Obstetrícia Flashcards
(219 cards)
1
Q
3 causas principais de hemorragia do 1ºT?
A
- Aborto
- Mola hidatiforme
- Gravidez ectópica
2
Q
Definição de aborto? Precoce vs tardio?
A
Muito frequente -> 15%!
Perda de gravidez <22 semanas (limiar da viabilidade fetal).
Importa diferenciar precoce de tardio porque a etiologia é muito diferente:
Precoce: <12S (80%)
Tardio: 12-22 semanas
3
Q
Etiologia do aborto precoce vs tardio?
A
Precoce: cromossómico
Tardio:
- trombofilia
- insuficiência cervical
4
Q
Etiologia do aborto?
A
- Alterações cromossómicas - 70%
- Doenças maternas - DM, IR, infeções
- Exposição a agentes físicos e químicos: tabaco, radiações, drogas
- Trombofilias: sind anticorpo antifosfolipídico, mutação fator V de Leiden
- Anomalias uterinas: septo, leimioma submucoso, adesões intrauterinas
- Insuficiência endócrina: insuficiência do corpo amarelo
5
Q
Quais as diferentes apresentações de aborto?
A
- Ameaça de aborto
- Aborto retido/gravidez não viável
- Aborto
- Aborto incompleto
- Aborto completo
6
Q
Ameaça de aborto e abordagem?
A
Hemorragia vaginal com o colo do útero fechado e sem critérios ecográficos de gravidez não viável.
Abordagem:
- expectante
- repouso relativo (não provado)
- abstinência de atividade sexual
- reavaliar em 1-2 semanas
Não existe tx ou forma de prevenir que evolua para aborto.
7
Q
Gravidez não viável/aborto retido/missed abortion e sua abordagem?
A
Gravidez sem dilatação do colo uterino, possivelmente com mas normalmente sem hemorragia, mas com critérios ecográficos de gravidez não evolutiva:
- saco gestacional >25mm sem embrião
- comprimento crânio-caudal >7mm sem movimentos cardíacos
- ausência de crescimento no espaço de 1 semana
Abordagem:
- expectante: 80% sucesso às 4 semanas.
- médica - misoprostol intravaginal -> 92% sucesso em 4 dias
- cirúrgica com evacuação uterina: APENAS se hemorragia abundante ou tx médica ineficaz
8
Q
Aborto em evolução?
A
Grávida com hemorragia vaginal (tende a ser abundante) + dor pélvica tipo cólica + colo do útero dilatado.
Abordagem:
- expectante
- internar sempre (nem q seja por umas h): tolerância à hemorragia + analgesia IV + hidratação
- cirurgia: APENAS se hemorragia abundante
9
Q
Aborto incompleto e abordagem?
A
Persistência de produtos gestacionais após a ocorrência de um aborto. Já saiu saco gestacional e embrião, mas persiste algum conteúdo ecogénico na cavidade uterina.
Abordagem:
- expectante
- repetição eco transvaginal após menstruação espontânea
- cirurgia: APENAS se hemorragia abundante
10
Q
Aborto completo?
A
Expulsão completa do saco gestacional.
- Quando já não perde sangue ou perde muito pouco.
- O colo do útero ainda pode estar aberto mas irá fechar rapidamente.
- Sem restos dentro da cavidade uterina, já não tem mais conteúdo que se vá exteriorizar.
11
Q
Recomendações gerais em relação ao aborto?
A
- retomar imediatamente contracepção
- protelar gravidez mínimo de 3 meses
- se >6S e Rh negativas - imunoglobulina anti-D
12
Q
Localização de gravidezes ectópicas por probabilidade?
A
- trompa: 98%
- abdómen: 1,4%
- cervix: 0,15%
- ovário: 0,15%
13
Q
Manifestações clínicas de gravidez ectópica?
A
- dor pélvica: 90%
- tonturas/lipotímia
- hemorragia vaginal: 80-90%
- teste de gravidez +
Pode ser assintomática.
Choque hipovolémico é raro, mas pode acontecer como forma de apresentação.
EO:
- palpação dolorosa em área anexial
- massa anexial
- dor à mobilização do colo uterino - pode sugerir hemoperitoneu
14
Q
Sinais ecográficos sugestivos de gravidez ectópica?
A
Suspeita:
- útero vazio - sem saco gestacional
- massa tubária
- fluído no fundo de saco pélvico
Sinais indiretos: + comuns
- Sinal de Blob: hematocelo numa área anexial
- sinal de Bagel - trompa com líquido no interior que parece aquele pão (bagel)
Confirmação:
- ver saco gestacional fora do útero
- ver batimentos cardíacos dentro da placa embrionária - sem batimentos é na mesma mt sugestivo, mas não permite ter 100% de certeza, podia ser quisto
15
Q
Como interpretar beta-HCG?
A
Zona discriminatória:
- nível a partir do qual tem obrigatoriamente de existir saco gestacional dentro da cavidade uterina para termos uma gravidez a evoluir normalmente
- 2000 mlU/ml (disseram 1500 na aula de eco)
Subida normal: 2x a cada 48h
Se beta-HCG >1500 e na ecografia eu não visualizar o saco gestacional → devo colocar como hx dx uma gravidez de localização indeterminada e não gravidez ectópica, pq não sabemos realmente se é ou não.
16
Q
Como suspeitar de gravidez ectópica pelos níveis de beta-HCG?
A
beta-HCG >2000 + ausência de gravidez intrauterina visualizável por eco endovaginal
17
Q
Tx da gravidez ectópica e como se escolhe qual?
A
Médica ou cirúrgica.
Expectante apenas numa % residual.
Médica - METOTREXATO 1 dose única IM
Critérios para fazer tx médica:
- estabilidade hemodinâmica
- sem CI
- betaHCG <=5000
- sem deteção de atividade cardíaca na eco via vaginal
- massa ectópica <3,5cm
- capacidade de acesso fácil a SU e follow-up
Cirúrgica:
Não rota, tubárica -> laparoscopia:
- salpingectomia: tira toda a trompa
- salpingostomia: incisionar a trompa, exteriorizar conteúdo gestacional, deixar trompa suturada/eletrocoagulada ou não conforme necessidade
Rotura tubárica ou hemodinamicamente instável -> laparotomia (pq exige rapidez de procedimento)
Expectante: SÓ EM CASOS MT SELECIONADOS
- beta-HCG ≤1000 (nem atinge zona discriminatória) + a descer → formalmente nem se pode dizer que tem gravidez ectópica, tem é gravidez de localização indeterminada. Tem teste de gravidez positivo, mas não consigo ver onde se localiza a gravidez!
- motivada e capaz de seguir seguimento e ir a um SU caso seja necessário
Prescrever imunoglobulina anti-D se Rh negativa e >6S.
18
Q
Gravidez heterotópica e tx?
A
- coexistência de gravidez intrauterina e extrauterina
- Muito raro, resulta da fecundação de 2 oócitos diferentes por 2 espermatozóides diferentes -> 2 zigotos formados.
- 1:10000
Tx cirúrgico (laparoscopia preferencialmente) → salpingectomia da ectópica (se for tubárica) e deixamos a outra evoluir.
Daí ser obrigatório nestes casos ser cirúrgico, as outras alternativas não permitem a evolução de 1 delas, acabm com as 2 gravidezes.
19
Q
Mola hidatiforme - definição?
A
Faz parte das doenças trofoblásticas gestacionais (mola hidatiforme completa, mola hidatiforme parcial, neoplasia trofoblástica gestacional).
Quando existe crescimento e hiperplasia exagerada do trofoblasto - células da placenta.
Incidência 0,2%
20
Q
Mola hidatiforme completa vs parcial?
A
Completa:
- cariótipo 46XX 90% ou 46XY
- tecido embrionário/fetal AUSENTE
- vilosidades hidrópticas difusas
- hiperplasia trofoblástica difusa
- quistos luteínicos 25-35%
- complicações médicas frequentes
- evolução para neoplasia trofoblástica gestacional 8-20%
Parcial:
- triploidia 90%
- tecido embrionário/fetal PRESENTE
- vilosidade hidrópticas focais
- hiperplasia trofoblástica focal
- quistos luteínicos raros
- complicações médicas raras
- evolução para neoplasia trofoblástica gestacional 2-6%
21
Q
FR mola hidatiforme?
A
- > 40 anos ou adolescente
- já ter tido uma prévia
22
Q
Clínica de mola hidatiforme?
A
- Hemorragia vaginal - 90%
- Útero grande para idade gestacional - 28%
- Quistos teca-luteínicos - 25-35%
- Pré-eclâmpsia - 20% -> EXCEPÇÃO DE QUANDO PODE SURGIR <20S
- Hiperemese gravídica - 8%
- Hipertiroidismo clínico - 7%
23
Q
Dx de mola hidatiforme?
A
O dx definitivo é HISTOLÓGICO.
Mas é mt sugestivo se:
- O que nos faz suspeitar inicialmente de uma gravidez molar é o doseamento de beta-HCG > 100000 em 50% dos casos - valor muito exagerado (é produzida pelas células do trofoblasto).
- Ecografia pélvica obrigatória:
- padrão de queijo suíço
- padrão bola de neve
24
Q
Tx da mola hidatiforme + follow-up?
A
Evacuação uterina cirúrgica - aspiração ou curetagem.
Histerectomia.
Imunoglobulina anti-D se >6S e Rh negativa.
Follow-up: betaHCG seriada
- semanalmente até ser negativa
- quando negativar, semanalmente por mais 3 semanas
- até aos 6 meses, 1x/mês
- evitar gravidez no follow-up: HCG vai subir e não vamos saber do quê ou de conseguir dx neoplasia
Após 6 MESES negativa consideramos que está oficialmente tratada.
→ Se os níveis de beta-HCG sofrerem um plateau ou subida → dx automático, sem mais nenhum exame necessário, de neoplasia trofoblástica gestacional.
25
Como detetar hipóxia fetal aguda?
CTG com desaceleração prolongada da frequência cardíaca fetal: >3min.
26
Probabilidade de lesão conforme timings de hipóxia fetal aguda?
Probabilidade elevada:
- Lesões sérias - 12-15min
- Morte - 15-20min
Isto é - temos ~12 min para:
- resolver a situação que levou à hipóxia OU
- retirar o feto do meio intrauterino
27
Causas reversíveis de hipóxia fetal aguda?
A >.
