Padrão radiográfico inabitual
**TB extrapulmonar e disseminada**
82
Definição de multirresistência na tuberculose
resistência simultânea aos 2 fármacos mais eficazes - isoniazida + rifampicina.
83
TB pulmonar com BAAR (bacilo álcool-ácido resistente) negativo significa que o doente não é contagioso?
Não. Mas tem menor risco de contágio que BAAR +
84
Características comuns a doentes com tuberculose com infeção por VIH, crianças e imunodeprimidos?
Menos bacilíferos
Menos cavitações
Menos contagiosos
85
Evidência microscópica - Tuberculose
- Exame direto/microscopia com BAAR (presença de BAAR não é sinónimo de TB)
- Testes moleculares (**TAAN positivo + exame direto positivo confirmam o diagnóstico**, mas ambos negativos não excluem o dx)
- Exame **cultural** (líquido e/ou sólido) -> confirma dx
86
Abordagem inicial da TB - Dx de presunção?
- Rx tórax
- Baciloscopia (**2 a 3 amostras de expectoração, nas primeiras horas da manhã**; auramina > método Ziehl-Neelsen; não conservar em formaldeído)
- Técnica de **amplificação de ácidos nucleicos**
87
Técnica de amplificação de ácidos nucleicos na TB?
Se baciloscopia +
| Se baciloscopia -
88
Tuberculose - ADA e INF-gama são adjuvantes diagnósticos na análise de que amostra biológica?
Líquido pleural
89
Avaliação analítica - Tuberculose
Anemia
Leucocitose com trombocitose
Elevação PCR e VS
- Hiponatrémia (secreção inapropriada de hormona anti-diurética)
90
Cultura de micobactérias?
Faz diagnóstico definitivo, mas demora pelo menos 2 semanas.
Pode demorar 4-8 semanas.
- Meio sólido (Lowenstein-Jensen ou Middlebrook) ou meio líquido (**10 dias a 3 semanas a positiva**r)
91
Cultura de micobactérias - TSA
Demora pelo menos 3 semanas.
92
Como analisar amostras de fluido colhido em contexto de TB
-Todas devem ser submetidas a microscopia (Ziehl-Neelsen ou auramina) + cultura + TAAN
Inicialmente **TAAN** (resultados em menos de 2h) + microscopia ou **exame direto** e de seguida **cultura** (confirmatório e permite TSA).
93
Sensibilidade e especificidade de microscopia com BAAR e TAAN + no dx de TB
>95%
94
Como colher amostra de expectoração num adulto com tosse seca - TB
Indução de expectoração com soro hipertónico
| Broncofibroscopia
95
Critérios de internamento do doente com tuberculose?
Pelo menos 1:
- Tuberculose mulltirrestitentes bacilífera
- Instabilidade clínica associada à doença e/ou a comorbilidade (hemoptises grande volume)
- Vómitos ou diarreia persistente
- Insuficiência hepática grave
- Falta de apoio familiar/social (principalmente em doentes com fatores de risco para não adesão ao tratamento)
96
Critérios necessários para alta hospitalar na TB?
- Melhoria clínica
- Medicação antibacilar bem tolerada, sem efeitos adversos graves
- Apoio familiar
- **Toma observada direta garantida em ambulatório **e plano de follow-up
97
Critérios de Light - derrame pleural?
1 ou mais dos 3 seguintes:
- Razão proteína líquido pleural/proteína sérica >0.5
- Razão LDH líquido pleural/LDH sérica > 0.6
- LDH líquido pleural **> 2/3** do limite superior da LDH sérica
98
Tuberculose laríngea?
- Rouquidão, disfonia, disfagia, tosse produtiva
- Exame direto frequentemente positivo (**bastante contagiosa**!)
- Diagnóstico diferencial com carcinoma da laringe
É **quase sempre complicação de doença cavitária pulmonar avançada**.
Carcinoma da laringe é semelhante, mas indolor.
99
Quilotórax - tuberculose pleural?
Linfa no espaço pleural devido a lesão ou obstrução do canal torácico.
Mais comum na tuberculose primária.
- **Lípidos** totais > 400 mg/dL
- **Triglicerídeos** > 100 mg/dL,
- Quilomícrons elevados,
- **Colesterol < 220 mg/dL**
100
Derrame colesterolínico - tuberculose pleural
Derrame crónico, com grande concentração de lípidos, por vezes sedimentados sob a forma de cristais.
- Lípidos totais > 400 mg/dL
- triglicerídeos **< 50** mg/dL, - quilomícrons ausentes,
- colesterol **>220 **mg/dL
101
Tuberculose genitourinária
Evidência de doença pulmonar atual/passada em 75%.
10-15% -> disúria, hematúria, polaquiúria, dor abdominal
- Urina II com hematúria e piúria
- Piúria + urina ácida +cultura estéril -> LEVANTA SUSPEITA DE TB URINÁRIA -> fazer exame cultural de 3 amostras da 1ª urina da manhã (S90%)
102
Tuberculose genital
SF: ++ trompas de falópio
SM: ++ epidídimo
quase 50% também tem tb urinária
103
Suspeita de TB meníngea com TAAN positivo - Tratamento
- Antibacilares
- Dexametasona 6-8 semanas
104
Tuberculose gastrointestinal
Deglutição de expectoração com disseminação direta, disseminação hematogénica ou ingestão de leite com TB bovina
Afeta mais o **íleon terminal e o cego**
Clínica: dor abdominal, tumefação abdominal , massa palpável, hematoquézias, obstrução
+ febre, perda ponderal, anorexia e hipersudorese nocturna
105
Lesão típica tuberculose miliar
Granulomas amarelados de 1-2mm
106
Tubérculos coroidais são patognomónicos de que patologia?
