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Doenças Infecciosas Prevalentes na Infância Flashcards

(71 cards)

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1
Q

Caracteristicas de uma sinusite bacteriana aguda (possivel complicação de um resfriado) e tratamento:

A

DIAGNOSTICO CLINICO!! NAO PRECISA DE EXAME DE IMAGEM - mostra apenas processo inflamatorio, mas nao ajuda a diferenciar quadro viral de bacteriano

  • Persistencia dos sintomas respiratorios (tosse, coriza e rinorreia) por mais de 10 dias;
  • Doença grave identificada com febre alta e rinorreia mucopurulenta por 3 ou mais dias consecutivos;
  • Doença que piora (resfriado que melhora e dps evolui com piora)

TRATAMENTO:
1) Descongestionantes e anti-histaminicos nao devem ser prescritos na rinossinusite aguda
2) Duração do tratamento com antibioticoterapia feito de forma individualizada (manter por 7 dias apos melhora dos sintomas)
3) 1ª opção= amoxicilina (crianças sem complicações e sem uso previo recente de antimicrobianos).
Pode ter associação com Antimicrobiano resistente a betalactamase (clavunalato) por 10-14 dias em alguns casos.

OBS: neonatos já possuem seios e podem ter sinusite

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2
Q

Caracteristicas de um Abscesso retrofaringeo (possivel complicação da faringite- odinofagia + febre):

A
  • Febre
  • Irritabilidade
  • Odinofagia e disfagia
  • Salivação excessiva (sialorreia)
  • Alterações na mobilização do pescoço
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3
Q

Possiveis diagnosticos em lactentes (2 meses de idade) que apresentam infecção respiratoria aguda das vias inferiores (alterações na ausculta e sinais de desconforto respiratorio):

A
  • Pneumonias bacterianas
  • Bronquiolite viral aguda
  • Pneumonia afebril do lactente
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4
Q

Caracteristicas da pneumonia afebril do lactente e tratamento:

A
  • Historia de conjuntivite (antes dos sintomas respiratorios)
  • Eosinofilia no sangue periferico
  • Infiltrado intersticial
  • Tosse intensa e taquipneia sem febre

Tratar com macrolídeos.

OBS: período de incubação longo, com manifestações surgindo entre 1 e 3 meses (mesmo infecção sendo adquirida durante o parto)

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5
Q

Caracteristicas de uma infecção de via aerea superior:

A

Sem taquipneia e sem estridor

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6
Q

Como tratar resfriado comum (secreção nasal, rinorreia, coriza e tosse) na infancia?

A

Medicamentos para controle da febre e lavagem nasal com solução salina fisiologica.

OBS: medicamentos sintomaticos para tosse, anti-histaminicos (trata corrimento nasal), descongestionantes e vasoconstritores NÃO devem ser usados nas crianças, especialmente menores de 6 anos

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7
Q

Criterios para diagnostico de otite media aguda:

A

ABAULAMENTO DA MEMBRANA TIMPANICA, nao bastando somente hiperemia

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8
Q

Criança com diarreia (3 ou + episodios com fezes de consistencia diminuida em 24h) aguda (<14 dias) sem desidratação. Recomendação:

A

OMS: A cada episodio de diarreia ou vomito, 50 a 100 ml de soro de reidratação oral para <2 anos e de 100 a 200 ml para crianças 2-10 anos.

MS: A cada episodio de diarreia ou vomito, 50 a 100 ml para <1 ano e de 100 a 200 ml 1-10 anos.

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9
Q

Como o MS avalia o estado de hidratação de um lactente?

A

MS: Sede, condição geral, tempo de desaparecimento do sinal da prega, olhos (olhos fundos-enoftalmia- desidratação), pulso e as lagrimas (as vezes considera tempo de enchimento capilar >3s desidratação e >5s desidratação grave).

  • OUTROS FATORES NAO MS: sonolencia intercalando com irritabilidade (irritabilidade indica desidratação); oligúria; mucosas secas

OBS: se houver PELO MENOS 2 sinais que indiquem desidratação, devemos considerar criança desidratada.

