Egzamin

Question 1

Szczelina oczodołowa górna - komunikacja:

Answer 1

komunikacja oczodołu z dołem środkowym czaszki

Question 2

Szczelina oczodołowa górna - zawartość:

Answer 2

1. n. oczny V1
2. n. okoruchowy III
3. n. bloczkowy IV
4. n. odwodzący VI
5. ż. oczna górna
6. gał. górna żyły ocznej dolnej
7. gał. oczodołowa t. oponowej środkowej
8. wł. współczulne ze splotu jamistego

Question 3

ZESPÓŁ SZCZELINY OCZODOŁOWEJ GÓRNEJ - przyczyna, objawy, rozpoznanie i leczenie:

Answer 3

Przyczyna: urazowe uszkodzenie zawartości szczeliny lub wzrost ciśnienia (krwiak, tętniak, przemieszczenie odłamu kostnego, naciek zapalny)

Objawy:
• mydriasis – rozszerzenie źrenicy; źrenica sztywna, nie reaguje na światło nadmierne, nieadekwatne do oświetlenia rozszerzenie źrenic
• ptosis - opadanie powieki
• ophthalmoplegia – porażenie mięśni gałkoruchowych
• exophtalmus = wytrzeszcz (łac. exophthalmus) – wysadzenie gałki ocznej ku przodowi wskutek zmniejszenia pojemności oczodołu lub zwiększenia jego zawartości
• zaburzenia czucia w obszarze zaopatrywanym przez trzy gałęzie końcowe n. V1: n nosowo-rzęskowy, n łzowy, n czołowy
• głęboki ból w oczodole
• zniesienie odruchu rogówkowego
*chiru wykład: diplopia

Rozpoznanie: objawy klinicze, rtg - zdjęcia poszerzone i TK oczodołów
Badanie TK w protokole politrauma jest podstawowym działaniem diagnostycznym w przypadku urazu wielonarządowego. Warto też zrobić OPG i Watersa i P-A

Leczenie: odbarczenie – cięcie w łuku brwiowym (po wykluczeniu przyczyny pochodzenia centralnego – ophtalmolegia)

• wykład chiru: podobne objawy: zakrzep zatoki jamistej

Question 4

zespół stożka/szczytu oczodołowego:

Answer 4

do objawów zespołu szczeliny oczodołowej górnej dochodzi upośledzenie ostrości wzroku lub jednostronna ślepota (uszkodzenie obejmuje szcz. ocz.g. + kanał lub/i n.II)

Rozpoznanie: objawy kliniczne, radiologiczne - poszerzone na oczodoły, celowane na kanał nerwu wzrokowego i KT

Leczenie: odbarczenie szczeliny oczodołowej górnej i kanału nerwu II

Question 5

Szczelina oczodołowa górna - ograniczenia:

Answer 5

od góry: skrzydło mniejsze kości klinowej

od dołu: skrzydło większe kości klinowej

przyśrodkowo: trzon kości klinowej

Question 6

Złamanie typu Le Fort I:

Answer 6

przyczyna: uraz na poziomie wargi górnej, działający na szczękę od przodu do tyłu

• jednostronne/obustronne – flotujące podniebienie przy obustronnym

przebieg: brzeg dna nosa — zachyłek zębodołowy zatoki szczękowej — guz szczęki, guz odłamuje się od wyrostka skrzydłowatego lub łamie się wraz z nim, zawsze też ulega złamaniu blaszka pionowa kości podniebiennej tuż przy blaszce poziomej, jeśli obustronne złamanie zawsze przegroda nosa się też łamie
objawy: wydłużenie odcinka nosowo-bródkowego, obrzęk twarzy (głównie wargi górnej, policzków), zaburzenia zwarcia, wylewy krwawe podśluzówkowe w górnym sklepieniu przedsionka jamy ustnej, krwawienie z nosa lub skrzepy krwi w przewodach nosowych, uczucie drętwienia zębów górnych, patologiczna ruchomość odłamanego wyrostka zębodołowego szczęk wraz z podniebieniem

leczenie ortopedyczne: doraźne, operacyjne, nastawienie odłamów, unieruchomienie płytkami;

a. duże ubytki zębowe: monoblok plus funda gipsowa (szyna Gunninga, szyna Porta)
b. przy znacznych przemieszczeniach odłamów: operacyjne unieruchomienie szczęk sposobem Adamsa – Adams niski – szyna nazębna górna lub płytka podniebienna przymocowana ligaturą stalową do dolnego brzegu oczodołu lub do trzonu kości jarzmowej lub zawiesza się na łuku jarzmowym, unieruchomienie na około 4 tygodnie
c. aktualnie: osteosynteza płytkowa 2x grzebień jarzmowo-zębodołowy, 2x otwór gruszkowaty po bokach

Question 7

ZŁAMANIE Typu le FORT II:

Answer 7

złamanie piramidowe, flotująca szczęka

• uraz na środkową część masywu kostnego szczęki (z przodu i góry do dołu i tyłu)
• izolowany lub z innymi złamaniami kości twarzy
• przebieg linii złamania (wielokierunkowy):
  szew czołowo-nosowy i czołowo-szczękowy – przyśr. ściana oczodołu – k. łzowa – szczelina oczodołowa dolna – dolny brzeg oczodołu (w okol. szwu jarzm-szcz) – przednia śc szczęki –(omija otwór podoczodołowy) – przecina grzebień jarzmowo-zębodołowy – guz szczęki – wyrostki skrzydłowate k. klinowej
• obustronne
• towarzyszy mu pionowe złamanie przegrody nosa
• odłam zawiera: obie szczęki, kości nosa, małżowinę nosową dolną, kości łzowe, kości podniebienne, części blaszki pionowej kości sitowej oraz część wyrostków skrzydłowatych kości klinowej
• objawy: wydłużenie środkowego odcinka twarzy, rozległy obrzęk w okolicy nasady nosa, powiek, okolicy podoczodołowej i jarzmowej, wylew krwawe „okularowe” obu oczu (powiekowe i podspojówkowe) oraz podśluzówkowe w okolicy grzebienia jarzmowo – zębodołowego, krwawienie z nosa lub skrzepy krwi w przewodach nosowych oraz w gardle (na tylnej ścianie) zaburzenia zgryzowe.

Wyciek surowiczo – krwisty może sugerować złamanie podstawy czaszki – dołu przedniego z płynotokiem nosowym.
Może być łzawienie (ucisk przewodów nosowo-łzowych)
Odma podskórna: jest częstym objawem towarzyszącym złamaniom szczęki i umiejscawia się przeważnie w powiekach górnych i dolnych, w okolicy nasady nosa, czoła i policzków.
Ruchomość odłamanych szczęk (przy dociskaniu do góry „skracanie” nosa)
Rozpoznanie: w/wymienione objawy, schodki kostne na dolnych brzegach oczodołów oraz na grzebieniach jarzmowo-zębodołowych (bolesność uciskowa)
- badanie RTG: przeglądowe twarzoczaszki, półosiowe czaszki, poszerzone oczodołów i zatok szczękowych, TK
- leczenie: Adams średni, podwieszenie masywu szczękowego na bocznych brzegach oczodołu
Gdzie płytki w osteosyntezie
1) grzebien jarzmowo-zębodolowy,
2) szew jarzmowo-szczekowy i
3) szew nosowo-czolowy)

!!! Na zdjęciu półosiowym czaszki zaobserwujemy schodek na grzebieniu jarzmowo-zębodołowym!
Drugie schodki to schodki kostne na dolnym brzegu oczodołu

Question 8

Krwiaki okularowe:

Answer 8

Krwiaki okularowe = oczy szopa mogą świadczyć o:

• złamaniu w dole przednim czaszki,
• złamaniu nasady nosa
• LeFort II lub III;

to zasinienia okolic oczodołów powstałe na skutek przerwania ciągłości naczyń krwionośnych podczas urazu lub na skutek stanu chorobowego, towarzyszy mu opuchnięcie powiek, ból gałek ocznych, opadanie powieki

przyczyny: złamanie podstawy czaszki, choć siniaki mogą pojawić się także w przebiegu choroby nowotworowej

niepowikłany objaw okularowy utrzymuje się do 14 dni

leczenie jest zależne od przyczyny

Question 9

Zarówno w Le Forcie I i II objawami w jamie ustnej są:

Answer 9

• krwiaki podśluzówkowe
• przemieszczenie masywu do dołu i tyłu = wydłużony odcinek twarzy + zaburzenia zwarciowo-zgryzowe ⇒ zgryz otwarty lub pseudoprogenia

Question 10

ZŁAMANIE LE FORT III:

Answer 10

złamanie szczękowo-oczodołowo-jarzmowe = flotująca twarz

• połączone ze złamaniem przedniego dołu czaszki (podstawy czaszki)

przyczyna: siła od góry i przodu do dołu i tyłu (w wypadkach komunikacyjnych)

przebieg: szew czołowo-nosowy i czołowo-szczękowy (nasada nosa) – przyśr śc oczodołu – k. łzowa – szczelina oczodołowa dolna – boczna ściana oczodołu – szew jarzmowo-czołowy – łuk jarzmowy – wyrostek skrzydłowaty kości klinowej
- Zawsze odłamaniu ulega przegroda nosa.
Odłamanie masywu szczękowo-nosowo-jarzmowego od podstawy czaszki - rozdzielenie twarzoczaszki od mózgoczaszki (w obrębie dołu przedniego)
- Odłam zawiera: szczęki, kości nosa, łzowe, dna oczodołów, kości jarzmowe, część kości klinowych, kości podniebienne, cz. blaszki pionowej kości sitowej, obie małż nos dolne

Przemieszenie odłamu kostnego powstaje pod wpływem działania urazu, ciężaru oraz działania mięśni żwaczy i skrzydłowych przyśrodkowych do dołu i ku tyłowi
Obfite krwawienie + przemieszczenie odłamu à niedrożność górnych dróg oddechowych
Objawy i rozpoznanie jak Le FORT II, bardziej nasilone i częściej płynotok nosowy
Diagnozowanie płynu mózgowo-rdzeniowego: wykrycie glukozy (mało wiarygodne, ale tanie i można robić-taki gruby test przesiewowy); beta-transferyna- najbardziej swoisty i czuły parametr występujący tylko w płynie mózgowo-rdzeniowym, ciele szklistym oka i perylimfie, ale mega drogi i rzadko się robi…

Leczenie: Antybiotykoterapia o szerokim spektrum, obserwacja, Adams wysoki (dostęp przezspojówkowy od łuku brwiowego) – podwieszenie masywu szczękowego na górnych brzegach oczodołów, powyżej szwu jarzmowo-czołowego
Przy utrzymującym się płynotoku: zamknięcie przetoki płynowej (kraniotomia czołowa i plastyka opony twardej na oddziale neurotraumatologii)

Question 11

CZYRAK (furunculus):

Answer 11

• ostry stan zapalny skóry, którego punktem wyjścia jest mieszek włosowy zakażony najczęściej gronkowcem złocistym
• wrota zakażenia: uszkodzony naskórek
• najgroźniejszy dla zdrowia/życia czyrak rozwijający się w środkowym piętrze twarzy (nos, warga górna) bowiem z tego obszaru krew żylna spływa do zatoki jamistej przez żyłę kątową (vena angularis) - brak zastawek! ⇒ powikłania bakteryjno – zakrzepowe w jamie czaszki ⇒ zakrzepowe zapalenie żył twarzy i zatoki jamistej, ropowica oczodołu, ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz mózgu, ropnie przerzutowe (np. płuca)

Ze względu na liczbę ognisk i ich rozmieszczenie wyróżnia się:
- czyraka pojedynczego (furunculus)
- czyraka gromadnego = czyrak mnogi – carbonculus – kilka mieszków włosowych zwykle na karku
- czyraczność = furunculosis – powtarzające się czyraki – wskazują na zmniejszoną odporność chorego i występuja najczęściej u chorych na cukrzycę ( jako pierwszy objaw) - leczenie: cięcia krzyżowe, seton gazowy
Leczenie: antybiotyk amoksy+ kwas klawulanowy lub ampi+sulbaktam+ hospitalizacja. Rozważyć podwiązanie żyły kątowej lub twarzowej, wygniatanie zabronione
1) naciek-> leczenie p/bakteryjne, miejscowo etakrydyna, Nie maść ichtiolowa
2) krosta-> ścięcie
3) czop-> nacięcie, usunięcie (łyżeczkowanie), sączek

Do wystąpienia czyraka predysponują:

• niedobory witaminowe (gł. Wit. C)
• cukrzyca
• niedobory immunologiczne
• choroby wyniszczające

Powikłania miejscowe (gdy źle leczony):

• ropień
• ropowica oczodołu
• ropne zap. ww. chłonnych
• zap. kości przez ciągłość lub krwioobiegiem

Powikłania ogólne:
- zap. zatoki jamistej
- zap. opon mózgowo-rdzeniowych ropne
- ropnie przerzutowe do płuc i wątroby
- posocznica
- posocznico-ropnica
- wstrząs septyczny
Leczenie – ogólne zasady: wygniatanie zabronione!
1) Czyrak środkowego piętra ⇒ bezwzględne wskazanie do hospitalizacji
2) Wskazane jest jak najszybsze wdrożenie leczenia p/bakteryjnego na początku antybiotyk o szerokim spektrum (taki, który będzie działał na gronkowce, bo wytwarzają one beta-laktamazy ⇒ amoksycylina z kwasem klawulanowym lub ampicylina z sulbaktamem) a później celowanym (jak mamy już antybiogram)
3) Leczenie chirurgiczne to metoda z wyboru

CZYRAK GROMADNY (carbunculus):

• Zwykle tworzy się w fazie krosty
• Szerokie krzyżowe nacięcie i wyłyżeczkowanie tkanek martwych. Jamę pooperacyjną odsłania się przez rozchylenia brzegów skóry i wypełnia sączkiem gazowym nasączonym jodoformem i wazeliną.

Dodatkowo stosuje się leczenie powodujące wzrost odporności chorych w celu zapobiegania nawrotom (leczenie bodźcowe Biostyminą, szczepionka wg Delbeta, dożylne wlewy wit. C)
W nawracających czyrakach i w czyraczności należy rozważyć diagnostykę w kierunku cukrzycy i niedoczynności tarczycy. Giełda – jeszcze przeciwzakrzepowe.
W razie skłonności do rozprzestrzeniania się zakażenia wykonywane jest podwiązanie żyły kątowej twarzy.

Question 12

Fazy tworzenia czyraka:

Answer 12

Fazy tworzenia się czyraka:

1) NACIEK
2) KROSTA: powstaje gdy dochodzi do rozpadu tk. okolicznych pod wpływem enzymów bakteryjnych i ich ograniczenia w-wą martwych komórek tworzących specyficzną ścianę
3) CZOP MARTWICZY: powstaje przy dalszym rozpadzie tk. i pęknięciu krosty

CZYRAK W FAZIE NACIEKU:
I etap to leczenie zachowawcze okładami o działaniu antyseptycznym, np. Riwanol 1:1000 (jest to mleczan etakrydyny jednowodny (o której wspomina Kaczmar na wykładzie ;))albo 1-5% r-r Betadyny (to jodopowidon).
W przypadku czyraka zlokalizowanego w środkowym piętrze twarzy nie wolno stosować maści ichtiolowej, którą stosuje się np. na karku lub dolnym piętrze twarzy. Maść ichtiolowa szybko rozgrzewa ⇒ powoduje rozszerzenie naczyń, co ułatwia transmijsję ⇒ wzrost ryzyka zapalenia zakrzepowego zatoki jamistej.
Takie leczenie rzadko pomaga, zwykle przyspiesza przejście nacieku w krostę i czop martwiczy.

CZYRAK W FAZIE KROSTY:

• Leczenie chirurgiczne (zniecz. miejscowe albo ogólne)
• Nacięcie i wyłyżeczkowanie i drenaż rany pooperacyjnej. Potem zakłada się szczelny jałowy opatrunek.

CZYRAK W FAZIE CZOPU MARTWICZEGO:
- Ściąć poziomo jego szczyt uwypuklający się ponad skórę a potem wyłyżeczkować i sączkować

Question 13

ZNIECZULENIE METODĄ BERCHERA:

Answer 13

• znieczulenie nerwu żwaczowego (ruchowe odgałęzienie III gałęzi nerwu trójdzielnego)
• przewodowe znieczulenie tego nerwu metodą zewnątrzustną wykonuje się dla doraźnego pokonania szczękościsku
• punkt wkłucia: dwie linie: pozioma, 1cm poniżej i równolegle do łuku jarzmowego; pionowa 1 cm przed głową żuchwy
• kierunek wkłucia: prostopadle do skóry, nieco ku dołowi i środkowi
• głębokość wkłucia: na 2 cm w wcięciu półksiężycowatym żuchwy (incisura mandibulae)
• wstrzykuje się ok. 2 ml płynu
• po 10 min następuje rozluźnienie mięśni umożliwiające rozwarcie szczęk

Question 14

ROPIEŃ PODŻWACZOWY:

Answer 14

ABSCESSUS SUBMASSETERICUS

• etiologia, cechy kliniczne i różnice z podżuchwowym
• etiologia: powikłania zgorzeli miazgi lub utrudnione wyżynanie zęba mądrości dolnego, zębów trzonowych dolnych, zakażone złamanie kąta żuchwy, zropienie ww.podżuchwowych, ropne zapalenie ślinianek podżuchwowych, zapalenie kości trzonu żuchwy, pourazowo
• cechy kliniczne: pomiędzy mięśniem żwaczem a zewnętrzną powierzchnią kąta żuchwy, bardzo silny ból i znaczny szczękościsk, nie osiąga znacznych rozmiarów dzięki silnemu ograniczeniu żwaczem i kością, przez co nie chełbocze!!!! USG też w dgn, silny odczyn ogólny
• leczenie: cięcie skóry 2 cm poniżej kąta żuchwy, przecięcie odcinkowe dolnego przyczepu mięśnia żwacza, rozwarcie na tępo jamy ropnia, opróżnienie, drenaż, punkcja zwiadowcza, ogólne znieczulenie
• szczękościsk zwalcza się nagrzewaniem i mechanoterapią, fizykoterapia

Question 15

ROPIEŃ PODŻUCHWOWY:

Answer 15

ABSCESSUS SUBMANDIBULARIS

• etiologia: zęby dolne i górne trzonowe gł. 7 i 8, czasem przedtrzonowe, zropienie ślinianki podżuchowej (kamica), węzłów chłonnych podżuchwowych lub zapalenie kości żuchwy, pourazowo
• leczenie: cięcie skóry równolegle do dolnego brzegu żuchwy, około 2 cm poniżej ze względu na przebieg gałązki brzeżnej żuchwy nerwu twarzowego!!!, rozwarstwienie tkanek, opróżnienie ropnia, sączkowanie drenaż
  [ropień podżuchwowy (z jakich zębów, obraz) i przestrzeń podżuchwowa (zawartość, ograniczenia, dno szczegółowo warstwami od skóry zaczynając->skóra, tk podskórna, platysma, blaszka powierzchowna powiezi szyi), gdzie się robi cięcie i dlaczego tam (chodziło o gałązkę brzeżną żuchwy n. twarzowego, pytał się też co krzyżuje na przebiegu)]

Question 16

Trójkąt podżuchwowy - ograniczenia i zawartość:

Answer 16

Przestrzeń podżuchwowa, trojkat podżuchwowy:

Ograniczenia:
Przyśrodkowo: brzusie przedni mm dwubrzuscowego
Od tylu: brzusie tylny mm dwubrzuscowego
Od boku i góry: trzon żuchwy
Dno: mm żuchwowo-gnykowy i mm gnykowo-językowy

Zawartość:

• ślinianka podzuchwowa
• Zwój podżuchwowy
• Naczynia chłonne i węzły chłonne podżuchwowe przednie środkowe i tylne
• Odcinek szyjny tet twarzowej
• Żyła twarzowa
• N językowy
• N podjezykowy
• N zuchwowo-gnykowy
• Tet i z językowa
• Gałąź szyi od nerwu twarzowego ze splotu przyuszniczego —> do platyzmy

Question 17

Różnicowanie radiologiczne szkliwiaka i torbieli:

Answer 17

• szkliwiak; amputacja korzeni

- torbiel : korzenie zębów przemieszczone

Question 18

ŚLUZAK:

Answer 18

myxoma

• rzadki nowotwór jamy ustnej, skłonność do miejscowego naciekania ale nie daje przerzutów → miejscowo złośliwy (razem z chrzęstniakiem, szkliwiakiem, guzem mieszanym ślinianki)
• 3-20% wszystkich guzów zębopochodnych (po KCOT, zębiakach i SMA)
• młodzi dorośli 20-40r.ż, częściej kobietki
• z tkanki mezenchymalnej, histologicznie zbudowany z komórek gwiaździstych i wrzecionowatych fibroblastów.
• spoistość galaretowata, może dochodzić do znacznych rozmiarów.
• Najczęściej gałąź żuchwy rzadko szczęka, policzki, podniebienie.
• Nowotwór miejscowo złośliwy (nacieka, nawroty).= półzłośliwy, wysoka agresywność miejscowa, imituje łagodne stany chorobowe (podstępny)

Śluzak żuchwy: ⅔ przypadków w okolicy trzonowców, przemieszcza zęby sąsiednie, może je rozchwiać, imituje periodontopatie
Śluzak szczęki: bardziej niebezpieczny, niewielkie śluzaki asymptomatyczne, wewnątrzustnie: rozdęcie kości, przemieszczenie zębów, szybko prowadzi do obliteracji zatoki szczękowej- imituje przewlekłe zapalenie zatok lub polipy, tendencja do naciekania czaszki.
Dgn: niezwykle różnorodny obraz:
-jednokomorowe- imitują torbiele zębopochodne
-wielokomorowe- układ przegród: plaster miodu, banieczki szampana, napięty sznur, naciąg rakiety tenisowej, po wejrzenie typu “matowego szkła”(szczególnie charakterystyczne dla śluzaków szczęki), zanik kości imitujący periodontopatię, czy wreszcie obraz poszerzonego mieszka przy zatrzymanym zębie.
Konieczne badanie rtg plus TK, a przy podejrzeniu nacieku podstawy czaszki MR
Leczenie: trudne, śluzak jest beztorebkowy, ma tendencję do naciekania w obręb przestrzeni międzybeleczkowych kości, przez co doszczętne wyłuszczenie nie jest łatwe. Metoda z wyboru: częściowa resekcja szczęki lub żuchwy, albo usunięcie guza z marginesem 1,0cm (i podłoża kostnego przy umiejscowieniu na podniebieniu)
Wyłuszczenie w kości trudne, bo rozrasta się w formie płatów zrośniętych z podłożem.
W jamie ustnej pod względem budowy morfologicznej: włókniakośluzak, chrzęstniakośluzak, kostniakośluzak (fibromyxoma, chondromyxoma, osteomyxoma).
wywodzi się z tk.mezenchymalnej, histol zbudowany z kom. Gwiaździstych i wrzecionowatych fibroblastów. W kości rozrasta się w formie płatów ściśle przylegających do podłuża – trudność w wyłuszczeniu
Nawroty: nawet radykalne usunięcie OM-25-30%, notuje się zgony pacjentów ze śluzakami naciekającym podstawę czaszki

Question 19

OSTRE ZAPALENIE ZATOKI SZCZĘKOWEJ

Answer 19

definicja: pojedynczy epizod, całkowicie ustępuje po leczeniu zachowawczym, nie pozostawia trwałych uszkodzeń/zmian w błonie sluzowej
- najczęściej pochodzenia odnosowego = rhingenes (jako powikłanie ostrego zapalenia wirusowego górnych dróg oddechowych oraz chorób przebiegających z nieżytowym zapaleniem błony śluzowej nosa i gardła)
- 30% POCHODZENIA ODZĘBOWEGO (zęby przedtrzonowe i trzonowe – zmiany okołowierzchołkowe, przetoka ustno – zatokowa)
- alergiczne, u chorych z alergicznym nieżytem błony śluzowej nosa
- urazy – rzadka przyczyna, może być barotrauma= uraz ciśnienowy (nurek, lotnik)
- BAKTERIE PATOGENNE (wg Krysta najczęstszą przyczyną ostrego zap. zatok): zwykle paciorkowce (streptococcus pneumoniae), gronkowce, Hemophilus influenze, Diplococcus pneumoniae, Moraxella catharalis zębopochodne: beztlenowce lub Escherichia coli, staphyloccoccus epidermidis, Streptocooccus pyogenes, Streptococcus viridians, Klebsiella pneumoniae
OBJAWY:
Ból pulsujący i rozpierający szczególnie w okolicy jej przedniej ściany promieniujący do oka i czoła, potylicy, nasady nosa
Bóle głowy zawsze w ostrym zap. zatok: najsilniejsze rano, nasilają się przy ruchach głowy, zmianie pozycji ciała, promieniują zgodnie z przebiegiem NV, ustępuje w południe :( (różnicuj z neuralgią Nerwu trójdzielnego)
Uczucie drętwienia górnych zębów wskutek ucisku splotów nerwowych przez obrzęk śluzówki i wydzielinę zapalną gromadzącą się w świetle zatoki
obrzęk powiek oraz nasady nosa w godzinach porannych
B. charakterystyczne: pod wpływem palpacji policzka/ czoła/ przyśrodkowej/ górnej ściany oczodołu → ból
wyciek treści z nosa lub spływanie do gardła: śluzowa/ ropna/ śluzowo-ropna, nie śmierdzi (bezwonna), obfita
spływająca do gardłą treść ropna może wywołać: przewlekłe zapalenie gardła i/ lub oskrzeli → napady dychawicy oskrzelowej
połykanie spływającej ropy → zab. ze strony PP → brak łaknienia, skłonność do wymiotów, zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit
obrzęk i zaczerwienienie błony śluzowej nosa
objawy ogólne: gorączka, osłabienie rozbicie, leukocytoza, dreszcze, wzrost OB
Drenaż pozycyjny: pochylenie głowy do przodu lub kładzenie się na boku zdrowym przy zapaleniu zatok. szczękowej umożliwia odpływ wydzieliny
zaburzenia powonienia (przejściowe, ustąpią po wyleczeniu) - przez zapalenie górnego i środkowego przewodu nosowego
- RTG: przyścienne pogrubienie śluzówki (obrzęk) lub obecność płynu w świetle zatoki
-LECZENIE: zachowawcze: antybiotyk o szerokim spektrum (penicyliny, cefalo, linkozamidy, makrolidy- empirycznie mówi Kryst), miejscowo leki obkurczające śluzówkę, leki przeciwbólowe, punkcja zatoki celem usunięcia wydzieliny
Kryst: Flora bakteryjna decyduje czy rozpoznaje się w zapaleniach ostrych i nawracających ostrych postać surowiczą czy ropną. W ostrych błona śluzowa zatoki ulega przekrwieniu i obrzękowi. Jest rozpulchniona i nacieczona. Początkowo obserwuje się występowanie wydzieliny surowiczej, a następnie surowiczo-ropnej i wreszcie ropnej. Zazwyczaj wydzielina nie cuchnie.
Kryst: zarówno w ostrym, jak ostrym nawracającym podaje punkcję:
gdy słaba reakcja na leczenie zachowawcze
cele: diagnostyczne, przepłukanie światła zatoki lekami (mukolityki), ocena objętości światła zatoki, jej drożności, możliwość pobrania materiału do badania bakteriologicznego i cytologicznego, ocena endoskopowa światła zatoki
może być wielokrotnie powtarzana (wtedy zamiast wielokrotnego kłucia zakładamy dren polietylenowy do ujścia zatoki)
tylko jeśli proces NIE przybrał char. przewlekłego