TB miliar
107
Diagnóstico de TB miliar
Lavado broncoalveolar +/- biópsias pulmonares transbrônquicas -> exame direto + TAAN + exame cultural + histologia
108
TB miliar - Rx
Padrão nodular difuso/reticulonodular miliar
Outros: infiltrados grandes, infiltrados intersticiais (+++ VIH), derrame pleural ou nenhuma alteração radiológica
109
Tratamento inicial/bactericida - Tuberculose?
Deve ser iniciado antes de dx definitivo estabelecido.
Sugere doença ativa: exposição TB ativa, sintomas pulmonares, doença cavitária.
- Isoniazida (H) - 5 mg/kg/dia
- Rifampicina (R) - 10 mg/kg/dia
- Pirazinamida (Z) - 15-30 mg/kg/dia
- Etambutol (E) - 15-20 mg/kg/dia
Durante 2 meses, maioria dos bacilos é eliminada, os sintomas cedem e o doente torna-se não infeccioso.
110
Medidas de isolamento respiratório
Quarto individual de isolamento com sistema de pressão negativa
Evitar aerossóis
Profissionais e visitas com máscara N95 ou superior
Se o doente sair do quarto deve utilizar uma máscara cirúrgica e os profissionais N95 ou superior
Higienizar sempre as mãos com solução alcoólica à saída do quarto de isolamento
111
Tratamento fase de manutenção/esterilização - Tuberculose?
Elimina bacilos persistentes e previne recidivas.
- Geralmente 4 meses
- 9 meses total: TB pulmonar cavitada, cultura + aos 2 meses
- **12 meses total: miliar, SNC, osteoarticular**
Toma diária de 2 ou mais ATB guiado por TSA - preferencialmente HR.
Não são só 2 meses de tx inicial que permitem avançar para fase de manutenção:
- Confirmar q **cultura negativa**
- **TSA confirma sensibilidade aos antibacilares utilizados**
Corticoterapia adjuvante - TB pericárdica e meníngea.
112
Considerações a ter em doente com insuficiência renal na Tx da TB?
**Pirazinamida e Etambutol** precisam de ajuste de dose ou posologia
113
Considerações a ter em doença hepática crónica na Tx da TB?
Pode ser utilizado um esquema não hepatotóxico: etambutol + levofloxacina + amicacina (menos eficaz e com outras toxicidades)
114
TB monoressistente
Resistência a 1 antibacilar **excepto rifampicina**
115
Efeitos adversos frequentes da Isoniazida?
- **Neuropatia periférica** - prevenir com **piridoxina 25mg/d**
- Rash cutâneo
- Hepatite
- Sonolência e letargia
116
Efeitos adversos frequentes da Rifampicina?
- dor abdominal, náuseas e vómitos
- Hepatite
- Reação cutânea generalizada
- Púrpura trombocitoénica
117
Efeitos adversos frequentes da Pirazinamida
- **Artralgias**
- **Hepatite**
- Gastrointestinais
118
Efeitos adversos frequentes da Etambutol
- **Nevrite retrobulbar**
- Prevenível com vit B6
119
TST e IGRA - possíveis resultados
- Teste de sensibilidade à tuberculina - resposta depende da idade e do estado imune
- Interferon-gamma release assay - específico do MBT, pelo que **não positiva com vacinação nem com micobactérias atípicas.**
Resultados podem indicar: doença ativa, infeção lactente, contacto com bacilo resolvida, doença ativa no passado tratada, logo: **NÃO DESTINGUEM DOENÇA ATIVA DE INFEÇÃO LATENTE OU DOENÇA TRATADA**
120
Quem deve realizar o rastreio para a tuberculose?
**Grupos de risco**: HIV+, contacto recente com doente com TB, receptores de transplante de órgão, pessoas com lesões fibróticas no rx coincidentes com TB passada, pessoas imunocomprometidas (glicocorticoides, inibidores tnf-alfa), imigrantes há menos de 5 anos de área com elevada prevalência, UDEV, trabalhadores do laboratórios que manipulam micobacterium, profissionais e residentes em ambientes de alto risco.
121
Como é feito o rastreio de TB?
1. **Excluir doença ativa** (IGRA não é vantajoso no diagnóstico de doença ativa)
2. **TST**
3. **IGRA** como complemento da prova tuberculina em pessoas com risco acrescido de tuberculose e sempre que exista intenção de ponderar tratamento
122
TST (ou teste de Mantoux ou PPD) positivo?
- Adulto imunocompetente >10 mm
- Adulto imunodeprimido >5mm
- Criança imunocompetente >10 mm
- Criança < 6 anos, não vacinada ou imunodeprimida >5 mm
123
Profilaxia da TB - Tratamento da TB lactente?
- **9 meses de isoniazida 300mg**
Alternativas:
- 6 meses de isoniazida 300mg ou
- 4 meses de rifampicina 600 mg
Repetir teste imunológico do último contacto com o caso índice após 8 a 12 semanas - 2º rastreio, pq após contacto com bacilo pode demorar 8-10 semanas a positivar, garante-se o dx de todas as infeções latentes!!