DESIDRATAÇÃO GRAVE: letargia (inconsciente), alteração dos pulsos, olhos muito fundos

OMS: estado geral; olhos; sinal da prega e sede

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10
Q

Criança com diarreia aguda sem desidratação. Tratamento::

A

Plano A (crianças hidratadas): Aumento da ingestão de liquidos (sucos, água e caldos), oferta de solução glicossalina (soro caseiro ou reidratação oral) após cada episodio de evacuação diarreica ou vomito e uso de zinco por 10-14 dias (10mg/dia<6 meses e 20 mg/dia>6 meses , principalmente em desnutridos/ objetivos: reduzir a duração e a gravidade do caso e reduzir recorrencias/ diminui mortalidade e internação). Além disso, manter a alimentação habitual e orientar a familia quanto a sinais de piora.

OBS: papel do zinco em crianças bem nutridas e com reserva adequada de zinco é INCERTO.

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11
Q

Diarreia por intolerancia a lactose. Caracteristicas:

A

Diarreia osmótica (acumulo de lactose aumenta osmolaridade intraluminal), com fezes de pH baixo, intensa produção de gases e volume fecal diminuido.

Há dermatite perianal, fezes explosivas e distensao abdominal

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12
Q

Classificação temporal das diarreias:

A
  • Aguda: até 14 dias
  • Persistente: 14-30 dias
  • Cronica: >30 dias
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13
Q

Diarreia causada por infecção de uma bacteria que gera um mecanismo invasivo. Nome e caracteristica:

A

Disenteria (principal bacteria é Shigella)

Presença de sangue e muco ( e pus) nas fezes (apesar de inicialmente as fezes poderem ser aquosas)
OBS: lembrar que nem toda bacteria que libera toxina causa disenteria, algumas só diarreia aquosa

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14
Q

Forma de desidratação mais comum na criança?

A

Hipernatremica, pois os fluidos perdidos sao hiponatremicos.

OBS: desenvolve hipotonica principalmente se receber liquidos hipotonicos

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15
Q

Frequencia respiratoria normal na criança:

A

A freqüência respiratória considerada normal para crianças varia conforme a idade:

  • até 2 meses: até 60 movimentos respiratórios por minuto (mrm)
  • 2-11 meses: até 50 mrm.
  • de 1-4 anos: até 40 mrm.
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16
Q

Caracteristicas de um quadro de pneumonia bacteriana e tratamento:

A

Estertores na ausculta pulmonar e raio x de torax mostrando condensação pulmonar

Penicilina cristalina ou ampicilina.

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17
Q

Uma das principais complicações de um quadro de pneumonia bacteriana e caracteristicas radiologicas:

A

Derrame pleural (velamento do seio costofrenico)

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18
Q

Caracteristicas de uma infecção pela Shigella ou E. coli entero-hemorragica (toxinas causam lesao trombotica glomerular disseminada) e possível complicação:

A

Crises convulsivas em vigencia de disenteria

Sindrome hemolítico-urêmica

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19
Q

Sindrome hemolítico-urêmica:

A
  • Insuficiencia renal aguda oligoanurica (diminuição da superficie de filtração glomerular) = edema e redução do volume urinario 24h
  • Anemia hemolitica microangiopatica (lesao mecanica das hemacias durante a passagem pelos capilares semiocluidos- palidez) = palidez cutanea
  • Plaquetopenia (consumo de plaquetas para formar trombos- causa lesões maculares ou acobreadas) = equimoses
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20
Q

Desidratação grave em lactente de 6 meses. Principal causa, % de peso perdido e tratamento:

A

Diarreias agudas sao os virus (especialmente rotavirus em menores de 5 anos-morbidade e mortalidade).

9% do peso corporal em desidratações graves.

Plano C do MS= reposição volemica intravenosa (SF 0,9% 20ml/kg, na fase de expansao) durante 2h e observar se aceitará dieta VO

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21
Q

Aleitamento materno deve ser interrompido em lactente com desidratação grave?

A

Não, desde que a criança consiga deglutir, tenha sede e nao esteja comatosa.

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22
Q

Definição de bronquiolite viral aguda e principal agente etiologico:

A

Lactente com um quadro semelhante ao de um resfriado comum que evolui com TAQUIPNEIA e SIBILANCIA. (Primeiro episodio de sibilancia em <2 anos na vigencia de sinais e sintomas decorrentes de infeccao viral)

Virus sincicial respiratorio (por sua frequencia):

1) hospedeiros SOMENTE humanos e chimpanzes
2) ANTES DE DOIS ANOS a maioria das crianças já apresentou infecção

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23
Q

Oxigenoterapia e fisioterapia respiratoria na bronquiolite viral aguda:

A

Quando saturação >90-92%, há pouco beneficio, desde que o paciente possua um desconforto respiratorio leve, esteja higido e com boa aceitação alimentar.