Punkcja zatoki szczekowej:
ambulatoryjnie
w zn. msc
z dostępu:
przez ujście czyli wewnątzrnosowow
wewnątrzustnie → przednia ściana zatoki = z dostępu Caldwella-Luca
przez połączenie ustno-zatokowe
Punkcja zatoki czołowej = punkcja Becka
w sali operacyjnej
przez dolną albo przez przednią ścianę zatoki
Kiedy Hospitalizacja w ostrym zapaleni zatok jest wymagan? Gdy pacjent:
leczony: sterdami, radioterapia, chemiotrerapia, immunosupresja,
cukrzyk
po urazie twarzoczaszki ze złamaniem ścian kostnych zatok czołowych i sitowych
Powikłania nieleczonego/ nieskutecznie leczonego zap. zatok:
najcz. gdy zapalenie zatok sitowych i czołowych, rzadziej klinowe
mogą dotyczyć:
Oczodołowe/ oczne
ropień oczodołu
ropień podokostnowy (abscessus subperiostalis orbiate)
zap. tk łącznej oczodołu (cellulitis orbotae)
zap. nerwu wzrokowego (neuritis optica)
ropowica oczodołu (phlegmone orbiate)
zapalenie tkanek oczodołu (tłuszcz okołogałkowy, mieśnie, nerwy, naczynia) → może przejść na gałkę oczną (panophthalmitis) i ap. ochronny oka (powieki, gruczoł łzowy, drogi łzowe)
wszystkie ww stanowią zagrożenie dla narządu wzroku i wymagają intensywnego leczenia szpitalnego
zapalny obrzęk powiek (najmniej poważne) = blepharitis ?
Wewnątrzczaszkowe
najcz. jako powikłanie zap. zatoki klinowej, kom. sitowe
rozprzestrzenianie zapalenia do czaszki drogą:
nerwy: NI (węchowy), NII (wzrokowy)
naczynia żylne
naczynia chłonne
postaci:
zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej
zakrzepowe zap. żył opony twardej
ropień mózgu
ropień podtwardówkowy
ropień nadtwardówkowy
ropne zapalenie opon m. -rdzeniowych
ślepota (amaurosis) na skutek zap. uszkodzenia NII
zapalenie kości czaszki i twarzoczaszki (osteomyelitis)
częściej w wyniku ostrego bakteryjnego niż przewlekłego bakteryjnego zap zatok
w przypadku zap. kości szczękowej najcz. jako powikłanie zębopochodnego zap. zatoki szczękowej → niebezpieczne ! → może się szerzyć na dół skrzydłowo-podniebienny oraz dół podskroniowy
czynniki usposabiające to:
uraz (zwłaszcza operacyjny),
cienkościenne (tylko intima) naczynia żylne śródkościa o szerokim świetle i zwolnionym przepływie krwi

Question 20

ROPNIAK ZATOKI SZCZĘKOWEJ

Answer 20

empyema sinus maxillaris
- odmiana ostrego ropnego stanu zapalnego, powstaje przez nagromadzenie się treści ropnej w naturalnej jamie ciała (zatoce) bez możliwości odpływu
- objawy podobne do ostrego zapalenie zatoki (bardziej burzliwy przebieg): wysoka gorączka (nawet do 40 stopni), bardzo silne bóle w zakresie przedniej ściany zatoki szczękowej promieniujące do oka, czoła, bóle nasilają się przy zmianie pozycji ciała, uczucie zdrętwienia górnych zębów, obrzęk błony śluzowej nosa
- leczenie : punkcja dwuigłowa!!! (o samej punkcji 2igłowej jest w Bartku na 198), antybiotykoterapia, leczenie p/zapalne, p/bólowe, leki obkurczające śluzówkę nosa i zatok przynosowych (pseudoefedryna- ogólnie lub oksymetazolina- miejscowo), NIE stosujemy sterydów donosowo w stanie ostrym
*chiru wykład: zbiorowisko treści ropnej w świetle zatoki szczękowej, przy braku możliwości jej odpływu do jamy nosowej
Przyczyny: alergiczna (najczęstsza), odnosowa, urazowa, krwiopochodna, zębopochodna (30%)

Question 21

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE ZATOKI SZCZĘKOWEJ

Answer 21

sinusitis maxillaris chronica
- najczęściej zejście ostrego stanu zapalnego, gdy stan zapalny utrzymuje się min 12 tyg pomimo leczenia zachowawczego (kryst)
- czynniki usposabiające: niewłaściwe leczenie ostrego zapalenia, niedostateczny drenaż zatoki, mała odporność chorego, nieusunięcie zęba przyczynowego, niezamknięta przetoka ustno – zatokowa po usuniętym zębie
- zapalenie może powodować: rozległe zmiany zwyrodnieniowe w błonie śluzowej które doprowadzają do jej pogrubienia lub zaniku, zbliznowaceń bądź przerostu polipowatego
Kryst:
W zapaleniach przewlekłych poza postacią ropną występuje rozrostowa.
Zmiany zależą od flory bakteryjnej, czasu trwania procesu, jego nasilenia, powtarzających się zaostrzeń.
Obserwuje się hiperplastyczne przerosty i polipy, którym towarzyszy wydzielina surowiczo-ropna.
W innych przypadkach dochodzi do zaniku błony śluzowej, jej ścieńczenia i przerostu łącznotkankowego podścieliska.
Nabłonek migawkowy ulega metaplazji w płaski.
Stanom towarzyszy wydzielina ropna (mało i gęsta), która przy zakażeniach beztlenowymi drobnoustrojami cuchnie; niekiedy zbita w grudki

W utrwaleniu stanu przewlekłego pewną rolę odgrywają: biologiczna dporność błony śluzowej, niedrożność naturalnych ujść, upośledzona zdolność wchłaniania wysięku przez chorobowo zmienioną błonę śluzową, nawroty ostrych stanów zapalnych, występowanie w sąsiedztwie ognisk zapalnych.

Leczenie: chirurgiczne.
Leczenie zachowawcze to także nakłucie i płukanie zatoki wodnymi roztworami bakteriobójczymi, antyseptycznymi , podgrzanymi do temperatury 20-30st.
Dojście do zatoki: od strony nosa, przez ścianę przyśrodkową pod małżowiną dolną, od strony przedsionka jamy ustnej przez ścianę przednią (twarzową) w dole nadkłowym lub przez przetokę ustno-zatokową- mozna wprowadzić igłę punkcyjną, rynoskop czy endoskop.
Leczenie polega na otwarciu zatoki, usunięciu jej zawartości łącznie z fragmentem błony śluzowej i powiększeniu otworu odpływowego. Współcześnie zmodyfikowany Caldwell-Luc lub endoskopowo (FESS)

Question 22

ZAPALENIE KOŚCI:

Answer 22

POSTAĆ OSTRA – objawy ogólne zakażenia są nasilone, niekiedy gwałtowne (złe samopoczucie, wysoka gorączka, dreszcze). Objawy miejscowe: wysięk ropny z kieszonki dziąsłowej, rozchwianie i ból zębów, obrzęk i zapalne nacieczenie tkanek.
Objaw Vincenta – płyn wysiękowy uciskający na nerw zębodołowy dolny. Zapalenie węzłów chłonnych okolicznych towarzyszy stanowi zapaleniu ostremu.

POSTAĆ PRZEWLEKŁA – powstaje jako pierwotne przewlekłe lub wtórne jako zejście ostrego zapalenia. Objawy słabo zaznaczone - okresowe zwyżki temperatury ciała jako wynik wysiewu bakterii do krwiobiegu. Miejscowo natomiast stwierdza się w okolicy ogniska zapalnego: przetoki ropne dziąsłowe lub skórne, rozchwianie zębów lub rozpulchnienie i zaczerwienienie błony śluzowej i dziąsła. Węzły chłonne miernie powiększone i niebolesne lub tkliwe

Question 23

UTRUDNIONE WYRZYNANIE ZĘBA MĄDROŚCI:

Answer 23

• między dziąsłem a zębem powstaje kieszeń dziąsłowa i tam zakażenie - o to mu chodziło
• powikłania zapalne powstają w wyniku zakażenia kieszonki dziąsłowej i mieszka zębowego z chwilą powstania otworu komunikującego z jamą ustną po przebiciu się guzka zęba przez dziąsło
• urazy wywołane nagryzaniem przez przeciwstawny ząb powoduje obrzęk śluzówki dziąsła, która fizjologicznie oczyszczana jest przez ślinę, powikłania zapalne też przez obniżenie odporności ustroju.
• objawy: ból samoistny i w czasie połykania, promieniujący do ucha, szczękościsk, powiększone i bolesne węzły chłonne podżuchwowe oraz zwyżka ciepłoty ciała

Różnicowanie: zapalenie miazgi tego zęba lub sąsiednich, zapalenie okostnej, zangina, ropień okołomigdałkowy, zapalenie kości, torbiele- zapalenie, zapalenie ślinianki przyusznej lub podżuchwowej

Leczenie: ostre obawy: drenaż kieszonki dziąsłowej, jeśli jest szeroka to płuczemy i sączek gumowy. Gdy ujście małe to rozcinamy dziąsło nad koroną w zn. przewodowym, przepłukać i sączek.
Jeśli ustawienie zęba rokuje prawidłowo- pozostawiamy, można wykonać zabieg wycięcia kieszonki pokrywającej ząb- decapuchonnement- skalpelem lub pętlą elektryczną + sączek gazowy z kamfenolem i jodoformem. Codziennie zmieniamy sączek. 
jak objawy ogólne to antybiotyk
Wskazania do ekstrakcji tego zęba:
brak miejsca
nieprawidłowo położony 
nawracające stany zapalne
zgorzel miazgi tego zęba lub ropień
kieszonka kostna poza koroną zęba → półksiężycowate przejaśnienie w RTG
Ekstrakcja po ustąpieniu stanu zapalnego :) 
 Powikłania:
ropnie: wewnątrz i zewnątrzustne
ropowica
zapalenie kości 
wrzodziejące zapalenie dziąseł i ju
zapalenie ww chłonnych podżuchwowych 
szerzenie do innych stref anato
nacieki zapalne

Question 24

WSKAZANIA DO METODY DWUCZASOWEJ LECZENIA TORBIELI:

Answer 24

• niektóre torbiele zębopochodne u dzieci (oszczędność zawiązka zęba przyczynowego i sąsiednich zębów)
• zropienie torbieli
• rozległa torbiel żuchwy (grozi złamaniem patologicznym)
• torbiel szczękowa wpuklająca się do nosa- objaw opikofera = wał Gerbera
• możliwość uszkodzenia sąsiednich zębów
• zły stan ogólny

Question 25

Wady leczenia dwuetapowego torbieli:

Answer 25

- możliwość metaplazji nowotworowej lub przeoczenie istniejącego neo - długoletniość leczenia - konieczność przeprowadzenia dwóch zabiegów - dyskomfort związany z koniecznością stosowania obturatora i szczególnego przestrzegania zasad higieny - nieodzowna dobra współpraca lekarza i pacjenta: systematyczne kontrole

Question 26

Gałąź brzeżna żuchwy n. twarzowego:

Answer 26

ramus marginalis mandibulae - odchodzi od splotu przyuszniczego n,VII. W miąższu ślinianki przyusznej dzieli się na dwie gałęzie- górną i dolną. Każda z nich rozpada się na gałązki. Od gałęzi górnej odchodzą gałęzie skroniowe, jarzmowe i policzkowe- unerwia mięśnie otaczające oczodół, mięśnie wargi górnej oraz górnej części policzka. Od gałęzi dolnej odchodzi gałąź brzeżna żuchwy- unerwia mięśnie wargi dolnej, bródki i dolnej części policzka i gałąź szyi- unerwia mięsień szeroki szyi. - Mięsień obniżacz wargi dolnej, mięsień bródkowy - Gałąź ta jest szczególnie ważna podczas operacji laryngologicznych w tym obszarze (np. resekcji ślinianki podżuchwowej), gdyż można ją łatwo uszkodzić co może skutkować opadnięciem kącika ust i asymetrią dolnej części twarzy gałąź szyjno-żuchwowa i brzeżna żuchwy pod mięśniem szerokim szyi, zwykle krzyżując się z żyłą zażuchwową lub żyłą uszną tylną.!!!!

Question 27

Budowa zatoki szczękowej

Answer 27

wyrostki: - czołowy - podniebienny górny - podniebienny dolny - jarzmowy - zębodołowy zachyłki: zębodołowy, wyrostka oczodołowego, jarzmowy, podoczodołowego, podniebienny parzysta, pojemność 24cm3, leży w trzonie szczęki. Ma kształt trójściennej piramidy, zwróconej podstawą w stronę jamy nosowej, a szczytem do wyrostka jarzmowego szczęki. Na przyśrodkowej powierzchni trzonu szczęki leży otwór prowadzący do tej zatoki. Jest to rozwór szczękowy, leży powyżej dna. Zatoka uchodzi do przewodu nosowego środkowego. Ujście mniejsze niż rozwór szczękowy. Jest zmniejszone przez: - blaszkę pionową kości podniebiennej (od tyłu) - wyrostek haczykowaty kości sitowej (od przodu i góry) - wyrostek szczękowy małżowiny nosowej dolnej (od dołu) - wyrostek sitowy małżowiny nosowej dolnej w cz. środkowej

Question 28

DYSPLAZJA WŁÓKNISTA KOŚCI

Answer 28

dysplasia fibrosa ossis wykład chiru stom: niezębopochodne schorzenie metaboliczne kości, wynikające z mutacji genu GNAS1, polegające na zastąpieniu prawidłowej kości gąbczastej tkanką włóknistą. Jest to proces nowotworzenia o charakterze łagodnym. Istnieje jednak ryzyko transformacji złośliwej. Nie jest schorzeniem charakterystycznym dla kości szczękowych, najczęściej dotknięte kości długie. - przemiana prawidłowej tkanki kostnej w tkankę włóknistą, która z kolei przechodzi w tkankę kostnawą osteoidalną pod wpływem nieznanych czynników. W następnym etapie niedojrzała (osteoidalna) tkanka kostna może ulec uwapnieniu, dają BEZSPOSTACIOWĄ KOŚĆ - postać monoostica (80%): kości długie, szczęka, żuchwa, podstawa czaszki, żebra lub polyostica (ponad 10%)- kilka kości szkieletu, bez uporządkowanego schematu- kości szczękowe zajęte w 40%, postać czaszkowo-twarzowa (10%)- zajęcie jednej z kości czaszki z następowym zajmowaniem kolejnych w sposób uporządkowany -najczęściej zaczyna się w 2 dekadzie życia, w przypadku postaci poliostycznej nieco wcześniej- zwykle 1 dekada. - umiejscowienie jednostronne, nie bolesne- jednostronne: powoli postępuje, niebolesne rozdęcie kości prowadzące do asymetrii, w szczęce zwykle rozpoczyna się w obrębie wyrostka zębodołowego i rozwija się w kierunku kości jarzmowej, w żuchwie zwykle trzon, rzadziej gałąź - najczęściej żuchwa (w kącie, trzonie lub gałęzi) - zmiana zniekształcająca na skutek rozdęcia kości (warstwy gąbczastej) - OBJAWY: zniekształcenia i asymetria twarzy (czasem postać monstrualna), przemieszczenie zębów, utrudnione rozwieranie szczęk, niedrożność nosa, przemieszczenie gałki ocznej, zaburzenia neurologiczne (ucisk), złamania patologiczne Diagnostyka: rtg, Tk- wykluczyć mięsaka, badania biochemiczne krwi nie są miarodajne (30% podwyższona fosfataza alkaliczna), badanie hist pat rozstrzyga - PRZYKŁADY CHORÓB : lwia twarz (kość czołowa, szczękowa i jarzmowa); choroba Albrighta (klasyczne objawy + ZABURZENIA HORMONALNE à przedwczesne dojrzewanie płciowe, brunatne plamy na skórze i błonie śluzowej) - LECZENIE: chirurgiczne doszczętne w przypadku dorosłych w postaci jednokostnej, zabiegi modelujące,uwaga na duże ryzyko krwawienia. U dzieci – postawa wyczekująca, możliwość cofnięcia się zmian chorobowych po okresie pokwitania. Zaburzenia czynnościowe- odbarczenie struktur uciskanych przez ogniska dysplazji. Dysplazja wloknista - wytlumaczyc pacjentowi co to za schorzenie - tk. kostna jest zastepowana w tk. Włókinstą, a ta z kolei przechodzi w tkankę kostnawą osteoidalną pod wpływem nieznanych czynników, następnie tkanka ta może ulec uwapnieniu dając bezpostaciową kość; asymetryczne rozdecie kosci Powikłania: zapalenia kości, zniekształcenia otworw w podstawie czaszki (ból neuralgiczny, zaburzenia widzenia, smaku, słuchu i węchu), przemiszczenie gałki ocznej, transformacja nowotworowa- 0,5% w osteosarcoma

Question 29

Objawami zapalenia są:

