Ecn Flashcards
0
Q
Causes d’HTA avec hypokaliémie
A
Tumeur sécrétante de rénine (sténose des artères rénales) HTA réno-vasculaire HTA maligne --> rénine haute HYPERALDOSTÉRONISME SECONDAIRE
Grossesse
–> angiotensine haute
Adénome de Conn
Hyperplasie bilatérale des surrénales
–> rénine basse aldostérone haute
HYPERALDOSTÉRONISME PRIMAIRE
Syndrome de Cushing (corticothérapie au long cours etc etc)
Intoxication à la glycyrrhizine
–> Rénine basse aldostérone basse
1
Q
Causes d’HTA secondaires
A
Hyperaldostéronisme primaire (adénome de Conn, hyperplasie bilatérale des surrénales)
Hyperaldostéronisme secondaire (maladie de Cushing, syndrome de Cushing, sécrétion paranéoplasique d’ACTH)
Acromégalie
Hyperthyroïdie
Hyperparathyroïdie
Phéochromocytome
Tumeurs carcinoïdes
HTA réno-vasculaires (sténose des artères rénales, dissection, embolie, fibrodysplasie)
Néphropathie parenchymateuses (destruction du parenchyme : polykystose, hydronéphrose, pyélonéphrite chronique / gmomérulonéphrite aigues ou chroniques)
Néphropathie diabétique ou interstitielle chronique
Vascularite
Tumeurs à rénine
Iatrogénie : corticoïdes, AINS, œstroprogestatifs, sympatomimétiques (vasoconstricteur nasal), dérivés de l’ergot de seigle (ergotamine)
Toxiques (OH, réglisse, cocaïnes)
Syndrome d’apnée du sommeil
Coarctation de l’aorte
2
Q
Causes ictère néonatal à bilirubine libre
A
Ictère simple ++ J-2 --> J5 Résolutif à J10 Isolé Peu intense, urines et selles normales
Ictère hémolytique
allaitement
Disparaît au sevrage ou chauffage du lait
Autres :
Maladie de Gilbert, Crigler-Najjar (déficit en GT)
Hypothyroïdie congénitale
Ictère du prématuré
3
Q
Causes ictère néonatal à bilirubine conjuguée
A
Toujours pathologique !
Urines foncées et selles décolorées et HMG
Selles blanches +++
Une étiologie : atrésie des voies biliaires
Urgence diagnostique et thérapeutique
Vitamine K IV ou SC
Correction chirurgicale en urgence
Dérivation bilio-digestive précoce < 6 semaines de vie +++
Cholangiographie per-op (confirme le daignostic)
Autres :
Mucoviscidose
Syndrome d’Alagille
Déficit en alpha-1-antitrypsine (hépatites néonatales)
4
Q
Causes détresses respiratoires néo-natales chez le prématuré
A
--> MMH Prématurité < 34 SA QUASI immédiatement après la naissance Syndrome alvéolaire diffus à la RP Surfactant intra trachéal (PEP) CI SURFACTANT SI INFECTION BACTÉRIENNE CI VENTILATION AU MASQUE : inhalation PNO suffocant compressif Hernie diaphragmatique
–> Autres
Cardiaques : IC aiguë, cardiopathie, cyanogène ou non
ORL : infection, syndrome de Pierre Robin, imperforation choanale bilatérale…
Neuro
5
Q
Causes détresses respiratoire néo natales né à terme
A
--> IMF Devant toute DRA IIaire (quelques h après la naissance) Devant ictère < 24h de vie Prématurité inexpliquée Rupture prolongée des membranes ++ Portage materno-foetal Fièvre Signes infectieux maternels
–> Inhalation méconiale
Contexte : liquide amniotique méconial
Opacités bilatérale et diffuses en mottes et distension thorax
–> Retard de résorption ++++
DR transitoire quel que soit le terme
Plus fréquente sur césarienne ou accouchement rapide
Bonne évolution 1-2 jours sous O2 seul
–> Pneumothorax
--> Hernie diaphragmatique congénitale DRA immédiate et très sévère BHA thoraciques Déviation BdC CI VENTILATION AU MASQUE Aérations digestives dans le thorax sur RP
–> Atrésie œsophage
DR due à la fistule trachéo-œsophagienne
Insertion SNG systématique chez NN pour dépistage
Aspiration continue
Chir précoce
CI VENTILATION AU MASQUE :
inhalation
PNO suffocant compressif
Hernie diaphragmatique
–> Autres
Cardiaques : IC aiguë, cardiopathie, cyanogène ou non
ORL : infection, syndrome de Pierre Robin, imperforation choanale bilatérale…
Neuro
6
Q
Causes vomissements du nourisson
A
–> Chirurgicale
Vomissements bilieux
Abdomen chirurgical (défense, contracture, dlr continue, masse palpable…)
AEG
–> Urgence
Causes chirurgicales
Déshydratation
Cause neuro
–> Causes chirurgicales à éliminer en premier
IIA
Étranglement herniaire
Sténose du pylore
Occlusion, volvulus du grêle, diverticule de Meckel
Appendicite aiguë
Torsion testiculaire (possible à tout âge)
–> Causes neuros
Méningite
HSD ++ HED
HTIC
–> Infectieuses
Otite, broncho-PNP, coqueluche, IU, gastro-entérite
–> Toxiques/métabo :
Salicylés, plomb
Acidocétose décompensée
ISA
--> Gastro APLV RGO sévère Gastro-entérite Erreur diététique
–> Psychogène (élimination)
–> Nouveau né
Obstacle anatomique (atrésie duodénale, intestinale…)
Iléus méconial (mucoviscidose)
Hirschprung
7
Q
Invagination intestinale aiguë du nourrisson
A
Nourrisson : 2 mois à 2 ans
Garçon ++
Iléo-cæcale et primitive
Diag écho entraîné
Image en cocarde en coupe transversale
Image en “sandwich” en coupe longitudinale
Sinon lavement baryté aux hydrosolubles
Arrêt de la progression du baryté
De face : arrêt en cupule, aspect en pince de homard
De profil : image en cocarde, incurvation en hameçon
Réduction dans 90% des cas de l’IIA par lavement baryté
8
Q
Anémie normo ou macrocytaire régénératives : étiologies
A
1) Extra corpusculaires
a) Immune
- AHAI (Coombs +)
- Allo immunisation (post transfusion)
- Immunoallergique (médicamenteuse)
b) Infectieuse (paludisme, septicémie)
c) Mécanique : MAT, valves mécaniques, CEC
d) Toxique : venin de serpent
2) Corpusculaire
a) Héréditaire
- Hémoglobinopathie : thalassémie, drépanocytose
- Membranaire : microsphérocytose (Minkowski-Chauffard)
- Enzymatique : déficit en G6PD (favisme)
b) Acquise
- HPN
9
Q
Anémie normo ou macrocytaire arégénérative : étiologies
A
< 100 000 : arégénératif
Cause centrale
- Alcoolisme
- Cirrhose
- Hypothyroïdie
- Iatrogénie (Bactrim, Méthotrexate, AZT)
- I.Rénale chronique (EPO –> normocytaire)
MYÉLOGRAMME SI ARÉGÉRATIF : FROTTIS ET COLORATION DE PERLS
1) Présence de mégaloblastes : carence vitamines (folates, B12)
2) Absence de mégaloblastes
a) Érythroblastopénie isolée
- Virale (parvovirus B19)
- Toxique
- Auto-immune, LLC
- Congénitale
- Idiopathique
b) Moelle pauvre / inaspirable
- -> Aplasie médullaire
- Virale (hépatite non identifiée)
- Médicamenteuse (chimio, Bactrim)
- Toxique, Fanconi
- Idiopathique ++
- -> Myélofibrose = splénomégalie myéloïde
c) Moelle riche (étude cytogénétique et caryotype !)
- -> Envahissement
- Leucémie (blastes)
- Lymphome, LLC (cellules lymphoïdes)
- Myélome (plasmocytes)
- Métastases (cellules extra-hématologique)
- -> Myélodysplasie = dysmyélopoïèse (anémie réfractaire)
3) Macrocytose isolée
- Alcoolisme
- Hyper-hémolyse compensée
- Médicament (Hydréa ++)
- Carence en folates B12 débutante
10
Q
Anémie hémolytique : éléments sémiologiques et bilan minimal
A
–> Syndrome anémique
Pâleur
Asthénie
Dyspnée d’effort (tachycardie, souffle, angor)
- -> Syndrome hémolytique (triade hémolytique)
- Anémie + ictère + splénomégalie
- Haptoglobine effondrée
- Bilirubine non conjuguée augmentée
- Réticulocytes augmentés
- LDH augmentés
1) Frottis sanguin
- Schizocytes (débris de GR) : mécanique !
- Sphérocytes : Minkowski-Chauffard (mais aussi AHAI !!)
2) Test de Coombs et bilan d’hémolyse
+/- électrophorèse Hb
Dosage enzymatique
Echo abdo à la recherche de lithiases biliaires (AH chroniques)
11
Q
Anémie hémolytique corpusculaire : cause et prise en charge
A
–> Membrane
Sphérocytoses héréditaires (Mikowski-Chauffard)
Sujet jeune avec antécédents familiaux, pnénomégalie, ictère et lithiase biliaire
- -> Diagnostic :
- Enquête familiale ++ : autosomique dominant
- Sphérocytes sur frottis
- Diagnostic positif sur ektacytométrie
- -> Complications
- Lithiases biliaire : écho abdominale
- Crises de déglobulisation aiguë (périphérique avec SMG douloureuse par opposition avec centrale due au Parvovirus B19)
- -> Traitement
- Transfusion CGR + folates
- Splénectomie après 5 ans + surveillance taux de plaquettes (risque de thrombocytose IIre)
12
Q
Alpha thalassémies : différents types
A
Rappel :
98% : HbA alpha 2 bêta 2
2% : HbA2 alpha 2 delta 2
Traces : HbF alpha 2 gamma 2
- Silencieuse : 1 alpha
- Mineure 2 alpha : microcytose sans anémie
- 3 alpha : AH microcytaire + HbH (bêta 4) + triade hémolytique
- 4 alpha : Hb Bart (gamma 4) –> hydrops foetalis –> MFIU
13
Q
Bêta thalassémies : différents types et prise en charge
A
Rappel :
98% : HbA alpha 2 bêta 2
2% : HbA2 alpha 2 delta 2
Traces : HbF alpha 2 gamma 2
1) Hétérozygote :
- microcytose, HbA2 : 5%, HbA : 95% asymptomatique (conseil génétique)
2) Homozygote : thalassémie majeure
- Terrain : bassin méditerranéen, ATCD familiaux anémie ou microcytose
- Clinique : anémie ++ 1er mois de vie, RCSP, faciès mongoloïde, déformations osseuses, HSM
- Biologie : anémie microcytaire hypochrome peu régénérative avec anomalies érythrocytaires (poïkilocytose, anisocytose)
- Électrophorèse : HbF ++++, HbA2 5%, HbA 0%, traces bêta
- Traitement : transfusion, vaccination VHB, mais hémochromatose secondaire
Dépistage hétérozygotes : par conseil génétique et diag anténatal (parents hétérozygotes) à biopsie trophoblastique (12ème SA) ou ponction sang foetal (18ème SA).
14
Q
HTA : bilan paraclinique initial ?
A
1) Créatininémie et estimation DFG
2) BU : protéinurie et hématurie
3) Kaliémie sans garrot
4) Glycémie à jeun
5) Cholestérol total, HDL, triglycérides, LDL
6) ECG
15
Q
Déficits enzymatiques à l’origine des anémies hémolytiques corpusculaires ?
A
–> Déficit en G6PD : récessif lié à l’X
48h après une prise médicamenteuse (sulfamides)
Diagnostic sur dosage G6PD à distance de l’épisode aigu
Traitement symptomatique et préventif
–> Déficit en pyruvate kinase : autosomique récessif (même tableau)
–> Hémoglobinurie paroxystique nocturne (anecdotique)
16
Q
4 étiologies devant un syndrome rectal ?
A
1) Tumeurs du rectum
2) Tumeurs rétrorectales
3) Endométriose
4) MICI (RCH, Crohn)
Rappel syndrome rectal :
Ténesme
Epreintes
Faux besoins
17
Q
Quelles orientations devant un syndrome rectal ?
A
--> Néoplasie Antécédents familiaux ? AEG ? Rectorragie ? Troubles du transit ?
--> MICI ? Signes inflammatoires ? AEG ? Rectorragies ? Autres atteintes digestives ? Atteinte extra digestive ? Tabac ? Syndrome de Koenig ? Diarrhée glairo-sanglante ?
18
Q
Drépanocytose : complications ?
A
1) Crise vaso-occlusive +++ dès l’enfance à crises drépanocytaires douloureuses déclenchées par
- Hypoxie
- Froid ou hyperthermie
- Déshydratation
- Acidose
- Médicaments
- -> Grave ! Neuro, pulmonaire, os, rétine, priapisme…
2) Infections chez les aspléniques : infarctus splénique à répétition donc asplénisme fonctionnel
- Infections par le pneumocoque +++ : méningites, sepsis
- Germes encapsulés (méningocoque, Hæmophilus)
- Ostéomyélite à salmonelle
3) Crises de déglobulisation aiguë
4) Chroniques :
Défaillances organiques séquellaires (rein, coœur, RCSP)
Rappel :
Seule la forme homozygote est symptomatique (et grave)
Forme hétérozygote : asymptomatique
Donne hématies rigides : thrombose + hémolyse
Terrain :
Sujet noir avec crises vaso occlusives douloureuses
Clinique :
Anémie bien tolérée
Asplénisme fonctionnel
NFS :
Anémie normocytaire régénérative
Hyperleucocytose
Thrombocytose modérée
Frottis : drépanocytes
EPP :
HbS maajoritaire
19
Q
Examens lors d’une suspicion de cancer colo-rectal ?
A
- TR : sang ? Limite inférieure de la tumeur ?
- Adénopathies ? Ganglion de Troisier ?
- Hépatomégalie ? Ictère ?
- NFS : anémie ? CRP ?
- Coloscopie TOTALE.
20
Q
Quelles sont les 6 contre indications à la PBH transpariétale ?
A
- -> CI générales à la PBH
1) Kyste hydatique
2) Dilatation des voies biliaires intrahépatiques
3) Tumeur vasculaire hépatique - -> CI à la voie transpariétale
4) Troubles de l’hémostase TP< 50 000/mm3
6) Ascite volumineuse
21
Q
RGO : 5 critères pour réaliser d’emblée une EOGD
A
1) Âge > 50 ans
2) Signes d’alarme :
- Dysphagie
- Amaigrissement
- Hémorragie digestive
- Anémie
- Douleurs nocturnes
3) Échec du traitement chez un patient ayant des signes typiques
4) Signes atypiques
5) Signes extradigestifs
22
Q
Deux complications post opératoire à long terme de l’appendicite ?
A
Éventration
Occlusion sur bride
23
Q
Contre indications de la ponction biopsie rénale
A
- Rein unique
- HTA mal tolérée
- Thrombopénie
- Troubles de l’hémostase primaire
- Troubles de l’hémostase secondaire
- Anémie sévère
- Kystes multiples
- Cancer du rein
- Infection urinaire
24
Signes ECG de l'hypercalcémie ?
- Raccourcissement du QT ++++
- PR long > 0,12sec
- Tachycardie
- Troubles du rythme ventriculaire : ESV, TV, FV
- Arrêt cardiaque surtout si digitaliques !!!
25
Traitement curatif cancer de la prostate : justification et option ?
- -> Justification
- Espérance de vie > 10 ans (et âge inférieur à 75 ans environ)
- Cancer localisé
- -> Option
- Prostatectomie totale (conservation nerveuse si possible)
- Radiothérapie externe conformationnelle
- Curiethérapie interstitielle à l'iode 125 (volume prostatique < 50g)
26
Bilan d'extension du cancer de la prostate ?
- -> Local :
- TR
- IRM prostatique (franchissement capsulaire ?)
- -> Régional :
- Palpation aires ganglionnaires
- IRM ou TDM pelvien
- -> À distance :
- Recherche clinique de métastases
- TDM TAP
- Scintigraphie osseuse
27
Contre indications aux AVK
- Allergie connue
- Hémorragie active ou récente
- Femme grossesse T1 et après 36 SA
- Allaitement
- -> Neuro :
- Neurochirurgie ou chirurgie ophtalmo récente
- AVC hémorragique récent
- -> Cardio-vasculaire
- HTA maligne
- Péricardite
- -> Digestives
- Ulcère gastro-duodénal récent
- Insuffisance hépatique ou rénale récente
28
Définition du SRIS (syndrome de réponse inflammatoire systémique)
> 2 Critères suivant
- Température > 38,5°C ou < 36°C
- Fréquence cardiaque < 90/min
- Fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 < 32mmHg
- Hyperleucocytose > 12000/mm3 ou < 4000/mm3
29
Contre indication absolue à l'héparine
- Allergie connue
- Thrombopénie induite par l'héparine
- Hémorragie active ou récente
- Neurochirurgie récente
- Dissection aortique !!
- Intra-musculaire ou intra-articulaire récente
30
Définition sepsis
Sepsis = SRIS + bactériémie ou foyer infectieux fongique
Pour rappel
SRIS :
> 2 Critères suivant
-Température > 38,5°C ou < 36°C
-Fréquence cardiaque < 90/min
-Fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 < 32mmHg
-Hyperleucocytose > 12000/mm3 ou < 4000/mm3
32
Définition sepsis sévère
Sepsis + signes de gravité
- -> Cardiovasculaire :
- TAS < 90mmHg (ou baisse de 40mmHg par rapport à pression de base)
- FC > 120/min
- PAM < 65mmHg
--> Lactates
> 2mmol/L
- -> Respiratoire
- SpO2 < 90%
- PaO2 < 60mmHg
- -> Neurologique
- Troubles de conscience
- Confusion
- -> Rénal
- Oligurie < 0,5mL/kg
- Créatinine élevée
- -> Hépatique
- Hyperbilirubinémie > 34micromol/L
- Transaminases > 1,5N
- -> Coagulation
- CIVD
- Plaquette < 100000
- TP < 50%
33
Causes d'élévation de la ferritinémie ?
- Syndrome inflammatoire ++++
- Hémochromatose ++
- Hépatopathie
- Alcoolisme
34
Anémie microcytaire : bilan biologique
Doser fer sérique
- -> Si < 12 micro
- Ferritine diminuée et CTF augmentée ou CS diminuée = carence martiale (ferriprive)
- Ferritine normale à CTF normale ou CS normale et CRP augmentée : anémie inflammatoire
- -> Si > 12 micro
- Hypochrome ou microcytaire : bêta thalassémie (électrophorèse Hb)
- Sidéroblastique : rare (héréditaire ou acquise). OH, saturnisme, hémopathie maligne, idiopathique...
35
Traitement de la drépanocytose ?
- -> Traitement des crises vaso-occlusives :
- Traitement facteur déclenchant (infection, hypoxie...) : O2, repos au chaud, réhydratation + Antalgiques
- -> Traitement préventif :
- Éviction facteur déclenchant (éducation ++), carte de groupe sur soi
- Vaccination anti pneumococcique +++, Hæmophilus, VHB (transfusé)
- Antibioprophylaxie quotidienne : Oracilline + supplémentation folates
- Auto surveillance température et consultation en urgence si fièvre
- -> Transfusion :
- Anémie aiguë, complicatin grave ou prévention crise pour taux HbS < 40%
- -> Dépistage
- Conseil génétique
- Anténatal
- Ponction villosités choriales > 12 SA
- Ponction sang foetal au cordon > 18 SA
- Dépistage 3ème jour de vie
36
Syndrome hémolytique et urémique : diagnostic clinique et biologique
- -> Terrain :
- Enfant ++ et diarrhées sanglantes
- Contexte épidémique, période estivale (E.Coli O157:H7)
--> Clinique
-Fièvre
-Diarrhées sanglantes
Ensuite :
-Anémie hémolytique (pâleur, subictère, splénomégalie...)
-Thrombopénie : purpura
-IRA anurique +++ avec Pu, Hu, HTA
- -> Biologie :
- Anémie hémolytique : FROTTIS (schizocytes), haptoglobine effondrée, LDH augmentés, bilirubine augmentée, transaminases
- Thrombopénie : FO
- Echo rénale, iono U, sédiment U, ECBU
- Copro : recherche de vérotoxine dans les selles (E.Coli à rechercher avec sérotypage souche O157:H7) chez le patient et famille si diarrhée évolutive
37
Syndrome hémolytique et urémique : traitement
- -> Traitement
- Hospitalisation en réa
- Épuration extrarénale
- Traitement antihypertenseur
- Surveillance thrombopénie : PFC (plasmaphérèse si sévère)
- Antibiothérapie : décontamination digestive (Bactrim)
- Enquête épidémiologique
- -> Pronostic
- 70% guérison sans séquelles
- -> Complications :
- Neurologiques +++ (convulsions, HTIC, AVC,
- IRT
38
Fièvre du nourrisson de moins de 3 mois : examens complémentaires
- PL systématique (PMZ)
- Hémocultures
- ECBU
- Radio de thorax
- Prélèvement d'une porte d'entrée
- NFS plaquettes
39
Fièvre du nourrisson de plus de 3 mois : examens complémentaires
- -> Examens complémentaires si :
- Enfant plaintif ou geignard
- Troubles hémodynamiques cliniques (marbrures, extrémités froides, TRC > 3 sec, somnolence, cyanose péri buccale, pâleur)
- Fièvre prolongée de plus de 5 jours
- -> Terrain :
- Immunodépression congénitale ou acquise, corticothérapie, drépanocytose, syndrome néphrotique...
- Retour de voyage
- -> À orienter ensuite en fonction de la clinique
- Hémocultures
- ECBU SSI BU positive
- Prélèvement d'une porte d'entrée
- NFS plaquettes CRP +/- PCT
- PL à discuter si point d'appel méningé
CAS PARTICULIER :
Enfant geignard : PL en plus du bilan infectieux
40
Traitement fièvre du nourrisson ?
- Ambulatoire !
- Hospitalisation si mauvaise tolérance
- -> Traitement symptomatique
- Mesures physiques : ne pas couvrir l'enfant, bien l'hydrater etc
- Mesures médicamenteuses : paracétamol 15mg/kg/6h
- AINS : à discuter si ATCD de CCF
- CI AINS si déshydratation
- -> Traitement étiologique : éducation parents
- Pas d'automédication
- Consultation si persistance fièvre >48h, nouveaux symptômes, changement comportement, difficulté d'alimentation
- Notification dans le carnet de santé
41
Que rechercher à l'examen clinique devant une fièvre chez un nourrisson ?
- -> Interrogatoire et consultatuion carnet de santé
- ATCD perso : ID, C6TC, maladie chronique
- Statut vaccinal
- Mode de garde : collectif ? Nourrice ?
- Notion de contage
- Retour de voyage
- Signes de mauvaise tolérance : frissons, troubles conscience
- Symptômes orientant vers un point d'appel
- -> Examen physique
- âge de l'enfant
- Paramètres vitaux
- Tolérance hémodynamique (TRC, oligurie, marbrures, extrémités froides, troubles de la conscience et du tonus)
- Etat général : souriant, grognon, geignard, plaintif
- Recherche point d'appel infectieux
- -> Syndrome tumoral :
- HSM, ADP supracentimétriques
42
Signes de gravité de la bronchiolite indiquant l'hospitalisation
- -> Terrain :
- Age inférieur < 6 semaines
- Difficulté psycho-sociale
- -> Clinique :
- AEG ou état septique (troubles hémodynamiques cliniques)
- Signes de gravité respiratoire (apnée, cyanose FR > 60/min SpO2 5%
43
Asthme chez l'enfant : mesures associées au traitement de fond ?
- Education thérapeutique de l'enfant et des parents
- remise d'un plan d'action personnalisé en cas de crise
- PEC 100%
- Projet d'accueil individualisé à l'école
- Prévention des infections
--> Vaccinations
--> Hygiène bucco-dentaire
- -> Eviction des facteurs favorisants
- Eviction du tabagisme passif
- Eviction des allergènes identifiés
- Prévention des infections virales
- Traitement d'un RGO
44
Les 6 critères définissant le contrôle de l'asthme
1) Absence de symptômes diurnes
2) Absence de symptômes nocturnes
3) Absence de limitation d'activité physique
4) Absence de broncho dilatateurs de courte durée
5) Absence d'absentéisme
6) Absence de recours aux soins pour asthme
45
Crises convulsives hyperthermiques simples : critères diagnostiques ? (7)
1) Durée < 15 minutes
2) Un seul épisode sur 24h
3) Age entre 1 et 5 ans
4) Accès clinique généralisé
5) pas de déficit post critique
6) Développement psycho moteur normal
7) Examen clinique neurologique normal
46
Croissance staturo-pondérale : analyse de la courbe
--> Antécédents médicaux
--> Mensurations de naissance
--> Calcul du retard en DS
- -> Analyse de la courbe staturo-pondérale :
- Coulour de croissance (DS) du poids et de la taille
- Nature de l'anomalie : cassure / ralentissement / accélération
- Date d'apparition
- Chronologie poids/taille
47
Déshydrataion : conduite à tenir si perte de poids > 10%
- -> URGENCE thérapeutique
- -> Hospitalisation après ACCORD PARENTAL
- VVP
- Scope cardio-tensionnel
- -> Traitement symptomatique
- Remplisasge vasculaire
- NaCl 20ml/kg en 20min
- relais perfusion IV G5% + NaCl
- Racécadotril
--> Traitement étiologique
- -> Examens complémentaires :
- Ionogramme sanguin
--> Surveillance
48
Déshydratation : conduite à tenir si perte de poids < 5%
- -> Traitement ambulatoire !
- Pas d'examen complémentaires (PMS)
- -> Traitement symptomatique
- Soluté de réhydratation orale
- Donner en petites quantités à volonté
- Racécadotril (Tiorfan)
- Paracétamol si fièvre (15mg/kg/6h)
- -> Renutrition précoce
- Poursuite alimentation maternelle sans interruption
- Si allaitement artificiel : 4 à 6h de réhydratation exclusive
- Si âge > 4 mois diarrhée peu sévère : reprise lait habituel
- Si âge > 4 mois diarrhée sévère : lait sans lactose 2 semaines
- Si âge < 4 mois : hydrolysât poussé de lait de vache 3 semaines
- -> Education des parents
- Faire consulter en urgence
- Si selles liquides fréquentes
- Vomissement incoercibles
- Mauvaise prise du SRO et des biberons
--> Notifier le diagnostic dans le carnet de santé
49
Malaise grave du nourrisson : quels sont les 4 objectifs de l'hospitalisation ?
1) Traitement de la cause
2) Exploration étiologique
3) Surveillance sous monitoring cardio-respiratoire
4) Rassurer les parents
50
Purpura rhumatoïde : triade clinique ?
1) Purpura
- Constant
- Peut être retardé
2) Manifestations articulaires
- Inconstantes (75% des cas)
- Arthralgies ou arthrites
3) Douleurs abdominales
- Inconstantes (50%)
51
Principales complications de la prématurité ?
1) Générales et métaboliques
- Hypothermie
- Hypocalcémie
- Hypoglycémie
2) Hématologiques
- Anémie
- Susceptibilité aux infections
3) Pulmonaires
- Maladie des membranes hyalines
- Apnées
4) Digestives
- Entérocolites ulcéro-nécrosantes
5) Cérébrales
- Leucomalacie péri-ventriculaire
- Hémorragies intraventriculaires
- Retard de développement psycho-moteur
6) Cardiaques
- Persistance du canal artériel
7) Hépatiques
- Ictère
52
Développement psycho-moteur : principales acquisitions à 9 mois
1) Développement postural
- Tiens assis sans appui
2) Acquisitions manuelles/préhension
- Pince pouce index
3) Acquisition du langage
- Répète une syllabe
4) Développement affectif et social
- Peur de l'étranger
53
AC/FA : indication à l'anticoagulation ?
```
--> Score de CHA2DS2-VASc
Applicable uniquement en l'absence de valve prothétique mécanique et de FA rhumatismale :
1) Insuffisance cardiaque (1 point)
2) HTA (1 point)
3) Âge > 75 ans (2 points)
4) Diabète (1 point)
5) AVC/AIT ou embolie périphérique (2 points)
6) Pathologie vasculaire (1 point)
7) Âge 65-74 ans (1 point)
8) Sexe féminin (1 point)
```
Score 0 pas de traitement ou Aspirine 75-325mg/j
Score 1 Aspirine 75-325mg/j ou AVK avec préférence AVK
Score > 2 anticoagulation orale
54
AC/FA : 4 catégories de la classification de la FA et leurs définitions
1) FA paroxystique
- Arrêt spontané en 24h
2) FA persistante
- FA durant plus de 7 jours ou arrêtée par cardioversion
3) FA persistante ou prolongée
- FA de plus d'un an ou pour laquelle une stratégie de contrôle du rythme est envisagée
4) FA permanente
55
Anémie ferriprive : bilan étiologique ?
1) Pertes de fer
- -> Origine digestive
- Interrogatoire : hématémèse, méléna, rectorragies, ulcère, varices œsophagiennes
- Clinique : TR (tumeur, sang, hémorroïdes)
- Paraclinique : endoscopie digestive par voie haute, coloscopie
- -> Origine gynéco :
- Interrogatoire : ATCD fibrome, cancer, recherche métrorragies, ménorragies, évaluer menstruations
- Clinique : TV, recherche d'une masse pelvienne
- Paraclinique : écho pelvienne
- -> Autres :
- Epistaxis, hématurie, troubles hémostase
2) Augmentation besoins en fer
- Grossesses rapprochées
3) Défaut absorption du fer
- -> Malabsorption grêle
- Crohn, maladie cœliaque
- Biopsie duodénale à la recherche d'atrophie villositaire
56
Myélome multiple : causes d'insuffisance rénale ?
1) Liées à l'hypercalcémie
- Déshydratation extra cellulaire
- Néphropathie interstitielle (lithiase)
2) Liées à l'hyperuricémie
- Néphropathies interstitielle (lithiase)
3) Liées aux chaînes légères
- Tubulopathie proximale : syndrome de Fanconi
- Tubulopathie distale : tubulopathie myélomateuse
- Précipitations : obstruction tubulaire
- Amylase AL
- Syndrome de Randall
4) Liée à l'hypergammaglobulinémie
- Néphropahies interstielle dues aux infections urinaires
5) Liées au traitement
- Chimiothérapie
- Néphrotoxicité (aminosides, PCI)
6) Cryoglobulinémie
57
Maladie de Vaquez : diagnostic
Deux critères majeurs et un critère mineur
Un critère majeur et deux critères mineurs
- -> Critères majeurs
- Augmentation de l'Hb à la NFS
- Présence d'une mutation JAK2
- -> Critères mineurs
- EPO basse
- Pousse spontanée des progéniteurs érythroïdes
- Hyperplasie des lignées myéloïdes à la BOM
58
Quatre stades de la sarcoïdose ?
Stade 0 : aspect normal
1) Stade 1
- ADP satellites de l'ax trachéo-bronchique
- Bilatérales symétriques non compressives
- Sans atteinte du parenchyme
2) Stade 2 = stade 1 +
- Atteinte interstitielle réticulo-nodulaire diffuse, bilatérale et symétrique, prédominant dans les parties moyennes et supérieures des champs pulmonaires
3) Stade 3
- Stade 2 mais sans atteinte ganglionnaire de stade 1
4) Stade 4
- Fibrose pulmonaire
59
Qu'est ce que le syndrome de Löfgren ?
- Anergie tuberculinique
- Dermo-hypodermite : érythème noueux fébrile
- Adénopathie : stade 1 radiologique
```
Caractéristique de la sarcoïdose
Seule exception à la preuve histologique
Excellent pronostic
Femme caucasienne ++
Spontanément résolutif en 12 à 24 mois
```
60
Syndrome de Silverman : définition, diagnostic et diagnostics différentiels
- -> Définition
- Fractures multiples
- Siégeant à des endroits inhabituels
- Associés à des arrachements épiphysaires, des décollements et appositions périostés, etc
- -> Diagnostic :
- Radiographie squelette complet
- +/- scintigraphie osseuse
- -> Diagnostic différentiel
- Ostéogenèse imparfaite (scléreutique bleutés, anomalies caractéristiques sur la radiographie...)
- Ostéomalacie
61
Syndrome du bébé secoué
- --> Association de :
- Hématome sous dural
- Hémorragies bilatérales au fond d'œil
- Correspondent à des mouvements d'accélération et de décélération
- Parfois compliqué de contusions cérébrales, lésions parenchymateuses
- -> Cliniquement :
- Hypotonie axiale
- Vomissements
- Augmentation du PC (PMZ)
- Signes d'HTIC (bombement de la fontanelle, regard en coucher de soleil, malaise, convulsion, HTA, bradycardie)
62
Syndrome néphrotique chez l'adulte : traitement symptomatique et préventif hors corticoïdes
En ambulatoire le plus rapidement possible
- -> Traitement des œdèmes :
- Régime désodé
- Diurétiques de l'anse
- -> Traitement de l'hypertension
- IEC ou ARA2 en 1ère intention
- -> Traitement de la dyslipidémie
- Régime limité en graisses saturées (< 1/3)
- Statines si nécessaires
- -> Prévention du risque thrombotique
- Non médicamenteuses : éviter repos, CI aux ponctions profondes, aux KTc
- Médicamenteuses : AVK si Alb. < 20g/L, ATIII < 70%
- -> Prévention surdosages :
- Adaptation des posologies médicamenteuses
- -> Prévention du risque infectieux :
- Eradication des foyers infectieux chroniques
- Vaccination anti-pneumoccoccique (éviter vivants)
- -> Surveillance :
- Poids, iono, BU, complications
63
Critères de non réalisation d'une ponction biopsie rénale chez l'enfant
- Syndrome néphrotique pur
- Âge entre 1 et 10 ans
- Absence d'antécédents familial de néphropathie
- Absence de signes extra rénaux
- Complément sérique normal
64
Risque néonatal d'un diabète gestationnel ? (7)
- Macrosomie
- Hydramnios
- MFIU
- MMH
- Hypoglycémie néonatale
- CMH
- Dystocie des épaules
65
Définition malaise grave du nourrisson ?
- Survenue inopinée et brutale
- Troubles des téguments
- Troubles respiratoires
- Troubles de la conscience
- Impression de mort imminente des parents
66
Hémangiome : description de la lésion et autres signes à rechercher ?
- Tuméfaction cutanée rouge vif
- En relief, bien limitée
- Consistance ferme, élastique
- Augmentation de la chaleur locale
- Pâleur à la vitro pression sans disparition complète
- Non pulsatile
- Indolore
- Auscultation : absence de souffle
- Recherche de complications locales (ulcération, surinfection)
- Recherche de complications fonctionnelles (amblyopie)
67
Crise convulsive fébrile : critères d'une crise convulsive compliquée ?
- Âge inférieur à un an
- Durée supérieure à 5 minutes
- Examen neurologique anormal
- Déficit post critique
- Retard psycho-moteur pré-existant
68
Syndrome neurogène périphérique ?
- -> Signes moteurs
- Diminution ou abolition des ROT
- Amyotrophie progressive
- Crampes
- Fasciculations
- -> Signes sensitifs
- Paresthésies : picotements/fourmillements/engourdissements
- Dysesthésie : dlr lors d'un contact non douloureux (draps...)
- Douleurs : brûlures, étau, décharges électriques
- Troubles de la sensibilité superficielle : hypoesthésie de contact/thermo-algique
- Troubles de la sensibilité profonde : ataxie (Romberg), vibrations
- -> Signes végétatifs
- Hypotension orthostatique (avec bradycardie paradoxale PMZ)
- Troubles de la sudation : hypersudation ou anhydrose
- Dysfonction urinaire : incontinence, SFU
- Dysfonction digestive : diarrhée motrice, constipation
- Dysfonction érectile
69
Neuropathies sensitives : clinique, diagnostic, étiologies
- -> Clinique
- Atteitne sensitive asymétrique, non systématisée pouvant toucher de manière synchrone les 4 membres et la face
- Ataxie fréquente
- Aréflexie diffuse quasi constante
- -> Diagnostic
- Atteinte électro-clinique sensitive pure
- LCR : augmentation de la protéinorachie < 1g/L et augmentation du nombre de cellules si origine paranéoplasique
- Recherche dans le sang d'anticorps anti-neuronaux : anti-Hu
- -> Etiologies
- Syndrome paranéoplasique dans le cadre d'un cancer du poumon à petites cellules (anticorps anti HU)
- Syndrome de Gougerot-Sjörgen
- Toxique
- Dysimmunité
70
Diabète insipide : deux formes et grandes causes
- -> Néphrogénique
- NTIC
- Syndrome de levée
- Diurétiques
- Hypercalcémie
- Hypokaliémie
- -> Centrale
- Traumatisme crânien
- Chirurgie
- Tumeur cérébrale
- Sarcoïdose
- Méningite / méningo-encéphalite
- Idiopathique
71
Diabète de type deux : bilan lors de la découverte
- -> Confirmer le diagnostic
- Deux glycémies veineuses à jeun
- GàJ > 1,26g/L
- Glycémie > 2g/L avec signes d'hyperglycémie
- Dosage HbA1c
- -> Retentissement rénal
- Iono kaliémie urée créatininémie clairance
- BU +/- microalbuminurie
- Pu des 24h
- -> Retentissement cardiovasculaire
- ECG de repos
- EAL à jeun (cholestérol total HDL LDL triglycérides)
- Echo doppler TSA
- Dépistage ischémie silencieuse (ECG d'effort, scinti écho dobu)
- Mesure IPS
- Echodoppler MI si suspicion clinique
- -> Retentissement ophtalmo
- Fond d'œil
- Angiographie à la fluorescéïne
- -> Neurologique
- Examen clinique complet
- Test au monofilament et recherche d'hypotension orthostatique
- -> Infectieux
- Température examen cutané ORL stomato
- Radio de thorax
- Panoramique dentaire
- Examen des pieds
- -> Etiologique
- TSH
- Coefficient de saturation de la transferrine (hémochromatose)
- Echo abdo ASP (K pancréas, PCC)
72
Dosages hormonaux syndrome de Cushing
1) Cycle nycthéméral du cortisol plasmatique : aboli (augmenté le soir)
2) Cortisolurie des 24h : élevée
3) Test de freinage faible à la dexaméthasone : négatif (pas de freinage)
73
Définition syndrome glomérulaire
- Protéinurie avec ou sans syndrome néphrotique
- Hématurie (microscopique ou macroscopique totale et sans caillots)
- HTA
- Œdèmes
- IR (aiguë, chronique ou rapidement progressive)
74
Les 6 syndromes glomérulaires
1) SHMR : néphropathie à IgA / Syndorme d'Alport
2) Pu isolée : néphropathie glomérulaire débutante
3) Syndrome néphrotique : toutes les néphropathies glomérulaires (LGM, HSF, GEM, amylose, diabète)
4) GNRP : IRA sur quelques semaines Pu Hu +/- HTA
Rechercher signes extra rénaux (glomérulonéphrite extracapillaire isolée / vascularite)
5) SNA : oligurie, œdèmes, Pu, HTA, IRA brutale
6) Syndrome de glomérulonéphrite chronique : toutes les glomérulopathies chroniques (Hu Pu +/- HTA +/- IR)
75
Signes extra rénaux lors d'une suspicion de GNRP
- Signes généraux (fièvre, AEG)
- Arthralgies, myalgies
- Douleurs abdos
- Signes pulmonaires
- ORL
- Neuro
- Ophtalmo
- ATCD surdité, hépatopathie
76
Traitement néphroprotecteur
- Restriction sodée < 6g/j
- Traitement anti hypertenseur : IEC/ARA2 objectif Pu < 0,5g/j et TA < 130/80
- Restriction protéique < 1g/kg/j sans dénutrition
77
OMA : traitement
- -> Congestive :
- Pas d'antibiotiques (Cs de contrôle à J3)
- Traitement symptomatique
- -> Séro-muqueuse :
- Pas d'antibiotiques
- Désobstruction rhino-pharyngée (+/- chirurgie)
-->Purulente
- >2 ans et peu de symptômes : pas d'ATB et traitement symptomatique et si persistance à 48-72h ATB
- Antibiothérapie
- 1ère intention :
Amox 3/j 80mg/kg/j
Echec ou aggravation ou fièvre à 48h ou récidive < 4j : Amox + Augmentin
-Si OMA + conjonctive : Augmentin 3/j 80mg/kg/j
78
Appendicite aiguë : diagnostic
- -> Triade
- Douleur fosse iliaque droite
- Hyperleurocytose > 10 000
- CRP augmentée
- -> Clinique
- TR + orifices herniaires
- BU + HCG
- Echographie abdominale
- TDM abdo + bilan préopératoire
79
Appendicite : complications
- Abcès
- Péritonite
- Plastron
- Post opératoire
80
Appendicite : traitement
- Autorisation parentale
- Antibioprophylaxie / antibiothérapie
- Appendicectomie + anapath
81
Myélome : bilan para clinique
- NFS
- Créatininémie et calcémie + albuminémie
- Myélogramme : > 10% plasmocytes dystrophies
- Caryotype (translocation 4-14 et délétion 17p, délétion 13)
- EPPS + immunofixation + dosage pondéral des immunoglobulines
- EPPU + immunofixation
- Protéinurie des 24h ou rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon
- Albuminurie des 24 heures ou rapport albuminurie/créatininurie sur échantillon
- Dosage des chaînes légères dans le sérum
- Radiographie squelette entier (axial et os longs)
- Bêta 2 microglobuline
- LDH
- CRP
82
Suivi cirrhose
- Bilan biologique régulier
- Alpha fœto protéine tous les 6 mois
- EOGD : rechercher signes d'HTP (VO, gastropathie d'HTP)
- Calcul du score de Child Pugh
83
Traitement hépatite
- Phase aigue : pas de traitement spécifique
- Sauf hépatite C : interféron pégylé
- Arrêt médicaments hépatotoxiques
- Mesures d'hygiène contamination famille (A et E)
84
Trois types de GNRP
- -> Type 1
- Anti MBG (Goodpasture)
- -> Type 2
- Lupus, cancer, etc
- -> Type 3
- ANCA (MPO : Wegener, PR3 : polyangéite nécrosante)
85
Deux mesures thérapeutiques en urgence devant une hypercalcémie
- Hyperhydratation IV
| - Biphosphonates IV
86
3 types d'atteintes tubulaires
- -> Myélomateuse
- Forte masse tumorale
- Protéine de Tam Horshfall
- BU-
- Hu
- -> Amylose AL
- Chaîne légère monoclonale
- Toxique pour le glomérule
- Forme des feuillets en dépôts dans le mésangium rénal
- Syndrome néphrotique important
- MGUS on indolent
- -> Fanconi
- Acidose tubulaire proximale
- Hypocalcémie
- Hypouricémie
- Hypophosphatémie
- Acidose
- Aminoacidurie
- Glycosurie
Toutes les gammapathies monoclonale + Ténofovir sur le tubule proximal
87
Bilan phosphocalcique lors d'IRC
- Hypocalcémie par IRC et baisse de la alpha-hydroxylase (baisse vitamine D)
- Hyperphosphorémie : élimination du phosphore dépendant du DFG
88
Contre indication au sondage vésical
- Traumatisme bassin
- Prostatie aigue
- Sténose urètre
89
Maladie de Crohn : signes extra digestifs
- -> Signes généraux :
- AEG
- Cassure de la courbe de croissance
- -> Hémato :
- Anémie inflammatoire
- -> Rhumato :
- Ostéoporose,
- Spondylarthropathies
- Amylose
- Ostéonécrose
- -> Cutanée :
- Erythème noueux
- Aphtes
- -> Hépato :
- Lithiase
- Cholangite sclérosante primitive
- -> Ophtalmo
- Uvéite
- Conjonctivite
- -> Vasculaire :
- Phlébite
90
Maladie de Crohn : lésions macroscopiques
- Lésions discontinues avec intervalles de muqueuse saine pouvant toucher l'ensemble du tube
- Iléo-colique ++
- Ulcérations apothéose ou en carte de géographie
- Fissures muqueuses
- Fistules
- Sténoses
- Pseudo-polypes
- Muco sécrétion préservée
91
Maladie de Crohn : lésions histologiques
Atteinte trans murale ++
- Ulcérations
- Abcès cryptiques
- Villosités irrégulières
- Infiltrat inflammatoire de la lamina propria
- Amas lymphoïdes
- Granulome épithéloïde +++ (50% des Crohn 0% des RCH)
92
Syndrome parkinsonien : définition
Akinésie plus un signe de la tétrade parkinsonienne
1) Tremblements de repos
- Inaugural
- Régulier
- Basse fréquence
- Faible amplitude
- Unilatéral ou asymétrique
- Main langue mâchoire
- Epargne la tête
- Augmenté par le stress / fatigue / effort intellectuel
- Inhibé par le mouvement / sommeil
2) Rigidité extra pyramidale
- Hypertonie plastique (en tuyau de plomb) cédant par à coup (en roue dentée)
- Sensibilisé par la manœuvre de Froment (mouvements de rotations avec le bras controlatéral pendant qu'on examine un bras)
- Prédominant sur les muscles fléchisseurs aux MS
- Augmenté par la fatigue
3) Akinésie
- Inhibition du mouvement
- Difficulté à effectuer des mouvements alternatifs (marionnettes / battre la mesure)
- Hypomimie rareté du clignement
- Hypophonie dysprosodie : voix monocorde
- Micrographie
4) Troubles de la marche
- Marche à petits pas
- Tronc penché en avant
- Diminution du ballant des bras
- Piétinement
- Festination : accélération
- Enrayage cinétique : blocage du mouvement
- Difficulté franchement d'obstacles
- Get up and go test pathologique
93
4 questions à poser devant une insuffisance cardiaque
1) Tolérance hémodynamique
- Tachycardie moins fréquente chez la personne âgée
2) Etiologie
- Cardiopathie ischémique
- Hypertension (hypertrophie)
- Valvulaire (rétrécissement aortique : souffle éjectionnel systolique râpeux aux quatre foyers irradiant aux carotides d'autant plus serré qu'on entend plus le B2)
3) Facteur déclenchant ?