124
Etiologia das meningites?
NEM SEMPRE SÃO INFECCIOSAS!
- Infeções: vírus, bctérias, fungos, protozoários, etc
- Medicamentos: metronidazol, carbapenemes, AINE, sulfa, IVIG
- Autoimune: LES, Behçet, sarcoidose, Sjogren, AR
- Neoplasia: meningite carcinomatosa, paraneoplásico
125
Etiologia infecciosa de meningite - conforme timing?
Ver tabela.
126
Etiologia infecciosa da meningite comunidade vs nosocomial conforme estado do sistema imunitário?
Imagem.
127
Etiologia infecciosa da meningite conforme classe de agente?
Imagem.
Mais frequentes:
- S. pneumoniae
- N. meningitidis
- H. influenzae
- S. agalactiae
- Listeria monocytogenes
128
Etiologia meningite infecciosa - associação de FRs por agente?
Imagem.
129
Etiologia meningite infecciosa - conforme idade e FR quais os agentes?
Imagem.
130
Clínica da meningite? EO?
Tríade clássica: febre + cefaleia + rigidez da nuca.
- menor nível de consciência
- náuseas/vómitos
- fotofobia
- convulsões
Idosos podem ter quadro mais inespecífico: síndrome confusional.
Progressão fulminante desde h até cerca de 1 semana.
Relação clínica-agente na imagem.
**Sinais meníngeos:**
- rigidez da nuca
- Kernig
- Brudzinski
**Falsos +**: osteoartrose, doenças extrapiramidais.
**Falsos neg**: extremos de idade, imunocompremetidos, depressão grave do estado de consciência
131
Dx diferencial se sinais meníngeos positivos?
- Meningite infecciosa
- Hemorragia subaracnoideia
- Abcesso retrofaríngeo
- Espondilartrite
132
Meningite tuberculosa?
Insidiosa. Consumptiva
Parésia de sinais cranianos - nervos oculares.
Envolvimento de artérias cerebrais - isquémia focal.
LCR cultra: difícil de isolar, mas gold standard.
Dosear ADA >8-10 U/L - boa sensibilidade e especificidade.
PCR para M. tuberculosis - altamente específico.
133
Meningite a Cruptococcus neoformans?
Doente **HIV+ **com cefaleia holocraniana deve ter isto como primeira hipótese diagnóstica → obriga a punção lombar!
Clínica: confusão, cefaleias **holocranianas**, cervicalgia, crise convulsiva tónico-clónica generalizada.
Coloração com tinta da china, **pesquisa de Ag específicos no LCR **e no **sangue**!
**Tx indução**: 2 semanas **anfotericina B + flucitosina**
**Manutenção**: **fluconazol 8 semanas**
134
Abordagem imediata da meningite?
EMERGÊNCIA MÉDICA - INICIAR TX NA 1H.
- Hemoculturas
- Estudo analítico do sangue
- **Determinar necessidade de exame de imagem (TC-CE - risco de herniação) antes da PL**: **coma, depressão grave do estado de consciência, sinais focais, crises epilépticas, edema da papila, imunossupressão, trauma craniano, neoplasia SNC**
- **ABT empírica** após colheitas - 1ª hora
135
PL na meningite - indicações, CI e efeitos 2os?
Imagem.
TC - pesquisar abcesso, empiema, massa, edema generalizado, afloramento de amígdalas.
136
O que pedir na análise do LCR?
- Exame macroscópico: pressão, aparência d ecor e turbidez
- Citológico
- Bioquímico: proteínas, glicose, lactatos
- Microbiológico direto (Gram) e cultural
Imagem
137
Alterações na meningite LCR conforme etiologia?
Imagem.
**AVALIAR GLICOSE DO LCR IMPLICA SABER GLICOSE SÉRICA**!!!! - LCR **< 30%** do valor sérico
- Tuberculose - pleocitose linfocitária mas menor celularidade que outras bacterianas.
- **Listeria monocytogenes - tem poucos PMN, apesar de bacteriana.**
- Bacterianas + fúngicas: hipoglicorráquia
138
Análises a não esquecer no sangue na meningite? Investigação complementar?
- PCR; VS; procalcitonina
- **coagulação **- sugere mais meningite meningocóccica, como risco hemorrágico da PL
- HIV
- glicose sérica - para avaliar a do LCR
- hemograma
- função renal
- função hepática
- LDH
- hemoculuta: se suspeita de etiologia bacteriana piogénica
- RX ou TC tórax: se suspeita de doença pneumocóccica invasiva, TB ou fungos
- imunodeprimido: TAC-TAP
- embolização cerebral suspeita: ecocardiograma TT/TE
139
Dx diferencial da meningite bacteriana aguda?
- Meningite/meningo-encefalite viral
- Febre escaro-nodular
- Infeções parameníngeas (otite, mastoidite)
- Hemorragia subaracnoideia
- Meningite não infecciosa - química, inflamatória
140
Tx da meningite bacteriana?
**Empírico na 1a hora:**
- **ceftriaxona** (N. meningitidis e S. pneumoniae)
- +/- **vancomicina** (S. pneumoniae R.)