Fisioterapia nao é eficaz em reduzir tempo de internação (assim como oxigenioterapia suplementar)

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24
Q

Caracteristicas herpangina e tratamento:

A

Doença causada por enterovirus (+ frequente= vírus Coxsackie A):

  • Inicio subito de febre
  • Dor de garganta
  • Disfagia
  • Vomitos
  • Lesoes de orofaringe caracteristicas (vesiculas e ulceras definidas, circundadas por aneis eritematosos, presentes nos pilares anteriores, palato mole, uvula, tonsila e parede posterior da faringe)

Nao possui tratamento especifico, devem ser administrados sintomaticos

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25
Crianças com vomitos podem receber hidratação oral? Quais as caracteristicas do plano B de hidratação?
Sim! MS recomenda até uso da ondansetrona (unico antiemetico que pode ser considerado em crianças com vomitos persistentes) em crianças do plano B (administração da solução de reidratação oral 75ml/kg em 4h ou entre 50-100ml/kg dentro de 4-6h na unidade de saúde, suspendendo a alimentação, permitindo somente leite materno) para diminuir necessidade de hidratação venosa. Se tiver vomito, tentar realizar por gastroclise (via enteral-aparelho digestivo)
26
Quando utilizar hidratação venosa?
Via oral inviabilizada, alteração da consciencia, ileo paralitico, desidratação grave, choque ou falha de hidratação oral ou por sonda nasogastrica.
27
Unico antiemetico que pode ser utilizado em casos de diarreia aguda na infancia:
Ondansetrona (em crianças do plano B )
28
Efeito dos probioticos nas diarreias:
Controverso, mas aceita-se que reduz gravidade e duração de diarreias principalmente VIRAIS. SBP: Afirma que sao importantes na prevenção e tratamento das gastroenterites infecciosas: 1) colonizam a flora competindo com agentes patologicos 2) Estimulam o sistema imune local ou diminui toxinas patogenicas 3) melhora a capacidade nutricional e digestao
29
Presença de estridor indica processo obstrutivo nas grandes vias de condução extrapleural. Principais diagnosticos diferenciais:
Epiglotite aguda e laringotraqueíte viral aguda (possivel complicação: traqueobronquite ou traqueite bacteriana)
30
Laringotraqueite viral aguda (virus parainfluenza). Sintomas e tratamento:
- Prodromos catarrais antes do ESTRIDOR e da tosse metálica/de cachorro; - Presença de ROUQUIDÃO (marcador de acometimento infraglótico) Depende da gravidade da situação, a qual é avaliada pela presença ou nao de estridor em repouso ou a presença de outros sinais de desconforto respiratorio (retração da furcula e queda na saturação). Em casos graves: 1) Promover redução imediata do edema laringeo, com nebulização com adrenalina (conduta IMEDIATA, mas efeito temporario) 2) Corticoterapia após nebulização (dexametasona, dose unica VO ou IM)
31
Criança 1 ano de idade, com infecção viral aguda gerando taquipneia, mas sem estridor. Principais suspeitas:
- Pneumonia bacteriana - Pneumonia viral ou Bronquiolite viral aguda (se diferencia pela presença de sibilos, pois há redução do calibre dos bronquíolos por infecção da mucosa , edema e acumulo de muco e restos celulares)
32
Fatores de risco para asma:
Dermatite atopica, historia familiar de asma e rinite alergica. OBS: para diagnostico de asma, devemos ter episodios repetidos de sibilancia
33
Broncodisplasia pulmonar. Fator de risco:
Prematuros, com oxigenoterapia prolongada, apresentam problemas respiratorios DESDE O NASCIMENTO
34
Fatores que influenciam no tratamento empirico de pneumonia bacteriana em crianças:
Idade e gravidade na apresentação clinica
35
Caracteristicas de uma traqueite bacteriana:
Complicação de uma laringotraqueite viral aguda, a qual nao responde a nebulização com adrenalina e presença de secreção purulenta na luz traqueal.
36