- FA +++
- Infections ++ (pneumopathie ++ mais infection urinaire également)
- Hyperthyroïdie
- Médicaments : observance ?
- Régime : sans sel...
- Poussée hypertensive
- Angor ou syndrome de menace
- Anémie en dessous de 10g à risque de décompensation cardiaque
4) IC diastolique ou systolique ?
94
Insuffisance cardiaque aiguë examens complémentaires
- -> ECG
- Hypertrophie ventriculaire ?
- Trouble de la repolarisation ?
- Séquelle d'ischémie ?
- Sinusal ?
- -> Radio thorax
- Foyer ?
- Cardiomégalie ?
- Syndrome alvéolaire bilatéral (si unilatéral --> pneumopathie)
- Epanchement pleural ?
- -> NFS / CRP
- Anémie
- Hyperleucocytose
- BU si + ECBU
- -> Iono
- Hyponatrémie (dilution : mauvais pronostic)
- Kaliémie (pré thérapeutique)
- -> Fonction rénale
- Retentissement
- Thérapeutique (diurétiques)
- -> Gaz du sang
- Hypoxie et hypocapnie (si PNO hypercapnie)
- Lactates
- -> Enzymes cardiaques
- Tropo selon ECG / antécédents
- Nt-ProBNP uniquement si doute
- -> Enzymes hépatiques
- ASAT/ALAT augmentées
- Se normalisent rapidement
- -> ETT
- FEVG : altération en dessous de 50%
- Grad 40mmHg, 1cm2 de surface si RAo
- Pressions pulmonaires < 35mmHg
- Cinétique : dyskinésie ou akinésie
- Epaisseur, hypertrophie
- Remplissage ? Pressions de remplissage : onde E/e' > 15 pb cardiaque (nle < 8)
95
OAP : traitement
- Demi assis
- Voie veineuse G5% 500cc en garde veine
- Potassium en fonction de la kaliémie
- Diurétiques de l'anse : 80mg puis adapter à la réponse clinique
- O2 selon SpO2
- Trinitrine : IVSE si la pression artérielle est supérieure à 100mmHg
- USIC
- TTT étiologique
- TTT facteur déclenchant
96
Traitement IC à FEVG altérée
- Diurétiques de l'anse si congestion
- IEC si mauvaise tolérance ARA2 (toux)
- Petites doses IEC puis augmentation jusqu'à dose maximale tolérée
- Surveillance fonction rénale
- Augmentation 30% créant STOP IEC (sténoses artères rénales)
- Surveiller kaliémie iono + créat 7 jours après introduction et à chaque augmentation de dose
- Rechercher hypotension orthostatique
- Bêta bloquant 15 jours plus tard et pas de dosage bio
- Augmentation progressive
- Objectif 70/min insuffisant cardiaque (60/min coronarien)
- Antialdostérone si toujours dyspnéïque
- Association IEC + antialdostérone = HYPERK+
OU
-Ivabradine (canaux If nœud sinusal : seulement is rythme sinusal)
OU
-Digoxine : mauvais chez la personne âgée seulement si FA
97
Traitement insuffisance cardiaque diastolique
- -> Stop diurétiques dès arrêt congestion
| - -> Traiter HTA ++ cause de l'hypertrophie ! (IEC / ARA2 / bêta bloquant / thiazidique / iCa)
98
Différentes classes d'antiarythmiques
- Classe I : canal sodique (flécaïne), lidocaïne
- Classe II : bêta bloquant (ralentit, réduit pas)
- Classe III : amiodarone, sotalol, dornédarone
- Classe IV : vérapamil, diltiazem (calciques CI asthme)
- -> Cordarone :
- Hyperthyroïdie : CI définitive à la cordarone
- Hypothyroïdie : supplémentation hormones thyroïdiennes
- Radio thorax : une fois par an (fibrose pulmonaire)
- Bilan hépatique : tous les 6 mois
- Neuropathies
- Allogement du QT
- Photosensibilité
- -> Pour maintenir un rythme sinusal :
- Flécaïne (sauf personne âgée)
- Dronédarone
- Cordarone
- Sotalol
99
ACFA : ralentir ou réduire ? Comment ?
Ralentir chez la personne âgée
Si mauvaise tolérance : réduire
Si poussée d'IC : réduire
Vérifier qu'il n'y a pas de thrombus
- -> Anticoagulation efficace par
- HNF SC TCA 2-3 témoin
- Relais AVK précoce J1 INR 2-3
- Stop héparine quand 2 INR cible à 24h
- Durée 3 semaines min jusqu'à cardioversion ou à vie si FDR CHA2DS2VASc > 1
- Education
- Si FA < 48h sur cœur jeune pas d'AVK ni d'ETO
NPO TTT étiologique
- -> Cardioversion
- Immédiate après ETO si pas de thrombus
- Après 3 semaines d'anticoagulation efficace
- -> Electrique
- À 48h de l'arrêt de la digoxine
- Si pas de CI à l'AG
- Pas d'hypoK ou d'hyperthyroïdie
- -> Amiodarone
- Dose de charge
- Peut être associée à cardioversion électrique
- -> Poursuite anticoagulation efficace
- 4 semaines cœur sain
- À vie si CHA2DS2VASc
- En l'absence de risque hémorragique
- -> Maintien rythme sinusal
- Cordarone en l'absence de CI
- Bêta bloquant
- Flécaïne si FA récidivante sur cœur sain (à éviter chez la personne âgée)
100
Causes de surdité de transmission à tympan normal : diagnostics ?
OTOSPONGIOSE JPDC
- Fracture des osselets (2ème après otospongiose)
- Otite séreuse (OM)
- OMA
- Choléstéatome
- Perforation
101
Otospongiose
Foyers d'ossification au niveau du ligament réalisant l'étanchéité de la platine.
Etrier ne bouge plus.
Abolition du réflexe stapédien dans l'otospongiose.
Maladie autosomique dominante à pénétration variable.
Femmes plus atteintes que les hommes.
Bilatérale / asymétrique.
Chez les femmes évolution sous la pression des hormones (grossesse ++).
102
VNI : indications et contre indications et effets indésirables
- -> Groupe 1 intérêt ++++
- Décompensation hypercapnique de BPCO
- OPA cardiogénique
- -> Groupe 2 intérêt peut être
- Post opératoire
- Immunodéprimé
- Sevrage de ventilation BPCO
- -> Groupe 2 intérêt moindre : à ne pas faire
- Pneumopathie hypoxémiante
- SDRA
- -> CONTRE INDICATION
- ASTHME
- Instabilité hémodynamique
- Neuro : coma
- Hypoxémie sévère
- Inhalation
- Agité
- Non coopérant
- -> Effets indésirables
- Sècheresse
- Nécrose cutanée
103
Contre indication à un transfert materno-fœtal
- ARCF
- Suspicion HRP
- Eclampsie
104
HTA gravidique / pré éclampsie : définition
1) HTA gravidique
- PA > 140/90
- A deux reprises
- Après 20 SA
- Précoce si < 32 SA
- Pas de protéinurie
2) Pré éclampsie
- HTAG
- Pu > 300mg/24h
105
Bilan syndrome glomérulaire et orientations diagnostiques
- AAN et anti ADN natifs : lupus
- Complément sérique : CH50 C3 C4
- C3 C4 bas : GN post infectieuse / lupus / cries
- C3 bas isolé : SHU atypique / embols de cholestérol
- ANCA : vascularites
- Anticorps anti MBG : Goodpasture
- Cryo, FR, sérologie VHC
- IEPPS et IEPPU : gammapathie monoclonale
- Dosage pondéral des Ig (IgA augmentés dans le purpura rhumatoïde)
- Sérologie VHB / VIH
- CRP
106
Critères de l'ARA dans le lupus
1) Eruption en aile de papillon
2) Eruption de lupus discoïde
3) Photosensibilité
4) Ulcérations buccales ou nasopharyngées
5) Polyarthrite non érosive
6) Pleurésie ou péricardite
7) Atteinte rénale : Pu > 0,5g/j ou cylindres d'hématies ou leucocytes
8) Atteinte neuro : convulsion ou psychose
9) Atteinte hémato : anémie hémolytique / leucopénie / thrombopénie
10) Auto anticorps : anti DNA / Sm / anticoagulant circulant / anti cardiolipine / VDRL + TPHA -
11) Présence de FAN
107
Définition SAPL
- Thrombose artérielle
- Thrombose veineuse
- Evénements obstétricaux (avortements à répétition, mort fœtale, éclampsie...)
- Anticorps antiphospholipide : anticoagulant lupique, anticardiolipine, anti bêta 2 Gp1
108
Maladie lupique : justification de la PBR
- Pu isolée > 0,5g/L
- Hu microscopique + Pu
- Syndrome néphrotique
- Insuffisance rénale
109
Syndrome néphrotique : examens complémentaires
- Pu des 24h
- Echographie rénale
- GàJ
- VIH (donne toutes formes d'atteintes néphro)
- VHB/VHC (GEM d'origine secondaire infectieuse)
- Etude du complément (lupus)
- AAN
- Tumeur : EEP sérique et immunofixation des protéines urinaires (gammapathie monoclonale / myélome / Randall)
- Cryoglobulinémie
- EAL
110
Syndrome néphrotique : 5 diagnostics à évoquer
- LGM
- HSF
- GEM
- Diabète
- Amylose
111
Causes de syndrome interstitiel
- Sarcoïdose
- Insuffisance cardiaque gauche
- Pneumocystose
- Lymphangite carcinomateuse
- Hypersensibilité médicamenteuse (sels d'or, méthotrexate, bléomycine, nitrofuantoïne, CORDARONE)
- Hypersensibilité aux pneumallergènes atmosphériques
- Pneumoconiose (asbestose : amiante ; silicose : silice ; anthracose : anthrax)
- Connectivites : toutes les maladies de système (lupus, PR, Goujerot-Sjörgen)
- Pneumopathies interstitielles infectieuses : aigu ++ (mycoplasme, chlamydia, légionnelle : macrolides ou fluoroquinolones)
- Idiopathie : fibrose pulmonaire idiopathique
Rare : histiocytose langheransienne...
112
Prise en charge splénectomisé
- Vaccin anti pneumococcique, anti haemophilus et méningocoque AVANT la splénectomie
- Oracilline et/ou Rocéphine à la moindre fièvre APRES la splénectomie
- Oracilline préventif pendant environ 1 an (3 MU/j)
- Education +++ carte de splénectomisé ++ et CS en urgence si fièvre !
--> Tous les 5 ans : vaccination pneumocoque
113
Neuropathies périphériques : orientation
- -> Atteintes symétriques :
- Polyneuropathies longueur-dépendantes : axonales >>> démyélinisantes (atteintes en chaussette puis en gant)
- Polyradiculonévrites (aigu >>> chronique) : Guillain-Barré
- Atteintes du corps cellulaires (rares) : motrices = maladie du motoneurone congénitale / sensitive = ganglioneuropathies (si apparition simultanée aux quatre membres)
- -> Atteintes asymétriques :
- Mononeuropathies +++
- Uniques : atteintes monotronculaires (syndromes canalaires, radiculopathies compressives...)
- Multiples : multinévrite (grave)
- Méningo-radiculites (atteinte inflammatoire des nerfs et des méninges de façon asymétrique (Lyme, lymphopathie)
- Atteinte du corps cellulaire : maladies du motoneurone acquise (SLA).
114
AVC ischémique : prise en charge dans les 24 premières heures
1) Mise en condition
- Hospitalisation en urgence en USINV
- VVP avec S-Phy
- Repos strict
2) Traitement étiologique
- -> Si délai < 4h30
- Thrombolyse IV si pas de CI
- Contrôle imagerie à 24h (TDM)
- Si pas de transformation hémorragique : aspirine
- -> Si délai > 4h30
- Aspirine 250mg IV
3) Traitement symptomatique
- Lutte contre les ACSOS
- Respect de l'HTA
- Traitement de l'HTA si TA > 22/10
- Si thrombolyse TA > 185/110
- Insuline selon dextro (normalisation de la glycémie)
- Paracétamol si > 37,5°C (lutte contre hyperthermie)
- O2 thérapie (hypercapnie / hypoxie)
- Dépistage fausses route : à jeun
4) Surveillance
- Monitoring continu FC/ECG
- Surveillance TA/T°/SpO2/dextro toutes les 4h
- Surveillance neuro/4h (horaire si thrombolysé)
5) Prévention des complications de décubitus
- HBPM à dose préventive à 24h de la thrombolyse (d'emblée sinon)
- Soins de nursing
- Kinésithérapie précoce
115
AVC hémorragique : prise en charge
1) Mise en condition
- Hospitalisation en urgence en USINV
- VVP avec S-Phy
- Repos strict
2) Traitement étiologique
- -> Si RA
- Angio IRM 4 axes
- Clip vasculaire
- Radioembolisation
3) Traitement symptomatique
- Lutte contre les ACSOS
- Respect de l'HTA
- Traitement de l'HTA si TA > 22/10
- Si thrombolyse TA > 185/110
- Insuline selon dextro (normalisation de la glycémie)
- Paracétamol si > 37,5°C (lutte contre hyperthermie)
- O2 thérapie (hypercapnie / hypoxie)
- Dépistage fausses route : à jeun
- Prévention vasospasme par Nimodipine
4) Surveillance
- Surveillance FC/TA/T°/SpO2/dextro toutes les 4h
- Surveillance neuro/4h (horaire si thrombolysé)
- Surveillance vasospasme : Doppler transcranien
5) Prévention des complications de décubitus
- HBPM à dose préventive à 24h de la thrombolyse (d'emblée sinon)
- Soins de nursing
- Kinésithérapie précoce
116
Indications à la cystographie rétrograde chez l'enfant
- Anomalies à l'échographie de l'appareil urinaire
| - Récidive de PNA
117
Causes secondaires d'ostéoporose
- Hyperparathyroïdie
- Hypothyroïdie
- Hypercorticisme
- Hémochromatose
- Hypogonadisme
- Maladie cœliaque
118
Cause principale de gonarthrose primitive
Surpoids
119
Arthrose : signes radiologiques
- Pincement localisé
- Ostéphytose marginale
- Ostécondensation sous chondrale
- Géodes sous chondrales
120
Goutte : étiologies
- Diurétiques (thiazidiques)
- Alcoolisme chronique
- Régime riche en purines
- Syndrome métabolique (obésité, HTA, diabète de type 2)
Secondaire :
- Insuffisance rénale chronique
- Thiazidiques
- Maladie de Vaquez
121
Cristaux de goutte : caractéristiques
- Urate de sodium
- Fins
- Allongés
- Pointus
- Biréfringeants en lumière polarisée
122
Causes de coxarthrose secondaire
- Dysplasie de hanche
- Ostéonécrose
- Coxite
- Fracture du cotyle
123
Traitement goutte
- Repos
- Vessie de glace
- Antalgiques
- Colchicine 1ère intention
- -> J1 3mg J2 2mg J3 1mg --> 3 semaines + Imodium
- Régime hypouricémiant en 1ère intention
- Allopurinol à distance sous couvert de Colchicine si récidive ou goutte compliquée (arthropathie microcristalline, tophus, atteinte rénale)
124
Critères remboursement ostéodensitométrie
-->Quel que soit âge et sexe :
• Fracture non tumorale non traumatique
• Maladies et traitements ostéotoxiques
-->Femme ménopausée :
• ATCD de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré
• indice de masse corporelle < 19 kg/m2
• ménopause avant 40 ans, quelle qu’en soit la cause
• antécédent de corticothérapie > 7,5 mg plus de 3 mois
125
Ostéoporose : bilan minimal
- NFS
- CRP
- EPPS
- Bilan phosphocalcique
- Créatininémie urée
- 25OH vitamine D3
- Calciurie / créatininurie des 24h
126
Cotation force musculaire
```
0 : paralysie totale
1 : contractions visibles ou palpables
2 : mouvement actif sans pesanteur
3 : mouvement actif contre pesanteur
4 : mouvement actif contre résistance modérée
5 : force motrice normale
```
127
Cancer du col de l'utérus : modalités de dépistage
- Dépistage de masse
- Toutes les femmes asymptomatiques
- Y compris femmes vaccinées contre HPV oncogène (16-18)
- A partir de 25 ans
- Contrôlé à un an
- Puis tous les 3 ans
- Jusqu'à 65 ans
- Frottis cervico-vaginal
- -> à distance des règles et des infections génitales
- -> intéressant la zone de jonction exocol/endocol
- -> conventionnel : cytobrosse et spatule d'Ayre
- -> ou en phase liquide
128
Cancer du col de l'utérus : facteurs de risque
- Infection à HPV oncogène
- Tabagisme
- Multiparité
- Premiers rapports sexuels précoces
- Partenaires sexuels multiples
- Immunodépression
- Bas niveau socio économique
- Autres IST
- Contraception oestro-progestative
129
Critères échographiques malignité cancer de l'ovaire
- Taille > 5cm
- Kyste muliloculaire
- Paroi épaisse
- Végétations endo ou exokystiques
- Liquide intra kystique échogène
- Association à un épanchement péritonéal / ascite
- Adénopathies pelviennes
- Vascularisation doppler intra kystique
130
Grossesse normale : principes de suivi première consultation
1) Examen clinique général et gynécologique
- Poids taille BMI
- FCV si dernier > 3 ans
2) Dater la grossesse
3) Examens
- -> Biologiques obligatoires
- Groupe rhésus RAI
- Sérologies toxoplasmose syphilis rubéole
- Recherche albuminurie / glycosurie
- -> Obligatoirement proposée
- Sérologie VIH 1 et 2 après accord patiente
- -> Imagerie
- Prescrire échographie du premier trimestre
4) Information et éducation de la patiente
- Informer et proposer un dépistage de la trisomie 21
5) Déclarer la grossesse
131
Définition de la menace d'accouchement prématuré
- -> Association de :
- Contractions utérines fréquentes et régulières
- Modifications cervicales significatives
- Avant 37 SA
132
Grossesse extra utérine : deux examens à visée diagnostique. Que rechercher ?
1) Bêta HCG plasmatiques et quantitatifs
- Diag positif de grossesse
- Utiles pour le suivi
2) Echo pelvienne par voie endovaginale et transpariétale
- -> Signes directs
- Sac ovulaire latéro-utérin
- Hématosalpinx
- -> Signes indirects
- Vacuité utérine
- Endomètre épaissi
- Epanchement liquidien dans le Douglas
133
Hémorragie de la délivrance : conduite à tenir
```
Urgence thérapeutique
Appel de l'obstétricien et de l'anesthésiste
Scop cardioTA/VVP/Repos au lit 1/2 assis
Evaluer abondance du saignement
Surveillance de l'arrêt du saignement
Antibiothérapie à large spectre
```
1) 1ère intention
- -> Gestes obstétricaux immédiats
- Délivrance artificielle si elle n'a pas eu lieu
- Révision utérine
- Examen du col sous valve
- Massage utérin
- -> Traitements médicaux
- Utérotoniques : ocytocine
2) Si insuffisant
- Prélever NFS-plaquettes / TP-TCA / fibrinogène
- Remplissage par cristalloïdes
- Oxygénothérapie
- Commande culots globulaires et plasma frais congelé
- Traitement par prostaglandines : Sulprostone
3) Si insuffisant
- Embolisation artérielle sélective
- Ligature chirurgicale des artères utérines ou iliaques internes
4) Dernier recours
- Hystérectomie d'hémostase
134
6 causes principales de cirrhose
1) Alcoolisme chronique
2) Hépatite C chronique
3) Hépatite B chronique
4) Syndrome métabolique / NASH
5) Hémochromatose
6) Hépatopathies auto-immunes
135
RGO : 3 complications principales évolutives
1) Oesophagite peptique
2) Sténose peptique
3) Endobrachyoesophage (risque d'évolution propre vers l'adénocarcinome)
136
Prise en charge thérapeutique de la rupture de VO
Urgence thérapeutique : pronostic vita en jeu
Hospitalisation milieu pluridisciplinaire : gastro réa chir
1) Mise en condition
- A jeun
- Deux VVO
- SNG
- Scope cartioTA
2) Traitement médical
- PEC choc hémorragique
- Erythromycine IV (vidange gastrique)
- Inhibiteur pompe à proton fortes doses IVSE 80mg bolus puis 8mg/h
- Traitement vaso-actif si pas de CI Somatostatine ou Terlipressine IV
3) traitement endoscopique EOGD
- Après stabilisation hémodynamique
- Confirmation diagnostique
- Ligature des VO
4) Echec TTT endoscopique
- 2ème tentative
- Echec : sonde de Blackemore en attendant TIPS (tamponnement oesophagien)
5) Prévention des complications associées
- Infection liquide ascite
- Encéphalopathie : lactulose
6) Surveillance et prévention
- Surveillance efficacité et tolérance
- Prévention rupture de VO par bêta bloquant non cardio-sélectif
137
Prise en charge cholécystite aiguë lithiasique
```
Urgence thérapeutique
Hospitalisation en chirurgie
Mise en condition :
-VVP hydratation
-A jeun
-SNG si vomissements
```
1) Traitement médical
- -> Biantibiothérapie IV probabiliste après HC mais sans attendre les résultats actifs sur les germes digestifs 5 à 7 jours (secondairement ATBG)
- C3G + métronidazole
- FQ + métronidazole si allergie bêta lactamines
2) Traitement symptomatique
- Antalgique adapté à l'EVA
- Antispasmodique IV
- Anti émétique si vomissement
3) Traitement chirurgical
- Dans les 24-48h
- Cholécystectomie sous coelioscopie avec envoie en anatomopathologie
- Surveillance efficacité et tolérance
138
Gale : 3 lésions spécifiques à rechercher à l'examen clinique
1) Sillons scabieux
2) vésicules perlées
3) Nodules scabieux
139
Hyperprolactinémie : causes
1) Périphériques
- -> Grossesse
- -> Iatrogénie
- Neuroleptiques
- Antidépresseurs
- Oestrogènes
- Morphiniques
- Vérapamil
- Méthyl Dopa
- -> Hypothyroïdie périphérique
- -> Insuffisance rénale chronique
2) Causes centrales
- Prolactinome
- Hyperprolactinémie de déconnexion
140
Hypothyroïdie : prise en charge thérapeutique
1) Education du patient
- Pas de régime
- Pas d'automédication
- Signes annonciateurs de complications
- Risques de survenue d'autres maladies auto-immunes
- Carte d'hypothryoïdien
2) Hormonothérapie substitutive
- A vie
- LT4 Lévothyrox PO
- A chaque modification de dosage ECG systématique
- Dosage TSH 2 mois après
- -> Adulte jeune
- Ambulatoire
- Doses élevées d'emblée
- Augmenter palier hebdomadaire
- Objectif TSH normale
- -> Adulte coronarien
- Hospitalisation
- Doses faibles
- Augmentation mensuelle
- Objectif T'L normale et disparition des symptômes
3) Surveillance régulière à vie
- Efficacité : signes cliniques TSH
- Tolérance : cardiaque ECG
141
Acidocétose : prise en charge thérapeutique
Urgence médicale
Pronostic vital engagé
Mise en condition : scope / VVP / SpO2
SNG si vomissements
1) Rééquilibration hydroélectrique
- Expansion volémique
- Supplémentation potassique
- Supplémentation glucidique dès que < 2,5 g/L
2) Insulinothérapie IVSE
- Poursuivre jusqu'à disparition de la cétonurie et 24h après disparition
3) Traiter facteur déclenchant
4) Surveillance
- Clinique : BU + glycémie capillaire horaire
- Paraclinique ECG + iono sang toutes les 4h
142
Phénomène de Raynaud : 5 examens première intention
1) NFS + TP TCK TK
2) Anticorps antinucléaires anti ECR
3) Capillaroscopie péri unguéale
4) Radio de thorax de face
5) Radiographie des mains de face
+
- TSH T4 libre
- Antiphospholipides
- Cryoglobulines, agglutinines froides
143
Arguments en faveur d'une maladie de Raynaud
1) Terrain
- Femme jeune
- ATCD familiaux
2) Clinique
- Proxystique lors d'une exposition au froid
- Bilatéral symétrique épargnant les pouces
- Absence de troubles trophiques ou de nécrose
- Pouls radial et ulnaire +
- Pas de maladie générale sous jacente
- Pas de cause professionnelle
- Pas de cause médicamenteuse
- Recul évolutif > 2 ans
3) Examens complémentaires
- Pas de syndrome inflammatoire
- Pas d'anticorps antinucléaires
- Capillaroscopie normale
144
SAPL : critères diagnostics
1) Un critère clinique parmi
- -> Au moins un épisode de thrombose artérielle ou veineuse
- -> Morbidité gravidique :
- Au moins 3 FCS précoces (< 10 SA) consécutives et inexpliquées
- Au moins un MF inexpliquées après 10 SA
- Ou au moins une naissance prématurée avant 34 SA par pré éclampsie / insuffisance placentaire
2) Un critère biologique sur 2
- ACC (TCA allongé non corrigé)
- Anti phospholipides / anti cardiolipine / anti bêta 2 Gp1 ou sérologie syphilitique dissociée (VDRL + TPHA -=
145
Maladie de Basedow : prise en charge
Ambulatoire
Information éducaton soutien psychologique
1) Traitement symptomatique
- Repos AT > 1 mois
- Bêta bloquants non cardiosélectifs type Propanolol si pas de CI
- Sédatifs Benzo si pas de CI
- Contraception efficace
2) Traitement étiologique médical
- Antithyroïdien de synthèse si pas de CI
- Education + mesures de sécurité
- Informations risque d'agranulocytose 12 à 14 mois dose d'attaque puis d'entretien
3) Traitement orbitopathie
- Collyres antiseptiques et protecteurs
- Verres teintés
- Dormir tête surélevée
4) Surveillance
- -> Efficacité
- Clinique : signes de thyrotoxicose et OPH
- Bio : T4L tous les mois jusqu'à normalisation puis TSH et T4L tous les 3 mois toute la durée du TTT puis dosages annluels à vie
- Tolérance : NFS tous les 10 jours pendant 2 mois
- Education : NFS en urgence si fièvre
Si échec TTT médical (récidive) : traitement radical
- -> CI
- Absence d'euthyroïdie
- Orbitopathie dysthyroïdienne
- -> Complications
- Hypothyroïdie
- Crise aigue thyrotoxique
- Décompensation oedémateuse maligne
- Rechutes
1) Chirurgie thyroïdectomie sub totale
- CI : anesthésie et chirurgie
- Complications : anesthésie / hématome compressif / infection / lésion nerf récurrent / hypoparathyroïdie (hypocalcémie)
2) Iode radioactif
- CI : grossesse allaitement
- Après obtention de l'euthyroïdie
- Après contrôle orbitopathie
146
Maladie de Horton : prise en charge thérapeutique
Hospitalisation en urgence
Urgence thérapeutique
Pronostic visuel engagé
Aucun examen ne doit retarder la mise en route du traitement
1) Bilan
- Inflammatoire : NFS, CRP/VS
- Pré thérapeutique pour la corticothérapie
- Ophtalmo : FO + angiographie à la fluorescéïne
2) Corticothérapie en urgence
--> Traitement d'attaque
-Formes non compliquées : Prednisone fortes doses 0,5mg/kg/j
-Formes compliquées : bolus de Méthylprednisolone IV 1g/j pendant 3 jours puis relais PO
JUSQU'À NORMALISATION CLINIQUE + VS
--> Traitement d'entretien
-Décroissance progressive jusqu'à dose minimale efficace > 18 mois
-Règles hygiéno-diététiques
3) Traitement anti thrombotique
- AAP
- Non consensuel
- Discuter selon FDRCV / signes visuels menaçants
4) Education patient
- Soutien psy / asso / PEC 100%
5) Surveillance
- -> Efficacité
- Signes cliniques de la maladie
- Bio VS / CRP
- -> Tolérance :
- Celle de la corticothérapie
147
Arthropathie micro cristalline : analyse d'un liquide articulaire
Macroscopique : clair / opalescent visqueux
Inflammatoire : GB > 2000/mm3 à prédominance de PNN
Stérile (absence de germe au direct + culture)
Présence de cristaux
--> Urate de sodium
Longs fins allongés en aiguilles
Biréfringeants en lumière polarisée
Pointus
--> Pyrophosphate de sodium
Courts à bouts carrés
Peu biréfringeants
148
Corticothérapie : effets indésirables
- -> Hypercorticisme iatrogène
- Obésité facio-tronculaire / prise de poids
- Dyslipidémie
- Intolérance au glucose / décompensation diabète
- Rétention hydrosodée : HTA, œdèmes, hypokaliémie
- Cutané : vergetures, retard de cicatrisation, ecchymoses, acnée, érythrose, hypertrichose, infections cutanées
- Musculaire : amyotrophie
- Os : ostéoporose, ONAH, retard de croissance enfant
- Endoc : aménorrhée, impuissance
- -> Psy
- Insomnie, agitation, eurphorie
- Hyperorexie, états maniaques ou dépressifs
- -> Infectieux
- Bactériennes : staphylocoque, tuberculose
- Virales : HSV, VZV, CMV, VHB, VHC
- Fongiques : anguilullose maligne, pneumocystose
- -> Toxicité digestive
- UGD
- Diverticulose
- -> Oph
- Cataracte sous capsulaire postérieure
- GCAO
- Blépharites
- -> Syndrome de sevrage
- Insuffisance croticotrope
- -> NFS
- Polynucléose neutrophile par démargination
- Lymphopénie
149
Lombosciatiques aiguës : 3 situations d'urgence thérapeutiques
```
1) Lombosciatique hyper algique
Résistance aux antalgiques de pallier 3
2) Sciatique paralysante
Déficit moteur d'melbée inférieur ou égal à 3
3) Syndrome de la queue de cheval
```
150
Guillain Barré : 4 complications à surveiller
1) Troubles de la déglutition
2) Difficultés respiratoires
3) Troubles végétatifs
4) Complications de décubitus (thrombo-emboliques)
151
Migraines : critères migraine sans aura
A : au moins 5 critères répondant aux critères B à D
B : céphalées durant 4 à 72 heures sans traitement
C : au moins deux des caractéristiques suivantes
- Unilatérale
- Pulsatile
- Modérée à sévère
- Aggravation par les activités physiques de routine telles que montée ou descente des escaliers
D : Durant les céphalées au moins un des caractères suivants
- Nausée et ou vomissements
- Photophobie et phonophobie
E : examen clinique normal entre les crises
152
DMLA : traitement
1) Symptomatique
- Rééducation basse vision
- Education du patient à reconnaître un syndrome maculaire avec remise de la grille d'Amseler
- Rééducation orthoptique et aides visuelles
- Systèmes optiques grossissants : loupes, lunettes, téléscope, ordinateur avec écran grossissant
2) Préventif
- PEC des FDRCV
- Supplémentation vitaminique et antioxydants
3) PEC des complications
- Urgence thérapeutique dans les 48h : formes exsudatives
- Photocoagulation laser des néo vaisseaux intra fovéolaires
- Photothérapie dynamique si néo vaisseaux rétro fovéolaires
- Injection intra vitréennes d'anti VEGF si néo vaisseaux
- Soutien psy
153
Amblyopie : prise en charge
Urgence relative fonctionnelle
Traitement médical le plus précoce
Correction optique totale adaptée à la réfraction
Lutte contre l'amblyopie fonctionnelle : occlusion totale de l'oeil sain
Surveillance rapprochée
Education des parents
Traitement chirurgical :
- Vers 3-6 ans toujours après TTT médical en cas de persistance du strabisme
- Chirurgie maculaire sous AG
154
Causes de cécité au cours de la rétinopathie diabétique
1) Oedème maculaire
2) Maculopathie ischémique
3) Placards d'exsudats secs, centraux, fovéolaires
4) Hémorragie intra vitréenne
5) Décollement de rétine par traction
6) Glaucome néo vasculaire
155
Avantages et inconvénients d'une étude transversale (6)
- -> Avantages
1) Etude de plusieurs maladies
2) Permet l'estimation de la prévalence
3) Mesures d'exposition complexes
4) Facilité de réalisation
5) Faible coût
6) Courte durée
- -> Inconvénients
1) Séquence temporelle impossible à affirmer entre exposition et maladie
2) Echantillon représentatif nécessaire si volet descriptif
3) Mal adaptée aux maladies rares
4) Risque important de biais de sélection
5) Risque important de biais de classement différentiel dans la mesure des expositions
6) Risque de biais de confusion
156
Que permettent de calculer les deux types d'études transversale et cohorte
Etude transversale descriptive : permet un calcul de prévalence
Etude de cohorte descriptive : permet un calcul d'incidence
157
Quatre paramètres de surveillance cardio vasculaire chez un patient sous neuroleptiques au long cours
1) Glycémie
2) Prise pondérale
3) Bilan lipidique
4) Pression artérielle
158
5 étiologies de la chondrocalcinose articulaire
1) Hyperparathyroïdie
2) Hémochromatose
3) Ochronose
4) Maladie de Wilson
5) Hypomagnésémie
159
4 sérologies obligatoires pendant la grossesse
1) Toxoplasmose
2) Rubéole
3) Syphilis
4) VHB
160
4 types de patient à haut risque d'endocardite infectieuse
1) Prothèse valvulaire
2) Cardiopathie congénitale cyanogène non opérée
3) Dérivation chirurgicale
4) Antécédent d'endocardite infectieuse
161
Episode dépressif majeur : critères diagnostiques
Au moins 5 symptômes depuis au moins deux semaines et au moins 1) et 2) parmi
PREVENTION RISQUE SUICIDAIRE (PMZ)
1) Humeur dépressive :
- Tristesse, vide, broyer du noir, désespoir, pleurs fréquents (irritabilité chez l'enfant et chez l'adolescent)
2) Anhédonie
- Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour +/- toutes les activités (loisirs ++)
3) Anorexie ou hyperphagie
4) Clinophilie / insomnie / hypersomnie
5) Ralentissement psycho-moteur
- Lenteur du discours, latence dans les réponses, voix monocorde
6) Asthénie
- Lassitude et fatigabilité excessive
7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive, rumination sur des erreurs passées minimes
8) Difficultés à penser, à se concentrer à prendre des décisions, distractibilité, troubles de la mémoire
9) Pensées de mort idéation suicidaire ou TS (PMZ)
162
Formes sévères de l'épisode dépressif majeur
Idées délirantes ou hallucinations +/- congruentes à l'humeur
- Culpabilité délirante
- Punition méritée
- Ruine
- Nihilisme de soi et du monde
- Pourrissement du corps
- Voix qui réprimandent
163
Syndrome de Cotard
- Négation de soi et du monde
- Sentiment d'immortalité
- Impression de grandeur
- Idée de damnation et de possession
164
Episode maniaque : critères diagnostiques
Période durant laquelle l'humeur est euphorique associée à au moins 3 des symptômes suivants depuis au moins 1 semaines
1) Mégalomanie
- Augmentation de l'estime de soi, confiance aveugle en soi même
- Idées de grandeur
2) Insomnie rebelle
3) Logorhée
4) Tachypsychie
- Sensation que les pensées défiles aboutissant à un discours incohérent
5) Distractibilité importante
6) Hyperactivité
- Sexuelle, professionnelle, politique ou religieuse
7) Engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé de conséquences dommageables
165
Episode hypomaniaque
Symptômes identiques à l'épisode maniaque depuis au moins 4 jours
166
Définition troubles bipolaires
Type I : alternance d'épisodes maniaques +/- EDM
Type II : alternance d'épisodes uniqument hypomaniaques +/- EDM
Type III : virage maniaque sous anti dépresseurs
167
Traitement de l'épisode dépressif majeur à la phase aiguë
Ambulatoire forme simple
Hospitalisation forme compliquée : risque suicidaire, environnement défavorable, comorbidités...
SPDT si risque vital ET non compliance ou refus de soins
Limiter l'accès aux moyens d'auto agression
1) Traitement médicamenteux
- -> Antidépresseurs
- Au moins 6 mois pour un premier épisode
- Plus longtemps si facteurs de rechute
- Délai d'action 2 à 3 semaines
- Thymorégulateurs si troubles bipolaires (CI en monothérapie antidépresseurs)
- Anxiolytique si anxiété
- Sédatifs si agitation
- Hypnotiques si troubles du sommeil
- Antipsychotiques si délire
2) Psychothérapie
- Type cognitive et comportementale
3) Electroconvulsivothérapie
- Si formes résistantes
- Si CI médicaments
- Si action rapide nécessaire
- Grossesse
- EI : amnésie transitoire
168
Méthotrexate : bilan pré thérapeutique
- NFS
- Plaquettes
- Ionogramme sanguin
- Urée, créatininémie
- BHC
- Albuminémie
- Sérologie VHB VHC VIH
- Radio thorax
169
Méthotrexate : effets secondaires
- -> Hématologiques
- Leuropénie
- Thrombopénie
- Anémie mégaloblasqtique
- Hypoalbuminémie
- Carence en acide folique
- -> Hépatique
- Elévation transaminases transitoire 2-3N
- Fibrose à terme
- -> Pulmonaire
- Hypersensibilité en début de traitement
- -> Térotogénicité
- Contraception et jusqu'à un an après arrêt traitement
- -> Cutanéo-muqueux
- Erosion
- Alopécie
- Photosensibilité
- -> Infectieux
- Plus grande sensibilité aux infections
170
Bilan pré thérapeutique quadrithérapie anti tuberculeuse
- NFS
- Transaminases, bilirubine, PAL, GGT
- Créatininémie, natrémie, uricémie
- Examen ophtalmologique avec vision des couleurs si Ethambutol
- Recherche d'une grossesse (interrogatoire ou test qualitatif)
- -> Proposer systématiquement
- Sérologie dépistage VIH
- Sérologie dépistage hépatites B et C
171
Deux localisation tuberculose nécessitant une corticothérapie
- Péricardite tuberculeuse
| - Méningite tuberculeuse
172
Tuberculose latente : définition
- Contact avec un patient bacillifère
- IDR positive (induration entre 10 et 15mm en fonction du statut vaccinal BCG) ou quantiféron positif
- Radiographie thoracique normale
173
Tuberculose maladie : triade
- Signes cliniques
- Signes radiologiques
- Prélèvements positifs (pathogène obligatoire jamais contamination)
174
Définition hépatite chronique
Anomalies bilan hépatique plus de 6 mois
175
Indications traitement hépatite B chronique
- ADN VHB +
- Score Métavir F3/F4
Traitement anti viral
Dépister cancer
Traiter complications
176
Indications traitement VHC
- PCR ARN VHC +
- Score Métavir 2
- ALAT > N
177
Contre indication LBA
- Insuffisance respiratoire
- Instabilité hémodynamique
- Risque hémorragique
178
Prise en charge du diabète de type 2
- Précoce
- Globale
- Vise à normalsier la glycémie et à corriger autres FDRCV
- Participation active du patient (alimentation, exercice, perte de poids, observance...)
- Education
- Multidisciplinarité
- Adaptée au patient
179
Traitement impétigo
VAT
Prélever avant antibiothérapie
Soins locaux
Traiter porte d'entrée
Staph Aureus ++++
Strepto pyogenes
- -> Ambulatoire
- Douche quotidienne
- Lavage savon ordinaire
- Lavage mains et ongles
- Lavage linge
- Désinfection Chlorhexidine / Dakin
- Antiprurigineux : antihistaminique
- -> Antibiothérapie
1) Locale
- < 2% surface corporelle
- Croûteux
- < 6 lésions
- D'évolution lente
- Par Fucidine
2) Systémique
- Bulleux
- Staph doré
- Exfoliatine / extension rapide
- Evolution SSSS attention !!
- Ecthyma
- > 10 lésions
- Immunodéprimé
- Par Cloxacilline 2g/j ou Pristinamycine 1g/j ou Augmentin 3g/j
- 1 semaine jusqu'à cicatrisation
- -> Isolement
- Contact si hospitalisé
- Sinon ambulatoire
- Si non recouverte 72h après traitement --> éviction scolaire
180
Traitement folliculite
- -> Folliculite simple
- Soins d'hygiène : eau et savon ordinaire
- Pas de traitement antiseptique
- -> Folliculite profonde : furoncle
- Nodule dur
- Purulent
- Centré sur un follicule pileux
- Pue s'évacue
- Bourbillon
- Hygiène
- Antisepsie locale
- Antibiothérapie locale
- Antibiothérapie systémique fonction terrain / si anthrax / observance incertaine / visage
- Cloxacilline 2g/j
- Pristinamycine 1g/j
- Augmentin 3g/j
--> Anthrax : conglomérat de furoncles
Attention !
