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Flashcards in DRGE e megaesôfago Deck (24)
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O que é DRGE?

Doença do refluxo gastroesofágico. O refluxo é fisiológico, a doença ocorre quando ele causa sintomas (pirose, regurgitação, tosse seca) e/ou complicações (úlceras, erosões, estenose)

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Disposição da musculutatura

Presença de musculatura circular e longitudinal
1/3 superior - estriada
2/3 inferiores - lisa

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Componentes do EEI

Hiato diafragmatico
Junção esofago-gástrica - mudança de epitelio e hipertrofia
Se EEI incompetente: hernia de hiato

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Fatoes que induzem o refluxo (mecanismos antirrefluxo alterados)

• Relaxamento do EEI: ocorrência de hérnia hiatal (protusão do estômago) que, estando no tórax, torna mais fácil o refluxo do conteúdo gástrico para o estômago;
OBS: nem sempre a pessoa com hérnia de hiato terá refluxo  pode não ter sintomas, pois tem uma dieta balanceada, não deita após as refeições...
• Motilidade gástrica alterada;
• Hiperprodução ácida pelo estômago;
• Redução da produção de saliva ou desidratação;
• Diminuição do “clareamento” esofágico: ocorre quando o esôfago tem uma peristalse alterada, o que dificulta a passagem da comida pelo esôfago. O esôfago possui um movimento de peristalse de cima para baixo, no qual ocorre contração e relaxamento da musculatura, fazendo com que a comida seja empurrada para baixo, junto com a saliva e com a água. Quando esse mecanismo não é organizado, a comida fica “impactada”, dando a sensação de “bolo”, o que favorece o refluxo;
• Decúbito dorsal após as refeições;
• Gestação.

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Quadro clínico da DRGE

Variado - sujeito a acomodação do paciente
• Danos ao esôfago: esofagite de refluxo, estenose, esôfago de Barret e adenocarcinoma esofágico;
• Manifestações digestivas: pirose, regurgitação, azia, hipersalivação, disfagia; anemia não esclarecida (decorrente de micro-erosões que provocam pequenos sangramentos, muito comum no idoso), “non cardiac chest pain” (diagnóstico diferencial de IAM, principalmente em jovens);
• Manifestações extradigestivas:
Associações bem estabelecidas: tosse espasmódica, pigarro, asma (muito associada ao refluxo, principalmente em crianças), lesões dentárias (dente amarelado, com resíduo), rouquidão (edema nas cordas vocais), lesões em cordas vocais, pólipo de corda vocal (crescimento hiperplásico, pois há uma constante tentativa de recuperação da lesão), laringite crônica;
Possíveis associações: faringite, sinusite, broncopneumonia, fibrose pulmonar idiopática, otites recorrentes (principalmente em crianças até 12 anos).

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Como é formada a estenose esofágica?

o calibre esofágico vai diminuindo. São percebidas áreas de fibrina e um anel fibrótico, por conta do constante refluxo, que leva a lesão/cicatrização. Como não tem elasticidade nesse segmento do esôfago, é necessario dilatar.

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Classificação endoscópica de Savary-Miller

Classificação da esofagite a partir da erosão
Grau I - erosões isoladas
Grau II - erosões confluentes
Grau III - erosões circunferenciais
Grau IV - Complicações como úlcera, estenose ou Barret

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O que é esôfago de Barret?

Substituição do epitélio escamoso para colunar simples
Uma metaplasia

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Como é feito o diagnóstico de Barret?

EDA + biopsia
Diagnostico citopatológico

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Outros testes para avaliar DRGE

EREED - estudo radiológico do esôfago
Phmetria de 24horas
Manometria - estuda a força do esôfago de contrair, manter a peristalse e vencer o EEI.
Cintilografia - crianças

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Alterações comportamentais do tratamento

MEV - elevar a cabeceira da cama a 30o, evitar deitar após as refeições, perder peso (obesos), cessar/reduzir tabagismo e etilismo, evitar alimentos gordurosos, café e chocolate;

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Tratamento medicamentoso - opções

• Medicamentos que reduzem a pressão no EEI: teofilina, anticolinérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio;
• Terapia antissecretora (inibidora da acidez):
Anti-histamínicos: cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina;
Inibidores da bomba de prótons (IBP): omeparol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol  cada tipo tem uma eficácia diferente; quanto mais caro, melhor a tecnologia envolvida.
• Procinéticos: medicamentos que aumentam a motilidade gástrica, para o esvaziamento gástrico ser mais rápido, evitar o refluxo e a sensação de empachamento ser menor  metoclopramida, bromoprida, domperidona;

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Terapêutica combinada mais utilizada

IBP + Procinéticos

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Indicações do tratamento cirúrgico

• Instabilidade clínica/opção do paciente;
• Complicações da DRGE: úlcera esofágica, estenose, sangramento, esôfago de Barret (necessidade de manutenção prolongada e incidência de adenocarcinoma);
• Manifestações pulmonares/OTR refratárias;
• Hérnia hiatal com deslizamento > 2cm;
• Sintomas extradigestivos: difícil controle clínico, necessidade de manutenção prolongada do controle, alterações respiratórias (asma, tosse crônica e ITR), laringite crônica (associação com câncer), rouquidão, lesões em cordas vocais, otites, cáries.