Criança com diarreia aguda e desidratação leve/moderada. Tratamento:
Reidratação oral
37
Tratamento bronquiolite viral aguda:
Maior parte acompanhada em carater ambulatorial, sendo internação indicada qnd há gravidade (dispneia, incapacidade de alimentar por via oral e hipóxia), comorbidades e necessidade de oxigenioterapia e/ou hidratação venosa (desidratação). O quadro é autolimitado, porem algumas crianças evoluem com episodios recorrentes de sibilancia. RESPOSTA FRANCIANE: Oxigenioterapia, hidratação e paracetamol (Dipirona se tiver + 6 meses) OBS: 1) nao usar broncodilatadores, pois causam efeitos adversos e nao contribuem para melhor evolução da doença (casos mais graves devem ser avaliados separadamente) 2)Raio X pode ser utilizado, mas só vai mostrar hiperinsuflação, nada especifico.
38
IVAS e IVAI, caracteristicas:
IVAS: Tosse + febre + coriza IVAI: taquipneia (= PNEUMONIA em crianças até 5 anos), dispneia (ou cianose indicam pneumonia grave), hipoxemia, dificuldades alimentares
39
Derrame pleural parapneumonico. Condutas:
Toracocentese para avaliar o liquido pleural e identificar formação de empiema (pus em cavidade). Se tiver empiema, fazer drenagem toracica.
40
Quando fazer drenagem toracica:
- presença de pus; - pH<7,2 ; - glicose<40 mg/dl; - identificação de bacterias no liquido pleural
41
Possivel complicação da sinusite bacteriana aguda e caracteristicas:
Celulite orbitaria: - Comprometimento pós-septal (posteriores ao septo orbital) - Pode se estender para o seio cavernoso (tromboflebite = trombose venosa e morte) - Edema e eritema periorbitarios associados edema e inflamação dos tecidos moles e musculos da orbita - Dor com movimentos oculares - Proptose (olho pra fora) - Oftalmoplegia (força do musculo) - Diplopia - Quemose (edema da conjuntiva ocular) - Exame complementar: tomografia computadorizada de orbita OBS: Lembrar da diferença com celulite periorbitaria: - Compromete só tecidos da face = pré-septal) - Edema e eritema periorbitarios
42
Tratamento de um lactente desidratado que apresenta choque hipovolemico:
Estabilização das vias aereas e infusao venosa de soro fisiologico 0,9% ou Ringer Lactato (ambos cristaloides) isotonicos). Volume inicial de 20ml/kg
43
Caracteristicas da coqueluche:
Sem taquipneia, tosse arrastada e paroxismos de tosse (crises intensas e súbitas)
44
Como confirmar a Sindrome hemolítico-urêmica com exames complementares:
- Hemograma, desidrogenase latica, pesquisa de esquizócitos-eritrocitos fragmentados- (investigação de anemia hemolitica microangiopatica e da trombocitopenia) - Ureia e creatinina (insuficiencia renal aguda)
45
Criança com diarreia, vomitos e oliguria, taquicardica e com hipotensao (hipovolemia); com acidose metabolica (compensada com hiperventilação), apresentando insuficiencia renal pré-renal (oliguria e retençao de escorias nitrogenadas + exames de eletrolitos) Diagnóstico e tratamento:
Desidratação secundaria a gastroenterite aguda Melhorar o status volemico do paciente com expansao com solução cristaloide (soro fisiologico 0,9%)
46
Complicação da otite media aguda, caracteristicas e tratamento:
Mastoidite (sempre acontece comprometimento das celulas aereas mastoideas, mas geralmente resolve sozinho qnd trata a otite, nesse caso nao) Mastoidite aguda com periostite = inflamação na regiao retroauricular com deslocamento do pavilhao auricular e desaparecimento do sulco retroauricular OBS: linfadenite retroauricular = teria tbm massa na regiao, nao só edema Internação e antibioticoterapia parenteral.
47
Tríade da mononucleose infecciosa (virus Epstein- Barr):
- Faringite (se fosse só faringite estreptocócia, amoxicilina resolveria) - Linfadenopatia generalizada - Fadiga ou astenia OUTROS: exantema após uso de amoxicilina ou ampicilina; esplenomegalia e hepatomegalia (+ raro)
48