Thombophlébite du sinus caverneux si atteinte visage
Si furonculose
- Décontamination staphylococcoique
- Traitement des gîtes
- Toilette antiseptique
181
Traitement érysipèle (dermohypodermite non nécrosante)
Streptocoque pyogenes
- Ambulatoire
- Modéré
- Non compliqué
- Pas de comorbidités
- Possibilité de surveillance
- Observant
- Traitement facteurs favorisants perte de poids, insuffisance veineuse
- Traitement porte d'entrée intertrigo, onyxis, périonyxis, oedème chronique
- VAT
- Traitement antibiotique
- 10-20 jours 3x/j
- Péni G / amox IV
- Allergie ; Pristinamycine (C3G marchent mal sur la peau)
- Clindamycine
- Apyréxie 3 jours
- Amélioration locaux 8 jours
- Jambe levée
- Repos
- Prévention thromboembolique
CI AINS
182
Traitement fasciite nécrosante (dermohypodermite nécrosante)
Urgence médico chirurgicale
Réanimation
Chirurgie
Sepsis sévère
Crépitation
Nécrose
Hypo ou hyperesthésie
Chirurgie parage désinfection
Antibiothérapie
Réanimation
S pyogenes
+/- anaérobies selon localisation (entérobactéries
- -> FDR
- Diabète
- > 50 ans
- ID
- Oh
Imagerie peut évaluer extension MAIS urgence médico chir
Antibiothérapue selon localisation
- -> Membres supérieurs face / cou
- Staph strepto anaérobies
- Amox clav ou Tazo puis Clindamycine
- -> Digestif
- Anaérobies entérocoques
- Pipéracilline + Tazobactam
- Staph ++ toxicomanie
Aminosides si choc septique
- -> Toxicomanie
- Oxacilline ou Augmentin (staph)
183
Mesures associées IST
- Dépistage des autres IST
- Dépistage partenaires des 3 derniers mois
- Syphilis VIH VHB
- Gélose chocolat gonocoque
- Chlamydia PCR premier jet d'urine
- Pharynx anus
- Prélèvement vaginal
- Traitement infections associées
- Traitement partenaire
- Abstinence préservatif
- Ré expliquer usage préservatif
184
Indication ponction lombaire avant antibiothérapie
- -> PF
- Délai > 1h30
- Troubles hémostase
- Indications à la TDM
185
Traitement des endocardites à hémoculture négative
1) Valve native
-Amox
-Genta
(Ou Augmentin + Genta)
-Faire sérologie Coxiella
2) Valve prothétique
--> Pose < 1 an
-Vanco
-Genta
+/- Rifampicine
--> Pose > 1 an
-Amox
-Genta
(Ou Augmentin + Genta)
-Faire sérologie Coxiella
186
Traitement antibiotique des endocardites
- -> Strepto sensible
- Amox 100mg/kg/j
- +/- genta 3mg/kg/j
- 1 mois si amox seule
- 15 jours si bithérapie
- -> Strepto sensibilité intermédiaire
- Amox 150mg/kg/j
- Ajout Genta
- 1 mois dont 15 jours de bithérapie
- -> Strepto R / Entérocoques
- Amox 200mg/kg/j
- Genta
- 6 semaines dont 4 de bithérapie
- -> Si allergie
- Vanco
- -> SAMS
- Oxacilline
- +/- Genta
- +/- Rifampicine si prothèse
- 4-6 semaines native
- 6 semaines prothèse
- -> SARM
- Vanco
- Genta
- +/- Rifampicine si prothèse
- 4 à 6 semaines si native
- 6 semaines si prothèse
- -> HACCEK
- Ceftriaxone
- Genta
- -> Batonella
- Amox ou Doxycycline
- Genta
- -> Coxiella
- Doxycycline
- Hydrochloroquine
187
Infections urinaires avec facteurs de risques de complications
- Homme
- Grossesse
- Anomalie organique / fonctionnelle de l'arbre urinaire
- IR sévère < 30 ml/min
- Immunodépression
- PAS LE DIABETE
- Age > 75 ans
- Age > 65 ans et "fragile"
- Au moins 3 critères de la classification de Fried
- Perte involontaire au cours de la dernière année
- Vitesse de marche lente
- Faible endurance
- Fatigue / faiblesse
- Activité physique réduite
188
Seuil d'un ECBU
- -> Homme 10^3 quel que soit le germe
- -> Femme
- 10^3 E.Coli Streptocoque
- 10^4 Entérobactéries autres que E.coli et entérocoques
Pas d'ECBU de contrôle si évolution favorable PNA et prostatites sauf IU sur lithiase
189
Classification des IU
IU simple
IU à risque de complication ou avec facteurs de risque de complications
IU masculine
- -> Eléments de gravité
- Sepsis grave
- Choc septique
- Indication à drainage chirurgical ou instrumental des VU (hors SU)
190
Traitement antibiotique cystite simple
- -> 1ère intention
- Fosfomycine Trométamol en dose unique (Monuril)
- -> 2ème intention
- Pivmécillinam
- -> 3ème intention
- Fluoroquinolone à dose unique
- Nitrofurantoïne pendant 5 jours
191
Traitement cystites à risque de complications
- -> Probabiliste
- 1ère intention : Nitrofurantoïne
- 2ème intention : Céfixime / fluoroquinolone
ADAPTATION A L'ANTIBIOGRAMME SYSTEMATIQUE
Différer autant que possible en attendant l'antibiogramme
192
Traitement des PNA non compliquées
- -> Facteurs de risque de complications
- Uropathie
- ID
- IRC
- Sujet âgé fragile
- -> Si non :
- Fluoroquinolone saif si traitement par Fluoroquinolone < 6 mois
- C3G parentérale
- -> Si oui
- C3G parentérale
- Fluoroquinolone sauf si traitement par Fluoroquinolone < 6 mois
- -> Si CI
- Aminoside
--> Relais PO selon antibiogramme
--> Durée 7 à 14 jours
193
Traitement PNA grave
- -> Probabiliste
- C3G + Amikacine
- -> Si choc septique ou colonisation BLSE dans les 6 mois ou FDR BLSE
- Carbapénème + BLSE
- -> Relais adapté à l'antibiogramme
- Arrêt carbapénèmes dès que possible
--> Durée totale 10 à 14 jours
194
Traitement IU masculine (prostatite)
- -> Sepsis grave / choc septique
- Hospitalisation
- Antibothérapie
- Idem PNA grave
- -> Rétention d'urine / ID
- Hospitalisation
- Antibiothérapie probabiliste
- Idem PNA ou FDR de complications mais sans signe de gravité
- -> Fièvre ou mauvaise tolérance des SFU
- Ambulatoire
- Probabiliste
- Comme PNA non grave
- -> Autre cas
- Ambulatoire
195
Définition exacerbation de BPCO
- -> Critères d'Anthonisen
- Majoration volume des expectorations
- Aspect purulent expectorations
- Majoration dyspnée
- -> Autres
- Majoration toux
- Fièvre variable, freinage bronchique
- -> Insuffisance respiratoire sévère
- Cyanose, sueurs
- Confusion
- Insuffisance cardiaque droite
196
Traitement exacerbations de BPCO
- -> Antibiotiques si
- T° > 38°C à J3
- 2 critères d'Anthonisen sur 3
- Pendant 7 à 10 jours
- -> Kinésithérapie respiratoire
- -> Oxygénothérapie > 90%
- -> Bronchodilatateurs +/- CTC
- -> Vaccins
- Grippe
- Pneumocoque
--> Arrêt tabac
197
Stades de la BPCO et traitement selon stade à l'état stable
BPCO : VEMS / CV < 70%
- -> Stade 1 léger
- VEMS > 80% de la théorique
- -> Stade 2 modéré
- 50 < VEMS < 80% de la théorique
- -> Stade 3 sévère
- 30 < VEMS < 50% de la théorique
--> Stade 4 très sévère
-VEMS < 30% de la théorique
ou
-VEMS < 50% de la théorique + insuffisance respiratoire chronique
- ->Traitement systématique
- Arrêt tabac
- Prévention exposition respiratoire aux polluants
- Vaccination anti grippale annuelle
- Vaccination anti pneumococcique tous les 5 ans chez IRC
- Information et éducation thérapeutique
- -> Traitement symptomatique
- Bronchodilatateurs bêta 2 mimétiques ou anti cholinergiques
- -> Stade 2
- Ajout bronchodilatateurs longue durée d'action
- Réhabilitaton respiratoire (réentraînement à l'effort, kinésithérapie)
- -> Stade 3
- Ajout glucocorticoïdes
- Sous forme d'association fixe si exacerbations répétées et symptômes significatifs
- -> Stade 4
- Ajout oxygénothérapie longue durée si IRC
198
Exacerbation BPCO : indication antibiothérapie en fonction du VEMS
- -> VEMS < 50%
- Pas d'antibiotiques
- -> VEMS < 50%
- Antibiothérapie seulement si purulence verdâtre
- Amoxicilline
- -> VEMS < 30%
- Antibiothérapie systématique
- Recherche d'autres causes exacerbation
- Amox + Ac. Clav
199
Antibiothérapie probabiliste des PAC non sévère en médecine
- -> Sujet jeune sans comorbidités
- Amox
- -> Si échec à 48h
- Association Macrolide ou substitution FQAP
- -> Sujet âgé avec comorbidités
- Augmentin
- -> Si échec à 48h
- Association Macrolide ou substitution FQAP
200
Traitement probabiliste PAC sévère hospitalisées en réanimation
--> C3G + Macrolides ou FQAP
- -> Si facteurs de risque pseudomonas
- Bronchectasies
- Mucoviscidose
- ATCD d'exacerbations de BPCO à Pseudomonas
--> Pipéracilline / Tazobactam
-Ou Céfépime
-Ou Méropénème
+
-Aminosides
+
-Macrolides / FQAP
201
Traitement antibiotique des angines à SBHA
- -> 1ère intention
- Amoxicilline 2g/j pendant 6 jours
- -> Allergie
- C2G / C3G
--> Sinon Macrolides
202
Angine ulcéro-nécrotique
Angine de Vincent
Association fuso-spirillaire (Fusobacterium necrophorum / Borrelia vincentii)
- Rechercher une neutropénie
- Risque de syndrome angine infarctus pulmonaire (syndrome de Lemierre)
- -> Pénicilline V / Amox / Métronidazole
- -> MST (syphilis +/- gonocoque )
- Extencilline 2.4M UI en IM
203
Antibiothérapie au cours des sinusites : indication
- Persistance de la fièvre au delà de 3 jours
- Douleur unilatérale intense nécessitant des anti inflammatoires
- Complication
- Association à une infection dentaire
Amox 2-3g/j pendant 7 à 10 jours
204
Modalités corticothérapie au cours des sinusites bloquées
- Cure courte 3-4 jours
- Prednisolone 1mg/kg/j
- Voie orale, arrêt sans décroissance
- AINS CI
- Décongestionnant oral associé
205
OMA de l'adulte
Rare après 6 ans
Virale puis surinfection
Pneumocoque
Haemophilus
Amoxicilline Acide Clavulanique 2g/j 7-10 jours
206
tétanos : conduite à tenir en cas de plaie
- -> Blessure mineure :
- A jour : pas d'injection
- Non à jour : dose de vaccin
- -> Blessure majeure :
- A jour : pas d'injection
- Non à jour : dans un bras immunoglobuline tétanique humaine 250 UI dans l'autre bras vaccin
207
Calendrier vaccinal 2014
```
2 mois DTCaP-Hib-VHB-PCV 13
4 mois DTCaP-Hib-VHB-PCV 13
11 mois DTCaP-Hib-VHB-PCV 13
12 mois ROR (1) + MenC conjugué
16-18 mois ROR (2)
6 ans DTCaP
11-13 ans DTCaP + HPV (filles 11-14 ans)
25 ans DTCaP
45 ans DTP
65 ans DTP + grippe
75 ans puis tous les 10 ans DTP + grippe
```
208
Intubation : indications formelles
- Troubles de la conscience
- Epuisement respiratoire
- Toux inefficace
- Signes de choc
- Arythmies cardiaques graves
- Echec de la VNI
209
Pré éclampsie : signes de gravité
- HTA sévère PAS > 160 et/ou PAS > 110
- Atteitne rénale : oligurie > 500ml/24h ou créatinine > 135 micromoles/ L ou protéinurie > 5g/j
- OAP ou barre épigastrique ou HELLP syndrome
- Eclampsie ou troubles neuro rebelles (visuels, ROT? polycinétiques, céphalées)
- Thrombopénie < 100 G/L
- HRP ou retentissement foetal (RCIU, ARCF)
210
Méthotrexate : surveillance biologique
- -> Premier mois
- 1 fois par semaine
- NFS plaquette
- BHC
- Urée créatinine
--> Puis une fois par mois ensuite
- -> Tous les 3 mois
- Albuminémie
- -> réduction ou arrêt si :
- Transamianses > 3N
- Hb < 10g/dL
- Plaquettes < 100 000/mm3
- Leucocytes < 3000/mm3
- Hypoalbuminémie
211
Soins psychiatriques à la demande d'un tiers
- -> Indication
- Troubles mentaux rendant impossible l'obtention d'un consentement, nécessité de soins immédiats + surveillance
- -> Modalités
- Demande manuscrite + pièce d'identité du tiers
- 2 certificats médicaux manuscrits, concordants, datant de moins de 15 jours, par médecins thésés dont un extérieur à l'établissement d'accueil
- -> Urgence :
- Péril imminent
- Un seul certificat
- Médecin extérieur à l'établissement
- Certificat de 24h : confirmation SPDT par un psychiatre et examen somatique complet,
- Renouvellement à J3 (avis motivé : hospit ou programme de soins)
- J8
- Puis tous les mois
212
Soins psychiatriques sur décision du représentant de l'État
- -> Modalités
- Certificat médical circonstancié, fait par un médecin thésé extérieur à l'établissement d'accueil
- Attestant de troubles mentaux compromettant l'ordre public et la sûreté des personnes
- Un arrêté préfectoral : mesure administrative
- Si danger immédiat : simple avis médical, mesures provisoires ordonnées par le maire (commissaire de police à Paris)
- Certificat de 24h par un psychiatre et examen somatique complet, confirmation des SPDRE, puis renouvellement à J3, J8 et tous les mois
- Levée par arrêté préfectoral ou non renouvellement du certificat
213
Complications maternelles du diabète gestationnel (6)
- HTAG et PE
- Hémorragie de la délivrance
- Infection
- MAP
- Diabète ultérieur
- Récidive
214
Hémorragies génitales chez la femme enceinte : causes
- Urgence
- Evaluation du retentissement maternel (hémodynamique, ECG)
- Evaluation du retentissement foetal (RCF et toco)
- Groupe Rhésus RAI double détermination
- NFS
- TP TCA
- -> Diagnostic
- Examen au spéculum
- Confirme origine endo-utérine du saignement
- Echo obstétricale en urgence
- -> T1
- GEU ++++++ (PMZ)
- ASP
- Môle hydatiforme
- Grossesse intra utérine évolutive
- -> Examens
- Echo
- B HCG quantitatifs à 48h en cas de doute et cinétique
- -> T3
- Placenta Praevia : sang rouge, utérus souple
- HRP : sang marron, douleur, utérus de bois
- CI du TV avant écho ! Hémorragie cataclysmique si PP
- Hématome décidual marginal
- -> Si PP bien toléré
- Transfert in utero, surveillance rapprochée, tocolyse, corticothérapie pré natale si < 34 SA
- Antibioprophylaxie
- Accouchement par voie basse ou extraction selon localisation (recouvrant ou pas)
- -> Mauvaise tolérance maternelle ou foetale ou HRP
- Extraction foetale en urgence
- Sauvetage materno foetal
215
Complications de la pré éclampsie
- -> Maternelles
- Eclampsie
- HRP
- HELLP syndrome
- CIVD
- OAP
- IRA
- AVC
- Séquelles : neuro, HTA...
- -> Foetales
- RCIU disharmonieux
- Préma
- MFIU
216
Traitement pré éclampsie non compliquée
- -> Mise en condition
- Hospitalisation, transfert in utero
- Repos décubitus latéral gauche
- Surveillance materno foetale continue
- Corticothérapie pré natale
- Hydratation abondante
- -> Traitement
- Anti hypertenseur PA > ou égale 130/80
- Inhibiteur calcique ou anti hypertenseur central
- Troubles neuros (céphalées majeures, troubles visuels, ROT vifs) : sulfate de magnésium IV chez la mère en prévention de l'éclampsie
- CI absolue régime désodé, diurétiques et IEC (pas de Bromocriptine en post partum !)
217
Indications à la césarienne en cas de pré éclampsie
- > 36 SA césarienne d'emblée (pas d'indication à poursuivre la grossesse)
- 34-36 SA : si PE sévère
- 24-34 SA : en urgence sans attendre la CTC si complications maternelles ou foetales
218
Prévention pré éclampsie grossesses futures
- Aspirine 100mg/j 12 à 35 SA
- Holter tensionnel des 24 heures, surveillance rapprochée
- Bilan étiologique : examen anatomopathologique du placenta, recherche SAPL si précoce et sévère +/- recherche de thrombophilie
219
Traitement menace d'accouchement prématuré
- -> Bilan pré thérapeutique
- ECG
- Kaliémie
- Glycémie
- Bilan pré opératoire
- -> Prise en charge
- Etiologique ++
- Corticothérapie par bêtaméthasone 12mg à 24h d'intervalle deux injections
- Symptomatique : tocolyse par antagoniste de l'ocytocine (Atosiban)
220
CI tocolyse
- Chorio-amniotite
- RPM
- Souffrance foetale
- PAS avant 34 SA
221
Menace d'accouchement prématuré : définition, diagnostic et étiologie
- -> Définition
- Contractions utérines + modifications longueur du col < 37 SA
- -> Diagnostic
- Echographie
- Col < 20mm
- -> Etiologie
- Infections +++ à éliminer (HC, ECBU, PV, NFS, CRP)
- Anémie
- Trauma
- Toxiques
- Béance ou malformation utérine
- Pathologie foetale
- -> Rechercher
- RPM (risque de choriomaniotite donc éviter TV)
- Antibioprophylaxie
- CI tocolyse
222
Diabète gestationnel : dépistage
- Macrosomie
- Age maternel > 35 SA
- IMC > 25 kg/m2
- ATCD diabète premier degré
- Antécédents personnels de DG ou d'enfant macrosome
- GàJ > 1,26 g/L au T1
223
Prise en charge diabète gestationnel
- CI ADO
- RHD avec auto surveillance
- Insulinothérapie si objectifs non atteinte (glycémie < 0,95g/L)
- Suivi pluridisciplinaire rapproché (ECBU, HbA1c, écho supplémentaire)
- CI des oestroprogestatifs dans le post partum, suivi au long cours (GàJ/HGPO, poids...)
224
Fièvre chez la femme enceinte
- -> Listériose JPDC
- HC systématiques avec recherche spécifiques de Listeria Monocytogenes
- -> PNA : ECBU
- -> Chorioamiotite : PV
--> Vérifier status sérologiques rubéole / toxo
- -> Attention risque de MAP
- Monitorig +/- écho ou fibronectine foetale
- -> PEC :
- Antipyrétiques systématiques
- Antibiothérapie contre listeria : amox 10 jours
- -> PNA :
- Ceftriaxone IV/IM
- Relais Céfixime 15-21 jours
- ECBU de contrôle à 48h
- 10j ECBU
- Contrôle mensuel
- -> Cystite et colonisation urinaire
- RHD et TTT systématique de longue durée après ECBU (si possible amox 10j)
225
Facteurs de risque GEU
"SPASTTICFEC"
- Stérilet
- Progestatif
- ATCD GEU
- Salpingite
- Tabac
- Tubaire pathologique
- Chirurgie pelvienne
- FIV
- Endométriose
- Compression pelvienne
226
GEU : diagnostic et prise en charge
- Toute métrorragie du T1 = GEU JPDC
- Douleur / masse latéro utérine au TV
- Rechercher hémopéritoine / choc (rupture tubaire)
- -> Diagnostic
- Echo pelvienne
- Bêta HCG quantitatifs
- Si HCG > 1500 et vacuité utérine = GEU
- -> Prise en charge
- Groupe RAI Rhésus deux déterminations
- Injection de gamma globuline anti D si Rh- dans les 72 heures
- Bilan pré op
Deux options
- -> Traitement médical :
- Si HCG < 1000 GEU pauci symptomatique non visible à l'écho en absence de CI, compliance et bonne compréhension
- Méthotrexate dose unique IM
- -> Traitement chirurgical
- Sous coelioscopie
- Salpingectomie + anapath + information risque de salpingectomie ou de conversion en laparotomie
- -> Surveillance
- Décroissance bêta HCG
- Traitement de l'étiologie (CI progestatifs micro dosés et DIU, arrêt tabac)
- Information sur le risque de récidive (écho dès 6SA) et de stérilité future
227
Insuffisance surrénale aiguë : clinique
- -> Aspécifique
- Déshydratation globale intra et extra cellulaire
- Collapsus tensionnel
- Fièvre
- Troubles de la conscience
- Vomissements
- Abdomen pseudo-chirurgical
- Hyperkaliémie à l'ECG
- -> Attention
- Rechercher une mélanodermie (insuffisance surrénalienne chronique)
- Mort par choc hypovolémique ou par hyperkaliémie
228
Quels sont les deux examens complémentaires nécessaires dans l'évaluation initiale diagnostique d'une épilepsie chez l'adulte ?
- EEG
| - Imagerie cérébrale : IRM
229
Evaluation de l'équilibre et de la marche d'un sujet âgé : 5 éléments à l'examen clinique
- Appui monopodal N>5s
- Timed up and go test N 2/an)
- Vitesse de marche
230
Complications de la transfusion
- -> Immunologiques immédiates
- Allo immunisation anti érythrocytaire
- Allo immunisation anti leucocytaire
- TRALI
- Réaction du greffon versus hôte (GVH aiguë)
- Réactions anaphylactiques
- -> Immunologiques retardées
- Allo immunisation anti érythrocytaire
- Allo immunisation anti HLA (grossesse) et anti plaquettaire
- Réaction du greffon versus hôte (GVH chronique)
- -> Infections
- Infection bactérienne
- Infection virale (VHC, VHB, VIH)
- -> Surcharge
- OAP de surcharge
- Surcharge en citrate : hypocalcémie
- Surcharge en fer : hémochromatose
- Coagulopathie de dilution
231
3 méthodes pour déterminer la spécificité des anticorps anti nucléaires
- Elisa
- Test de Farr (le plus fiable)
- Crithidia Luciliae
232
Psoriasis : diagnostic différentiel de la forme commune
- Pytiriasis rosé de Gibert
- Dermatite séborrhéique
- Dermatite atopique
233
Première hypothèse devant descellement d'une prothèse de hanche
Infection +++
234
CAT en cas de sinusite maxillaire aiguë et échec de l'amoxicilline
- -> Avis ORL
- Prélèvement bactério
- Amoxicilline + Acide Clavulanique
235
Thérapeutique pour un psoriasis vulgaire localisé
- -> Abstention thérapeutique
- Si pas de retentissement sur la qualité de vie
- -> Traitements locaux
- Dermocorticoïdes de classe 3 (sauf visage)
- Analogues de la vitamine D (calcipotriol)
- Rétinoïdes topiques si psoriasis très limité (jamais muqueuses !)
- -> Mesures associées
- Emollients
- Vaseline salicylée (PAS de vaseline salicylée chez l'enfant)
236
Métiers interdits aux diabétiques
- Diabétiques de type 1 sous insuline seulement
- Métiers de la sécurité (pompiers, policiers...)
- Métiers des transports
- Métiers de l'armée
237
Lésions possibles en cas de contusion oculaire ?
- -> Segment antérieur
- Cornée : érosion, ulcération
- Conjonctive : hémorargie sous conjonctivale, plaie sclérale
- Chambre antérieure : hyphéma
- Iris : iridodialyse, rupture du sphoncter de l'iris, mydriase post traumatique
- Cristallin : subluxation, luxation
- Angle irido-cornéen : hypertonie oculaire
- -> Segment postérieur
- Rupture de la choroïde
- Oedème rétinien (du pôle postérieur)
- Déchirure rétinienne
- Décollement de rétine rhegmatogène
- Hémorraige intra-vitréenne
- -> Maximum
- Rupture du globe oculaire
238
Erythrodermie : complications
- Infection
- Déshydratation
- Complications de décubitus
--> 20% de mortalité
239
Algoneurodystrophie : paraclinique
- -> Biologie
- Normale (pas de syndrome inflammatoire biologique)
- -> Radiographies standard
- Normales au début
- Respect de l'interligne articulaire
- Déminéralisation osseuse progressive
- Ostéoporose mouchetée
- Atteinte régionale, des deux versants de l'articulation
- infiltration des parties molles (à la phase chaude)
- -> Scintigraphie osseuse
- Hyperfixation aux temps précoce, intermédiaire et tardif
- Parfois hypofixation (phase froide d'emblée)
- -> IRM
- Oedème régional ostéomédullaire hyperT2/hypoT1 avec rehaussement à l'injection de gadolinium
- Normale dans les formes froides
240
Fracture de jambe avec menace cutanée : un réflexe
Réduction manuelle en urgence
241
Angor chronique stable
- -> Douleur thoracique
- constrictive
- rétrosternale
- irradiant dans la mâchoire ou bras gauche
- survenant à l'effort
- cédant au repos ou sous trinitrine
- -> Bilan :
- ECG de repos : normal
- Test d'effort (sous décalage de ST non localisateur)
- Scinti myocardique/echo de stress
- Coro si épreuve d'effort positive
- Bilan des FDRCV
- ETT
- Radio de thorax
- -> Epreuve d'effort
- + si FC atteinte > 85% FMT ET signes cliniques/électriques
- CI : RA serré, HTA sévère, TdR, IDM récent ou IC congestive
- -> Traitement des crises
- Arrêt de l'effort
- Trinitrine sub linguale
- Appel du SAMU si persistant
- -> Traitement de fond
- Correction FDRCV, RHD, exercice physique régulier
- Anti angineux : bêta bloquant ou ICa (Vérapamil)
- Protecteurs vasculaires : aspirine à vie, IEC, statine
- Revascularisation selon risque CV (ATL / pontage)
- -> Surveillance
- Clinique/6 mois
- ECG de repos et effort 1/an
242
Glaucome chronique : facteurs de risque
- Hypertonie oculaire
- Antécédents familiaux
- Age > 40 ans
- Corticoïdes
- FDRCV
243
Glaucome chronique : diagnostic
-Asymptomatique jusqu'à un stade tardif
- -> Triade
- Hypertonie oculaire > 21mmHg
- Rapport cup/disc > 0.3
- Champ visuel : scotome arciforme de Bjerrum avec ressaut nasal
--> Gonioscopie : angle irido-cornéen normal
--> Acuité visuelle normale jusqu'à un stade tardif
--> OCT : si hypertonie oculaire mais Fo et CV normaux
244
Glaucome chronique : traitement
- -> Hypotonisants à vie
- Collyre bêta bloquants, analogues de PG, inhibiteur de l'anhydrase carbonique, analogues alpha 2- adrénergiques (mono puis bi voire tri)
- Si échec : hypotonisant par voie générale en attendant chirurgie : Diamox, CI si IRC/IH/allergie aux sulfamides
- Surveillance iono et supplémentation K+
- -> Traitement chirurgical
- Trabéculectomie
- Sclérotomie profonde non perforante
- -> Surveillance à vie
- Tension oculaire
- Excavation
- CV à M1 M6 puis 6-12 mois
- Mesures associées : dépistage familial, commission du permis de conduire, éducation thérapeutique, arrêt de l'OH, reclassement professionnel...
245
Diverticulose sigmoïdienne : diagnostic
- -> Clinique :
- Douleur en fosse iliaque gauche
- Fièvre
- Défense
- SF digestifs
- +/- SFU
- -> TDM abdo
- Avec et sans injection de PDCI
- Avec opacification basse
- Diverticules
- Epaississement pariétal
- Infiltration péri colique
- CI coloscopie : risque de perforation
- -> Complications
- Abcès (masse douloureuse pulsatile, fièvre)
- Fistule (pneumaturie, fécalurie)
- Occlusion/sténose
- Hémorragie digestive
246
Diverticulose sigmoïdienne : traitement
- -> Traitement médical
- A jeun, antalgiques, anti spasmodiques, vessie de glace
- CI des AINS
- ATB en voie IV probabiliste, active sur les germes digestifs (BGN, anaérobies), relais PO 10j au total
- Amox/FQ + Métronidazole
- -> Traitement chirurgical
- Dès la première poussée si signes de gravité au scanner / < 50 ans / immunodéprimé
- A discuter dès la deuxième poussée simple : à distance de l'inflammation sous ceolio après colo totale éliminant un CCR
- Sigmoïdectomie + anastomose colorectale + anapath
- -> Traitement des complications
- Drainage radioguidé d'un abcès +/- chirurgie, PEC d'une péritonite
247
4 stades de la rosacée et traitement
Troubles de la microcirculation faciale.
- -> 4 stades :
- Stade 1 : bouffées vasomotrices, flush, favorisés par l'alcool, les douches chaudes, les émotions (diagnostic différentiel syndrome carcinoïde : cancer de la thyroïde)
- Stade 2 : couperose --> érythème faciale et télangiectasies (diagnostic différentiel : LED, polyglobulie, Cushing)
- Stade 3 : papulo-pustuleuse (pseudo acnéiforme)
- Stade 4 : éléphantiasis facial (rhinophéma)
- -> Traitement :
- Eviction des facteurs déclenchants
- CI des dermocorticoïdes
- Topiques locaux : Métronidazole
- Traitement général : cyclines PO pendant 3 mois
- Laser sur lésions érythémateuses/télangiectasiques à discuter
248
Compression médullaire : sémiologie
- -> Syndrome rachidien :
- Douleur
- Raideur
- Contracture
```
--> Syndrome lésionnel :
Syndrome sensitivo-moteur
-Signes sensitivo moteur
-Abolition des ROT
+
-Radiculalgie
-Paresthésies
```
- -> Syndrome sous lésionnel
- Non informatif sur le niveau de la lésion
- Souffrance des voies verticales situées sous la lésion
1) Syndrome pyramidal
- Déficit moteur
- Hypertonie spastique
- ROT vifs
- Babinski positif
2) Syndrome cordonal postérieur (leminscal)
- Troubles de la sensibilité profonde et superficielle
3) Syndrome extra leminscal
- Trouble thermo-algique
249
Syndrome de Brown-Séquard
- Atteinte pyramidale et propiroceptive homolatérale
- Atteinte thermo-algique controlatérale
- Syndrome cordonal postérieur
250
Tumeurs des VADS : carcinomes épidermoïdes
- -> Facteurs de risque :
- Tabac + OH synergiques
- ATCD de K des VADS
- HPV (oropharynx)
- -> Localisations
- Cavité buccale : 30%
- Oropharynx 25%
- Larynx 25%
- Hypopharynx
- -> Réflexe !
- Cancer lymphophile ! Cf adénopathies dans l'examen clinique
- -> Clinique
- Signes fonctionnels : dysphonie, odynophagie, douleurs, dysphagie, otalgie réflexe, dyspnée
- Signes généraux : AEG
- Examen ORL + schéma daté : palpation endo-buccale bi-digital (+/- biopsies dirigées), laryngoscopie indirecte, nasofibroscope souple, otoscopie
- Bilan d'extension clinique : ADP, HMG, douleurs osseuses, examen neuro, auscultation pulmonaire
- Bilan du terrain : FDRCV, OH, performans status, état nutritionnel (poids, IMC), état bucco-dentaire, EFR si BPCO ECG TSA etc
- -> Bilan d'extension
1) Local :
- Pan endoscopie des VADS sous AG au tube rigide
- Fibro bronchique et oesophagienne
- Biopsies et anapath
- Recherche de métastases synchrones / localisations secondaires
- Scanner cervico-facial +/- IRM
2) Général
- Scanner TAP
- Scinti os et scanner cérébral à discuter
- Bilan hépatique et phosphocalcique
- -> Bilan pré thérapeutique
- Cs stomato : panoramique dentaire, gouttières fluorées (prévention de l'ostéoradionécrose mandibulaire)
- Nutritionnel : albumine pré albumine
- Cs anesthésie, groupe rhésus RAI, NFS, coagulation
- -> PEC thérapeutique multidisciplinaire
- Après RCP, PPS, Cs d'annonce du diag, information du patient
- Stop tabac et OH (Cs addicto)
- TTT étiologique : radio chimiothérapie, chirurgie, exérèse en marges saines + évidement ganglionnaire + extempo anapath + radiothérapie adjuvante
- TTT symptomatique : PEC nutritionnelle, antalgiques, rééducation orthophonique, soutien psychologique
- Education : hygiène bucco dentaire, port de gouttière fluorée tous les jours
- ALD 100%
- Surveillance à vie : terrain OH tabac, récidives, ES des TTT (ostéoradionécrose mandibulaire)
251
Adénocarcinome de l'ethmoïde
- Exposition professionnelle aux poussièrs de bois
- Signes rhinologiques + oph + neuro (anosmie, syndrome frontal)
- Endoscopie + biopsies
- IRM crâne / face
- Cs oph avec Lancaster
- TDM TAP
- Déclaration MP
- TTT radio chirurgical
252
Tumeurs malignes du cavum
- -> Histo : UCNT
- -> FDR
- EBV
- Pas de lien avec tabac alcool
- Prédisposition ethnique Asie du Sud Est.
- -> Triade
- Neuro
- Rhino
- Otologique
- -> Extension localement
- IRM cavum
- Endoscopie = cavoscopie au tube rigide
- Biopsies pour anapath
- TDM cervico-facial
- Bilan audiométrique
- -> Extension à distance
- TDM TAP
- TEP scan
JAMAIS DE CHIRURGIE : radiothérapie +/- chimio
253
Tumeurs les plus fréquentes et signes IRM
- Astrocytome du cervelet : enfant ++ bénin lésion kystique sans prise de contraste
- Méningiome : bénin, iso T1, iso T2 homogène et massive, base d'implantation large sur la dure mère
- Glioblastome : malin, hypo T1, hyper T2, PC hétérogène avec zones nécrotiques centrales en hyposignal, irrégulière, oedème péri lésionnel (cocarde), anapath pour BM à visée pronostique
- Métastases : malin, souvent multiples, aspect en cocarde, PC annulaire, oedème péri lésionnel, recherche du primitif (poumon sein mélanome colon rein)
Diagnostic différentiel
- Abcès
- Pathologie inflammatoire (SEP, neurosarcoïdose)
- Radio nécrose...
254
Facteurs de risque cancer du col de l'utérus
- Infection HPV 16-18
- Tabac
- Immunodépression (VIH)
- 1ers rapports sexuels précoces
- Partenaires multiples
- ATCD d'IST
- Multiparité
- Bas niveau socio-économique
255
Cancer colo-rectal : dépistage et clinique
- Histologie : adénome lieberkünien
- FDR : obésité, alcool, 80% sporadiques, 5% génétiques (PAF, HNPCC)
- -> Niveau de risque
1) Moyen
- Âge > 50 ans
- Dépistage hémocult tous les deux ans entre 50 à 75 si asymptomatique
2) Elevé
- ATCD perso de CCR/polype (coloscopie tous les 5 ans)
- ATCD familial de CCR adénome < 65 ans OU plusieurs ATCD familiaux de K du spectre HNPCC quel que soit l'âge (coloscopie dès 45 ans ou 5 ans avant le cas, puis tous les 5 ans)
- Maladie de Crohn, RCH avec pancolite, acromégalie
3) Très élevé
- Cancers héréditaires : PAF
- HNPCC : Cs oncogénétique, dépistage familial, consentement écrit
- -> Clinique :
- Troubles du transit (récent)
- Rectorragies
- Douleurs
- Syndrome rectal
- AEG
- TR : (masse, localisation, sang sur le doigtier)
- ADP (Troisier)
- Métastases : carcinose péritonéale, HMG nodulaire, examen neuro
256
Cancer colo-rectal : bilan diagnostique et d'extension
- Coloscopie totale sous AG après préparation colique, biopsie des lésions, exérèse des polypes, anapath
- Scan TAP IV+ (ou écho hépatique et radio thorax)
- Marqueurs tumoraux : ACE
- Pré thérapeutique : Cs anesthésie, NFS? CRP, iono, créat, BHC, groupe, Rh, RAI, bilan d'hémostase
- Si tumeur rectum : IRM pelvienne + écho endoscopie + rectoscopie
Complications PHOIF
- Perforation digestive
- Hémorragie avec anémie par carence martiale
- Occlusion
- Infection
- Fistule
257
PEC cancer du colon et du haut rectum (1/3 sup)
- Chirurgie curatrice : exploration, colectomie en marges saines, curage ganglionnaire, anastomose iléo-colique ou colorectale en un temps, anapath
- Si T3/T4/N+ ou facteur de mauvais pronostic (révélé par une complication) : chimiothérapie adjuvante (5-FU, cisplatine) 6 mois
- M+ chimio, évaluation à 2-3 mois, résection si possible, chimio adjuvante
- Surveillance carcinologique : clinique, tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans +/- ACE, scan TAP, coloscopie à 6 mois si incomplète
258
Gonarthrose : ordonnances de radio
- Des deux genoux
- Face debout en charge
- Profils
- Fémoro-patellaire 30°
259
Gonarthrose : objectifs et documents kinésithérapie
- -> Document
- Lettre kinésithérapeute
- Diagnostic (avec accord du patient)
- Objectifs
- Entre 10 et 15 séances
- Deux à trois fois par semaine
- Autoprogramme ou programme personnalisé à réaliser quotidiennement (20 à 30 minutes)
- -> Objectifs
- Renforcement musculaire du quadriceps
- Lutte contre le flessum
- Amélioration ou entretien des capacités aérobies
260
Causes de baisse brutale de l'acuité visuelle
- OACR
- OVCR
- NOIAA (60%)
- DR
- Hémorragie du vitrée
261
NOIAA : examen ophtalmo
- Œil blanc et indolore
- Baisse d'acuité visuelle majeure
- Disparition du réflexe pupillaire direct
- Formes tardives : œdème papillaire et hémorragies péri papillaires
262
Maladie de Horton : critères ACR
1) Début après 50 ans
2) Céphalées récentes
3) Sensibilité ou diminution battement des artères temporales
4) VS > 50 mm
5) Biopsie de l’artère temporale : vascularite avec
infiltrat à cellules mononuclées prédominantes ou
granulome avec cellules géantes
3/5 critères : sensibilité 93.5% spécificité 91.2%
263
Facteurs favorisants infection du liquide d'ascite
-Insuffisance hépato-cellulaire stade C de Chilg-Pugh
-Hémorragie digestive
-Concentration en protides dans l’ascite
inférieure à 10-15 g/L
264
Syndrome confusionnel
Perturbation de la conscience avec :
- Début aigu
- Evolution fluctuante avec aggravation vespérale, réversible
- Troubles de l'attention
- Niveau de conscience altéré
- Désorganisation de la pensée
- ->Au moins deux signes suivants
- Altération de la vigilance
- Trouble de la perception (hallucinations psycho-sensorielles)
- Troubles de la mémoire
- Perturbations du cycle veille-sommeil
- Agitation / ralentissement psychomoteur
- Désorientation temporo-spétiale
Enquête étiologique positive ou absence de signe de démence chronique
265
Corps étrangers oculaires superficiels
- -> Clinique
- Douleur oculaire, larmoiement
- Rougeur oculaire
- Blépharospasme
- -> Conséquences
- Conjonctivite
- Kératite superficielle
- Ulcère cornéen superficiel
- -> Examen lampe à fente
- Fluorescéïne positive / signe de Seidel
- Recherche du corps étranger (surface cornée ou sous la paupière supérieure)
- -> Prise en charge
- Ablation corps étranger à l'aiguille sous anesthésie locale
- Collyres antibiotiques et cicatrisants
- Occlusion par cache oculaire 24h-48h
- Vérification SAT
- Consultation contrôle à 48h
266
Plaies du globe transfixiante avec ou sans corps étranger
- -> Clinique
- Plaie cornéenne ou sclérale transfixiante
- Signe de Seidel positif
- -> Autres
- Hyphéma
- Hernie irienne ou déformation de la pupille
- Hémorragie intra vitréenne
- -> Tonus oculaire
- Hypotonie (tonomètre à air seulement)
- -> Fond d'oeil
- Recherche décollement rétine (pas de verre à 3 miroirs !)
- -> Prise en charge
- En urgence
- Centre spécialisé
- À jeun
- Scanner + échographie B
- Bi antibiothérapie parentérale et antalgiques (VVP)
- -> Chirurgie en urgence
- Exploration globe sous AG
- Suture de la plaie
- Extraction corps étranger
- SAT VAT
- -> Complications
- Endophtalmie
- Décollement rétine
- Cataracte traumatique
- Cicatrice cornéenne
- Glaucome
- Ophtalmie sympathique (uvéite auto immune oeil controlatéral)
267
Syndrome démentiel
- -> Déficits cognitifs multiples avec altératin des fonctions supérieures
- Troubles mnésiques
- Troubles phasqiues
- Troubles des praxies
- Troubles des gnosies
- Troubles des fonctions exécutives
De survenue lentement progressive
Rupture avec l'état antérieur
Avec retentissement sur la vie sociale
Handicap et perte d'autonomie
268
Examens paraclinique Alzheimer
- -> Biologie
- TSH
- NFS
- CRP
- Ionogramme (natrémie)
- Calcémie
- Glycémie
- Albuminémie
- Créatininémie et estimation du DFG
- -> Imagerie
- IRM cérébrale T1, T2, FLAIR, diffusion, T2*, coupes frontales et sagittales
- Atrophie cérébrale diffuse prédominant dans les régions temporales et hippocampiques
- -> 2ème intention
- Dosage vitamine B12, B9
- Bilan hépatique
- Sérologie Syphilis, Lyme, VIH
269
Traitement Alzheimer
PEC globale et multidisciplinaire
- -> Traitement médicamenteux symptomatique
- Stade léger : MMS > 20 anticholinestérasiques
- Stade modéré : MMS entre 10 et 20 anticholinestérase ou anti glutamate
- Stade sévère : MMS < 10 anti glutamate
--> Traitement médicamenteux des manifestations psychiatriques : antidépresseurs, neuroleptiques en dernier recours et pour une durée minimale
- -> Traitement non médicamenteux
- Maintient de la qualité de vie
- Stimulation cognitive
- PEC motrice
- Orthophonie
- PEC psychologique
- PEC comportementale
- Soutien des aidants
- PEC nutritionnelle
- PEC sociale
- Ergothérapie
- PEC juridique
--> Maintien à domicile le plus longtemps possible puis préparation à l'entrée en institution
270
Indication au TDM/IRM avant la PL
- -> Indications au TDM
- GSC 11 ou moins
- Signes focaux
- Convulsions
271
Conduite à tenir devant une MST
CAPSIDES B
- Consultation de contrôle et contraception
- Abstinences, rapports protégés
- Partenaires (dépistage et traitement)
- Sérologies VIH, VHB, syphilis
- Information sur les pratiques à risque
- Déclaration obligatoire ?
- Education : éviction don du sang, pas de partage objets souillés, rapports protégés
- Stérilet : ablation et mise en culture
- B : vaccination hépatite B et bêta HCG
272
Complications de la méningo-encéphalite herpétique
- -> Court terme
- Décès,
- Crise comitiale
- SIADH
- Troubles de conscience, coma
- -> Complication à long terme
- Epilepsie séquellaire
- Séquelles psychiatriques et comportementales (syndrome de Klüver-Bucy, anxiété, dépression...)
- Troubles cognitifs : mnésiques (Korsakoff), phasiques, démence
- Séquelles neurologiques : déficit focaux persistants et handicap neurologique
- Diabète insipide central
```
Sydrome de Klüver-Bucy : hyperphagie, hypersexualité, troubles mnésiques...