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Contra indicações do tratamento ciruigico do DRGE

• Esclerodermia;
• Espasmo esofagiano difuso: descontrole da peristalse do esôfago  só dá diagnostico com a manometria;
• Acalasia;
• Barret de alto grau;
• Neoplasia.

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Objetivos do tratamento cirurgico do DRGE

• Reconduzir o esôfago abdominal ao seu sítio;
• Restaurar a pressão do EEI;
• Confeccionar mecanismo antirrefluxo  fundoplicatura (criação de válvula);
• Corrigir os defeitos do hiato diafragmático  hiatoplastia.

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Técnicas de fundoplicatura

• 180o (Lotard-Jacob): fundoplicatura lateral;
• 270o (Lind-Toupet): fundoplicatura posterolateral;
• 360o (Nissen-Rosset): fundoplicatura total  mais comum;
• 360o no centro + 270o nas extremidades (Aranha-Brandalise): fundoplicatura mista.

-Preferencialmente laparoscopica.

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O que é megaesôfago?

Disturbio motor do esôfago, com falta de peristaltismo e acalasia do EEI, decorrente da diminuição dos plexos submucoso e mioentéricos
 EEI não relaxa corretamente, aumento da pressão, perda da propulsão nos 2/3 inferiores do esôfago, dilatação do esôfago sobre o diafragma

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Principais etiologias do megaesôfago primárias e secundárias:

Primárias:
• Acalasia;
• Espasmo esofágico difuso: alteração na motilidade do esôfago;
• Esôfago hipercontrátil;
• Esôfago hipocontrátil.
Secundárias:
• DRGE: principalmente quando tratada incorretamente;
• Lesões estenosantes esofágicas: aumento da pressão;
• Doenças neoplásicas não esofágicas: compressão;
• Doenças sistêmicas: esclerodermia, diabetes, neuropatia alcoólica;
• Outras: doença de Chagas, amiloidose, vagotomia, idiopática.
Existem situações idiopáticas, iatrogênicas, mas a principal causa é a acalasia  doença de Chagas.

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Quadro clinico megaesôfago

• Disfagia, insidiosa e progressiva: se há um déficit na condução do alimento, ele começa a se acumular e impedir a passagem dos alimentos que chegam- primeiro ocorre com os alimentos mais pesados até chegar nos líquidos;
• Regurgitação;
• Dor: contração irregular para vencer a pressão do EEI;
• Pirose: por conta do refluxo;
• Emagrecimento: alimentação não é suficiente para fornecer o aporte nutricional necessário (dificuldade de passagem);
• Constipação intestinal: não há hidratação adequada.

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Exames complementares para megaesôfago

ERRED - primeiro exame soliclitado - se vem muito sugestivo não precisa de manometria
EDA
Manometria
Reações sorológicas - CHagas

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Tratamento clinico do megaesôfago

• Farmacoterapia com relaxantes de musculatura lisa  nitratos, bloqueadores de canal de cálcio;
• Dilatação esofágica: utilizado principalmente em pacientes com acalasia idiopática  como relaxa o esfíncter, tem que criar uma válvula para evitar o refluxo.

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Tratamento cirurgico do megaessofago

Não avançado:
• Heller-Dor: cardiotomia + procedimento antirrefluxo  corta a musculatura e, como tem hipertrofia da musculatura do esfíncter, há redução da pressão do esfíncter, facilitando o esvaziamento do esôfago;
• Heller-Toupet: cardiomiectomia + procedimento antirrefluxo  retira faixa de músculo e expõe a mucosa;
• Pinotti: cardiomiotomia mais extensa + procedimento antirrefluxo.
Procedimento antirrefluxo: faz uma válvula, sem fechar o esôfago  não faz a de 360o; fazer a de 270o, pois a de 180o não é suficiente.
Radical: megaesôfago avançado  esofagectomia transhiatal com gastroplastia transmediastinal.

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Reicidiva de megaesôfago após tratamento cirurgico:

• Cardioplastia de Serra-Dória: abre o fundo do estômago e esôfago e realiza uma comunicação  como dá muito refluxo, fazer gastrectomia parcial (redução da secreção gástrica) + Y de Roux;
• Cardioplastia de Thal-Hatafuku: abre o músculo na transição esofagogástrica, corta de forma longitudinal e emenda de forma transversal (aumento da área, redução da pressão)  tentativa de tratar a hipertonia do esfíncter; porém, dá muito refluxo (não faz a válvula).