Lista:
- Atividade uterina excessiva (+ comum) - frequência ou intensidade das contrações
- posição supina materna: compressão aorto-cava pelo útero
- hipotensão materna súbita (após epidural ou anestesia espinhal)
28
Abordagem da atividade uterina excessiva?
- diminuir oxitocina
- remover prostaglandinas
- tocólise aguda: salbutamol, atosibano
- parar com esforço expulsivo voluntário no 2º período do trabalho de parto ou apenas o realizar em contrações alternadas
29
Como abordar hipotensão materna súbita?
- cristalóides IV - lactato de Ringer, saline
- bolús IV efedrina
30
Causas irreversíveis de hipóxia fetal aguda?
Minoria. Resolvidas por cesariana (>) ou parto instrumentado (raro).
- prolapso do cordão umbilical
- descolamento major da placenta
- rotura uterina
31
Causas maternas de hipoxémia?
- asma severa
- paragem CR
- TEP
Abordagem depende da reversibilidade e a sua velocidade de resolução possível.
32
Abordagem da hipóxia fetal aguda - passos principais?
1º - assegurar que estamos a monitorizar feto e não a mãe
2º - equipa de emergência (obstetra sénior, 2 enfermeiros especialistas, anestesista, neontologista)
3º - parar oxitocina, remover prostaglandinas, avaliar contratilidade uterina por CTG + mão no fundo uterino
4º - exame vaginal: ver se prolapso do cordão, hemorragia e condições para parto instrumentado
- Hemorragia abundante - sugere rotura ou descolamento major da placenta.
5º - avaliar sinais vitais: consciência, respiração, FC, PA (possíveis causas maternas para a hipóxia fetal)
6º - decúbito lat esq - se condições para parto instrumentado fazer, se não ajuda na oxigenação
33
Timings da abordagem da hipóxia fetal aguda?
- Dx de desaceleração prolongada 3min -> em fetos oxigenados bem temos 12 min para resolver!
Pensamento inicial: suspeitamos de causa irreversível ou reversível?
- 5min: prep bloco -> temos de tomar DECISÃO
- 7min: parto instrumentado ou cesariana em 5min
34
Sinal de tartaruga?
Na distócia de ombros. Quando a mandíbula deprime o períneo, a cabeça não se exteriorizou completamente.
35
Mecanismos da distócia de ombros?
+ comum: retenção do ombro anterior atrás da sínfise púbica
Posterior - pode ficar retido no promontório do sacro, mas mais raro.
36
Complicações da distócia de ombros?
- Plexo braquial (4-16%) - temporária vs irreversível. 1/3 é permanente - paralisia de Erb
- Morte neonatal ou paralisia cerebral - por compressão dos vasos do pescoço. 8-10min
- Fratura da clavícula e úmero
- Lacerações perineais 4%
- Hemorragia pós-parto: 11%
37
Abordagem da distócia de ombros?
Permitir no máx 5-6min antes da sua resolução, pelo risco de complicações.
1º: antecipar: FR, sinais premonitórios - subida marcada da cabeça fetal entre contrações, sinal da tartaruga
2º: fazer tração axial de intensidade limitada, contínua. Nunca brusca ou vigorosa.
3º: chamar equipa de emergência, cessar esforços expulsivos e pressão no fundo uterino
4º: manobra de McRoberts (3 pessoas) - hiperflexão das coxas.
5º: manobras internas:
- rotação dos ombros (Rubin II);
- libertação do ombro posterior (manobra de Wood)
6º: extração do braço posterior
7º:
38
Manobra de McRoberts?
Também chamada de manobra externa.
Hiperflexão das coxas da mãe sobre o abdómen materno.
Implica 3 pessoas:
- 1 a segurar uma perna e forçar flexão + pressão suprapúbica
- 1 a segurar outra perna e forçar flexão
- 1 a fazer tração axial da cabeça do feto
39
Manobra Rubin II?
Em conjunto com McRoberts + pressão suprapúbica, quando estas falharam na extração na distócia de ombros.
Interna.
Rotação do ombro anterior:
- 2 dedos dentro do útero
- rodar ombro anterior em direção ao tórax do feto
40
Manobra de Wood?
Distócia de ombros, quando Rubin II falhou.
Interna.
Em conjunto com McRoberts + pressão suprapúbica.
Rotação do ombro posterior:
- toda a mão dentro da vagina
- tentar rodar ombro posterior em direção ao tórax do bebé.
41
Como fazer extração do braço posterior?
Quando manobra de Wood na distócia de ombros falhou.
- Introduzimos a mão toda dentro do útero.
- Fletimos o cotovelo do bebé com o nosso dedo → apanhamos o punho ou a mão.
- Exteriorizamos primeiro a mão e depois todo o braço para fora da cavidade vaginal.
- O resto da extração não costuma ter dificuldades.
42
Eclâmpsia - definição?
Convulsão tónico-clónica generalizada numa grávida com pré-eclâmpsia -> 0,2-0,3%
Mais freq em países com < recursos, pq é evitável com medicação e cumprimento regular da tx.
43
Clínica da eclâmpsia?
Dura 1min e meio, geralmente, todo o processo:
1º - tremor dos músculos faciais
2º - convulsão tónica generalizada 15-20s
2º - convulsão tónico-clónicas generalizada ~1min
3º - resolução espontânea <90s
Final da crise:
- inspiração profunda
- estado comatoso superficial com recuperação lenta
- possível agitação subsequente
- amnésia para o evento
- cegueira cortical
- défices motores transitórios
44
Abordagem tx da eclâmpsia?
1º: antecipar:
- pródromos: cefaleias frontais, dor epigástrica, sintomas visuais (escotomas, luzes)
- pré-eclâmpsia grave
Se conseguirmos prever:
- monitorizar sinais vitais + CTG
- sulfato de magnésio IV
- parto
2º: se sem prevenção - chamar equipa de emergência:
- situação autolimitada, pelo que evitamos danos durante a crise e preparamos ação para o pós-crise
- posição lat de segurança
- inspeção rápida da via aérea e aspiraçãod e secreções se necess
- tubo de Mayo se língua obstruir a via aérea
- máscara O2 a 8L/min
- monitorizar sinais vitais, SpO2 e CTG se ainda grávida (pode durar ainda 2-3d pós parto)
- sulfato magnésio em dose bólus 4-6g IV em 20min - previne novas crises em 70%
- seguir sulfato de magnésio em perfusão contínua até 24h-48h pós-parto
45
Abordagem da paragem CR da grávida?
- Sinais premonitórios: dispneia, taquipneia, cianose central.
- Posição lat de segurança
- Monitorização materna e fetal
- Cateterização venosa + cristalóides
- Equipa emergência - composição habitual + equipa de reanimação intra-hospitalar
- Trolley de emergência
- SBV enquanto equipa de reanimação não chega:
ABCDE:
- oxigénio com Ambu a 15L/min
- não esquecer de tábua dura a fazer tilt da grávida 30º para a ESQUERDA se >20S
- 30:2
SAV:
- entubação e ventilação precoce a 10vpm
- massagem cardíaca 100cpm por ciclos de 2min, parada brevemente para pulso e ECG
- adrenalina bólus 1mg IV ou ciclos alternados
- suspender apenas com ECG e pulso normal ou morte
Ritmos disfibrilháveis?
- fibrilhação ventricular
- taquicardia ventricular sem pulso
Desfibrilhar com 200J de pulso bifásico ou 360J monofásico.
Cesariana "in-situ":
- >20S de gestação
- aos 4min de paragem
- desinfetar abdómen, luvas, bisturi
- manter massagem cardíaca e ventilação
- sem necessidade de anestesia (inconsciente)
46
Profilaxia da hemorragia pós-parto?
Oxitocina IV/IM depois do parto fetal.
Se não fizermos nada, 5% das mulheres tem.
Reduz em 50% estas hemorragias!
47
Hemorragia pós-parto imediato vs tardio?
Incidência geral de 2%. Hemorragia vaginal que se mantém ou se torna profusa.
Imediato:
- corresponde às primeiras 24h (80%)
- 5-8% dos pós-partos
- atonia uterina, lesões trato genital inferior, retenção tecido placentário, anomalia da coagulação
Quantidade - estimativa visual, comparada com gráficos.
Major se >1000mL perdidos.
Tardio:
- 1-2 semanas após o parto
- involução do leito placentário
- retenção de fragmentos placentários
48
Causas de hemorragia pós-parto?
- atonia uterina: 70-80%
- lesões do trato genital inferior: 15-20%
- retenção da placenta total ou parcial
- placenta acreta: 2-9% -> tem vindo a tornar-se + freq devido a fazerem-se muitas cesarianas
49
Abordagem imediata da hemorragia pós-parto?
1º: antecipar:
FR ou hemorragia minor?
- monitorizar mãe
- cateterização venosa
- reavaliação freq e estudo da contratilidade uterina
2º: chamar equipa de emergência (sem neonatalogista, logicamente)
3º: ABCDE
- oxigénio máscara a 30% 15L/min
- posição de Trendelenburg ou elevação dos MI
- cateterização venosa 14G ou 16G - permitem dar cristalóides a ritmo elevado por serem >
- cristalóides 3L por L de sangue
- algaliação e estudo da diurese - >30mL/h
- manter tx corporal
- análises
Se hemorragia muito abundante (>1,5L ou hipotensão persistente) - colóides:
- albumina
- dextrano
- gelatina
- hidroxietilamida
Tem risco mt baixo de anafilaxia.
- ácido tranexâmico 1g IV, podendo ser repetido 30min dps: atua ao nível da coagulação, dado logo se hemorragia major!
Derivados de sangue:
- se perda ~2L
- instabilidade hemodinâmica prolongada
- Hb baixa
Como?
- 2-4 CE
- pelo menos 1U plasma fresco congelado por cada 4U de CE
- ligar hematologista - se ponderamos plaquetas, crioprecipitado, VII recombinante ativado
Falta abordagem etiológica - dx rápido da causa:
- avaliar contratilidade uterina
- exame ao espéculo - lacerações do canal de parto?
- avaliar placenta - retenção?
50
Abordagem atonia uterina?
Inicial:
- Massagem uterina externa - faz-se no hipogastro.