Syndrome de Korsakoff : FADAF
-Fabulations
-Amnésie antérograde
-DST
-Anosognosie
-Fausses reconnaissances
```
273
Type d'atteinte neurologique dans le syndorme de Guillain Barré :
- Polyradiculonévrite
- Aiguë
- Démyélinisation segmentaire multifocale
- Ralentissement voire blocage de l'influx nerveux
- Inflammatoire d'origine auto immune
- Fait suite à un épisode infectieux les 15 jours précédents
274
Polyradiculonévrite aiguë : examen clinique
- -> Déficit moteur
- Paraparésie
- Topographie : MI de façon diffuse, bilatérale, symétriuqe, ascendante, prédominant à la racine des membres
- -> Déficit sensitif
1) Subjectif
- Paresthésies
- Dysesthésies
- Douleurs neurogènes
- Distaux
2) Objectifs
- Troubles de la sensibilité superficielle : hypoesthésie
- Troubles de la sensibilité profonde : hypopallesthésie et troubles proprioceptifs avec ataxie proprioceptive (sensation de marcher sur du coton, démarche talonnante, Romberg positif non latéralisé)
- -> Mode d'isntallation
- Aigu/rapidement progressif
- ROT ABOLIS
- Troubles végétatifs/dysautonomie
- Anomalies des paires crâniennes
275
Examens complémentaires Guillain Barré
Urgence !
- -> Diagnostic positif :
1) ENMG :
- Atteinte démyélinisante : en détection N
- En stimulodétection : vitesses de conduction sensitives et motrices effondrées, allogement des latences proximales (ondes F et H) et distales, possibles blocs de conduction
- Recherche d'une atteinte axonale : en détection potentiel de fibrillation et de dénervation : signes de gravité et intérêt pronostique
- Peut être normal à la phase aiguë
2) PL : avec analyse du LCR (cytologie, biochimie, bactériologie) après bilan d'hémostase
- Dissociation albumino-cytologique (protéinorachie élevée cytologie normale)
- Peut être retardée
- -> Diagnostic étiologique
- Sérologies VIH 1 et 2, CMV, HSV, Lyme, Campylobacter jéjuni...
- -> Diagnostic différentiel
- Glycémie
- IRM médullaire si syndrome pyramidal (ROT vifs)
- -> Diagnostic de gravité
- Atteinte axonale à l'EMG
- -> Recherche de complications
- Rx Tho : déglutition
- ECG : dysautonomie
- GdS : épuisement respiratoire
- -> Bilan préthérapeutique
- Iono sg, urée, créat, NFS
276
Polyradiculonévrite aiguë
- Troubles de la déglutition : fausse route asphyxie pneumopathies d'inhalation
- Troubles respiratoires : épuisement respiratoire détresse respiratoire aiguë paralysie muscles respiratoires
- Dysautonomie : troubles du rythme, choc
- Maladie thromboembolique veineuse
277
Trois types d'ataxie
- -> Cérebelleuse :
- Elargissement du polygone de sustentation
- Démarche pseudo ébrieuse
- Danse des tendons des jambiers antérieurs et oscillations en tout sens
- Romberg négatif
- -> Proprioceptive :
- Marche talonnante, sensation de marcher sur du coton
- Signe de Romberg positif non latéralisé
- Déficit de sensibilité proprioceptive
- -> Ataxie vestibulaire
- Déviation latéralisée du côté lésé (marche, index)
- Marche en étoile
- Signe de Romberg positif latéralisé du côté lésé
- Association avec les signes vestibulaires : vertiges vrais rotatoires, nystagmus
278
Principes du dépistage de la trisomie 21
-Dépistage à proposer systématiquement
-Entre 11 et 14 SA (ou premier trimestre)
-Non obligatoire
--> Reposant sur :
-Âge maternel
-Echographie foetale :
-Longueur cranio-caudale
-Epaisseur de la clarté nucale
-Marqueurs sériques maternels (PAPP-A
hCG beta libre)
-Calcul de risque combinant tous ces paramètres
-Patiente dans le groupe à risque si > 1/250
279
CàT PV positif à strepto B
- Portage asymptomatique de streptocoque B
- Pas d’indication à un traitement antibiotique
- Traitement antibiotique si travail ou RPM
- Pour éviter une infection néonatale à strepto B
280
Valeurs glycémies pour porter diagnostic de diabète gestationnel. Objectifs et traitements.
- >0.92g/L
- DT si > 1,25g/L
- -> HGPO :
- A jeun si > 0,92g/L
- 1ère heure si > 1,80g/L
- 2ème heure si > 1.53g/L
- -> Objectifs :
- GàJ < 0.95g/L
- G post prandiale < 1,20 g/L
Si non atteints en 8-10 jours insulinothérapie.
281
Conduite à tenir diabète gestationnel
Prise en charge diététique
Auto-surveillance glycémique
Activité physique régulière
Insulinothérapie si objectifs glycémiques dépassés
- glycémie à jeun > 0.92 g/l
- glycémie post-prandiale (H2) > 1,20 g/l
(1,30 g/l 1heure après le repas)
282
Ulcère gastro-duodénal : indications de la poursuite des IPP après la trithérapie
-->Ulcère duodénal :
-IPP 3 semaines si :
Persistance des douleurs à la fin de la trithérapie
Ulcère initialement compliqué
Traitement par AINS, aspirine, anticoagulant
Age > 65 ans
Comorbidités lourdes
- ->Ulcère gastrique :
- IPP 6 semaines systématique
283
Troubles anxieux : clinique de l'attaque de panique
Début brutal
Intensité maximale en moins de 10 min
Symptômes somatiques de l'anxiété
Symptômes psychiques : déréalisation, dépersonnalisation, peur de mourir, peur de devenir fou
Rappel : attention au raptus anxieux
284
Syndrome maniaque : quelles sont les 2 différences essentielles entre un épisode hypomaniaque et un épisode maniaque ?
La durée :
- Episode maniaque ≥ 7 jours
- Episode hypomaniaque ≥ 4 jours
La sévérité :
- Episode maniaque nécessite une hospitalisation
- Episode hypomaniaque ne nécessite pas d'hospitalisation
285
Dépression du post-partum clinique, prise en charge. Que rechercher en urgence ?
Au moins 7 jours après l'accouchement
Syndrome dépressif
Phobies d'impulsion (tuer le bébé)
Plaintes somatiques (souvent au 1er plan)
Troubles de la relation mère-enfant (prise pondérale insuffisante, insomnie)
Hospitalisation en psychiatrie (unité mère-enfant) si risque suicidaire
Prévention risque suicidaire et infanticide
Interrompre l'allaitement
Eliminer une organicité : imagerie cérébrale
ISRS (paroxétine)
Benzodiazépines (prévention du syndrome de levée d'inhibition)
Psychothèrapie mère-enfant
Guidance éducative
Risque suicidaire ?
Risque d'infanticide ?
Maltraitance ?
286
Formule de la natrémie corrigée
Na corrigé = Na mesuré + 0,3 x (Glycémie - 5)
287
Angines : quel est le signe évocateur :
- de phlegmon péri-amygdalien ?
- d'adénophlegmon latéro-cervical ?
- d'abcès rétropharyngé ?
Phlemon péri-amygdalien = trismus
Adénophlegmon latéro-cervical = torticolis
Abcès rétropharyngé = dyspnée
288
Suspicion de déficit immunitaire chez l'enfant : quel est votre examen clinique (enfant) ?
```
Interrogatoire
Facteurs de risque de VIH
ATCD familiaux et arbre généalogique
Histoire des vaccinations : réaction vaccinale, efficacité vaccins
Histoires des infections : âge de début, types, germes, antibiothérapie prolongée
Toux chronique (DDB)
Maladie auto-immune
Tumeurs
Allergies
```
```
Examen physique
Croissance staturo-pondérale
Développement psychomoteur
Dysmorphie
Infections opportunistes (candidose...)
Organes lymphoïdes secondaires (ADP, HSM ou hypoplasie)
Hippocratisme digital
Télangiectasies cutanées
Ataxie
```
289
Cancer du poumon : immunomarquage attendu
- carcinome épidermoïde
- adénocarcinome
- carcinome à petites cellules
Carcinome épidermoïde : aucun
Adénocarcinome : cytokératine, TTF1
Carcinome à petites cellules : chromogranine A, NSE
Rappels :
- Cytokératine+, TTF1+ = adénocarcinome du poumon
- Cytokératine+, TTF1- = adénocarcinome métastatique extra-thoracique
290
Cancer colo-rectal : quand débuter le dépistage et à avec quelle fréquence en cas :
- de PAF
- de HNPCC
- de MAP
PAF : chromocoloscopie annuelle à partir de la puberté
HNPCC : chromocoloscopie tous les 2 ans à partir de 20 ans
MAP : chromocoloscopie annuelle à partir de 20 ans
Rappels :
- PAF : FOGD / an
- MAP : FOGD / 2 ans
- HNPCC : biopsie endométriale + échoendoscopie vaginale tous les ans à partir de 30 ans
- PAF et MAP : coloproctectomie totale prophylactique dès que polypes trop nombreux
- HNPCC : colectomie totale que si cancer (et discuter à ce moment là l'hystérectomie non conservatrice prophylactique)
291
Végétation cutanée hyperpigmentée au niveau du creux axillaire : 1 diagnostic
Acanthosis nigricans
Rappel : il s'agit d'un syndrome paranéoplasique du cancer de l'estomac
292
Hypertrophie bénigne de prostate : quelles sont les contre-indications des alpha-bloquants ?
Cardiopathie ischémique +++
| Hypotension orthostatique
293
Quels sont les 4 tests permettant l'évaluation des capacités cognitives d'un sujet âgé ?
MMSE (évaluation cognitive globale)
5 mots de Dubois (mémoire)
Test de l'horloge (fonctions exécutives)
Set test d'Isaac (langage)
294
Bronchiolite aiguë : indications de l'hospitalisation ?
Présence d'un signe de gravité
Rappel : signes de gravité :
- Age < 6 semaines
- Prématurité < 34 SA, âge corrigé < 3 mois
- Cardiopathie ou pathologie respiratoire chronique
- Immunodépression
- ATCD de bronchiolite sévère
- Aspect toxique
- Apnées, cyanose (hypoxie), sueurs (hypercapnie)
- FR > 60 / min
- SaO2 < 94 % AA au repos ou lors de la prise des biberons
- Difficulté à la prise des biberons
- Intensité des signes de luttes
- Observation parentale : malaise
- Troubles digestifs compromettant l'hydratation, deshydratation > 5 %
- Atélectasie sur radiographie du thorax
- Conditions socio-économiques défavorables
- Incapacité de surveillance, de compréhension, d'accès au soin
295
Suspicion de DMLA : que recherchez-vous à l'examen clinique ?
-->Interrogatoire
Facteurs de risque : âge, hérédité, tabac
-->Examen ophtalmologique
Mesure de l'AV : BAV de loin et de près
Grille d'Amsler : scotome, métamorphopsies
- ->FO :
- drusens
- atrophie de l'épithélium pigmentaire
- hémorragies, exsudats secs, oedème maculaire, décollement exsudatif de la macula
296
Sarcoïdose : clinique
Interrogatoire
Exposition professionnelle
Forme familiale
Tabac
Examen physique
ECG
Examen ophtalmologique
IDR
Signes neurologiques : paralysie paire crânienne, syndrome méningé, signe de localisation
Signes respiratoires : toux sèche persistante +++, dyspnée d'effort
Signes cutanés : érythème noueux, sarcoïdes cutanés, lupus pernio, cicatrices
Signes rhumato : arthralgies/arthrites chevilles et genoux, myalgies
Signes ORL : parotidite, hypertrophie glandes lacrymales
Signes endocrino : polyurie, insuffisance antéhypophysaire
Bandelette urinaire
297
MAP : examen clinique
```
Interrogatoire
Antécédent d'accouchement prématuré
Facteurs de risque d'accouchement prématuré
Réalité des contractions utérines
Caractéristiques des contractions utérines
Rupture prématurée des membranes
Hémorragie génitale
Facteur déclenchant
Rhésus
```
Examen physique
Fièvre
HTA
Hauteur utérine
Anomalies activité cardiaque foetale
TV : raccourcissement du col, orifice interne perméable
Spéculum : rupture prématurée des membranes, hémorragie
Bandelette urinaire : leucocyturie, nitrites, protéinurie
ECG, auscultation cardiaque, palpation thyroïde (pré-thérapeutique)
298
Urticaire : oedème angioneurotique :
- Arguments cliniques et paracliniques en faveur du diagnostic
- Traitement préventif
- Traitement de la crise
Clinique
Angio-oedèmes récidivants prédominant aux extrémités
Facteur déclenchant
Antécédents familiaux (autosomique dominant)
Paraclinique
Inhibiteur de la C1-estérase abaissé
C3 normal
Prévention
Androgènes : danazol (ou acide tranexamique si CI)
Traitement de la crise
Acide tranexamique
Voire perfusion de C1-inhibiteur purifié et corticothérapie
299
Lombosciatique : que recherchez-vous à l'examen physique ?
Fièvre
Attitude antalgique (inflexion latérale irréductible)
Signes de Lasègue, Lasègue croisé, sonnette
Radiculalgie en extension
Examen neurologique
- déficit moteur ≤ 3
- syndrome de la queue de cheval (toucher rectal)
- syndrome de compression médullaire (syndrome lésionnel, sous-lésionnel)
Examen du rachis lombaire
300
Luxation congénitale de hanche : prise en charge
Traitement orthopédique : réduction en position de centrage
Avant 3 mois : lange
A partir de 3 mois : culotte d'abduction
Si échec : plâtres
Si échec : chirurgie
301
Uvéite antérieure : clinique
Œil rouge
Douleur / photophobie
Baisse d’acuité visuelle
--> A l’examen à la Lampe à Fente :
Rougeur avec cercle périkératique
Tyndall (cellulaire) de chambre antérieure
Flare protéique, ou fibrine
Hypopion
Précipités rétrodescemétiques (rétrocornéens)
--> Fond d’oeil normal ou hyalite, recherche
foyer choriorétinien
302
Vertige positionnel paroxystique bénin
- Vertige positionnel
- Durée brève
- Pas de signe neuro ni auditifs
- Faire manœuvre de Hallpike
- Pas d'examens complémentaires !
- Traitement par manœuvre libératoire
- Tanganil
303
Interprétation de l'acoumétrie
- Rinne négatif (CA non réentendu VS COR) : surdité de transmission
- Weber positif (latéralisé du côté malade) : surdité de transmission
- Rinne positif (CA réentendu VS COR) : surdité de perception
- Weber négatif (latéralisé du côté sain) : surdité de perception
304
Syndrome de Brown-Séquard
- Atteinte pyramidal unilatérale
- Atteinte proprioceptive unilatérale
- Atteinte sensitive contro-latérale
305
Phénomène dUthoff
- Baisse de vision
- Non douloureuse
- À l'effort ou à la chaleur
306
Anévrysme de l'aorte abdominale : quels examens complémentaires d'imagerie ? Quand traiter ?
-Angioscanner abdomino-pelvien pour la diagnostic
- Echo doppler des TSA
- Echo doppler des membres inférieurs
- Evaluation fonction coronaire (ECG, coro ou non invasive)
- Radio de thorax
-Traitement si diamètre > 50mm
307
Territoires coronaires
* Antéroseptal : V1 à V4 IVA (prox)
* Apical: V3-V4-IVA (distale)
* Inférieur : D2-D3-VF : coronaire droite
* Latéral haut: D1-VL : diagonale
* Latéral Bas : V5-V6 : circonflexe
* Antérieur étendu : V1 à V6-D1-VL : IVA (prox avant diag)
* Septal profond: V1 à V4-D2-D3-VF : IVA
* Circonférenciel: V1 à V6-D2-D3-VF-D1-VL : multiples vaisseaux
* Ventricule droit : V3R-V4R : coronaire droite
* Inférobasal : V7 à V9 : CD ou Marginale
308
Sémiologie d'un délire
- Mode de début / durée d'évolution
- Thématique
- Mécanisme : hallucination accoustico-verbale, visuelle
- Systématisation (cohérence globale), en réseau (tout le champ psychique) ou en secteur (un seul thème exemple infédilité du conjoint)
- Adhésion et critique
- Répercussion émotionnelle
309
Effets indésirables des neuroleptiques
- Syndrome malin des neuroleptiques
- Hypotension orthostatique
- Syndrome extrapyramidal
- Syndrome anticholinergique
- Syndrome dysmétabolique
- Agranulocytose
310
Evolution d'une bouffée délirante aiguë
- Un tiers régression sans récidive
- Un tiers régression avec récidives d'épisodes isolés
- Un tiers évolution vers une schizophrénie
311
Symptômes attaque de panique
- -> Symptômes somatiques neuro
- Tremblements
- Sueurs, flushes
- Sensation d'étouffement
- Polypnée
- -> Symptômes somatiques thoraciques et abdominaux
- Polypnée
- Douleur thoracique
- Etouffement
- Douleur abdo, nausées
- -> Symptômes psychiques
- Peur de mourir
- Peur de devenir fou
- Déréalisation
- Dépersonnalisation
312
Attaque de panique : traitement immédiat et au long cours
- -> Immédiat
- Réassurer la patiente
- Contrôle de la respiration
- SSI échec : Benzodiazépine de courte durée d'action
- -> Long cours
- Ambulatoire
- Evaluation et prise en charge du risque suicidaire
- Traitement de fond : Paroxétine (ISRS)
- Psychothérapie cognitivo-comportementale, psychothérapie de soutien, psychothérapie d'inspiration analytique
- Recensement et éviction des facteurs déclenchant et favorisant
- Education aux risques d'automédication
- Surveillance
313
Complications trouble panique
- Tentatives de suicide (raptus anxieux)
- Episode dépressif
- Isolement / désinsertion socio-professionnelle
- Chronicisation
- Conduites addictives (dépendance aux anxiolytiques, OH, autres toxiques)
314
Bilan à réaliser devant attaque de panique
- -> Clinique
- Examen neuro complet
- Examen cardiaque
- -> Paraclinique
- ECG
- Dextro
- Iono
- TSH si arguments cliniques
315
Effet indésirable des tricycliques / IRS
- -> Communs
- Levée d'inhibition (J10)
- Virage maniaque
- -> Syndrome anticholinergiques (tricycliques)
- Mydriase et glaucome aigu
- Sècheresse buccale
- Rétention aiguë d'urine
- Constipation
- -> Effet stabilisateur de membrane (tricycliques)
- Troubles de conduction
- Allongement du QT et risque de torsade de pointe (mais aussi PR --> BAV et QRS --> BB)
- -> Syndrome sérotoninergique (IRS)
- Digestif : nausées, vomissement, diarrhée
- Neurologique : céphalées, somnolence, confusion, agitation, vertiges
316
3 contre indication aux tricylciques à rechercher
- GAFA
- Uropathie à risque de RAU
- Cardiopathie : trouble du rythme, IC, coronaropathie
317
Indication à l'ECT
- Mélancolie délirante
- Mélancolie catatonique
- EDM à très haut risque suicidaire
- Syndrome dépressif résistant au traitement médicamenteux
318
Notions d'abus et de dépendance
- -> Abus
- Incapacité à assumer certaines obligations sociales/pro du fait de la consommation
- Consommation dans des circonstances potentiellement dangereuses
- Problèmes judiciaires du fait de la consommation
- Poursuite de la consommation malgré des problèmes posés
- -> Dépendance
- Apparition d'un phénomène de tolérance
- Apparition d'un phénomène de sevrage à l'arrêt
- Quantité de substance plus importante que prévue
- Effort infructueux pour arrêter
- Temps important passé à rechercher la substance
- Réduction des activités non directement liées à la substance
- Poursuite de la consommation malgré la connaissance des effets néfastes
319
Prise en charge syndrome malin des neuroleptiques
- -> Urgence thérapeutique
- Arrêt Neuroleptiques (penser à la Clozapine)
- Transfert en réanimation
- Scope cardio-tensionnel
- VVP et hydratation abondante
- Traitement antipyrétique : paracétamol IV
- Traitement anti-spastique : Dantrolène
- Agoniste dopaminergique : Bromocriptine
- Déclaration PV
- Surveillance
320
Clinique des troubles anxieux RAP-ROC
- Reconnaissance du trouble
- Symptomatologie anxieuse
- Personnalité sous-jacente Cluster C (évitante, obsessionnelle ou dépendante)
- Rituels
- Obsessions
- Compulsions
321
Trois types de personnalités pathologiques
- -> Cluster A : (pré-psychotique)
- Schizoïde, schizotypique, paranoïaque
- -> Cluster B : (intermédiaire)
- Histrionique, borderline, antisociale, narcissique
- -> Cluster C : (anxieuses)
- Dépendante, évitante, obsessionnelle, compulsive
322
Sémiologie de l'anorexie mentale
- Anorexie qualitative et quantitative
- Amaigrissement important
- Aménorrhée supérieure à 3 mois
- Altération de l'image de soi / dysmorphophobie
- Boulime (peut être associée)
- Comportement : hyper-investissement
- Déni des troubles
323
Sémiologie d'une crise boulimique et examen complémentaires
- Sensation impérieuse de faim / craving
- -> Episode d'absorpiton de nourriture
- A haute teneur calorique
- En grande quantité
- Sur une courte durée
- Suivi d'un sentiment de culpabilité
- Souvent vomissement volontaires
Examens complémentaires
- NFS, CRP
- TSH si doute persistant
- Calcémie, phosphorémie, 25OHvitD3, albumine
- Créatinine, urée, iono
- ASAT ALAT gammaGT, PAL
- ECG
- Ostéodensitométrie (aménorrhée > 6 mois)
- Bêta HCG
324
Signes de gravité de l'anorexie mentale
- Vomissements incoercibles
- Amaigrissement important (20% en 3 mois) et/ou IMC < 13
- Troubles de la conscience
- TA < 90/60 mmHg
- FC < 40/min
- Hypothermie < 35°
- Signes de déshydratation
325
PEC anorexie mentale
- Hospitalisation (à la demande d'un tiers)
- -> Médical
- Contrat de poids et réalimentation progressive
- Correction des carences
- -> Psychothérapie
- De soutin
- Cognitivo-comportementale avec atelier repas
- Thérapie familiale
Surveillance au long cours
326
Classification de l'asthme
- -> Intermittent
- 1 fois par semaine
- Exacerbation brèves
- VEMS >80%
- Variabilité DEP < 20%
- -> Persistant léger
- < 1 fois par jour
- Exacerbations affectant le sommeil > 2 fois / mois
- VEMS >80%
- Variabilité DEP > 20-30%
- -> Persistant modéré
- Symptômes quotidiens
- Exacerbations affectant l'activité ou le sommeil > 1x/ sem
- Utilisation quotidienne de B2 courte DA
- VEMS 60-80%
- Variabilité DEP > 30%
- -> Persistant sévère
- Symptômes quotidiens
- Exacerbations fréquentes
- Symptômes nocturnes fréquents
- Actiités physiques limitées
- VEMS < 60%
- Variabilité DEP > 60%
327
Embolie pulmonaire et score de Genève
- Age > 65 ans
- Antécédent de thrombose veineuse ou EP
- Chirurgie sous AG ou fracture MI < 1 mois
- Cancer solide ou hématologique actif ou rémission < 1an
- Douleur unilatérale d'un MI
- Hémoptysie
- FC > 75/min
- Supplément si > 95/min
- Douleur à la palpation d'un trajet veineux et oedème unilatéral d'un MI
- -> Score < 2 : probabilité faible
- -> Score 2-4 : probabilité intermédiaire
- -> Score > 5 : probabilité forte
328
Facteurs de risque de chute et facteurs précipitants
--> Intrinsèques
1) Age ≥ 80 ans
2) Femme
3) Trouble de la marche et/ou équilibre
faiblesse musculaire / trouble sensibilité des membres inférieurs
-->Affections neurologiques
- centrales: AVC, tumeurs, sd parkinsoniens, démences
- périphériques: myélopathie ca, canal lombaire étroit, Pnévrites
- neuromusculaires (myasthénie, myopathies)
-->Affections ostéo-articulaires
-coxarthrose, gonarthrose, cyphose dorsale
-pied: hallux valgus, durillons d’appui, pied creux antérieur
4) Troubles cognitifs
- démences
5) Atteintes visuelles
- Cataracte, glaucome, dégénérescence maculaire
6) Dépression
7) diminution de l’adaptation à l’effort:
- insuffisance cardiaque, BPCO, anémie
8) > 4 classes de médicaments / Jour (en particulier
psychotropes)
9) Dénutrition
```
--> Causes extrinsèques
• Habillement
– Chaussures inadaptées
– Vêtements trop longs
• Mobilier:
– Table roulante
– Lit trop haut ou trop bas
• Obstacle au sol:
– Tapis, fils électriques
– Revêtement du sol irrégulier
• Conditions locales dangereuses
– Mauvais éclairage
– Baignoire glissante
– Sol humide ou glissant
– Toilettes inadaptées
```
--> Facteurs précipitants
– cardiovasculaires : ACFA, BAV 2 et 3, IDM, EP, RAC serré, hypotension orthostatique, malaise vagal, hypersensibilité sino carotidienne, drop attack
– neurologiques : AVC, HSD, confusion, crise convulsive
– métaboliques : Hypo/hyper kaliémie calcémie glycémie, infection
– environnementaux (extrinsèque)
329
Fracture vertébrale : bilan symptomatique ou ostéoporotique
- -> Eliminer fracture symptomatique
- NFS VS CRP (inflammation, insuffisance médullaire)
- EPP sang urine : pic monoclonal ?
- Mammographie bilatérale : néoplasie ?
- -> Affirmer l'ostéoporose :
- Ostéodensitométrie biphotonique en deux sites (T-score < ou égal à 2,5 DS)
- -> Rechercher cause secondaire d'ostéoporose
- Interrogatoire : iatrogénie (corticoïde, héparine)
- Bilan rénal à la recherche d'une IR ou d'une tubulopathie : iono, urée, créat, BU, PU 24h, ECBU, sédiment urinaire
- Endocrinopathie : hyperthyroïdie (TSH T3, T4) et sur signe d'appel IGF 1, cortisolurie 24h
- Malabsorption avec carence vitamino-calcique, ostéomalacie : Ca, P sang et urine, albumin, vitamine D
- -> Bilan radiologique :
- Rachis cervico-dorso-lombaire standard de face et de profil
- Visualiser fractures vertébrales
- -> Préthérapeutique (biphosphonates)
- Bilan hépatique complet
330
Mesures anatomiques sur radiographie de hanche
- Angles sur le cotyle (HTE, VCE, VCA)
| - Angles sur le fémur (CC'D)
331
Déclaration d'accident de travail
• Le salarié doit avertir l’employeur dans les 24 heures
– Le salarié : Certificat médical descriptif par médecin volets 2 à la Caisse, volet 3 à garder, volet 4 si arrêt de travail à l’employeur
• L’employeur:
– Remettre la feuille AT au salarié pour qu’il bénéficie de gratuité des soins
– Déclaration dans les 48 heures à la caisse
332
Troubles musculo-squelettique les plus courants
- le syndrome du canal carpien, au niveau de la main et du poignet (presque la moitié des TMS reconnus) ;
- la tendinite de la coiffe des rotateurs, au niveau de l’épaule ;
- l’épicondylite et l’hygroma, au niveau du coude ;
- les lombalgie, dorsalgie et rachialgie, au niveau du dos.
333
Causes d'aggravation neurologique précoce post AVC
- Oedème cérébral
- Transformation hémorragique de l’infarctus
- Extension de l’infarctus
- Crises d’épilepsie
- Hyperthermie
- Causes métaboliques (hypoxie, hyponatrémie, hyperglycémie)
334
Activités basique de la vie quotidienne (ADL)
```
– Hygiène corporelle
– Habillage
– Aller aux toilettes
– Locomotion
– Continence
– Repas
```
335
Activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL)
```
– Téléphone
– Utiliser les moyens de locomotion
– Prise des médicaments
– Gestion administrative et financière
– Courses
– Cuisine
– Ménage
– Lessive
```
336
Lésions intestinales caractéristiques de la maladie coeliaque
- Atrophie villositaire
- Augmention des lymphocytes intraépithéliaux
- Hyperplasie des cryptes
337
Diagnostic de maladie coeliaque
```
1 - Biopsies intestinales :
-Atrophie villositaire / LIE
-Atrophie sévère (70%), partielle (30%)
-Hyperlymphocytose isolée ?
2 - Anticorps :
- Antiendomysium dosage pondéral des IgA
- Antigliadine
- Anti-transglutaminase +++ (remboursement SS)
3 - Amélioration clinique et histologique après RSG
4- HLA DQ2/8: VPN 100 %
```
338
Traitement de la maladie coeliaque
Régime sans gluten
| Eviction blé seigle et orge
339
Formes frustes de la maladie coeliaque
Anémie (Fer Folates Vitamine B12 (20-30%))
Hypertransaminasémie - hépatopathie sévère
Aphtes récidivants
Aymptômes mimant des troubles fonctionnels intestinaux
Obésité
Neurologie: ataxie, épilepsie, migraine
Rhumatologie: polyarthralgie / ostéoporose
Reproduction: stérilité / aménorrhée
Avortements / hypotrophie foetale
Coeur: cardiomyopathie dilatée idiopathique
340
Complications maladie coeliaque si régime sans gluten non suivi
- Ostéopénie (50%)
- Maladies auto-immunes
- Tumeurs
- ->adénocarcinome
- ->lymphome invasif du grêle
- ->sprue réfractaire
341
Traitements possibles d'une occlusion digestive basse
-Pose de stent colique par voie endoscopique
-Colostomie de proche amont puis chirurgie d’exérèse emportant la stomie 7-10 jours plus tard
-Intervention de Hartmann (exérèse colique sans anastomose avec colostomie iliaque gauche –
rétablissement de continuité à 3 mois) Bouilly-Volkman
-Colectomie subtotale avec anastomose iléo-rectale
-Résection avec anastomose protégée avec ou sans lavage colique per-opératoire
342
Classification de Balthazar
Classification de Balthazar:
A: Normal (0pt)
B: Hypertrophie du pancréas (1pt)
C: B+ infiltration de la graisse péri-pancréatique (2pts)
D: Coulée unique
E: Coulée de nécrose multiples ou présence de bulles gazeuses
Pourcentage de nécrose:
Pas de nécrose: 0pt
Nécrose < 30%: 2pts
Nécrose entre 30 et 50% : 4 pts
Nécrose > 50% : 6 pts
Score TDM:
0 à 3, mortalité 3%
4 à 6, mortalité 6%
7 à 10, mortalité 17%
343
Classificationd de Ann Arbor
Classification de Ann Arbor
Stade I : un seul territoire ganglionnaire atteint
Stade II: ≥ 2 territoires ganglionnaires atteints, du même coté du diaphragme
Stade III: Atteintes ganglionnaires de part et d’autre du diaphragme
Stade IV: Atteinte viscérale ( os, foie, poumon) ou médullaire ( voie hématogène). Rate
considéré comme un ganglion
344
Diamètre d'un caecum diastatique
12cm
345
Traitement cancer du sein
- -> Traitement local
1) Tumeur < 3 cm
- Traitement conservateur
- Tumorectomie ou zonectomie
2) Tumeur > 3 cm
- Traitement non conservateur (sauf si chimio néo adjuvante)
- Mastectomie
- Reconstruction
==> Examen anapath
==> Recherche surexpression HER2
==> Recherche récepteurs hormonaux
==> Marges de résection > 1cm
- -> Traitement régional et général
1) T < 3cm ET pas d'ADP
- Exérèse du ganglion sentinelle
- Si négatif pas de curage et radiothérapie externe
- Si positif : curage axilaire homolatéral
2) T > 3cm et/ou ADP
- Curage ganglionnaire axilaire homolatéral
- Polychimiothérapie
Thérapie ciblée :
Si surexpression de HER2 (Herceptin)
```
Chimiothérapie
Indications :
Envahissement métastatique axillaire =N+
Taille > à 20 mm
Grade histo-pronostique SBR III
Age inférieur à 35 ans
Récepteurs hormonaux négatifs.
```
Chimiothérapie néo-adjuvante :
Avant TTT conservateur (permet de réduire les tumeurs de grande taille et ainsi augmenter les possibilités d’un traitement conservateur).
T4d (cancer inflammatoire)
Radiothérapie :
Systématique après traitement conservateur
Radiothérapie de la paroi thoracique après mastectomie :
Tumeur classée T3
Tumeur classée T4
Et/ou plus de 3 ganglions axillaires métastatiques.
NB : Elle est discutée par certaines équipes en cas de tumeurs de plus de 30 mm et/ou de multifocalité et/ou lorsqu’il y a au moins un ganglion axillaire métastatique.
Radiothérapie des creux sus claviculaires et des chaînes mammaires internes :
envahissement axillaire métastatique.
```
Hormonothérapie
Retenir: toujours si récepteurs hormonaux positifs.
Durée : 5 ans
Femme ménopausée: Anti-aromatase
Femme en activité: Tamoxifène
```
Surveillance :
tous les 6 moins pendant 2 ans puis annuelle
Clinique
Echo/mammo : annuelle
FCV++++
Suivant la clinique :
scintigraphie osseuse si point d’appel ou haut risque métastatique
TDM cérébral
PET-scan
346
TIAC
2 cas même symptômes même origine alimentaire
```
1)Cholériforme
entéro toxinique
diarrhée hydrique
douleur abdominale modérée
déshydratation
```
--> Incubation >6h
Clostridium Perfringens
--> Incubation < 6h
Staph Aureus
```
2) Dysentérique
Diarrhée glairo sanglante
Fièvre
Douleur abdominale violente
Complication : sepsis
```
```
--> Incubation < 72h
Salmonella non typhii (12-24h)
Shigella (48-72h)
--> Incubation > 72h
Yersinia
Campylobacter jejuni
```
347
Taille cible génétique
Taille de la mère + taille du père / 2
+6,5 cm si garçon ou -6,5 cm si fille
348
Définition syndrome de Turner
- Insuffisance ovarienne avec infertilité
- Retard statural
- Caryotype obligatoire : monosomie X
349
Causes principales d'érythème noueux
```
Sarcoïdose.
Yersiniose.
Streptococcie.
Tuberculose, Lèpre, Brucellose, infection à chlamydia, maladie des griffes du chat.
Entéropathie : crohn, r.c.h, ...
Médicaments ( cf. Bossa).
Behcet.
Idiopathique
Chlamydia
```
350
Complications de la mononucléose
- Rupture de rate
- Méningite
- Anémie hémolytique
- Syndrome d'activation macrophagique
- Myocardite / péricardite
351
6 sérologies à faire au diagnostic d'un patient VIH+
```
VHB
VHC
TPHA VDRL
CMV
Toxoplasmose
VHA
```
352
Triade hydrocéphalie à pression normale
- -> Triade de Hakim
- Troubles de la marche
- Troubles sphinctériens
- Syndrome démentiel
- -> Traitement
- Dérivation ventriculaire interne
353
Trois lésions faisant suspecter une fasciite nécrosante lors d'un érysipèle
Nécrose
Anesthésie douloureuse
Crépitation à la palpation
354
Objectifs glycémiques :
- DT2
- DG
- IRC
- Coronaropathie
- DT2 inférieur ou égal à 7%
- IRC inférieur ou égal à 8%
- DG inférieur ou égal à 6,5%
- Coronaropathie inférieur ou égal à 8%
355
LCA : 4 étapes de la discussion d'un article
- RAPPEL NON CHIFFRÉ DES RÉSULTATS PRINCIPAUX DE L'ÉTUDE pour RÉPONDRE À LA QUESTION POSÉE +++ (PMZ)
Implications pour l’avenir en terme de pratique clinique ou d’hypothèses de recherche (toujours garder en tête la différence entre signification statistique et importance clinique !!!)
- DISCUSSION DE LA COHÉRENCE EXTERNE avec la LITTÉRATURE et la PHYSIOPATHOLOGIE
Comparaison avec une Revue systématique de la littérature
Discussion des hypothèses physiopathologiques comme mécanismes et explications possibles de ces résultat
- DISCUSSION DES BIAIS et DES LIMITES = en terme de VALIDITÉ INTERNE +++ (PMZ)
- GÉNÉRALISABILITÉ DES RÉSULTATS = VALIDITÉ EXTERNE +++ (PMZ)
Patients inclus dans l’étude représentatifs de la population cible
Cadre et Lieu de l’étude
Intervention applicable en pratique quotidienne
356
4 situations faisant cesser une sauvegarde de justice
- expiration du délai pour laquelle elle a été prononcée (1 an maximum renouvelable une seule fois)
- levée de la mesure par le juge des tutelles
- ouverture d'une mesure de curatelle ou de tutelle
- décès de la personne protégée
357
Complications diverticulite aiguë
- Pyléophlébite (thrombose: veine mésentérique inférieure ++)
- Abcès
- Péritonite
- Perforation
- Sténose
- Fistule
358
3 hypothèses diagnostiques de topographie lésionnelle devant un steppage
- Déficit radiculaire : L5
- Déficit tronculaire : Nerf fibulaire
- Polyneuropathie périphérique
359
Critères gravités paludisme
C : coma, obnubilation, confusion, somnolence
A : anémie inférieure à 7 g/dl.
C : convulsions généralisées répétées au moins deux par 24h
H : hypoglycémie inférieure à 2,2 mmol/l ou 0,4 g/l.
I : insuffisance rénale (créat supérieure à 256 micromol/l).
C : CIVD.
A : acidose métabolique (pH inférieur à 7,35 ; bicar < 15mmol.L-1, hyperlactatémie).
C : collapsus (choc, recours aux amines, PAS < 80mmHg, marbrures)
H : hémoglobinurie massive.
O : OAP ou syndrome de détresse respiratoire (PaO2 < 60mmHg, PaO2/FiO2 < 300mmHg, images radiologiques...)
- ->Ajouter :
- Hyperparasitémie > 4%
- Ictère ou bilirubinémie totale > 50micromol.L-1
360
Biais de sélection
Biais de classement
Biais de confusion
- Biais de SELECTION +++ = biais dans le RECRUTEMENT et L’INCLUSION DE LA POPULATION étudiée +/- Suivi
- Biais de CLASSEMENT ou D’INFORMATION ou D’ÉVALUATION ou DE MESURE +++ = biais dans le RECUEIL DES DONNÉES
- Biais de CONFUSION +++ = biais dans l’INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
361
Biais différentiel
| Biais non différentiel
BIAIS DIFFÉRENTIEL
- probabilité d’erreur différente dans les 2 groupes (ou ne touchant qu’un seul groupe !)
- A EVITER ABSOLUMENT +++ (PMZ) = risque de renforcer ou de créer une association statistique à tort +++
- ex de biais différentiels = Biais de mémorisation +++ (le plus souvent), Biais d’évaluation subjective de l’enquêteur, Biais de prévarication (mensonge ou omission sur l’exposition de drogues)…
BIAIS NON DIFFÉRENTIEL
- fréquence, direction et importance du biais touchent les 2 groupes de manière identique
- MOINS GRAVE = le risque est seulement un RISQUE DE PERTE DE PUISSANCE +++
- x de biais non différentiels = Appareil de mesure mal étalonné (touche les 2 groupes de la même manière !)…
362
Sinusite aiguë enfant de plus de deux ans : traitement antibiotique
Amoxicilline 8 -10 jours
Si allergie : Cotrimoxazole
363
Deux facteurs de risque du cancer du testicule
- un antécédent de cryptorchidie
| - un antécédent de tumeur testiculaire controlatérale
364
3 arguments paracliniques en faveur du caractère chronique d'une insuffisance rénale
- Diminution de la taille des reins à l’échographie (grand axe ≤10cm)
- Anémie normocytaire normochrome arégénérative (carence en EPO)
- Hypocalcémie (carence en vitamine D)
365
10 critères de Bradford Hill
5 INTERNES à l’étude
- COHERENCE INTERNE = EXISTENCE D’UNE ASSOCIATION STATISTIQUE entre le facteur et la maladie = l’association entre le facteur et la maladie est STABLE dans différents sous-groupes de l’étude.
- FORCE DE L’ASSOCIATION = d’autant plus confiant dans le résultat que le RR ou OR s’écarte de 1 +++++ avec un intervalle de confiance étroit (ex : RR > 5).
- RELATION DOSE-EFFET = plus le niveau ou la durée d’exposition au facteur étudié augmente et plus le risque de maladie augmente (si FDR) ou diminue (si facteur protecteur).
- CHRONOLOGIE ou SÉQUENCE TEMPORELLE CORRECTE = s’assurer que l’exposition étudiée précède bien la maladie (et non l’inverse !).
+/- SPÉCIFICITÉ DE L’ASSOCIATION (« la cerise sur le gâteau mais rarement présente et non nécessaire ! »)
Le facteur étudié est présent chez tous les malades et/ou seulement chez les malades (ex : la relation entre amiante et mésothéliome est globalement spécifique car la plupart des patients atteinte de mésothéliome ont été exposés à l’amiante). Ce critère est rarement rempli car la plupart des maladies sont multifactorielles ! L’absence de spécificité n’exclue pas l’existence d’une relation causale
5 EXTERNES à l’étude
- COHÉRENCE EXTERNE ou REPRODUCTIBILITÉ = constance de l’association d’une étude à l’autre avec concordance avec d’autres études de la littérature
- PLAUSIBILITÉ BIOLOGIQUE = mécanisme physiopathologique connu permettant d’expliquer la relation entre facteur étudié et maladie
- PREUVES EXPÉRIMENTALES = chez l’animal (comme la chauve-souris…) ou in vitro
- GRADIENTS GÉOGRAPHIQUES = parallèle à l’exposition de la maladie
- DIMINUTION DE LA MALADIE QUAND L’EXPOSITION EST DIMINUÉE
366
5 critères de gravité principaux d'une plaie des parties molles faciales
- Plaies transfixiantes
- Plaies orificielles
- Lésion d’organe noble (œil, nerf facial, Sténon)
- Morsure de chien (risque infectieux)
- Corps étranger
367
Quels sont les 3 examens paracliniques de 1ère intention devant une hémoptysie non grave dans le cadre du bilan étiologique ?
- Radiographie de thorax
- Scanner thoracique
- Fibroscopie bronchique
368
Vomissements de l'enfant : orientation diagnostiques
```
--> Bilieux : chirurgie
Occlusions organiques
• sur bride (ATCD chir)
• sur mésentère commun
• duplication digestive
• Hernie étranglée (évoluée)
• IIA (évoluée)
Occlusions fonctionnelles
• Maladie de Hirschsprung
• POIC
```
```
--> Alimentaires
SHP
Hernie étranglée
IIA
RGO
Entérites
```
369
Deux tumeurs rétropéritonéales les plus fréquentes chez l'enfant
- Néphroblastome
- Neuroblastome
La présence d’une masse intrarénale solide
hétérogène chez un enfant de moins de 5 ans
est un néphroblastome jusqu’à preuve du
contraire
Syndrome inflammatoire bilogique et pas d'infection urinaire
--> Bilan d'extension
• Loco‐régional:
– Perméabilité de la veine rénale, de la VCI
– Extension aux organes de voisinage
– Adénopathies
– Intégrité de l’autre rein
• Métastatique:
– Radio de thorax (F, P) /TDM thorax (métastases pulmonaires)
– TDM ou IRM abdominopelvienne : e de référence avant ttment
– Examens biologiques :
• Ionogramme sanguin, Urée, Créatinine, Calcémie (recherche d’une hypercalcémie),LDH,
• hémostase (TP, TCA, fibrinogène)
• dosage des catécholamines urinaires (Dopamine, HVA, VMA) (afin de vérifier leur normalité)
370
Traitement de premières et deuxième ligne de la spondylarthrite ankylosante
- AINS
| - Anti TNF alpha
371
Paresthésie des doigts dans le cadre d'un rhumatisme inflammatoire ?