Diagnosticos diferenciais de linfodenomegalia (aumento do tamanho dos linfocitos dos linfonodos) na infancia:
- Mononucleose infecciosa - Doença de Kawasaki (apenas adenomegalia cervical e acomete crianças menores) - Tuberculose ganglionar - Linfomas
49
Após criança ser reidratada, temos a fase de manutenção (necessidades basais) e a fase de reposição (eventuais perdas futuras):
Manutenção: 100ml/kg (crianças de ate 10kg), com soro glicosado 5% + soro fisiologico 0,9% na proporção 4:1 - divide por 2 e faz de 12 em 12h Reposição: 50 ml/kg de soro glicosado 5% + soro fisiologico 0,9% na proporção 1:1 OBS: pode adicionar NaCl e KCl no soro glicosado para virar fisiologico
50
Principal agente etiologico das pneumonias na população pediatrica, excetuando periodo neonatal:
Streptococcus pneumoniae (apesar de S.aureus mais comumente causar derrame pleural, o S.pneumoniae ganha em quantidade totais de derrame pela sua alta prevalencia)
51
Fases da coqueluche:
1) Fase catarral: manifestações respiratorias e sintomas leves, com a evolução de surtos de tosse, cada vez mais intensos e frequentes 2) Fase paroxistica: paroxismos de tosse seca (crises subitas incontrolaveis, rapidas e curtas). Ao termino de cada episodio, há uma inspiração profunda atraves da glote estreitada, originando o "guincho". Pode haver tbm vomitos pos-tosse, hemorragia subconjuntival (sangue no olho), apneia e cianose 3) Fase de convalescença: paroxismos desaparecem e surgem tosses comuns OBS: menores de 3 meses de idade nao evoluem assim. Podem ter somente APNEIA, nao apresentando as fases caracteristicas da doença
52
Sitio de acometimento do intestino que gera diarreia com leucocitos nas fezes:
Intestino delgado distal
53
Complicação mais frequente da coqueluche :
Broncopneumonia (acomete bronquios, bronquiolos e alveolos-> pneumonias que nao apresentam limitações de lobos e sao de formas irregulares)
54
Tratamento empirico pneumonias com evolução grave:
- Internação e realização de hemocultura - Se tiver derrame pleural, fazer toracocentese em busca de empiema. Se tiver empiema, fazer drenagem toracica - Oxacilina (pneumonias estafilocócicas = EVOLUÇÃO MUITO GRAVE) - Ceftriaxona (demais agentes)
55
Faringite estreptococica/bacteriana e faringite viral. Caracteristicas:
Bacteriana: - Entre 5-15 anos - Febre alta de inicio subito - Faringite grave - Cefaleia - Dor abdominal - Nauseas e vomitos - Eritema faringeo e exsudato - Adenomegalia cervical (aumento da quantidade de linfocitos do linfonodo) com sensibilidade local - Petequias (pequeno ponto vermelho causado por uma pequena hemorragia de vasos sanguíneos) em palato - Hipertrofia amigdaliana Viral: - Qualquer idade - Faringite leve - Febre variavel - Manifestações sistemicas (mialgia, artralgia e dor abdominal em caso de influenza) - Ausencia de exsudato e possiveis ulceras - Adenomegalia nao dolorosa - TOSSE - Conjuntivite - ROUQUIDAO - Diarreia
56
Alergia a proteina do leite de vaca. Diarreia como?
Sangue nas fezes em lactentes pequenos (proctocolite ou enterocolite ainda no 1º semestre de vida)
57
Principal causa de disenteria:
Shigelose (mecanismo infeccioso invasor) - Sangue nas fezes - Febre - Dor abdominal - Tenesmo (sensação dolorosa na bexiga ou na região anal, com desejo contínuo, mas quase inútil, de urinar ou de evacuar)
58
Criança com menos de 2 meses e taquipneia. Diagnostico e tratamento:
Pneumonia (todas sao consideradas graves nessa faixa etaria). Administração imediata da primeira dose do antimicrobiano ainda na unidade de saude e remoção para o hospital
59
Pneumonia por S.pneumoniae e por Mycoplasma pneumoniae. Diferenças:
M. pneumoniae: - a partir dos 5 anos mais frequente - EVOLUÇÃO ARRASTADA em comparação com a evolução aguda da pneumonia tipica - rouquidao, odinofagia e mialgia - eventualmente sibilos - Raio X com infiltrados articulares (na tipica temos condensações homogeneas, levando a pneumonia lobar ou broncopneumonia)