- Algaliação: facilita massagem e contrações
Tx médico - uterotónicos:
. oxitocina 20Ul em 500ml saline a 250ml/h
. prostaglandinas:
- misoprostol PO ou retal: 800-1000ug -> CI se DII ou alergia
- sulprostona IV: 1mg em 500ml saline 125ml/h, aumento até 500ml/h. -> CI se asma, doença cardíaca, HT, diabetes
Se tx médico é insuficiente:
- Compressão uterina bimanual - transitório, ninguém a consegue fazer muito tempo, mas isso pode chegar para parar a hemorragia.
- Balão intrauterino - vai insuflando com soro fisiológico. Alta taxa de sucesso - 85-90%.
Se ainda assim não chegar: radiologia de intervenção
- embolização da artéria uterina
- anestesia local
- microesferas sintéticas - absorção 10d
- 5% de complicações - febre, TVP, infeção, necrose uterina, perfuração vascular, oclusão femoral
Sucesso 90-95%
Se mesmo assim não der - cirurgia: suturas compressivas: 90% sucesso
- B Lynch
- Hayman
- Pereira
Se suturas não chegarem:
- desvacularização uterina progressiva - sucesso 85%
- laqueando progressivamente artérias uterinas e ováricas
Último recurso: histerectomia periparto
- elevado risco de complicações: 30-50%!
- útil nos casos de acretismo placentar
51
Sinais e sintomas que precedem o trabalho de parto?
- contrações de Braxton-Hicks - irregulares
- descida fetal
- aumento do corrimento vaginal
- aumento da freq urinária
- exteriorização do rolhão mucoso
Não específicos do trabalho de parto, podem surgir d-semanas antes!
52
Definição de trabalho de parto?
Define-se pelo aparecimento de contrações uterinas (com origem no fundo uterino) rítmicas, <10min, geralmente dolorosas, nos quadrantes inferiores do abdómen e região lombrar -> que condicionam alterações das condições do colo do útero: dilatação e apagamento do colo do útero.
Segmento inferior + colo do útero → papel de dilatação passiva no trabalho de parto.
53
Avaliação do apagamento do colo uterino?
Exame vaginal, medindo a distância entre os orifícios cervicais interno e externo.
Calcular % de comprimento cervical que já perdemos:
- 3-4cm - sem apagamento, é o normal
- 1,5cm - 50% apagamento
- fino como folha de papel - 100% de apagamento
54
3 estadios do trabalho de parto?
I - desde o início do trabalho de parto até à dilatação total (ao exame vaginal não existe qualquer colo do útero a rodear a cabeça fetal)
II - desde a dilatação total até ao nascimento
III - desde o nascimento até à extração placentária
55
Rotura de membranas?
Costuma ocorrer espontaneamente até aos 5cm de dilatação.
Artificial = amniotomia - pelos profissionais de saúde
Prematura - antes do trabalho de parto.
56
Situação fetal?
Relação entre o > eixo da mãe e do feto.
Longitudinal - 2 parelos
Transversa - 90º entre eixos
Oblíqua - 45º entre eixos
57
Apresentação fetal?
Parte do feto que desce primeiro para a pélvis materna.
- Cefálica - 96% - pode ser de vértice (+ comum, cabeça fletida) ou de face (pescoço em extensão, rara).
- Pélvica 4%
- Espádua - rara
Identificar ponto de referência, a estrutura anatómica identificável através de exame vaginal:
- cefálica de vértice: osso occipital
- cefálica de face: mento
- pélvica: crista sagrada
58
Posição fetal?
Relação do ponto de referência (osso occipital) com o lado da mãe:
- esquerda
- direita
- anterior
- posterior
- transversa
59
Avaliar descida fetal?
As espinhas isquiáticas são identificáveis através do exame vaginal - fazer linha imaginária entre elas - valor 0.
-1, -2, -3 para cima
+1,+2,+3 para baixo
60
Encravamento?
Passagem do maior diâmetro (geralmente a cabeça do feto) através do estreito superior da bacia.
61
Como avaliar progressão do trabalho de parto?
- apagamento do colo
- dilatação
- descida fetal
- alterações na posição
Fase inicial: avaliar 4h/4h -> 2h/2h -> a cada h no período expulsivo
Registar no partograma.
Inclui sinais vitais da mãe e FC fetal.
62
Paralisia fetal?
1-4 anos.
Se com complicações neurológicas - + provável associada com hipóxia intraparto prolongada.
No entanto, 80-90% não tem essa causa hipóxica - infeção, doença congénita, doença coagulação, doença metabólica, trauma no parto, hipóxia pré-parto ou pós-parto.
63
Quando é que se faz monitorização interna com elétrodo na cabeça do feto da FC fetal? Quais as suas CI?
Obrigatório ter:
- já ocorreu rotura de membranas
- dilatação >3cm
- identificação clara da apresentação fetal
CI:
- herpes genital ativo
- hepatite seropositiva
- HIV
- <32 semanas de gestação
64
Episiotomia?
Cortar o local do períneo em que prevemos que vai existir laceração de forma iminente.
- Médio-lateral: deslocar a laceração para longe do esfíncter anal
65
Avaliar deslocação da placenta pós-parto?
Fazer tração do útero para cima com a nossa mão:
- se cordão sobe também, voltando a entrar na cavidade vaginal - não está liberta → aguardar 2-3min e voltar a testar
- se cordão não se mover - podemos fazer tração do cordão e exteriorizar a placenta
66
Trabalho de parto estacionário?
5%.
Quando chega a uma certa dimensão de dilatação cervical sem que haja uma posterior progressão dessa dilatação durante várias h.
- Se não se interferir, prolonga-se 2-3d, com morte fetal.
- Constante pressão da cabeça do feto contra a sínfise púbica, leva a necrose asséptica por compressão da base da bexiga → pode levar mais tarde à chamada fístula vesicovaginal ou fístula obstétrica.
Esta é uma situação que raramente vemos nos países industrializados, mas que ainda acontece com alguma frequência nalguns países africanos e do sul da Ásia.
67
Definição de morte materna?
- Durante a gravidez.
- 46 dias = 6 semanas que se seguem à gravidez.
68
Definição de mortalidade perinatal?
- morte in útero >20-28 semanas de gestação = morte do feto na 2ª metade da gravidez
-<7º dia de vida
69
Como datar gravidez?
Semanas + dias.
Por amenorreia:
- desde o 1º dia do último período menstrual
- regra de Naegele: +7d +9 meses + 1 ano se necessário (os meses para lá dos 12 passam para o ano seguinte)
Por ecografia:
- margem de erro de 3-4 dias
Datar por eco quando:
- diferença por amenorreia e eco >1 semana
- ciclos menstruais irregulares
- contracepção hormonal até à última menstruação
- reprodução medicamente assistida: risco de gravidez ectópica >
- AP de doença inflamatória pélvica ou pelviperitonites: risco de gravidez ectópica >
- AP de gravidez ectópica
70
Período embrionário e seus marcos principais?
- até às 10 semanas
- desenvolvem-se os principais órgãos e sistemas
- efeitos externos têm efeito > no desenvolvimento do feto (ex comum são os medicamentos teratogénicos)
- 4S - saco gestacional visível na eco vaginal, sem embrião
- 5S de amenorreia - teste de gravidez + por doseamento de beta-HCG urinário
- 6S-7S - nova ecografia transvaginal permite ver embrião. Batimentos cardíacos fetais - situação em que podemos ter a certeza que existe uma gravidez viável.
Movimentos fetais - 20~
71
Termo da gravidez?
37-42S
Especificamente: >=37S até 41S + 6d
72
Onde seguir gravidez?
Baixo-risco? MGF e enfermeiras especialistas no CS até 37 semanas - hospital dps.
Alto risco - hospital
73
Timing das consultas pré-natais?
Baixo risco:
- 1x/mês até às 32S = ~a cada 5 semanas
- A cada 3 semanas até às 37S (32-37)
- No termo - a cada 15 dias
Adaptar a fatores de risco e evolução.
74
Ecografias obstétricas e o que se analisa em cada uma?
3 na gravidez de baixo risco.
1ª: 10-14S. Via transvaginal ou transabdominal → para:
- datação se ainda não tiver sido feita
- marcadores ecográficos de algumas aneuploidias
- dx de malformações major
- rastreio da pré-eclâmpsia
2ª - 20-23S → sempre via transabdominal: eco morfológica
- identificar malformações fetais
3ª - 30-32S: eco do bem estar e crescimento fetal
- crescimento do feto
- alterações sugestivas de insuficiência placentária:
- líq amniótico alterado
- alterações da fluxometria dos vasos vistas por Doppler
75
Estimativa do peso fetal?
Com base no perímetro cefálico, perímetro abdominal e comprimento do fémur!
76
Análises sanguíneas e urinárias de rotina na gravidez:?
3 momentos:
- 1ª - 1ª consulta
- 2ª - 24-26S
- 3ª - 30-34S
Grupo sanguíneo - principal para poder prevenir complicações se mãe for Rh negativa.
Culturas urinárias fazem-se em todos os trimestres - rastreio de bacteriúria assintomática → maior risco para o feto.
Glicose - 1ª visita
GTT = prova de tolerância oral à glicose → 2T
Faz-se avaliações serológicas de infeções congénitas nos 3 trimestres - rubéola, toxoplasmose, sífilis.
77
Alimentação a limitar na gravidez? E a evitar?
Limit - pode comer mas em quantidades limitadas:
- Vitamina A- associada a teratogénese.
- Atum, peixe-espada - concentração elevada de mercúrio, teratogénico.
- Não mais que 3 cafés/d - restrição de crescimento e aborto.
Evitar:
- álcool
- leite e queijo não pasteurizado, paté - listeriose
78
Como abordar toxoplasmose seronegativa na grávida?
- lavar bem mãos antes de comer
- lavar bem frutas e vegetais, tirar pele, só comer em casa
- só comer carne bem cozinhada
- evitar contacto com gatos e especialmente areia
- luvas na gardinagem
79
Recomendações de aumento de peso na gravidez?
Varia conforme o IMC pré-gravidez:
- <18,5 (baixo peso) - 12,7-18,1 kg
- 18,5-24,9 (normal) - 11,3 - 15,9 kg
- 25,0-29,9 (excesso de peso) - 6,8 - 11,3kg
- >=30 (obesidade) - 5 - 9,1kg
80
Vitaminas na gravidez?
- Ác fólico 400mcg/d - começar 2-3 meses pré-concepção, até 12S. Diminui risco de defeitos do tubo neural.