Syndrome du canal carpien secondaire à une ténosynovite des fléchisseurs
372
Les critères diagnostiques de polyarthrite
| rhumatoïde : critères de l’EULAR-ACR (2009)
Articulations atteintes
➙ Une grosse articulation 0
➙ 2-10 grosses articulations 1
➙ 1-3 petites articulations (en dehors des grosses) 2
➙ 4-10 petites articulations (en dehors des grosses) 3
➙ Plus de 10 articulations (dont 1 petite) 5
Auto-anticorps de la polyarthrite rhumatoïde (0-3)
➙ Facteur rhumatoïde et anticorps antiprotéines citrullinées
➙ négatifs 0
➙ faiblement positifs 2
➙ très positifs 3
Durée des symptômes (0-1)
➙ Moins de 6 semaines 0
➙ Plus de 6 semaines 1
Inflammation biologique (0-1)
➙ CRP et vitesse de sédimentation normales 0
➙ CRP ou vitesse de sédimentation anormale 1
Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde est retenu si la somme de 6
373
Critères de classification de la maladie de Horton
- Début de la maladie après 50 ans
- Céphalées récentes
- Sensibilité ou diminution des battements d’une artère temporale
- VS > 50 mm/1 heure
- BAT montrant des lésions de vascularite avec infiltrats lymphocytaires ou à polynucléaires et habituellement présence de cellules géantes
La présence de 3 critères permet un diagnostic avec 93,5% de sensibilité et 91,2% de spécificité.
374
Endocardite infectieuses : critères modifiés de Dukes
- ->Critères majeurs
- Hémocultures positives :
* Pour un micro-organisme typique : Streptococuus viridans, Streptococcus bovis, groupe HACEK, Staphylocoque doré ou entérocoque.
* Restant positives à plus de 12 d'intervalle ou à 3 ou 4 reprises avec un intervalle d'une heure.
* Hémoculture positive pour Coxiella burnetii.
- Atteinte endocardique
* Echocardiographie positive : lésion intracardiaque mobile sur une valve ou une structure de support ou abcès ou déhiscence partielle d'une prothèse valvulaire
* Nouvelle insuffisance valvulaire.
- ->Critères mineurs
- Pathologie cardiaque prédisposante ou consommation de drogue I.V.
- Fièvre (38°).
- Lésions vasculaires : emboles artériels, infarctus pulmonaires ou spléniques, anévrysme mycotique, hémorragie intracrânienne, hémorragies conjonctivales, lésions de JANEWAY.
- Phénomènes immuns : glomérulonéphrite, nodules d'OSLER, taches de ROTH, FR.
- Microbiologie : hémocultures positives (autres que critère majeur) ou sérologie positive consistante.
- Critères échocardiographiques mineurs.
* Endocardite infectieuse établie
- Critères pathologiques : examen histologique d'une lésion cardiaque ou culture positive d'une végétation ou d'un abcès intracardiaque.
- Critères cliniques : 2 majeurs ou 1 majeur et 3 mineurs ou 5 mineurs.
* Endocardite possible : 1 critère majeur et 2 critères mineurs ou 3 critères mineurs.
* Endocardite exclue : autre diagnostic ou résolution des manifestations en moins de 5 jours d'antibiothérapie ou pas d'évidence d'endocardite à l'opération avec moins de jours d'antibiothérapie ou critères non rencontrés.
375
Marges d'exérèse selon Breslow :
- Mélanome in situ (pTis)
- 0-1mm (pT1)
- 1,01-2mm (pT2)
- 2,01-4mm (pT3)
- > 4mm (pT4)
Respectivement :
- 0,5cm
- 1cm
- 1-2cm
- 2cm
- 2-3cm
376
Score de Glasgow
```
– Ouverture des Yeux
- spontanée 4
- au bruit 3
- à la douleur 2
- jamais 1
– (meilleure) réponse Verbale
- orientée 5
- confuse 4
- inappropriée 3
- incompréhensible 2
- aucune 1
– (meilleure) réponse Motrice
- exécution des ordres 6
- orientée (flexion adaptée) 5
- évitement (flexion non adaptée) 4
- décortication 3
- décérébration 2
- aucune 1
```
377
Comment apprécier la gravité d'une hémorragie de la délivrance ?
```
-->Monitorage hémodynamique
Pouls (tachycardie ?)
TA (hypotension ?)
Saturation
Hémoglobine
Recherche déglobulisation
```
```
-->Examen clinique gynécologique
Abondance du saignement
Délivrance complète ou pas du placenta
Tonus utérin
Episiotomie (recousue ou saignante)
Sac de receuil (volume)
```
378
Facteurs de risque hémorragie de la délivrance
```
Age
Grossesse gémellaire
Macrosomie
Hydramnios
Déclenchement, Travail long, Ocytocine
ATCD d'hémorragie du post partum
Manoeuvres obstétricales
```
379
Trois mécanismes principaux de l'hémorragie de la délivrance
Rétention placentaire
Plaie de la filière cervico-vaginale
Atonie utérine
380
Risques de la transfusion
- -> Risques immuologiques
- Incompatibilité érythrocytaire (erreur ABO, donneur O dangereux, alloanticorps immuns, alloanticorps naturels)
- Incompatibilité leuco-plaquettaire
- Purpura post transfusionnel
- Allergie / anaphylaxie
- GVH
- TRALI
- Immunomodulation
- -> Risques infectieux
- Viral : VIH, VHB, VHC, ParvovirB19, EBV
- Bactériens
- Parasitaires (paludisme)
- -> Complications de surcharge
- Œdème pulmonaire
- Hémochromatose
--> Risques liés à la non transfusion ou au retard transfusionnel
381
Métrorragies du premier trimestre
- FCS
- GEU
- GIU évolutive
382
Traitement médical d'une GEU
a. Injection de 300 mg de gamma‐globulines Anti‐D si Rh négatif
b. Bilan pré‐méthotrexate
i. NFS plaquettes
ii. Ionogramme sanguin
iii. Urée Créatininémie
iv. ASAT/ALAT
c. Methotrexate 1mg/Kg IM par voie intra-musculaire
383
Contraception après une GEU
a. Contre‐indication au DIU
b. Contre‐indication aux micro-progestatifs
c. Contraception par oestro‐progestatifs possible
d. Implant possible
e. Contraception mécanique possible
384
Invagination intestinale aigue : forme primitive et secondaire
- -> Primitive
- Iléo-cæcale
- Entre 2 mois et 2 ans
- -> Secondaire
- Iléo-iléale
- Après deux ans
- Adénite
- Diverticule de Meckel
385
Cancer du spectre HNPCC
- Adénocarcinome colo-rectal
- Endomètre
- Ovaire
- Grêle
- Estomac
- Voies urinaires
386
Cancer colo-rectal : indication à une chimiothérapie
-T3/T4
et/ou
-N+
387
Critères de Bethesda : recherche d'instabilité des microsatellites
- Cancer colo-rectal avant 50 ans
- 2 tumeurs duu spectre large HNPCC synchrones ou métachrones chez un même patient quel que soit l'âge
- Cancer colo-rectal avec histologie évocatrice diagnostiqué avant 60 ans
- 2 cancers du spectre large HNPCC chez deux apparentées au premier degré dont l'un a moins de 50 ans
- 3 cancers du spectre large chez 2 apprentés au premier ou deuxième degré quel que soit l'âge
388
Volvulus du sigmoïde : traitement
- Hospitalisation en urgence en chirurgie digestive
- A jeun
- Consultation d'anesthésie
- Antalgie
- Rééquilibration hydroélectrlytique après pose de VVP
- Dévolvulation par mise en place d'un tube de Faucher sous contrôle radiologique
- Si échec : traitement chirurgical avec résection du sigmoïde
- Surveillance transit / douleur
389
Traitment éradication Hélicobacter Pylori
- IPP double dose 10 jours (80mg)
- Amoxicilline 5 jours puis Clarithromycine et Métronidazole 5 jours
- IPP simple dose (40mg) 4 à 8 semaines
Allergie Amox : quadrithérapie bismuthée
- Bismuth + Tétracycline + Métronidazole
- IPP 10 jours double dose
- Puis 5 semaines simple dose
Contrôle
- Cicatrisation et disparition HP
- Biopsie en FOGD antrale et fundique
Education
-Arrêt AINS/Aspirine
390
Traitement dermatite atopique
- -> Dermocroticoïdes
- Niveau II
- Tous les jours initialement puis décroissance progressive
- Sur les lésions
- -> Emollients
- En relais
- A poursuivre après l'arrêt des corticoïdes
- -> Mesures associées
- Eviter contact avec porteurs d'herpès
- Eviter contact avec poussières, acariens
- Eviter contact avec animaux
- Température de la chambre sans chauffage excessif
- Eviter laine à même la peau
- -> Si échec
- Tacrolimus topique
391
Prise en charge incendie
- Protéger les lieux
- Enlever vêtements non adhérents
- Emballer le patient dans des champs stériles
- Refroidir brûlures si surface brûlée pas trop importante
- Oxygénothérapie au MHC
- Cyanokit
- Recherche lésions associées
- VVP en zone saine
- Remplissage
- Lutte contre l'hypothermie
392
Brûlé : score de Baux
Surface brûlée + âge
Brûlure grave si score > 50.
393
Remplissage brûlé sur les 24 premières heures
- -> Formule de Parkland
- 4 x masse corporelle x surface brûlée
- La moitié sur 8 heures l'autre moitié sur 16h
- -> Hôpital :
- Cutanéotomies de décharge
- Pour éviter un syndrome des loges
394
Intoxication au CO et éléments nécessaires pour interpréter l'HbCO
- Dosage de la carboxyhmoglobinémie
- Carboxyhémoglobinomètre au doigt
- Patient fumeur
- Existence et durée d'une oxygénothérapie préalable
395
Tuberculose : quelle maladie associée à rechercher impérativement
VIH
396
Observance du traitement anti tuberculeux : quel dosage biologique
- Uricémie élevée
| - Rôle du Pyrazinamide
397
Traitement anti tuberculeux
- -> Quadriantibiothérapie pendant deux mois
- Isoniazide 5 mg/j
- Rifampicine 10mg/j
- Ethambutol 20mg/j
- Pyrazinamide 30mg/j
- -> Biantibiothérapie pendant quatre mois
- Isoniazide
- Rifampicine
398
Deux causes d'échec du traitement antituberculeux
- Tuberculose résistante
| - Mycobactériose atypique
399
Cancer du poumon : quelle mutation rechercher pour quelle chimiothérapie ?
- Statut muté de l'EGFR
- Recours aux inhibiteurs de la tyrosine kinase en première ligne si positif
- Doublet avec un sel de platine
400
Choc anaphylactique sous bêta bloquant : que faire
Administrer Glucagon
401
Antibiothérapie syphilis
Pénicilline G/IM (Extencilline)
Si allergie : Doxycycline
Dépistage partenaires sexuels !
Revoir en Cs à J7
402
ELEMENTS POUR EVALUER LA PERTINENCE CLINIQUE DES RÉSULTATS
T PRINCES BTP
- TAILLE DE L’EFFET cliniquement pertinente +++ = qui traduit le contraste entre les groupes (à ne pas confondre avec le « p » qui ne traduit pas la taille de l’effet mais la confiance dans le résultat)
- PERTINENCE CLINIQUE du critère de jugement principal directement lié à l’objectif thérapeutique
- RÉSULTATS HOMOGÈNES dans les différents sous-groupes (âge – sexe…)
- INTERVALLE DE CONFIANCE DE L’EFFET ou DEGRÉ P DE SIGNIFICATIVITÉ +++++ (PMZ) (le jugement sur la taille de l’effet doit tenir compte des bornes de cet intervalle : résultat d’autant plus fort que l’IC est étroit ! (ex : « pour un RR = 3, le jugement sur la taille de l’effet sera différent selon que l’IC soit de [2,5 – 3,5] ou de [1,05 – 7] »), idem avec résultat d’autant plus fort que le p est petit !)
- NOMBRE DE SUJETS A TRAITER avec NST = 1/RAR ++++ (PMZ) (ex : « Traiter 100 malades pendant 2 jours pour éviter 1 décès est plus intéressant que de traiter 300 malades pendant 1 an pour éviter une hospitalisation »)
- COHÉRENCE EXTERNE = Comparaison des résultats à des références externes et à la physiopathologie
- Echelle = Toujours penser en terme de BÉNÉFICE INDIVIDUEL vs. ÉCHELLE POPULATIONNELLE (un faible bénéfice individuel peu être intéressant à l’échelle populationnelle – et vice versa ; ex : une augmentation relative du risque de 25 % peut être négligeable si la maladie en question est très rare !!!)
- Statistiquement significatifs des résultats et peu de biais avec bonne validité interne : c’est un pré-requis indispensable avant de parler de pouvoir parler de pertinence clinique éventuelle…
- BALANCE BÉNÉFICES/RISQUES FAVORABLE en faveur du traitement testé = toujours parler de TOLERANCE +++ (ex : on peut avoir un bon niveau de preuve d’un traitement qui diminue la glycémie mais qui augmente le mortalité par un autre mécanisme !)
- TRAITEMENTS CONCOMITTANTS BIEN ADAPTÉS avec comme comparateur le traitement de référence
- la POPULATION DE L’ÉTUDE PROCHE DE LA POPULATION HABITUELLEMENT CONCERNÉE EN PRATIQUE QUOTIDIENNE = toujours parler de VALIDITE EXTERNE +++
403
Gangrène de Fournier : prise en charge thérapeutique
- En urgence
- Antibiothérapie IV probabiliste
- Débridement chirurgical agressif jusqu'en tissu sain macroscopiquement
- Eradication porte d'entrée
- Drainage sus-pubien à discuter
- Réanimation nutritive hypercalorique
- Oxygénothérapie hyperbare à discuter
-Traitement antibiotique
Cefotaxime
Métronidazole
Gentamicine
5 germes les plus fréquents
- E.Coli
- Staph
- Strepto
- Proteus
- Bacteroides
404
Syndrome de Millard-Gubler
- Paralysie hémicorps épargnant la face
| - Paralysie faciale droite périphérique
405
Critères de mort encéphalique
- Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral
- Absence de conscience
- En l'absence de sédation
- Absence de ventilation spontanée (épreuve d'hypercapnie)
Paraclinique
-Absence de flux artériel cérébral à l'angiographie des 4 axes
406
Paralysie faciale ou périphérique
- -> Paralysie faciale centrale
- Atteinte inférieure seulement
- -> Paralysie faciale périphérique
- Atteinte supérieure et inférieure
407
Etiologies des malaises
- Hypoglycémie
- Syncope d'origine cardiaque
- Métastase cérébrale
- Epilepsie
- Trouble métabolique
- Hypotension orthostatique
- Malaise vagal
408
Prise en charge de l'épistaxis
- -> Rassurer le patient, position assise, repos
- -> Avis ORL
- -> Traitement local
- Lavage, écoulement caillots au sérum physiologique, mouchage doux
- Compression bidigitale nez > 10min
- -> Si insuffisant :
- Tamponnement antérieure : méchage antérieur bilatéral + antibiothérapie
- -> Si insuffisant :
- Tamponnement postérieur par sonde à ballonnet posée sous anesthésie locale avec décompression régulière et antibiothérapie
- -> Si insuffisant :
- Embolisation artérielle sélective en radiologie interventionnelle
- Ligature artérielle chirurgicale sous AG
- -> Surveillance continue
- PA clinique NFS etc
409
Hémorragie sous AVK conduite à tenir
- -> Arrêt AVK
- -> En urgence
- Concentré de complexe prothrombinique : PPSB à dose adaptée à l'INR
- Contrôle ILR à 30minutes si > 1,5 nouvelle dose de CCP
- Contrôle INR 6-8h
- -> Traitement étiologique
- Embolisation radiologique
410
Seuils transfusionnels en cas d'anémie
- -> Aiguë
- 10g/dL si insuffisance cardiaque ou coronaire
- 8-9g/dL si antécédents cardiovasculaires
- 7g/dL dans les autres cas
- -> Chronique
- 10g/dL si intolérance chez patients avec pathologies cardiopulmonaires
- 8g/dL patients actifs / ATCD cadriovasculaires
- 6g/dL dans les autres cas sauf si bonne tolérance
411
4 diagnostics principaux à évoquer devant une pleurésie chronique
- Métastase pleurale d'un cancer
- Mésothéliome
- Cancer bronchique
- Tuberculose
412
4 explorations à réaliser devant une pleurésie chronique
- Fibroscopie bronchique (tumeur, BK),
- Ponction pleurale (exsudat +/- cellules tumorales, BK)
- Biopsie pleurale (aveugle,thoracoscopie),
- TDM thoracique (tumeurs, extension, plaques, parenchyme)
413
Diagnostics différentiels principaux du mésothéliome
- Adénocarcinome bronchique
| - Hyperplasie mésothéliale
414
Où se fait la recherche de corps asbestotiques ?
- LBA
- Parenchyme pulmonaire
- Expectorations
415
Rubéole : risque pour la femme enceinte
- Fausse couche
- Embryopathie
- Microcéphalie
- Cataracte
- Surdité
- Retard mental
416
Les éruptions morbiliformes : causes
Macules
* Rougeole, Paramyxovirus
* Rubéole, Togavirus à ARN
* Roséole, HHV6 et 7 : Human HerpesVirus
* Mégalérythème épidémique, Parvovirus B19
* Autres viroses: EBV, CMV, Entérovirose, adénoviroses
* Syndrome de Kawasaki
* Toxidermie médicamenteuse
417
Critères de la maladie de Kawasaki
– Fièvre > 5 jours, mal tolérée, AEG 95 %
– Conjonctivite non purulente bilatérale 88%
– Modifications bucco-pharyngées
• Chéilite 90%
• Langue framboisée 77%
• Pharynx rouge 90%
– Atteintes des extrémités
• Début: érythème palmo-plantaire 88 %
• OEdème des mains et des pieds 75%
• 3 ème semaine: Desquamation de la pulpe des doigts 94%
– Exanthème 92%
– Adénopathies cervicales non supuratives > 1.5 cm 75%
```
Autres signes (mineurs)
• Diarrhée, vomissement, dl abdo
• Hydrocholécyste
• Arthralgies
• Myalgies
• Méningite aseptique
• Cystite aseptique
• Coeur: péricardite, myocardite
```
Atteinte coronaire
• Entre 2 et 4 semaines
• 20% des cas
• Echo tous les 15 jours jusqu’à 2 mois
418
Traitement du Kawasaki
- Ig G polyvalentes
- Risques d’intolérance
- Risque théorique de prion
- Si échec, refaire une dose identique et discuter
les corticoïdes
- Aspirine à dose anti-inflammatoire 80mg/kg/j jusqu’à normalisation de la VS puis à dose anti-aggrégante 10 mg/kg jusqu’à la fin de la surveillance coronarienne
419
Indications MgSO4
- Pré élampsie sévère avec signes neuros persistants
| - Céphalées, réflexes polycinétiques, troubles visuels...
420
Causes d'hypoglycémies
- Repas sautés insuffisants ou retardés= apports glucidiques insuffisants
- Exercice physique non programmé = exercice sans adaptation de doses
- Alcool en dehors des repas
- Réduction des symptômes annonciateurs
- Lipodystrophies (alternance hypoglycémies/hyperglycémies)
- Schéma ou doses d’insuline inappropriés
- Education insuffisante (adaptation, resucrage, etc…)
421
PEC hypoglycémie
Il doit comporter 15g de glucose
=Soit 3 morceaux de sucre ou 2 cuillères de confiture/miel ou 125mL de jus de fruit ou un demi verre de soda
Un contrôle du Dextro 15 minutes après resucrage
Le resucrage doit être réitéré tant que l’hypoglycémie persiste
422
PEC coma hypoglycémique
Risque de fausses routes majeur
Placer le patient en décubitus latérale de sécurité
Appel du SAMU
Sérum glucosé à 30% : 2 à 3 ampoules en IVD
Puis sérum glucosé à 10% (pose d’une voie d’abord veineux) 1L en 4 heures
Puis Ingestion de sucres d’absorption rapide dés le retour à une conscience normale
423
Causes d'hyperthyroïdie avec goître
Maladie de Basedow
Thyroïdite du post partum
Thyroïdite de Hashimoto à la phase d’hyperthyroïdie
Thyroïdite de De Quervain
424
Maladie de Basedow : scintigraphie
Scintigraphie : fixation homogène
Toutes les cellules thyroïdiennes sont stimulées par des anticorps qui activent le récepteur de la TSH, favorisant l’absorption d’iode par la thyroïde
425
3 causes de mégacapillaires à la capillaroscopie
- Sclérodermie systémique
- Dermatomyosite
- Syndrome de Sharp
426
Indications à l'immunofluorescence directe
- Vascularite
- Lupus
- Dermatose bulleuse
427
Vaccination hépatite B efficace
- Ac antiHBs > 10 UI/ml
- AgHBs négatif
- Ac antiHBc négatif
428
Facteurs de risque adénocarcinome pancréas
```
Facteurs de risque de l’adénocarcinome :
• ATCD familiaux au 1er degré de cancer du pancréas et forme héréditaire
(autosomique dominante)
• ATCD personnels
• Tabagisme
• Diabète
• PCC alcoolique
• PC héréditaire
• Lésion favorisante
• TIPMP
• Cystadénome mucineux
```
429
Deux types de cancer du pancréas
Adénocarcinome ductulaire
| Tumeur endocrine digestive
430
Bilan d'extension cancer du pancréas
• TDM Thoraco-abdomino-pelvien: lésion, extension locorégionale, envahissement des
organes de voisinage, extension métastatique à distance +++
• Echo-endoscopie: précise au mieux les rapports de la lésion avec les vaisseaux, les
adénopathies de voisinage.
• PET-scan : pas d’indication systématique
• ACE et Ca19-9 important pour leur valeur pronostique et le suivi
+ Bilan d’opérabilité
431
Ictère à bilirubine conjuguée : examens biologiques
* phosphatases alcalines, GGT (=> Cholestatique / Non-cholestatique)
* TP, co-facteurs (carence vit K, IHC), ASAT, ALAT, sérologie HBV/HCV
* Eventuellement HIV avec l’accord du patient.
```
Examens morphologiques : authentifier une dilatation des voies biliaires, identifier l’obstacle
éventuel, rechercher des arguments étiologiques indirect (lithiase vésiculaire,
cirrhose, métastases hépatiques…)
- Echographie abdominale
- TDM abdominal
- Cholangio-IRM
- Echo-endoscopie
- CPRE
```
432
Adénocarcinome pancréas : prise en charge thérapeutique si pas d'envahissement vasculaire ou à distance
• Si le patient est opérable, la tumeur résécable et que la tumeur est évocatrice d’un
adénocarcinome sur les examens radiologiques aucune histologie préalable n’est
nécessaire puisqu’une chirurgie est indiquée et peut être réalisée
• Duodénopancréatectomie céphalique carcinologique avec anastomose gastro-jéjunale
et bilio-digestive puisque petite tumeur de la tête du pancréas opérable (pas
d’envahissement vasculaire, pas d’extension locorégionale ou à distance)
• Chimiothérapie adjuvante par gemcitabine 6 mois si T>2 ou N+ sur l’analyse histologique de la pièce opératoire
433
Antibiothérapie toxoplasmose
Pyriméthamine (Malocide®)
Sulfadiazine (Adiazine®)
Acide folinique
434
Prise en charge pancytopénie
- Hospitalisation urgence
- Isolement protecteur
- Antibiothérapie à large spectre parentérale si fièvre 1pts
- Bilan pré-transfusionnel : groupe ABO rhésus étendu, agglut. irrégulières (2 déterminations)
- Sérologies virales (HIV, hepatites B et C)
- Transfusion concentrés plaquettaires (si possible d’aphérèse) car thrombopénie compliquée de syndrome hémorragique
- Transfusion de concentrés érythrocytaires selon tolérance de l’anémie (contrôle ultime au lit de la patiente)
- Surveillance Fc TA T° Sa02 si syndrome hémorragique
435
Pancytopénie : bilan à visée diagnostique
- Frottis sanguin
- Réticulocytes
- Myélogramme
- Si myélogramme pauvre : BOM (après transfusion plaquettes)
- TP TCA, fibrinogène , DDimères (CIVD?)
436
Pancytopénie : étiologies probables
- -> Centrale
- Leucémie aiguë
- Aplasie médullaire (--> myélogramme : moelle pauvre)
- Infection : VIH, tuberculose, leishmaniose
- Envahissement médullaire (lymphome, tumeur solide)
- Myélofibrose (BOM)
- Myélodysplasie (moelle riche)
- Carence vitamine B12 folates
- -> Périphérique
- Hypersplénisme
- Auto immune (LED, PR)
- MAT
437
Aplasie : étiologies
- Idiopathique
- Syndrome de Fanconi
- Médicamenteuse
- Radioinduite
- Toxique
- Infectieuse
438
Définition du SIRS, Sepsis, Sepsis grave et choc septique
```
Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique : au moins 2 parmi :
Pouls > 90/min
Fréquence respiratoire > 20/min
Temps de recoloration > 2 secondes
Température > 38.3°C ou < 36°C
Lactates > 2 mmol/L
Glycémie > 7.7 mmol/L
Leucocytes < 4.000 ou > 12.000 ou > 10% de formes immatures
```
Sepsis :
SIRS + infection présumée ou identifiée
Sepsis grave [et pas sévère : le sepsis est grave, la maîtresse est sévère !]
Sepsis + lactates > 4 mmol/L
Ou Sepsis + hypotension artérielle avant remplissage
Ou Sepsis + au moins une dysfonction d’organe parmi
PaO2/FiO2 < 300
Créatininémie > 176 µmol/L
INR > 1.5
Bilirubine > 78 mmpl/L + Transaminases > 2 N
Plaquettes < 100.000
Glasgow < 13
Choc septique :
Sepsis grave + hypotension réfractaire au remplissage vasculaire bien conduit
439
Score de Glasgow-Liège
```
Ouverture des yeux :
4 : spontanée
3 : au bruit/à la demande
2 : à la douleur
1 : aucune
Réponse verbale :
5 : orientée
4 : confuse
3 : inappropriée
2 : incompréhensible
1 : aucune
Réponse motrice :
6 : à la demande
5 : orientée à la douleur
4 : évitement à la douleur
3 : décortication à la douleur
2 : décérébration à la douleur (= triple retrait = enroulement)
1 : aucune
Réflèxes du tronc :
5 : front-orbitaire
4 : oculo-céphalogyre vertical
3 : photomoteur
2 : oculo-céphalogyre horizontal
1 : oculo-cardiaque
```
440
CIVD : définition
Définition biologique : D-Dimères > 500 µg/L et :
- ->1 critère majeur
- Plaquettes < 50.000
- TP < 50%
- -> Ou 2 critères mineurs
- Plaquettes 50-100.000
- TP 50-65%
- Fibrinogène < 1g/L
Définition clinique : syndrome hémorragique ou thrombotique
441
Ordonnance bronchodilatateurs inhalés en urgence
BRICANYL® 5mg
ATROVENT® 0,5mg
Un toutes les 20min pendant 1h puis réévaluation
Aérosols en air (6-8 L/min)
O2 aux lunettes : 1 à 3 L/min, pour SpO2 90-92%
Surveillance : FR, SpO2, FC, PA continue
Identité patient et prescripteur
442
Fracture du col fémoral : modification du membre inférieur
- Raccourcissment
- Rotation externe
- Adduction
443
Effets indésirables morphiniques
```
Nausées
Vertiges
Somnolence
Constipation,
Troubles cognitifs
Dépression respiratoire
```
444
Prescription morphinique per os
-Titration par forme à libération immédiate, par exemple chlorhydrate de morphine (oxycodone également possible)
toutes les 4 heures
-À renouveler si douleur >4
-Augmenter la dose totale quotidienne de 50% par jour si non soulagé
Adapter les doses car sujet âgé et cachectique ou si insuffisance rénale : réduire les doses de ½ par rapport au sujet adulte
-Traitement de la constipation systématique,
-Prévenir le patient des effets indésirables potentiels nausées, vertiges, somnolence, constipation,
troubles cognitifs, dépression respiratoire
445
Fracture vertébrale et hypogammaglobulinémie diag ?
Myélome à chaîne légères
Néphropathie tubulo-interstitielle
446
Annonce cancer
Tout patient atteint de cancer doit bénéficier d’un dispositif d’annonce articulé en 4 temps (plan cancer, décret 2007)
- l'annonce du diagnostic au cours d'une consultation médicale longue et spécifique ;
- la mise au point d'un programme personnalisé de soins (PPS), accepté par le patient ;
- la mise à disposition d'une équipe soignante paramédicale ;
- un échange avec le médecin traitant.
447
Traitement douleur neuropathique
Médicamenteux :
- antiépileptiques ou antidépresseurs.
- opioïdes faibles voire forts possibles
- antalgiques locaux: patch d’anesthésiques locaux (lidocaïne : Versatis)
- si infiltration locale par un processus néoplasique : corticothérapie par voie générale
Non médicamenteux :
- TENS / appareil de stimulation électrique transcutané
- Physiothérapie, massages, contre-stimulations
448
Comment déclarer un effet indésirable médicamenteux ?
La déclaration s’établit auprès d’un centre régional de
| pharmaco vigilance, par téléphone et remplissage du questionnaire
449
Prise en charge oedème de Quincke
```
Urgence médicale
Oxygénothérapie
Mise en place d'une VVP
Remplissage par cristalloïdes
Adrénaline 0,1 mg IVD à renouveler si nécessaire
Corticoïdes 1mg/kg IV
Anti histaminique
```
450
Oedème de Quincke : type de réaction
Réaction d'hypersensibilité immédiate
| IgE médiée
451
Traitement long terme oedème de Quincke
Traitement de sortie
• Corticoides
• Anti histaminique
• Seringue pré-remplie d'adrénaline SC
Education du patient sur l'utilisation de l'adrénaline SC et sur les signes de gravité
Eviction de l'allergène
Consultation allergologue
452
Critères d'hospitalisation des TVP
- insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine<30ml/mn);
- risque hémorragique;
- TVP proximales avec syndrome obstructif sévère ou de localisation ilio-cave;
- EP en état de choc / hémodynamiquement instables
- Contexte psychosocial et environnement géographique et médical ne permettent pas une prise en charge optimale à domicile.
453
Phénomène de Raynaud : 3 phases de la crise typique
– pâleur syncopale avec anesthésie limitée à
quelques doigts
– phase de cyanose paresthésique
– phase érythémateuse tardive douloureuse
Déclenchée par le froid et les changements de température
454
Immunofluorescence interprétation
- IF négative: vascularites ANCA
- IF positive IgA: vascularites à IgA
- IF positive IgG, IgM + C3: cryoglobulines…
455
Valeur diagnostique des ANCA
Granulomatose avec polyangéite MPO 10% / PR3 85%
Polyangéite microscopique MPO 60% / PR3 30 %
Churg-Strauss MPO 31 % / PR3 <10 %
c-ANCA : PR3
p-ANCA : MPO
456
Méthode de recherche des ANCA
– Immunofluorescence indirecte
| – Elisa
457
Anticorps anti cytoplasme des polynucléaires neutrophiles : messages principaux
•ANCA. dépistage: immunofluorescence indirecte
•Spécificité: ELISA
•Anti-PR3: granulomatose avec polyangéite
(Wegener) (85%)
•Anti-MPO: granulomatose avec éosinophilie et
polyangéite (syndrome de Churg et Strauss) (30-
40%), polyangéite microscopique (70%)
•Syndrome pneumo-rénal: dot blot PR3, MPO
•Intérêt dans le suivi
•Ne doivent pas dispenser de la biopsie
458
Traitement des vascularites systémiques
- -> Attaque
- Corticoïdes
- Cyclophosphamide (IV, per os) / Rituximab (GPA, MPA)
- Echanges plasmatiques
- -> Entretien
- Azathioprine
- Methotrexate
- Rituximab (GPA, MPA)
459
Facteur de risque décollement de rétine
• Antécédent de contusion
• Antécédent de chirurgie oculaire compliquée –
Aphakie
• Antécédent de décollement de rétine contro-latéral
• Antécédent familial de décollement de rétine
• Myopie forte
• Lésions périphériques prédisposantes rhegmatogènes (trous, déchirures, brides vitréo-rétiniennes, …)
460
Principes de traitement d'un décollement de rétine
Traitement chirurgical
• Obturation de la déchirure rétinienne périphérique, permettant de stopper le passage de liquide
sous-rétinien
- indentation externe
- vitrectomie
- tamponnement interne
461
Traitement hormonal substitutif : indications et contre indication
-Proposé à toutes les femmes après une information précise et adaptée sur les avantages, inconvénients et risques éventuels
- ->Contre-indications absolues :
- cancer du sein,
- maladies thrombo-emboliques
- lupus, tumeur hypophysaire, porphyrie, affections hépatiques graves et évolutives,
- hyperlipidémie sévères,
- HTA grave
- -> Contre indications relatives
- fibrome,
- endométriose,
- mastopathies bénignes,
- HTA,
- Diabète insulino-dépendant,
- antécédents familiaux de cancer du sein, de l’endomètre,
- otospongiose,
- cholestase
462
Bilan pré thérapeutique THS
- ->Interrogatoire
- existence d’une aménorrhée,
- Apprécier l’importance des troubles climatériques,
- absence de contre-indications
- ->Examen clinique
- Général (poids, TA, état veineux,…),
- Gynécologique (seins, frottis,…).
- ->Examens complémentaires
- Biologique : cholestérol, triglycérides, glycémie,
- Mammographie (si non réalisée récemment).
Une information sur les conséquences de la ménopause et sur THS.
463
Deux complications THS
- Cancer hormonodépendants (sein et endomètre)
| - MTEV
464
Surveillances THS
Rechercher un sur ou sous-dosage :
- surdosage : les seins sont tendus et les règles sont abondantes. Diminuer dose d’œstrogènes,
- sous-dosage, les bouffées de chaleur et la sécheresse vaginale peuvent ré-apparaître. augmenter dose d’œstrogènes.
Un examen clinique est réalisé à 3 mois puis tous les 6 mois, des dosages de cholestérol, TG, glycémie tous les ans, et une mammographie tous les 2 ans.
465
Salpingite : examen gynécologique
- ->Inspection :
- Inflammation vulvo vaginale, du méat urétral et glandes vulvaires (Skène et Bartholin),
- Écoulement purulent et/ou sanglant.
- -> Spéculum :
- Leucorrhée => prélèvement vaginal à visée bactériologique
- Glaire cervicale louche,
- Col : inflammatoire. (F.C.V. à vérifier mais après l’épisode infectieux).
- -> Au TV
- Douleur vive des culs de sac vaginaux latéraux, exacerbée par la mobilisation utérine,
- Empâtement douloureux des culs de sac, ou masse annexielle.
- -> L’examen général est complété dans ce cas :
- Gonocoque : examiner et faire des prélèvements bactériologiques : Anus, membres (arthrite), bouche, amygdales,
- Rechercher une douleur de l’hypochondre droit (syndrome de Fitz Hugh Curtis).
466
Traitement salpingite
--> Antibiothérapie
-Ceftriaxone
-Doxycline
-Metronidazole
Pendant 14-21 jours
- -> Coelioscopie
- Confirmer le diagnostic
- bilan pronostic (bilan lésionnel)
- lavage péritonéal,
- drainage d’un pyosalpinx
- prélèvements bactériologiques +++
467
Causes d'aggravation rétinopathie diabétique
- Grossesse
- Adolescence
- Correction trop rapide de la glycémie
- Post chirurgicale
468
Orbitopathie basedowienne non compliquée
- -> Palpébrale
- Oedème palpébrale
- Rétraction de la paupière supérieure
- Pigmentation palpébrale
- Asynergie oculo-palpébrale
- -> Conjonctivale
- Hyperhémie conjonctivale, chémosis
- Rougeur aux insertions des muscles oculo-moteurs (caroncule)
- -> Exophtalmie
- Bilatérale
- Réductible
- Axile
- Indolore
- Asymétrique
- Non pulsatile
- -> Tonus oculaire
- Augmenté > 21 mmHg
469
Orbitopathie basedowienne compliquée
- -> Orbitopathie maligne
- Survenue rapide
- Exophtalmie > 25mm
- Complications cornéennes et du nerf optique
- Favorisée par le tabac, le stress opératoire et le retour trop rapide à une euthyroïdie
- -> Neuropathie optique
- BAV et altération CV
- Deux mécanismes compressions mécanique / ischémie par compression vasculaire
- -> Diplopie
- Infiltration des muscles oculomoteurs
- -> Cornée
- Ulcérations cornéennes
470
Orbitopathie basedowienne examen
- -> Clinique
- Oculomotricité
- Acuité visuelle
- Fond d'oeil
- Mesure de l'exophtalmie par l'ophtalmomètre de Hertel
- -> Complémentaire
- TDM ou IRM orbitaire avec mesure de l'index oculo-orbitaire
- Lancaster
- Champ visuel
471
Traitement de l'orbitopathie basedowienne
- -> Traitement de l'hyperthyroïdie
- Symptomatique : repos, bêta bloquants non cardiosélectifs, anxiolytiques, contraception efficace
- Antithyroïdiens de synthèse : attention agranulocytose
--> Arrêt tabac (aggravant)
- -> Traitement orbitopathie
- Larmes artificielles collyre
- Hypotonisants collyres
- Cicatrisants locaux pommade vitamine A si ulcérations cornéennes
- Occlusion palpébrale nocturne
- Port de verres teintés
- Surélever la tête du lit
- -> Orbitopathie maligne
- Bolus IV corticoïdes
- Radiothérapie rétro-oculaire
- Décompression osseuse ou graisseuse si récidive ou réfractaire
PAS DE CHIRURGIE RADICALE DE LA THYROÏDE
472
Rétinopathie diabétique : deux types d'atteinte
--> Rétinopathie diabétique
-Secondaire à l'occlusion capillaire responsable d'une ischémie rétinienne chronique
-FO
Micro anévrismes et hémorragies punctiformes
Nodues cotonneux : lésions blanchâtres
Hémorragies rétiniennes en tâches
Dilatations veineuses prédominant en rétine périphériques et AMIR
-Néo vaisseaux (VEGF)
--> Maculopathie diabétique
-Hyperperméabilité capillaire (rupture barrière hémato-rétinienne)
-FO
Oedème rétinien
Exsudats secs lipidiques
Oedème maculaire diffus ou focal
473
Stades de la rétinopathie diabétique
- -> Pas de rétinopathie diabétique
- FO normal
- -> Rétinopathie diabétique non proliférante
- Minime, modérée ou sévère
- Devient sévère ou pré proliférante 3 critères (4, 2, 1)
1) Hémorragies rétiniennes en taches dans les 4 cadrants
2) Anomalies veineuses dans au moins deux cadrans
3) AMIR dans au moins un cadran
- -> Rétinopathie diabétique proliférante non compliquée
- Néo vaisseaux non compliqués pré rétiniens et/ou pré papillaires
- -> Rétinopathie diabétique proliférante compliquée
- HIV
- Décollement de rétine tracionnel
- Glaucome néo vasculaire
474
Calendrier suivi post exposition VIH
* Suivi à J15, M1, M2, M4
* J15: tolerance (NFS Plq, créatinine, transaminases)
* M1: tolerance: (NFS, Plq, créat, transaminases) + recherché d’IST (syphilis)
* M2: sérologie VIH + sérologie syphilis
* M4: sérologie VIH
475
Examens de débrouillage polytraumatisé
* Groupe-RAI - Hémostase - NFS – Iono – Créatinine -Gaz du sang
* ECG
* Radio de thorax au lit
* Bassin de face au lit
* Echographie abdominale type « FAST » (Focused Assessment of the Sonographic examination for Trauma) » au lit
476
Baisse d'acuité visuelle brutale oeil blanc
- NOIAA
- NORB
- OACR
- OVCR
- HIV
- DR
- Toxoplasmose
- Causes centrales
477
Facteurs de risque cancer gastrique
- Tabac
- Alimentation riche
- Bas niveau socio-économique
- Ulcère duodénal
- -> Lésions précancéreuses
- Gastrite atrophique, infection par HP
- Maladie de Biermer
- Maladie de Ménétrier
- Polypes gastriques adénomateux
- -> Génétique
- HNPCC
- Polypose adénomateuse familiale
478
Examen physique cancer de l'estomac
- -> Palpation abdominale
- Ascite
- Masse
- -> Toucher rectal
- Méléna
- Nodules de carcinose péritonéale
- -> Aires ganglionnaires de Troisier
- Ganglion de Troisier
- -> Symptomatologie extra digestive / paranéoplasique
- Phlébite de Trousseau (membre supérieur)
- Acanthosis nigricans
- Dermato/polymyosite
- -> Extension à distance / métastases
- Hépatomégalise, douleur osseuse
- Examen neuro
- -> Anémie
- Angor,, dyspnée, tachycardie
--> Dénutrition
479
Première cause de syndrome néphrotique chez l'adulte
-Glomérulonéphrite extra membraneuse
- Syndrome néphrotique impur
- Absence de prolifération cellulaire
- Epaississement MBG
- Dépôts immuns IgG
```
Retenir :
GEM 1ère cause SN chez l'adulte
85% idiopathique
Femme jeune : lupus (GEM secondaire)
Personne âgée : cancer (GEM secondaire)
```
480
Glaucome aigu par fermeture de l'angle
- Douleur péri orbitaire
- Oeil dur à la palpation, rouge
- Baisse d'acuité visuelle
- -> Lampe à fente
- Hyperrhémie conjonctivale, cercle périkératique
- Oedème cornéen, semi mydriase aréflexique
- Chambre antérieure étroite
- Synéchies à rechercher
- -> Tonométrie
- Hypertonie oculaire france (>50mmHg)
- Gionioscopie : angle fermé
- Fond d'oeil (sans mydriatique) : pâleur papillaire
Examiner l'oeil adelphe (angle notamment)
481
Glaucome aigu par fermeture de l'angle : prise en charge
- Hospitalisation en urgence
- A jeun
- -> Traitement épisode aigu
- Arrêt mydriatiques (L-Dopa, Anafranyl par exemple)
- -> Traitement hypotenseur oculaire en urgence
- Traitement local : collyre hypotenseur (bêta bloquant CI dans l'asthme, alpha 2 adrénergique)
- Supplémentation potassique
- -> Traitement myotique local :
- Une fois pression intra oculaire abaissée
- Collyre pilocarpine
- Dans l'oeil atteint de façon répétée
- Dans l'oeil adelphe de manière préventive
- -> Traitement général
- Mannitol
- Acétazolamide IV + Diffu K
- -> Traitement symptomatique
- Antalgique IV
- Anti émétique
- -> Traitement curatif définitif
- Iridotomie prériphérique bilatérale
- Une fois pression normalisée
- Si échec : trabéculectomie
--> Surveillance ophtalmologique régulière
482
Traitement fracture
- Sous AG et aseptie stricte
- Réduction du foyer de frature
- Contention du foyer de fracture par ostéosynthèse
- Radiographie de contrôle post opératoire
483
Boîteries post frature du fémur : 3 diagnostics
- Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
- Pseudarthrose aseptique
- Coxarthrose post traumatique
484
CAT thrombose veineuse pelvienne
- -> Anticoagulation curative
- HBPM
- Sous cutané
- Enoxaparine selon anti Xa
- Surveillance taux de plaquettes
- -> Relais AVK
- Précoce si pas d'allaitement
- Coumadine
- INR 2-3
- Pendant 4 à 6 mois
- Bas de contention
- -> Antibiothérapie
- Augmentin
- 1g x 3/jour
- Pendant 8 à 10 jours
485
CAT éclampsie
- -> Pendant la crise
- Libération des VAS
- Position latérale de sécurité
- Protection patiente
- -> Après la crise
- Passage au bloc opératoire en urgence
- Contrôler vitalité foetale
- Césarienne en urgence sous AG
- Bilan bio sans retarder l'intervention : NFS plaquettes iono TP TCA fibrinogène ASAT ALAT LDH Haptoglobine
- MgSO4 IVD
- Loxen
- PFC culot plaquettaires
- Surveillance post op en réa
486
Pré éclampsie sévère : quand déclencher ?