Answer 29

``` zaczerwienienie (rubor) ucieplenie (calor) naciek (tumor) ból (dolor) upośledzenie funkcji (functio laesa) ```

Question 30

TORBIEL BOCZNA SZYI

Answer 30

torbiel skrzelopodobna (cystis colli lateralis, branchiogenes) - zaburz rozwojowe łuków skrzelowych, wpuklenie się nabłonka w głąb mezenchymy, zwykle po okresie dojrzałości płciowej – kulisty, niebolesny, chełboczący guz ok bocznej szyi - ujście torbieli w krypcie migdałka podniebiennego (często pierwszy objaw po przebytej anginie to guz zapalny w wyniku zakażenia zawartości torbieli przez jej ujście i zropienia) - guz na przednim brzegu m. MOS, poniżej dolnego brzegu i kąta żuchwy, podobny do ropnia podżuchwowego (może sięgać do tylnej ściany gardła, kręgów szyjnych, podstawy czaszki, przylegać do żyły szyjnej wew) Objawy od ucisku na nerw X-> bóle głowym ucha, wymioty, kołatanie serca, niepokój - dgn: nakłucie (mleczny płyn, zapalenie - ropny), USG, BAC (cytologia – kom nabłonkowe, treść białkowa), RTG z kontrastem (uropolina; nie przy zapaleniu) różnicowanie: · powiększona ślinianka podżuchwowa lub przyuszna (zastój śliny, guz Whartina w dolnej części płata powierzchownego) lub postać głęboka żabki · zapalenia nieswoiste i swoiste węzłów chłonnych (limfadenopatia szyjna: gruźliczo lub nowotworowo zmienione ww chłonne) · nowotwory pierwotne (chłoniak) i przerzuty do węzłów chłonnych · tłuszczak · guzy kłębka szyjnego = przyzwojak = paraganglioma · guzy naczyń i nerwów: naczyniak limfatyczny (cystic higroma), neurofibroma, torbielowaty nerwiak osłonkowy NX · przemieszczona tarczyca · ropień podżuchwowy torbiel grasicy Leczenie: wyłuszczenie torbieli wraz z wycięciem i podwiązaniem ujścia przy migdałku, z cięcia wzdłuż fałdu szyi, po czym zakłada się ssanie czynne Redona Histopat: nabłonek wałeczkowaty, skupiska tkanki limf, włóknista tkanka łączna bogato unacz. Zdarza się meta à płaskon Z torbieli Kaczmarzyka: Torbiel rozwijająca się na podłożu II. Łuku skrzelowego Najczęściej występujące anomalie skrzelopochodne – niemal 90% tego typu zmian. Najczęściej u młodych dorosłych około 20 roku życia. K=M Lokalizacja: okolica podżuchwowa (między kątem żuchwy a przednim brzegiem m. MOS) Może być w każdym obszarze szyi pomiędzy kryptą migdałka podniebiennego a okolicą nadobojczykową. Obraz kliniczny: niebolesne, sprężyste, chełboczące wygórowanie o regularnym, kulistym kształcie, umiejscowione w górno-bocznej części szyi wzdłuż przedniego brzegu m MOS i pokryte niezmienioną skórą. Zmiana przesuwalna w stosunku do okolicznych tkanek. W 25% bolesna (bo zakażenie). USG, TK tylko 2,7% nawrotów przy doszczętnym wyłuszczeniu torbieli aż 20% nawroty przy wcześniejszych próbach nacinania torbieli błędnie rozpoznanych jako ropień.

Question 31

ZĘBIAK

Answer 31

- pochodzi z tkanki nabłonkowej i mezenchymalnej - należy do nowotworów rozwijających się z tkanek zęba (szkliwo, zębina, cement, tkanka łączna i nabłonkowa) - najczęściej rozwija się podczas drugiego ząbkowania i nie daje początkowo objawów (jest wykrywany przypadkowo na RTG) - powoduje: opóźnione wyrzynanie zębów stałych (szczególnie siekaczy górnych) może powodować nieprawidłowe ustawienie w łuku sąsiednich zębów ZĘBIAK TWARDY (odontoma durum) – zębina, cement i szkliwa ZĘBIAK MIĘKKI (odontoma molle) – nabłonek szkliwny i tkanka łączna, posiada wysepki zębiny i cementu korzeniowego ZĘBIAK ZŁOŻONY – ODONTOMA SIMPLEX - jest nowotworopodobną zmianą rozwojową o tymartomatycznym zawierającą szkliwo i zębinę oraz – nie zawsze – cement korzeniowy, które ułożone są w masie guza w sposób chaotyczny (głównie bok żuchwy i przód szczęki) ZĘBIAK ZESTAWNY – ODONTOMA COMPOSITUM – twór torbielowaty, otoczony torebka łącznotkankową, wypełniony płynem i licznymi drobnymi, wykształconymi ząbkami „odontoidy” (głównie przód szczęki) wykład: ZĘBIAK MIESZANY ZĘBIAK WYRZNIĘTY (OBWODOWY)- bardzo rzadko spotykany, wariant zestawnego, pojawia się w jamie ustnej symulując obecność guza tkanek miękkich W Bartku jest prosty i złożony zamiast złożonego i zestawnego Wszystkie zębiaki to guzy hamartomatyczne (zmiany rozwojowe) i nie mają charakteru nowotworowego. Są całkowicie łagodne, nie wykazują agresywności miejscowej. Najczęstszy to zębiak zestawny. Typowo dotyczy dzieci, młodocianych oraz młodych dorosłych. Zębiniaki złożone zwykle w bocznym odcinku żuchwy, a zestawne w szczęce- odcinek przedni. Objawy: rosną wolno, w sposób rozprężający, nie powodują zwykle dolegliwości bólowych, wykrywane przypadkowo Leczenie: wyłuszczenie doszczętne guza wraz z torebką (uszkodzenie torebki i nieradykalne usunięcie guza jest przyczyną wznowy), nie usuwa się sąsiadujących niewyrzniętych zębów

Question 32

SZKLIWIAK:

Answer 32

AMELOBLASTOMA -rozwija się w tkance kostnej kości szczękowych, najczęściej w żuchwie (78-88%, w Bartku 80-90%) z tego 50% w gałęzi (Bartek: tylny odcinek trzonu, kąt, gałąź) Szczęka – bardzo rzadko, w zatoce szczękowej à rozrasta się i uwypukla przednią ścianę z przemieszczeniem przewodu nosowego i niszczy podn twarde, wrastać może do innych zatok, też do podstawy czaszki Stopniowy, wolny wzrost à rozdęcie kości, ścieńczenie blaszki korowej (chrzęst pergaminowy lub rzekome chełbotanie), złamania pat w żuchwie -możliwy rozwój w kościach długich (tibia), lub w kościach pokrywy czaszki (sella turcica) -pierwszy opis przez Malasseza w 1890 r. -najczęstszy guz zębopochodny (18-54% wg różnych autorów); powstaje głównie z listewki zębowej, pozostałości narządu szkliwnego, wysp nabłonkowych Malasseza, część z nabłonka torbieli zawiązkowych - zwykle bezobjawowy jeśli jest małych rozmiarów, wykrywany na RTG; zgłoszenie się – bardzo zaawansowany wzrost, zakażenie, brak gojenia po extrakcji -występuje jednakowo często u obu płci (Bartek – częściej K), połowa przypadków w 3 i 4 dekadzie życia -szkliwiak może być guzem pierwotnie złośliwym!!!!!!!!!!!!!!- to rak szkliwiakowy Podział kliniczny (radiologiczny) -jednokomorowy (a.cysticum uniloculare) – zwykle szczęka- !! desmoplastyczny 60% szczęka, to stare opisy z Bartka jak coś.. -wielokomorowy (a.cysticum multioculare) -lity (a.solidum) Grupa szkliwiaków: lity/wielokomorowy SMA, jednokomorowy UA, desmoplastyczny DA, zewnątrzkostny/obwodowy PA Łagodna odmiana szkliwiaka: -włókniakozębiak szkliwny (odontoameloblastic fibroma, ameloblastic fibroodontoma): przeważnie u dzieci, żuchwa, przypomina brodawkę zębową, nie ma agresywnych elementów nabłonka szkliwiaka; nie nacieka i bez nawrotów (wyłuszczenie) Morfologia szkliwiaka : -makroskopowo – guz torbielowaty, rzadziej lity (lity jest mniejszy, 1-2cm) Gąbczasty, jamisty, cienka wyściółka lub bez torebki, treść galaretowata lub półpłynna, barwa szaraworóżowa bez opalescencji (torbiel ma gruba torebke) -mikroskopowo – nowotwór wyłącznie nabłonkowy, tkanka łączna stanowi podścielisko guza; gniazda lub pasma kom nabł ułożone w sznury, wśród podścieliska prawidłowej tkanki łącznej, połączone z sobą, przypominają narząd szkliwny - histologicznie niejednorodny, 4typy: pęcherzykowy (folliculare), splotowaty (plexiforme), akantotyczny (acanthoticum), ziarnistokomórkowy (granulocellulare) * podział histo SMA: akanotyczny,BAZALOIDNY, DESMOPLASTYCZNY (2017), splotowaty, pęcherzykowy, ziarnistokomórkowy Klinicznie: miejscowo złośliwy, bo nacieka, niszczy kość, nawroty, metaplazja w raka Diagnostyka szkliwiaka: badanie kliniczne, badanie radiologiczne (zdjęcie rtg zewnątrz- i wewnątrzustne), punkcja diagnostyczna (ciemnokrwisty płyn), badanie cytologiczne płynu, badanie histologiczne wycinka, badanie histologiczne każdej wyłuszczonej torbieli zębopochodnej!!!! Obraz kliniczny szkliwiaka: -cechy nowotworu miejscowo złośliwego -powolny wzrost naciekający -nawroty po nieradykalnym wycięciu (nawet po wielu latach) Obraz radiologiczny szkliwiaka: -obraz wielokomorowej torbieli („plaster miodu”, „bańki mydlane”, policykliczne ubytki o ostrych brzegach i bez odczynu okostn), rzadziej obraz torbieli jednokomorowej (szczęce) -naśladuje torbiel zawiązkową (w szczęce-jednokomorowa), często zawiera zatrzymany ząb -„odcięcie” (amputacja) szczytu korzeni zębów sąsiadujących z guzem (czasem ząb lub zawiązek siedzi w ubytku kostnym) Róznicowanie: guzy zębopochodne, torbiele zębopochodne lub naskórkowe (nakłucie: torbiel daje opalizujący bursztynowy płyn a szkliwiak szarawoszklisty w małej ilości, wycinek – torbiel jest jamą z zagęszczonymi masami cholesterolu), ziarniniak naprawczy, dysplazja, śluzak, rak płaskonabł, guczołowo-torbielowaty Leczenie szkliwiaka: Metoda z wyboru: -wycięcie guza z marginesem zdrowych tkanek -rekonstrukcja żuchwy przeszczepem kości (biodro, żebro) Opisywano przerzuty do płuc, węzłów chłonnych i kości nawet wśród szkliwiaków o budowie histologicznej nie budzącej wątpliwości co do złośliwości

Question 33

Dół podżuchwowy - ograniczenia i zawartość:

Answer 33

OGRANICZENIA: a) Przyśrodkowo – brzusiec przedni mięśnia dwubrzuścowego b) Od tyłu – brzusiec tylny mięśnia dwubrzuścowego c) Bocznie i od góry – trzon żuchwy d) Dno – mięsień żuchwowo –gnykowy i m. gnykowo – językowy ZAWARTOŚĆ: a) Ślinianka podżuchwowa b) Odcinek szyjny tętnicy twarzowej z odgałęzieniami c) Żyła twarzowa z dopływami d) Naczynia i węzły chłonne podżuchwowe e) Zwój podżuchwowy f) Nerw: podjęzykowy, językowy, żuchwowo – gnykowy, g) Tętnica i żyła językowa h) Gałąź szyjna od nerwu twarzowego

Question 34

Grupy ww chłonnych podżuchwowych - gdzie się znajdują?

Answer 34

grupę A i B rodziela tetnica twarzowa, | C do tylu od slinianki podżuchwowej

Question 35

Warstwy policzka:

Answer 35

od zewn do wewn: - skóra - tkanka tłuszczowa - powięź policzkowo – gardłowa - mięśnie policzkowy - gruczoły - błona śluzowa jamy ustnej

Question 36

PROMIENICA

Answer 36

głównie o postać naciekową pytał, diagnostyka, leczenie, ważna sanacja jamy ustnej) - bakterie G + beztlenowe, promieniowce (bovis, israeli, odontilyticus, naeslundi, viscosus) - saprofity ⇒ przemiana w drobnoustrój patogenny w przypadku usunięcia zęba, złamania kości, zranienia, zakażenia bakteryjnego oraz czynników ogólnych obniżających odporność organizmu - pierwotnie przewlekłe zapalenie - twarzowo – szyjna wybitnie predysponowany obszar, piersiowa, brzuszna Czynniki predysponujące: płeć męska, wiek po 50 r.ż, zła higiena j.ustnej, uraz operacyjny, spadek odporności 3 POSTACIE KLINICZNE: NACIEKOWA - deskowaty twardy naciek skóry i tkanki podskórnej GUZOWATA – guzowate skupiska ROPNA – guzowate skupiska ulegaj rozpadowi i ropieniu tworzące przetoki o podminowanych brzegach Zapalenie swoiste ⇒ Wytworzenie typowej histologicznie ziarniny, na podłożu zawsze jednakowej reakcji tkanki na czynnik zapalny. Specyficzne bakterie, ustalone schematy leczenia. Rozpoznanie: objawy kliniczne, bakteriologia ropy, histologia ziarniny zapalnej, RTG (kości), badanie serologiczne Postaci: naciekowa (infiltratio actinomycotica), guzowata (guz promieniczy/promieniczak actinomycoma), ropna (ropień promieniczy) lub promienicze zapalenie kosci. - Deskowaty naciek skóry i tkanki podskórnej, guzowate skupiska ziarniny pod skórą ⇒ ropienie, rozpad, tworzenie przetok z podminowanymi brzegami. * z wykładu: niebolesny naciek, sinoczerwona skóra, szczękościsk, brak odczynu węzłowego (chyba, że dołączy wtórne nadkażenie nieswoiste), przebieg wybitnie przewlekły Zropienie nacieku: inaczej ropień promieniczy. Tworzą się ropnie (zwykle mnogie). Ropnie opróżniają się samoistnie przez skórę lub błonę śluzową (przetoki). Z nich sączy się posokowato – ropna treść, żółte ziarna promienicze. Skóra jest sinoczerwona, zmiany niebolesne na dotyk. Przetoki goją się z pozostawieniem blizn (zmarszczki promienicze) Guz promieniczy: niebolesny guz, nieostre granice, znikoma ruchomość, może tez dotyczyć kości (rozdęcie), różnicowanie z nowotworem Mogą być cechy zapaleń nieswoistych - zakażenie florą mieszaną. One mogą zaburzać diagnozę. Najczęściej: okolica przyuszniczo-żwaczowa, szyja, podżuchwowa, kość żuchwy. Testy bakteriologiczne – kilka x wykonywać przy typowych objawach klinicznych a (-) à chociaż jeden (+) daje rozpoznane Promienica kości (osteomyelitis actinomycotica): rzadko. o Centralna – przejście na kość z okolicy przywierzchołkowej, szpary złamania (ciągłość), lub krwionośną drogą, martwaki , przetki o Obwodowa – z tkanek miękkich otoczenia (śluzówka, skóra). Nacieka okostną ⇒ przechodzi na kość (promieniowce wnikają w kanały Haversa istoty gąbczastej). RTG: osteolityczne, nadmierne kostnienie odokostnowe. o Guzowata – pierwotnie przewlekła, wtórne zakażenie z tworzeniem się guzów ziarninowych niszczących kość. Tutaj przetoki są bardzo późno. o W kościach szczękowych najczęściej na podłożu zakażenia mieszanego nieswoistego zębopochodnego lub urazowego (np po złamaniach otwartych). Najczęściej trzon żuchwy w okolicy kąta. Leczenie promienicy: o Antybiotyki i wspomagajaca chirurgia. Wczesny naciek: penicylina/ampicylina/amoksycylina, w razie uczulenia – tetracykliny, klindamycyna niewskazana ze względu na długoterminowość, linkozamina, erytromycyna i metronidazol wg chirurgii metronidazol niewskazany, bo są naturalnie odporne bakternie na to. Ponieważ to zakażenie mieszane – można łączyć z glikozoaminoglikanami (amikacyna, tobramycyna), przyjmuje się je kilka tygodni. o Sanacja JU (ważne!), nacinanie i drenaż ropni, usuwanie martwaków. o Guzy promienicze – usuwa się chirurgiczne pod osłoną antybioksa. o Blizny – usuwa się po roku, też w osłonie ant.

Question 37

Nerw twarzowy

Answer 37

Anatomia cz. obwodowej części n. VII W przebiegu przez kanał nerwu twarzowego: - nerw skalisty większy – korzeń współczulny (n. skalisty gł) i przywspółczulny do zwoju skrzydłowo – podniebiennego à nerw kanału skrzydłowego Vidiusza - nerw strzemiączkowy – charakter ruchowy – unerwia mięsień strzemiączkowy - struna bębenkowa – dośrodkowe włókna czuciowe (smakowe) z brodawek smakowych przednich 2/3 języka oraz włókna przywspółczulne, które tworzą korzeń przywspółczulny zwoju podżuchwowego Po wyjściu z otworu rylcowo – sutkowego - nerw uszny tylny - gałąź dwubrzuścowa - splot przyuszniczy Bartek: - opuszcza czaszkę przez kanał nerwu VII w piramidzie kości skroniowej i otwór rylcowo-sutkowy - zaopatruje wszystkie mm mimiczne twarzy - na pewnym odcinku idzie z nerwem pośrednim Wrisberga (wł wydzielnicze, smakowe) - po wyjściu z czaszki przez otwór rylcowo-sutkowy dzieli się na część górna i dolną ⇒ mniejsze odgałęzienia tworzące splot przyuszniczy pod jej płatem powierzchownym - od splotu odchodzą gg skroniowe, jarzmowe, policzkowe, żuchwowe i gałąź szyi - najniższy z gałęzi żuchwowych nerw biegnie wzdłuż dolnego brzegu żuchwy aż do bródki – gałąź brzeżna żuchwy - gałęzie łączą się z gałęziami n V i rozgałęziają się promieniście - linie cięć – równolegle do gałęzi - ośrodek korowy – dolna część zakrętu środkowego przedniego. Unerwienie korowe górnej części twarzy jest obustronne (z obu półkul), a dolnej jednostronne skrzyżowane z przeciwnej półkuli. - Uszkodzenie ośrodka korowego ⇒ porażenie wyłącznie dolnej części twarzy strony przeciwnej - Porażenie obwodowe ⇒ porażenie wszystkich mięśni mimicznych połowy twarzy - Porażenia o Ośrodkowe: schorzenia mózgu, opon mózg, guzy, złamania podstawy czaszki, krwotoki podpajęczynówkowe. Rokowanie złe, leczenie choroby zasadniczej o Obwodowe § Samoistne § Pourazowe : zwł okolica przyusznicza, powikłanie po operacjach ucha śr., SSŻ, usuwanie guzów przyusznicy, nacinanie ropni i ropowic okolicy przyuszniczo – żwaczowej · Leczenie wczesne – pewność przecięcia; wtedy szycie „koniec do końca”. · Znaczny ubytek: przeszczep; uszny większy, potyliczny mniejszy, łonowo-pachwinowy, skórny przedni uda · Pourazowe porażenie lub przerwanie – wczesne operacyjne odbarczenie obrzękłego nerwu w kanale twarzowym - Samoistne porażenie n VII Bella o Tło: reumatyczne (e frigore z oziębienia), wirusowe, alergiczne, idiopatyczne o Rokowanie dobre, w 85% samoistne wyzdrowienie o Reumatyczne: preparaty salicylowe, kory nadnerczy= sterydoterapia, zespoły wit B, prostygminę. Pomocnicze: masaże, okłady parafinowe, gimnastyka. o Trzy stopnie: § Lekki: porażone tylko mm mimiczne twarzy § Umiarkowany: częściowa utrata pobudliwości na prąd elektryczny § Ciężki: całkowita utrata pobudliwości na prąd z zanikiem mm, przykurczami, drgawkami o Badanie: polecenie wykonania szeregu ruchów mimicznych: marszczenie czoła, zaciśnięcie powiek, wyszczerzenie zębów, zagwizdanie. Asymetria ⇒ niedowłady. - Jeśli pień nerwu uszkodzony między zwojem kolanka a miejscem odejścia struny bębenkowej ⇒ zniesienie czucia smaku w przednim odcinku języka, zmniejszenie wydzielania śliny. - Ośrodkowe porażenie – choroby mózgu, guzy mózgu, choroby opon mózg. - Jeśli po 6mc leczenia farma i fizycznego nie ma poprawy ⇒ porażenie trwałe ⇒ leczenie operacyjne - Operacyjne: neurotyzacja mięśniowa, czyli połączenie m żwacza lub skroniowego z mimicznymi, najczęściej okrężnym ust strony porażonej - Reinerwacja: połączenie obwodowego odcinka twarzowego z dośrodkowym odcinkiem podjęzykowego lub dodatkowego - W celu podciągnięcia kacika ust i tkanek policzka do poziomu zdrowych – wszczepienie pasm powięzi szerokiej uda - Wskazanie do chiru: zabezpiecznie gałki ocznej przed wysychaniem i owrzodzeniami ⇒ można zszyć powieki (tarsorhaphia)

Question 38

Szczękościsk (trismus)

Answer 38

- przemijające ograniczenie rozwarcia szczęk spowodowane odruchowym przykurczem mm unoszących żuchwę (żwacz, skrzydłowy przyśrodkowy, skroniowy), zwykle spowodowane stanem zapalnym (np. zakażenie przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej po wpr znieczulenia na otwór żuchwy) lub urazem - po ustąpieniu zapalenia lub zmian pourazowych cofa się - przyczyny ogólne: tężec (pierwszy objaw), histeria, niektóre choroby OUN - pomiar: linijka, linia środkowa ciała, między brzegami siecznymi górnych i dolnych siekaczy: nie mniej niż 3,5-4 cm o 1 st – trudność wpr 3 palców o 2 st – niemożność wpr 2 palców o 3 st – niemożność wpr nawet 1 palca - leczenie: usunięcie przyczyny (miejscowe, ogólne), mechanoterapia i nagrzewanie okolicy SSŻ. - Mechanoterapia: szczękorozwieracz śrubowy lub sprężynowy, naświetlanie Sollux kilka x dziennie - Czasem trzeba użyć aparatu blokowego (gdy ciężko za pomocą samych ćwiczeń) - Preparaty Mydocalm, Methocarbamol, doraźnie zn Berchera - W warunkach domowych: korki, łyżki drewniane, szpatułki, kliny drewniane Rozdziały wcześniejsze - może być powiklaniem po usunięciu zębów sąsiadujących z mm unoszącymi żuchwę (żwacz, skrzydłowe), trzonowych G i D - występuje w ropniach: okołomigdałkowym (późny okres)- wg Krysta nie ma szczękościsku, dlatego można różnicować z przygardłowym, podżuchwowym silny!(w Bartku nie pisze), podżwaczowym, podskroniowy, skroniowy bardzo silny! (w Bartku nie pisze), skrzydłowo-żuchowy, skrzydłowo-podniebienny (Kryst) przygardłowy, - odruchowy przykurcz mm żujących przez zakażenie bakteryjne - leczenie: ćwiczenia rozwierania szczęk (mechanoterapia), naświetlanie Sollux, Methocarbamol, Mydocalm; na zakażenie: przeciwzapalne, przeciwbakteryjne - doraźnie znosimy – znieczulenie Berchera - nieleczony – contractura mandibular przykurcz żuchwy ⇒ operacja - przy szczękościsku nie usuwamy zębów, bo może rozprzestrzenić się zakażenie Pytanie: pacjent ze szczękościskiem, złe zamopoczucie od kilku dni, stan miejscowy dobry ⇒ tężec. Jeśli podejrzewamy tężec – wysyłamy na oddział ch zakaźnych do weryfikacji

Question 39

Zespół Gorlina-Gortza

Answer 39

- kryteria duże >2 raki podstawnokom skóry lub jeden <20lat KCOT w żuchwie potwierdzony histopatem- wg książki Kaczamarzyka- minimum 2! >3 dołki na pow dłoniowej lub grzbietowej ręki- wg książki nie grzbietowa ręki tylko podeszwowa stopy zwapnienia w sierpie mózgu rozszepione, zdwojone lub szeroko rozstawione żebra krewny pierwszego stopnia z tym - kryteria małe makrocefalia wady rozwojowe twarzoczaszki (hiperteloryzm, rozszczep wargi/podn, uwypuklenie k czołowych) anomalie szkieletu (syndaktylia, wady klp) w RTG: zwapnienie siodła tureckiego, anomalie kręgów, przejaśnienia w kształcie płomieni w rękach i stopach włókniak jajnika/rdzeniak mózgu Aby rozpoznać – dwa duże lub jedno duże i dwa mał

Question 40

Odruch rogówkowy:

Answer 40

jeden z mechanizmów obronnych chroniących oko → ten odruch bezwarunkowy sprawia, iż powieki dotkniętego oka zamykają się. Odruch jest przewodzony przez: nosoworzęskową gałąź nerwu ocznego (V1) (od nerwu trójdzielnego) nerw twarzowy (VII). Odruch może być osłabiony lub nawet zniesiony przez użycie soczewek kontaktowych.

Question 41

Canalis opticus - zawartość i komunikacja:

Answer 41

komunikacja: łączy oczodół z dołem środkowym czaszki zawartość: nerw wzrokowy i tętnica oczna

Question 42

Róża:

Answer 42

ERYSIPELAS * często po goleniu albo depilacji brwi → czerwony naciek * choroba zakaźna, która może wystąpić na twarzy, śluzówkach, owłosionej skórze głowy, dawniej częste powikłanie (20-30% śmiertelności), obecnie w dobie antybiotyków i sulfonamidów – rzadziej * rokowanie dobre. Przyczyna: paciorkowiec hemolizujący + zranienie skóry / błony śluzowej na ogół paciorkowiec saprofityczny, bytuje w jamie ustnej i nosowej; chorzy z obniżoną odpornością Objawy: zaczerwienienie, bolesność, obrzęk – dobre odgraniczenie zmian od zdrowych tkanek, wysoka temp (41), dreszcze, wymioty, niekiedy zamroczenie, okoliczne węzły powiększone, bolesne • przebycie nie daje odporności, usposabia do nawrotów (erysipelas recidivas) – postać róży nawracającej → prowadzi do zgrubienia wywołanego rozrostem tkanki łącznej (pachydermia) i zastojem chłonki w wyniku zarośnięcia naczyń chłonnych → zastój może prowadzić do słoniowacizny Leczenie: penicylina, sulfonamidy, miejscowo: pędzlowanie 10% lapisem, naświetlanie lampą kwarcową (okłady, brak leczenia chiru), chorzy powinni być izolowani (oddział zakaźny), kiedyś używano rentgenoterapii Powikłania: zakażenie ogólnoustrojowe (septicopyemia) → ropnie przerzutowe; przez ciągłość: ślinianki przyuszne, SSŻ, ropowica oczodołu, po przejściu na owłosioną skórę głowy → zapalenie opon, dzieci i starcy – może być śmiertelne. Postacie: erythematosum (rumieniowa?), bullosum (pecherzowa), pustulosum (krostowa?), phlegmonosum (jakaś wydzielnicza? xD), haemorrhagium (krwotoczna)

Question 43

Co zrobić jak się odgryzie pacjentowi nos?

Answer 43

* opracowanie chirurgiczne, sączkowanie, antybiotykoterapia, profilaktyka przeciwtężcowa i przeciw wściekliźnie * można spróbować reimplantować ale tylko do kilku godzin po urazie * optymalnie zespolenia mikrochirurgiczne (żyły, tętnice, w dzisiejszych czasach nerw) → czy się przyjmie, zależy od czasu, stanu pacjenta, czy da się zespolić naczynia i nerwy, sposobu transportu

Question 44

Złamanie wyrostka dziobiastego:

Answer 44

fractura processus coronoidei mandibulae * wyrostek dziobiasty to inaczej mięśniowy! * może to być złamanie z oderwania, w którym decydującą role odgrywa skurcz mięśnia skroniowego przeciwstawiający się urazowi działającemu na żuchwę w kierunku od góry do dołu / może być też wynikiem bezpośredniego działania urazu i towarzyszy złamaniu łuku jarzmowego * oderwany wyrostek jest pociągany przez mięsień skroniowy ku górze * złamanie to jest najczęściej zamknięte * objawy: ból przy rozwieraniu szczęk, szczękościsk występuje tylko gdy jest to złamanie nie pełne * nie wymaga leczenia, tylko płynna dieta 2 tyg. Gdy blokuje ruchomość żuchwy – usuwamy

Question 45

Rana postrzałowa:

Answer 45

Vulnus Sclopetarium • jest następstwem działania różnego rodzaju pocisków • różni się od innych mechanizmem powstawiania oraz rozległością uszkodzeń • działanie uszkadzające: a. bezpośrednio przez jego przenikanie w głąb tkanek b. pośrednie wywołane towarzyszącymi zjawiskami hydrodynamicznymi • współśrodkowo ułożone strefy: kanał rany, strefa zniszczonych i obumarłych tkanek oraz strefa tkanek uszkodzonych w różnym stopniu zarówno anatomicznie jak i czynnościowo • rany postrzałowe mogą być: styczne, ślepe (mają wlot, kanał, brak wylotu) i przeszywające (maja wlot, kanał, wylot)

Question 46

Guz Warthina:

Answer 46

brodawczakowaty torbielakogruczolak limfatyczny – cystadenoma papillare lymphomatosum • jest łagodnym nowotworem ślinianki przyusznej pochodzącym z tkanki okolicznych węzłów chłonnych przemieszczonej w embriogenezie • stanowi 6% wszystkich nowotworów ślinianek, 6-24,2% nowotworowy przyusznicy, głównie ślinianka przyuszna; drugi co do częstości neo ślinianek, najczęściej dolny biegun płata powierzchownego lub okolica od I do III przedziału węzłowego szyi, 10% głęboki płat przyusznicy, 2,3-8% 1-III przedział węzłowy • średni wiek 62 lata, częściej M; 8x większe ryzyko przy paleniu, TYTONIOZALEŻNY!!!!! TYTOŃ=słowo klucz • histologicznie: torbiele lub szczeliny, wypełnione treścią surowiczą lub śluzową, wyścielone dwuwarstwowym walcowatym nabłonkiem z naciekiem z limfo w podścielisku • teorie, ze względu na dwoisty gruczołowo-limfatyczny charakter: 1) teoria heterotopii tkanki gruczołowej w obręb węzła ślinianki ⇒ jej transf neo ⇒ powstaje guz 2) teoria nadwrażliwości: późna reakcja immuno na degenerację onkocytów ⇒ obecność limfocytów w podścielisku) * w 12-20% wieloogniskowo i to w zakresie danej ślinianki przyusznej, w 5-14% obustronnie, * niskie ryzyko 0,3-1% malignizacji (w raka płaskonabł, śluzowo-nask, chłoniaka) * rozwija się zwykle w przyusznicy (czasem obustronnie), rzadziej w śliniance podżuchwowej * pochodzący z tkanki okolicznych węzłów chłonnych przemieszczonych w embriogenezie i ze względu na tą komponentę limfatyczną w obrębie tego guza mogą występować przerzuty neo złośliwych (tumot to tumor metastasis) regionalnych (płaskonabł lub czerniaka zł) oraz odległych (raka płuc, sutka, nerki, jelita grubego) * ma postać otorbionego guza o budowie torbielowatej * jest zbudowany z nabłonka przewodów gruczołowych i tkanki limfatycznej * leczenie polega na operacyjnym usunięciu guza PAROTIDEKTOMIA (wyłuszczenie, doszczętne usunięcie guza); dostęp: wolny brzeg skrawka małż usznej ⇒ do dołu, okalając płatek małż usznej ⇒ ku dołowi wzdłuż wyrostka sutkowatego w fałdzie szyi / wyłuszczenie lub wycięcie (parotidektomia powierzchowna częściowa) * rokowanie jest dobre, wznowa miejscowa 2-5,5%

Question 47

Tatuażu pourazowy:

Answer 47

tatuage posttraumatica * wynik złego pierwotnego zaopatrzenia otarć naskórka zanieczyszczonych drobnymi ciałami obcymi (smoła, proch, węgiel, kurz, żwir) * leczenie chirurgiczne (w zależności od rozległości) + znieczulić nasiękowo 1. Wyciąć zmianę w granicach zdrowej skóry i wykonać proste zszycie rany, a jeżeli powstaje duży ubytek tkanek należy pokryć go wolnym przeszczepem skóry 2. Usunąć metodą dermabrazji, która polega na ścieraniu wytatuowanej skóry specjalnymi frezami (frezy diamentowe) jednoczasowo lub wieloetapowo, zależnie od głębokości tatuażu

Question 48

Ropień śródkostny:

Answer 48

abessus intraosseus - rozwija się w substancji gąbczastej kości (wyłącznie!!), nie przekraczając blaszki zbitej - zębopochodny ropień okołowierzchołkowy (abscessus periapicalis) - OBJAWY: bóle samoistne silny! oraz przy ucisku tkanek okolicznych (objaw Owińskiego), silnie bolesny przy opukiwaniu i „wysadzony”, obrzęk tkanek miękkich otoczenia, powiększone i tkliwe okoliczne węzły chłonne Leczenie: ząb wielokorzeniowy- usunąć, jednokorzeniowy- otwarcie zęba lub zabieg Traunera (wentylacja Schrodera)

Question 49

Ropowica:

Answer 49

phlegmone • w odróżnieniu od ropnia: ropień się powoli tworzy a ropowica w ciągu minut - godzin, leczenie - szpitalne • ostre, rozlane, ropne zapalenie piorunująco szerzące się w wiotkiej tkance łącznej wzdłuż powięzi, naczyń i przestrzeni anatomicznych bez wyraźnej granicy • stwierdza się martwicę tkanek i brak treści ropnej lub skąpa jej ilość • towarzyszy zawsze silny odczyn ogólny • kryteria rozpoznanie ropowicy (wg dr Szuty): 1) anatomiczna – co najmniej 2 przestrzenie 2) rozprzestrzenia się szybko – z godziny na godzine 3) szerzy się w przestrzeniach łącznotkankowych 4) mało treści ropnej, dominują obszary martwicy i rozpadu (Bartek str. 176) Leczenie polega na skojarzeniu antybiotykoterapii z chirurgią, przy czym zwykle podaje się równocześnie dwa antybiotyki przeciw bakteriom tlenowym i beztlenowym. Leczenie CHIRURGICZNE polega na szerokich nacięciach nacieczonych tkanek w kilku miejscach, aby umożliwić swobodny odpływ wydzieliny z każdej przestrzeni (cięcie — incisio, przeciwciecie — contrincisio). Wszystkie kanały nacięć łączy się ze sobą i sączkuje lub drenuje. Przy istnieniu zachyłków można je sączkować z jednego szerokiego nacięcia, np. na szyi. Chirurgiczne leczenie ropowicy musi być połączone z intensywnym przeciwbakteryjnym leczeniem ogóInym (antybiotykoterapia skojarzona), przy czym antybiotyki podaje się zawsze przed zabiegiem we wlewie dożylnym. Obowiązuje hospitalizacja chorego i znieczulenie ogólne. Ropowica twarzy i szyi nadal jest zagrożeniem życia prezka: • bezzwłoczna hospitalizacja • nawadnianie i wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych • rozważyć przetoczenie krwi, albumin lub gammaglobulin • niedopuszczenie do przegrzania mózgu (leczenie p/gorączkowe) • zimne okłady na głowę i wątrobę • poliantybiotykoterapia i.v. w maksymalnych dawkach • zapewnienie drożności dróg oddechowych (w nagłych przypadkach tracheotomia lub konikotomia) • cięcia i przeciwcięcia (dostęp tlenu do tk) - charakterystyczne, że treść ropna skąpa lub obecność treści poskowatej (badanie bakteriologiczne!) • usunięcie tk zmienionych martwiczo, obfite przepłukiwanie rozpreparowanych tk wodą utlenioną • sączkowanie, łączenie setonami kanałów cięć • usunięcie przyczyny po ustąpieniu stanu ostrego

Question 50

Rak pierwotny żuchwy:

Answer 50

carcinoma mandibulae * należy do rzadkości * rozwija się z resztek nabłonka zabłąkanego w kości pozostałego z rozwoju * klinicznie objawia się guzem żuchwy z towarzyszącymi bólami w kierunku ucha * RTG: ubytek cienia typowy dla nowotworu złośliwego, który naciekając niszczy kość * spotyka się złamania patologiczne w przypadku rozległej destrukcji kości oraz przerzuty do węzłów chłonnych okolicznych * leczenie: w zależności od stopnia zaaw: brzeżne wycięcie wyrostka zęb, odcinkowa resekcja żuchwy, blokowe wycięcie połowy zuchwy z układem chłonnym nadgnykowym lub szyjnym „en bloc” * Rokowanie: niezaaw. 50-70% 5-letniego przeżycia, zaaw – 30-40%

Question 51

Chrzęstniak żuchwy:

Answer 51

Chondroma * duża skłonność do nawrotów i zezłośliwienia → chrzęstniakomięsak (zwłaszcza osoby młode!) * zaliczany do nowotworów o cechach miejscowo złośliwych * torebka łącznotkankowa, spoistość twarda, szarawy, utkanie przypomina chrząstkę szklistą, która czasem ulega zwyrodnieniu śluzowemu lub zwapnieniu * zwłaszcza skłonności do metaplazji ma postać zwana chrzęstniakowatością (chondromatosis) * w połączeniu z tkanką kostną → KOSTNIAKOCHRZĘSTNIAK * często ulega przemianie złośliwej w CHRZĘSTNIAKOMIĘSAKA * RTG – ubytek kostny o zatokowatym obrysie * Różnicowanie: szkliwiak, guz olbrzymiokomórkowy, torbiel, zwyrodnienie włókniste kości, zapalenie kości * Umiejscowienie poza kością: małżowiny uszne, nos, szyja, śl. przyuszna * LECZENIE: wycięcie guza z szerokim marginesem tkanek nie zmienionych; żuchwa – ubytek wypełnia się przeszczepem; potem częste i systematyczne kontrole

Question 52

Złamanie łuku jarzmowego:

Answer 52

* odosobnione lub może współistnieć z innymi złamaniami (np. kości jarzmowej) * typowe złamanie bezpośrednie * przemieszczenie odłamu do wewnątrz (w kierunku dołu skroniowego) * Objawy: wyczuwalne wgniecenie łuku jarzmowego, odłam zaklinowuje wyr dziobiasty (rzadko kłykciowy) ⇒ zaburzenie rozwierania szczęk - nieodłączny objaw złamania! * Rozpoznanie: badanie kliniczne, radiologiczne (zdjęcie półosiowe czaszki, zgryzowe celowane na łuk pozwalają dokładnie prześledzić przemieszczenie objawów) * Leczenie: wczesne przezskórne nastawienie hakiem ostrym jednozębnym Gilliesa i zaklinowanie odłamów (nie przedstawia trudności), w złamaniach wielo- lub drobnoodłamowych → osteosynteza minipłytkowa; nieleczone : powikłania → przykurcz mięśniowy (wymagane leczenia operacyjnego) *jeśli będzie pytanie o mechanizm rozwierania szczęk to trzeba wymienić: 2x wyrostki i wcięcie żuchwy

Question 53

Złamanie żuchwy - podział:

Answer 53

A. Podział kliniczny: uwzględnia stan uzębienia żuchwy i szczęk, który w głównej mierze warunkuje sposób zaopatrzenia złamań 1. zęby po obu stronach linii złamania i mogą służyć jako podparcie dla szyn nazębnych 2. zęby tylko po jednej stronie odłamu (złamanie kąta, gałęzi, kłykcia żuchwy lub skrzydłowe braki uzębienia) 3. nie da się założyć szyny - stan uzębienia nie pozwala na zastosowanie szyn nazębnych 3. prawidłowe uzębienie szczęk 4. duże braki lub bezzębie B. Podział anatomiczny- ze względu na umiejscowienie szczeliny złamania, podobne objawy kliniczne jak i postępowanie lecznicze złamania żuchwy można podzielić na: złamania trzonu, gałęzi, wyrostka kłykciowego, dziobiastego, zębodołowego. Złamania pośrednie, bezpośrednie. Złamania z przemieszczeniem lub bez, otwarte, zamknięte, pełne, niepełne.

Question 54

Budowa łuku jarzmowego:

Answer 54

- wyrostek jarzmowy kości skroniowej | - wyrostek skroniowy kości jarzmowej

Question 55

Złamanie żuchwy - postępowanie:

Answer 55

chirurgicznie – osteosynteza, zachowawczo – szyny, aparaty ortopedyczne, unieruchomienia i wyciągi Sposoby doraźnego zaopatrzenia złamań żuchwy: proca bródkowa, wiązanie ligaturowe, szyna zespalająca, protezy zębowe i proca bródkowa zachowawcze (ortopedyczne): F.A.S.T.F.I.X, szyny nazębne Chirurgiczne zespolenie odłamów (osteosynteza): - dostęp zewnątrz lub wewnątrzustny do szpary złamania - przez ranę urazową - anatomiczne nastawienie odłamów - unieruchomienie odłamów: mikro i minipłytki, śruby bikortykalne, śruby dociskowe, klamry z pamięcią, płytki i śruby resorbowalne

Question 56

Odrębność złamań u dzieci:

Answer 56

- rzadziej rozległe obrażenia – bo rodzice pilnują - przecenione szybkie gojenie (jednak więzozrosty są po 4-7 dniach więc trzeba jak najszybciej nastawiać) - skłonność do blizn przerostowych oraz powiększania się zniekształceń w miarę wzrostu dziecka. Dlatego rany muszą być zaopatrywane najwcześniej z oszczędnym wycinaniem tkanek. Patomechanizm złamań: - obecność stref wzrostowych – amortyzują działanie urazu - duża elastyczność wzmaga wytrzymałość na zginanie Dzięki dwóm powyższym cechom- mała liczba złamań w środkowym piętrze twarzy - obecne zawiązki – osłabiają wytrzymałość na złamanie - przy złamaniach wyrostka kłykciowego żuchwy często dochodzi do złuszczenia główki stawowej (epiphysiolysis), co może być przyczyną powstawania pourazowego zesztywnienia stawu skroniowo – żuchwowego (ankylosis) - zaburzenia wyrzynania zębów - zapalenie kości - gruba okostna – złamanie typu podokostnowego, bez większych przemieszczeń odłamów Urazy: 5-10% ogólnych urazów; 6-10 lat (45%), 13-14 (24%) 55% żuchwa, 30% wyrostek zębodołowy i zęby, 8% mnogie złamania kości twarzy, 5% szczęki, 2% złamania kości jarzmowej 25% - wypadki komunikacyjne, 23% - upadki z wysokości, 21% - kopnięcia przez konia, 12% - pobicia, pozostałe – gry, zabawy, potknięcia Rozpoznanie: dzieci nie chcą współpracować musimy się namęczyć, ochrona radiologiczna obowiązuje, interpretacja zdjęć ostrożna ze względu na obecność linii wzrostowych i rowków naczyniowych, które mogą sugerować linie złamań. Najkorzystniejsze TK Leczenie: jak najprościej (przeszczepy skóry, nie plastyki płatowe), bezboleśnie, najlepiej w znieczuleniu ogólnym. Dzieci do 2 lat: rzadko złamania, płytka Webera z wiązaniami okolnymi, ostatecznie osteosynteza minipłytkami Dzieci 2-6 lat: szyny nazębne (bo zęby mleczne już wyrznięte i dobrze siedzą w zębodołach) Dzieci 7-11 lat: najwięcej wypadków i duże trudności (bo mleczaki się resorbują, a stałe kształtują) ⇒ płytka Webera z wiązaniami okolnymi, osadzana na zębach cementem lub samopolimerem, ew szyny lane na pierścieniach Dzieci 12-15 lat: zaopatrzenia nazębne Zrost: po 2-4 tyg ⇒ po wyleczeniu ćw mięśniowe Uzycie plytek resorbowalnych do unieruchomienia, plytek tytanowych pod warunkiem ich usuniecia w odpowiednim czasie zeby nie hamowaly wzrostu kosci, badanie i diagnostyka przeprowadzane glownie w znieczuleniu ogolnym ze wzgledu na ograniczona wspolprace

Question 57

Rak wargi:

Answer 57

Epidemiologia - najczęściej występuje rak wargi dolnej (0,5% M, 0,1% K, 30% neo JU, 10% neo GiS, 98% dotyczy wargi dolnej) - najczęściej występuje u mężczyzn po 50 roku życia - czynniki kancerogenne: palenie tytoniu (również w formie fajki), picie wysokoprocentowego alkoholu, ekspozycja na promieniowanie słońca - najczęściej PŁASKONABŁONKOWY KOLCZYSTOKOMÓRKOWY - postać endofityczna (owrzodzenie, częściej) lub egzofityczna (brodawkowata, wolno rosnący guz), w wywiadzie często uraz termiczny - stwardnienie pokryte rogowaciejącymi tarczkami na czerwieni wargowej między linią środkową a kątem ust, stwardnienie później przechodzi w owrzodzenie pokryte strupem - przerzuty (często, nawet niezaawansowane) – węzły chłonne podbródkowe, podżuchwowe, głębokie szyi - rokowanie dobre = 80% wyleczeń - umiejscawia się w obrębie czerwieni wargowej najczęściej, pomiędzy linią środkową a kątem ust lub pośrodkowo - powstaje ab initio albo na podłożu zmian potencjalnie złośliwych: leukoplakia, hiperkeratoza, erytroplakia, róg skórny, zaplaenie przewlekłe gruczołowe, nadżerkowe Manganottieg, brodawkowate i ograniczone rogowaciejące Maskillejsona, słoneczne, śródmiąższowe, browaczakowatość i opryszczka; zmiany potencjalnie złośliwe można leczyć chirurgicznie przez wycięcie czerwieni wargowej: wermilektomia - podstawa rozpoznania: wycinek histopat - w przeciwieństwie do raków śluzówki – przebieg dość wolny, wysoko zróżnicowany histo Diagnosyka -wywiad: wolno rosnący guz lub stopniowo powiększające się owrzodzenie w obrębie czerwieni warg; często w wywiadzie uraz termiczny -badanie kliniczne ocena guza: -nowotwór egzofityczny (najczęściej) -możliwa postać wrzodziejąca lub brodawkowata Ocena przedsionka jamy ustnej, części skórne wargi dolnej Ocena węzłów chłonnych: -przerzuty raka wargi dolnej – drogą chłonną -pierwsza stacja węzłów chłonnych- węzły podbródkowe, następnie podżuchwowe i kolejno pozostałe górnego piętra szyi ``` Postacie makroskopowe raka wargi dolnej -owrzodzenie -guz -postać brodawkowata Podstawą rozpoznania raka wargi jest badanie histopatologiczne wycinka pobranego ze zmiany w obrębie wargi ``` Leczenie: w zależności od stanu: chirurgia, krio, naprom (napromienianie raka wargi dolnej może wywołać martwicę popromienną żuchwy, w przpadku wznowy konieczność operowania w napromienionych tkankach); wycięcie z szerokim marginesem, plastyka Zmiany nie przekraczają ⅓ długości wargi: V-Y, W plastyka (nowa ksiażka: W-Y i McIntosh do nierozległych OK, V – do niezłośliwych żeby nie zawężać marginesuu) McIntosh (małe) Powyżej ⅓- Abee- Estlander Powyżej ⅔: Większe: Webstera, Gilliesa, Brunsa-Szymanowskiego, Karapandzic, płat językowy, Bernard Naciekanie żuchwy – częściowa resekcja żuchwy, ze zmianą w jednym bloku i węzłami okolicznymi (operacja blokowa) ⇒ rekonstrukcja płatami z sąsiedztwa (czołowo-skroniowy, dwuszypułowy przyłbicowy, podbródkowo-szyjny), płaty odległe (piersiowo-barkowy Bakamjana, wyspowy na piersiowym większym, cylindryczny Fiłatowa-Gilliesa), unaczynione mikrochirurgiczne (wolne). Żuchwa – talerz k biodrowej, lepszy mikronaczyniowy k strzałkowej. - Przerzuty do węzłów – chiru; niepodejrzane – obserwacja, USG/cytopunkcja, nawet 1-3 lat po operacji mogą się ujawnić (podbródkowe, podżuchwowe) – limfangiektomia nadgnykowa, czasem operacja Crile Kraków – wraz z wycięciem guza operacja nadgnykowa I poziomu obustronnie (bo zmienny spływ chłonki) N1, N2 – obustronna nadgnykowa (I poziom) lub nadłopatkowo-gnykowa (I-III) N3 – obustronna zmodyfikowana operacja szyjna lub Crile’a po stronie bardziej zaawansowanej i kontralateralnie operacja czynnościowa - 10-krotnie wzrasta zachorowanie przy synergistycznym paleniu i piciu alkoholu - radioterapia – brak zgody na chiru, powikłania (dyspersyjny ch guza, mikroskopowo stwierdzona nieradykalność przy braku możliwości poszerzenia lub braku zgody pacjenta, zatory z komórek raka w naczyniach, szerzenie perineuralne, cn 3 przerzuty w węzłach, każdy przerzut naciekający poza torebkę), jednak potem możliwość martwicy popromiennej żuchwy i konieczność w razie wznowy operowania napromienionych tkanek - odtwarzamy m okrężny ust Algorytm diagnostyczny chorego z rakiem wargi a) badanie przedmiotowe oceniające zasięg ogniska pierwotnego, wycinek b) węzły chłonne – badanie przedmiotowe, biopsja aspiracyjna cienkoigłowa, ultrasonografia, CT szyi c) badanie radiologiczne klatki piersiowej: tylno przednie i boczne d) USG jamy brzusznej - brachyterapia: guz T1; radioterapia ⇒ ubytek czerwieni warg, martwica popromienna kości, stała utrata śliny (⇒ dysjonia), wtórne nowotwory po latach, stwardnienie i zbliznowacenie tkanek; wczesne postacie również kriodestrukcja, terapia fotodynamiczna

Question 58

Podział raków zatoki szczękowej ze względu na objawy:

Answer 58

T O P O G R A F I C Z N Y podział (Ohngren) - podział mający znaczenie dla planowania leczenia i rokowania → im wyższy numer tym gorzej rokuje - zatoka w płaszczyźnie strzałkowej podzielona jest na 4 kwadranty linią poziomą i pionową przechodzącą przez środek zatoki szczękowej → powstają 4 kwadranty: I - przednio-dolny wewnętrzny ⇒ laryngologiczne objawy II - przednio-dolny zewnętrzny ⇒ stomatologiczne objawy III - tylno-górny zewnętrzny ⇒ okulistyczne objawy IV - tylno-górny wewnętrzny ⇒ neurologiczne objawy Bartek: Płaszczyzna przechodząca przez kąt żuchwy i koniec kości nosowej dzieli zatokę na część górno-tylną i dolno-przednią; guzy umiejscowione od góry i tyłu rokują grzej niż od dołu i przodu Wg Bachese’a: suprastruktura - strop zatoki szczękowej i naciekający oczodół, infrastruktura - dno zatoki i naciekające podniebienie, mezostruktura - najrzadziej. Podział kliniczny: I st- nowotwór nie przekracza ścian zatoki II st- przejście poza ściany zatoki, bez przekroczenia linii środkowej III st- przekracza linię środkową, nacieka sąsiednie okolice (podstawa czaszki, komórki sitowe, oczodół, dół skrzydłowo-podniebienny) IV st- rozległe naciekanie sąsiednich okolic, odległe przerzuty

Question 59

Budowa oczodołu:

Answer 59

a) Ściana górna - cześć oczodołowa kości czołowej - skrzydło mniejsze kości klinowej b) Ściana dolna - powierzchnia oczodołowa trzonu szczęki - część powierzchni oczodołowej kości jarzmowej - wyrostek oczodołowy kości podniebiennej c) Ściana boczna - powierzchnia oczodołowa kości jarzmowej - powierzchnia oczodołowa skrzydła większego kości klinowej d) Ściana przyśrodkowa - tylny odcinek wyrostka czołowego szczęki - kość łzowa - blaszka oczodołowa błędnika sitowego kości sitowej - powierzchnia boczna trzonu kości klinowej

Question 60

TNM:

Answer 60

• TUMOR – wielkość guza pierwotnego Tx – Nie można ocenić ogniska pierwotnego. T0 – Brak dowodów na istnienie guza pierwotnego. nie stwierdza się obecności guza pierwotnego Tis – rak in situ, a zatem taki, który nie mógł spowodować przerzutów = rak przedinwazyjny T1, T2, T3, T4 – Kolejne stopnie rozwoju pierwotnego ogniska nowotworu, zazwyczaj im większa liczba, tym guz jest większy lub zajmuje więcej okolicznych narządów. • NODULES – przerzuty w węzłach chłonnych Nx – Nie można ocenić przerzutów w węzłach chłonnych. N0 – Węzły chłonne bez przerzutów. niepowiększone N1, N2, N3, N4 – Przerzuty do węzłów chłonnych, coraz odleglejszych od guza pierwotnego. • METASTASES – przerzuty odległe (narządowe) Mx – Nie można ocenić. M0 – Brak przerzutów odległych. M1 lub M2 – Są przerzuty odległe. -kategoria TNM jest ustalana w chwili postawienia rozpoznania lub rozpoczęcia leczenia, obowiązuje stale i nie zmienia się również w późniejszych stadiach Klasyfikacja kliniczna T: Tx- nie można ocenić guza pierwotnego T0- nie stwierdza się obecności guza pierwotnego Tis- rak przedinwazyjny T1-guz o średnicy do 2cm T2- guz o średnicy 2-4cm w największym wymiarze T3- guz powyżej 4cm średnicy w największym wymiarze T4- guz nacieka otoczenie: kość, język, skórę szyi Klasyfikacja kliniczna N: Nx- nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych N0- nie stwierdza się przerzutów nowotworowych w okolicznych węzłach chłonnych N1-przerzuty po stronie ogniska pierwotnego <3cm N2a- przerzuty po stronie ogniska pierwotnego >3cm <6cm N2b- mnogie przerzuty po stronie ogniska pierwotnego <6cm N2c- jednostronne / obustronne przerzuty <6cm N3- przerzuty >6cm Klasyfikacja kliniczna M: M0- nie stwierdza się przerzutów odległych M1- przerzuty odległe TNM powstał po to, żeby móc porównywać zaawansowanie nowotworów, opracować sposób postępowania i możliwość obiektywnego porównania pomiędzy różnymi szpitalami, ustalić rokowanie, porównanie wyników leczenia różnymi metodami.

Question 61

Rak, mięsak, czerniak – porównanie:

Answer 61

1. Wiek R: Chorzy w wieku starszym M: Dzieci i osoby młode Cz: Osoby młode i starsze 2. Histo R: Nowotwór z tkanki nabłonkowej M: Nowotwór nienabłonkowy (pochodzenie mezenchymalne) Cz: Nowotwór nienabłonkowy, wywodzi się z komórek barwnikowych 3. Złośliwość R: Złośliwość mniejsza niż w M i CZ M: Wysoka złośliwość Cz: Wysoka złośliwość 4. Przebieg R: Różna dynamika choroby M: Dynamiczny przebieg Cz: Dynamiczny przebieg 5. Przerzuty R: Przerzuty drogą chłonną M: Przerzuty gł. drogą naczyń krwionośnych Cz: Przerzuty drogą chłonną, krwionośną, też guzki satelitarne 6. Leczenie R: Leczenie chirurg. lub skojarzone M: Lecz. skojarzone, rzadziej chiru Cz: Leczenie chirurgiczne głównie, ale teraz też używana immuno (wspominał prof w czasie pytania) 7. Rokowanie R: Rokowanie zależy od stopnia zaawansowania klinicznego M: Rokowanie złe Cz: Rokowanie złe

Question 62

Zespół Marcusa-Gunna:

Answer 62

- współruch żuchwowo – powiekowy - nieprawidłowe połączenie n.III z n.V3 (ale głównie n.ŻWACZOWY!) - we wrodzonym opadnięciu powieki górnej i polega na pozornym unoszeniu opadniętej powieki przy ruchach żuchwy w stronę zdrową, a powiększeniu opadnięcia powieki przy ruchach żuchwy w stronę chorą - podnoszenie górnej powieki przy opuszczonej żuchwie (połączenie nerwu okoruchowego ze żwaczowym - a nie jak w książce żuchwowym) - objaw odwrotny Marina – Amata - leczenie : chirurgiczne, przerwanie połączeń nerwowych przez przecięcie m dźwigacza powieki. Końce przeciętego mięśnia rozdzielone na 3 pasma wszywa się do m czołowego (operacja Neuhausa) lub opadniętą powiekę podwiesza się do m czołowego na pasmach własnopochodnej powięzi skroniowej po uprzednim przecięciu m dźwigacza powieki

Question 63

Rana płatowa:

Answer 63

- VULNUS LOBATUM - rodzaj rany otwartej - niecałkowite oderwanie tkanek w postaci płata - zbyt wąska szypuła ⇒ niekorzystny wskaźnik ukrwienia ⇒ w tych przypadkach częstym błędem jest wszycie płata w ubytek, co najczęściej prowadzi do jego martwicy - ZGODNIE Z WYMOGAMI SPECJALISTYCZNYMI jedyne rozwiązanie stanowi odcięcie szypuły, opracowanie podłoża ubytku i zmiana płata na wolny przeszczep skóry pełnej grubości przez usunięcie powięzi, resztek mięśni i tkanki podskórnej i wszycie skóry w ubytek Stosunek 4:1 lub nawet 5:1—> wtedy rozważamy już zmianę płata na przeszczep wolny, którego gojenie jest na drodze: dyfuzji, połączenia naczyń przypadkowe, anastomoz.

Question 64

Nowotwory na podniebieniu:

Answer 64

- rak błony śluzowej podniebienia (carcinoma mucosae palati) – występuje rzadko - częściej spotyka się tu nowotwór gruczołów ślinowych (tumor mixtus, adenocarcinoma) + mucoepidermoid ca (47% dotyczy drobnych gruczołów, i są właśnie najcz. na podniebieniu oraz policzku wtedy) - nowotwory złośliwe podniebienia mogą stwarzać trudności rozpoznawcze w ustaleniu punktu wyjścia - nieprzyleganie protezy, utrata stabilizacji, problemy z mową, dysfaigia różnego stopnia – częsty objaw - często są to nowotwory zatoki szczękowej naciekające w kierunku jamy ustnej - PIERWOTNE RAKI BŁONY ŚLUZOWEJ podniebienia twardego – rozwijają się wolno i są związane z kością - RTG: zgryzowe podniebienia, przeglądowe lub tomografię komputerową szczęk - LECZENIE: chirurgiczne, szerokie wycięcie zmiany wraz z podłożem kostnym, ubytek tkanek można odtworzyć poduszeczką tłuszczową Bichata oraz wolnym przeszczepem skóry, płatem arterializowwanym z przeciwnej strony podniebienia, płatem cylindrycznym lub protetycznie (proteza poresekcyjna natychmiastowa) - PRZERZUTY: w węzłach chłonnych szyjnych (op. Crile’a) lub zagardłowych nowa książka: mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy - rhabdomyosarcoma-RMS- 10-12% w obrębie GiS: język, rzadziej podniebienie miękkie, twarde i policzek. nowotwory drobnych gr ślinowych na podniebieniu: 50/50 ZŁOŚLIWE/ ŁAGODNE CZERNIAK na błonie śluzowej j.u → często właśnie na podniebieniu (oraz wyr. zębodołowym szczęki) a jak komory ssące na podniebieniu

Question 65

Czerniak:

Answer 65

-3% neo skóry ale odpowiedzialny za 75% zgonow z powodu neo skóry - nowotwór złośliwy, nienabłonkowy, z komórek barwnikowych, skóra (rzadko błona śluzowa 1% czerniaków-gorsze rokowanie) - wyniosły lub płaski guz, zabarwienia najczęściej ciemnego, łatwo wrzodziejący i krwawiący, nacieka podścielisko - rozwija się ze znamion uważanych za stany przednowotworowe - zawiera barwnik melanocytów (melaninę) (zwykle) - guzki satelitarne w otoczeniu - wzrost guza bardzo szybki, gdyż (poza naciekaniem w głąb i na obwód) szerzy się drogą permeacji !!!!!(guzki satelitarne)-> permeacja mega ważna, słowo klucz, Profesor tylko na to czeka - przerzuty drogą naczyń chłonnych, jak i krwionośnych do węzłów chłonnych i odległych narządów (wątroba, płuca, mózg i kości) GiS ⇒ gorsze rokowanie nawet 25% lokalizacji Postacie czerniaka: 1)Czerniak z plam soczewicowatych – płaski, nieregularny kształt i rozkład barwnika, wieloletni przebieg. Najczęściej twarz, starsi, kobitki, poziomy typ wzrostu 2)Powierzchownie szerzący się – nieregularna plama, niereg barwa, guzki. 70%, na podłożu istniejących zmian, mężczyźni- tułów, kobiety- kończyny, występują guzki, owrzodzenia krwawe 3)Guzkowy – przebarwiony guzek, szybki wzrost, tendencja do owrzodzeń. Bezbarwny – ma nietypowy obraz kliniczny 4-5% 4) podpaznokciowy- powierzchnia dłoniowa ręki i paznkocie- 8% Ocena zaawansowania klinicznego: klasyfikacja TNM Rozpoznanie: znamiona barwnikowe skóry, które: o szybko rosną, o naciekają podścielisko, o sączą, o krwawią, o zmieniają barwę, o zmieniają powierzchnię, o łysieją, o ulegają owrzodzeniu o powodują „miejscowy niepokój”, winny być podejrzane o czerniaka - margines wycięcia 3-6 cm!!!, kształt wycięcia powinien być stożkowaty, podstawą skierowany w głąb tkanek w 1 zabiegu maks 1 cm marginesu (bo inaczej zaburzy spływ chłonki), a w następnym etapie margines zależy od głębokości nacieku ocenionego w hsitpacie zmiany po I-wszym etapie (w zal. od głęb: 0.5 do 2 cm) - badanie intra operationem nie zawsze daje pełną ocenę histopatologiczną, - ze względu szybkich przerzutów do węzłów chłonnych usuwa się najbliższe stacjonarne w ch - równocześnie usuwa się najbliższe stacjonarne węzły (gdy niepodejrzane – można zostawić); pewne usługi – polichemioterapia, interferon Notatki z sem: z bł. Śl. Bardziej agresywny; Przy niepokoju : badanie dermatologiczne – wideodermatoskopia Wycinamy całą zmianę – biopsja wycinająca (margines 1mm – wąski) aby poprawnie wyznaczyć węzła wartownika i robimy operacje węzłową. Stosujemy immunoterapie, bo to immunogenny nowotwór (kryje się naciekiem limfocytarnym stąd szeroki margines – strefa frontu guza – na zew. Są antygenty fizjol limfocytów, które nie są rozpoznawalne przez ukł odporn jako obce) Odporny na radioterapię bo ma melaninę. A przerzuty do kości odporne na działanie chemioterapii. - klasyfikacja Clarka (I-V w zależności od głębokości naciekania) I – naskórek II – górna war brodawkowata skóry (dochodzi do błony podstawnej) III – cała war brodawkowata skóry- dochodzi do błony brodawkowatej IV – war siateczkowata skóry V – tk podskórna ``` klasyfikacja Breslowa (pomiar naciekania w głąb w milimetrach) I - < 0,75mm II - 0,76 – 1,5mm III – 1,51 - 4 mm do 3,99 wg książki IV - > 4mm ``` ``` Profilaktyka onkologiczna: usuwanie podejrzanych o czerniaka zmian skórnych znajdujących się szczególnie w miejscach narażonych na urazy, jak : jama ustna, skóra twarzy i głowy, wargi, dłonie i stopy Wysokie ryzyko: duża liczba znamion (>100 dorośli, >50 dzieci), piegi i przebarwienia, cn 3 epizody oparzeń słonecznych (zwł w dzieciństwie), znamiona atypowe. Znamiona stanowiące ryzyko: duże wrodzone, barwnikowe nabyte brzeżne, dysplastyczne, atypowe. Klasyfikacja Glasgow Kryterium większe: -zmiana wielkości, - nierównomierny kolor -nierównomierny obrys Kryterium mniejsze: - średnica >6mm - odczyn zapalny w obrębie znamienia - sącząca bądź krwawiąca powierzchnia - swędzenie bądź zaburzenia czucia w obrębie znamienia ``` Każde kryterium większe jest wskazaniem do biopsji wycinającej, a mniejsze zwiększa ryzyko MM ``` Klasyfikacja ABCDE A- asymmetry- asymetria kształtu zmiany B- border- nieregularny brzeg C- color- niejednolite zabarwienie D- diameter- średnica ponad 6mm E- elevation- uwypuklenie zmiany ```

Question 66

Jakie cechy świadczą o tym że znamię barwnikowe mogło przejść w czerniaka?

Answer 66

- Przy podejrzeniu czerniaka lub niepewnej doszczętności zabiegu operacyjnego: badanie mikroskopowe intra operationem – jego wynik decyduje o rodzaju i rozległości operacji – margines: 3-6 cm (bo dwuetapowy zabieg zwiększałby możliwość rozsiewu nowotworu). Materiał do badania podlega tylko zamrożeniu i skrojeniu. Prawdziwość = 96%, ale i tak zawsze weryfikuje się wynik badaniem wykonanym w trybie normalnym - znamiona barwnikowe skóry, które szybko rosną, naciekają podścielisko, sączą, krwawią, zmieniają barwę, powierzchnię, łysieją, ulegają owrzodzeniu i powodują „miejscowy niepokój” à badamy dermatoskopem

Question 67

Nowotwory złośliwe dużych ślinianek:

Answer 67