- Ferro 30-60mg/d >20S em todas em PT - avaliar Hb regularmente, dieta correta
- Evitar >700mcg/d vitamina D - teratogénico!
81
Condições laborais na grávida?
Pausa a cada 2h.
Evitar vibração, barulho, extremos de temperatura, radiação, fumo, agentes infecciosos, pesticidas, chumbo, mercúrio.
82
Ex físico na gravidez?
30min, aeróbico, 5x/semana!
Chegar à FC alvo, mas ainda consegue falar.
Evitar decúbito dorsal.
83
Vacinação na gravidez?
Tétano - segura no 2º e 3ºT.
Tosse convulsa - dar no 3ºT, alta mortalidade antes dos 3 meses de vida, transfere anticorpos para o bebé!
Influenza - qq trimestre
SARS-CoV - >21S, de preferência
CI todas as vacinas vivas atenuadas - planear para dps da gravidez.
84
Produção de HCG?
- começa na 5a semana
- pico: 12 S
- plateau 24-25 S
85
Como varia a PA na gravidez?
Normal encontrar descida acentuada da PA sistólica e diastólica ao longo do 1º e 2ºT -> mais acentuada no 2ºT, por vezes sintomática.
3ºT - regresso aos valores normais.
86
Mudanças endócrinas na gravidez?
Aumento da produção de insulina.
1ª metade da gravidez: hipoglicémia em jejum
2ª metade: resistência periférica à insulina, aumento da glicémia pós-prandial, mantendo mais energia disponível para o feto
87
Alterações na gravidez que afetam a farmacocinética?
- Aumento da quantidade total de gordura e de água - maior absorção, menor concentração em circulação
- Menor concentração de proteínas plasmáticas, especialmente albumina
- Aumento do volume sangue, DC e fluxo sanguíneo para os rins e unidade uteroplacentária
- Esvaziamento gástrico retardado
- Alteração da atividade das enzimas plasmáticas
Aumento do metabolismo e excreção dos fármacos - necessidade de aumento de dose.
88
Definição de teratogénio e período de maior susceptibilidade?
Nas doses usadas habitualmente pode originar malformações congénitas in utero.
- Período entre as 4 e as 10 semanas de amenorreia é o período de maior suscetibilidade do embrião à ação dos teratogénios.
- Primeiras 4 semanas - organogénese ainda não se iniciou → efeito de tudo ou nada, ou seja, ou o teratogénio causa a morte do embrião ou não causa efeito nenhum.
- >10S - o mais afetado é o SNC, anomalias morfológicas minor
89
Órgãos mais sensíveis aos agentes teratogénicos, mesmo depois das 10S?
- olho
- dentes
- palato
- genitais externos
- sistema auditivo
90
Critérios para teratogenicidade?
2 condições necessárias:
- >=2 estudos epidemiológicos de elevada qualidade a juntar substância e efeito
- exposição tem de ocorrer durante o desenvolvimento do órgão afetado
91
% de etiologia das malformações congénitas?
- sem etiologia definitiva 65-75%: multifatorial, poligénica, interação sinérgica de teratogénios, erros espontâneos do desenvolvimento
- causas genéticas puras (monogénicas ou cromossómicas): 15-25%
- doenças maternas e infeções: 1-10%
- drogas, químicos, radiação - 1%
92
Lista de fármacos teratogénicos:
- Talidomida: focomelia, múltiplos defeitos
- MTX: fenda palatina, hidrocefalia, múltiplos defeitos, morte fetal
- Androgénios: virilização, defeitos cardíacos, esófago, membros
- Progestinas: virilização do feto feminino
- Varfarina: nariz deprimido, defeitos olhos e mãos, crescimento retardado
- Fenitoína: falanges hipoplásicas, fenda labial e palatina, microcefalia
- Fenobarbital
- Carbamazepina: defeitos tubo neural, outras
- Valproato de sódio: espinha bífida e outros defeitos do tubo neural
- iECA: hipoplasia órgãos, crescimento retardado, perda fetal
- lítio: bócio fetal, anormalidades cardíacas
- indometacina e aspirina: encerramento prematuro do canal arterial
- isotretinoína: defeitos craniofaciais, cardíacos e do SNC
- tetraciclinas: riscos significativos mas para situações pouco graves - coloração dos dentes da decídua e dos ossos.
93
Antipiréticos, analgésicos e anti-inflamatórios na gravidez?
Paracetamol e corticoterapia ok.
AINEs- evitar no 1ºT e >32S + de 48h
Aspirina ok 50-150mg, evitar altas doses e >32S
Tramadol - relativamente seguro, evitar 1ºT e no parto
94
Antibióticos e antifúngicos na gravidez?
- Evitar gentamicina e estreptomicina - oto e nefrotoxicidade.
- Tetraciclinas - coloração de dentes e ossos.
Quinolonas e trimetoprim - teratogénicas em animais.
Sulfametoxazol - anemia e icterícia no RN.
Evitar fluconazol.
95
Anticoagulantes na gravidez?
- Varfarina evitar, embriopatia às 6-9S, aumento da hemorragia
HBPM - categoria C
96
Ansiolíticos e antidepressivos na gravidez?
- BZD - risco de abstinência e hipotonia no RN
- SSRI - abstinência
- AD tricíclicos - abstinência
97
Fármacos GI na gravidez?
Omeprazol classe C.
98
Fármacos para o sist respiratório na gravidez?
Formoterol classe C.
99
Tx da asma na gravidez?
= às não grávidas.
Otimizar o controlo antes da concepção ou no 1ºT: corticoterapia inalada + beta2 agonistas
Se doença mal controlada - avaliar crescimento por ecografia fetal.
100
Tx epilepsia na gravidez?
Na > já tinham antes de engravidar. 25% dos casos as convulsões aumentam.
- Risco > no período periparto - falta de sono.
- Fármacos ficam com menor nível por vários motivos: menor compliance por medo, vómitos e diarreia, aumento do plasma e da clearance.
→ Existe risco teratogénico da própria doença!!
.Valproato de sódio (1-2%) e carbamazepina (0,5-1%) - risco de defeitos do tubo neural.
. Fenitoína - fendas orofaciais
. Valproato de sódio + fenitoína - defeito cardíacos
-> Valproato de Sódio e Topiramato são os que têm riscos relativos e absolutos mais elevados - evitar.
A Lamotrigina não parece ter efeitos teratogénicos.
Fazer folatos 5mg/d na pré-concepção e gravidez.
Manter os fármacos que controlem bem a doente.
Ecografia detalhada às 22S.
Se houver necessidade de dar corticoterapia: aumentar doses de fenobarbital e carbamazepina.
- 10mg/d de vitK >35S para diminuir hemorragias fetais
101
Etiologia UTI na gravidez?
Gram negativos da zona perianal:
- E coli 80%
- Klebsiella pneumoniae
- Proteus mirabillis
- Pseudomonas
- S. aureus
- Enterococcos
102
3 entidades clínicas associadas às UTI na gravidez?
- bacteriúria assintomática - 2-7%
- cistite - 1%
- pielonefrite - 2%
103
Definição de bacteriúria assintomática?
10^5 bactérias na urina colhida por jato médio.
Sem sintomas
- 30% evolui para pielonefrite se não tx.
- Parto pré-termo 25% das pielonefrites se não tx.
104
Complicações % de cistite na gravidez?
- 40% pielonefrite
- parto pré-termo 25%
105
Tx da bacteriúria assintomática e cistite na gravidez?
- Hidratação oral
- AB PO 3-5d:
. amoxicilina ou amoxiclav
. nitrofurantoína
. fosfomicina - toma única 3g
- Repetir urocultura 7-10d depois!
106
Tx da pielonefrite?
- internar
- hidratação
- AB IV: cefalosporinas 3a geração
- Passar a PO dps de 24-48h se a doente se mantiver apirética
- Repetir urocultura 7-10d depois!
107
Agentes infecciosos com potencial teratogénico vs outros efeitos?
Teratogénicos:
- Toxoplasma gondii
- Rubéola
- CMV
- Varicella-zoster
- Treponema pallidum
Outros:
- HIV
- Parvovírus B19
108
Transmissão da toxoplasmose?
- Carne mal cozinhada ou apenas fumada
- Água contaminada
- Produtos derivados do sangue
- Vegetais e fruta mal lavados
- Vertical
109
Risco de infeção por toxoplasmose conforme timing na gravidez?
- Aumento do risco de infeção aumenta com gravidez
20% 1ºT
70% 3ºT
- Mas é mais grave quanto mais precoce for!
110
Complicações da toxoplasmose na gravidez?
Feto:
- ventriculomegália
- microcefalia
- calcificações intracranianas
- hidrocefalia
- hepatoesplenomegália
- placentomegália
- morte intrauterina
- restrição do crescimento
Neonatal:
- corioretinite
- surdez
- menor QI
- convulsões
- atraso no desenvolvimento psicomotor
111
Rastreio da toxoplasmose na grávida?
- pré-concepção
- 1x por trimestre
112
Como abordar suspeita de infeção materna por toxoplasmose?
1º - iniciar espiramicina 3g/d (1g de 8 em 8h)
2º - se >20S, amniocentese para PCR do parasita no líquido amniótico, a partir de 6 semanas após a data da provável infeção
PCR negativa: manter espiramicina até ao fim da gravidez
PCR positiva:
- explicar que infeção não é sinónimo de doença: 80% saudável, 20% complicações
- pode realizar interrupção da gravidez
- se decidir prosseguir com a gravidez - começar Sulfadiazina/Pirimetamina/Ácido Folínico (suspendendo espiramicina)
113
Risco de infeção fetal de rubéola (vírus de RNA) conforme timing na gravidez?
1ºT - 80%
2ºT - 20%
3ºT - 35%, aumenta progressivamente
Perto do parto - 100%
114
Complicações de infeção por rubéola na gravidez?
Síndrome da rubéola congénita se infeção <16S:
Transitórias:
- trombocitopénia - hemorragia e manchas no corpo
- hepatoesplenomegália
- icterícia
- meningoencefalite
Permanentes:
- coração
- olho - cataratas, opacidade da córnea
- ouvido
- SNC
Tardias:
- DM
- disfunção tiroideia
- HTA
115
Prevenção da rubéola na gravidez?