- -> Maternelles
- Eclampsie
- HTA sévère non contrôlée
- OAP
- HRP
- Plaquettes < 100 000
- Transaminases > 2N et barrre épigastrique
- -> Foetales
- RCIU sévère
- Terme > 34 SA
- Anomalies RCF
- Oligoamnios sévère
487
Gonarthrose : signes cliniques
- Signe du flot
- Signe du glaçon
- Signe du rabot
- Douleur à l’engagement rotulien
488
Genu varum ou valgum cliniquement
- Distance inter condylienne
- Diminuée en valgus
- Distance inter malléolaire
- Augmenté en varus
489
Deux types de fractures de l'extrémité inférieure du radius
- -> Fracture en hyperextension
- à déplacement postérieur
- extra-articulaire (type Pouteau-Colles) ou articulaire
- -> Fracture en flexion
- à déplacement antérieur
- articulaire ou marginale antérieure ou
- extra-articulaire ou métaphysaire inférieure (type Goyrand Smith)
490
Traitement fracture extrémité inférieure du radius
- Urgence chirurgicale,
- Intervention en 2 temps
- Réduction (à foyer fermé),
- Ostéosynthèse (par broches),
- Immobilisation postopératoire
- Traitement antalgique
- Rééducation postopératoire
491
Complications fracture inférieure du radius
```
Complications précoces (avant le 2ème mois)
- Algoneurodystrophie
- Déplacement secondaire,
- Infection postopératoire
Complications tardives (après le 2ème mois)
- Algoneurodystrophie
- Raideur séquellaire
- Cal vicieux,
- Arthrose post-traumatique.
```
492
Deux précautions des biphosphonates
1) Conditions de prise :
- A jeun
- 1 seule fois par semaine
- 30mn avant le petit déjeuner
- en position assise ou debout
- sans s’allonger dans les 30mn suivantes
- avec 1 grand verre d’eau peu minéralisée
2) Soins dentaires
- Consultation chez le dentiste 1 fois/an
493
Syndrome myasthénique
```
1. Muscles oculaires et palpébraux
Ptosis
Diplopie
Augmentés par la fatigue, la lumière, la fixation d’un objet.
Réflexe pupillaire normal
```
```
2. Muscles d’innervation bulbaire
Voix nasonnée
Troubles de la mastication
Troubles de la déglutition
Faciès atone
Chute de la tête en avant ou douleurs cervicales
```
3. Autres muscles
Muscles des membres : l’atteinte prédomine sur les muscles proximaux, plutôt de la ceinture scapulaire.
Muscles axiaux : extenseurs du tronc avec camptocormie (antéflexion progressive du tronc), muscles abdominaux.
4. Muscles respiratoires
Décompensation ventilatoire gravité (+++).
5. Examen clinique
Répétition des mouvements, comme celui de l’abduction répétée des bras, de l’accroupissement, de l’occlusion des paupières ou de la fixation latérale prolongée du regard.
494
Myasthénie : paraclinique
- -> Anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine (anti-RAC)
- -> Anticorps anti-MuSK (protéine tyrosine kinase du récepteur)
- -> Recherche de décrément en ENMG (stimulo-détection répétitive)
Décrément : diminution de l’amplitude du potentiel évoqué musculaire (≥ 10 %) lors des stimulations répétées du nerf.
--> Test thérapeutique aux anticholinestérasiques
À pratiquer en hospitalisation seulement, par crainte d’une crise cholinergique (cf.infra).
Administration de néostigmine (Prostigmine®)
--> Le scanner thoracique à la recherche d’un thymome
495
Traitment de la myasthénie
1. Traitement symptomatique
- Anticholinestérasiques : pyridostigmine (Mestinon®), ambenonium (Mytelase®).
- Risque d’une crise cholinergique avec surdosage : effets muscariniques (hypersécrétion bronchique, intestinale, salivaire et sudorale) et nicotiniques (fasciculations, crampes musculaires).
2. Traitements de fond
- Corticothérapie
- Immunosuppresseur : azathioprine (Imurel®) surtout, mycophénolate mofétil (Cellcept®).
- Thymectomie : ++ chez le sujet jeune de moins de 40 ans porteur d’une hyperplasie thymique ; également indiquée en cas de thymome.
3. Traitements des poussées évolutives
- Immunoglobulines polyvalentes IV
- Alternative : échanges plasmatiques (efficacité équivalente).
4. Autres
- Tout patient doit porter sur lui une carte de myasthénie et la liste des principaux médicaments interdits
- Prise en charge à 100 % (ALD).
- La grossesse est possible sous anticholinestérasiques ; des poussées de la maladie sont possibles dans le postpartum.
496
Dysfonction érectile : interrogatoire et examen clinique
- -> Interrogatoire
- Début brutal ou progressif
- Erection matinale persistante ? (oriente vers une origine psychogène)
- FdRCV
- Signes d'artériopathie des membres inférieurs
- ATCD urologiques
- Enquête médicamenteuse (bêta bloquant)
- Terrain psychologique
- -> Examen clinique
- Vasculaire : auscultation et pouls
- Neurologique : neuropathie, compression médullaire
- Urologique : TR, palpation testicules bilatérale et comparative
- Endocrinologique : pilosité, développement sexuel, gynécomastie, syndrome de Cushing
- -> Para clinique
- FdRCV : EAL, GàJ, Créat, Echo doppler MI selon clinique, TSA, ECG
- BU
- PSA si âge > 50 ans
- Bilan hormonal +++ testostérone, FSH, LH, prolactine, +/- TSH
497
Acromégalie
--> Macro adénome somatotrope
- -> Syndrome tumoral
- Céphalées
- Hémianopsie, quadranopsie
- -> Syndrome d'insuffisance antéhypophysaire
- Pâleur, asthénie +++, troubles de la libido
- -> Hyperprolactinémie de déconnexion
- Dysfonction érectile, gynécomastie, troubles de la libido
- -> Syndrome d'hypersécretion de GH
- Syndrome dysmorphique
- Organomégalie = hépatomégalie, apnée du sommeil
- Cardiovasculaire : HTA
- Syndrome du canal carpien
- Hypersudation
- Hypercalciurie : coliques néphrétiques
498
Acromégalie : bilan
- -> Bilan hormonal
- Cycle GH augmenté, IGF1 augmenté
- Pas de freinage par HGPO
- Dosage prolactinémie (éliminer cause secondaire : IR, cirrhose, hypothryoïdie, médicament)
- -> Imagerie cérébrale
- IRM hypophysaire avec et sans injection de gadolinium
- Macro adénome hypophysaire > 10mm
- Signes directs : iso signal T1 puis hypersignal gado
- Signes indirects : asymétrie, déviation de la tige pituitaire, érosion selle turcique +/- envahissement
- -> Complications
- Insuffisance antéhypophysaire : testostérone, LH, FSH? TSH T3 T4, cortisol 8h, test au synacthène
- Examen ophtalmologique systématique : AV, CV, Lancaster, FO
- hémianopsie, diplopie (III, IV, VI), atrophie optique, oedème papillaire d'HTIC
- -> Selon orientation
- EMG, bilan ORL, polysomno, radios, NFS? Ca-P
- Glycémie
- ECG echo doppler coeur
- Bilan FDRCV
- Coloscopie de dépistage
499
Distinguer diabète insipide et potomanie
- Test de restriction hydrique : si augmentation osmolalité urinaire : potomanie
- Si négatif test à l'ADH
- Si augmentation osmolalité urinaire : diabète insipide central
- Si pas de changement ionogramme urinaire : diabète insipide néphrogénique
500
Traitement diabète insipide central
-Traitement étiologqiue : analogue ADH (Minirin : Desmopression)
-Traitement symptomatique
Eau pure PO
Glucosé 5% sinon
Dans tous les cas correction progressive
501
Diagnostic différentiel maladie d'Alzheimer
- -> Démence de cause curable
- Carence : Vit B9 B12 B1
- Endoc : hyothryroïdie
- Infectieuse : syphilis, VIH, Lyme
- Psychiatrique : dépression
- Neurochir : HSD, HPN, tumeur
- -> Démence vasculaire :
- Démences mixtes
- Evolution par palliers, FdRCV : HTA, daibète...
- ATCD familiaux
- -> Démence à corps de Léwy
- Hallucinations visuelles
- Troubles cognitifs fluctuants
- Signes extra pyramidaus
- Troubles du sommeil
- Chutes
- Idées dépressives, délirantes, interprétatives
- -> Dégénérescence fronto-temporale 3 types
1) Démence fronto-temporale
- Troubles du comportement inauguraux prédominants
2) Aphasie primaire progressive
- Réduction isolée de l'expression orale spontanée
3) Démence sémantique
- Troubles de la compréhension des mots isolés, perte de la reconnaissance des objets et des visages
- -> Creutzfeld Jacob
- Troubles cognitifs d'aggravation rapide sur quelques semaines
- Anxiété
- Neuro : myoclonies, crises convulsives, troubles de la vigilance
502
Critères de dénutrition
- Perte de poids > 5% en un mois ou 10% en 6 mois
- IMC < 21kg/m2
- Albumine < 35g/L
- MNA < 17
- Dénutrition sévère
- > 10% en un mois ou 15% en 6 mois
- IMC < 18
- Albumine < 30g/L
503
Diagnostic PKRAD
- Arbre généalogique complet
- Echo doppler des deux reins
- Au moins deux kystes dans chaque rein
- Echo hépatique : polykystose hépatique souvent
- ETT prolapsus mitral
- Pas de recherche génétique
- Examens en fonction des atteintes extra rénales
504
Complications de la PKRAD
- -> Atteintes rénales
- HTA
- Insuffisance rénale
- Hémorragie intra kystique
- Lithiase rénale
- Pyélonéphrite / infection de kyste
- -> Atteintes extra rénales
- Kyste hépatique
- Anévrisme artère cérébrale
- Hernie inguinale
- Prolapsus valve mitrale
- Diverticulose colique
505
PKRAD : transmission aux enfants
- 50% de risque d'être atteints
- Avant 18 ans pas de bilan : informer le médecin traitant
- -> Après 18-20 ans
- Echo et bilan rénal, surveillance HTA
- Informer patients des risques et de l'évolution
- -> Anévrismes
- anévrisme dans la famille : angio IRM aux apparentés de moins de 50 ans
506
Principes éthiques et légaux du don d'organe chez la personne décédée
- Gratuité du don
- Anonymat du donneur
- Consentement présumé du donneur
507
Insuffisance rénale chronique
- -> Néphroprotection
- Pas de médicament néphrotoxiques
- Adaptation des posologies
- CI injection d'iode
- -> Prévention et traitement des complications
- IEC
- PA cible 130/80
- Diminution apports sodés 6g/j
- -> Lutte contre la Pu
- IEC
- Limitation des apports protéiques 0,8-1g/kg/j
--> TTT FdRCV
- -> Hyperkaliémie
- Limitation apports
- Kayexalate
- -> Correction acidose
- Eau + bicarbonates
- -> Prise en charge dénutrition
- -> Anémie
- EPO
- Supplémentation martiale
- -> Ostédystrophie rénale
- Supplémentation vitamine D
- Apports calcium suffisants
- -> Préparation au traitement de suppléance
- Information dialyse / transplantation
- Vaccination VHB
- Préservation du capital veineux
- Inscription liste de greffe
- PEC 100%
508
Complications d'une greffe rénale
--> Complications chirurgicales et anesthésiques
- -> Liées au greffon
- Rejet du transplant
- Greffon non fonctionnelle
- -> Liées à la maladie et aux traitements
- Augmentation des FdRCV
- Complications osseuses, diabète, obésité
- -> Iatrogénie des immunosuppresseurs
1) Risque infectieux
- CMV +++ EBV HSV VZV VHB VHC
- Bactéries : tuberculose (réactivation) listériose, mycobactéries atypiques
- Parasites : pneumocystose, toxoplasmose, candidose, aspergillose
2) Cancer
- Syndrome lymphoprolifératifs
- Cancers cutanés : carcinomes spinocellulaires
- Cancer du col utérin, sarcome de Kaposi, cancer du rein
3) Toxicité propre au traitement
- Myélotoxicité, néphrotoxicité (ciclosporine)
509
Traitenement cancer du rectum T3N+
- RCP
- Prise en charge globale
- Information du patient
- -> Traitement curatif
- Radiochimiothérapie néo adjuvante 5-FU cisplatine
- Chirurgie
Protectomie totale avec marge inférieure de 2 cm
Exérèse totale du mésorectum
Rétablissement continuité avec conservation sphinctérienne
- -> Traitement symptomatique
- Antalgiques
- Soutien psychologique
- Support nutritionnel
- -> Prise en charge 100%
- -> Arrêt travail
- -> Surveillance à vie clinique et paraclinique
510
Délai entre thrombolyse et angioplastie
- Délai entre le premier contact et l'expansion du ballonnet
- Inférieur à 90 minutes
NB perte d'efficacité de la thrombolyse au delà de 3 heures d'évolution de la douleur
511
Prise en charge initiale SCA ST+ / OAP
- Urgence vitale
- Transport médicalisé
- Transfert en USIC
- -> Mise en condition
- Repos strict
- Position demi assise
- Oxygénothérapie fort débit SpO2 > 95%
- Monitoring cardio-tensionnel, oxymétrie de pouls scope ECG
- Voies veineuses périphériques
- -> Traitement anti-thrombotique
- Anti-coagulation efficace parentérale (HNF ou HBPM selon fonction rénale)
- Double anti-agrégation plaquettaire Aspirinie Prasugrel
- Antalgiques IV morphiniques adapté à l'EVA
- CI bêta bloquants à la phase aiguë
- -> Revascularisation en urgence
- Coronarographie --> angioplastie coronarienne percutanée
- Discuter anti GpIIbIIIa en salle de coronarographie selon protocole
- -> Traitement de l'OAP
- Diurétiques de l'anse
- Dérivés nitrés SSI en l'absence de choc et PAS > 110mmHg
--> Prévention des complications de décubitus : lever précoce, bas de contention, nursing
--> Arrêt tabac
--> Surveillance continue clinique et paraclinique de l'efficacité de te de la tolérance (respiration, diurèse, signes de choc, ECG pluriquotidiens, radiographie de thorax, biologie).
512
Syndrome de Dressler
- -> Péricardite auto immune post infarctus
- ATCD de SCA ST + 3 semaines auparavant (d'autant plus fréquent que ischémie est étendue).
-Hospitalisation
-Repos au lit
-ECG 18 dérivations
Enzymes cardiaques
-ETT
-Rx tho
-Traitement antalgique
Aspirine dose anti inflammatoire
Paracétamol si besoin
Colchicine en prévention des récidives
- Surveillance (évolution vers tamponnade)
- Arrêt de travail
- ETT en fin de traitement
513
Ordonnance de sortie SCA (FEVG 55%)
- Prise en charge 100%
- Identification du patient : nom, prénom, date de naissance
- Identification du médecin : nom, spécialité, numéro ADELI
- Date, lieu
- Signature et cachet
- -> Anti-agrégaton plaquettaire :
- Double pendant un an : Aspirine / Clopidogrel 75mg/j (ou Prasugrel)
- Simple à vie Aspirine 75mg/j
- -> Bêta-bloquants
- -> Bloqueur du système rénine angiotensine (IEC / ARA2 à adapter à la pression artérielle)
- -> Statine
- -> Dérivé nitrés en spray à utiliser en cas de douleur thoracique (si échec à 3 minutes : appel SAMU)
-Pas d'antialdostérone (> 40%)
- Règles hygiéno-diététiques
- Arrêt tabac
- Réadaptation cardio-vasculaire à l'effort en centre spécialisé
514
Rédaptation cardiovasculaire
- Bénéfice important de l'activité physique en prévention secondaire : réduit mortalité de 20%
- Débute rapidement après l'infarctus (5-7 jours) maximum un mois
- PEC 100%
- Centre spécialisé de réadaptation cardiaque (ambulatoire de préférence).
515
PEC embolie pulmonaire non grave
- Hospitalisation en urgence dans une unité de soins intensifs
- Repos strict au lit
- Oxygénothérapie masque ou lunettes QSP SpO2>95%
- -> Anti-coagulation efficace :
- Héparine de bas poids moléculaure
- Fondaparinux 7,5mg/24h
- A débuter dès la suspicion diagnostique
- -> Relais AVK
- Précoce dès J1
- INR cible entre 2 et 3
- Arrêt HBPM quand deux INR dans la cible à 24/48h d'intervalle
- Durée : tant que le facteur de risque persiste
-Antalgique selon EVA
- -> Complications de décubitus
- Bas de contention
- Nursing
- Lever précoce après 24h d'anti-coagulation efficace
- Education du patient sous AVK
- Arrêt du tabac
- -> Surveillance
- Constantes, examen respiratoire et cardiaque, mollets
- Pas de surveillance de l'activité Fondaparinux
- Dosage plaquettes à J3
- Dosage INR à 48h puis toutes les 48h
516
Clairance de la créatinine selon Cockroft
(140-âge) x A / créat (μmol)
```
A = 1,23 homme
A = 1,04 femme
```
517
Biopsie des artères temporales
- Guidée par la palpation des artères temporales
- Guidé par l'écho : signe du Halo
- Prélèvement de plus de 3cm
- Envoie en anapath pour analyse en totalité
- Panartérite segmentaire et focale
- Atteinte des trois tuniques
- Epaississement fibreux de l'intima
- Granulome lymphoplasmocytaire giganto-cellulaire de la média
- Destruction de la LEI
518
Eléments de gravité du DRESS syndrome
- Cardio : myocardite péricardite
- Hépatique : hépatite cytolytique, pancréatite
- Respi : pneumopathie interstitielle
- Néphro : néphrite interstitielle
- Neuro : méningo-encéphalite
- Hémato : syndrome d'activation macrophagique
519
Prise en charge toxidermie
- Hospitalisation en urgence
- Accord parentale signé si mineur
- Arrêt médicament incriminé
- Hydratation par voie IV
- Corticothérapie si atteinte viscérale sévère
- -> Surveillance clinico-biologique quotidienne
- Disparition de l'éruption et des adénopathies, régression de la fièvre
- Normalisation du bilan biologique
- Déclaration à la PV
- -> Educaiton patient
- CI à vie du médicament
- Remise liste exhaustive des médicaments CI
- Information médecin traitant
- CI automédication
- Carte
520
3 consultations pédiatriques obligatoires
- 8ème jour
- 9ème mois
- 24ème mois
521
5 axes de la consultation du 9ème mois
- -> Développement psychomoteur de l'enfant
- -> Croissance staturo-pondérale
- -> Dépistage des troubles sensoriels et orthopédiques
- -> Evaluation des apports nutritionnels
- -> Respect du calendrier vaccinal
522
Syndrome d'Anton-Babinski
- AVC sylvien superficiel droit ++ (ACM droite)
- Hémi-négligence
- Anosognosie
- Hémi asomatognosie
523
Déshydratation extra-cellulaire en pédiatrie
* Perte de poids (% // poids théorique au début)
* Yeux cernés, creux
* Fontanelle creuse
* Pli cutané persistant
* Tachycardie
* TRC > 3 sec, extrémités froides, teint gris
* TA pincée, puis basse (fin)
524
Déshydratation intra-cellulaire en pédiatrie
* Muqueuse sèche, soif
* Hypotonie des globes oculaires
* Agitation puis Troubles de conscience
525
Croissance normale au cours des 3 premiers mois
* 1 kg / mois
* 3 cm de taille / mois
* 2 cm de PC / mois
526
Vomissements du nourrisson
```
• Avec fièvre : GEA, Otite, méningite, IU
• Sans fièvre
– Chirurgicaux : obstacle anatomique
congénitaux, volvulus du grèle, sténose du
pylore, hernie inguinale étranglée, IIA,
appendicite …
– Médicaux : APLV, intoxication, HIC,
maladies métaboliques … RGO
```
527
Anémie néonatale Hg < 14 g
Hg < 14 g
Norme 17g/dL
528
Prise en charge coqueluche
• PCR au tousseur depuis – de 3 semaines (pas au delà)
• Traiter par macrolides les sujets atteints et contacts
Azithromycine 3 jours ou Clarithromycine 7 jours
• Bactrim (sulfaméthazole-Trimétoprime) 14 jours si allergie aux macrolides
• Remettre à jour la vaccination des sujets contacts
• Démarrer la vaccination de tous les jeunes nourrissons de l’entourage dès 2 mois
• Isolement respiratoire tant que le sujet atteint ou
symptomatique n’a pas reçu 3 jours d’antibiotique
• Antibiothérapie seulement les 3 premières semaine d'évolution
529
La coqueluche du nourrisson gravité < 6 mois
* Toux : quinteuses, sèches, irritantes, émétisantes, qui dure
* Malaises, apnées, bradycardies
* Quintes asphyxiantes
* Chant du coq peut être absent
* Signes négatifs : pas de catarrhe, pas de tirage, pas de râles, pas ou peu de fièvre
* Coqueluche maligne : pneumo-alvéolite, encéphalite, convulsions
530
Recommandations vaccinales pour la coqueluche
* Primovaccination : 2 – 4 mois
* Rappel à 11 mois
* Rappel à 6 ans
* Rappel à 11/13 ans
* Rappel à 25 ans
* Rappel à 25, 45 et 65 ans pour les prof santé
* Cocooning : Vaccination des parents à l’occasion de la naissance d’un bébé
531
Quel examen complémentaire à la recherche d’une complication précoce d'une méningite à pneumocoque dans quel délai et pourquoi ?
- Examen auditif adapté à l’âge (audiométrie et/ou potentiels évoqués auditifs)
- Dans les 15 jours après la fin du traitement antibiotique
- Pour dépister une hypoacousie par ossification cochléaire.
532
Retard des acquisitions psycho motrices : quels aides et où demander ?
- Prise en charge à 100%
- A adresser au médecin conseil de la caisse primaire d’assurance maladie.
- Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé.
- A adresser à la maison départementale des personnes handicapées
- Prise en charge en Centre d’Aide Médico-Sociale Précoce,
- Demande à adresser directement au centre
533
Bilan dans le cadre d'une séropositivité VIH immunodéprimé
- Sérologie VHB (Ag HBs, Ac HBc, Ac HBS) ± delta si Ag HBs+/VHC/syphilis/toxoplasmose
- Ag cryptocoque sérum/sérologie
- PCR leishmaniose/leuco-concentration
- Hémoculture mycobactérie
- Marqueur CMV (Ag/PCR)
- Radio thorax F + P
- Fond d’oeil
- Scanner cérébral
- Myélogramme
534
Crise convulsive généralisée chez l'immunodéprimé
– Méningite bactérienne, accident embolique infectieux, rupture d’anévrisme mycotique
–Etiologie toxique (surdosage en β-lactamine)
–Toxoplasmose cérébrale
–Cryptococcose neuro-méningée
–Tuberculose cérébrale
–Encéphalite virale (CMV, HSV, VZV)
–Lymphome cérébral
535
Traitement aplasie médulaire idiopathique
- Pose d’un cathérter central pour les traitements
- Arrêt de tout médicament non indispensable, enquête de pharmacovigilance
- ->Au plan transfusionnel :
- Produits irradiés en vue des traitements
- Prévention hémochromatose transfus. par chélateurs du fer
- Choix de concentrés érythrocytaires compatibles.
- -> Immunosuppresseurs :
- sérum anti-lymphocytaire
- cyclosporine
-->Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques
536
SIADH : 3 examens complémentaires
- Rapport orsmolarité urinaire/ osmolarité plasmatique >2
- TSH
- Test au Synacthène
537
Analyse hyponatrémie et causes
- -> Calcul osmolarité plasmatique
- > 295 mosm/L hyperosmolarité : hyperglycémie, soluté hyperosmotique
- 280/295 mosm/L normal : hyperprotidémie, hyertriglycéridémie
- < 280 mosm/L hyposmolarité : hyponatrémie vraie
- -> 3 causes ++++
- Diurétiques
- Hypothyroïdie
- Insuffisance surrénalienne
538
Tumeurs testiculaires les plus fréquentes
- Tumeurs germinales
| - Séminomes 50% des tumeurs germinales
539
Polyneuropathie diabétique
• Forme typique: membres inférieurs, symétrique
– Anomalie des sensibilités: tact, pallesthésie, thermo-algique ; en "chaussettes"
– Abolition des réflexes ostéo-tendineux
– Eventuels symptômes subjectifs
– Formes douloureuses
Autres formes :
- -> Polyradiculopathies : lombaire, thoracique
- -> Mononévrites : III, IV, VI, VII, crural, sciatique poplité externe,fémoro-cutané
- -> Neuropathie autonome :
- Cardio-vasculaire: tachycardie, Hypotension orthostatique
- Digestive: gastroparésie, diarrhée motrice, constipation
- Uro-génitale: vessie, dysérection, éjaculation rétrograde
- Crises sudorales
540
Mal perforant plantaire : points essentiels
- Neuropathie (# vasculaire)
- Indolore
- Points d’appui
- Infection
- Risque ostéo-arthrite
- Récidive
- Vaccin anti-tétanique
- Décharge, prévention phlébite
- Soins locaux
- Antibothérapie si …
- Prévention = éducation
541
Bilan pré thérapeutique lithium
- -> Lithium
- Créatininémie
- BU
- PU des 24h
- hCG plasmatique
- ECG
542
Bila paraclinique éliminer une organicité
- NFS plaquettes
- CRP
- TSH
- Glycémie veineuse
- Ionogramme sanguin
- Calcémie
- Toxiques urinaires et plasmatiques
- Imagerie cérébrale IRM ou scanner à défaut
543
Complications d'un épisode maniaque
- Récidive de l'accès maniaque
- Etat dépressif majeur
- Passage en cycle rapide
- Addictions (alcool, drogues, jeux)
- Conduites sexuelles à risques (IST)
- Suicide
- Désinsertion professionnelle
- Iatrogénie (lithium)
544
Troubles neurologique sous lithium
Surdosage en lithium jusqu'à preuve du contraire
545
Surveillance mélanome
- Examen clinique
- Tous les 3 mois pendant 5 ans
- A vie
- Examen de tout le tégument au dermatoscope
- -> Rechercher
- Récidive sur cicatrice
- Métastases en transit
- Récidive loco-régionale ou générale
- Second mélanome
- Lésions à risque
- -> Surveillance paraclinique
- Echographie locorégionale de la zone de drainage tous les 3-6mois pendant 5 ans
- Pas d'autres examens complémentaires sauf si point d'appel
-Auto surveillance par auto dépistage
546
Paraclinique dissection aortique
- En urgence
- Angio TDM thoraco abdominal
- Diag positif : flap intimal séparant vrai et faux chenal
- Orifice d'entrée
- Type A ou B
- Extension aux branches aortiques
- ETT/ETO
- IA
-Enzymes myocardiques : troponine
- Bilan préopératoire
- Groupe sanguin rhésus RAI
- Hémostase
- NFS plaquettes
- Iono urée créat
- CS anesthésie en urgence
547
Prise en charge dissection aortique
- Urgence thérapeutique
- Hospitalisation en chirurgie vasculaire
- Appel réanimateur chirurgien et anesthésiste
- -> Mise en condition
- A jeun
- Repos strict
- Position demi assise
- VVP
- Monitorage cardio tensionel et oxymétrie de pouls
- Commende de culots globulaires iso groupe iso rhésus
- -> Anti hypertenseur
- Contrôle tensionnel
- Objectif : 100-120/70-80mHg
- Inhibiteur calcique IVSE
- Antalgiques par morphiniques
- Traitement chirurgical
- Remplacement de l'aorte ascnednate
- Remplacement valvulaire oartique
- CI aux anticoagulants
- -> Surveillance
- PA
- FC, FR, diurèse
- Auscultation pulmonaire
- Douleur selon EVA
- IC
- ECG
548
Cas où le don d'organe est impossible
- Refus du patient de son vivant
- Opposition de la famille
- Maladie infectieuse contagieuse
- Mort suspecte
- Accident du travail
549
Classification de Stanford
- A : dissection intéressant l'aorte ascendante
| - B : dissection n'intéressant pas l'aorte ascendante
550
Signes évocant un hémopéritoine
- Douleurs scapulaires
| - Lipothymies
551
3 étapes d'un deuil normal
- Phase d'impact (choc)
- Phase de dépression réactionnelle
- Phase de récupération
552
BAV œil rouge et douloureux
- Glaucome aigu par fermeture de l'angle
- Uvéite antérieure aiguë
- Kératite aiguë
- Corps étranger intra oculaire
553
Signes de gravité de l'occlusion digestive
- Cæcum diastatique
- Valvule iléocæcale continente
- Pneumatose pariétale
- Aéro mésentérie et aéroportie
- Pneumomédiastin
- Défaut de réhaussement pariétale (local et diffus)
554
Syndrome de Felty
- Polyarthrite rhumatoïde
- Splénomégalie
- Leuconeutropénie
555
Dyspnée polyarthrite rhumatoïde
- -> En rapport avec la PR
- Pleurésie rhumatoïde
- Nodules rhumatoïdes pulmonaires
- Pneumopathie interstitielle diffuse
- Syndrome de Goujerot Sjögren secondaire
- -> Iatrogénie
- Pneumopathie d'hypersensibilité au Méthotrexate
- Pneumocystose (immunodépression)
556
Précautions anesthésiques PR
- Luxation atloïdo-axoïdienne (C1-C2)
- CI IOT conventionnelle
- RAdiographie rachis cervical
557
Signes de gravité d'une colique néphrétique
- -> Terrain
- Rein unique
- Uropathie
- Transplanté rénal
- IRC
- -> Syndrome infectieu
- -> Colique néphrétique anurique
- -> Colique néphrétique hyperalgique
558
Néphroblastome versus neurblastome
Néphroblastome
Âge de découverte : 3 ans
Découverte : Masse abdominale
Calcifications : Rares, en mottte
Tumeur échogène kystique
Topographie intra-rénale
Marqueurs tumoraux normaux
Bilan d’extesion uro-scanner radio thorax
Neuroblastome
Âge de découverte 2 ans
Découverte : Altération de l’état général Douleurs osseuses
Calcifications fréquentes poudreuses
Tumeur Echogène hétérogène
Topographie Extra-rénale
Marqueurs tumoraux très élévés
Bilan d’extesion scintigraphie MIBG IRM biopsie médullaire
imagerie osseuse
559
Asthme professionnel
- Apparition de novo d'un asthme chez un adulte jeune
- Chronologie des crises rythmées par le travail
- -> Pas d'argument pour une autre cause d'asthme
- Pas de périodicité saisonnière
- Pas d'antécédent d'atpie
- Pas d'intolérance à l'aspirine
- Pas dantécédent de vascularite
- -> Examens complémentaires
- Radio thorax normale
- EFR
- DEP quotidiens sur plusieurs semaines
- Au travail et au repos
- Avec variations entre travail et repos
- Spirométrie
- Courbe débit volume avec test d'arrêt reprise
- TVO réversible au décours d'une période de travail
- Bilan allergo : prick test
560
Maladie de Ménière
- -> Terrain
- Femme d'âge moyen
- Contexte psychiatrique
- -> Evolution
- Paroxystique par crises
- Examen normal entre les crises
- -> Triade
- Vertiges périphériques paroxystiques rotatoires
- Surdité perception
- Acouphènes
- -> Paraclinique
- Audiométrie tonale liminaire : surdité de perception unilatérale
- Prédominante sur les graves
- -> Signes négatifs
- Pas d'arguments pour un neurinome
561
Relais AVK-HBPM
Pas de dose de charge: coumadine 5-10
mg (≤ 5 mg si âge >70 ans)
• Au moins 5 jours avec les deux molécules
• INR après 2 prises
Le relais peut être débuté précocement dès le 1er jour de traitement parentéral (Grade A).
L’HNF, l’HBPM ou le fondaparinux pourront être
arrêtés au bout de 5 jours à condition que deux INR consécutifs à 24h d’intervalle soient supérieurs à 2 (Grade B).
```
Temps de Quick sensible à la baisse de 3
facteurs vit-K dépendants: II, VII et X
• Effet antithrombotique nécessite la baisse
du II
• Demi-vie:
– VII: 6h
– X: 40h
– II: 60-72h
```
Allongement du temps de Quick = Baisse du taux de prothrombine = augmentation de l'INR
562
Evaluer la gravité d'une hémorragie
Au moins un critère :
hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels ;
• instabilité hémodynamique : PAS < 90 mmHg ou diminution de 40 mmHg par rapport à la PAS habituelle, ou PAM < 65 mmHg, ou tout signe de choc ;
• nécessité d’un geste hémostatique urgent
• nécessité de transfusion de culots globulaires ;
• localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel, par
exemple :
• hémorragie intracrânienne et intraspinale,
• hémorragie intraoculaire et rétro-orbitaire,
• hémothorax, hémo et rétropéritoine, hémopéricarde,
• hématome musculaire profond et/ou syndrome de loge,
• hémorragie digestive aiguë,
• hémarthrose.
563
Hémorragie non grave et INR
- -> INR < 4
- Pas de saut de prise
- Pas de vitamine K
- -> 4 < INR < 6
- Saut d'une prise
- Pas de vitamine K
- -> 6 < INR < 10
- Arrêt du traitement
- 1 à 2 mg de vitamine K PO
- -> INR > 10
- Arrêt du traitement
- 5mg de vitamine K PO
564
Hématome du psoas
* Douleur abdominale
* Irradiation fémorale
* Psoïtis
* Hypoesthésie fémorale
* Choc hémorragique chez un patient sous anticoagulant
565
Hépatite alcoolique aigue grave : définition
Score de Maddrey > 32
566
AOMI clinique
– Douleur à type de crampe
– Douleur progressive à la marche
– Territoire musculaire précis (mollet)
– Augmentation de la douleur à la poursuite de la marche
– Douleur qui oblige à l’arrêt
– Disparition à l’arrêt de la marche
– Réapparition de la douleur à la reprise de la
marche. Pour une même distance
– Ce qui définit un périmètre de marche
– Examen cutané (T°, phanères, tr trophique)
– Palpation des pouls périphériques
– Recherche l’abolition d’un pouls
– Recherche une masse abdominale pulsatile
– Auscultation des trajets artériels
• Mesure de la PA aux 4 membres 4pts
• Calcul de l’Index de Pression Systolique 4pts
• Si IPS < 0,9 : AOMI 2pts
• Si IPS > 1, 3 : ininterprétable
567
Bilan général AOMI
```
• Echo doppler des TSA
• Bilan cardiaque
– ECG
– Echographie cardiaque
– Bilan coronaire
• Test d’effort ou coronarographie si effort impossible
• Échographie des artères rénales
• Échographie aortique
```
568
Indications filtre cave
- Chez les patients ayant une contre-indication au
traitement anticoagulant ou ayant récidivé sous
traitement bien conduit.
- Dans les suites d’une embolectomie pour embolie aiguë
massive.
569
Gerstion AVK en pré-op
INR: 7-10J avant l’intervention
Arrêt AVK: 4-5 jours avant
Héparine curative/HBPM 48h après arrêt de la coumadine
INR la veille de l’intervention: (objectif <1,5)
Arrêt héparine
HNF: 4-6h avant
HBPM: dernière dose 24h avant
570
Bénéfices attendus de l'allaitement pour la mère et l'enfant
Enfant :
- cognitif
- diminution infections digestives, ORL, respiratoires
- réduction du risque allergique si ‘‘à risque’’
- prévention de l’obésité / l’enfance et l’adolescence
- à l’âge adulte : TA et cholestérolémie inférieures
Mère :
- perte de poids plus rapide
- diminue cancers du sein et de l’ovaire < ménopause
- diminue risque d’ostéoporose / ménopause
571
Dates limites d'acquisition chez l'enfant
tenue de la tête
tenue assise sans appui
marche seul :
tenue de la tête : avant 4 mois
tenue assise sans appui : avant 9 mis
marche seul : avant 18 mois
572
Préparation d'un biberon
1 cm arasée
| pour 30 ml d’eau faiblement minéralisée
573
Règle d'Appert
Quantité quotidienne de lait en ml :
| (Poids en g / 10) + 200 à 250
574
Quel lait si APLV
- Allaitement maternel
| - Si indisponible : HPLV
575
Prévention des caries
- Dès la première dent
- -> Avant 3 ans
- Dentifrice < 500 ppm de fluor
- -> Entre 3 et 6 ans
- Dentifrice entre 500 et 1000ppm de fluor
- -> Après 6 ans (dents définitives)
- 1000 à 1500ppm de fluor
576
Définition de :
Pubarche
Thélarche
Ménarche
Gonadarche
Gynécomastie
Adipomastie
P2, apparition de la pilosité pubienne (pas de P0)
S2, apparition des seins (Pas de S0)
R1, apparition des règles (R0 pas de règles)
G2, volume testiculaire (longueur > ou = 3 cm)
Des seins chez un garçon
Du gras en face des pectoraux / garçons ou fille
577
Définition de :
Pilosité pubienne précoce
Puberté précoce
Retard pubertaire
Pilosité pubienne précoce :
P2 < 8 ans / fille, < 9,5 ans / garçon
Puberté précoce :
S2 < 8 ans / fille, G2 < 9,5 ans / garçon
Retard pubertaire :
S1 > 13 ans / fille, G1 > 14 ans / garçon
578
Devant des cauchemars d'apparition récente chez un enfant de 3 ans il faut évoquer
Une oxyurose
579
Angine à SBHGA
Rare avant 3 ans (viral ++)
| Après 3 ans TDR systématique
580
Ethmoïdite
- Oedème palpébral
- Unilatéral
- Partie supérieure
- Angle interne
- Fièvre
- Mouchage purulent
581
Spondylodiscite chez l'enfant
-Pleurs en position assise
582
Critères diagnostics Kawasaki
- Fièvre de plus de 5 jours
- Exanthème polymorphe
- Conjonctivite
- Chéilite / énanthème / langue framboisée
- ADP
- Desquamation en doigts de gant, érythème mains pieds
- Desquamation verge
- Atteinte cardiaque
583
Lyme chez l'enfant : antibiothérapie si méningite + PF
Ceftriaxone
584
MICI chez l'enfant : clinique et paraclinique des selles
- Sang
- Selles consistantes ou pas
- Nombre de selles par jour
- Selles nocturnes
- Clostridium difficile + toxines
- Calprotectine fécale
585
Mesure elastase fécale
Insuffisance pancréatique exocrine (mucoviscidose)
586
Clinique neuroblastome
1) Syndrome tumoral
Masse, compression locale, endoc (queue de cheval, douleur abdo, flush, HTA)
2) Syndrome paranéoplasique
Syndrome opso-myoclonique (ataxie, mvts yeux)
3) Métastases
Hépatique (syndrome de Pepper : envahissement)
Douleur osseuse (syndrome de Hutchinson exosphtalmie)
Atteinte médullaire : pancytopénie
587
Toute douleur abdo de l'enfant avant 6 ans
IIA JPDC
588
Facteurs associés à la mort subite du nourrisson
- Vaccin ?
- Dors sur le dos
- Présence de couverture
- Seul au lit impératif
- Matelas ferme impératif
- Peluches ?
- Air 19°C pas de fumée
- Tétine indispensable
589
Risque de récidive de la tentative de suicide chez l'adolescent
- intentionnalité suicidaire
- antécédent de TS (propositus + entourage)
- absence de facteur déclenchant explicite
- pathologie psychiatrique (dépression)
- abus sexuels, maltraitance
- conduites violentes et comportements à risque, prise de drogues, abus régulier d’alcool
590
Intentionnalité suicidaire chez l'adolescent
1) Isolement
2) Gestion du temps, plannification
3) Précautions pour ne pas être découvert
4) Dissimulation lorsque la TS est évoquée
5) Actes inhabituels avant la mort (cadeaux, comportement inhabituel)
6) Préparation de la TS
7) Communication écrite de la TS
8) Communication verbale de l'intention suicidaire
9) But de la tentative
591
Douleur de l'enfant : traitement dans
Douleur neuropathique
Migraine
Dysménorrhée
Brûlures
Fractures aux urgences et en pré-hospitalier
Amygdalectomie
gabapentine, amitryptiline (morphiniques / douleurs mixtes)
ibuprofène > paracétamol (pas d’opioides)
AINS
morphine
AINS, paracétamol + palier 3
morphine (puis : paracétamol + codéine + tramadol 1-2 mg/kg/6h)
592
Angine / pharyngite : complication infectieuse chez l'enfant
- AEG
- Sepsis sévère
- Unilatéralisation des symptômes
- Trismus
- Torticolis
- Tuméfaction latéro-cervicale
- Inflamamtion cutanée
- Dyspnée/dysphagie
593
Antibiothérapie d'une pneumopathie aiguë infectieuse chez un enfant de 9 mois
- Amoxicilline 100mg 3x/j
- Si allergie Amox : C3G
- Si CI bêta lactamines : hospitalisation
- Augmentin si association à otite moyenne aiguë purulente
- Si non vacciné contre Haemophilus B
594
Antibiothérapie sinusite maxillaire chez l'enfant
Amoxicilline 100mg 3x/j pendant 10 jours
595
Résultats du LCR faisant suspecter une méningite bactérienne
1) pression d’ouverture : élevée
2) aspect macroscopique : trouble à purulent
3) analyse biochimique :
hyperprotéinorachie, hypoglycorachie
4) analyse cytologique :
hyperleucocytorachie à PNN
5) analyse bactériologique / examen direct
recherche de bactéries après coloration de Gram
si -, test immunochromatographique (Binax pneumo)
596
Antibiothérapie otite aiguë moyenne purulente du nourrisson
Amox 100mg 3x/j
597
Critères de gravité chez l'enfant
```
Toute défaillance :
- neurologique (dès l’obnubilation)
- respiratoire
- circulatoire
Convulsions répétées
Hémorragie clinique
Ictère clinique ou bilirubine totale > 50 micromol / l
Hémoglobinurie macroscopique
Anémie < 7 g/dl
Hypoglycémie, Acidose, hyperlactatémie, IR
(pas l’hyperparasitémie chez l’enfant)
```
598
Traitement d'une primo infection tuberculeuse latente
Avant 2 ans
-Isoniazide + Rifampicine pendant 3 mois
(Isoniazide 5mg avant 2 ans puis 10mg, Rifampicine 10mg)
599
CAT / suspicion clinique de purpura fulminans au cabinet
| de l'enfant
Administration immédiate d’une 1ère dose d’antibiotique approprié aux infections à méningocoques, si possible par voie IV, sinon IM : ceftriaxone ou amoxicilline (50 mg/kg).