- **ampicilina** (Listerina monocytogenes)
- **corticoterapia** - se pneumocóccica e por Hib e TB: **dexametasona** 10mg IV **4d:** 15min antes do ABT ou em simultâneo
141
Tx empírica meningite com FR?
Imagem.
142
Tx dirigida na meningite? **Timing**?
- N. meningitidis: **7d**
- S. pneumoniae: **14d**
- Listeria: **21d**
- Gram neg: 21d
- S. aureus - **21-28 d**
- Tuberculose: 12 MESES
Prolongamento se existirem complicações - trombose seio cavernoso, empiemas, etc.
- IMAGEM QUAIS ABT
143
Complicações da meningite?
-> Mais comum: perda auditiva neurossensorial transitória/permanente.
- Encefalite, cerebrite, abcesso cerebral
- Alteração estado de consciência
- Hipertensão intracraniana
- Epilepsia
- Défices neurológicos focais
- Défices cognitivos
- **Síndrome Waterhouse-Friderichsen** - insuf primária aguda da suprarrenal por hemorragia necrótica causada por endotoxinas: hiponatrémia, hipercaliémia, acidose metabólica, hipotensão. Mais associada a N. meningitidis.
TX HIC:
- elevar cabeceira
- manitol
- entubação e hiperventilação
144
Profilaxia de contactos na meningite?
SÓ NA MENINGOCÓCCICA.
- Rifampicina 2 dias
- Ciprofloxacina 1 dose
- Ceftriaxona 1 dose
145
Meningite viral - clínica e vírus?
Mais em adultos jovens. Maio-setembro.
- **Pródromo gripal** 48h antes dos sintomas neurológicos - sintomas constitucionais (mialgias, anorexia, náuseas, vómitos,a stenia, diarreia, etc)
- Sintomas sugestivos de envolvimento do aparelho respiratório
- **Fotofobia mais acentuada**
- Anorexia, vómitos, exantema
- **Sem alteração do estado de consciência + sem sinais neurológicos focais**
- **Cefaleias** com predominância mais na região **frontal**
Tx sintomática:
- analgesia, antipiréticos, antieméticos
- vigilância hidroeletrolítica
- ponderar internamento: imunocomprometidos, alt estado consciencia, sinais e sintomas focais, sinais sugestivos de encefalite, achados atípicos no LCR
- antiviral: apenas se HSV-1 ou 2 ou graves por EBV e VZV: aciclovir EV ou aciclovir, famciclovir ou valaciclovir oral.
146
Meningite subaguda-crónica? Clínica? Etiologia?
> 4 semanas:
- cefaleias
- febre
- sintomas constitucionais
- sinais meníngeos
- disfunção cognitivia/psiq
- parésia nervosa cranainos
- radiculopatia/mielopatia
**Infecciosa**:
- **Borreliose** - Lyme: perguntar por picada, verão, eritema crónico migrans, artrite, parésia facial periférica, radiculopatia
- **Sífilis** - risco, HIV, demência, vasculite
- **TB**
- **Criptococose** - HIV e imunossupressão, pombos.
1/3 sem etiologia identificada.
147
Meningite subaguda-crónica - MCDT?
Pedir exames diferentes no LCR:
- Gram
- Cultura bactérias, fungos e micobactérias
- VDRL
- Tinta da china - criptococcose
- Ag criptocócico
- Bandas oligoclonais
- Neuropatologia
- PCR vírus e bactérias!
- Preferir PCR para TB
Outros:
- autoimunidade e serologias no sangue
- RM encefálica e/ou medular com contraste
- teste tuberculina, IGRA
- raio x/TC tórax
- PET
- Biópsia d elocais afetados extra-SNC
148
Meningite subaguda-crónica: tx?
Imagem.
148
Meningite subaguda-crónica: tx?
Imagem.
149
Encefalite - etiologia? MCDT? Tx?
Alterações do estado mental são mais graves que na meningite.
Mais comum ter alterações do comportamento, estado de consciência, sinais focais, crises epilépticas.
Tb febre e cefaleia.
Vírus - mais comuns.
PT - HSV, VZV, CMB e EBV, JCV
50-70% não se encontra agente.
Pedir **RM-CE**.
**PCR** viral LCR - repetir 1-3d se suspeita elevada (falsos negativos).
Serologias - WNV, VZV
Tx:
- suporte
- **aciclovir IV** inicialmente empiricamente em todos com suspeita de encefalite: manter **21d** se **HSV** e casos graves de EBV/VZV, ajustar à função renal
- gangiclovir - encefalite por **CMV**
150
Tx COVID?
- posição em pronação (temos mais pulmão na região post do tórax, ajuda a libertar esta zona)
- gasimetrias repetidas: gravidade é subclínica
- oxigenoterapia óculos nasais 1-6L/min
- ventilação
- **dexametasona** 6mg/d IV ou PO
- **hipocoagulação profilática**: enoxaparina 40mc SC id
- remdesivir
→ 7-10 dias é o intervalo de agravamento comum da COVID, de quem faz ARDS!
**Depois:**
- vacinação Prevnar 13 e passado 1 ano Pneumo23
Assintomáticos: suporte febre e dor, preferir paracetamol.
151
qSOFA?
- taquipneia >= 22
- PAS < 100
- GCS <=14
152
Agentes de pneumonia comunidade?
Imagem.