Vacinação vírus atenuado nas mulheres seronegativas:
- se pré-concepção (daí ser importante testar): esperar 1 mês
- se engravidarem antes de passar 1 mês - tranquilizar, risco de malformações idêntico
- pós-parto
116
Rastreio da rubéola?
Timing:
- pré-concepção
- 1ºT
- 18 semanas: possível seroconversão que tenha ocorrido no final do 1ºT
Sugerir biópsia das vilosidade coriónicas ou amniocentese >6S de infeção.
PCR negativa: tranquilzar
PCR +: infeção diferente de lesão ou interrupção médica da gravidez
Algumas alterações fetais, nomeadamente a nível do olho e do ouvido, não podem ser dx por via ecográfica e chegam para ser feita interrupção médica da gravidez, mesmo que não dê para detetar alteração nenhuma na eco aquando de obtermos PCR positiva.
117
Risco de infeção fetal de CMV conforme timing na gravidez?
= a toxoplasmose.
Risco de infeção aumenta com a gravidez, mas fica menos grave.
Causa + comum de infeção viral intrauterina!
118
Complicações neonatais da infeção por CMV na gravidez?
- Icterícia
- Surdez
- Trombocitopénia
- Petéquias
- Morte intrauterina
- Corioretinite
- Atrofia ótica
- Convulsões
- Atraso do desenvolvimento psicomotor
119
Prevenção do CMV na gravidez?
- Evitar contacto com crianças, particularmente se tiveram doença exantemática ou febre não esclarecida
- Lavar freq as mãos
- Luvas - especialmente para cuidadores de idosos e crianças
120
Rastreio de CMV na gravidez?
Pré-concepção.
O rastreio sistemático durante a gravidez NÃO está recomendado - está sim em pré-concepção!
121
Suspeita de infeção por CMV na gravidez?
1-4% das mulheres IgG negativas.
O CMV vai para o líquido amniótico por excreção renal do feto - para conseguirmos detetar temos de ter o sistema renal 100% funcionante, de forma a evitar falsos negativos:
- Sugerir amniocentece às 21S para PCR
PCR negativa: sem infeção
PCR +: infeção diferente de lesão ou IVG
Aconselhamento - recorrer a métodos de imagem:
- RM do SNC fetal
- Neurossonografia
Se estes exames não mostrarem quaisquer alterações a esmagadora maioria destes recém-nascidos serão saudáveis.
122
Tx da infeção por CMV?
Não existe tx in utero eficaz.
- Estudos com valaciclovir parecem promissores - menor risco de complicações, menor risco de infeção fetal mesmo que grávida com infeção 1a!!!!
123
Como reagir a serologia IgG-/IgM+ de rubéola/toxoplasmose/CMV?
Pode ser infeção recente ou IgM falsamente +:
- repetir 3-4 semanas depois:
IgG negativa - foi um falso +
IgG + - infeção recente, referenciar para hospital
124
Como reagir a serologia IgG+/IgM+ de rubéola/toxoplasmose/CMV?
Infeção recente vs antiga?
- Fazer teste de avidez das IgG:
.Alta - >4 meses
.Baixa - não quer dizer que tenha sido infeção recente, mas como não se pode tb excluir, deve enviar-se a grávida para um hospital terciário!!!
125
Interpretação da serologia na pré-concepção?
IgG+ e IgM- - imunidade
Duas negativas - susceptível
Ambas +: infeção recente? - aguardar 3 meses até engravidar ou fazer teste de avidez das IgG:
- alta: infeção há >4 meses
- baixa: aguardar 3 meses até engravidar
→ Aguardar 3 meses para engravidar porque sabemos que a parasitémia/virémia habitualmente não duram >3 meses!!!
→ É só esperar 3 meses, não é preciso fazer novo teste de avidez ou nova serologia aos 3 meses para confirmar!
126
Complicações da varicela na gravidez?
98% crianças saudáveis, mesmo com mãe infetada.
A transmissão vertical vai depender muito da idade gestacional:
<20S - CVS 0,4-2% - hipoplasia dos membros, cicatriz do dermátomo, dedos rudimentares, FGR, dano ocular, microcefalia, atrofia cortical, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor
>20S - CVS muito rara
O nosso medo é o PARTO: risco de contacto e meningite/encefalite muito grave:
- se grávida 5d antes-2d após: 17-30% varicela neonatal, 7% morre!
- ATRASAR O PARTO com tocólise, mesmo que já com contrações!!!!
Mãe: pneumonia, hepatite, encefalite (a varicela é mais grave no adulto do que na criança, e a grávida não é uma excepção!)
127
Como prevenir varicela na gravidez?
- Serologia e vacina pré-concepção - esperar 1 mês até engravidar por ser vacina de vírus vivo atenuado!!!
- Serologia e vacina pós-parto se pré não foi possível
- Não se recomenda rastreio sistemático na gravidez
128
Como abordar contacto de grávida com criança com varicela?
Altamente contagiosa.
- IgG específica
- IgG inespecífica
Até 96h é o ideal, mas pode fazer-se até ao 10ºd após o contacto.
A eficácia é redução da gravidade da infeção materna, não tem qq tipo de ação na transmissão vertical!!!!!
129
Dx de varicela na gravidez?
- Clínica mt típica
- Pode pesquisar-se IgM ou antigénio do próprio vírus nas lesões vesiculares - habitualmente não se faz na prática clínica.
130
Tx de varicela na gravidez?
- Primeiras 24h
- Aciclovir 800mg 5x/d por 7 dias
- Sintomático - antipiréticos, antihistamínicos se prurido
Em situações muito graves - encefalite, pneumonia → administração aciclovir IV.
131
Transmissão vertical da sífilis - risco?
Depende do estadio de doença da mãe - tanto + provável quanto + recente é a infeção da mãe:
- Primária ou secundária: 70-100%
- Sífilis latente precoce: 40%
- Sífilis latente tardia: 10%
132
Complicações da infeção por sífilis na gravidez?
- Hidrópsia fetal
- Hepatomegália
- Placentomegália
- Morte
- Restrição do crescimento fetal
Neonatal:
- hepatoesplenomegália
- linfadenopatia
- anemia
- trombocitopénia
- petéquias
- transminases elevadas
- hiperbilirrubinémia
- ostecondrite
- corioretinite
- ascite
Tardias: sífilis congénita tardia
- Dentes de Hutchinson - dentes afastados.
- Nariz em sela de montar
- Membros inferiores em sabre com encurvamento marcado da tíbia
133
Rastreio da sífilis?
- Pré-concepção
- 1ºT e 3ºT
Rastreio faz-se usando testes NÃO troponémicos - VDRL ou RPR.
.Negativo - repetir no 3ºT
.Positivo - testes treponémicos (TPHA, FTA-abs, MHA-TP):
Positivos? - tx
Negativos? - falso positivo previamente
→ Alerta: se grávida teve dx prévio de sífilis e foi tratada: pode ter teste treponémico positivo e não treponémico com níveis baixos - pq ficam positivos muito tempo!
Os níveis baixos (1:2, 1:4 e nunca mais!) sugere que foi corretamente tratada.
134
Tx da sífilis na gravidez e follow-up?
Penicilina G benzatínica 2 400 000 U IM
- Se primária, secundária ou latente precoce - 1 dose.
- Latente tardia ou sífilis terciária: 3 doses, 1x/semana
→ Se não sabemos o estadio → tratamos como se fosse tardia → 3 doses 1x/semana IM
Alergia a penicilina?
- dessensibilização e tx, o resto não previne sífilis congénita
-> As alternativas que se usam para tx a sífilis no adulto não grávido - eritromicina, azitromicina, ceftriaxona → tratam a sífilis da mãe, mas não previnem a sífilis congénita → dessenbilizar e depois tratar com penicilina G benzatínica com apoio da imunoalergologia!
Follow-up:
- VDRL ou RPR ao 1º, 3º. 6º e 12º mês.
Esperamos descida progressiva, mas podem persistir valores baixos, como 1:3 ou 1:4, durante meses/anos e a infeção estar bem tratada na mesma.
- Testes treponémicos permanecem + toda a vida, não servem para follow-up
135
Rastreio de HIV na gravidez?
- Pré-concepção
- 1ºT
- 3ºT
Rastreio deve ser feito por um teste imunoenzimático (tipo ELISA) → se positivo, deve ser sempre confirmado por teste tipo Western Blot.
Ac p24 - deteção + precoce.
PCR - confirmar infeção
Se + -> HAART em todas
136
Como deve ser feito o parto em mulher HIV+?
Método depende da carga viral e tx:
- <1000 + HAART: parto vaginal
- >1000 ou sem tx: cesariana eletiva às 38 SEMANAS (menor risco de rotura de bolsa e por isso de transmissão vertical)
Intra-parto:
- Se cesariana - começar ZDV 3h antes
- Se vaginal - evitar monitorização fetal invasiva, rotura artificial de membranas, parto instrumentado
- evitar amamentação
- medicação ao RN
137
Como abordar pessoa sem serologia de VIH no parto?
- Teste rápido intraparto!
+:
- ZDV intraparto
- cesariana
- evitar amamentação
- tx ao RN
50% de redução na transmissão vertical.
138
Risco de infeção 1a materna com parvovírus B19 na gravidez?
25-30% transmissão.
90% sem sequelas.
10% com anemia fetal/miocardite
2-6% hidrópsia fetal
morte fetal <20S 1-6%
139
Infeção materna por parvovírus B19 na gravidez?
Por IgM+ ou seroconversão.
- Fazer amniocentese para PCR
- Negativa: sem infeção
Se PCR positiva o feto tem de ser vigiado de forma apertada:
- ecografia semanal durante 12 semanas:
- medição da velocidade máxima do pico sistólico na artéria cerebral média - detetar anemia fetal grave
- detetar existência de hidrópsia
140
Tx da infeção in utero por parvovírus B19?
<24S: terminar gravidez ou transfusão
24-34S: cordocentese - documentar anemia e tranfusão se sim
>34S: considerar parto, o risco de uma cordocentese é superior ao de fazer um bebé com 34S nascer!
Esta é a única situação de hidrópsia fetal que pode ter uma resolução espontânea em cerca de 30% dos casos!!!
141
Como se faz a biometria fetal e estimativa de idade gestacional?
Serve para estimar idade gestacional (até 24S), peso fetal (no 3ºT) e percentil de peso.