``` - nabłonkowego pochodzenia: Rak gruczołowy Rak płaskonabłonkowy Rak lity, niezróżnicowany Oblak Rak śluzowo - naskórkowy, guz Stewart Guz mieszany, złośliwy - nienabłonkowego pochodzenia: Mięsak ``` Charakterystyka ogólna: - rozwijają się z tkanki gruczołowej, nabłonka przewodów lub tkanki tłuszczowej, limfatycznej i naczyniowej oraz nerwowej w otoczeniu ślinianki - bóle prom do skroni, szczękościsk (żwacz, skrz przyśr) - badania: wycinek z owrzodzeń, oligobiopsja, sialografia (amputacja przewodów), USG, TK, MRI Rak śluzowo-naskórkowy (guz Stewarda, ca mucoepidermale) - najczęstszy neo złośliwy ślinianek, 11% wszystkich neo ślinianek, każdy wiek, głownie 5 dekada - 53% umiejscowionych w dużych gruczołach ślinowych gł. ślinianka przyuszna, 47% drobne gruczoły, najczęściej podniebienie i policzki. - z nabłonka płaskiego wydzielającego śluz; źle odgraniczony, nacieka otoczenie, szerzy się również w mm i skórze (owrzodzenie), w jego obrębie torbiele wypełnione śluzem - postaci: wysoko-, średnio- i niskozróżnicowana - w przypadku umiejscowienia w zakresie drobnych gruczołów guz jest koloru czerwononiebieskiego, co może sugerować torbiel zastoinową lub zmianę naczyniową. - rozpoznanie: wycinek z owrzodzeń lub oligobiopsja - leczenie: operacyjne, szeroki margines, ślinianka + tkanki otaczające Leczenie: niskozróżnicowany- leczenie chirurgiczne- radykalne wycięcie, operacja węzłowa, ewentualnie uzupełnienie radioterapią. Wysokozróżnicowany- radykalne wycięcie bez konieczności operacji węzłowej (jeśli węzły niepodejrzane) OBLAK – cylindroma, carcinoma adenoides cysticum = rak gruczołowato-torbielowaty - 5% wszystkich nowotworów ślinianek wg nowej książki 10% - komórki w miarę wzrostu układają się w cylindry i naciekają otoczenie i stąd nazwa J - na podłoży drobnych gruczołów ślinowych (policzek, podniebienie, dno JU), może być też w obrębie dużych gruczołów ślinowych - guz nieotorbiony wzrasta powoli, naciekając podłoże i otoczenie - szerzenie drogą naczyń krwionośnych - neurotropizm: dolegliwości bólowe, porażenie n VII (nacieka wzdłuż nerwów)-> wtedy boli - histo: postać cewkowata, sitowata (lepsze), lita (gorsza) - daje przerzuty do płuc i kości, mózg, wątroba - LECZENIE: radykalne wycięcie guza, z ewentualną operacją doszczętną układu chłonnego. Ostatecznie lepsze wyniki daje chiru z następczą chemio- i radioterapią. Zespół Łucji Frey: po zabiegach uszk n VII; zaczerwienienie, pocenie się skóry po stronie operowanej (zwł podczas jedzenia – zab wegetatywne) oraz piekące bóle ok operowanej Zespół Łucji Grey- zespół uszno-skroniowy. Nerw uszno skroniowy zawiera włókna czuciowe, naczynioruchowe dla skóry, wydzielnicze dla gruczołów potowych oraz wydzielnicze i naczynioruchowe dla skóry, wydzielnicze dla gruczołów potowych oraz wydzielnicze i naczynioruchowe dla ślinianki. Uszkodzenie ich powoduje, że włókna nerwowe odrastają w ciągu 3-6msc, błędny odrost sprawia, że bodźce smakowe wyzwalają działalność gruczołów POTOWYCH i przekrwienie skóry. Jak diagnozujemy nowotwory slinianek przyusznych - że najlepiej BACU, a jak na podniebieniu - że wycinek i jak jest owrzodzenie w guzie ślinianki to też już wycinek

Question 68

Tumor mixtus:

Answer 68

- 73% guzów ślinianek, częściej K wg nowej książki 60% nowotworów śliniankopochodnych, najczęstszy nowotwór drobnych i dużych gruczołów ślinowych. K średnia wiku 46 lat – głównie powierzchowny płat przyusznicy 80% ślinianka przyuszna, 10% ślinianka podżuchwowa, 10% drobnych gruczołów ślinowych- głównie podniebienia. - jedyny przedstawiciel nowotworów miejscowo złośliwych ślinianek pochodzenia nabłonkowego. Półzłośliwy – bo niepełna/brak torebki, guzki satelitarne. - histologicznie wywodzi się z nabłonka przewodów ślinowych - W jego utkaniu oprócz nabłonka mamy tkankę włóknistą, chrzęstną, kostną, śluzową, dlatego TUMOR MIXTUS (spoistość zależy od tego jaka tkanka przeważą) - przerzutujący – wielokrotne operacje (wszczepienie komórek neo do naczyń); malignizacja w 6%, 6,2% dokładnie - postać kulista, dobrze odgraniczony i otorbiony (czasem też nieotorbiony), skóra nad guzem przesuwalna, ścieńczała, podobnie jak pokrywająca śluzówkę - Guz rośnie powoli, rozprężająco, nie dając dolegliwości (tylko duże guzy powodują zniekształcenie obrysów twarzy) - Objawy świadczące o zezłośliwieniu: nagłe przyspieszenie tempa wzrostu, naciekanie otoczenia, owrzodzenie powierzchni, niedowład n. VII (50% się zezłośliwia, głównie jako skutek niedoszczętnych zabiegów, zwł gdy guz jest nieotorbiony lub dochodzi do przerwania torebki) Wznowy: wzrost wieloogniskowy, cechy zezłośliwienia nasilają się po kolejnej wznowie - DIAGNOSTYKA: badanie kliniczne, badanie cytologiczne drogą cytopunkcji, histologiczne (gdy owrzodzenie), USG, CT, RNM - LECZENIE: usunięcie guza w granicach zdrowych tkanek (nowa książka – margines), jeśli brak torebki/ przerwanie, obecność guzków satelitarnych i często wieloogniskowych wznów miejscowych-> radioterapia uzupełniająca. - usunięcie całego guza lub całego płata z guzem (PAROTOIDECTOMIA SUPERFICIALIS) z zaoszczędzenie nerwu twarzowego! (stymulator elektryczny) - ochrona przed ciężkim kalectwem ⇒ zachowawcza parotidektomia (niekiedy następcze napromieniowanie) Radioterapia: bardziej inwazyjne, wieloogniskowe - guz mieszany podniebienia twardego usuwa się wraz z podłożem kostnym – ubytek można uzupełnić np. płatem arterializowanym, płatem językowym, poduszeczką Bichata albo płatem cylindrycznym Gillesa – Fiłatowa ze skóry przedramienia (ew płytka podn) - ROKOWANIE: dobre, o ile zabieg pierwotny jest doszczętny i nie dojdzie do przerwania otoczki guza. Zabiegi nieradykalne są zawsze przyczyną wznowy guza mieszanego, a cechą zmian nowotworowych jest narastająca złośliwość mikroskopowa i kliniczna

Question 69

Rak języka:

Answer 69

- stanowi 40% raków śródustnych (nowa książka – 26% raków bł śluzowej JU, najczęstszy) - 2/3 – przednia, ruchoma cz języka, zwł pow boczne trzonu (na wys przedtrzonowych i trzonowych), 1/3 korzeń - rozwija się b szybko, guz lub owrzodzenie, nacieka inne (dziąsło, dno JU, łuki podn) - wcześnie przerzuty do w.ch. szyjnych głębokich (50-79%) – skrzyżowany spływ chłonki z obu stron - przednia 2/3 języka – pierwszym objawem może być twardy naciek, guzek, szczelinowate pęknięcie lub owrzodzenie. Tutaj ból jest wczesnym objawem – nasila się w miarę powiększania się owrzodzenia lub obecności wtórnego zakażenia lub objawów zapalnych. W miarę wzrostu bólu – zaburzenia połykania, ogr ruchomości języka, wzmożone ślinienie, krwotoki (groźne dla życia). W pytaniach : ból zw z naciekiem nerwów lub powikłaniem stanem zapalnym. - tylne 1/3 – ból gardła, nasilający się przy jedzeniu i prom do ucha - rozpoznanie: histopat + oligobiopsja węzłów, USG, TK (lokalizacja, naciekanie, przerzuty), laryngologiczne (stosunek do krtani i nagłośni) - leczenie: 2/3 przednie, T1, T2 – radioterapia śródtkankowa (brachyterapia) lub chir (tak samo skuteczne) 0,5 cm marginesu N0 – obserwacja, niektórzy zalecają eliminujące wyciecie ; N1, N2 – doszczętne usunięcie układu chłonnego po str zmiany (zabieg Jewdyńskiego – Crile) oraz węzłów nadgnykowych po przeciwnej Przerzuty w węzłach lub naciekanie poza torebkę węzła - następowe napromieniowanie T3, T4 – wycięcie połowy języka z częścią dna JU i z resekcja żuchwy, doszczętna operacja węzłów szyjnych „en bloc” Usunięcie węzłów – czasem również po przeciwnej, ale drugostronna jest zachowawcza czynnościowo, bo z pozostawieniem żyły szyjnej wew i innych tworów anatomicznych W zależności od wyniku badania mikroskopowego preparatu – wskazane następcze napromieniowanie. Przy tak rozległych zabiegach bywa konieczne wytworzenie czasowej tracheotomii i odżywianie chorego w okresie pooperacyjnym zgłębnikiem nosowo-żołądkowym. Tylna 1/3 – metoda z wyboru to napromieniowanie, ewentualnie operacyjne usunięcie układu chłonnego szyi. 5-letnie przeżycie – 25% w zal od stopnia zaaw. Rekonstrukcja: wolne płaty mikronaczyniowe; plat promieniowy (chiński), z przednio-bocznej pow uda; płaty kostne: z talerza k biodrowej, strzałkowy z wyspą skórną. Rodzaje owrzodzeń : nowotworowe, zapalne, urazowe i anergiczne (os z obniżonym układem odpornościowym). Po 14 dniach wycinek.

Question 70

Zesztywnienie SSŻ:

Answer 70

- początkowo włóknisty, a potem kostny zrost pow stawowych lub tkanek otaczających co powoduje trwałe unieruchomienie żuchwy - w wieku rozwojowym – poważne zaburzenia czynnościowo-morfologiczne i estetyczne, nie leczone à ciężkie kalectwo. - nieprawidłowa rehabilitacja mimo prowadzenia operacji – wznowa w 30% - podział - prawdziwe (true ankylosis) to zrost wewnąrztorebkowy pow stawowych (a. intracapsularis), tylko operacja - sztuczne, fałszywe (false ankylosis) to zrost pozatorebkowy (a. extracapsularis) – można próbować zach - wrodzone lub nabyte (najczęściej, uraz lub stan zapalny stawu lub tkanek otaczających) - dzieci – częściej niż zapalenia SSŻ, mają miejsce zapalenia ropne ucha śr, przyusznicy, krwiopochodne kości żuchwy lub wyr sutkowego; zakażenie przez ciągłość SSŻ à jako zejście zesztywnienie SSŻ, najpierw włókniste, potem kostne. W przebiegu ch zakaźnych wieku dziecięcego (odra, szkarlatyna) może dojść do krwiopochodnego zakażenia SSŻ à włóknisty/kostny zrost pow. - urazy okołoporodowe, powodują stłuczenia i wylewy krwawe dostawowe, okołostawowe (np. nieprawidłowe nałożenie kleszczy na główkę dziecka), złamanie wyr kłykciowego/dziobiastego, uszkodzenie chrząstki stawowej i innych elementów SSŻ à włóknisty lub kostny zrost pow - zrost kostny może dotyczyć samego wyr kłykciowego/dziobiastego z k skroniową lub zlania się w postaci mostu kostnego gałęzi żuchwy i nasady łuku jarzmowego w jedna całość (blok kostny) - zwykle do 10rż, K=M, zwykle jeden staw, drugi pomimo nieraz długotrwałego unieruchomienia z powodu zesztywnienia drugiego jest OK i po operacji wraca do normy - obraz: zal od czasu, przyczyny, czy jeden czy dwa, wiek - jeśli przed zakończeniem wzrostu i rozwoju twarzoczachy, jednostronne zesztywnienie à niedorozwój gałęzi i trzonu ze skróceniem i cofnięciem bródki, przemieszczeniem w chorą stronę. Asymetria twarzy, pogłębiająca się z prawidłowym wzrostem tkanek otaczających. - rzekome spłaszczenie twarzy po str zdrowej - powstałe w dzieciństwie ⇒ zaburzenia zgryzu w wyniku niedorozwoju żuchwy, zniekształcenia wyrostków zęb, niepr ustawienie zębów, kwitnąca próchnica, ch przyzębia - obustronne zesztywnienie w wieku rozwojowym ⇒ niedorozwój (microgenia) i cofnięcie (retrogenia) żuchwy, a zniekształcenie łuku żuchwy przez jego skrócenie ⇒ ptasi profil (zniekszt symetryczne dolnego odcinka twarzy; usta niedomknięte, dolna warga cofnięta, zęby górne wystają spod wargi)a - w jedno/obustronnym zesztywnieniu – na dolnym brzegu żuchwy zagłębienie w okolicy przyczepu żwacza, w następstwie napinania się dla przezwyciężenia oporu wynikającego z narastającego ogr ruchomości w stawie - jeśli w dorosłym wieku – samo ograniczenie rozwarcia szczęk, bez zmian morfo. Rozwija się powoli, nawet przy zupełnym (jak się wydaje) unieruchomieniu – minimalne ruchy na papkowate/płynne pokarmy. Jednostronne zesztywnienie – minimalne ruchy po str zdrowej. Trudność higieny ⇒ próchnica kwitnąca, ch przyzębia. Poczucie niższości, kompleksy - rozpoznanie: badania kliniczne, RTG, początek, przyczyna (uraz, zapalenie), przebieg leczenia dotychczasowego. Długość trzonu i gałęzi żuchwy, ocena zwarcia i zgryzu. - RTG: porównanie obu stawów (czynnościowe, zwarcie/rozwarcie), w projekcji Schullera, pantomograf żuchwy,zdjęcia warstwowe (KT). OPG: ograniczenie prom X, obrazujące oba stawy dla celów porównawczych. Zdjęcie profilowe teleradiograficzne – ocena zniekszt kości - leczenie prawdziwego kostnego: tylko operacyjne, następnie ortopedyczne i protetyczne, zachowawczo-stom (próchnica, przyzębie). Leczenie bezpośrednio po ustaleniu rozp. - zesztywnienie włókniste: intensywna mechanoterapia (zachowawczo). Początkowo w zniecz ogólnym zabieg przerwania zrostów przez rozwarcie szczęk szczękorozwieraczem „redressment”, potem szczękorozwieraczem i aparatem blokowym. Operacja – zwykle intubacja na ślepo, rzadziej tracheotomia. - najdogodniejsze – cięcie okalające kat żuchwy à wytworzenie nowego stawu (neoarthrosis) na różnych wysokościach gałęzi żuchwy zależnie od kostnego zrostu lub na szyjce (jeśli dotyczy tylko wyr kłykciowego). - czasem condylektomia, wycięcie kłykcia żuchwy - najczęściej przecina się blok kostny gałęzi poniżej zrostu kostnego wiertłem lub piłką. Najkorzystniejsze cięcie półkoliste wypukłością ku górze i usunąć odpowiednio duży odcinek kości (ostectomia), wygładzenie odłamów, by umożliwić szerokie rozwarcie szczęk, dobra ruchomość stawu i zapobieganie nawrotom. - zarzucanie wprowadzania do nowo wytworzonej szpary stawowej tkanek własnych (interpozycja, mięśnie, powięzie), chrząstki, płytki metalowej, bo to prowadzi do powikłań zapalnych i niepowodzeń leczenia - niektórzy autorzy rzeźbią nowe powierzchnie stawowe à nowy kłykieć. Bywa też stosowane wszczepienie sztucznego metalowego kłykcia śrubami do gałęzi żuchwy. W ostatnich latach: wydłużanie kości za pomocą rozciągacza („dystraktor”) – metalowa konstrukcja zewnątrzustnie wprowadzona do kości po okrężnym przecięciu tkanki zbitej kości. W ciągu kilku mc wydłużenie żuchwy o 2-3 cm. Pierwszy raz – Ilizarow KD. - 2-3 dni po utworzeniu stawu à intensywna mechanoterapia szczękorozwieraczem lub aparatem blokowym; rok lub dłużej (zaniechanie może zniweczyć wyniki). Też ćwiczenia mięśni, aparaty regulujące zgryz, rehabilitacja protetyczna, leczenie zach i perio. - Bywa że po operacji, jeśli ankyloza była obustronna à zgryz otwarty. Jest trudność utrzymania szerokiego rozwarcia szczęk (monoblok) oraz przeciwdziałania zaburzeniom zgryzu. Dlatego konieczność stosowania ćwiczeń i aparatów ortopedycznych. - Najważniejsze – utrzymanie szerokiego rozwarcia, bo inaczej mamy wznowy (30%). - Powikłanie w czasie operacji – krwawienie z t szczękowej wew, splotu skrzydłowego, po zabiegu – niedowład n VII. - początkowe stadium włóknistego zesztywnienia: można próbować przez aparaty blokowe, ćwiczenia - znieczulenie - Bercher 2020- aktualnie leczymy endoprotezami i pamiętać, że złuszczenie główki stawowej najczęściej u dzieci- dochodzi do tego po złamaniach wyrostka kłylciowego

Question 71

Rak skóry:

Answer 71

- 8% neo złośliwych człowieka. Twarz – 80% neo skóry, 6% ogółem (bo narażenie na UV). - łatwość dgn – 90% wyleczeń - częściej starsi; nos, czoło, okolica przyśrodkowego kąta oka, powieki, ok podoczodołowa (drażnienie okularami), małż uszne, skroń - 85% - podstawnokomórkowy (ca basocellulare, ulcus rodens, ca Krompecheri), umiejscowienie jedno- lub wieloogniskowe (ca multicentricum). nowa książka 75-80% - zespół Gorlina – wieloogniskowy rak podstawnokomórkowy + torbiele szczęk - rak płaskonabłonkowy (ca planoepiteliale) 20% - najrzadziej – raki z przydatków skóry (ca adnexogenes): włosy, gr łojowe, potowe, apokrynowe (np mikrotorbielowaty rak przydatkowy, rak z gruczołów łojowych) - rozpoznanie – wycinek lub cała zmiana (owrzodzenia, rozległe zmiany). Małe zmiany – w całości. Biopsja wycinająca małych zmian z marginesem 2-8mm - leczenie: gł chiru, napromieniowanie rzadko wskazane, bo na podłożu tkanek napromienionych może się znów rozwinąć rak J; martwica popromienna: tkanki miękkie, chrząstki, kości; szczególnie (-) powieki, małż uszne, nos - zasada leczenia: usuwamy z marginesem, proste zszycie, plastyka miejscowa (V-Y, W, S-plastyka, płaty przesunięte), pokrycie wolnym przeszczepem skóry, platem wyspowym, cylindrycznym. Też: kriochirurgia, laser CO2, PDTm immunoterapia, radioterapia - nieradykalnie – wznowa ** jakby bylo pytaniee o neo skóry to trzeba jeszcze powiedziec o chorobie Bowena Choroba Bowena- śródnaskórkowa postac raka kolczystokomórkowego, występuje rzadko 3-4% neo skóry. Wykwity mało charakterystyczne, najczesciej na tułowiu, rzadziej na twarzy. Najczęściej pojedyncze ognisko o nieregularnych granicach koloru brązowoczerwonego. W chorobie Bowena przerrzutty do węzłów NIE WYSTĘPUJA natomiast jesli dojdzie do naciekania tto zmieni się w inwazyjną postać raka. O rozpoznaniu decyduje hist-pat. Leczenie: chiru- doszczetne wyciecie zmiany, w gre wchodzi tez kriochirurgia

Question 72

Rana kąsana - postępowanie:

Answer 72

- vulnus morsum – powstaje w wyniku ugryzienia zębami ludzi lub zwierząt - nieregularny kształt, z ubytkiem tkanek - wymagają oprócz bardziej doszczętnego opracowania chirurgicznego, sączkowania - zapobiegawczo antybiotyk a w uzasadnionych przypadkach profilaktyka przeciwtężcowa i przeciw wściekliźnie - w zaopatrywaniu ran twarzy wymagane jest ścisłe przestrzeganie zasad chirurgii plastycznej 1. Atraumatyczna technika opracowania 2. Aseptyka 3. Dokładna hemostaza 4. Warstwowe zespalanie tkanek bez napięcia 5. Prowadzenie linii cięć w fałdach naturalnych z uwzględnieniem tworów głębiej położonych - błędy w postępowaniu (ogólnie): 1. Niewycięcie brzegów rany 2. Zbyt rzadko nakładane szwy i za daleko od brzegów rany 3. Stosowanie zbyt grubych nici 4. Niezszywanie warstwowe 5. Zła adaptacja brzegów rany 6. Niedokładna kontrola rany i pozostawienie ciał obcych i nie zaopatrzonych złamań kości

Question 73

Specyfika obszaru twarzoczaszki w leczeniu nowotworów:

Answer 73

- duża różnorodność neo z przewagą raków (90%) bo różnorodne tkanki i narządy - różnorodne drogi, kierunki i czas rozprzestrzeniania bo złożona budowa anatomiczna - duża dynamika wzrostu i szerzenia się (przerzuty) bo bogate unaczynienie limf i krwion - wieloczynnościowe zaburzenia w zależności od rozprzestrzenienia bo obszar wieloczynnościowy - nowotwory niezłośliwe, półzłośliwe charakterystycne dla kości szczęk (zęby), podobieństwo do zębopochodnych chorób nieneo bo obecnosć zębów, przyzębia - maskowanie neo współistniejacym stanem zapalnym bo często są zębopochodne zakażenia chir - często występują stany przedrakowe, przyspieszony wzrost z powodu drażnienia bo działają różnorodne czynniki rakotwórcze - zniekształcenia ⇒ gorsza estetyka, psychopatogenne - dobra widoczność, dobry dostęp do badania bo bezpośredni dostęp kliniczny

Question 74

Cechy owrzodzenia neo:

Answer 74

- najczęściej boczna/brzuszna część języka, dno JU, policzki, wargi - płaskie, niecharakterystyczne, może być w wyniku rozpadu guza (niedokrwienie szczytu) - brzegi: zgrubiałe, wałowate, twarde; dno kraterowate/płaskie, podłoże – nacieczenie - na wargach – strup, w JU – wysięk - niebolesne, chyba że dołączy zakażenie albo naciek nerwu - często w obrębie rogowacenia białego - nie usuwać zęba, nie stosować płukanek, pędzlowania środkami przysp ziarninowanie, drażniącymi

Question 75

Uraz wielonarządowy:

Answer 75

- obrażenia narządów lub tkanek w różnych okolicach ciała - ciężki stan ogólny – u 30% chorych jest wstrząs urazowy lub hipowolemiczny i zaburzenia świadomości zw z uszkodzeniem OUN - trudności w rozp uszkodzenia konkretnych tkanek i narządów: wzajemnie się nakładają, zmniejszają lub zamazują. W 30% alkohol. Śmiertelność wzrasta z każdą godzina ⇒ 20% zw z nieprawidłowym rozpoznaniem. - trudności w podjęciu właściwego leczenia zespołowego (wielospecjalistycznego)

Question 76

Złamania trzonu k jarzmowej:

Answer 76

- rzadko samego trzonu, częściej zespół jarzmowo-szczękowy - szew jarzmowo-czołowy ⇒ boczno - dolna ściana oczodołu ⇒ szew jarzmowo-szczękowy (dolny brzeg szczęki) ⇒ przez przednią ścianę szczęki i otwór podoczodołowy ⇒ do grzebienia jarzmowo-zębodołowego ⇒ tylna ściana szczęki ⇒ do góry do szwu czołowo-jarzmowego - odłamuje się też wyrostek jarzmowy k skroniowej w okolicy szwu jarzmowo-skroniowego - odłam zawiera: kość jarzmową, część szczęki, łuk jarzmowy - najczęściej bezpośrednie, może być izolowane lub towarzyszyć innym - otwarte, zamknięte, jednoodłamowe, wieloodłamowe, z przemieszczeniem, bez przemieszczenia - uraz najczęściej od przodu i boku do tyłu i przyśrodkowo ⇒ odłam przyśr i do tyłu, odłam ku dołowi (część ruchu obrotowego), powoduje to obniżenie części zewnętrznej dolnego brzegu oczodołu, z jego przesunięciem w kierunku zatoki. Trzon k jarz opada, przesuwa się przyśrodkowo. Obniżenie wyr jarz ⇒ rozejście szwu jarzmowo-czołowego. Odłamy zachodzą na siebie dachówkowato. - uraz od przodu do wewnątrz ⇒ brzeg dolny oczodołu opada i przemieszcza się na zewnątrz, wyrostek czołowy na bok i do dołu, tworząc ostrą nierówność kostną, masyw kości jarzmowej skręca w kier zatoki szcz. Tutaj: odłamy się rozchodzą, tworząc ubytek dna oczodołu, w którym mogą być zaklinowane mm gałkoruchowe. Wtedy – diplopia pourazowa - objawy: obrzęk ok jarzmowej, podoczodołowej, powiek, może być maskowany dużym przem kości wylewy krwawe podskórne i podspojówkowe (okularowe) zniesienie czucia n podoczodołowego (przerwanie, stłuczenie), kilka tyg ⇒ 3mc, zdrętwienie górnych przednich zębów Wskazania estetyczne zaburzenia symetrii twarzy (zapadnięcie k jarzm, widoczne po ustaniu obrzęku) Wskazania czynnościowe ograniczenie rozwierania szczęk (zaklinowanie wyr dziobiastego przez odłam k jarzmowej lub złamanie łuku, w drobnoodłamkowym zablokowane wcięcie półksiężycowate) diplopia: obrzęk tkanek miękkich lub zakleszczenie mm gałkoruchowych w szczelinę złamania. Może być też wytrzeszcz lub do dołu i wgłąb krwawienie z nosa odma powietrzna (zwykle powieka dolna) palpacyjne nierowność (schodki kostne) na zewnętrznym i dolnym brzegu oczodołu, grzebieniu jarzmowo-zęb i łuku jarzmowym opadanie zewnętrznego kąta oka (przemieszczenie więzadła powiekowego bocznego z odłamem k jarzm) upośledzenie mimiki – uszkodzenie mm lub gg n VII - Rozpoznanie: kliniczne + RTG (przeglądowe, półosiowe, celowane na oczodoły, celowane (wewnątrzustne) na łuk jarzm - Leczenie: - zachowawcze – gdy nie ma zaburzeń czynnościowych i estetycznych, zwykle bez przemieszczeń, środki przeciwbólowe, przeciwobrzękowe w pierwszych dniach po urazie. Zaburzenia czucia n podocz – przechodzą samoistnie - chirurgiczne – zależą od wskazań, czasu wykonania zabiegu, metody, rozpoznania tow powikłań - wskazania estetyczne – zniekształcenia na skutek przemieszczeń odlamów, czynnościowe: zab rozwierania szczęk, podwójne widzenie, nie cofające się po ustąpieniu obrzęków - czas wykonania: otwarte trzeba nastawić i unieruchomić w ramach pierwotnego zaopatrzenia; kontrola dna oczodołu, w razie dużych ubytków przeszczep kości własnej. Zamknięte – można nastawiać do 8 dni po urazie (po 3 tyg są zrosty, utrudnia to zabieg; zestarzałe po kilku mc – niewiele szans ⇒ chir odtwórcza) - sposób: świeże ⇒ zaklinowanie jeśli nie – minipłytki - zewnątrzustne (może być też wewnątrzustne albo od zatoki) Nastawienie hakiem jednozębnym z unieruchomieniem przez zaklinowanie – najprostszy i najczęstszy sposób; haki Wassmunda, Gilliesa (tu raspator), Jankowskiego etc., wkłucie na skrzyżowaniu linii przech przez boczny brzeg oczodołu i równoległej do środkowej ciała i prostopadłej do niej idącej przez dolny brzeg oczodołu ⇒ podciąganie próbne (czy na pewno jest pod trzonem kości jarzmowej) ⇒ dalsze podciąganie na zewnątrz i wyważanie (kierunek przeciwny do działania urazu) ⇒ rozklinowanie odłamów i ustawienie w prawidłowym położeniu; zwykle krótkotrwałe zniecz ogólne (pytania: nie hak tylko raspator) Wyciągi szkieletowe – historyczny, przy braku zaklinowania nastawienie jw. może powodować przemieszczenie. M.in. zestaw Jankowskiego ⇒ hakiem nastawia się kość, używając wyciągu, rękojeść haka do czepca na głowie chorego. Gdy już są więzozrosty – pomocna jest pętla druciana (na dolnym brzegu oczodołu lub dolnej krawędzi trzonu k jarz lub na łuku) Mini/mikropłytki: 1) złamania otwarte z ranami skórnymi dającymi dobry wgląd w pole 2) niestabilne złamanie (po nastawieniu dalsza ruchomość) 3) wieloodłamowe złamania z przemieszczeniem, ubytkiem dna oczodołu, tow diplopia Anatomiczne obrysy przemieszczonej kości: nastawienie i unieruch w 3 pkt podparcia : dolny brzeg oczodołu, szew czołowo-jarzmowy, grzebień jarzmowo-zęb Dojścia do dolnego brzegu oczodołu: przezspojówkowe, powiekowe, podrzęsowe, przyśrodkowe (cięcie w przedłużeniu fałdu nosowo-wargowego), wewnątrzustne Do bocznego brzegu oczodołu: cięcie w dolnej części łuku brwiowego Do dolnego i bocznego brzegu: przezspojówkowe, powiekowe, podrzęsowe, dwuwieńcowe, półwieńcowe, skroniowo-czołowe Do grzebienia jarzmowo-zębodołowego – wewnatrzustnie w przedsionku (górne sklepienie) Od strony zatoki: nastawienie dna oczodołu i kości jarzmowej przez światło, unieruchomienie beleczką akrylową, kostną, tamponem gazowym, balonem gumowym (w środku zatoki wypełnianym powietrzem), ale generalnie dupa bo uraz zatoki J * Trzon kości jarzmowej blokuje wyrostek dziobiasty, masyw kostny - wcięcie półksiężycowate żuchwy, łuk jarzmowy- wyrostek kłykciowy

Question 77

Rak dna JU:

Answer 77

-- ok 30% raków JU wg nowej książki 23%, często na podłożu leukoplakii; 0,3% neo M, 25x częściej M niż K palenie, alkohol, brak higieny - twardy naciek w linii środkowej ciała (ok podjęzykowa) à ku tyłowi; szybko owrzodzenie à wędzidełko języka (unieruchomienie) à nacieka trzon języka (wtedy ciężko stwierdzić co było pkt wyjścia) - często owrzodzenie i bóle są mylnie brane za odleżynę lub zapalenie - często nacieka żuchwę, język, mięśnie dna JU. Szybko przerzuty (połowa chorych w momencie dgn ma już przerzuty w w. Podżuchwowych, szyjnych) - dgn: oburęczne dotykowe badanie kliniczne, RTG żuchwy, wycinek histopat - może być upośledzenie odpływu śliny, zastój ślinianki podż i jej powiększenie (trudno odróżnić od węzłów podżuchwowych) à USG, oligobiopsja - T1 i T2 – chiru lub radioterapia środtkankowa (brachyterapia) - T3 i T4 – blokowe wycięcie zmiany, resekcja żuchwy (trzon/wyr zęb), węzłów (nadgnykowe lub też szyjne) różnicowanie: guzy i stan zapalny ślinianek - ubytek w JU pokrywamy: płatem językowym, wolnym przeszczepem skóry, płatami skórnymi z policzków, przesuniętym płatem szyjnym Bakamjiana= naramienno-piersiowy!!!, czołowym, wyspowym na m piersiowym (unaczyniony przez Tętnicę piersiowo-barkową, czyli A. thoracoacromialis) - ma długą szypułę naczyniową, co pozwala na przełożenie płata przez szyję i odtworzenie wyspą skórną tkanek dolnego piętra twarzy Przedni odcinek żuchwy –-> wszczep metalowy lub tracheotomia - niedoszczętne zabiegi – uzupełniające radioterapia lub leczenie systemowe - 5 letnie przeżycie: 40% z niezaawansowanym i 30% z zaawansowanym

Question 78

Rak błony śluzowej policzka:

Answer 78

- 10% raków JU (raki JU stanowią 1.5% ogólnej liczby neo złośliwych) - na podłożu rogowacenia białego, w linii zgryzowej lub w kątach ust, szerzy się wolno naciekając okoliczne tkanki (skóra policzka, szczęka, żuchwa) - zaawansowany – ból, przykurcz żuchwy - postać wrzodziejąca (większa dynamika, częściej przerzuty) lub brodawczakowata (mniejsza dynamika, później przerzuty) - leczenie: szerokie usunięcie zmiany, rekonstrukcja bł śluz policzka z plastyką miejscową, wolnym przeszczepem skóry lub błony śluzowej, ew przeszczep czołowy/czepcowy. Jeśli nacieka skórę – płat czołowy, wyspowy piersiowy, wolny przeszczep skóry gr pośredniej ewentualnie w mąłym st zaawansowania + w centrum policzka: brachyterapia śródtkankowa - zmiana niewielka, ograniczona w centrum policzka – może być napromieniowanie śródtkankowe jak osiągnie skórę → T4a; jak osiągnie przestrzeń żwaczy → T4b - węzły – zależy (ale jbc to chłonka spływa z błony śluzowejskóra policzka do I stacji)