60
Quando pedir coprocultura em criança desidratada?
Casos de disenteria e para populações de risco (desnutridos, imunodeprimidos, etc). OBS: nao faz exame complementar para avaliar desidratação (ESQUECE PEDIR ELETROLITOS, conduta somente clinica)
61
Classificação de desidratação de Nelson:
Leve: - perda ponderal <5% (menor de 1 ano) ou <3% (maior de 1 ano) - FC normal ou aumentada - DU diminuido - sede aumentada Moderada: (tratamento por terapia de reidratação oral, plano B) - perda ponderal 5-10% (menor de 1 ano) ou 3-6% (maior de 1 ano) - Taquicardia - DU minimo ou ausente - irritação ou letargia - olhos e fontanelas fundos - mucosas secas e diminuição das lagrimas - sinal da prega lentificado - tempo de enchimento capilar prolongado e extremidades frias e pálidas - sede intensa - sem sinais de choque Grave: - perda ponderal >10% (menor de 1 ano) ou >6% (maior de 1 ano) - pulsos perifericos rapidos, fracos ou ausentes - hipotensao - anuria - olhos e fontanelas muito fundos - ausencia de lagrimas e mucosas muito secas - sinal da prega e tempo de enchimento capilar ainda mais lentificados - pele fria e moteada (cinza) - alteração do nivel de consciencia
62
Pneumonias menores de 2 meses: Pneumonias entre 2 meses e 5 anos:
2 meses: 1) É PNEUMONIA: Taquipneia e/ou dispneia 2) Considera grave e faz internação hospitalar com antibioticoterapia venosa 5 anos: 1) É PNEUMONIA: Taquipneia 2) Dispneia (tiragem subcostal, intercostal) define a gravidade e a necessidade de internação
63
Fatores para diferenciar crianças de dois/tres anos de vida de sibilantes precoces transitorios dos sibilantes persistentes:
- Eczema (dermatite atópica) nos 3 primeiros anos de vida - pai ou mae com asma - rinite nos 3 primeiros anos de vida - sibilancia sem resfriado (virose) - eosinofilia sanguinea aumentada na ausencia de parasitoses ;
64
Quando recomendar leite sem lactose para crianças com diarreia?
Diarreias persistentes ( >14 dias), pois a permanencia dos sintomas pode ser por intolerancia transitoria a lactose: 1) Perda de enzimas lactase por agressao contínua e perda das microvilosidades da mucosa intestinal 2) Acumulo de lactose e de bacterias fermentadores que deixam tudo acido lá
65
Diarreia alta e baixa, caracteristicas:
Delgado (alta): - Fisiopatologia secretora - Diarreia volumosa de osmolaridade reduzida Cólon (baixa): - Nao tem fisiopatologia secretora - normalmente disenteria (logo, sangue e muco nas fezes) - tenesmo
66
Diarreia liquida nao disenterica, associada a febre/vomitos/tosse/coriza/duração 5 dias. Diagnostico 1: Mesmo paciente, com diarreia liquida, explosiva/distensao abdominal/dermatite acida perianal /17 dias. Diagnostico 2:
Gastroenterite aguda viral Diarreia persistente por hipolactasia
67
Vibrio colerae:
Transmitida por agua e alimentos contaminados. Quadro muito forte de vomito e diarreias, que em pouco espaço de tempo, pode causar ate hipovolemia e choque circulatorio.
68
E.coli entero-hemorragica:
Produz Shiga toxinas. O uso de ATB e/ou antiespasmodicos tem sido associado ao aumento do risco de SHU
69
Shigella:
Prdoduz citotoxinas e neurotoxinas, que podem gerar alteração da sensibilidade e crises convulsivas durante a infecção (quase exclusivamente em crianças)
70
Salmonella:
Causa bacteremia e infecções metastaticas a distancia (meningite, osteomielite, pneumonia, endocardite), especialmente em alguns pacientes de risco, como anemia falciforme
71
Bebe que evacua após toda mamada. Conduta?
Reflexo gastrocolico exarcebado. Se tiver bom ganho ponderal e ausencia de outras manifestações, pode manter o aleitamento e tranquilizar a mãe

Pediatria (2 decks)

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