1ºT: comprimento crânio-caudal
2ºT e 3ºT: diâmetro biparietal, perímetro abdominal, comprimento do fémur
ESTIMATIVA DE IDADE GESTACIONAL ATÉ ÀS 24 SEMANAS:
- 1ºT todos crescem no P50 - todos =, ideal
- 2ºT: estimativa tem mais erros
- 3ºT: cada feto cresce num ritmo geneticamente determinado, tornando-se muito difícil estimar idade gestacional.
142
Estimativa do peso fetal?
3ºT, diâmetro biparietal, perímetro abdominal, comprimento do fémur:
P90 - grande para a idade gestacional
143
Ecografia do 1ºT timing e objetivos?
11-13S + 6d.
Comprimento crânio-caudal: 55-84mm
- anomalias estruturais major
- rastreio de anomalias cromossómicas:
. marcadores eco de aneuploidia: translucência da nuca, ausência dos ossos do nariz, avaliação do ducto espinhoso
. doseamento bioquímico de PAPP-A e beta-HCG
- rastreio da pré-eclâmpsia:
. avaliação artérias uterinas
. dosear PLGF (placental growth factor)
- avaliar corionicidade se gravidez gemelar
144
Como agir perante rastreio de aneuploidia +? Níveis de risco?
Perante risco elevado de aneuploidia deve aconselhar-se realização de técnica invasiva para diagnóstico.
- No HSM o risco considerado elevado é >1:100 → proposta técnica invasiva (biópsia de vilosidades coriónicas)
- Num risco intermédio - 1:100 até 1:1000 → proposta avaliação de DNA fetal circulante no sangue materno.
- Baixo risco - <1:1000
145
Como agir perante rastreio + de pré-eclâmpsia no 1ºT?
Feito com avaliação das artérias uterinas + doseamento de PLGF.
Se tiver risco >1:100 → indicação para tx profilática com aspirina 150mg/d, diminui a incidência em 60-80%.
A placentação ocorre até às 16S.
146
Critérios para ter translucência da nuca aumentada?
Para considerar nuca aumentada, temos de relacionar com comprimento crânio-caudal!
- 3,5mm - P99 para qualquer comprimento crânio-caudal
147
Ecografia do 2ºT timing e objetivos?
20-24S.
Usar sonda abdominal.
- Avaliação da placenta - topografia + relação com orifício interno do colo
- Dx virtual de tds as anomalias: sensibilidade 85% de patologia malformativa.
- Rastreio do PARTO PRÉ-TERMO: comprimento do colo uterino
- Rastreio da pré-eclâmpsia e da restrição de crescimento fetal (rastreio da pré-eclâmpsia foi passado mais para o 1ºT porque ainda permite atuação profilática eficaz e aqui não - iniciar aspirina às 22S é inútil porque placentação acabou às 16S)
148
3 planos em que se avalia o coração na eco do 2ºT?
- Plano das 4 cavidades
- Plano saída dos grandes vasos: integridade septo interventricular
- Plano dos 3 vasos (artéria pulmonar, aorta, VCS)
Se os 3 normais - permite excluir 85% da patologia malformativa cardíaca.
149
Ecografia do 3ºT timing e objetivos?
- Estimar peso fetal e posicionamento na curva de percentis
Avaliar diâmetro biparietal, perímetro cefálico, perímetro abdominal, comprimento do fémur.
- Bem estar fetal
150
Dx de restrição de crescimento fetal?
Dx se peso estimado
151
Restrição do crescimento simétrica vs assimétrica?
Simétrica:
- proporcional
- relação perímetro cefálico/abdominal e fémur/cefálico ok
- infeções, doenças genéticas
- pior prognóstico
- morbilidade neonatal
- dx mais precoce - 22S por eco
Infeções bacterianas NÃO se relacionam com restrição de crescimento fetal!!!!!!!!! - + virais
Assimétrica:
- desproporcional
- relação perímetro cefálico/abdominal e fémur/cefálico AUMENTADA (abdominal é o mais alterado)
- disfunção placentária
- melhor prognóstico
- fase neonatal "benigna"
152
Como avaliar funcionamento placentário?
Avaliação do grau de resistência placentária indiretamente através da artéria umbilical por eco Doppler - deve ser baixa.
Se tiver mau funcionamento:
- diástoles curtas ou ausência de diástole
- fluxo invertido
- comprometimento da vascularização do feto e oxigenação
A avaliação da artéria umbilical deve ser complementada com a avaliação da ACM - estudo da centralização de fluxos:
- Correlacionando os 2 índices de pulsatilidade da artéria umbilical com a cerebral média conseguimos estabelecer um índice cérebro-placentar:
.
153
Para que serve a avaliação da artéria uterina por Doppler?
Rastreio da pré-eclâmpsia e da restrição do crescimento fetal.
154
Amniocentese timing e utilidade?
>15S.
- Aspirar líquido amniótico com controlo ecográfico.
- Avaliar céls fetais descamadas
- Extrair DNA + avaliar cariótipo
- Risco de aborto espontâneo 0,2-0,3%
Usada para:
- avaliar risco cromossómico
- infeções, como o CMV
- amniodrenagem - presença de polidrâmnios em grávida com dificuldade respiratória, tirando líq amniótico em excesso.
- amnioinfusão - tentar melhorar avaliação morfológica do feto com anidrâmnio. Pouco usual.
155
Biópsia das vilosidades coriónicas - timing e utilidade?
>11S.
- Transcervical ou transabdominal
- Resultados + precoces: é o que se propõe perante anomalias na ecografia do 1ºT.
- Cariótipo, extração de DNA
- Risco de aborto = amniocentese
- 1-2% mosaicismo placentar: feto pode não estar afetado. Obriga a fazer amniocentese para confirmar se é só mosaicismo placentar ou se o feto está mesmo afetado.
156
Feticídio?
>22S - por questões éticas não se pode permitir que feto seja expulso vivo
Cloreto de potássio injetado no feto na veia umbilicar ou de forma intracardíaca.
Selecionar 1 dos gémeos se bicoriónicos, pq não há comunicação inter-gemelar.
157
Probabilidades de gravidezes gemelares?
3%.
70% dizigóticos
30% monozigóticos
158
Avaliar corionicidade nas gravidezes gemelares?
Feita no 1ºT por eco - obrigatório.
Sinal de Lambda - membrana inter-amniótica mais grossa, com córion interposto entre a membrana - dx de bicorionicidade.
Sinal do T - monocoriónica
159
Relação do tempo nas gravidezes gemelares com a divisão do embrião?
Vai aumentando o risco:
- Até 3ºd - di/di
-3º-9ºd - monocoriónicos e diamnióticos
- 9º-12ºd - mono/mono
- >12ºd - siameses
Numa gravidez dicoriónica podemos ter gémeos falsos/dizigóticos, mas a partir de termos monocorionicidade são sempre gémeos verdadeiros.
160
Complicações de gravidezes gemelares?
- Parto pré-termo
- Restrição crescimento fetal
- Anomalias congénitas
- Síndrome de transfusão feto-fetal: só ocorre nas monocoriónicas e nas monoamnióticas.
- Enrolamento do cordão umbilical: só ocorre nas monoamnióticas.
- Siameses
161
Síndrome de transfusão feto-fetal e seu tx?
Só ocorre nas monocoriónicas e nas monoamnióticas.
Partilha de circulação placentar.
Desequilíbrio no líq amniótico.
Vasos anastomóticos.
Tx:
Fetoscopia com laqueação laser das anastomoses → criação de bicorionicidade assim.
162
Restrição do crescimento fetal seletiva?
Só nas monocoriónicas.
Desequilíbrio da massa placentar.
163
Riscos maternos de gravidez gemelar?
- HT gestacional
- Pré-eclâmpsia
- DM
- DM gestacional
- Colestase intrahepática da gravidez
- Hiperemese gravídica
- TEP
- Fígado gordo agudo
164
Como fazer parto gemelar?
- Para um parto vaginal numa gravidez gemelar é obrigatório que o primeiro feto esteja em apresentação cefálica.
- NÃO pode existir discrepância crescimento >25% do primeiro feto em relação ao 2º.
Ser monocoriónica não é CI a parto vaginal.
165
Gravidez pós-termo?
>=42 semanas + 0 dias desde o 1º dia da última menstruação ou datação por eco <22S.
Dx baseado na estimativa mais exata da data de parto.
166
Etiologia da gravidez pós-termo e FR?
- > desconhecida
- 1/3 a 1/2 influências genéticas ou maternas
- raro - defeitos da produção fetal de hormonas q estão envolvidas no início do trabalho de parto
FR:
- pós-termo prévia
- nuliparidade
- obesidade
- idade + velha
167
Complicações de gravidez pós-termo?
- macrossomia
- dismaturidade fetal ou neonatal por insuficiência placentária
- restrição do crescimento por insuf placentária
- oligohidrâmnios por insuf placentária
Risco absoluto de morte baixo! Embora relativo seja considerável.
168
Acompanhamento da gestação pós-termo?
- CTG - non stress test
- eco: medir líq amniótico e bem-estar fetal
>41S: induzir parto em vez de esperar: menor risco de mortalidade e não aumenta risco de parto por cesariana
Se grávida preferir esperar:
- monitorizar com CTG
- avaliar perfil biofísico e fluxometria fetal 2x/semana
- induzir parto às 42S
169
Como e quando induzir trabalho de parto?
Índice de Bishop!
5 características:
- 4 do colo - dilatação, apagamento, consistência, posição
- 1 - altura da apresentação
Bishop <5 = colo desfavorável: maturação cervical iatrogénica: mecânica (física) ou medicamentosa
Bishop >5 = colo favorável: oxitocina sintética
Indução bem sucedida → indução resulta num parto vaginal não complicado 24-48h após o início da oxitocina
170
Como administrar oxitocina para induzir trabalho de parto?
Se Bishop score >5.
Semivida curta 3-6min.
- Via IV com bomba infusora: permite que seja contínua, precisa, controlada.
Monitorizar:
- frequência da contratilidade
- objetivo: 3-4 contrações em 10min
171
Como fazer maturação cervical iatrogénica?
Se Bishop <5.
- Mecânica: cateter com balão (insufla-se quando passa orifício interno do colo)
- Medicamentoso: prostaglandinas (dissolução das cadeias de colagénio e aumentam água no tecido submucoso do colo + contrações uterinas)
. misoprostol endovaginal
. gel que se coloca no fundo de saco posterior vaginal
. formulação em fita com libertação lenta no fundo de saco posterior
172
Puerpério - definição e 3 fases?