Transfert en urgence à l'hôpital, en privilégiant les établissements dotés d’un service de réanimation adapté à l’âge du malade.
L'intervention d'une équipe médicalisée expérimentée (SMUR) est justifiée sous réserve délai d'intervention < 20 mn. Autres cas, moyen le plus rapide.
Le médecin ayant au préalable alerté les urgences de l’hôpital de l’arrivée d’un cas suspect de purpura fulminans.
600
Prescription médicamenteuses pour le traitement immédiat du sepsis sévère de l’enfant :
Remplissage vasculaire de 20 ml/kg en 20 minutes de soluté cristalloïde à renouveler si nécessaire 2 fois jusqu’à normalisation de la fréquence cardiaque et administration immédiate intraveineuse d’une première dose d’un traitement antibiotique (ceftriaxone ou céfotaxime, 50 mg/kg).
601
Définition asthme de l'enfant de moins de 6 mois
Tout épisode de dyspnée avec râles sibilants survenues au moins 3 fois depuis la naissance
602
Traitement immédiat d’une crise d’asthme de gravité modérée au cabinet (poids = 12 kgs)
1. β2 mimétiques de courte durée d’action ou salbutamol par voie inhalée, en aérosol-doseur, administrés par une chambre d’inhalation + masque : 6 bouffées (soit 50 µg/ kg) toutes les 20 minutes pendant 1 heure, soit 18 bouffées au total en 1 heure
2. corticothérapie orale ou prednisone ou prednisolone à la posologie de 1 à 2 mg/kg
3. réévaluation clinique au bout d’une heure
603
Définition d’un syndrome néphrotique cortico-dépendant
Pu > 50mg/kg/j ou rapport protéinurie / crétiniturie > 0.3g/mmol
Avec hypoalbuminémie > 30g/L
Pendant plus de 3 semaines
Corticodépendance : rechute à la diminution des corticoïdes ou dans les 3 mois suivant l'arrêt des corticoïdes
604
Surpoids chez l'enfant
Poids supérieur > 97%
605
Tout accès de vomissements chez un nourrisson est …
Une occlusion jusqu’à preuve du contraire :
volvulus (malrotation, bride)
invagination intestinale aigue
606
Citer 2 causes extra-digestives de vomissements aigus ou sub-aigus sans fièvre chez le nourrisson et le jeune enfant :
HTIC (hématome sous-dural, tumeur)
| acido-cétose diabétique
607
Quels examens complémentaires biologiques prescrivez-vous pour le diagnostique positif de maladie coeliaque ?
1. IgA anti-transglutaminase
2. IgA
3. si déficit : IgG anti-transglutaminase ou -endomysium
608
Quel type de strabisme nécessite une prise en charge avant 6 mois ?
Tout strabisme constant avant 4 mois est pathologique.
| Tout strabisme intermittent après 4 mois est pathologique.
609
Quand traiter une OMA purulente ?
Avant 2 ans : systématique
Après deux ans : si pas très bruyante, pas d'antibiothérapie. Réévaluation à 48-72 heures.
Si symptomatologie bruyante : fièvre etc antibiothérapie d'emblée
610
Antibiothérapie angine à SGA chez l'enfant
Amox 50mg 2x/j
Si allergie : Cefpodoxime
Si CI aux bêta lactamines : Macolides (azithromycine)
611
Quand faire des test allergologiques
1) DA grave (échec du traitement)
2) DA avec cassure de la coubre staturo-pondérale
3) Allergie alimentaire, respiratoire, de contact
612
Explorations allergologiques chez l'enfant asthmatique ?
- faire une enquête allergologique chez tout asthmatique âgé de plus de 3 ans
- réaliser, chez l’enfant asthmatique de plus de 3 ans, des prick tests pour les pneumallergènes domestiques et les moisissures les plus fréquents
- de ne pas réaliser de dosage des IgE totales après l’âge de 3 ans
- de ne pas réaliser de dosage des IgE spécifiques d’un pneumallergène (seulement en cas de discordance manifestations cliniques / prick-tests, ou pricks-tests impossibles)
- de ne réaliser des tests multi allergéniques que si les pricks tests impossibles
613
Gravité d'un purpura thrombopénique chez l'enfant
- -> Anamnèse :
- Epistaxis uni ou bilatéral
- Hématurie
- Saignementdigestif ou gynécologique
- Céphalées inhabituelles
- -> Examen peau et cavité buccale
- Purpura pétéchial limité aux membres ou généralisé
- Ecchymoses limitées ou généralisées
- Gingivorragies spontanées ou provoquées
- Bulles hémorragiques intra buccales
614
Vésicules + ganglions
- Herpès
- VIH
- Syphilis
- Syndrome main pied bouche
615
Erythème polymorphe en cocardes
Herpès
Mycoplasma
Médicament (rare)
616
Herpès traitement
HSV2 80% génital
HSV1 50% génital
Aciclovir IV/PO --> 10 jours
617
Varicelle
- Vésicules ombiliquées (toit s'effondre)
- Prurit
- Lésions d'âge différents
618
Zona avant 50 ans : que faire
Sérologie VIH
619
Gravité d'une fasciite nécrosante
```
Signes généraux:
- Fièvre élevée
- Absence de réponse rapide à l’ATB
Confusion
désorientation
- Tachypnée
- Tachycardie
- Oligurie
- Hypotension
Pâleur
Autres facteurs:
Précarité
Comorbidité: diabète, obésité
Marqueurs biologiques:
- élévation des CPK,
- insuffisance rénale, marqueurs de CIVD
```
Signes locaux:
- Douleur spontanée locale intense
- Œdème majeur
- Nécrose focale
- Livedo
- Bulles hémorragiques
- Hypoesthésie
620
Causes infectieuse d'une perlèche
```
streptocoque SGA
staphylocoque
candida albicans
herpès simplex
syphilis
```
621
Clinique syphilis secondaire
Monomorphe et papuleuse
| Surveillance VDRL divisé par 4 à 6 mois
622
Impétigo
```
Staph 80%
Périorificiel strepto
Décollement : staph
Pli staph (décollement : exfolliatine : SSSS)
Croûte melliceriques !!
```
623
Urticaire :
oedème + papules peu érythématueses
624
Traitement maladie de Lyme (érythème migrands)
Doxycycline 200 mg/j pour 14 jours
Amoxycilline 1 gr x 3 fois/j pour 14 jours
625
Quand traiter une primo infection VIH
Un traitement antirétroviral est recommandé pour toute primo-infection à VIH-1, indépendamment de la présence de symptômes, des niveaux de CD4 et de charge virale, dans les jours suivant le diagnostic de primo-infection.
Les objectifs de ce traitement sont :
– virologiques : obtenir une charge virale indétectable à M6, éventuellement retardée jusqu’à M12 en cas de charge virale initiale élevée
– immunologiques : préserver ou restaurer un nombre élevé de lymphocytes CD4
– cliniques : améliorer les symptômes de primo-infection et à en diminuer leur durée.
Durant la grossesse, ce traitement réduit le risque de transmission maternofœtale
du VIH.
626
Devant des lésions palmo plantaires
```
Syphilis +++
Sd Main-pied-bouche (vésicule)
Rickettsiose (FBM) (escarre)
Psoriasis/Reiter (squames)
Érythème polymorphe (cocarde)
Toxidermie
```
Pytiriasis rubra pilaire (papules jaunâtres)
627
Syphilis secondaire
Éruption monomorphe
non confluente
Faite de papules infiltrées
Toute éruption est une syphilis jusqu’à la preuve du contraire
-> TPHA et VDRL+++
Toutes les syphilis précoces (1, 2 latente précoce) se traitent
par une injection d’extencilline, 2,4 MU i.m.
Échec sérologique ; à M6 si le titre du VDRL a baissé
de moins de 2 dilutions (facteur 4)
on retraite par 3 injections de 2,4 MU à J1, 8 et 15
628
Traitement urétrite gonococcique
Ceftriaxone 500 mg +++
(toujours associé un traitement anti-chlamydia+++)
Prophylaxie chez le NN Afssaps 2010
collyre rifamycine 1 goutte dans chaque œil
si antécédents et/ou FDR IST chez les parents
ou si grossesse non ou mal suivies
(sauf si césarienne sans rupture de la PdE
avant chirurgie)
629
Diagnostic devant des éruptions prurigineuses labiles et fugaces
Urticaire
630
NPO mélanome
Ne pas faire de biopsie sauf cas exceptionnel, les facteurs pronostics (cliniques et histologiques),
les marges d’exérèse (un oubli de de la reprise en fonction du breslow = 0),
le bilan initial (la place de la clinique ++)
et la surveillance, le rythme de la surveillance en fonction du breslow, la place du PET scan,
la place du ganglion sentinelle (optionnel), la place des traitements adjuvants (très restreinte)
Examen des parents au 1er degré, de tous les téguments +++
Les indications des explorations génétiques (mm multiples, atcdt MM 1er degré)
Les conseils vis à vis expos solaire
Nouveau en 2013:
-> recherche mutation BRAF (V600E…) si + (50%) -> vémurafénib (Zelboraf) AMM
-> ipilimumab (Yervoy) dans les MM métastatiques en 1ère ligne
Nouveau en 2015:
-> anti PD1/PDL1 en 2ème après échec de l’ipilimumab en 1ère ligne, chez les patients
non mutés BRAF
Relatifs à tous cancers: consultation d’annonce, 3C,
programme personnalisé de soins…(INCA) c’est le plus +++
Le 100% à faire remplir par le MT, les courriers au MT
631
Lésions pré cancéreuses carcinome épidermoïde
```
Kératoses actiniques
Bowen (carcinome in situ)
Leucoplasie muqueuse
Lichen plan (oral)
Lichen scléreux (génital)
Cicatrice d’ancienne brulure
Séquelles de radiodermite
Ulcère chronique (ulcère de jambe, maladie génétique type épidermolyse bulleuse…)
Cicatrice de lupus
IMMUNODEPRESSION (transplanté)
```
632
Onycholyse en dé à coudre
Intertrigo
633
NPO psoriasis
Connaître le caractère « héréditaire »
Connaître les médicaments déclenchant (car peuvent être arrêtés) (APLIBA + IFN…)
Ne pas oublier d’examiner les ongles, le cc, les muqueuses…
les DC sont la base du traitement d’attaque,
les kératolytiques pour éliminer les squames
Les tts systémiques si:
SC > 10%, score de PASI >10 et/ou DLQI >10
Les AMM des biothérapies (infliximab, etanercept, adalumimab, ustekinumab) -> risques infectieux +++ (bilan idr, radio thorax…)
Savoir mettre en route un tt systémique (photothérapie, type PUVA, UVB)
Repérer les éléments dans une observation qui feront préférer un tt par rapport à l’autre
(âge, phototype, antécédents néoplasies cutanées, traitement photosensibilisant…)
Savoir mettre en route et surveiller un traitement par méthotrexate
Le traitement de référence du psoriasis pustuleux : les rétinoïdes (acitrétine)
Si on oublie contraception ou qu’on suspend contraception à l’arrêt : 0
634
Causes d'érythrodermie
Psoriasis
Pso érythrodermique
Pso généralisé à > de 90%
Eczéma
Gale
Toxidermie
Dermatite atopique
LCT, Sézary
Pytiriasis rubra pilaire
Ichtyose
635
Exanthème maculo-papuleux
| 2 étiologies
Le médicament
Les virus sans distinction
VIH
Rougeole
EBV
Parvovirus B19…
636
PEAG
Pustule aseptique
| Diagnostic différentiel : psoriasis pustuleux
637
NPO toxidermie
Connaître les grands tableaux cliniques et leur nom (PEAG, exanthème MP, EPF…)
Connaître les critères d’imputabilité (imputabilité intrinsèque, chronologique, clinique et
Imputabilité extrinsèque)
Connaître les critères de gravité (cliniques généraux et cutanés, biologiques)
arrêt définitif du médicament dans les toxidermies graves ++
La déclaration à la PV, l’attestation de la toxidermie à remettre au patient en signalant le médicament (appellation DCI), le type de toxidermie (c’est un plus)
Les mesures à prendre en cas de toxidermie bulleuse grave (nécrolyse épidermique (SD > 30%, Stevens-Johnson SD < 10%)
Savoir reconnaître un DRESS ou syndrome d’hypersensibilité
638
Nécrolyse épidermique
```
Sulfamides
Allopurinol
Antiépileptiques
Autres atb
AINS
Mortalité immédiate: 25%
Mortalité différée
SCORTEN +/-
Management
Soins OPH
```
> 30% de décollement Lyell
< 10% Stevens Johnson
639
Facteurs pronostics NET
```
SCORTEN
Âge > 40 ans
Cancer récent
SC > 30%
FC < 120/mn
Urée > 10 mmol/l
Bicar plm < 20 mmo/l
Glycémie > 14 mmol/l
```
Score < 2, 90% de survie
Score > 4, 50% de survie
640
Quand suspecter un Steven-Johnson
ou une nécrolyse épidermique toxique
(syndrome de Lyell) ?
Signes d’alerte
Progression rapide de l’exanthème
Présence de douleurs cutanées
Présence de lésions muqueuses (au moins 2 sites)
Présence de bulles ou d’un détachement de l’épiderme (signe de Nikolski)
Présence de lésions cutanées en cibles typiques ou atypiques
La présence de 3 ou 4 de ces signes doit conduire à arrêter le ou les traitements ++++
641
Quand suspecter un DRESS
```
Signes d’alerte
Début des signes cliniques 5 à 10 semaines après la première prise du médicament
Progression rapide de l’exanthème
Fièvre prolongée (> à 38°5 C)
Oedème facial
```
Quoi faire ?: rechercher des critères de“confirmation” du diagnostic de DDRESS
Présence d’adénopathies
Eosinophilie (> ou = à 700 ou > ou = à 10%)
Présence de lymphocytes atypiques
Élévation des ALT, des phosphatases alcalines > ou = à 2 fois la valeur de la normale
Elévation de la créatinine de plus de 150% par rapport à la créatinine de base
Si présence d'un signe de confirmation arrêter le traitement
642
Angiodermite nécrosante
Femme, 60 ans
HTA
Diabète
Douleurs +++
Extension rapide
```
Soins locaux
Greffes
Antalgiques++
Équilibration diabète
Équilibration HTA
```
643
Recommandations acnée 2007
Formes locales: traitement uniquement local
Formes étendues et/ou d’évolution prolongée: traitement associant cyclines orales sans dépasser 3 mois de traitement continu et traitement local; isotrétinoïne orale en cas d’échec du traitement précédent mené pendant 3 mois avec une bonne observance
Formes nodulaires et autres formes sévères: isotrétinoïne orale d’emblée
644
Bilan devant un purpura inflammatoire
Le bilan est double: RETENTISSEMENT ET ETIOLOGIE
Biopsie cutanée avec immunofluorescence directe
Si fièvre , 3 hémocultures + échographie cardiaque
```
NFS plaquettes, vs, crp, TP et TCA, créatininémie + clairance de la créatinine
Hématurie microscopique
Protéinurie des 24 h, ecbu
ASAT, ALAT, gammaGT, Ph alcalines
EPP et IEP
Rx thorax
```
Recherche cryoglobulinémie
Sérologie hépatite B et C
FAN, ANCA, electrophorèse des protides
Latex et waaler rose
Dosage du complément sérique, C3, C4 et CH50
Anticorps anticardiolipides et anti béta 2 gp1
645
3 urgences dans le purpura
- Purpura pétéchial
- Purpura thrombopénique
- Infection
646
Purpura rhumatoïde immunologie
Immunofluorescence positive montrant des dépôts
| d’IgA dans la paroi des vaisseaux
647
SAPL critères diagnostiques
Syndrome des anticorps antiphospholipides primaires
Critères cliniques (au moins deux)
Thrombose vasculaire (artérielle ou veineuse
Complications lors de la grossesse :
mort in utero > 10 semaines,
3 ou + avortements avant la 10ème semaine,
un ou + accouchements prématurés de nn morphologiquement normaux
Critères biologiques
Présence d’anticorps anticardiolipines IgG ou IgM à des tx élevés ou modérés au moins à 6 semaines d’intervalle
Anticoagulant lupique détecté au moins à deux reprises au moins à 6 semaines d’intervalle
648
Uvéïte : NPO
Précipités rétro-descemétiques
Tyndall
Synéchies irido-cristalliniennes
649
GAFA : mots clés
Facteurs de prédisposition
Âge, hypermétropie, cataracte évoluée, chambre antérieure étroite
Circonstances de déclenchement
Médicaments à effet parasympatholytique, obscurité
Signes cliniques
Rougeur avec cercle périkératique, douleur +++, baisse d’acuité visuelle, œdème cornéen, demi-mydriase aréflexique, hypertonie oculaire « bille d’acier », gonioscopie : angle fermé – Examen contrôlatéral : prédisposition identique
Traitement
Hospitalisation, acétazolamide IV, ± solution hyperosmotique (Mannitol), pilocarpine collyre (dans les 2 yeux), secondairement iridotomie périphérique bilatérale.
Facteurs de prédisposition
Âge, hypermétropie, cataracte évoluée, chambre antérieure étroite
Circonstances de déclenchement
Médicaments à effet parasympatholytique, obscurité
Signes cliniques
Rougeur avec cercle périkératique, douleur +++, baisse d’acuité visuelle, œdème cornéen, demi-mydriase aréflexique, hypertonie oculaire « bille d’acier », gonioscopie : angle fermé – Examen contrôlatéral : prédisposition identique
Traitement
Hospitalisation, acétazolamide IV, ± solution hyperosmotique (Mannitol), pilocarpine collyre (dans les 2 yeux), secondairement iridotomie périphérique bilatérale.
650
Indications d'un traitement adjuvant
- -> Côlon:
- FOLFOX pour les stades III (et les stades II ht risque)
- -> Poumon NPC:
- chimiothérapie comportant du cisplatine
- -> Prostate:
- agonistes de LHRH si mauvais pronostic
- -> Sein:
- intérêt des taxanes (6 FEC -3 Taxotère et 3 EC)
- Intérêt du trastuzumab (Herceptin) dans les formes HER2 +++
- Intérêt de l’hormonothérapie dans les formes RE+
COLO-RECTAL le stade III =N+
les effets du fluoro-uracile (mains-pieds, muqueuses, cytopénie) et de l’oxaliplatine (polynévrite sensitive).
SEIN N+
Penser à la recherche de HER 2 sur une tumeur maligne du sein.
les effets indésirables des anti-HER2: CŒUR.
Les anthracyclines : cytopénie, CŒUR.
taxanes: cytopénie, polynévrite sensitive.
POUMON >T1N0
Cisplatine: //aminoside NTA et cochlée.
« en simplifiant, N+= traitement adjuvant »
651
Thérapies ciblées
Anti-rec EGF Epidermal Growth Factor
Cetuximab (ERBITUX colon M1, ORL)
et Panitumumab (VECTIBIX; colon M1)
-Toxicité: allergie, folliculite aigue (« acné »), diarrhée.
Anti HER-2 trastuzumab HERCEPTIN ++++++
SEIN HER2 +++ (IHC) ou ++ (IHC) et FISH+
En adjuvant: 1 an
En première ligne métastatique: jusqu’à progression tumorale.
Toxicité: allergie, insuffisance cardiaque +++
erlotinib (Tarceva) et gefitinib (Iressa) dans les adénocarcinomes pulmonaires M1.
Efficacité si mutation du gène du rec EGF
Profil clinique particulier ++
```
CPNPC
femme
asiatique
non fumeuse
adénocarcinome,
bronchiolo-alvéolaire
```
Cancer: dialogue cellule/environnement
Anticorps anti-VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor
bévacizumab (AVASTIN)
Cancer colorectal, mammaire, pulmonaire, RENAL, ovaire, col utérin, métastatique.
Effets secondaires: cicatrisation (perforations), embolies artérielles, HTA, néphropathie glomérulaire.
Anti-rec VEGF oraux : sorafénib (NEXAVAR) et sunitinib (SUTENT) dans le cancer du rein métastatique, le CHC inopérable, certaines tumeurs endocrines.
652
Douleur neurogène
Neurogène :
Paresthésies, picotements, brulure, douleurs au froid, au chaud.
Allodynie +++ (déclenchée par l’effleurement, le pinceau, les vibrations, les draps…).
Territoire neurologique.
Hypoesthésie.
653
Evaluation douleur neurogène
Intensité +++ (échelle EVA).
Type (éléments en faveur d’une douleur neurogène ?)
Topographie.
Retentissement +++ sur la vie quotidienne, le sommeil, l’état psychique, émotionnel (anxiété, dépression).
Effet des traitements antalgiques pris (efficacité, effets indésirables).
654
Ordonnance sécurisée
Ordonnance sécurisée
Nom, prénom, date (âge)
Identification du médecin lisible avec signature
Nom du médicament, posologie en toutes lettres, durée en toutes lettres (28j)
655
CAT devant un refus de traitement
Contrat de temps pour re-évaluer la situation et rediscuter du projet médical en expliquant le rapport bénéfice/risque et donc le bien-fondé du traitement.
Proposer l’intervention d’un second médecin pour 2e avis.
Avis psychiatrique pour identifier une dépression et évaluer sa sévérité.
Si le patient persiste dans son point de vue en ayant compris l’enjeu vital, respect du principe d’autonomie rappelé et valorisé dans la loi Léonetti et mise en place de soins palliatifs.
656
4 temps d'annonce du dispositif cancer
Un temps médical d’annonce du diagnostic.
Un temps paramédical: écoute, reformulation, réponses aux questions pratiques.
Un temps d’accès aux soins de soutien: psychologue, diététicienne, traitement de la douleur,…
Un relais avec le médecin généraliste.
657
Détails du temps médical
- S’assurer des conditions de la consultation (disponibilité, absence d’interruption, être assis au calme).
- Consacrer un temps à la personne : tenir compte de sa biographie, de son environnement, de ses priorités.
- Donner l’information pas à pas de manière progressive.
- En respectant les mécanismes de défense de la patiente.
- Evaluer le retentissement de l’annonce.
- Conclure sur un projet de traitement positif en décrivant les objectifs réalistes, accessibles et comment les atteindre, réalisant un contrat d’objectifs.
658
Dépistage cancer du sein
La cible du programme est la population féminine de 50 à 74 ans
une mammographie à deux incidences, tous les deux ans chez le radiologue de son choix inscrit sur une liste de radiologues habilités.
La réalisation de la mammographie est gratuite pour la patiente, la CNAM assurant la prise en charge du coût.
Chaque femme est informée directement par le radiologue des résultats de la première lecture.
Elle est informée par son médecin traitant ou par la structure de gestion des résultats de la deuxième lecture.
Elle reçoit les clichés de mammographie après la deuxième lecture.
Elle peut demander à ne plus recevoir d’invitation pour le dépistage.
659
Dépistage CCR
Un dépistage gratuit
proposé aux Français âgés de 50 à 74 ans.
Tous les 2 ans
Par recherche de sang dans les selles (test Hémoccult)
660
Dépistage cancer de l'utérus
FROTTIS CERVICO-VAGINAL
Périodicité : tous les 2 ou 3 ans jusqu'à la ménopause,
mais à maintenir selon le même rythme si traitement substitutif de la ménopause.
661
Quans proposer une consultation d'oncogénétique ?
1- présence d’au moins TROIS cas de cancers dans la même branche parentale ;
2- présence de DEUX cas de cancers chez des personnes apparentées entre elles au PREMIER DEGRE, associée à l’un au moins des critères suivants :
survenue PRECOCE d’un des cas de cancers, par rapport à l’âge habituel
BILATERALITE de l’atteinte (pour les organes pairs)
MULTIFOCALITE de l’atteinte ;
3-survenue de plusieurs cas de cancers CHEZ LA MEME PERSONNE.
662
T4 du cancer du sein
Nodule de TOUTE TAILLE
Avec l’un des éléments suivants
Sein inflammatoire
Peau d’orange
Nodule de perméation
Ulcération cutanée
La rétraction cutanée ou du mamelon n’est pas un signe d’envahissement cutané.
Tumeur de 2 cm : T1
Tumeur de 5 cm : T3
Tumeur de 2 cm avec rétraction du mamelon: T1
Tumeur de x cm avec inflammation/peau d’orange/ulcération/nodule de perméation : T4
663
Chimiothérapie néo adjuvante
traitement systémique EN PREMIER dans un cancer LOCALISE
NON: Prostate; Colon
```
OUI
Sein T3-T4 (T2) ou N1
Ostéosarcome
Estomac opérable T3
ORL T3-T4
```
à part radio-chimiothérapie concomitante première:
- OUI: bas et moyen rectum T3-T4, N0-1. PAS HAUT ni T1-2
- discutée dans ORL, œsophage, col utérin, vessie …A DISCUTER EN RC PLURIDISCIPLINAIRE +++
664
Traitement cancer de l'ovaire IIIc
chirurgie première (dt OMENTECTOMIE) puis chimiothérapie Paclitaxel (Taxol) carboplatine.
Grave car diagnostic tardif (75 % stades III ou IV)
masse abdo avec ascite, AEG, troubles du transit
= carcinose péritonéale
écho, TDM TAP et IRM AP + CA 125 puis EXPLORATION CHIRURGICALE (coelio + biopsies)
Traitement: CHIRURGIE + CHIMIOTHERAPIE associant un taxane (Taxol) et un sel de platine
Tumeur résécable d’emblée : chirurgie d’exérèse complète puis chimio
Tumeur non résécable : chimio néoadjuvante 3 cures puis chirurgie d’intervalle puis chimiothérapie adjuvante
Facteur pronostic majeur: RESIDU TUMORAL NUL
665
Cancer du col de l'utérus
macroscopique localisé
Wertheim.
Ne pas oublier IRM, cystoscopie
666
Cancer de l'endomètre localisé
chirurgie puis
pouvoir citer les facteurs pronostiques justifiant un traitement complémentaire (curiethérapie, radiothérapie externe):
envahissement du myomètre
Atteinte du col
Ganglions +
Tumeur peu différenciée (grade 3)
667
Cancer du sein
Nodule isolé (QSE): TNM, Tum Cur, RTE, indications de traitement adjuvant
Traitement adjuvant: définition, N+, SBR3, …
Pas de traitement adjuvant : T<1 cm, ET SBR1 ET N-.
Sein T4: chimiothérapie première +++++
668
Cancer du poumon oesophage
Le bilan d’opérabilité
Bilan d’extension: TEP au 8 FDG, + IRM cérébrale dans le cancer du poumon.
Bilan du terrain avec EFR
La chimiothérapie adjuvante dans CPNPC au-delà de T1. +++
669
Cancer du pancréas
CAT devant un ictère
Description de la DPC
Dénutrition, analgésie, soins palliatifs
670
Cancer de la prostate
Métastases osseuses ou IRA.
Mise en route d’une hormonothérapie (anti-androgène puis agoniste de LHRH; ou antagoniste de LHRH).
Définir la résistance à la castration :
Progression tumorale.
Testostéronémie effondrée.
Après blocage androgénique complet et retrait de l’anti-androgène.
671
Tachycardie régulières à complexes larges ?
Tachycardie ventriculaire
Tachycardie atriale avec bloc de branche gauche
Tolérance mauvaise : choc
Bonne tolérance : choc après ralentissement (manœuvre vagale / amiodarone).
672
3 types de lithiases
Lithiase calcique (80-90%)
Diminuer les apports en calcium
Diminuer apports en sodium
Effet hypercalciuriant des protéines, sucres raffinés, sel, qui sont donc à ↘
Lithiase urique
Alcaliniser les urines: fruits et légumes, Vichy
Réduire aliments riches en a. urique & bases puriques: anchois, sardines abats, gibier
Diminuer lipides, éviter excès protéines
Lithiase oxalo-calcique
Peu d’intérêt du régime appauvri en a. oxalique
Corriger l’excès de glucides qui augmente la production d’acide oxalique
Réduire la calciurie.
673
Indications à la chirurgie bariatrique
IMC > 40 kg/m², ou > 35 kg/m² et complication de l’obésité susceptible d’être améliorée par la chirurgie (diabète, SAS, HTA). 18-60 ans
Après échec d’une prise en charge multidisciplinaire (médecin, diététicienne et psychologue) prolongée (6 à 12 mois).
Chez des patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical prolongé
Contre-indication
Psychiatriques: psychose, TCA, dépression grave
Pathologie grave, cancer, infection, risque opératoire, état bucco-dentaire
674
Indications statines
Objectif LDL
Prévention primaire: < 1,30 et 10 ans, ou > 2 FdR
Prévention secondaire: < 1,0 g/l (HAS 2010 1, 0 g/l, certaines reco internationales 0,7)
```
HAS 2010
Risque CV faible
3 mois de diététique avant ttt médicamenteux
Risque CV élevé
Statine dès que possible
```
Très haut risque (prévention secondare,DT2, DT1 avec microang., IRC): LDL 50%
Haut risque; LDL<1 g/l
675
Anorexie mentale : diagnostic et gravité
5 critères pour le diagnostic de certitude (CIM-10 in doc. HAS)
Poids < de + de 15% au pds idéal ou IMC O,5 1 kg/semaine
Incapable de se lever sans balancer sans l’aide des bras.
PAS < 35 34,5 °C
Valeurs < normale Potassium < 2,5, Sodium < 130, Phosphore < O,5, Transa > 10N, TQ <30%, augmentation QT
676
Anorexie mentale : prise en charge
Déterminer objectif pondéral, discuté avec le patient
Attention au syndrome de renutrition. Réalimentation orale en première intention.
(Antipsychotiques atypiques (olanzapine), danger sur terrain dénutri; ↗QTc)
Psychothérapie, comportementale, familiale, approche multidisciplinaire, équipe.
677
Indications ostéodensitométrie
Quel que soit âge & genre
En cas de signes d’ostéoporose
Fracture vertébrale hors contexte traumatique ou tumoral
ATCD fracture périphérique sans traumatisme majeur
Contexte favorisant
Corticothérapie > 3 mois, > 7,5 mg/ prednisone
Hyperthyroïdie, hypercorticisme, hyprepara, hypogonadisme, ostéogenèse imparafaite
Chez la femme ménopausée
ATCD au premier degré fracture col fémoral sans trauma majeur
IMC 3 mois > 7,5 mg/j
678
Interruption volontaire de grossesse
< 14 SA (à vérifier par écho)
2 consultations
Certificat + demande
Délai de réflexion 7 jours ?
Info: contraception ++++
Rhésus ++++
```
IVG médicamenteuse: >7 SA
Ambulatoire/hospitalisation
mifépristone (Mifégyne) PO puis misoprostol (Cytotec) PO ou par voie vaginale à 36-48 heures,
antalgiques classe 1
visite de contrôle à 14 jours
```
IVG chirurgicale: 10-14 SA
Sous AG/AL
Hospitalisation
Entre 8-9 SA: les deux sont possibles.
679
IVG : complications
IVG méd: douleurs/métrorragies/échec/rétention
IVG instrumentale:
immédiates : perforation utérine/déchirure du col, hémorragie
secondaires : infectieuses, hémorragie, GEU méconnue, échec.
tardives : algies pelviennes, synéchies, béance cervico-isthmique, infertilité, accidents thromboemboliques, immunisation rhésus, décès (<1/100000).
680
Infections génitales de la femme : germes responsables
Responsables des IST:
- Chlamydia trachomatis (60 %)
Neisseria gonorrhoeae (gonocoque) (5-7 %)
Mycoplasma genitalium (15-20 %)
Germes issus de la flore vaginale commensale
Entérobactéries, Bacilles Gram Négatif coinfections
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum…
681
Infections génitales de la femme : diagnostic
```
Interrogatoire :
Douleurs pelviennes (90 %), hyperthermie > 38 ºC(55 %)
- Leucorrhées (50%), métrorragies (40 %)
- Signes urinaires associés (urétrite)
2/3 asymptomatiques
```
Examen clinique :
- Douleur hypogastrique, défense (30 %)
- Spéculum : leucorrhées anormales, cervicite, métrorragies
réalisation des prélèvements endocervicaux !!!
- Toucher vaginal : douleur mobilisation, palpation utérine ? culs de sac latéraux : douleur ? masse ?
Biologie
- NFS, CRP, hémocultures si hyperthermie
- hCG, ECBU (diagnostics différentiels)
- bilan préopératoire, bilan IST, bilan partenaire
- prélèvements endocol
Échographie pelvienne
Recherche complications (pyosalpinx, abcès pelvien)
Diagnostics différentiels
Cœlioscopie si doute diagnostique
682
Traitements infections génitales de la femme
Médicamenteux, PO, en externe (formes simples)
- Antibiotiques
- Antalgiques (paracétamol + AINS)
- Traitement du partenaire (azythromycine 4 cp en 1 prise)
- Préservatifs
- Hospitalisation + traitement IV (formes compliquées)
Indications cœlioscopie
- Doutes diagnostiques (appendicite ?)
- Mauvaise évolution du traitement antibiotique
- Traitement des formes compliquées
Ofloxacine + Ceftriaxone + Métronidazole
683
Leucorhées : physiologiques et pathologiques
PHYSIOLOGIQUES
Témoin d’une bonne imprégnation hormonale
Desquamation vaginale : pertes laiteuses, peu abondantes, opalescentes, surtout prémenstruelles
Glaire cervicale : translucide, cristallisant en feuille de fougère, du 8è au 15è jour
Pas d’irritation, ne sentent pas mauvais
Flore aéro-anaérobie dynamique en équilibre
Flore dominante : bacille de Döderlein (lactobacille)
pH vaginal acide (facteur de protection)
Flore évolue selon l âge, le cycle, la contraception
ANORMALES
Caractéristiques de l’écoulement
couleur, abondance, odeur
caractère récent ou non
Signes d’accompagnements
prurit, brûlures, troubles mictionnels, métrorragies, douleurs pelviennes, dyspareunie
Signes éventuels chez le partenaire (écoulement, rougeur, brûlures)
Candida Albicans leucorrhées blanchâtres et grumeleuses + prurit et brûlures vulve
IST vulvovaginites, cervicites
Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Gonocoque
684
Cancer du col de l'utérus : traitement
< 4cm, limité au col : CHIRURGIE
Hystérectomie totale non conservatrice élargie au vagin et aux paramètres, curage ganglionnaire pelvien premier
+/- curiethérapie
> 4cm ou extension au-delà du col: RADIOCHIMIOTHERAPIE CONCOMITANTE + CURIE
Champs d’irradiation adaptés à l’atteinte ganglionnaire: RT pelvienne +/- lombo-aortique
Si TEP-TDM négatif: curage pelvien et lombo-aortique de stadification
Pas de chirurgie du clôture si bonne réponse à la RCC
685
Tumeurs de l'endomètre
Toute métrorragie post ménopausique est un cancer de l'endomètre jusq'à preuve du contraire
Cancer de la femme âgée:
Âge moyen au diagnostic : 68 ans
Principaux facteurs de risque:
Obésité, diabète, tamoxifène
75 % diagnostiqués au stade I, 10 % au stade II
Tumeurs œstrogéno-dépendantes: adénocarcinome endométrioïde (type 1) (Attention cancer du sein !)
Tumeurs non œstrogéno-dépendantes : histologies plus agressives: papillaires séreux, cellules claires (types 2)
686
Tumeur de l'endomètre : para clinique et traitement
Echographie pelvienne: endomètre < 4 mm après ménopause
Biopsie d’endomètre, idéalement sous contrôle hystéroscopique
Penser au syndrome de Lynch : MSS/MSI (50% myomètre: curiethérapie
Si facteurs de mauvais pronostic (types 2, grade 3, taille importante, embols LV, extension au-delà du corps utérin,)
Curages pelvien et lombo-aortique
Chimiothérapie, radiothérapie externe
687
Kystes fonctionnels et complications
20% des femmes en période d’activité génitale :
Kyste folliculaire : 1ère partie de cycle (follicule)
Kyste lutéal : 2ème partie de cycle (corps jaune)
Fonctionnement normal d’un ovaire sain
Disparition spontanée en 2-3 mois (90%)
Toujours bénins mais peuvent se compliquer :
Hémorragie intra kystique
Torsion d’annexe
Rupture du kyste
688
Kystes organiques de l'ovaire
BENIN, MALIN ou BORDERLINE
Diagnostic de certitude histologique :
indication opératoire fonction de l’âge et de l’imagerie
tumeurs EPITHELIALES, GERMINALES et STROMALES.
tumeurs épithéliales séreuses (90%)
échographique avec étude doppler + dosage du CA125
IRM pelvienne : >7cm ou masse complexe ou indéterminée
Complications : torsion d’annexe, hémorragie intra kystique, rupture de kyste
7 cm : à partir duquel l'IRM est recommandée
689
Facteurs de risque du cancer de l'ovaire
Prédisposition génétique : < 70 ans
BRCA1 ou 2
antécédents personnels et/ou familiaux en l’absence de mutation identifiée.
Situations augmentant le nombre d’ovulations :
puberté précoce et ménopause tardive,
nulliparité
Stimulation ovarienne, FIV
Facteurs protecteurs (diminution nombre d’ovulations):
la contraception orale et la ligature des trompes,
la grossesse et l’allaitement
690
Surveillance caner de l'ovaire
Recommandations de l’HAS :
Suivi clinique et dosage des marqueurs si initialement élevés
Tous les 4 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuel
Aucun examen d’imagerie en dehors du traitement conservateur
Recherche génétique si cancer avant 70 ans ++
691
Définition des prolapsus
Prolapsus génital
saillie d’un organe par une des parois du vagin (colpocèle)
Cystocèle (colpocèle antérieure)
hernie de la vessie dans la paroi vaginale antérieure
Hystéroptose
chute de l’utérus dans le fond vaginal
Rectocèle (colpocèle postérieure)
hernie du rectum dans la paroi vaginale postérieure
Elytrocèle
prolapsus du cul-de-sac de Douglas
692
Prolapsus : diagnostic
Diagnostic : clinique (valves spéculum)
Plaintes fonctionnelles
- aucune
- pesanteur pelvienne, boule vaginale
- anxiété, dépression
- liées à l’organe prolabé vessie (dysurie, fuites…) vagin (dyspareunies) rectum (constipation, dyschésie…)
Examens complémentaires =
- bilan pré opératoire
- défécographie,
- colpocystogramme,
- IRM dynamique
693
Incontinences urinaires
```
Fuites à l’effort
- IUE : incontinence urinaire d’effort
hypermobilité urétrale
insuffisance sphinctérienne
sclérose en plaque
```
Fuites en dehors de l’effort
- Instabilité vésicale
- Infections urinaires
- Fistules
Examen complémentaire :
BUD (bilan urodynamique)
694
Traitement incontinences urinaires
Incontinence urinaire d’effort
- rééducation périnéale
- traitement hormonal local
- chirurgie = fronde sous urétrale (TVT, TOT)
Instabilité vésicale
- traitement hormonal local
- anticholinergiques
695
Tuméfactions pelviennes
Deux réflexes :
- Cancer de l'ovaire
- GEU au moindre doute
```
Etiologies :
Annexielle
Cancer ovaire
Kyste ovaire
GEU
Patho tubaire:
-HSX, pyoSX
```
Utérine
Fibrome
Sarcome
Cancer endomètre
Digestives
Hernies (inguinale- crurale)
Cancer colon
Tumeur péritonéale
696
Fibromes utérins : clinique para clinique et complications
```
Très fréquent: 40% à 45 ans
Asymptomatique dans 60% des cas
Symptômes:
Saignements
Douleurs
Infertilité
```
```
Echographie pelvienne et endovaginale
+/- IRM pelvienne
Hystéroscopie
FCV – Mammo
beta-hCG en fonction du contexte
Bilan martial +++++
```
Hémorragie aigue et chronique
Mécaniques :
compressions ( uretères, vessie , rectum)
torsion
Nécrobiose aseptique
Infections (rare)
Obstétricales: Infertilité / MAP / Dystocie / HD
697
Fibromes utérins : traitement
Asymptomatique: Abstention
Progestatifs: atrophie endomètre; efficaces sur saignements
Agonistes LHRH : max 6 mois, seulement en préopératoire
Chirurgie: radical vs conservateur (voie vaginale, coelio ou laparo)
Embolisation: préoperatoire vs définitive
Attention:
Corriger ANEMIE+++++
Fibromes SM: CI DIU
698
Innervation de la face
```
• Innervation Motrice
– Muscles de la mimique Nerf Facial VII
– Masticateurs Nerf Trijumeau V
– Élévateur de la paupière Nerf Mot.Oc.C III
• Innervation Sensitive
– Face Trijumeau V
```
699
Trismus
• Limitation temporaire de l’OB due à une
contraction des muscles élévateurs de la
mandibule qui empêchent l’action des
muscles abaisseurs
• Contracture reflexe (Douleur/Inflammation)
Autres Ex: psoïtis (appendicite), contracture paravertébrale
(Sciatique)
• Disparait sous AG ≠ Constriction Permanente
des Maxillaires ou Ankylose
```
Causes : Cancérologie
• Traumatologie
• Cellulites
• Stomatites
• Parotidites
```
700
Occlusion dentaire
* Occlusion dentaire = Articulé dentaire
* Ensemble des contacts établis (engrènement)
* Entre les dents du maxillaire (fixé au crâne)
* Et les dents de la mandibule (qui est mobile).
701
Cancer de la langue / du plancher buccal
```
Bilan LR
• Panendoscopie VADS
• Scanner cervico-facial (Os)
• IRM cervico-faciale (Tissus mous)
Bilan G
• Scanner thoracique
```
La tumeur
– T1/T2 distantes de l’os : chirurgie ou curiethérapie
– T1/T2 proche de l'os : chirurgie
– T3/T4 : chirurgie si possible + radiothérapie externe
• Les ganglions
– Curage ganglionnaire si chirurgie pour la tumeur
– Radiothérapie externe si radiothérapie pour la tumeur.
– Curage ganglionnaire systématique si curiethérapie pour
une tumeur N0
• Les traitements adjuvants +++
– Diéteticienne - Psychologue
– Médications préventives effets secondaires radiothérapie
– Sevrage
702
Ostéonécrose radioinduite de la machoire
```
Complications Radiothérapie et Prévention
– Mucite/lésions muqueuses
– Radiodermite
– Hyposialie
– Mycoses
– Lésions dentaires
– LOB (Myosite)
– Osteoradionécrose
• Prévention ostéoradionécrose +++:
Soins buccodentaires préalables + ou -
avulsions dentaires, gouttières de fluoration….