Question 79

Zespół Sjögrena:

Answer 79

- Sialoza reumatyczna. Przeciwciała przeciwko kom ślinianek. - Przekwitające kobiety – głównie - Pierwotny; triada kseroftalmia, kserostomia, zapalenie tkanki łącznej. Wtórny – z innymi ch. auto (reumatyczna, toczeń, twardzina). - Oslabienie, suchość, stany podgorączkowe, podwyższone OB, leukocytoza, powiększenie przyusznic, zanik brodawek na ujściach, zaniki śluzówek, zanik gr skóry, mniej potu, mniej łez, przewl zapalenie wielostawowe, bóle stawowe, objaw Reynauda, zapalenie trzustki, suchość dróg rodnych, zmęczenie, apatia, depresja - Inne objawy: mięśniowo-szkieletowe, oddechowe, brzuszne, nerkowe - Naciek miąższu kom plazmatycznymi i limfoidalnymi, rozrost nabłonka w przewodach à pow ślinianki (kosztem tkanki gruczołowej) - Sialografia – sialoangiektazja z zaleganiem kontrastu (4 stopnie, od punktowych do jamistych). - Spadek poziomu albumin, wzrost IgG, IgM, IgH - Różnicowanie – inne choroby zwyr, przewl zap. 3mc objawy, testy na przeciwciała przeciwjądrowe, czynnik reumato. - Leczenie: zach; wit A i B1, kortykosteroidy, reumato i okulist

Question 80

Kamica ślinianki podżuchwowej:

Answer 80

- Najczęstsze schorzenie; zawsze prowadzi do zapalenia na skutek zastoju i zakażenia przez przewody, 95% ślinianka podżuchwowa, 5-10% przyuszna, 4-6 dekada, mężczyźni, jednostronnie zwykle - Skłonności – zaburzenia gospodarki wapniowo – fosforanowej; choroby przytarczyc, wady enzymatyczne (wątroba, nerki), bezobjawowe procesy zapalne (zagęszczenie jonów wapnia, węglanów i fosforanów ⇒ wytracenie kamienia wokół jądra z kom nabłonka, bakterii lub ciała obcego), nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, kamica pęcherzyka żółciowego - Najczęściej – ślinianka podżuchwowa (80-90%) przewód Whartona (bo kręty ⇒ grawitacja!; przewód biegnie z p. podż do góry i tyłu, następnie do przodu zaginając się na tylnej kr.m.żuch-gny ⇒ sprzyja to zastojowi śliny, gorszy odpływ), rzadziej przyuszna, podjęzykowa - Przewodowa i miąższowa - Rozpoznanie: wywiad, kliniczne, RTG, USG - Bezobjawowy: jak konkrement nie powoduje niedrożności przewodu lub jest w miąższu. Zatkanie przewodu ⇒ szybki obrzęk (zwł pokarmy twarde i kwaśne), ból napadowy ⇒ kolka ślinowa - Badaniem palpacyjnym oburęcznym – wyczuwa się kamień, wzrost spoistości gruczołu, obrzęk ślinianki i ujścia, bolesność uciskowa. Spadek wydzielania (niedrożność ujścia lub małą ilość śliny). Czasem da się zgłębnikiem dojść do kamienia. Zakażenie – ropa. - RTG: zgryzowe (na policzek ⇒ przyusznica) lub pantomo à silnie wysycony cień. RTG - nie widać zwężeń, ale widać małe kamyczki (do 2 mm nawet!), których nie widać w USG Ale USG umożliwia diagnostykę zwężeń - Różnicowanie: zwapniały węzeł, kamień żylny (flebolit), kostniak, zagęszczenie kości, zawiązek zęba, pozostawiony korzeń, przepchnięty materiał. - Jeśli nie widać (przewaga organicznych) ⇒ sialografia (niedrożność świadczy pośrednio o kamieniu; nie przy ostrych zap). i nie dla uczulonych na jod - Leczenie zachowawcze: niewielkich rozmiarów, przewód Whartona – poszerzyć zgłębnikiem o coraz wiekszej srednicy przewód i dać środki ślinopędne à kamień może sam wypaść np. Tinctura Calami 20 kropli na pół szklanki 3x dziennie lub 1% pilokarpina 5 kropli na pół szklanki wody 3x dziennie; też przeciwbólowe i rozkurczowe. Ostre zap – antybiox - Chirurgiczne – większy kamień lub niepowodzenie zacho. - Kamica przewodu Whartona – znieczulenie n język i nasiękowe, lokalizacja kamienia (założyć przed i za nim podkłucia i lejce) à naciąć śluzówką nad przewodem i jego górną ścianę, usunąć kamień à dren do bliższego końca na 10 dni, płukanie, ew antybiotyk, śr ślinopędne. - Ewentualnie laser, endoskopowo. Przy lokalizacji poniżej zagięcia przewodu – zewnątrzustnie (ciecie podżuch). - Kamica przewodu Stenona – próba udrożnienia, jak nie – usunac kamień - Miąższowa śl podżuch, nawracająca – wsk do jej usunięcia wraz z przewodem z cięcia w fałdzie szyi - Miąższowa przyusznicy, powikłania – płat z kamieniem lub jego część, zachowując VII - Miąższowa śl podj – bardzo rzadko (anatomia), jeśli - usunięcie - Powikłania kamicy – torbiel zastoinowa, ropień ślinianki, przetoka ślinowa (zejście ropnia), marskość (przedneo)

Question 81

Złamanie blow – out:

Answer 81

Bartek - złamanie rozprężające oczodołu – cienkiej blaszki kostnej dna oczodołu (strop zatoki szczękowej) pod wpływem urazu gałki ocznej i wzrostu ciśnienia w oczodole - zapadnięcie gałki ocznej, ograniczenie ruchomości gł ku górze, niedowład n podoczodołowego; rzadziej złamanie ściany przyśr oczodołu - rozpoznanie: badanie kliniczne, RTG, okulistyczne; zdjęcie w projekcji Watersa, celowane na oczodoły, KT, wyjątkowo orbitografia. Z badań klinicznych: test biernej ruchomości gałki ocznej (traction test) ⇒ po wklinowaniu mm gałkoruchowych w szparę czynny i bierny ruch jest zablokowany. Badanie objawu retrakcji i elektromiografia – pomocne przy wskazaniach do operacji. Leczenie : 1) kontrola dna oczodołu, uwolnienie i odprowadzenie zakleszczonych lub przemieszczonych tkanek (złamanie linijne – wystarczy) 2) nastawienie do prawidłowego położenia 3) uzupełnienie ubytku przeszczepem kości lub wszczepem Przeszczep: kości ciemieniowe, lewy talerz biodrowy, przednia ściana zatoki szczękowej Dostęp do oczodołu: cięcie powiekowe (podrzęsowe lub dolne), spojówkowe w dolnym zachyłku powiekowym, wycięcie pourazowej blizny. Po zabiegu – ćwiczenia ortoptyczne usprawniające ruchomość Giełda To złamanie dna, ściany przyśrodkowej od strony sitowia albo obu naraz z zachowaniem ciągłości dolnego brzegu oczodołu. Mechanizm złamania: Blaszka kostna dna oczodołu jest cienka – ok. 1mm. Tępy uraz na gałkę oczną: pięść, uderzenie kulą śniegową, łokciem, kolanem u dzieci. Charakterystyczny jest tępy uraz narzędziem tępym o średnicy większej niż kość oczodołu. Teoria hydrauliczna: Siła tępego urazu przeniesiona przez gałkę oczną powoduje wzrost ciśnienia w oczodole ⇒ złamanie najcieńszej ściany oczodołu = dna albo (i) ściany przyśrodkowej w zależności od kierunku działania urazu. Najczęstsze przyczyny: - pobicie u dorosłych - przypadkowe uderzenie u dzieci (kolano, łokieć) - rzadziej wypadki komunikacyjne Objawy: - pourazowe podwójne widzenie - zapadnięcie gałki ocznej - niedoczulica n. podoczodołowego (zniesienie czucia policzka) - ograniczenie biernej ruchomości gałki ocznej stwierdzone testem pociągania Ważna jest kolejność objawów!(j.w) Mogą wystąpić: torticollis ocularis (spowodowane diplopią wyrównawcze ustawianie głowy i kręcz szyi à ważny u dzieci gdy nie da się zbadać czy jest diplopia), spadek ostrości widzenia, bo zagięcie n. wzrokowego przy znacznym zapadnięciu gałki ocznej !!!! to chciał wiedzieć dokładnie Pourazowa diplopia (badamy diplopię: ekran Hessa, synoptometria ). Typy diplopii wg. Krzystkowej: 1) ku górze 2) ku górze i dołowi 3) ku górze i na wprost 4) na wprost i ku dołowi 5) w całym polu widzenia. Najczęstszy jest typ 4. Przyczyny: zakleszczenie tk. okołogałkowych, rzadziej mięśni (prosty dolny, skośny dolny) w szczelinie złamania w złamaniu linijnym, albo w złamaniu z ubytkiem, w którym w ubytek przemieszcza się tłuszcz okołogałkowy z mięśniami. Zapadnięcie gałki ocznej (enophtahalmus): Bo wzrost objętości oczodołu i przepuklina tłuszczu gałkowego do zat. szczękowej (o to też pytał dokładnie!!!) Diagnostyka ZRO: BADANIE PRZEDMIOTOWE: - ocena symetrii szpar powiekowych i osadzenia gałek ocznych w oczodołach - ocena napięcia gałek i odruchu źrenic na światło - bad. ruchomości czynnej i biernej (test pociągania) gałki ocznej - ustalenie klasy diplopii - ustalenie czucia skórnego w zakresie unerwienia przez nerw nad- i podoczodołowy BADANIE OKULISTYCZNE: - bezpośrednio po urazie, po 2 tyg., w okresie okołooperacyjnym a potem co miesiąc do roku od zabiegu RTG - zatok w projekcji Watersa: przepuklina oczodołu = objaw wiszącej kropli - NRM i TK ( w projekcji najlepiej czołowej, może osiowej) - Na RTG oceniamy: § Objaw pewny = objaw wiszącej kropli § Objawy pośrednie: 1) objaw Wilewicza = zatarcie obrysu brzegu oczodołu 2) objaw czarnej brwi- przejaśnienia pod górną sciana oczodolu - powietrze, które przedostało się z zatok 3) zacienienie zatoki /objaw pośredni z wykładu: asymetria otworów podoczodołowych (złamania pokrywają się z projekcją otworu/ TRACTION TEST = test biernej ruchomości gałki ocznej: - w znieczuleniu miejscowym (zakropienie do worka spojówkowego obustronnie 1% Pantokainy), ale lepiej w znieczuleniu ogólnym - Test wykonuje się obustronnie chwytając pensetą chirurgiczną za przyczep twardówkowy m. prostego dolnego (pytał!) i pociągając przeciwnie do kierunku jego działania. Wynik oceniamy w skali plusów: + całkowite zablokowanie ++ częściowe zablokowanie +++ nie zablokowany m. prosty dolny - TENOLYSIS = uwolnienie zakleszczonych tkanek - Gdy złamana jest ściana przyśrodkowa to pociągamy za przyczep m. prostego bocznego i przyśrodkowego Leczenie ZRO: - Optymalny czas podjęcia pierwotnej rekonstrukcji oczodołu to 14 dni po urazie. Do tego czasu ustępuja bezposrednie następstwa urazu tj. obrzęk tkanek w obrebie oczodołu i wtedy też można ostatecznie określić zakres diplopii. notatka od Ani z wykladu - Optymalny czas podjęcia pierwotnej rekonstrukcji oczodołu to jak najszybciej od urazu. (Wstrząsienie siatkówki przeciwwskazaniem do natychmiastowej operacji.) - Wskazaniem do leczenia chir jest brak biernej ruchomości stwierdzony w traction test. - Operacja rekonstrukcji ściany oczodołu. Przeszczepy (pytał o homogenie i heterogenne i allogenne) z: 1) k. zatok (lepiej nie u dzieci bo tam są zawiązki zz. stałych) 2) k. ciemieniowa 3) lewa k. biodrowa (przy dużych ubytkach) 4) heterogenne: siatki tytanowe albo z tworzywa sztucznego - Dostępy: - cięcie PRZEZSPOJÓWKOWE (stos. tylko tu od 10 lat w mniej więcej) jeśli profesor będzie drążył to ostatecznie kantotomia boczna - cięcie podrzęsowe - Intubacja ustno-tchawicza - Przeszczep kostny wprowadza się pod PĘCZEK PODOCZODOŁOWY (pytał) Pooperacyjna rehabilitacja ortoptyczna: - ma trwać do wyleczenia albo do roku po zabiegu - zaczyna się w 3. albo 4. dobie po zabiegu wg moich notatek następna doba po zabiegu - przywodzenie i odwodzenie g.o. aż do bólu mm. gałkoruchowych - badanie wzroku: nawet około 30 dni po operacji Z wykładu: Dwojenie-diplopia wywołane jest-> 3 opcje blow out- wpadniecie miesnia prostego dolnego w obreb zatoki szczekowej wraz z tłuszczem okołogałkowym en clapet- klapka kostna w przyśrodkowej scianie oczodołu- klapka kostna przepuszcza w kierunku sitowia przepukline oczodołową trap-door- uwięźnięcie mięsnia prostego dolnego w linijnej szczelinie złamania

Question 82

Opadnięcie powieki górnej - przyczyny:

Answer 82

Nieleczone może doprowadzić do stanu niedowidzenia z niedoczynności (gdy powieka zasłania otwór źreniczny) osłabienie ostrości widzenia. Bezpośrednia przyczyna to: zaburzenie czynności m. dźwigacza powieki w wyniku niedorozwoju albo uszkodzenia samego mięśnia, albo z powodu porażenia n. okoruchowego. Ptosis: wrodzone (60-90%) 1- lub 2-stronne nabyte zw.: z urazami: złamanie stropu oczodołu (wtedy też wytrzeszcz gałki ocznej) zespół szczeliny oczodołowej górnej (wtedy porażenie NIII, NIV, NV1, NVI) zespół stożka (szczytu) oczodołu (jw + porażony NII) zab. hormonalnymi (np. niedoczynnosc tarczycy nowotworami, stanem zapalnym: zakrzep zatoki jamistej: na tle czyraka środkowego/ dolnego pietra twarzy, ropni, ropowicy twarzy, infekcji ucha, zatok, nosa starczym wiotczeniem skóry i mm. powiek i rozcięgna dźwigacza) porażenie jednostronne całkowite N. okoruchowego (guzy przysadki, podstawy mózgu, zap. opon mózgowych, krwiak podpajęczynówkowy, uraz) opadanie powieki zez rozbieżny szeroka, sztywna źrenica zniesienie ruchów gałki ocznej (z wyjątkiem odwodzenia) - miastenia - zespół Hornera: porażenie współczulnego unerwienia oka ( gdy uszkodzenie na poziomie: I neuron drogi podwzgórzowo-rdzeniowej, II neuronu przed zwojem, po przełączeniu włókien w zwojach - w splocie współczulnym tętnicy szyjnej wewn., zespół zatoki jamistej) - TRIADA: ptosis, miosis (zwężenie źrenicy), enopthalmus; gdy Horner długo trwa/ wrodzony to jaśniejsza tęczówka po chorej stronie - charakterystyczny dla raka oskrzela zlok. obwodowo w szczycie płuca (guz Pancoasta) Typy operacji ptosis: 1)Operacja sposobem BERKEGO 2)Podwieszenie powiek do m. czołowego na pasmach własnopochodnej powięzi (skroniowej) po uprzednim przecięciu m. dźwigacza powieki 3)Operacja sposobem NEUHAUSA: rozdziela się m. dźwigacz powieki górnej na 3 pasma i wszywa do m. czołowego Operacja sposobem Berkego: Cięcie w fałdzie powiekowym. Odsłonięcie rozcięgna m. dźwigacza powieki i jego resekcja razem ze spojówką na ok. 2-krotna długość w stosunku do zwężenia szpary powiekowej, albo do uzyskania symetrycznego odsłonięcia przy 2-stronnym ptosis. Potem przyszywa się kikut rozcięgna do przedniego brzegu tarczki nićmi resorbowalnymi 4,0 stosując szwy pogrążone. U dorosłych przy współistnieniu zwiotczenia skóry dla poprawy estetyki stos. się dodatkowo blefaroplastykę (operacja plastyczna powiek). Podwieszenie powieki na pasmach własnopochodnej powięzi do m. czołowego: Dostęp z poczwórnych cięć: 1 - w fałdzie powiekowym 2 i 3 – punktowe w łuku brwiowym 4 – na czole Stosuje się własnopochodną powięź skroniową, albo szeroką uda. Pasmo powięzi o szer. Ok. 2mm przyszywa się do tarczki trzema szwami niewchłanialnymi. Potem pasmo wyprowadza się na czoło. Pociąga się końce powięzi do góry, żeby było symetrycznie i wiąże się oba końce nicią niewchłanialną 4,0. W końcu powięź przyszywa się do m. czołowego przez cięcie w łuku brwiowym i na czole (też niewchłanialne nici). Zabieg sposobem Neuhausa: Wypreparowanie m. dźwigacza powieki z cięcia w fałdzie powiekowo-czołowym. Przecięcie go w odległości ok. 25mm od przyczepu tarczkowego. Potem odcięte pasmo mięśnia z rozcięgnem rozdziela się na 3 pasma, które przyszywa się oddzielnie do m. czołowego. Pseudoptoza np. rak z gruczołow łojowych (najczęsciej wlasnie w powiekach - gruczołach łojowych powiek Meiboma)

Question 83

Budowa SSŻ:

Answer 83

Staw kłykciowy parzysty GŁÓWKA STAWOWA: powierzchnia stawowa głowy żuchwy PANEWKA: dołek stawowy i guzek stawowy kości skroniowej - powierzchnie pokryte chrząstką włóknista - krążek stawowy – dzieli staw na dwa piętra – górne (ruch saneczkowy) i dolne (ruch zawiasowy) Torebka stawowa: przyczepia się do brzegów powierzchni stawowych. Na żuchwie z przodu do górnego brzegu dołka skrzydłowego; z tyłu do szyjki żuchwy. WIĘZADŁA: - więzadło skroniowo – żuchwowe, składa się z 2 części: a) więzadło boczne- od wyrostka jarzmowego kości skroniowej do bocznej i tylnej powierzchni szyjki żuchwy b) więzadło przyśrodkowe- biegnie od okolicy szczeliny skalisto-bębenkowej do przyśrodkowej i tylnej powierzchni szyjki żuchwy - więzadło klinowo – żuchwowe- biegnie od kolca kości klinowej do przyśrodkowej powierzchni gałęzi i języczka żuchwy - więzadło rylcowo - żuchwowe- biegnie od wyrostka rylcowatego kości skroniowej do kąta żuchwy i tylnego brzegu gałęzi żuchwy ``` Mechanika stawu: 1. Ruch zawiasowy- dolne piętro stawu: opuszczanie i podnoszenie żuchwy 2. Ruch saneczkowy- górne piętro: ślizgowe do przodu i do tyłu 3. Ruch żucha- mielenia- kombinacje 1 i 2 (po stronie otwierania! a po stronie drugej głowa żuchwy obraca się wokół własnej osi) Unerwienie: N. uszno-skroniowy + N. żwaczowe + N. skroniowe głębokie tylne (wszystkie od N. żuchwowego - NV3) Unaczynienie:T. szczękowa + T. skroniowa pow. (Od tętnicy szyjnej zewnętrznej) Mięśnie: opuszczanie: żuchwowo-gnykowy bródkowo-gnykowy brzusiec przedni m. dwubrzuścowego unoszenie: m skroniowy skrzydłowy przyśrodkowy żwacz Ruchy w bok: m. skrzydłowy boczny strony przeciwnej m. żuchwowo-gnykowy tej samej strony Ruchy cofania tylne włókna m skroniowego mięsień żuchwowo-gnykowy mięsień bródkowo-gnykowy ```

Question 84

Odgałęzienia tętnicy szyjnej zewnętrznej:

Answer 84

1. Tętnica tarczowa górna (przednie): gałąź mostkowo-obojczykowo-sutkowa, gałąź podgnykowa, tętnica krtaniowa górna, gałąź pierścienno-tarczowa 2. Tętnica językowa (przednie)-odchodzi na wys. rogu większego k.gnykowej 3. Tętnica gardłowa wstępująca (przyśr)- odchodzi na poziomie tętnicy językowej. Oddaje tętnicę oponową tylną i t. bębenkową dolną 4. Tętnica potyliczna (ku tyłowi)- oddaje gałęzie oponowe 5. Tętnica uszna tylna (dół zaż) 6. Tętnica skroniowa powierzchowna (dół zaż)- g. czołowa i ciemieniowa. a od pnia głównego odchodzi: a) Tętnica poprzeczna twarzy 7. Tętnica szczękowa (dół zaż)- do dołu podskroniowego i później skrzydłowo-podniebiennego 8. Tętnica twarzowa (przednie) Gałęzie części szyjnej: a) Tętnica podniebienna wstępująca b) Gałąź migdałkowa c) Tętnica podbródkowa d) Gałęzie gruczołowe Gałęzie części twarzowej: e) Tętnica wargowa dolna f) Tętnica wargowa górna g) Tętnica kątowa

Question 85

Komunikacja oczodołu:

Answer 85

a) Kanał wzrokowy: z dolem srodkowym czaszki - nerw wzrokowy - tętnica oczna b) Szczelina oczodołowa górna- z dołem środkowym czaszki - żyła oczna górna - gałąź górna żyły ocznej dolnej - nerw oczny, okoruchowy, bloczkowy, odwodzący - włóka współczulne ze splotu jamistego - galąź oczodolowa tetnicy oponowej srodkowej c) Szczelina oczodołowa dolna- bocznie z dolem podskroniowym, przysrodkowo ze skrzydłowo podniebiennym - naczynia podoczodołowe - gałąź dolna żyły ocznej dolnej - nerw podoczodołowy, jarzmowy - gałęzie oczodołowe zwoju skrzydłowo - podniebiennego d) Otwór nadoczodołowy z okolica czołową - naczynia i nerw nadoczodołowy e) Wcięcie czołowe z okolica czolowa - naczynia i nerw nadbloczkowy f) Kanał podoczodołowy z okolica podoczodolowa twarzy - naczynia i nerw podoczodołowy g) Otwór sitowy tylny z komorkami sitowymi i zatoką klinową - naczynia i nerw sitowy tylny h) Kanał nosowo – łzowy - przewód nosowo - łzowy i) Otwór sitowy przedni z dolem przednim czaszki - naczynia i nerw sitowy przedni j) Otwór jarzmowo – oczodołowy z kanalem nerwu jarzmowego - otwór jarzmowo – twarzowy : gałąź jarzmowo – twarzowa nerwu jarzmowego - otwór jarzmowo – skroniowy : gałąź jarzmowo – skroniowa nerwu jarzmowego

Question 86

Rak zatoki szczękowej:

Answer 86

(rak masywu szczękowo-sitowego) -90% złośliwych guzów szczęki - 3% wszystkich now. złoś. głowy i szyi Epi nowa książka: 10% nowotworów GiS, złośliwe 7x częściej, 5% nowotworów złośliwych GiS. Najczęściej raki (59-75%): 51% płaskonabłonkowy, 12% gruczołowato-torbielowaty, 11% gruczolakorak. Mężczyźni częściej 1,6;1, zazwyczaj w 6-7 dekadzie, rzadko u dzieci (tam mięsak z mięśni prążkowanych, chłoniaki, nerwiaki węchowe -50-70% dotyczy zatoki szczękowej, guzy w jamie nosowej 15-30% i sitowiu 10-20%, zatoka czołowa i klinowa- 4% -zależnie od miejsca wyjścia nowotworu wyróżnia się: raka dziąsła górnego (carcinoma gingivae superioris) i raka zatoki szczękowej (carcinoma sinus maxillaris), który wtórnie nacieka kość szczęki -najczęściej jest to rak płaskonabłonkowy (carcinoma planeoepitheliale), następnie gruczolakorak (adenocarcinoma) i oblak (carcinoma adenoides cysticum,cylindroma) -rak dziąsła górnego- zwykle niebolesne głębokie owrzodzenia nieregularnego kształtu o wzniesionych i wałowatych brzegach -w przypadku naciekania kości ulegają rozchwianiu zęby -RTG -ubytek cienia o niewyraźnych granicach jako efekt niszczenia kości przez nowotwór -rak wychodzący ze śluzówki zatoki szczękowej – początkowo rozwija się w zamkniętej puszce kostnej,co utrudnia wczesne rozpoznania -objawy kliniczne(zazwyczaj późne), zależą od umiejscowienia i kierunku wzrostu guza -w wypadku rozwijania się guza w kierunku jamy nosowej pojawia się posokowata, krwawa lub ropna wydzielina z nosa i niedrożność przewodu nosowego -w razie naciekania kości wyr. zębod. i podniebienia występuje rozchwiania zębów, złe przylegania protezy, uwypuklenie guza ku jamie ustnej i z czasem owrzodzenia -w razie niszczenia przedniej ściany zatoki szczękowej powstaje wyraźne uwypuklenie guza do przedsionka jamy ustnej, niekiedy bóle neuralgiczne w zakresie nerwu podoczodołowego -wzrost guza ku przyśrodkowej ścianie zatoki powoduje łzawienie na skutek niedrożności kanału nosowo – łzowego, natomiast ku górze – przerastanie dna oczodołu z przemieszczeniem gałki ocznej, wytrzeszczem lub uniesieniem ku górze, ograniczeniem jej ruchomości i zaburzeniami widzenia (diplopia) -naciekanie tylnej ściany zatoki bywa przyczyną silnych bólów neuralgicznych, a naciek mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego objawia się postępującym ograniczeniem rozwierania szczęk -rozprzestrzenie się nowotworu do dołu skrzydłowego – podniebiennego powoduje głównie silne bóle w zakresie II i III gałęzi nerwu trójdzielnego i przykurcz żuchwy -drogi chłonne z wyrostka zębodołowego i podniebienia prowadzą do ww. chłonnych podbródkowych, podżuchwowych i szyjnych -droga przerzutów z zatoki prowadzi również do ww. zagardłowych oraz głębokich szyi -rozpoznawanie - badania kliniczne, rinoskopia przednia i tylna, endoskopia zatoki szczękowej, badaniu radiologicznym, a decydujące - bad. histologiczne tkanki guza -wycinek do badania można pobrać w przedsionku jamy ustnej, przewodzie nosowym lub po otwarciu zatoki w operacji rozpoznawczej (antrotomia explorativa) -możliwe jest również badanie cytologiczne popłuczyn z zatoki otrzymanych drogą nakłucia w przedsionku jamy ustnej lub przewodzie nosowym -często rak zatoki szcz. bywa mylnie rozpoznawany jako jej stan zapalny z wszystkimi następstwami -wczesne objawy raka: o -jednostronny wyciek z nosa posokowatej treści z domieszką krwi o -rozchwianie górnych zębów o -łzawienie o -wytrzeszcz gałki ocznej o -niekiedy bóle i mrowienie policzka! o -krwawienie z nosa, zwłaszcza u mężczyzn po 40 roku życia musi budzić podejrzenie guza zatoki szczękowej -do oceny zasięgu nowotworu - badanie radiologiczne, laryngologiczne i okulistyczne -bad.radio.obejmuje zdjęcia przeglądowe zatok przynosowych (tylno-przednie i boczne) oraz na dół S-P, zdjęcie pantomograficzne, CT,RNM,USG -mogą wystąpić objawy radiologiczne w postaci: zmniejszonej przejrzystości (powietrzności) zatoki szczękowej; zniszczenia ścian kostnych, uwidocznienia guza w częściach miękkich -w rozpoznaniu różnicowym –zapalenie kości szczęki, zatoki szczękowej, guzy niezłośliwe P O D Z I A Ł kliniczny raka szczęki (opiera się na cechach klinicznego zaawansowania nowotw.) I - nowotwór nie przekracza ścian zatoki II - przejście poza ściany zatoki, bez przekroczenia linii środkowej III - przekracza linię środkową ,nacieka sąsiednie okolice (podstawa czaszki, komórki sitowe, oczodół, dół skrzydłowo-podniebienny) IV - rozległe naciekanie sąsiednich okolic, odległe przerzuty T O P O G R A F I C Z N Y podział (Ohngren) -zatoka w płaszczyznie strzałkowej podzielona jest na 4 kwadranty linią poziomą i pionową przechodzącą przez środek zatoki szczękowej -powstają 4 kwadranty: -I-przednio-dolny wewnętrzny laryngologiczne objawy -II- przednio-dolny zewnętrzny stomatologiczne objawy -III-tylno-górny zewnętrzny okulistyczne objawy -IV-tylno górny wewnętrzny neurologiczne objawy -najlepiej rokuje umiejscowiony w I kwadrancie, a pogarsza się w kierunku IV(przejście na sitowie i podstawę czaszki) Płaszczyzna pozioma: kąt żuchwy i koniec kości nosowej dzieli zatokę na część górną- tylną i dolno-przednią rak szczęki, pionowa przez środek zatoki. I – laryngologiczny Asymetria Krwawienie z 1str nosa – często posokowata/krwista 1str niedrożność nosa, mowa przez nos Odór z nosa Łzawienie (niedrożność przewodu N-Ł) Często wystaje przez prz. nosowy II – stomatologiczny Segmentowe rozchwianie zębów – 1 objaw! Owrzodzenia i krwawienia Uwypuklenie na podniebieniu i nieprzyleganie protez Rozdęcie à naciekanie à owrzodzenie III – okulistyczny Ophthalmoplegia- sztywna gała Diplopia Exophtalmus Ew. łzawienie patologiczne (epifora) Obniżona ostrość wzroku (jeśli naciekanie n. II) Zwężenie pola widzenia na kolor czerwony (b. wczesny i częsty objaw) PERYMETRIA – polomierz, badanie pola widzenia (mapa decybelowa), pacjent sygnalizuje jak widzi światło IV – neurologiczny Naciekanie dołu S-P Neuralgia n. V Parastezje, mrowienia Naciek nosogardła, na ujście trąbki słuchowej do jamy bębenkowej – Glue ear (bł. śl. prod. wydzielinę, która ulega kondensacji, wypełnia jamę bębenkową i kosteczki nie mogą się poruszać) → niedosłuch przewodzeniowy -guzy umiejscowiony od góry do tyłu rokują gorzej niż położone od dołu i przodu Podział topograficzny B A C H E S E ‘A -suprastruktury –zajmujące strop zatoki szczękowej i naciekające oczodół -infrastruktury- zajmujące dno zatoki i naciekające podniebienie -mezostruktury-najrzadziej spotykane Klasyfikacja Jamesa Browna i R. Shawa ! ! ! (str 238 w “wybrane zagadnienia z onkologii głowy i szyi” Rozpatruje guz w 2 płaszczyznach: wertykalnej i horyzontalnej. Do każdego dobrał metodę leczenia. Klasyfikacja pionowa I – ubytek szczęki bez wytworzenia poł z jamą nosową (resekcja subtotalna dolna) II – bez naruszenia oczodołu (resekcja subtotalna górna) III – z usunięciem dna i obrzeża oczodołu z pozostawieniem zawartości (resekcja całkowita = totalna) IV – z usun. Zawartości oczodołu (egzenteracja lub enukleacja gałki ocznej) = resekcja radykalna V – defekt szczękowo-oczodołowy VI - defekt nosowo-szczękowy Klasyfikacja pozioma A – ubytek samego podniebienia, bez zajęcia wyrostka B max ½ łuku zębowego i 1 stronnie C max ½ łuku zębowego i obustron. lub ubytek poprzeczny przedni D więcej niż ½ łuku zębowego LECZENIE- doszczętny zabieg chirurgiczny ,w zaawansowanych przypadkach skojarzony z napromienianiem i leczeniem chemicznym -postęp. chirurgiczne: operacja rozpoznawcze, lecznicze, paliatywne i przygotowawcze do leczenia napromienianiem Operacje rozpoznawcze-celem pobrania materiału do badania histologicznego :1.nakłucie zatoki; 2.wycinek; 3.otwarcie zatoki i pobranie wycinka; 4. endoskopia Operacje lecznicze - resekcja częściowa lub całkowita szczęki o różnym zakresie, wykonywana „na ostro” lub elektrochirurgicznie -przy kwalifikowaniu chorych do zabiegu operacyjnego powinno się uwzględniać stan ogólny i wiek chorego oraz stopień zaawansowania klinicznego nowotworu -w przypadku raka dziąsła górnego wykonuje się resekcję częściową szczęki -w I stopniu zaawansowania klinicznego raka zatoki szczękowej – częściowa resekcja szczęki z pozostawieniem dna oczodołu Częściowa resekcja (wycięcie)szczęki (resectio subtotalis) -może być wykonana z dojścia wewnątrzustnego lub z cięcia przez środek wargi górnej i okalającego skrzydło nosa ku górze do okolicy kąta przyśrodkowego oka ewentualnie z przedłużeniem na okolicę podrzęsową w powiece dolnej (cięcie Diffenbacha-Webera-Zangego) -po odłożeniu płata policzkowego piłkami i dłutem dokonuje się wycięcia szczęki w zakresie odpowiednim do rozległości zmiany nowotworowej -po hemostazie i pobraniu wycinków brzeżnych do badania histopat. ubytek poresekcyjny szczęki wypełnia się masą wyciskową i zakłada przygotowaną wcześniej natychmiastową protezę poresekcyjną -powłoki zszywa się warstwowo -w razie potrzeby ubytek ściany wewnętrznej policzka pokrywa się wolny przeszczepem skóry pośredniej grubości pobranym z uda. -dzięki rehabilitacji protetycznej zapewnia się choremu dobry efekt estetyczny i możliwość doustnego odżywiania i prawidłowej mowy oraz stwarza dobre warunki gojenia się rany pooperacyjnej -w II stopniu zaawansowania klinicznego konieczna jest całkowita resekcją (totalna),czasem wraz z wypatroszeniem zawartości oczodołu i usunięciem sitowia (exenteratio orbitae et ethmoidectomia) Całkowita resekcja (wycięcie) szczęki (resectio maxillae totalis, maxillectomia totalis) - z cięcia wyżej opisanego z przedłużeniem w kierunku skroni nad łukiem jarzmowym ( w wypadku równoczesnej egzentracji oczodołu z wycięciem powiek) -wycięcie całej szczęki wraz z częścią kości jarzmowej i dnem oczodołu -hemostaza -natychmiastowe protezowanie jak przy resekcji częściowej zwykle poprzedzone „wypodszewkowaniem” policzka -zabieg łączy się z dużą utratą krwi, stąd niekiedy poprzedzony jest podwiązaniem tętnicy szyjnej zewnętrznej -wypatroszenie oczodołu - egzenteracja (exentratio orbitae) usun całej zawartości oczodołu wraz z okostną i gałką oczną - enukleacja – bez wyłuszczenia okostnej, usun gałki ocznej wraz z n II -w III stopniu zaawan. -leczenie chirurgiczne skojarzone z następowym napromienianiem lub tylko napromienianie paliatywne -do leczenia chirurgicznego nie kwalifikują się chorzy, u których nowotwór nacieka podstawę czaszki lub przechodzi wyraźnie w okolicę jarzmowo-skroniową -w tych przypadkach stosuje się napromienianie paliatywne, po uprzednim otwarciu zatoki szczękowej dla swobodnego odpływu wydzieliny (operacja metodą Denkera jako zabieg paliatywny) ( z wikipedii: Operacja Denkera – zabieg chirurgiczny stosowany w laryngologii do radykalnego leczenia guzów umiejscowionych w dolnej części jamy nosowej lub zatoki szczękowej. Podobnie jak w operacji Caldwella-Luca wycina się otwór w przedniej ścianie zatoki szczękowej, nacinając wcześniej błonę śluzową przedsionka jamy ustnej. Następnie otwór poszerza się łącząc go z otworem gruszkowatym oraz usuwa się część małżowiny nosowej dolnej. Daje to dobre dojście do wnętrza jamy nosowej i pozwala na delikatne usunięcie guza w całości.) -st.IV-leczenie systemowe lub objawowe Rokowanie 5letnie: 30-40 % Tylko zat szcz: 50-60% +kk sit 30% + oczodoł 20-25% Rozchwiane zęby ⇒ sprawdzić czy nie ma urazu (złamanie) i choroby przyzębia W gabinecie badamy zatokę ⇒ diafanoskopia

Question 87

Czego nie pobieramy w wycinkach:

Answer 87

a) małych zmian które można usunąć w całości (margines 0,5-1 cm) b) czerniaka (ew. Gdy guz owrzodziały można zastosować pętlę elektryczną) c) nowotworów ślinianek (wyjątek: gdy guz owrzodziały)

Question 88

Rhabdomiosarcoma:

Answer 88

mięsak z mięśni poprzecznie prążkowanych mniej niż 1% nowotworów twarzoczaszki, - wywodzi się z mezenchymy lub tkanki embrionalnej - występuje rzadko, przeważnie u dzieci - umiejscowienie: twarz – oczodół i szyja, GiS 36%, narządy płciowe 24% Podział w okolicy GiS: 1)oczodołu, 2)okołooponowy, 3)„nie oczodołu, nie okołooponowy” 2) nos, zatoki przynosowe, nosowa część gardła, ucho środkowe, wyrostki sutkowate, dół podskronowy, skrzydłowo-podniebienny 3) skalp, ślinianka przyuszna, jama ustna, ustna część gardła, krtań - jama ustna: mięśnie policzka, na podniebieniu miękki, mięśnie dna jamy ustnej i języka oraz w przestrzeni skrzydłowo – żuchwowej i skrzydłowo – podniebiennej - cechuje się dużą złośliwościa, często daje wznowy i przerzuty głównie drogą naczyń krwionośnych do PŁUC I KOŚĆI - LECZENIE: chirurgiczne – przy zmianach niewielkich rokujących doszczętnością zabiegu - chemioczułość i promienioczułość – (zwłaszcza typ zarodkowy) – dlatego leczenie obecnie zaczyna się od CHEMIOTERAPI, a następnie stosuje się NAPROMIENIOWANIE ROKOWANIE: niepomyślne ze względu na szybką dynamikę choroby, skłonność do przerzutów i wznów miejscowych. Obecnie coraz lepsze wyniki leczenia!!! Notatki: Stanowi 10% guzów litych u dzieci. 70% mięsaków tkanek miękkich K=M; 2-6 rok życia – 60% ● Zarodkowy (embrionale) – najczęstszy; ● Pęcherzykowy (alveolare) po 12 r ż – gorsze rokowanie zarodkowy i pęcherzowy- częściej u dzieci i przerzutuje częściej pęcherzykowy ● Różnokształtnokomórkowy (pleomorphicum)= wielopostaciowy– u dorosłych, ale też u dzieci, gorsze rokowanie ● Typy mieszane /groniasty – zarodkowy z narządów, które mają światło/ 40% mięsaków w obrębie głowy i szyi (30% układ moczowo-płciowy głównie pochwa, 20% - kończyny, tułów, 10% - okolica zaotrzewnowa) Okolica oczodołowa – 10% Objawy: wytrzeszcz, łzawienie, pseudoptoza statyczna (opadanie powieki spowodowane obniżeniem kostnego przyczepu więzadła bocznego), podwójne widzenie, dystopia gałki ocznej (obniżenie g ocz), wylewy krawawe – bo nieznaczna angiogeneza Przerzuty do węzłów <1%, a do płuc 30%, ¼ przerzuty odległe Powłoki twarzy – ból, obrzęk, zaczerwienie skóry, objawy zapalenia; w zaawansowanych – powiększenie węzłów chłonnych Leczenie: chirurgiczne – do weryfikacji hist-pat Podstawowe: 1. skojarzone chemioterapia indukcyjna 6-12miesięcy (zwłaszcza typ embrionalny) 2. radioterapia w warunkach megawoltażu (nawet 50 Gy, u małych dzieci 40 Gy) Radio nie po usunięciu radykalnym zarodkowego! 3. chemioterapia podtrzymująca 4. gdy wznowy/ognisko niewyleczone – egzenteracja oczodołu ● Typ zarodkowy – duża wrażliwość na chemio; 60% rokowanie 5letnie ● Typ pęcherzykowy, różnokształtnokomórkowy – względna chemiooporność, gorsze rokowanie 25% 5 letnie przeżycie Guzy oczodołu dobre rokowanie – 90% (bo jest skąpe unaczynienie i ograniczenie kostne) Gorsze w kończynach i okolicy okołooponowej. U dzieci: lepsze rokowanie okolica oczodołu, a u dorosłych kończyny.

Question 89

Ziarniniak kwasochłonny:

Answer 89

- najłagodniejsza postać histiocytozy - 20-30 rok życia; 5 x częściej u mężczyzn - najczęściej kości – sklepienie czaszki, żuchwa, żebra, miednica i kręgosłup (rzadziej płuca, węzły chłonne, gardło, język i wątroba) - zmiany w kościach występują pod postacią owalnych lub okrągłych wielokomorowych ubytków o ostrych granicach, bez obwódki ostesklerotycznej w otoczeniu i bez odczynu okostnowego - postać jedno- lub wieloogniskowa - twarzoczaszka- czesciej zuchwa - małe ziarniaki – brak objawów, większe – szybciej rosną, mogą dawać ból i obrzęk, stan ogólny jest dobry (bóle głowy, brak apetytu, stany podgorączkowe) - krew: leukocytoza, trombopenia, podwyższona liczna leukocytów kwasochłonnych (5-10), podniesiony poziom fosfatazy alkalicznej, cholesterolu i OB. - objawy miejscowe: jeżeli ognisko jest powierzchowne, zwłaszcza kości twarzoczaszki, pojawia się wygórowanie elastyczne, zwykle nie bolesne przy dotyku, bez oznak stanu zapalnego, PRZETOKI: może dojść do przebicia ziarniny przez okostną i skórę, prowadząc do wytworzenia przetok skórnych (częściej przetoki dziąsłowe) - dwie postacie : dziąsłowo – szczękowa i szczękowo – dziąsłowa (zależnie od punktu wyjścia zmian chorobowych) - DZIĄSŁĄ SĄ ZACZERWIENIONE, ROZPULCHNIONE, ŁATWO KRWAWIĄ, MOŻE DOJŚĆ DO ICH ROZROSTOWEGO ZAPALENIA, - ZANIK WYROSTKA ZĘBODOŁOWEGO DOPROWADZA DO OBNAŻENIA KOŚCI, tworzenia się patologicznych kieszonki dziąsłowe à chwianie i wypadanie zębów - PRZEBIEG CHOROBY: łagodny, przy wyrównanym stanie ogólnym i początkowo dobrym samopoczuciu chorego – jest jednak uporczywym schorzeniem - ROZPOZNANIE: badanie histopatologiczne - LECZENIE: doszczętne usunięcie ziarniny, czasami częściowa lub całkowita resekcja szczęki lub żuchwy, w przypadku ognisk mnogich : napromieniowanie, hormony kory nadnerczy i cytostatyki

Question 90

Guz Abrikosowa:

Answer 90

MYOBLASTOMA GRANULOCELLULARE - język; rzadziej wargi (neo łagodny, wywodzi się z kom ObwUN) - zbudowany jest z dużych wielobocznych komórek o silnie ziarnistej cytoplazmie - nabłonek pokrywający guz często ulega POGRUBIENIU i wpuklając się w podścielisko tworzy ROZROSTY rzekomo – rakowe kryst: stosunkowo rzadko występujący guz o niewyjaśnionej histogenezie, około 30% w mięśniach języka, brzeg i koniuszek. Stosunkowo mały guzek, pokryty błoną śluzową, częso stwierdza się pogrubienie nabłonka pokrywającego guz, wpukla się do podścieliska- RZEKOMORAKOWE ROZROSTY

Question 91

Rozszczep podniebienia pierwotny i wtórny:

Answer 91

powstawanie rozszczepu podniebienia: Pierwotnego: 4-7 tyg życia płodowego Wtórnego: 7-12 tyg żp - granica podniebienia pierwotnego i wtórnego stanowi otwór przysieczny - struktury położone do przodu od niego – kość przysieczna z wyrostkiem zębodołowym i siekaczami górnymi, przednia część przedsionka jamy ustnej, przedwarga, słupek i przednia część podstawy nosa – PODNIEBIENIE PIERWOTNE - PODNIEBIENIE WTÓRNE: sklepienie jamy ustnej położone do tyłu od otworu siecznego i składa się z podniebienia twardego, wyrostków zębodołowych szczęk, podniebienia miękkiego i języczka - rozszczepy podniebienia pierwotnego i wtórnego mogą występować niezależnie od siebie, łącznie i w różnym stopniu nasilenia wady Klasyfikacja rozszczepów wg Kernahana i Starka ``` Rozszczep podniebienia pierwotnego (schisis palati primarii) Rozszczep podniebienia wtórnego (schisis palati secundarii) Rozszczep podniebienia pierwotnego i wtórnego (schisis palati primarii et secundarii) A1 jednostronny lewy całkowity A2 jednostronny lewy niecałkowity B1 jednostronny prawy całkowity B2 jednostronny prawy niecałkowity C1 środkowy całkowity C2 środkowy niecałkowity D1 obustronny całkowity D2 obustronny niecałkowity 1 całkowity ``` ``` 2 częściowy 3 podśluzówkowy A1 jednostronny lewy całkowity A2 jednostronny lewy niecałkowity B1 jednostronny prawy całkowity B2 jednostronny prawy niecałkowity niecałkowity C1 środkowy całkowity C2 środkowy niecałkowity D1 obustronny całkowity D2 obustronny niecałkowity ``` - obraz kliniczny: zaburza oddychanie, połykanie, żucie, mowę, słuch, wzrost zębów, ssanie i powoduje wady zgryzu - występują uporczywe, nawrotowe zakażenia w zakresie nosa, jamy ustnej, uszu i gardzieli brak czynności m podniebienno-językowych i gardłowych zmienia położenie języka - NOSOWANIE OTWARTE!!! (rhinolalia aperta, hyperrhinolalia) – spowodowane przez skrócone podniebienie wtórne bo zawsze rozszczepione jest skrocone ⇒ zarzucanie treści pokarmowej do nosa, zaburzenia rezonansu mowy - ROZSZCZEP PODŚLUZÓWKOWY : szczególna postać rozszczepu podniebienia wtórnego; niedorozwój kości podniebienia oraz mięśni, szczelina rozszczepu wypełniona jest jedynie śluzówką nosową i podniebienną, często współwystępuje rozszczep języczka; podniebienie jest skrócone i zaburza zwarcie podniebienno – gardłowe przy fonacji ⇒ nosowanie rzadko występuje ubytek podniebienia wtórnego kostnego w linii środkowej- po lewej stronie obraz podniebienia i przyczepu m. dźwigacza podniebienia u os zdrowej a po prawej u os. z rozszczepem podśluzówkowym Leczenie Pierwotnego: bezwzględne wskazanie do operacji. Poprzedza – konsultacja lub leczenie ortopedyczne (przeciwdziałanie następstwom w obrębie wyrostka). Operacja – odtworzenie m okrężnego ust, przedsionka JU i podstawy nosa. Szycie warstwowe, atraumatyczna technika. Trzeba uzyskać równą i harmonijną linię z symetrycznym odtworzeniem łuku Kupidyna. Tutaj operacja w 4-6 mc życiu. Obustronny całkowity rozszczep pierwotnego – doprzednie przemieszczenie k przysiecznej uniemożliwiające zabieg operacyjny. Wtedy trzeba wykonać przygotowanie operacyjne (cofnięcie tej kości), najpierw operujemy rozszczep po jednej stronie, a po 2-3 mc po drugiej. Gdy zmiany morf pozwolą można operować jednoczasowo. Odtworzenie obustronne m okrężnego wpływa na właściwe kształtowanie m okrężnego ust. Dalsze prowadzenie chorego – ortopeda szczękowy. (Pierwsza operacja 3-4 msc, druga 5-6 msc) Różne metody, obecnie wymierne ⇒ pomiar zniekształceń i stosowny do nich przemieszczenie płatów trójkątnych i czworokątnych —> najlepszy czynnościowy i estetyczny efekt. Wtórnego: operacja później, po 2 roku życia. Nosowanie ⇒ mamy wydłużyć podniebienie wtórne ⇒ prawidłowe zwarcie podniebienno-gardłowe i fonacja. Polega to na warstwowym, bez napięcia zamknięciu rozszczepu, zszyciu śluzówki nosowej i podniebiennej w zakresie podn twardego, zszyciu trójwarstwowym śluzówki nosa, mięśni i śluzówki podn miękkiego. Operacja płatowa oszczędzająca ukrwienie podniebienia i wydłużająca je przez przesunięcie tkanek ku tyłowi i przyśrodkowo. Pierwotne znaczne skrócenie podniebienia i niepowodzenia operacyjne (utrzymujące się nosowanie) ⇒ jednoczasowa lub etapowa faryngoplastyka (faryngofiksacja). FARYNGOPLASTYKA ⇒ FARYNGOFIKSACJA: Jeden z rodzajów faryngoplastyki stosowanych w celu zmniejszenia lub zlikwidowania nosowania otwartego związanego z krótkim podniebieniem. Faryngofiksację przeprowadza się podczas operacji chirurgicznej, która polega na wytworzeniu sztucznego połączenia, mostu pomiędzy podniebieniem miękkim i tylną ścianą gardła. Ułatwia to zbliżenie elementów biorących udział w oddzieleniu jamy ustnej od nosowej. Z boków ufiksowanego płata (górnie lub dolnie) są wolne przestrzenie, które umożliwiają pacjentowi oddychanie nosem. Opisany zabieg chirurgiczny stosowany jest w przypadku nosowania otwartego na tle strukturalnym u dzieci z wadą rozszczepową podniebienia, gdy podniebienie miękkie jest zbyt krótkie, aby oddzielić jamę ustną od nosowej za pomocą zwarcia podniebienno-gardłowego. Jest to zabieg, który wykonuje się w odniesieniu do osób, u których nie zdołano w czasie operacji chirurgicznej, mającej na celu zamknięcie szczeliny rozszczepu podniebienia, uzyskać prawidłowej długości podniebienia i występuje nosowanie otwarte na tle strukturalnym. Kwalifikowanie osób do faryngofiksacji (lub innego rodzaju faryngoplastyki) powinno uwzględniać badanie foniatryczne, w tym badanie za pomocą nasofiberoskopii, która umożliwia obiektywną ocenę możliwości zwarcia podniebienno-gardłowego i wskazanie na istotę niewydolności poszczególnych elementów, a także innych cech gardła. Terapię logopedyczną w przypadku nosowania otwartego należy dopasować do rodzaju nosowania otwartego – funkcjonalnego, strukturalnego, o charakterze neurogennym. Nie należy się jednak łudzić, że za pomocą terapii logopedycznej można usunąć nosowanie otwarte, którego przyczyna tkwi w niedoborze tkanek podniebienia miękkiego. Podśluzówkowy: pełne zespolenie mm podniebienia z jego wydłużeniem i zespolenie języczka. Różne metody (2,3,4 płaty). Chorzy z rozszczepem podniebienia wtórnego: później znaczne zaburzenia zwarcia na skutek nieprawidłowego rozwoju (zwężenie – compressio maxillarum, zaburzenia zgryzu, zwarcia pseudoprogenia, estetyki) ⇒ osteotomia korekcyjna Nie znamy dalekosiężnych skutków bo za mało tego robią

Question 92

Złamanie wyrostka kłykciowego żuchwy:

Answer 92

- PRZYCZYNA: najczęściej uraz okolicy bródki – złamanie pośrednie - złamanie bezpośrednie zwykle współistnieje z obrażeniami tkanek miękkich w okolicy przyuszniczo - żwaczowej zł.wyr.kłyk. mogą towarzyszyć też jego zwichnięcia podział Berchra i Krywinesa = podział złamań wyrostka kłykciowego żuchwy a. Kłykciowe – szpara: głowa kłykcia, rzadko (w obrębie SSŻ) b. PODkłykciowe wysokie: szyjka kłykcia c. PODkłykciowe niskie (=podstawnoszyjne): szczelina biegnie SKOŚNIE w dół od wcięcia półksiężycowatego do tylnego brzegu gałęzi żuchwy, najczęstsze unieruchomienie: 7-14 dni - TYP ZŁAMAŃ: PEŁNE, NIEPEŁNE oraz TYPU ZIELONEJ GAŁĄZKI - JEDNOSTRONNE ZŁAMANIE: odłam większy przemieszcza się w stronę chorą, a gałąź żuchwy po stronie złamanie unosi się ku górze ( mięsień skroniowy i żwacz); wyr kły – na zew i do przodu - OBUSTRONNE ZŁAMANIE: przemieszczają się obie gałęzie do góry i żuchwa w całości przesuwa się ku tyłowi; przy zachowanych zębach trzonowych powstanie zgryz otwarty - OBJAWY: - ból i obrzęk okolicy SSŻ, ruchomość ograniczona, przy rozwieraniu żuchwa zbacza w stronę chorą, - w obustronnym złamaniu utrudnione wysuwanie do przodu. - Zgryz krzyżowy – złamanie jednostronne, otwarty – złamanie obustronne. - Ograniczenie, zniesienie (przy złamaniach ze zwichnięciem) ruchomości kłykci w badaniu w przewodach słuchowych U dzieci – często dochodzi do złuszczenia główki (epiphysiolysis) ⇒ pourazowe zesztywnienie SSŻ (ankylosis). Przemieszczenie dotylne odłamka może uszkodzić kanał słuchowy ⇒ krew z ucha ⇒ dgn w kierunku złamania dołu śr czaszki. !!! uwaga na przewód słuchowy zewnętrzny i środkowy dół czaszki! Dgn: opg, PA żuchwy (zobaczymy SSŻ)-> widać trzon, wyrostek kłykciowym dziobiasty, TK, skośno-boczne żuchwy obustronne, TK 3D, dzieci-> zgryzowe Leczenie (przetłumaczone z AO foundation) co bierzemy pod uwagę, podejmując decyzję o sposobie leczenia? położenie szczeliny złamania, poziom skrócenia gałęzi żuchwy, stopień angulacji odłamów, stopień zwichnięcia głowy żuchwy w stawie, złamanie wielo- czy dwuodłamowe, czy obecne są inne obrażenia, czy zachowane jest uzębienie i w jakim stanie, warunki zgryzowe, stan ogólny, ewentualne ciała obce czy są obecne w stawie/ szczelinie złamania dopuszczalna obserwacja gdy nieprzemieszczone odłamy, dobrze współpracujący pacjent oraz akceptowalny poziom bólu → poinformuj pacjenta, że w razie powikłań musi się zgłosić i trzeba wprowadzić leczenie nieprzemieszczone, minimalnie przemieszczone złamanie → IMF (MMF) przemieszczone odłamy znacznie, skrócenie gałęzi żuchwy, zaburzenia funkcji → płytki z dostępu zewnątrzustnego (dobra widoczność dostęp do szpary złamania) : najlepiej dwie: jedna nad brzegiem tylnym żuchwy, a druga pod wcięciem zuchwy, tak żeby utworzyły trójkąt - alternatywnie można użyć pojedynczej płytki (gdy nie ma dostatecznej ilości kości aby dwie zmieścić), ale wtedy wybieramy szersza płytkę i układamy ja wdłuż osi długie wyrostka na czas cięcia i dojścia do nerwu twarzowego zalecane podawanie relaksanty mm (bo wtedy NVII tez nie bedzie reagowal na neurostymulator i nie znajdziemy go) w momencie gdy przystępujemy do nastawiania (redukcji) złamania to pomocna jest bardzo relaksacja mięśni ważna kontrola zwarcia w trakcie zabiegu nastawiania, w trakcie nastawiania można posłużyć się bite blockiem, aby zaplanować zęby z tyłu i unieruchomić odłamy można alternatywnie endoskopowo (wtedy nie ma ryzyka uszkodzenia NVII oraz blizny) - technikę tą można stosować z dostępu wewnątrzustnego dojście zewnątrzustne - sposoby dojścia od kłykcia: facelift → całą gałąź żuchwy sobie uwidocznimy, razem z wyrostkiem kłykciowym przeduszny dostęp Na co musimy uważać dochodząc z dostępu facelift: N. uszny wielki, żyła zażuchwowa, T. skroniowa pow., N. VIII Przed cięciem lepiej dać samo wazo w soli fizjologiczne w głębokie tkanki (bez LZM) żęby NVII reagował na neurostymulację zażuchwowy podżuchwowy dostęp dojście wewnątrzustne - gdy złamanie podkłykciowe niskie (nie da się za bardzo stosować tego dostępu do złamań wysoko w pobliżu glowy zuchwy! nie zalecane gdy wieloodłamowe złamanie, bo wtedy lepiej zewnątrzustnie), ryzyko przecięcia nerwu policzkowego krzyżującego przednią gałąź żuchwy, cięcie prowadzimy ok 5 mm od MGJ, a później do góry do kresy skośnej zewn. Leczenie najczęściej zach: funda, wiązanie Ivy (tylko jako pierwsza pomoc), monoblok, rzadziej wyciąg międzyszczękowy. Unieruchomienie na 3 tyg, potem ćwiczenia czynne. Znaczne przemieszczenie lub zwichnięcie, a pow kości się nie kontaktują ⇒ chir zespolenie odłamów lub usunięcie przemieszczonego odłamu (condylectomia), funda elastyczna, proca bródkowa- bandaż, wyciągi, wiązanie ósemkowe, pętle ligaturowe LECZENIE OPERACYJNE: operacyjny dostęp zewnątrzustny do złamania wewnętrznego (odłam przemieszcza się do przestrzeni skrzydłowo – żuchwowej), wewnątrzustny do złamania zewnętrznego!!!!!, osteosynteza płytkowa!, IMF śruby, F.A.S.T.F.I.X, pł.Webera ZEWNĘTRZNE: cięcie: zażuchwowe, podżuchwowe, okalające kąt żuchwy (dwa poprzednie gdy się połączy), przeduszne WEWNĄTRZNE: cięcie prowadzi się wzdłuż przedniego brzegu gałęzi żuchwy potem do przedsionka wzdłuż kresy skośnej