Não esquecer **vírus respiratórios**:
- influenza A e B
- adenovírus
- metapneumovírus
- VSR
- COVID
- CMV, HSV, VZV - graves
10-15% a PAC é polimicrobiana - combinação de agentes típicos + atípicos.
153
Pneumonia a pneumocystis jiroveci (carinnii)?
Imagem.
154
FR pneumonia? Conforme agentes?
Não esquecer Pseudomonas nas pessoas com doença pulmonar estrutural GRAVE - FQ, bronquiectasia, DPOC grave.
154
FR pneumonia? Conforme agentes?
Não esquecer Pseudomonas nas pessoas com doença pulmonar estrutural GRAVE - FQ, bronquiectasia, DPOC grave.
155
Clínica pneumonia?
156
Pneumonia atípica - clínica e agentes?
**Diarreia + alteração do estado de consciência - relação forte com Legionella**
157
Dx de pneumonia?
CLÍNICO
157
Dx de pneumonia?
CLÍNICO
158
Dx diferencial de pneumonia?
- **ICC**
- TEP
- Bronquite aguda
- Exacerbação de bronquite crónica
- Atelectasia
- Hemorragia alveolar
- Doença intersticial
- Granulomatose com poliangeíte
- Neoplasia
159
MCDT pneumonia?
- painel base
- toque renal: legionella
- toque hepático: legionella, Coxiella, Mycoplasma, COVID; TB; fungos - 3-5x LSN
- PCR e **procalcitonina** (+ bactérias)
- hemograma contagem leucócitos diferenciada
- LDH - mais aumentada nas intersticiais
- GSA ar ambiente
- **Telerradiografia de tórax PA e perfil seriadas** (hipotransparência + sinal do broncograma aéreo) - dx diferencial, comparação futura, FR, sugestão etiologia, complicações (derrame pleural)
- **Exame direto e cultural da expectoração**
- PCR zaragatoa nasofaríngea para vírus respiratórios, legionella, mycoplasma, chlamidophyla, micobactérias
- **Antigénios urinários**: Legionella (só serogrupo 1, não exclui se forte suspeita e negativo), pneumococco, **DETETA MESMO APÓS ABT EMPÍRICA**
- Hemoculturas
- Serologia: HIV, mycoplasma, chlamydophila, legionella, coxiella
Pedem-se PCR e serologias na suspeita de atípicos e/ou vírus.
160
Abordagem doente com suspeita de pneumonia - algoritmo geral?
161
Critérios internamento pneumonia?
CURB-65 + insuficiência respiratória!!!
162
CURB-65 + PSI?
163
TX empírico pneumonia?
MÁX EM 4H PÔR.
Não esquecer:
- oxigenoterapia, se hipoxémia
- hidratação
- ventilação assistida se necessário
ABT:
→ **Depende se:**
- **tem ou não comorbilidades**
- **ABT recentemente (últimos 3 meses)**
Ambulatório: amoxiclav 7-10d
Internamento: amoxiclav + azitro 7-10d
Se em 24h o resultado da antigenúria para Legionella negativa + PCR tiver valor baixo → descala-se a terapêutica, retirando a azitromicina, ficando só a fazer amoxiclav.
Alérgicos: cefalosporina 3G + macrólido
164
No riscoTx empírico PAC internamento? Enfermaria vs UCI?
No risco de Pseudomonas acrescentamos quinolona: obtemos dupla ação na Pseudomonas + cobre atípicos.
165
Beta-lactâmicos que cobrem Pseudomonas?
- **piperacilina-tazobactam**
- **carbapenemes** excepto ertapenem: **meropenem, imipenem**
- cefalosporinas: **ceftazidima ou cefepima**
166
Tx pneumonia pós-gripe ou pós-COVID?
amoxiclav + claritromicina (para cobrir S. aureus)
167
Beta-lactâmicos em formato IV?
- ceftriaxone
- ampicilina
- cefotaxima
- ertapenem
168
O que pensar sobre falha tx na pneumonia?
169
Complicações de pneumonia?
170
Follow-up na pneumonia?
- Reavaliar às **48h-72h - especialmente se ambulatório**
- **Raio x controlo ao 1 mês (4 semanas)** - exclusão neoplasia subjacente, especialmente se >50 anos, fumador ou resolução + lenta que o habitual.
171
ABT empírica na pneumonia nosocomial?
2 ATB antipseudomonas:
- betalactâmico - cedftazidima, cefepima, pipetazo, imipinem, meropenem
- 2o agente contra Gram neg: gentamicina, tobramicina, ciprofloxacina, levofloxacina
+
- 1 ATB anti-MRSA + Gram +: linezolida ou vanco
172
Legionella?
Diarreia
Azitromicina ou quinolonas 1a linha monoterapia.
173
Clínica HIV - fases?
1º infeção aguda
2º assintomático
3º disfunção imune
Pessoa responde de forma subótima, exagerada, ou não dirigida.
174
HIV - infeção aguda?
50% em 2-6 semanas.
- febre
- exantema - dx diferencial com febre escaro-nodular
- adenomegálias
- artralgias
- odinofagia
- cefaleias
Dura dias a 3 semanas.
Pode ter **meningite assética aguda** - autolimitada 10%.
Tem **carga viral muito elevada** - **grande risco de transmissão**.
Importante tratar nesta fase: menos transmissão + evitar estabelecimento de santuários/reservatórios.