Puerpério - 6 semanas após o parto, quando ocorre regressão anatómica e fisiológica das alterações típicas da gravidez.
- Imediato: <24h
- Precoce: <1 semana
- Tardio: 1-6 semanas
173
Complicações no puerpério?
- Hemorragia pós-parto excessiva ou prolongada
- infeção e febre
- doença tromboembólica - 20-85x + comum
- depressão do pós-parto
174
Infeção e febre no pós-parto - etiologia?
2-8% - frequente.
- UTI
- episiorrafia
- endometrite
- mastite
- ferida operatória
175
Endometrite?
Agentes - polimicrobianos: anaeróbios, Gram+, Gram negativos
Dx: clínico - tríade:
- febre +
- dor à palpação uterina +
- lóquios fétidos: perdas de sangue e tecido do endométrio que ocorrem logo após o parto (6 semanas)
Lab: leucocitose, neutrofilia, PCR elevada
Podem usar-se alguns ABT de largo espetro.
176
Depressão pós-parto?
Dx diferencial com blues do pós parto: disforia, fadiga e dificuldade de concentração.
- 2-3d após o parto
- pico 5º dia
- resolve em 2 semanas
Culpa: cansaço e falta de horas de sono
Depressão do pós-parto: depressão major nos 12 meses após o parto
177
Como e quando começa a lactação?
Começa às 48h-72h fisiologicamente, com engurgitamento súbito da gl mamária, independente da sucção, por queda dos estrogénios.
A continuação de produção de leite é dependente de sucção.
178
Mastite?
S. aureus
Dx clínico.
Tx: drenagem de abcesso + ABT
179
Ingurgitamento mamário?
Mama firme, aumento do tamanho, quente, sensível.
- Início ou fim do período pós-parto.
- Elevação ligeira ou desconfortável da temperatura.
- Resolve espontaneamente em poucos dias.
180
Dor mamilar?
- Observar e otimizar técnica de amamentação
- Correção ajuda
181
DM na gravidez? Classificação priscilla-White?
15%.
Obriga a seguimento hospitalar!
90% gestacional
10% pré-existente
No 1ºT deve-se a:
- aumento estrogénios e progesterona
- estimulação pancreática
- aumento de insulina
- hipoglicémia em jejum
- aumento lipólise, hipo-aminoacidémia
2a metade da gravidez:
- resistência à insulina: hormona lactogénia da placenta, estrogénios, progesterona, prolactina, cortisol
- aumento da degração de insulina pelo rim e placenta
- aumento da lipólise, aumento glicogenólise
- hipoglicémia em jejum
- hiperglicémia pós-prandial
- hiperinsulinemia
Priscilla-White:
A - controlo só com dieta, sem vasculopatia
B - >20 anos quando começou, <10 anos duração, sem vasculopatia
C - começou 10-19, dura 10-19, com vasculopatia
D - <10 anos, dura >20 anos, HTA, retinopatia benigna
F - doença renal
R - retinopatia proliferativa
H - heart disease
T - transplant kidney
182
Dx DM na gravidez? Prognóstico?
1ºT: glucose em jejum
- Normal: <92 -> fazer prova de tolerância à glicose oral 75g às 24-28 semanas!
- DM gestacional >=92 e <126
- DM pré-existente: >=126
PTGO 75h: 24-28 semanas
- jejum 92
- 1h 180
- 2h 153
Se tiver qq valor >= valor referência tem DM gestacional!
Prognóstico depende de:
- controlo metabólico na gravidez
- presença de vasculopatia
Mãe:
- risco DM tipo II
- risco recorrência DM gestacional
183
Riscos fetais da DM na gravidez?
- Asfixia
- Macrossomia (>4kg), dificulta parto por crescimento assimétrico, distócia de ombros
- Parto traumático: paralisia de Erb
- Morte in utero: desiquilíbrio metabólico
DM prévia: GRAVIDEZ DEVE SER PLANEADA E CONTROLO APERTADO ANTES DISTO
- restrição de crescimento (alteração da placentação por vasculopatia)
- malformações:
. 2-3x risco (glicémia elevada é teratogénica)
. 8%
. >50% mortalidade perinatal
. coração, rim, SNC
Peso - estimado por ecografia e comparar o percentil para outros fetos com essa idade gestacional.
184
Riscos neonatais da gravidez com DM?
- SDR (maturação pulmonar atrasada)
- hipoglicémia (pq está habituado a produzir muita insulina por estar sempre apresentado a ambiente hiperglicémico in utero)
- hipocalcémia
- policitemia (pelo aumento de fatores de crescimento)
- hiperbilirrubinémia
PEDIR SEMPRE APOIO NEONATOLOGIA!
185
Riscos maternos da DM gestacional?
- hipoglicémia
- cetoacidose
- infeção
- pré-eclâmpsia
- polidrâmnio: fetos grandes urinam +, diurese osmótica por glicosúria
- parto traumático
- risco cesariana: pelo tamanho
- hemorragia pós-parto: útero + distendido e com mais líquido perde capacidade de contração
- Se DM prévia; agravar retinopatia proliferativa
186
Avaliação pré-concepção em mulher com DM que deseja engravidar?
- Alcançar controlo metabólico para < risco de malformações
CI para engravidar:
- doença cardíaca
- retinopatia proliferativa não tratada
- DRC
- HTA não controlada
Medidas:
- dieta pobre em glícidos
- ex físico regular
- controlo da glicémia adequado
187
Tx DM gestacional vs prévia? Vigilância fetal? Parto?
Gestacional:
- dieta
- ex físico
- por x metformina e insulina
Na maior parte das vezes, com dieta e exercício conseguimos controlar uma diabetes gestacional, se a pessoa de facto cumprir.
Prévia:
- dieta e ex físico
- insulina
- por x necessário associar metformina
Vigilância fetal:
- screening malformações 18-22S por ecografia e ecocardiograma por cardiologista pediátrico!!!
- avaliar crescimento fetal: eco mensal no 3ºT (estimativa de peso)
- CTG: individualizada
Diabetes prévia ou uma diabetes diagnosticada no 1º trimestre → fazemos ecografias às 28, 32 e 36 semanas.
Induzir parto:
- <40S se DM gestacional
- <39S se DM prévia
Não deixamos que estas grávidas cheguem as 41 semanas, como as saudáveis, para induzir o parto.
Vaginal EXCEPTO SE:
- peso fetal estimado >4000g
- parto traumático prévio ou distócia de ombros prévia
- retinopatia proliferativa
188
HTA na gravidez - definição? Classificação?
PAS >= 140 e/ou
PAD >=90
2 AVALIAÇÕES SEPARADAS 6H
- Principal causa de mortalidade e morbilidade materna e perinatal.
- Principal causa de prematuridade!
Classificação:
- HTA pré-existente, crónica
- Pré-eclâmpsia- eclâmpsia
- Pré-eclâmpsia superimposed em HTA crónica
- HT gestacional
189
HT crónica pré-existente - definição? Abordagem?
- Antes da gravidez
- Antes 20S
- >12S pós-parto
Quando temos uma hipertensão arterial no 1º trimestre é provável que a mulher seja uma hipertensa crónica que desconhecia a sua situação.
As tensões arteriais numa grávida saudável baixam a partir do 2º trimestre e depois começam a aumentar no 3º trimestre. Aqui têm no 2ºT tensão normal, o que não é fisiológico!!!
Alvo para grávida com HTA crónica - 130/80
Se severa (PAS>=160 e/ou PAD >=110) - antihipertensores para prevenir AVC e outras complicações maternas:
- metildopa
- betablockers
- BCC - nifedipina
Parto: 39S se sem complicações
Vigiar no centro de saúde.
EVITAR:
- iECA - causam lesão renal no feto!!!
- ARAII
- inibidores diretos da renina
190
Pré-eclâmpsia - definição?
- Início de novo de HTA e proteinúria OU
- Novo início HTA + disfunção de órgão (+/- proteinúria)
- >20S gestação (são os mecanismos de placentação os responsáveis, só acontecem dps desta data gestacional)
- mulher previamente normotensa
proteinúria = >=0.3 g proteína em amostra 24h urina
191
Eclâmpsia?
Convulsões tónico-clónicas em mulher com pré-eclâmpsia prévia.
Muitas x na convulsão a PA não está alta!!!!!
Se tivermos uma senhora sem antecedentes nem história de convulsões que nos aparece com uma convulsão pela primeira vez durante a gravidez, no 2º ou 3º trimestre, vamos pensar na eclâmpsia.
192
Pré-eclâmpsia sobreposta a HTA crónica?
Mulher com HTA crónica cuja HTA piora + proteinúria de novo ou outras manifestações de pré-eclâmpsia.
193
HT gestacional - definição?
- HTA de novo SEM proteinúria ou outros sinais de pré-eclâmpsia
- >20S de gestação
Comum ser situação mais do final do 3º trimestre e não tem outras alterações diagnósticas, ou seja, não tem alterações de órgãos alvo.
194
FR HT gravidez?
- primigrávidas
- idade materna avançada
- pré-eclâmpsia em gravidez prévia
- HF pré-eclâmpsia
- gravidez gemelar
- obesidade
- HT
- doença renal
- PDM
- anticorpos antifosfolipídicos
10-15% mortes maternas a nível mundial.
Restrição de crescimento intrauterino.
Prematuridade.
AVC.
Síndrome HELPP
195
Apresentação pré-eclâmpsia na gravidez?
- cefaleia persistente e/ou severa
- alt visuais: escotomas, visão turva
- dor abdominal sup ou epigástrica (destruição céls hepáticas com distensão cápsula de Glissen)
- convulsões: eclâmpsia
Síndrome de HELLP:
- trombocitopénia (platelets = P)
- enzimas hepáticas elevadas (ELL)
- hemólise (H)
- restrição de crescimento na eco
- CTG com padrão de hipóxia crónica
196
Lidar com pré-eclâmpsia no SU?
Estabelecer gravidade + rapidez de progressão.
INTERNAR
A. Se estável: avaliação clínica + lab -> parto às 37S
B. Instável/a piorar:
- lab + clínica
- ciclo corticoterapia
- parto
C. Eclâmpsia: parto
HT severa: prevenir AVC = reduzir PA
- labetalol IV
- hidralazina
- nifedipina
Profilaxia da eclâmpsia:
- sulfato de mangésio
197
Parto nos casos de PA elevada na gravidez?