```
703
Fracture du plancher de l'orbite
Mécanisme : Traumatisme direct du globe
• 2 types d’incarcération: graisse ou muscle
```
Clinique:
– Vérifier Acuité visuelle
– Hématome Péri-orbitaire
– Nausées/Vomissement en jet
– Diplopie
– Troubles oculomoteurs
– Ophtalmoplégie verticale douloureuse
– Hypo-esthésie du V2
• Paraclinique
– Scanner
– Ophtalmologique
– Test de Lancaster
```
```
• Traitement chirurgical
• Test de duction forcée en
fin d’intervention
Complications/séquelles
Hématome/plaie du globe : Urgence +++
Diplopie séquellaire
Enophtalmie
```
704
Fracture du zygomatique
```
• Mécanisme : Traumatisme pommette
• Clinique:
– Vérifier Acuité Visuelle
– Hématome péri-orbitaire
– Effacement de la pommette
– Douleur/marche escalier)
– Diplopie/Troubles oculomoteurs
– Hypo-esthésie territoire V2
– Trismus/ LOB
• Paraclinique:
– Scanner
– Examen Ophtalmologique
– Test de Lancaster
```
```
• Traitement Chirurgical
– Soit Réduction externe
– Soit Réduction/Ostéosynthèse
• Surveillance Ophtalmologique
• Complications/Séquelles
– Oeil
– Déformation/asymétrie faciale
– Diplopie séquellaire
– Hypoesthésie V2
– Enophtalmie
```
705
Fracture du condyle
```
• Mécanisme
– Traumatisme indirect
– Chute menton / Coup de poing
• Clinique:
– Douleur pré-tragienne
– Limitation ouverture buccale
– Troubles occlusion dentaire
– Déviation du point inter-incisif
– Otorragie (fracture os tympanal)
• Paraclinique:
• Panoramique dentaire
• Scanner
```
```
Traitement
Pédiatrie
Fonctionnel +++
Adulte
Orthopédique
Chirurgical: Réduction/Ostéosynthèse
Complications/Séquelles:
Pédiatrie +++
Troubles Croissance
Ankylose temporo-mandibulaire
Adulte
SADAM
Troubles occlusion
```
706
Fracture portion dentée
```
Mécanisme : traumatisme direct ou indirect (Coups de
poing, choc violent)
• Clinique:
– Douleur ± limitation OB
– Troubles occlusion
– Hypoesthésie territoire V3
– Plaie gingivale (Fracture ouverte)
• Paraclinique
– Panoramique dentaire
– Scanner
– Bilan odontologique +++
```
```
Traitement:
– Réduction/contention
• Orthopédique
• Ostéosynthèse
– Antibiothérapie (fracture ouverte)
– Suivi Odontologique +++
• Complications/séquelles
– Troubles occlusion
– Mortification dentaire
– Hypoesthésie territoire V3
– Pseudarthrose
```
707
Disjonction cranio-faciale : Le Fort
```
Disjonctions Cranio-Faciales: Le Fort
• Mécanisme
– Violent +++
– Associée à polytraumatisme +++
– Rhinorrhée
• Eliminer les urgences associées
• Ophtalmologique : Vérifier Acuité Visuelle
• Scanner Cranio-facial
```
```
Clinique
• œdème médio-facial
• Epistaxis
• Trouble de l’occlusion dentaire
• Mobilité du plateau palatin
• Radiologique
• TDM cranio-facial
```
```
Complications
– Oeil - Brèche cérébro-spinale (Lefort 3)
– Long terme
• Dysmorphie /Asymétrie faciale
• Oeil
• Anosmie (Le Fort 3)
• Troubles de l’occlusion
• Traitement
– Prise en charge du polytraumatisé
– Hospitalisation en réanimation
– Traitement chirurgical: réduction- ostéosynthèse
– Antalgiques, antibiothérapie, corticoides
```
708
CNEMFO
```
Fracture du Complexe Naso Ethmoïdo Maxillo Fronto
Orbitaire
Pas de troubles de l’occlusion dentaire
Brèche méningée
Embarrure frontale
Risque infectieux ++
```
709
Asthme définition
```
Syndrome obstructif réversible
VEMS/CVF < 0,7
BD: +200ml ou +12%
Hyperréactivité bronchique: VEMS – 20%
Reversibilité complète: VEMS/CVF > 0,7 et VEMS > 80% théorique
```
710
Morsures
```
Patient mordu
Statut vaccinal
Bilan des lésions
4 Risques infectieux ++++
– Rage (Centres antirabiques)
– Tétanos
– Pasteurelles (salive du chien)
– Germes cutanéo-muqueux
Animal mordeur: chien +++
Connu?
Statut vaccinal: Rage
Surveillance vétérinaire: certificats J0-3 , J7 , J15
Législation 2008 – certificats +++
```
MEDICAL
Antibiothérapie anti-pasteurelles (Augmentin®) PO/IV
Antalgiques
CHIRURGICAL
Lavages +++ (savon, chlorexhidine, Bétadine ®)
Réparation chirurgicale FACE et MAINS
Prélèvements (surtout si sutures retardées 12 à 24H)
Sutures minutieuses avec ou sans drainages filiformes
obligatoires pour zones esthétiques
Pas de pansements occlusifs (stéristrips, adhésifs)
Pertes de substance: cicatrisation dirigée
711
Cellulite faciale d'origine dentaire
```
Clinique
– Peau rouge, chaude, tendue, luisante
– Œdème facial
– Comblement vestibulaire: signe
pathognomonique: pas de sillon
entre l’os et la cellulite
– Trismus
– Signe généraux
– Fièvre 38-39°C
– Dysphagie
```
```
Urgence médico-chirurgicale
• Traitement cellulite
– Antibiothérapie
– Antalgiques
– +/- Drainage de la collection
•Traitement de la cause
– Traitement de la dent (à
distance de l’épisode infectieux)
– Soit extraction
```
712
Lithiases salivaires
```
Glandes
– Parotide (Sténon)
– Glande submandibulaire (Wharton)
• Complications mécaniques
– Canal/Glande
• Complications infectieuses
– Canal/Glande
```
```
• Calcul dans le canal excréteur (sels de calcium)
• Glande submandibulaire (85%)
• Symptomatologie prandiale+++
• La glande/Le canal
Complications
• Inflammation canalaire : Whartonite
• Abcès péri-canalaire : Périwhartonite
• Inflammation glandulaire : Submandibulite aigüe/Chr
• Fistulisation
• Cellulite cervicale
```
```
Clinique :
Hernie/Colique salivaire
Examen exo et endobuccal (bidigital) bilatéral
Submandibulite aïgue
Loge submandibulaire tendue, chaude, douloureuse
Fièvre à 38°-38. 5
Ostium turgescent
Examens complémentaires :
– Panoramique dentaire
– Cliché occlusal (mordu)
– Echographie (opérateur dépendant)
– Scanner
```
```
• Colique/hernie: antalgiques, sialogues,
antspasmodiques
• Infection: traitement médical
• Extraction du calcul
– Abord chirurgical Wharton
– Sialendoscopie
– Lithotripsie
– Submandibulectomie
```
713
Diplopie
Diplopie (vision dédoublée des objets) ou seulement vision trouble (forme mineure)
On fait préciser au malade
si cette vision double disparaît quand il ferme un œil (ce qui permet d'affirmer que le trouble est bien une diplopie, et bien une diplopie binoculaire par atteinte oculomotrice),
dans quelle direction du regard il voit double, si les deux objets qu'il perçoit sont côte à côte (diplopie horizontale : atteinte du VI) ou l'un au-dessus de l'autre (diplopie verticale ou oblique : atteinte du III ou du IV, typiquement dans le regard vers le bas pour le IV)
Signes cliniques : déviation du globe oculaire (strabisme), limitation de sa course lors de la commande volontaire ou de la poursuite automatique du doigt de l'examinateur (ou d'un objet).
714
Syndrome pseudo bulbaire
Atteinte du contingent de la voie motrice centrale dévolue à la commande des noyau des nerfs bulbaires (IX, X, XI, XII)
Une paralysie labio glosso pharyngée : voie nasonnée, lenteur ou impossibilité des mouvements rapides des lèvres et de la langue. (l'atteinte faciale inférieure résulte du fait que les fibres destinées aux noyaux inférieurs des nerfs faciaux sont généralement elles aussi atteintes).
Une voie nasonnée, par paralysie du voile du palais, atone et aréflexique
Une abolition du réflexe nauséeux
Des fausses routes salivaires et alimentaires (avec parfois reflux des aliments et des liquides par le nez), qui peuvent entraîner une pneumopathie d'inhalation, potentiellement grave.
Il n'y a jamais d'amyotrophie ni de fasciculations de la langue (contrairement au syndrome bulbaire, par atteinte des noyaux proprement dit)
715
Radiculalgies
1 - Les douleurs radiculaires cervicales sont dénommées névralgies cervico-brachiales . Les douleurs L3 et L4 sont des cruralgies . Les douleurs L5 et S1 sont des sciatalgies (ou communément, sciatiques. )
2 - Les manœuvres d'étirement des racines, visant à reproduire la douleur spontanée, ont une grande valeur diagnostique.
Le signe de Lasègue (pour les racines L5 et S1) : élévation passive et progressive du membre inférieur tendu. On détermine l'angle avec lequel apparaît la douleur.
Le signe de Léri (pour L3 et L4) : malade en décubitus ventral, extension passive et progressive de la cuisse.
716
Syndrome démentiel VS confusionnel
Définition d’un syndrome démentiel
Altération mémoire + une autre fonction intellectuelle
Retentissement sur la vie quotidienne
Absence de dépression / confusion / jargon
Distinguer Confusion / Démence dans l’histoire de la maladie
Vigilance (altérée vs préservée)
Mode d’installation (rapide vs lent)
Evolution dans la journée (fluctuations vs stabilité)
Hallucinations et troubles du discours (fréquentes / rares au début)
Définition d’un syndrome démentiel
Altération mémoire + une autre fonction intellectuelle
Retentissement sur la vie quotidienne
Absence de dépression / confusion / jargon
Distinguer Confusion / Démence dans l’histoire de la maladie
Vigilance (altérée vs préservée)
Mode d’installation (rapide vs lent)
Evolution dans la journée (fluctuations vs stabilité)
Hallucinations et troubles du discours (fréquentes / rares au début)
717
Diagnostic de démence
MCI = Mild Cognitive Impairement : à la mode
Altération progressive d’1 seule fonction intellectuelle
Très lié à l’âge
FDR d’Alzheimer surtout si MCI amnésique
```
Bilan de base d’un syndrome démentiel :
Imagerie cérébrale : IRM élimine cause curable / recherche atrophie hippocampique bilatérale
NFS + iono-urée-créat + calcémie + VS
Bilan hépatique
TSH - B12 – Folates
Autres examens selon contexte (VIH,…)
```
718
Synrdome de sclérose combinée de la moelle
Syndrome pyramidal + cordonnal postérieur
719
Démences causes dégénratievs
Alzheimer :
Mémoire + fonctions symboliques
Examens : bilan neuropsycho + IRM
Nouveauté : les Biomarqueurs dosages LCR de protéine tau (et précurseurs) + amyloïde
Démences fronto-temporales :
Sujet plus jeune (souvent < 65 ans)
Sémiologie
Troubles de l’attention – Apathie Pseudo-dépression ++
Syndrome dysexécutif (frontal)
Troubles du comportement au premier plan (social, aliments)
Fonctions symboliques préservées
Démence à corps de Lewy :
Variabilité au cours de la journée
Hallucinations visuelles
Syndrome parkinsonien (souvent second plan)
Démence parkinsonienne :
Survient après des années de maladie de Parkinson
720
Causes de démences non dégénératives
Vasculaires :
installation par à coups
signes focaux à l’examen
Infectieuses :
Creutzfeldt-Jakob (myoclonies, S céréb, tr visuels)
LEMP (immunodéprimé)
Toxiques (alcool, …)
Carences / Métabolisme
Traumatiques
Hydrocéphalie
```
Vasculaires :
installation par à coups
signes focaux à l’examen
Multiples infarctus
Leucoaraïose
```
```
Infectieuses :
Creutzfeldt-Jakob (myoclonies, S céréb, tr visuels)
LEMP (immunodéprimé)
Vastes plages hypersignal SB T2/FLAIR
Pas/peu de prise contraste
```
Toxiques (alcool, …)
```
Carences / Métabolisme
Hypersignal SG (cortex – nx gris centraux Diffusion
```
Traumatiques
Hydrocéphalie
721
PEC Alzheimer
```
Traitements médicamenteux :
Anticholinestérasiques centraux (Aricept®, Exelon®, Reminyl®)
aussi pour D Corps de Lewy / D park
Pas si DTA sévère (MMS < 10)
Antiglutamates (mémantine : Ebixa®)
Se méfier ++ des psychotropes
```
Prise en charge globale
Aide médico-socio-psychologique coordonnée (assistante sociale)
Arrêt de certaines activités (conduite automobile,…)
Aide aux activités domestiques (pour l’aidant) – Adaptation domicile
Auxilliaire de vie, soins infirmiers à domicile, etc…
Allocation autonomie
Structures d’accueil : HDJ spécialisé, …
Protection juridique (sauvegarde de justice, curatelle/tutelle)
Démarches pour institutionnalisation
Orthophonie en ville
Corriger les déficits sensoriels ++
722
En urgence 4 séquences d'IRM cérébrale dans l'AVC
Pas d’injection pour le diagnostic d’urgence
4 séquences :
Diffusion : AIC récent (qqs mn)
FLAIR : AVC anciens, substance blanche
T2* : hémorragie récente
ARM intracrânienne : occlusion vasculaire
723
Céphalées chroniques quotidiennes
> 4h/j, au moins 15 j/mois, > 3 mois
Le plus souvent fond de migraines ou céphalées de tension
Rôle de l’abus médicamenteux ++
Insister dans dossier sur :
- quantification de l’addiction
- prise en compte du retentissement (social, profess.)
- facteurs psychopathologiques
Traitement : - amitriptyline = médicament de 1ère intention
- non médicamenteux (psychothérapie, …)
- hospitalisation courte souvent nécessaire
724
Migraines
Traitement : 3 principes
Toujours : éradiquer facteurs déclenchants
Souvent : TTT crise
Parfois : TTT fond (> 2 crises/mois)
Traitement de crise
1ère intention : antalgiques non spécifiques (aspirine, AINS = ibuprofène, paracétamol,…)
Triptans : agonistes puissants des récepteurs 5HT1
Règles (le plus vite possible, pas + de 2/j, …)
Comprimés (Zomig, Naramig, Relpax, Maxalt , …) et 1 forme spray (sumatriptan: Imigrane )
Dérivés ergot de seigle désormais peu utilisés
Traitements de fond
Béta-bloquants (Propranolol - Métoprolol) en 1ère intention
Autres : Laroxyl® Non aux ergots de seigle (DHE, Ikaran, Seglor,…),
Mesures associées
éviter situations déclenchantes, actions anti-stress,…
agenda
725
Traitement sclérose en plaques et PEC
Traitement poussée :
Methylprednisolone IV à forte dose (1g/j pdt 3 j) (ECBU, Iono sg, ECG)
```
Traitement de fond :
Prescription neurologique
Indiqué si poussées
2 étapes :
Immunomodulateurs
Interféron béta – 1b ++ IM - SC
Copolymère (Copaxone) SC
Nouveauté : traitements per os ++ : Fingolimod (Gilenya®) et Tecfidéra®
Immunosuppresseurs
Natalizumab (Tysabri®) perfusions mensuelles (LEMP)
```
Traitements symptomatiques
Spasticité
Douleurs
Troubles spinctériens…
Surveillance du traitement de fond
NFS - Transaminases
Tolérance des injections (S grippal)
Points d’injection
Vaccinations
Possibles y compris HVB
Attendre stabilité de la maladie si virus atténué
SEP et grossesse
Seule contre-indication : liée au handicap
Légère baisse des poussées en per-partum et augmentation en post-partum
Effet tératogène des Immunomodul/suppr
Risque augmenté pour la descendance mais faible
726
Myasthénie
Fatigabilité – Atteinte tête/cou de loin la plus fréquente
Diagnostic
EMG décrément à la stimulation répétée en basse fréquence
Ac anti récepteurs à l’acétylcholine
Recherche systématique de pathologies associées :
anomalie thymique
affections dysimmunitaires (FAN, Ac anti-thyroïdiens)
Carte avec médicaments interdits
Traitement :
Anticholinestérasiques (Mytelase® - Mestinon®)
Corticoïdes / Immunosuppresseurs
Thymectomie chez le sujet jeune
Si urgence : immunoglobulines intraveineuses / plasmaphérèses
727
Epilepsie : principes de prise en charge
Surveillance du traitement
Clinique ++ objectif : zéro crise
Pas d'EEG ou de dosages systématiques
```
Information
Hygiène de vie : éviter
dette de sommeil
alcool
photosensibilité
```
```
Risques
Vie professionnelle
Attention au secret médical
Sports dangereux
Conduite automobile
interdiction
commission départementale
```
```
Epilepsie et grossesse
Contraception : Dépakine et nx AE : OK
Risque tératogène faible mais présent
nx AE préférés (Lamictal)
Grossesse à programmer
TTT nécessaires à conserver (plutôt nx AE)
dose minimale, répartie sur 24h
sous folates per os
surveillance échographique
```
Traitement
Pas après 1ère crise sauf particularité : anomalie examen / risque particulier
Choix du médicament : type d'épilepsie + terrain
Médicaments :
- généralisées-partielles : Dépakine-Lamictal-Keppra
- partielles : Tégrétol Neurontin -Epitomax- Vimpat médicaments nouvelle génération : efficacité identique – meilleure tolérance
Principes
Introduction progressive
Monothérapie efficacité 70%
Si échec, remise en cause
Patient : observance (dosage médicament)
Médecin : dose utilisée, réalité du diagnostic d'épilepsie, type d'épilepsie
Escalade thérapeutique si pas d’erreur
Bithérapie
Si bithérapie inefficace centre spécialisé
Indication 3 médicaments rare
Discussion neurochirurgie pour épilepsie pharmacorésistante (partielle ++)
728
CAT première crise d'épilepsie
```
1ère crise :
Signes de gravité ?
Crises récidivantes
Confusion persistante
Fièvre
Céphalées inhabituelles
Déficit post-critique
Traumatisme crânien
Maladie générale (cancer, VIH..)
Traitement anticoagulant
Trouble métabolique
```
```
Oui
Biologie
Imagerie
±EEG ±PL
Hospitalisation
Traitement adapté
```
```
Non
Biologie
Imagerie
EEG
Hospitalisation 24h?
Traitement ?
```
729
Traitement sclérose en plaques
Traitement poussée :
Methylprednisolone IV à forte dose (1g/j pdt 3 j) (ECBU, Iono sg, ECG)
Traitement de fond :
Prescription neurologique
```
Indiqué si poussées
2 étapes :
Immunomodulateurs
Interféron béta – 1b ++ IM - SC
Copolymère (Copaxone) SC
Nouveauté : traitements per os ++ : Fingolimod (Gilenya®) et Tecfidéra®
Immunosuppresseurs
Natalizumab (Tysabri®) perfusions mensuelles (LEMP)
```
Traitements symptomatiques
Spasticité
Douleurs
Troubles spinctériens,…
730
Anémie mégaloblastique
A évoquer si: ANMA +/- neutropénie et thrombopénie.
VGM souvent > 110, PN hypersegmentés sur le frottis sanguin évocateur
Myélogramme: moelle riche, bleutée, avec aspect mégaloblastique
(asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique)
Dosages de vitamines avant transfusion++: le myélogramme
se normalise en 48 heures
hémolyse intra-médullaire très évocatrice par avortement intramédullaire:
haptoglobinémie basse et augmentation de la bilirubinémie libre
(LDH augmentées)
Diagnostic de maladie de Biermer:
B12 basse + Ac anti-FI = diag +
Sinon: Achlorydrie histamino-résistante, gastrinémie augmentée, biopsie gastrique
avec gastrite auto immune évocatrice
Traitement:
B12 (1000 µg) 6-10 injections et ensuite une tous les 4 mois, à vie
Si thrombopénie, CI aux IM: Vit B12 orale (1 glossette de 1000µg/jour)
jusqu’à augmentation des plaquettes > 70. 109/L permettant les IM
Penser à apprécier le stock de fer car risque de carence fonctionnelle
par relance de l’érythropoïèse
Associations: vitiligo, thyroidite Auto-immune, insuffisance surrénale
Se souvenir:
Pas de Folates si carence en B12 (risque neurologique) - Si carence en Folates: A Folique et pas acide Folinique
- Fibroscopie gastrique + biopsie/par 3 ans (métaplasie/risque de cancer gastrique)
731
Définition pancytopénie
Polynucléaires neutrophiles < 1.7G/l
+ Plaquettes < 150G/l
+ Hémoglobine < 12 g ou 13 g/dl
```
Aplasie
Myélodysplasie
Mégaloblastose
Leucémie aiguë
Autre envahisement
médullaire
Myélofibrose
Infection (mycobactérie,
Kala Azar, Toxoplasmose)
Activation macrophagique
```
732
Leucémie lymphoïde chronique
Elements + du diagnostic:
1/ Lymphocytose > 5 G/L.
2/ Frottis sanguin: Petit lymphocytes matures (Ombres de Gumprecht)
3/ Immunophénotypage (cytométrie de flux) sur le sang des lymphocytes B
Score 4 ou 5 de Matutes:
Prolifération CD5+, CD23+, FMC7 négatif, IgS faiblement exprimées, CD22/CD79B faible
Clonale car restriction isotypique (k ou l)
Attention:
Pas de myélogramme et pas de BM, pas de biopsie ni ponction
ganglionnaire si petits gg bilatéraux et symétriques:
- Myélogramme si: suspicion d’érytroblastopénie, thrompopénie
dont il faut préciser le mécanisme (périphérique ou central)
BM si suspicion de transformation (Richter)
Scanner TAP si Binet B ou C (recherche de ganglions profonds)
Faire systématiquement: test Coombs direct, haptoglobinémie, et
Electrophorèse des protéines (Hypogammaglobulinémie)
Facteurs pronostics:
a/ Stade de la classification de Binet: A, B, C
On ne traite que les stades B et C
- Stade A : < 3 aires ganglionnaires, Hb > 10 et plaquettes > 100G/L
- Stade B : > 3 aires ganglionnaires, Hb > 10 et plaquettes > 100G/L
- Stade C : quelque soit le nombre d’aires ganglionnaires, si Hb < 10 et/ou
plaquettes < 100G/L
Facteurs pronostics:
b/ Cytogénétique: par hybridation in situ sur le sang+++
Del 17 p Mauvais ++ (perte de p53)
Del 11q Mauvais +
C/ Autres:
- temps de doublement des lymphocytes < 6 mois
- CD38+, ZAP 70+, CD23 soluble augmenté
- activité Thymidine Kinase augmentée
733
Lymphome B diffus à grandes cellules : classification pronostic
Classification pronostique de Ann Arbor:
I: Un seul territoire gg d’un côté du diaphragme
II: Deux territoires gg ou plus d’un seul côté du diaphragme
III: Atteinte gg sus et sous diaphragmatique
IV Atteinte viscérale ou médullaire
E Localisation extra-nodale isolée
I-E Atteinte viscérale au contact d’un gg
X = forte masse tumorale (> 10 cms diamètre)
Score pronostic international = IPI:
```
Age : > ou < 60 ans
Stade I-II vs III-IV
LDH >= normale
Index d’activité OMS 0-1 vs 2-4
Nombre d’aires ganglionnaires 0-1 vs 1
```
734
Lymhome B diffus à grandes cellules : bilan d'extension
Bilan d’extension:
- Scanner cervical et TAP
- TEP-SCAN au FDG
BM en crête iliaque en précisant le côté, éventuellement orientée par le TEP
Scanner cérébral et PL exploratrice avec étude des cellules en
cytologie et en anatomo-pathologie
+ Biologie: CRP, LDH, calcémie, NFS, Electrophorèse et IF du sérum, BHC,
Créatininémie, B2-microglobulinémie, sérologies virales dont HIV, HCV et EBV
735
Syndrome de lyse tumorale
Les éléments du syndrome de lyse (SDL): hyperkaliémie, hyper-
phosphorémie, hyperuricémie, +/- Acidose lactique (surtout LNH burkitt)
Les LDH sont un marqueur de quantification
Le SDL va être aggravé par la chimiothérapie: prévention
Prévention: Hyperdiurèse au sérum physiologique 24-48 heures avant
Le début du Tt avec surveillance diurèse/6 heures: 2-4 litres de diurèse
journalière selon le risque de lyse.
Agent hypo-uricémiant si hyper-uricémie ou en prévention: (Rasburicase)
Fasturtec (Amp 5mg) 1 à 2 amp en IVL et contrôle A urique.
Surveillance du rapport phospho-calcique. Risque majeur IRA par NTIA
si > 4 (épuration extra-rénale).
C’est applicable à toute prolifération maligne hématologique
736
Lymphomes B folliculaires
Diagnostic:
- Biopsie ganglionnaire: prolifération B clonale du centre germinatif
CD20+, Bcl2+
Sur-expression de Bcl2 par translocation (14,18): cytogénétique
Bilan d’extension idem LNH grandes cellules sauf scanner cérébral et PL
```
Pronostic:
Index de type = FLIPI
Age > 60 ans
Stade III-IV
Hémoglobine < 12g/dl
Plus de 4 aires ganglionnaires atteintes
```
737
Maladie de Hodgkin
Pronostic:
```
Stade III-IV
Age > 40 ans
- Sexe male
- VS augmentée
Hyperleucocytose (15000), lymphopénie (< 600), Anémie (< 10.5),
hypo-albuminémie (< 40g/l)
```
- Signes cliniques généraux: fièvre > 38°C plus de 8 jours, amaigrissement
> 10%,
sueurs nocturnes
- Signes biologiques d’évolutivité: CRP, VS
- Forte masse tumorale (> 10 cms et ICT>= 0.35)
- Sérologie HIV +
Diagnostic: Biopsie ganglionnaire avec cellules de Sternberg
CD30+, CD15+
```
Classification anatomo-pathologique OMS 2001:
Maladie de Hodgkin classique
. Scléro-nodulaire 80%
. Cellularité mixte 15%
. Riche en lymphocytes < 5%
. Déplétion lymphocytaire
```
Bilan d’extension: idem LNH grandes cellules sauf scanner
cérébral et PL.
738
Atteintes rénales dans le myélome multiple
Atteintes rénales:
Electrophorèse des protéines urinaires, protéinurie des 24H, albuminurie des
24H, immunofixation des urines
- Tubulopathie Myélomateuse (TM) = rein myélomateux. Pas d’atteinte glomérulaire
- Amylose AL Atteinte glomérulaire (surtout chaines lambda)
- Maladie de dépôt des chaînes légères (Randall) Atteinte glomérulaire
- Glomérulonéphrite membrano proliférative sur cryoglobulinémie de type I
- Infiltration plasmocytaire
Ne pas oublier les facteurs favorisants la TM: déshydratation, PH acide, iode, AINS,
IEC, hypercalcémie, infections
739
Myélome multiple : pronostic
Pronostic:
a/Classification de Durie et Salmon
b/ Cytogénétique des plasmocytes médullaires:
T(4, 14) 20% : mauvais pronostic
Del 17 p 10% : mauvais pronostic
Et ne pas oublier: âge, terrain, I rénale, Amylose AL, leucémie à
plasmocytes (plasmocytes circulants > 2G/L)
Index pronostique International: ISS
Stade I: bêta2microglobuline < ou = 3,5 mg/l et albumine > 3,5 g/dl avec
Survie médiane de 62 mois
Stade II: bêta2microglobuline < strictement à 3,5 mg/l et une albumine
5,5 mg/l
Survie médiane de 29 mois
740
Myélome multiple : NPO
Ne pas oublier:
Hypogammaglobulinémie: Germes encapsulés. Défaut d’opsonisation.
Pneumocoque, haemophilus, méningocoque. Vaccinations (Prevnar et
pneumo23), prophylaxie, éducation et AB si doute
Hyperviscosité sanguine avec confusion, somnolence, risque de
thrombose, HTA, troubles visuels avec courant granuleux au FO,
hémorragies avec troubles de la coagulation
Urgence. Plasmaphérèse et traitement du MM
Hypercalcémie fréquente (20% des cas)
Hyperhydratation. Bisphosphonates IV. DXM
Anémie: ANNA ou modérément macrocytaire. Tt de la maladie. Epo
741
Myélome multiple : diagnostic
Diagnostic
1/ Présence de plasmocyte clonaux:
Au myélogramme: > 10% de plasmocytes dystrophiques
Sur biopsie de lésion osseuse
2/ Présence d’un composant monoclonal:
IgG> chaine légère > IgA> IgD, K>L
Electrophorèse des protéines sériques: évoque un composant monoclonal
Immunoélectrophorèse des protéines sériques: l’affirme
Electrophorèse des protéines urinaires, protéinurie des 24H et Immunofixation
des urines
Quantification des chaines légères libres K et L sérique
3/ Lésion osseuse
Lytiques, à l’emporte pièce
742
Myélome : critères CRAB
C: Hypercalcémie
Calcium > 2.75mmol/l
R: Insuffisance rénale
Créatininémie > 173 mmol/l
A: Anémie
Hémoglobine < 100g/l
B: Lésions osseuses
Lésions osseuses lytiques ou aspect d’ostéoporose avec fractures
743
Leucémie myéloïde chronique
Hyperleucocytose à PN avec myélémie équlibrée +/ thrombocytose
et basophilie très évocatrice
Splénomégalie possible
Myélogramme au diag pour cytogénétique chromosome Philadelphie
= t (9;22) et BM (réarrangement BCR/ABL). Affirmer la phase chronique.
Traitement: inhibiteur de tyrosine kinase = Glivec
Eliminer causes de myélémies
- Infections+++ (CRP, fièvre)
- Régénération médullaire (facteur de croissance)
- Certaines infiltration médullaires
744
Troubles psychosomatiques
Trouble somatisation (syndrome de Briquet) : difficile de réunir tous les critères…
début 2 ans
4 symptômes douloureux différents
2 symptômes gastro-intestinaux
1 symptôme sexuel
1 symptôme pseudo-neurologique
pas d’affection médicale l’expliquant, ou symptômes allant au delà
Trouble somatoforme indifférencié / Trouble douloureux (somatoforme) : version incomplète, avec par exemple colon irritable, fatigue chronique / fibromyagie, SADAM
Hypochondrie : idée non délirante d’être atteint d’une maladie
Trouble de conversion : symptômes ou déficits touchant la motricité volontaire ou les fonctions sensitives ou sensorielles, suggérant une affection neurologique ou une affection médicale générale, ne se réduisant pas à une douleur ou à une dysfonction sexuelle
Pas expliqué par une pathologie organique ou un autre trouble psychiatrique, pas intentionnel
745
Deuil normal et pathologique
Séquence normale (< 1 an) :
Sidération/hébétude
symptômes d’allure dépressive
Résolution/soulagement
Deuil pathologique :
=> Apparition d’un trouble psychiatrique caractérisé Deuil compliqué : déroulement anormal, se prolongeant au delà de 1 an (6 mois chez l’enfant) = Persistent Complex Bereavement Disorder
746
Schizophrénie
Triade classique :
délire, hallucinations
dissociation
repli autistique/symptômes déficitaires
- -> Description du délire
- Aigu/chronique (6 mois)
- Aspect général : délire paranoïde = polymorphe dans les thèmes et les mécanismes et non systématisé
- Mécanismes : intuitif, hallucinatoire (psychosensoriel/intrapsychique=automatisme mental), interprétatif, imaginatif
- Thèmes
- Adhésion
- Systématisation : si oui (délire crédible), extension réseau/secteur
- Participation émotionnelle : quantitatif (faible/forte) et qualitatif (congruence, alternance)
- ->Thèmes du délire
- Persécution ++
- mégalomanie-messianique ++
- filiation
- mystique, cosmique
- Hypocondriaque
- Sexuel
--> Dissociation
Subjective : angoisse+++, impression que la pensée voire la cohérence du moi se désorganise
Discordance : expression comportementale du délire
Dissociation idéo-affective
Langage : para/néologismes, schizophasie (« salade de mots »), fading, barrage
Pensée : flou associatif, pensée hermétique, pensée métaphorique/concrète, rationalisme morbide
Moteur : paramimies, sourire immotivé, stéréotypies, maniérisme, bizarrerie
-->Dissociation
Subjective : angoisse+++, impression que la pensée voire la cohérence du moi se désorganise
Discordance : expression comportementale du délire
Dissociation idéo-affective
Langage : para/néologismes, schizophasie (« salade de mots »), fading, barrage
Pensée : flou associatif, pensée hermétique, pensée métaphorique/concrète, rationalisme morbide
Moteur : paramimies, sourire immotivé, stéréotypies, maniérisme, bizarrerie
-->Repli autistique
Incurie, claustromanie
Repli social
Déficit de théorie de l’esprit
athymhormie
747
Syndrome dissociatif
```
Syndrome dissociatif :
Moteur :
Bizarrerie
discordance
Accoutrement inadapté
Maniérisme, stéréotypies (gestes d’arts martiaux)
Paramimie avec sourire immotivé
Intellectuel :
Trouble du cours de la pensée :
Fading (son ton diminue…)
Discours diffluent
Flou associatif
Troubles du contenu de la pensée :
Pensée hermétique
Néologismes (péteux)
Paralogismes (aeronef)
Affectif :
Discordance
```
748
Syndrome de Fanconi
- Glycosurie normoglycémique
- Hypo-uricémie par fuite urinaire
- Diabète phosphaté source d’ostéomalacie à long terme
- Amino-acidurie généralisée
- Acidose métabolique tubulaire proximale (type 2)
- Hypokaliémie avec kaliurèse inadaptée
- Insuffisance rénale lentement progressive dans un cas sur deux
La découverte d’un syndrome de Fanconi même incomplet chez un adulte doit faire rechercher une prolifération plasmocytaire associée : gammapathie monoclonale isolée (le plus souvent kappa) ou myélome, habituellement de faible masse tumorale. L’ostéomalacie par fuite urinaire de phosphate et l’existence d’une insuffisance rénale chronique sont les modes de découverte habituels du syndrome de Fanconi.
749
Amylose AL
- Protéinurie (albuminurie), constante, avec dans un tiers
- des cas environ un syndrome néphrotique
- Insuffisance rénale dans environ la moitié des cas
- Augmentation de taille des reins
- Absence d’hématurie
- Absence d’HTA
750
Pneumocystose pulmonaire : diagnostic
Fibroscopie
LBA
```
Recherche de Pneumocystis Jirovecii
Examen direct mycologique en urgence
Recherche de kystes
Avec coloration de Gomori-Grocott
Immunofluorescence directe voire PCR
```
Mise en culture
Diagnostic différentiel : mycobactérie atypique
751
Pneumocystose : traitement
Urgence
Hospitalisation en soins continus
Oxygénothérapie
Triméthoprime Sufaméthoxazole IV
Supplémentation en folates
Surveillance (toxidermie J10)
Corticothérapie si PaO2 < 75mmHg
752
Risques infectieux et immunodépression
- Neutropénie : infection à BGN et cocci GRAM +
- Hypogammaglobulinémie : infections à germs encapsulés
- Déficit de l'immunité cellulaire : infections virals, parasitaires et à mycobactéries ++
753
MAP : mesures prophylactiques
- -> Prévention de la prématurité
- Recherche d'un facteur de risque d'accouchement prématuré
- Cerclage prophylactique avant 15 SA si béance cervico-isthmique retrouvée
- Repos/arrêt de travail précoce
- Triatement précoce de toute infection
- Surveillance régulières clinique et paraclinique
- -> Prévention des infections urinaires
- Règles hygiéno-diététiques
- Boissons abondantes
- Surveillance régulières (BU ECBU)
754
Anti émétiques et chimiothérapie
- Corticoides: en phase aigue et retardée: 40 à 60mg, 1 prise le matin ( prednisolone par exemple.)
- anti neurokine 1: aprépitan à J1: 125 mg et J2-3 ( phase retardée): 80mg
- anti 5HT3: ondasétron, en phase aigue seulement, 8mg le matin
autres:
- métoclopramide: 10 mg 3x/24 h PO ou IV
- si vomissements anticipatoires: anxyolytique: benzodiazépine la veille +/_ le matin
755
Caractéristiques d'un souffle d'IM
au foyer mitral
holo systolique
en jet de vapeur
irradie dans l'aisselle
756
Hémocultures négatives dans l'endocardite : 4 explications
antibiothérapie préalable
bactéries du groupe HACEK
Fungique : candida
Bactérie non cultivable sur milieu usuel : coxiella..
757
Complications à long terme syndrome de Goujerot-Sjögren
Lymphome de la zone marginale
758
6 critères de gravité de la coqueluche
1. âge < 3 mois
2. Troubles de la conscience
3. Quintes asphyxiantes ; apnées, cyanoses
4. Alimentation impossible PO, dénutrition
5. Bradycardie ou tachycardie
6. SIADH
759
Néoplasie endocrinienne de type 1 : différents types d'atteintes et cause
adénome hypophysaire
tumeurs endocrines du pancrés (gastrinome, insulinome..)
hyperplasie des parathyroides
mutation du gène de la Ménine
760
Anamnèse à la recherche d'une cause d'asthme
- -> Une cause professionnelle
- Symptômes rythmés par l'activité profesisonnelle : amélioration en dehors du travail le weekend et durant les vacances, dégradation en semaine au travail
- -> Une cause non professionnelle
- Détention d'animaux domestiques
- Variabilité saisonnière
- Déménagement récent
--> Rechercher un RGO, une allergie à l'aspirine...
761
Asthme professionnel : examens complémentaires
- -> Tests cutanés spécifiques : prick tests
- -> Dosages immunologiques : recherche d'igE totaux ou d'IgE spécifiques (RAST)
- -> Mesures pluriquotidiennes du DEP
- -> Test arrêts reprises
762
Signe clinique : préciser le siège d'un anévrisme aortique
Signe de De Bakey : anévrisme de position sous rénale
Lors de la palpation abdominale, main de l'examinateur introduite à plat entre le bord supérieur de l'anévrisme et le bord inférieur des côtes
763
Sarcoïdose : éléments du LBA
Hyperlymphocytose/alvéolite lymphocytaire
Rapport CD4/CD8 > 3,5/ CD4 élevés accepté
Absence de BAAR
764
Examens complémentaires sarcoïdose
```
Radio de thorax/scanner thoracique
Calcémie
ECG
Echographie cardiaque/IRM
Créatinine
Protéinurie
Examen ophtalmologique
```
765
Traitements d'une occlusion digestive basse
- Stent colique
- Colostomie de proche amont puis chirurgie d’exérèse emportant la stomie 7-10 jours plus tard
- Intervention de Hartmann (exérèse colique avec colostomie iliaque gauche rétablissement de continuité à 4 mois)
- Colectomie subtotale avec anastomose iléo-rectale
- Résection anastomose protégée avec lavage colique per-opératoire
766
MAP : recherche d'une étiologie
- -> Facteur déclenchant
- Traumatisme abdomino-pelvien
- Contage infectieux
- Prise de médicaments contre indiqués
- -> Signes fonctionnels
- Infectieux : brûlures mictionnelles, pollakiurie, leucorrhées
- Hémorragie génitale
- --> Déroulement de la grossesse
- Vérification du terme
- MAP antérieures
- Echographies, malformations
- Diabète gestationnel, distention utériene
- Antécédents d'infection, HTA, pré éclampsie
- Coefficient de risque d'accouchement prématuré
- Rupture des membranes
- Conditions socio-économiques, déplacement, activité physique
- -> Antécédents
- Arrêt de grossesse
- Béance cervico-isthmique
- Geste endo utérin
- ATCD de MAP ou de fausse couche
- MAlformations utérines
- Exposition de la mère au Distilbène
767
Syndrome cave supérieur : clinique
- Oedème en pèlerine
- Erythrose faciale
- Turgescence jugulaire
- Circulation collatérale thoracique
- Cyanose visage
- -> Signes d'hypertension intracrânienne
- Céphalées
- Vomissements
- Troubles sensoriels
768
Canal lombaire étroit
- -> Terrain : femme âgée
- -> Caractristiques
- Lombalgies mécaniques non impulsives
- Radiculalgies bilatérales
- Limitation douloureuse du périmètre de marche avec sédation des douleurs à l'arrêt de la marche
769
Etiologie des transsudats
```
Insuffisance cardiaque gauche
Cirrhose
Syndrome néphrotique
Atélectasie
Embolie pulmonaire
```
770
Etiologies des insuffisances mitrales
--> Insuffisance mitrale chronique
Dystrophique :
- dégénérescence myxoïde (maladie de Barlow)
- dégénérescence fibro-élastique
Rhumatisme articulaire aigu
Endocardite infectieuse
Cardiopathie ischémique : rupture partielle de pilier, dysfonction de pilier
Fonctionnelle : dilatation de l'anneau par IVG
--> Insuffisance mitrale aiguë
Rupture de cordage : dégénérescence myxoïde ou fibroélastique, endocardite aiguë, traumatisme thoracique
Rupture de pilier : infarctus, traumatisme thoracique
Dysfonction de pilier : infarctus
Perforation : endocardite aiguë
771
Extrasystole auriculaire
Onde P' prématurée (PP' PP)
Bi ou trigéminisme (1 ESA tous les 1 ou 2 P)
Doublet ou triplet (2 ou 3 ESA de suite)
772
Diabète de type 1 de l'enfant
```
Pour l'enfant
BU (risque immédiat d'acido-cétose)
HbA1c
Typage HLA
TSH, anticorps anti-thyroïde
IgA anti-transglutaminases
Anticorps anti-surrénale
EAL à distance
```
Pour sa fratrie
Typage HLA
Anticorps anti-GAD, anti-IA2, anti-ICA, anti-insuline
Rq : les complications de la microangiopathie se recherchent chez l'enfant pubère ET après 5 ans d'évolution (3 ans pour la RD d'après HAS)
773
Dissection aortique : prise en charge
Hospitalisation en urgence en USIC / chirurgie cardiaque (selon Stanford)
A jeun
Arrêt des anticoagulants et antiagrégants
Contrôle de la pression artérielle :
- Inhibiteur calcique IVSE
- PAS ~ 100-120 mmHg
Contrôle de la douleur :
- Antalgiques de palier 3
- Titration IV
```
Traitement chirurgical si Stanford A :
CEC, sternotomie
Remplacement de l'aorte ascendante par tube en Dacron
Remplacement valvulaire aortique
Réimplantation des coronaires
```
Rappel : pas de drainage si hémopéricarde +++
774
Hémochromatose : anomalies les plus fréquentes
CST > 45 %
Ferritinémie > 200 (femme) ou > 300 (homme)
Cytolyse prédominant sur ALAT
775
Deux types de boiteries chez l'enfant
Boiterie d'esquive (tronc incliné côté sain)
Boiterie d'équilibration (bassin incliné côté pathologique, épaule côté sain)
776
Examen standard du polytraumatisé
Evaluer le délai de prise en charge
Score de Glasgow
Stabilité hémodynamique : FC, PA, signes de choc
Stabilité respiratoire : FR, SpO2, cyanose, signes de lutte
Examen neurologique : syndrome méningé, paralysie paire crânienne, signe de localisation neurologique
Palpation de l'abdomen : signe d'irritation péritonéale, matité des flancs, perte de la matité pré-hépatique, globe vésical
Examen de l'extrémité céphalique : plaie, déformation
Examen du rachis :
- palpation des épineuses
- examen neurologique des membres
- examen périnéal (sensibilité périnéale, tonus anal, contraction volontaire du sphincter anal, réflexe bulbo-caverneux)
Examen des membres :
- inspection (déformation, plaie)
- palpation des reliefs osseux
- mobilisation des articulations
Evaluer la perte sanguine
777
Insuffisance aortique sévère symptomatique + dilatation de l'aorte ascendante : quelle est l'intervention chirurgicale à réaliser ?
Remplacement valvulaire aortique
Remplacement de l'aorte initiale par un tube prothétique
Réimplantation des coronaires
Rappel : on opère si dilatation > 55 mm (ou > 45 mm si Marfan)
778
Analyse pièce d'exérèse anatomopathologique
```
Stade T – N – M
Marges proximale et distale
Nombre de ganglions examinés
Embols lymphatiques et vasculaires
Engainements péri-nerveux
Différentiation tumorale
```
779
Pneumopéritoine : deux diagnostics
- Ulcère gastro duodénal perforé
| - Sigmoïdite perforée
780
Processus expansif intra crânien envahissant le corps calleux (intra axial)
- Lymphome cérébral
| - Glioblastome