Numa fase muito aguda os testes de anticorpos podem não ser positivos, podem ficar **indeterminados**, mesmo os de 4a geração → nesta fase a **carga viral pode ajudar muito, mas não nos dá prova que a pessoa não estava já positiva antes.**
175
HIV fase assintomática/latente?
Pode ir de 8-12 anos. Começa a ter sintomas mais para o fim desta fase.
Progressão lenta e não linear para imunodef profunda, que varia consoante a pessoa.
Adenopatias aumentam de volume.
Trombocitopénia - provavelmente autoimune.
Muitos doentes assintomáticos até CD4 < 200.
Dx tardio.
Carga viral estabilizar (set point) 6-12 meses.
176
ID precoce HIV - manifestações?
1as: trombocitopenia, adenoemgálias.
177
ID moderada HIV?
**CD4 200-500.**
178
ID avançada HIV?
CD4 < 200
Severa se < 50
179
Complicações progressivas de HIV conforme níveis de CD4 - tabela cessil?
180
SIDA - sintomas 2 pilares?
- Inespecíficos: febre, anorexia, perda de peso, suores noturnos e diarreia
- Doenças oportunistas
Chamamos SIDA quando CD4 < 200 ou doenças definidoras de SIDA.
181
Infeções oportunistas no HIV CD4 < 200 e < 50?
**CD4 < 200**:
- Pneumonia a pneumocysitis jirovecii
- encefalite a toxoplasma gondii
**CD4 < 50**:
- retinite a CMV
- infeção disseminada por Mycobacterium avium-intracellulare
182
Complicações respiratórias HIV?
183
Pneumocistose HIV?
P. jiroveccii. - parasita.
CD4 < 200
Doença definidora de SIDA.
Tosse seca!!
**Profilaxia**:
- **Primária**: se CD4 < **200** até **6 meses** após ter CD4 > 200 de forma consistente
- 2a
- **TMP-SMX** diário/3x semana - também protege contra T. gondii
- dapsona
**Tratamento**:
- TMP-SMZ PO ou IV **21 dias**
- TMP-SMX + dapsona
- clindamicina + primaquina
- pentamidina IV
- atavaquone
184
Manifestações GI HIV?
- **candidíase oral**: CD4 < 500, assintomáica ou com odinofagia
- **leucoplasia pilosa oral:** veludo, indolores, bordos lat da língua. EBV
- herpes orolabial CD4 < 100
- **candidíase esofágica**
- **diarreia** - TARV, infecciosa
- alt provas hepáticas - HIV, HVB, HVC, medicaçaõ, álcool, CMV, TB
185
Toxoplasmose cerebral no HIV?
- Cefaleias
- **Sinais focais**
- Febre
- TC com contraste multiplas lesões regulares com captação em **anel no córtex ou gg da base**
CD4 **< 200**
Doença definidora de SIDA.
Tx:
- pirimetamina + sulfadiazina
- pirimetamina + clindamicina
186
SNC - HIV?
187
Meningite criptocóccica vs toxoplasmose cerebral vs linfoma primário SNC no HIV?
188
Classificação HIV/AIDS?
189
Dx de SIDA?
- **CD4 < 200**
- **Infeção oportunista**
- **Neoplasias associadas a imunodeficiência grave**
Ver imagem!
- candidíase do esófago
- cancro cervical invasivo
- criptococcus extrapulmonar
- retinite CMV
- úlceras herpes > 1 mês (crónicas)
190
Rastreio de HIV?
Rastreio DGS - 18-64 anos a todos.
- Testes serológicos de 4ª geração
- TÊM DE SER CONFIRMADOS
- Alta sensibilidade e especificidade
- Atenção período janela
Carga viral é usada para avaliar resposta ao tx e não para diagnóstico!
191
Dx de HIV?
Perante 1º +, repete-se em duplicado!!!
Se < 18 meses criança - PCR
**DPS DO DX**:
- **CARGA VIRAL** +
- **CD4** +
- **genotipagem HIV**
192
Prevenção de doenças associadas ao HIV? Profilaxias?
- otimizar TARV
- profilaxia ABT conforme nº CD4
- se CD4 < 200 não dar vacinas vivas atenuadas
- **vacinar**: pneumococco, influenza, **VHA, VHB**, HPV até 26 anos
- rastreio: TB, sífilis, hepatite A, B e C regularmente, toxoplasmose
193
TARV HIV - classes?
Integrase - acabam em -gravir
Protease - -navir
**Abacavir** - toxicidade grave nos doentes com **HLA5701** + → tem de se fazer **teste genético** e confirmar que pessoa não tem para dar.
194
Monitorizar tx no HIV?
- carga viral
- contagem CD4
195
HIV - profilaxia pré e pós exposição?
196
Neutropénia - classificação?
Neutropénia = < 1500 cel/uL
**Ligeira**: 1000-1500
**Moderada**: 500-1000
**Grave**: < 500
**Agranulocitose**: < 100
Resposta inflamatória às infeções é ineficaz.
→ Os sinais infecciosos típicos estão ausentes, pelo que a febre ganha importância.
197
Neutropénia febril?
- > = 38.3 medição única OU
- > = 38ºC >=1h
- EMERGÊNCIA
198
Malária - sinais e sitnomas?
199
Malária - MCDT e achados?