Induzir parto 37-39S:
- 37S: HTA gestacional, pré-eclâmpsia ligeira
- 39S: HTA crónica, sem complicações
198
Apresentação pélvica - parto?
- versão cefálica externa às 36S
- cesariana programada 39S
- parto pélvico vaginal
199
Parto pré-termo? Tipos? Patogénese?
<37S
- <28S: extremamente prematuros 5%
- 28S-31S+6d: muito prematuros 10%
- 32S-36+6d: moderado a tardio 85%
<35S não têm reflexo de sucção bem estabelecido, precisam de apoio alimentar.
Incidência tem-se mantido estável 10%
Patogénese:
- ativação prematura eixo HHsuprarrenal
- resposta inflamatória exagerada ou infeção
- descolamento da placenta (hemorragia decidual)
- distensão uterina
Mais comum se gemelar.
200
Etiologia do parto pré-termo?
70% espontâneo.
30% iatrogénico.
- rotura prematuras de membranas
- corioamnionite
- infeção
- placentação anómala
- malformação uterina
- malformação fetal
- distensão uterina (gemelar, polihidrâmnios)
- idiopática 20-30%
201
FR parto pré-termo?
- pré-termo prévio (4-7x)
- genética
- pessoas negras
- idade materna avançada
- cirurgia ao colo do útero
- malformações uterinas
- doenças crónicas
- gravidez múltipla
- colo do útero curto
202
Apresentação clínica do parto pré-termo? Dx?
- contrações freq e regulares
- dor lombar
- sensação pressão vagina ou pélvis
- corrimento mucoso: claro, rosado ou ligeiramente hemático
- spotting e hemorragia ligeira
Dx de vdd parto pré-termo: contrações + alterações do colo uterino (dilatação e/ou apagamento)
Ameaça de parto pré-termo: contrações mas SEM alterações do colo do útero. Ver 4h depois se continua = para fazer este dx.
203
Abordagem parto pré-termo?
- Tocólise aguda: dar tempo para permitir atuação dos corticóides:
.atosibano
.nifedipina
.indometacina
- Corticoterapia - betametasona, dexametasona. 48h 2 ciclos para maturação do pulmão.
- Se <32S: sulfato de mangésio (neuroproteção)
- Profilaxia de infeção por strepB (risco e muitas x nesta altura ainda não fez rastreio!!): ampicilina.
204
CI tocólise?
- Morte fetal intrauterina
- Anomalia fetal letal
- Estado fetal não reconfortante
- Pré-eclâmpsia severa
- Eclâmpsia
- Hemorragia materna com instabilidade hemodinâmica
- Infeção intra-amniótica
- CI médica
205
Prevenção parto pré-termo?
Rastreio por eco do colo curto: imagem em dedo de luva.
Se colo curto ou pré-termo prévio: progesterona suplemento até 36S!
Insuficiência do colo ou pré-termo prévio + colo curto:
- cerclage: passagem de 4 pontos através do colo do útero usando a técnica de McDonald e de um nó o que vai fechar o colo do útero até às 37S, tentando que o colo fique competente.
206
Rotura prematura de membranas?
Rotura bolsa água ANTES do início do trabalho de parto.
<37S: rotura prematura pré-termo!
1/3 dos pré-termo.
3% incidência
Fisiopat:
- fraqueza membrana
- forças shearing cridas pelas contrações
207
FR rotura prematura de membranas?
- hx prévia rotura prematura de membranas
- infeção
- colo curto
- hemorragia vaginal 2ºT e 3ºT
- fumar
- IMC baixo
208
Apresentação clínica de rotura prematura de membranas? Dx?
- perda de líquido por via vaginal
- habitualmente abundante - até pode ficar encharcada
Dx:
Exame objetivo e ao exame com espéculo.
Perante rotura:
- saída de liq amniótico pelo orifício cervical externo ou
- acumulação de líq amniótico nos fundos de saco vaginais
Pode ser necessário pedir para realizar manobra Valsalva (pedir tossir) ou mobilizar o útero para visualizar esta perda - por vezes cabeça alta, interrompe o caminho do líquido.
Excluir prolapso do cordão umbilical e prolapso fetal - mais frequentes se apresentação pélvica.
EVITAR TOQUE VAGINAL/EXAME CERVICOVAGINASL DIGITAL se não existirem sintomas de parto. SÓ SE FAZ SE CONTRATILIDADE, pelo risco de infeção!!!
Testes rápidos:
- pesquisa microglobulina a1 (PAMG-1): > concentração no líquido amniótico. Falsos + se sangue a nível vaginal.
- "ferning test" - pôr um pouco do líquido em lâmina e observar ao microscópio - padrão arborescente
- pH vaginal - neutro ou básico
Ecografia muito importante!
209
Abordagem de rotura prematura de membranas?
Parto se:
- >=36S
- complicações (infeção, abruption, acidentes do cordão, parto, estado fetal não reassuring).
Se <36S:
- internar
- expectante
- monitorização materna e fetal
- ABT
- considerar tocólise, esteróides, sulfato de Mg
Se >=36S:
- expectante 12h máximo
- induzir parto
210
Riscos de rotura prematura de membranas?
Mãe:
- corioamnionite
- endometrite
- sépsis
Feto:
- alt neurodesenv
- morbilidade relacionada com prematuridade
- hipoplasia pulmonar
- deformação facial e membros: sem líq
211
3 tipos placentação anómala?
Previa, acreta e vasa previa.
Causa de hemorragia do 2ºT e 3ºT.
212
Placenta previa? Apresentação. Dx.
Inserção placentar baixa.
Pode ser:
- Total: parede ant a post do útero, obliterando completamente o colo do útero.
- Marginal - chega até ao colo do útero mas não o ultrapassa.
- Baixamente inserida - não chega ao colo mas está a <2cm do mesmo.
Grande risco de hemorragia na altura do parto, quando inicia contrações - parte da placenta perde a sua inserção.
FR:
- cesariana prévia, curetagem, cirurgia: cicatriz uterina
- idade materna
- paridade
- multiple pregnancy
- prior previa
- fumar
- cocaína
Apresentação:
- hemorragia vaginal
- sangue vivo
- SEM DOR
EO:
- tónus uterino normal
- quantificar hemorragia ao espéculo
- CI TOQUE VAGINAL!!! - pode aumentar risco de descolamento e hemorragia cataclísmica!!!!!
Eco com sonda abdominal ou vaginal - dx.
213
Abordagem da placenta prévia?
Depende
- idade gestacional
- estabilidade de grávida - conforme hemorragia grave ou não
- estabilidade fetal
-> Expectante
-> Terminar gravidez por CESARIANA: placenta previa se insere sobre o orifício do colo, ou seja, com o avançar do trabalho de parto há um aumento da hemorragia, porque a placenta perde a sua base de inserção no útero.
Se <36S e hemorragia vaginal por placenta previa:
- Corticóides para promover indução maturação fetal
214
Placenta acreta - definição? Classificação? FR? Dx?
Conjunto de alterações de aderência da placenta ao útero (miométrio sem decidua) devido a uma invasão vilositária anómala
Pode associar-se a placenta previa.
Consoante este grau de invasão podemos classificar as placentas acretas.
Acreta: vilosidades coriónicas ancoradas à superfície do miométrio 78%
Increta: vilosidades coriónicas invadem o miométrio 17%
Percreta: vilosidades coriónicas atingem serosa uterina 5% - podem invadir estruturas adjacentes
FR:
- cesariana anterior
- curetagem
- miomectomia anterior
- cirurgias uterinas de outros tipos
Dx:
- eco
- RM para estudar grau de invasão!!! nomeadamente quando existe placenta percreta
215
Abordagem placenta acreta?
Cesariana + histerectomia
Elevado risco cirúrgico:
- risco hemorrágico
- risco de lesão de estruturas importantes (ureteres)
- risco de ser necessário fazer uma recessão da bexiga
Abordagem conservadora:
- placenta deixa in situ
- resseção focal
- risco de hemorragia posterior
216
Vasa previa? FR? Dx?
Mais rara.
Vasos FETAIS que passam sobre as membranas na proximidade do orifício cervical interno, não protegidos pela placenta.
Situação de elevado risco de mortalidade perinatal - se estes vasos romperem ocorre
uma hemorragia e exsanguinação fetal (hipovolémia por perda total de sangue).
FR:
- Placenta sucenturiada ou bilobulada - várias partes da placenta ligadas por vasos que passam de forma não protegida pelo colo, e que no trabalho de parto podem romper.
- Inserção vilamentosa do cordão
- Placenta previa
- Gravidez múltipla
Dx: eco transvaginal ou transabdominal - conseguimos ver que sobre o colo do útero passam vasos que têm fluxo
- É importante distinguir de vasos de uma ansa do cordão, sendo que a ansa com a alteração da grávida muda de sítio, enquanto os vasos prévios não o fazem!!!
217
Abordagem vasa previa?
Terminar gravidez às 35 SEMANAS!
Antes do termo para evitar que exista rotura prematura de membranas ou início do trabalho de parto. Algum risco de imaturidade e de necessidade de apoio respiratório, mas o risco de começar trabalho de parto é superior.
218
Descolamento da placenta? FR? Clínica? EO? Dx?
Separação parcial ou completa de uma placenta normalmente inserida antes do parto.
0,4-1% das gravidezes.
Morbilidade e mortalidade perinatal significativa!
Mortalidade e morbilidade materna significativa.
FR:
- hx prévia de descolamento da placenta
- HTA
- idade avançada
- multiparidade
- trauma abdominal
- tabaco
- cocaína
- rotura prematura de membranas
- gravidez múltipla
Clínica:
- hemorragia vaginal - AUSENTE SE COLECTADA
- dor abdominal MUITO INTENSA
EO:
- AUMENTO TÓNUS UTERINO
- útero doloroso e rígido à palpação
- dor na região lombar
- sinais de hipóxia fetal
Dx:
- CLÍNICO
- eco: em fase aguda pode ser normal!!!
219
Abordagem de descolamento da placenta?
Depende do compromisso fetal/materno e da idade gestacional.
Feto morto + mãe ok: parto vaginal
Feto vivo + de termo + compromisso fetal: cesariana
Feto vivo + termo + feto e mãe ok: parto vaginal
Feto pré-termo: expectante + corticóides + monitorizar