Viajante que regressa de região endémica com trombocitopénia + hiperbilirrubinémia tem um VPP 95% de malária.
200
Dx malária?
- Gota espessa - não permite identificar relação entre os parasitas e os glóbulos. Mas permite **quantificar**.
- Esfregaço de sangue periférico - permite identificar o **tipo de Plasmodium** pela sua relação com os glóbulos vermelhos, pelas formas assexuadas.
- Se for negativo, deve ser repetido 3x a cada 12-24h. Só se aí também negativo pode ser excluído.
201
Testes rápidos de antigénio na malária?
**Testes rápidos de antigénio** com 1 gota de sangue - **quando não está disponível microscopia**. Obrigam a alguns cuidados na sua interpretação:
- **PfHRP2** = proteína 2 rica em histidina do **P. falciparum →** só deteta o P. falciparum
- problema: existem mutações do P. falciparum desta proteína, o que pode limitar a deteção do teste
- **PfHRP2 + PAM (aldolase pan-específica)** - deteta as 4 espécies mas não consegue diferenciar entre as outras 3 espécies que não o falciparum, só identifica que é outra.
- **pLDH** - LDH do parasita
Todos os testes, tendo a vantagem de ser rápidos, têm um problema em comum → **mantém-se positivo durante bastante tempo, mesmo após o tratamento**, **não distinguindo entre malária recente tratada ou nova infeção.**
Isto limita o uso destes testes em zonas endémicas, tem de se ter sempre isto em consideração.
Podem existir reações cruzadas entre as espécies e com auto-anticorpos.
202
Critérios de malária grave?
- anemia hemolítica
- dano isquémico por obstrução de pequenos vasos
203
Malária - recaída vs recrudescência vs reinfeção?
204
Gametócitos na malária?
Podem permanecer no ESP durante 5-7 semanas após tx eficaz!
**Não significam recrudescência, nem falência de tx!**
Indicam reservatório humano - tx gametocida para reduzir focos de infeção para mosquitos.
Tx: **primaquina 0,25mg/kg toma única** - reduz risco de transmissão.
205
Doenças hematológicas genéticas selecionadas pela malária?
Estas pessoas estão mais adaptadas, têm probabilidade de lidar melhor e ter casos menos graves de malária.
Existe pouco P. vivax em África porque houve muita seleção pelas pessoas Duffy negativas e o P.vivax precisa deste antigénio para se ligar aos eritrócitos.
206
Tx malária não complicada - princípios gerais e objetivos?
Corticoterapia e heparina contraindicadas!!!
207
Tx malária fármacos conforme parte do ciclo?
208
TX farmacológico malária não complicada?
Derivados de artemisina - ACT: mais comum é **artemeter + lumefantrina** 3 dias.
- Se vómitos e necessidade de IV: **quinino + doxiciclina**.
Prevenir recidiva P. vivax e P. ovale: **primaquina 14d**
209
Monitorização tx na malária?
- Medir **parasitémia diária/bidiária** nos casos. +graves - **até negativação** (pode ir até 6d)
- **Aumento da parasitémia até às 24h é normal**, especialmente quando existem certos vasos sanguíneos com parasitas sequestrados.
- Mas **após 36-48h é sinal de falência terapêutica se aumentar parasitémia.**
- Aumento de gametócitos não é falência tx!
---
**Reavaliar aos 7-28 dias com repetição de esfregaço após terapêutica na malária grave:**
- 5-10% falência em P. falciparum com recorrência dentro 1 mês
- pessoa que fez **derivados de artemisina pode ter anemia tardia grave, 7-21d após- reavaliar isso também!!!!!**
210
Tx outras espécies que não falciparium na malária não cpmplicada?
Primaquina pode ter riscos de toxicidade hematológica grave - é preciso testar a G6PD - anemia hemolítica grave.
-> Temos tempo para começar a terapêutica que atua nos eritrócitos, testar G6PD e depois começar a primaquina quando tivermos esse resultado.
211
Tx malária não complicada na grávida?
1ºT gravidez - **quinino + clindamicina** (não se pode dar doxiciclina na grávida)
2º e 3ºT: ACT
212
Tx malária complicada?
EMERGÊNCIA.
Internar.
O + precoce possível.
- **Artesunato** 2.4 mg/kg **EV** ou IM: 0, 12, 24 e 48h, pelo menos 24h
- Se tolerar via oral + parasitémia < 1% passar para ACT 3d PO
- Alternativa: **quinino + doxiciclina**
213
Efeitos adversos antimaláricos?
- **Quinino**: cardiotoxicidade com aumento **QT**, hipotensão fatal se em bólus, hipoglicémia grave, hematotoxicidade; acufenos, surdez, cefaleias, náuseas, alt visão, vómitos, dor abd, diarreia, vertigens
- Ver outros
214
Tx hiperparasitémia malária > 10%?
215
Profilaxia da malária?
1 - **medidas de proteção pessoal**:
- evitar exposição
- repelentes
- roupa adequada
- mosquiteiras impregnadas com inseticida
- adesão à farmacoprofilaxia
2 - **farmacoprofilaxia**:
- antes, durante e após regresso
Imagem.
216
Sépsis - definições?
**Sépsis : SIRS + infeção + falência de órgão**
Choque séptico: sépsis + hipoTA sem resposta a fluidos
Choque séptico refratário: choque séptico sem resposta a aminas
**SIRS**: 2 ou +:
- temperatura < 36 ou > 38ºC
- FC > 90bpm
- polipneia > 20 cpm
- leucócitos < 4 mil ou > 12 mil
**qSOFA** (falência de órgão): 2 ou +
- FR >= 22 cpm
- alt estado consciência
- PAS <= 100 mmhg
217
Sinais de sépsis/disfunção orgânica?
- alt estado consciência
- hiperlactacidémia
- hipotensão PAS < 90 ou PAD < 70
- trombocitopenia
- hipoxémia
- IRA
- CIVD
218
Dx sépsis?
2 objetivos:
- identificar **presença e gravidade da disfunção de órgãos**
- identificar **foco** de infeção
MCDT:
- **hemoculturas**
- **gasimetria arterial com lactatos**
- **hemograma completo com contagem diferencial**
- PCR, **procalcitonina**
- ureia e creatinina
- AST, ALT, FA e GGT
- bilirrubina, TP, albumina
- **glicémia**
- eletrólitos
- **d-dímeros** - pesquisar coagulação intravascular disseminada
- painel de **coagulação** (aumento TP e APTT, diminuição antitrombina III) - pesquisar coagulação intravascular disseminada
- **mais culturas conforme suspeita de foco **- mas não se pede culturas a tudo a menos que a origem da infeção seja completamente obscura, por risco de sobretratamento
- urina II
Imagio:
- **raio x tórax **- se suspeita de pneumonia ou para ver presença de ARDS como complicação da sépsis
- **raio X abdominal **- se suspeita de perfuração ou obstrução
- **ecografia abdominal**
- ecografia tecidos moles - abcessos, celulite
- TC
- ecocardiograma - suspeita vegetação valvular
219
Tx sépsis/choque?
ABT atempada (1a h) conforme suspeita de foco e cobertura adequada.
**Choque se hipotensão persistente após fluidoterapia.**
- 1a linha: **norepinefrina**
- 2a linha: **adicionar vasopressina**
Hidrocortisona: se TB miliar, corticoterapia de base, meningococcemia, HIV e suspeita de insuf suprarrenal aguda.
1º fluidos → 2º aminas → 3º hidrocortisona
- Controlar glicemia para < 150
- Profilaxia TVP/TEP
- Profilaxia úlcera péptica - omeprazol
220
Dx diferencial na sépsis?
**Hipotensão:**
- choque **hipovolémico**
- **desidratação**
- anemia aguda
- **hemorragia**
**Cardiovascular**:
- ICC
- trauma cardíaco
- **EAM**
- choque cardiogénico
- tamponamento cardíaco
**Respiratório**:
- ARDS
- pneumotórax de tensão
- **TEP**
**Toxicologia**
**Misto**:
- **pancreatite**
- coagulação intravascular disseminada
- vasculite
- **anafilaxia**
- hipertiroidismo
- **cetoacidose diabética**
- dano hipotalâmico
- **disfunção suprarrenal**
221
Brucelose? Agente? Transmissão
Brucella - 4 espécies:
- B. melitensis: caprinos e ovinos - + comum em PT
- B. suis - suínos,
- B. abortus - bovinos,
- B. canis - cães
Cocobacilos Gram neg.
**Transmissão**:
- via digestiva - **produtos lácteos não pasteurizados**
- pastores, veterinários, matadouros, lavradores
Vive e replica-se nos macrófogos do sistema reticulo-endotelial → formam granulomas não-caseosos.
222
Clínica da brucelose?
**3 formas - imagem**:
- aguda septicémica
- aguda focalizada: + comum é espondilodiscite da coluna lombar (ou cervical)
- brucelose crónica: 12 meses.
**Febre**, sudorese **MALCHEIROSA** (palha podre), **mialgias** e **ARTRALGIAS**.
A febre é **ondulante** - sobe e desce várias vezes em períodos mais longos que um dia.
223
Dx de brucelose?
Imagem.
Meio de **triptose** para hemocultura!!
Serologia + se > **1:160**
Dx definitivo só com cultura.
FAZER **SEMPRE ECOCARDIOGRAMA** - pesquisar forma cardíaca.
224
TX brucelose?
Bacterías intracelulares que crescem muito lentamente.
- Forma aguda **não localizada**: **6 semanas**
- Forma **localizada**: **3-12 meses**
Com:
- **Rifampicina + doxiciclina**
ou
- **Doxiciclina + gentamicina**
- **Adicionar** **aminoglicosídeos** quando **grave ou localizada** - 7-10 dias
Se **endocardite** → **CTX (cotrimoxazol) + gentamicina**
Cirurgia adjuvante: trocar válvula na endocardite, drenar abcessos, substituição articular.
Prognóstico:
- acompanhar 2 anos para detetar recidiva: mal-estar geralm perda de peso, pouco valor da serologia
- morbilidade funcional. seformas localizadas osteo-articulares
225
Febre - definição?
- > **38,5º**C em 1 determinação
- > **38,3º**C em 2x com 1h intervalo
226
Síndrome febril indeterminado - definição?
- febre >38,3 > 3 semanas
- sem dx após: 1 semana internamento, 3 consultas com investigação bem orientada
**Etiologia**:
- doença **infecciosa**: 20-30%
- **hemato-oncológica**: 20-30%
- **autoimune**: 20-30%
- outra: 20-30%