Question 93

Zatoka szczękowa - budowa:

Answer 93

- przestrzeń pow w trzonie szczęki – 20cm3 - trójścienna piramida, podstawą jest boczna ściana nosa, a szczyt w kierunku wyr jarzmowego - ściana przyśrodkowa (nosowa), boczna (twarzowa), górna (oczodołowa), dolna (zębodołowa) - może mieć przegrodę kostną (antrum septatum) - ujście (rozwór szczękowy, hiatus maxillaris semilunaris) – przewód nosowy środkowy, lejek sitowy, zasłonięty wyrostkiem haczykowatym kości sitowej - może być ujście dodatkowe, na poziomie przewodu nosowego środkowego w części zatoki bez ściany kostnej - 5 zachyłków: podniebienny G i D, jarzmowy, czołowy, zębodołowy - nisko schodzący zębodołowy – najczęściej w pobliże 7, połączenie ustno-zatokowe jako powikłanie po extr. - Naczynia – brak zastawek

Question 94

Zatoka sitowa - budowa:

Answer 94

- jamki powietrzne sitowe oddzielone od przedniego dołu czaszki poziomą blaszką sitową - przednie, środkowe, tylne kom sitowe - przednie i środkowe ⇒ przewód nosowy środkowy, tylne ⇒ przewód nosowy górny

Question 95

Zatoka klinowa - budowa:

Answer 95

- asymetryczna przestrzeń w trzonie k klinowej; przegroda à asymetria - ściana górna – przysadka, skrzyżowanie wzrokowe - ściana boczna – t szyjna wew, zatoka jamista - ściana dolna – sklepienie gardła - ściana tylna – ku tylnemu dołowi czaszki - uchodzi do zachyłka klinowo-sitowego w górnym przewodzie nosowym

Question 96

Zatoka czołowa - budowa:

Answer 96

- łuska k czołowej - duża zmienność kształtu, położenia, pojemności - ściana przednia odpowiada blaszce przedniej łuski kości czołowej wzdłuż brzegu nadoczodołowego - ściana tylna (mózgowa) oddziala ją od dołu przedniego czachy - ściana dolna oddziela ją od komórek sitowych przednich i oczodołu - asymetryczna przegroda (zazwyczaj) dzieli na część prawą i lewą - łączy się z przewodem nosowym środkowym przez przewód czołowo-nosowy

Question 97

PROGENIA:

Answer 97

Progenia - jest morfologiczną wadą rozwojową żuchwy. Może być wadą izolowaną lub powikłaną współistniejącymi zaburzeniami morfologiczno-czynnościowymi. Zespół wielospecjalistyczny leczący wady gnatyczne -chirurg szczękowo-twarzowy, chirurg plastyk, neurochirurg, radiolog, ortopeda szczękowy, protetyk, laryngolog, psycholog, foniatra, logopeda, ortodonta Cechy progenii -wysunięcie żuchwy ku przodowi -zaburzenie warunków zwarciowo-zgryzowych (ujemny schodek sieczny) -zniekształcenie szczęk (cofnięcie i zwężenie) -wydłużenie trzonu żuchwy -nadmiernie rozwarty kąt żuchwy -wygładzenie fałdu wargowo-bródkowego -bródka wysunięta przed pole biometryczne Chorzy z progenią to ekstrawertywni neurotycy (impulsywni, pobudliwi, wstydliwi, mało odporni na stres), u których w wyniku pomyślnie przeprowadzonej operacji stwierdzono kontrolnym badaniem psychologicznym znaczną poprawę stanu psychicznego, co umożliwia im prowadzenie normalnego życia społecznego. Wady współistniejące z progenią -retruzja siekaczy dolnych -protruzja siekaczy górnych -stłoczenie, rotacje, zmiana położenia zębów -zwężenie szczęk -zgryz krzyżowy obustronny -zgryz otwarty całkowity -zgryz otwarty częściowy obustronny -zgryz otwarty częściowy przedni -macroglossia - artropatia SSŻ Cele leczenia przygotowawczego przed operacją progenii -rozszerzenie szczęk (aparaty stałe, corticotomia) kortykotomia - nacięcie blaszki zewn. (cz. korowej) kk szczękowych w msc największych zniekształceń z następowym założeniem aparatu stałego -uzyskanie zahaczania guzkowego (na modelach) -korekta zgryzu - szlifowanie -zmniejszenie masy języka Leczenie operacyjne progenii: -cofnięcie żuchwy -wysunięcie szczęk (Le Fort I lub II) (max 5-7mm bo ryzyko przerwania tętnicy) - cofnięcie żuchwy, wysunięcie szczęk (Le Fort I lub II) - mentoplastyka, rinoplastyka, plastyka okolic przynosowych (chir este) - usuniecie poduszek tł Bichata Metody operacyjnego leczenia progenii: -wybór właściwej metody operacyjnej jest zależny od rodzaju i nasilenia zaburzeń estetyczno-morfologiczno-czynnościowych -dostęp operacyjny zewnątrzustny wewnątrzustny- z wyboru! sposobem Obwegesera Dal Ponta= osteotomia strzałkowa żuchwy Obwegessera Dal Ponta duża pow. kontaktu odłamów możliwość przemieszczenia żuchwy do tyłu lub do przodu segment zawierający zęby można zrotowac w dół w odcinku przednim, zwiększając wys. twarzy (gdy jest to potrzebne) unieruchomienie kk szczek w okresie gojenia nie jest konieczne często łączone z osteotomią w obrębie dolnego brzegu żuchwy celem przemieszczenia bródki, którą można przesuwać: w bok, do przodu, do góry, do tyłu, w dół ; jak chcesz więcje niż 5 mm wysunąc bródkę to wtedy trzeba rozszczepić posrodku i wsadzic materiał czasem po cofnieciu bródki (z usunieciem czesci kostnej ) dochodzi do zapadniecia tkanek miekkich → wyglada jak nienapompowana piłka, zapadły, zwiedla brodka Dostęp zewnątrzustny -osteotomia pionowa gałęzi żuchwy -osteotomia skośna gałęzi żuchwy -osteotomia podkłykciowa -osteotomia sposobem Dingmana (zabieg na trzonie żuchwy) -osteotomia sposobem Kolego (zabieg na trzonie żuchwy) -osteostomia pozioma gałęzi żuchwy (historyczna metoda sposobem Kostecki) Przygotowanie chorego do operacji wady gnatycznej -badanie, ustalenie rozpoznania i planu leczenia w zespole wielospecjalistycznego -analiza rysów twarzy -analiza modeli gipsowych -badanie rtg (zdjęcia przeglądowe) -analiza obrazu telerentgenogramu -analiza komputerowa z rekonstrukcją 3D -wykonanie modelu stereolitograficznego -badanie cefalometryczne -dokumentacja fotograficzna -badanie psychologiczne -badanie foniatryczne Dostęp wewnątrzustny (metoda z wyboru): -operacja progenii sposobem Obwegessera-Dal Ponta (osteotomia strzałkowa żuchwy) -dostęp wewnątrzustny z stabilizacją wyrostków kłykciowych Warunkiem powodzenia trwałego wyniku leczenie operacyjnego - właściwa ortodontyczna rehabilitacja pooperacyjna -korekta zwarcia umożliwiająca zaklinowanie dolnych zębów poza górne (zgryz prosty jest niepowodzeniem) -co najmniej roczne leczenie podtrzymujące prowadzone przez ortopedę szczękowego (ćwiczenia mięśniowe, aparat stały) Nawroty po operacji progenii aż do 25% Osteotomie szczęk z Proffita Typu Le Fort I najczęściej: przemieszczenie szczeki do gory i do przodu mozliwe, ale jeśli znacznie zwężona szczęka to lepiej zrobić SARPE, a w II etapie przemieścić szczęke do przodu/ zrotować. (bo jak na raz za bardzo odsuniemy odłamy w Le Fort I → niedokrwienie → martwica odłamów) Gdy robimy Le Fort I to czasem zmienia się niestety kształt nosa na niekorzystny (bo równocześnie z przesunięciem szczęki do przodu i góry przesuwamy nos) → rotuje wierzchołek nosa do gory, powstaje zaglebienie nad wierzcholkiem nosa plus poszerzaja się skrzydelka nosa → trzeba to poprawic podczas tego samego zabiegu: wymagana zmiana intubacji z donoswej na srodustna → trudne podczas kolejnego zabiegu (samej rynoplastylki) Implanty silikonowe bródki (ale to raczej do retrogenii!!): można łatwo usunąc jak pacjent niezadowlony mneijsze ryzyko uszkodzenia N brókowego niż przy osteotomii dolnego brzegu tzronu zuchwy wady: moze zaglebiac się w pow. kosci lub migrować w kierunku szyi!

Question 98

ZŁAMANIE NOSA:

Answer 98

Złamanie może obejmować kości nosa i przegrodę nosa. Najczęściej jest to złamanie otwarte. Są też złamania nosowo- szczękowe. Duża siła – zmiażdżenie nosa (conquasatio). Objawy; obrzęk, ból, krew z nosa, przemieszczenie odłamów, zmiana kształtu Badanie kliniczne – zew i wew rtg: tylno przednie i boczne. 1) nastawienie i unieruchomienie przemieszczonych kości do uzyskania prawidłowych obrysów 2) przegroda w linii pośr. -Nastawienie odłamów wewnątrznosowe zamknięte – unieruchomienie wewnątrznosowe (gł tamponada przednia – seton gazowy przepojony parafiną i jodoformem, z drenami gumowymi zeby móc oddychać) 2-3 dni (złamanie przegrody – obustr ucisk setonów na przegrodę) ustalenie odłamów może być też za pomocą pręta akrylowego w kształcie U, jedno ramię do jamy nosowej, drugie łączy się z wycięgiem gumowym do opatrunku gipsowego na głowę chorego, podważka kostna, kleszcze Killiana lub Ascha -Nastawienie wewnątrznosowe otwarte – złamania przegrody i piramidy nosa; ustawienie chrząstki w anatomicznym położeniu; unieruchomienie wewnątrz i zewnątrznosowe -Nastawienie zewnątrznosowe – przemieszczenie masywu ale bez wgłobienia odłamów; unieruchomienie zewnątrznosowe – np. płytki termoplastyczne 10 dni - złamania otwarte – nastawiamy przez ranę à szyjemy, unieruchamiamy unieruchomienie zewnątrznosowe: płytka ołowiana z przylepcem, płytkę się modeluje do nosa, potem ustala przylepcami przyklejonymi do nosa i płytki. Dwie warstwy gazy aby nie było odleżyn, zamiast płytki może być materiał termoplastyczny. Mogą być też stosowane jedno- lub dwuramienne peloty gipsowe, akrylowe lub gotowe zestawy przylepcowo-płytkowe. Do 10 dni. Dgn: RTG P-A, boczne, TK ! nastawiać jak najwcześniej Powikłania: krwiak przegrody nosa, ropien przegrody, krwiak grzbietu. MAŁY złamanie może obejmować kości nosa i przegrodę nosa. Najczęściej jest to złamanie otwarte. Są też złamania nosowo- szczękowe Objawy; obrzęk, ból, krew z nosa, przemieszczenie odłamów, zmiana kształtu Badanie kliniczne – zew i wew rtg: tylno przednie i boczne. -Nastawienie odłamów wewnątrznosowe zamknięte – unieruchomienie wewnątrznosowe (gł tamponada przednia – seton gazowy przepojony parafinem i jodoformem, z drenami gumowymi zeby móc oddychać) 2-3 dni -Nastawienie wewnątrznosowe otwarte – nieruchomienie wewnątrz i zewnątrznosowe -Nastawienie zewnątrznosowe – unieruchomienie zewnątrznosowe – np. płytki termoplastyczne 10 dni

Question 99

Podział urazów tkanek miękkich:

Answer 99

zenie (contusio) – zgniecenie tkanek miękkich pomiędzy podłożem kostnym a tępym przedmiotem. I stopień: nie wymaga leczenia, zimne okłady, unieruchomienie ruchomych części ciała. Kilkanaście dni, zmieniaja barwę (zielone → brunatne → żółte) I st wybroczyny i podbiegnięcia- uszkodzenie naczyń włosowatych, krwionośnych i chłonnych II st krwiaki- większe naczynia, wylew krwi do tkanek. III st martwica IV zmiażdżenie wszystkich tkanek stłuczonej okolicy Krwiak (heamatoma) rozerwanie tętnic, rzadziej żył, palpacyjnie chełbotanie (wygórowanie bez cech zapalnych). Krwawienie ustaje samoistnie gdy rozciągane i uciskane przez krwiak tkanki uciskają krwawiące naczynia. Krwiak ulega wchłonięciu lub organizacji może pozostawić bliznę. Leczenie – opatrunek uciskowy w fazie narastania krwiaka, duży – nakłucie i aspiracja, ostatecznie nacięcie. Krwiak może ulec zakażeniu/zropieniu (nacięcie, drenaż bierny). Jeśli uniemożliwia oddychanie (dno jamy ustnej, s: operacyjne otworzyć, podwiązać naczynie, usunąć skrzepy krwi i włóknik, drenaż ssący z opatr ucisk. Krwiak stawu – opróżnienie przez nakłucie, bo może powodować ankylozę. Martwica – usunąć martwicę, ranę zszyć. Zmiażdżenie - usunąć w granicach zmiażdżenia i niedokrwienia. Podbiegnięcie krwawe (sugilatio) OTWARTE Otarcie (excoriatio cutis): zerwanie naskórka, niewielki i tępy uraz stycznie do skóry; najbardziej narażone wystające cz ciała. Gojenie: reg naskórka, bez blizny. Zanieczyszczenie – tatuaż pourazowy. Leczenie: zmyć ranną pow solą fizj, pozostawic bez leczenia. Nie myć barwnymi antyseptykami ( bo wtedy tatuaż jatrogenny). Przy zanieczyszczeniach drobnymi pierdółkami (smoła, popiół, proch, piasek) – znieczulić, oczyścić. Większe ciała usuwamy narzędziami, mniejsze szczotką jałową. Rana (vulnus): przerwanie ciągłości skóry/bł.śluz., do różnej gł. w podłożu Proste/powikłane (przecięcie naczyn, nerwów), przenikające (do innych przestrzeni anato), przeszywająca (wlot i wylot). Oderwanie części narządu – rana z ubytkiem (cum defectu), całego - amputacja urazowa, płata – płatowa. Brzegi (skóra, tk podsk), ściany (mięśnie, powięzie), dno. Tłuczona – tępy przedmiot, nieregularna, nierówne brzegi, postrzępione, wywinięte. Kłuta - ostry przedmiot (brzegi się stykają). Cięta – przedmiot tnacy. Rąbana – głębsza od ciętej, w środku uszk struktury. Darta/szarpana – nierównomierne pociąganie. Miażdżona – odmiana tłuczonej, większa pow. Kąsana – zębiska. Postrzałowa. Leczenie: rany inne niż cięte wymagają wycięcia i wyrównania brzegów, bo inaczej powstają grube blizny, jeśli biegną prostopadle do linii ciała – przekształcamy w W/Z – plastykę, zapobiega to przykurczom i zaburzeniom estetycznym i czynnościowym (pierwotne wycięcie/zaopatrzenie rany). Koagulacja, nici do śluzówki 4.0-5.0, do skory 5.0-8.0. Rozległe obrażenia: jeśli zaopatrzenie w trybie odroczonym to nastawienie i unieruchomienie odłamów → odtworzenie pnia i dużych gg NVII→ odtwarzamy przewod Stenona → zaszycie ran/ odtworzenie powiek → nos → warga→ drogi łzowe → mm wyrazowe i żujące → zamknięcie pow rannych przez zszycie lub pokrycie przeszczepem skóry pośr gr. Oderwanie (ablatio, amputatio) Zaopatrywania ran: Aseptyka, Atraumatycznie, Ostre narzędzia, Warstwowe szycie ran, Materiały niedrażniące i cienkie, Hemostaza (mikrokoagulacja), Uswuamy martwicę i ciałą obce, Wzdłuż linii napięć, Opracowanie wszystkich ra (brzegów) - jedyny wyjątek to rany cięte, Pierwotne zaopatrzenie rany = pierwotne wycięcie rany

Question 100

MIĘSAK:

Answer 100

-wywodzi się z tkanki łącznej lub jej prekursora (tj. tkanki mezenchymalnej) -w zakresie twarzy, jamy ustnej i kości szczękowych mogą występować wszystkie odmiany histologiczne mięsaka - rzadko -najczęściej u dzieci i osobników młodych -leczenie zwykle chirurgiczne polega na usunięciu zmiany z szerokim marginesem zdrowych tkanek -rzadko wskazane jest usunięcie ww. chłonnych, jako że mięsaki dają przerzuty głównie drogą krwionośną -leczenie napromienianiem stosowane jest w mięsaku limfatycznym, siateczki, szpiczaku oraz jako uzupełnienia leczenie chirurgiczne Praktyczno-kliniczny podział mięsaków ze względu na umiejscowione w tkankach miękkich i kościach Do spotykanych w rejonie twarzy i szyi mięsaków tkanek miękkich należą: włókniakomięsak, mięsak z miężni poprzecznie prążkowanych albo gładkich, tłuszczakomięsak, śluzakomięsak i mięsak z naczyń krwionośnych lub limfatycznych Włókniakomięsak (fibrosarcoma) - najczęściej występujący w tkankach miękkich mięsak - może rozwijać się w tkance podskórnej, powięzi lub okostnej - ma postać twardego, niebolesnego, pokrytego zdrową skórą guza - rośnie wolno - leczenie - chirurgiczne - usunięcie zmiany wraz z szerokim marginesem zdrowych tkanek - niedoszczętny zabieg operacyjny sprzyja szybkiej wznowie nowotworu i jego rozsiewowi - w przypadkach wątpliwej radykalności – napromienianie (pomimo niepromienioczulości włókniakomięsaka) Mięsak kościopochodny (sarcoma osteogenes, osteosarcoma) - nowotwór, który w trakcie swojego rozwoju produkuje tkankę kostną i kostnawą - najczęściej występujący guz kości - zwykle spotykany u mężczyzn w wieku 26-40 lat - nierzadko spotyka się u dzieci - w wieku starczym powstaje najczęściej na podłożu innych zmian chorobowych kości (ch.Pageta, zwyrodnienie włókniste kości, martwica popromienna) - ból jest zasadniczym i pierwszym objawem klinicznym - początkowo obraz kliniczny może przypominać proces zapalny, stąd pomyłki diagnostyczne i nieraz błędne leczenie - w ciągu kilku tygodni dochodzi do zniekształcenia kości w miejscu rozw.się guza - spoistość zależy od stopnia kostnienia i może być różna - skóra nad guzem bywa nieco oziębiona, uwidaczniają się żyły powierzchowne - rzadko występują złamania patologiczne - wzrost fosfatazy zasadowej we krwi jest uchwytnym zaburzeniem chemizmu związanym z mięsakiem kościopochodnym - obraz Rtg charakterystyczny gdy dochodzi do znacznego rozrostu guza oraz zwapnień i skostnień na obwodzie - w niektórych przypad. rtg uwidaczniają się odczyny w strefie zmienionej okostnej jako poprzeczne lub promieniste prążkowanie (korona słoneczna, obraz zachodzącego słońca, kwiat chryzantemy, łuski cebuli) - niekiedy trójkąt Codmana powstały przy przerwaniu i odgięciu nowo wytworzonej warstwy okostnej i jest on ważnym objawem rozpoznawczym mięsaka kościotwórczego - bardzo przydatna dla uwidocznienia tych zmian jest TK ,a także RNM - leczenia –chirurgiczne-wczesne usunięcia zmian z szerokim marginesem zdrowej tkanki - pewne usługi oddaje radioterapia - rokowanie niepomyślne, dość szybko dochodzi do zgonu, szczególnie z powodu przerzutów głównie do płuc MAŁY: Mięsak (sracoma) -wywodzi się z tkanki łącznej lub jej prekursora(tj. tkanki mezenchymalnej) -w zakresie twarzy, jamy ustnej i kości szczękowych mogą występować wszystkie odmiany histologiczne mięsaka-rzadko -najczęściej u dzieci i osobników młodych -leczenie zwykle chirurgiczne polega na usunięciu zmiany z szerokim marginesem zdrowych tkanek -rzadko wskazane jest usunięcie ww. chłonnych, jako że mięsaki dają przerzuty głównie drogą krwionośną -leczenie napromienianiem stosowane jest w mięsaku limfatycznym, siateczki, szpiczaku oraz jako uzupełnienia leczenie chirurgiczne Praktyczno-kliniczny podział mięsaków ze względu na umiejscowione w tkankach miękkich i kościach Do spotykanych w rejonie twarzy i szyi mięsaków tkanek miękkich należą: włókniakomięsak, mięsak z miężni poprzecznie prążkowanych albo gładkich, tłuszczakomięsak, śluzakomięsak i mięsak z naczyń krwionośnych lub limfatycznych Włókniakomięsak (fibrosarcoma) - najczęściej występujący w tkankach miękkich mięsak - może rozwijać się w tkance podskórnej, powięzi lub okostnej - ma postać twardego, niebolesnego, pokrytego zdrową skórą guza - rośnie wolno - leczenie- chirurgiczne- usunięcie zmiany wraz z szerokim marginesem zdrowych tkanek - niedoszczętny zabieg operacyjny sprzyja szybkiej wznowie nowotworu i jego rozsiewowi - w przypadkach wątpliwej radykalności –napromienianie (pomimo niepromienioczulości włókniakomięsaka) Mięsak kościopochodny (sarcoma osteogenes, osteosarcoma) - nowotwór, który w trakcie swojego rozwoju produkuje tkankę kostną i kostnawą - najczęściej występujący guz kości - zwykle spotykany u mężczyzn u wieki 26-40 lat - nierzadko spotyka się u dzieci - w wieku starczym powstaje najczęściej na podłożu innych zmian chorobowych kości (ch.Pageta, zwyrodnienie włókniste kości, martwica popromienna) - ból jest zasadniczym i pierwszym objawem klinicznym - początkowo obraz kliniczny może przypominać proces zapalny, stąd pomyłki diagnostyczne i nieraz błędne leczenie - w ciągu kilku tygodni dochodzi do zniekształcenia kości w miejscu rozw.się guza - spoistość zależy od stopnia khostnienia i może być różna - skóra nad guzem bywa nieco oziębiona, uwidaczniają się żyły powierzchowne - rzadko występują złamania patologiczne - wzrost fosfatazy zasadowej we krwi jest uchwytnym zaburzeniem chemizmu związanym z mięsakiem kościopochodnym - obraz Rtg charakterystyczny gdy dochodzi do znacznego rozrostu guza oraz zwapnień i skostnień na obwodzie - w niektórych przypad. rtg uwidaczniają się odczyny w strefie zmienionej okostnej jako poprzeczne lub promieniste prążkowanie (korona słoneczna, obraz zachodzącego słońca, kwiat chryzantemy, łuski cebuli) - niekiedy trójkąt Codmana powstały przy przerwaniu i odgięciu nowo wytworzonej warstwy kostnej i jest on ważnym objawem rozpoznawczym mięsaka kościotwórczego - bardzo przydatna dla uwidocznienia tych zmian jest TK ,a także RNM - leczenia –chirurgiczne-wczesne usunięcia zmian z szerokim marginesem zdrowej tkanki - pewne usługi oddaje radioterapia - rokowanie nie pomyślne, dość szybko dochodzi do zgonu, szczególnie z powodu przerzutów głównie do płuc

Question 101

USUNIĘCIE WĘZŁÓW CHŁONNYCH WARTOWNICZYCH – wskazania:

Answer 101

Węzeł wartowniczy (ang. sentinel lymph node, SLN) jest to pierwszy węzeł chłonny na drodze spływu chłonki z ogniska nowotworowego. Z racji położenia, przerzuty nowotworów złośliwych przerzutujących drogą naczyń chłonnych pojawiają się najczęściej najpierw w węźle wartowniczym. Określenie istnienia ewentualnych przerzutów w SLN ma kluczowe znaczenie dla terapii niektórych nowotworów. Biopsja węzła wartowniczego stosowana jest rutynowo u chorych z czerniakiem skóry, nowotworem gruczołu sutkowego, u kobiet z guzami narządu rodnego oraz u mężczyzn z rakiem prącia. Brak przerzutów w węźle wartowniczym rokuje dobrze, zmniejszając znacznie możliwość wystąpienia przerzutów w pozostałych węzłach drenujących chłonkę z danego obszaru. Umożliwia to odstąpienie od zabiegu usunięcia wszystkich węzłów chłonnych danego regionu (tzw. limfadenektomia regionalna).

Question 102

OPERACJE WĘZŁOWE SZYI:

Answer 102

a) Radykalne usunięcie układu chłonnego szyi RND przedział I-V - operacja Crile’a-> MOS, żyła szyjna wew, N.XI, ślinianka podżuchwowa, górny brzusiec mm. nadłopatkowo-gnykowego b) Zmodyfikowane radykalne usunięcie układu chłonnego szyi MRND Ø Oszczędzamy nerw XI Ø Oszczędzamy nerw XI i MOS- ŻYŁA SZYJNA WEWNĘTRZNA NIE MOS!!! BŁĄD W KSIĄŻCE (było na semce z Dr. Gontarzem jak coś ;)) Ø Oszczędzamy nerw XI , MOS i żyłę szyjną wewnętrzną c) Selektywne usunięcie układu chłonnego szyi SND § Przedział I-III supramohyoid § Przedział II-V posterolateral § Przedział II-IV lateral § Przedział VI anterior- d) Poszerzone radykalne usunięcie układu chłonnego szyi ERND- dodatkowe struktury węzłowe i nielimfatyczne poza n.XI, MOS, żyłą szyjną wewnętrzną

Question 103

Anatomia dróg łzowych:

Answer 103

- gruczoł łzowy – przednia część oczodołu (w dole gruczołu łzowego), na górno – bocznej ścianie oczodołu - z gruczołu 10-12 przewodzików odprowadzających do górnego sklepienia spojówki - ruch powieki i gałki ocznej - łzy w kierunki przyśrodkowego kąta oka do jeziorka łzowego, leżącego na mięsku łzowym - przez punkty łzowe do kanalików łzowych: górnego i dolnego - woreczek łzowy – saccus lacrimalis – w dole woreczka łzowego - bańka kanalika łzowego - przewód nosowo – łzowy (długości 15mm) - w kostnym kanale nosowo – łzowym - uchodzi do przewodu nosowego dolnego - jego ujście jest zamknięte zastawką

Question 104

Ślinianka przyuszna:

Answer 104

- największa, waży 20-30 g - leży na bocznej stronie twarzy, na mięśniu żwaczu, do przodu od małżowiny usznej i brzegu przedniego mięśnia MOS (CZĘŚĆ POWIERZCHOWNA) oraz w dole zażuchwowym (CZĘŚĆ GŁĘBOKA) to nerw twarzowy dzieli śliniankę na płat powierzchowny = 80% gruczołu oraz płat głęboki - jest otoczona powięzią przyusznicą (fascia parotidea) zwaną też torebka przyuszniczą - w torebce znajdują się: a) nerw twarzowy i odgałęzienia b) nerw uszno – skroniowy c) końcowy odcinek tętnicy szyjnej zewnętrznej i jej podział na t. skroniową powierzchowną i t. szczękową d) t. szyjna zewnętrzna à t. uszną tylną e) t. skroniowa powierzchowna à t. poprzeczna twarzy f) żyła zażuchwowa z dopływami ( ż. szczękowa + ż. skroniowa powierzchowna) g) naczynia chłonne i węzły chłonne przyusznicze głębokie h* naczynia chłonne i węzły chłonne przyusznicze powierzchowne oraz rozgałęzienia skórne nerwu usznego wielkiego (NA POWIĘZI) Ad a --- PRZEWÓD STENONA (ductus parotideus) z przedniego brzegu ślinianki, biegnie powierzchownie ku przodowi, na mięśniu żwaczu, równolegle ok. 1 cm poniżej łuku jarzmowego. Po dojściu do przedniego brzegu mięśnia żwacza przewód zagina się przyśrodkowo, przebija mięsień policzkowy i uchodzi do przedsionka jamy ustnej na brodawce przyuszniczej (wysokość II trzonowca górnego). Powyżej przewodu biegnie tętnica poprzeczna twarzy!! Często pzrzewód Stenona w pobliżu gg policzkowych NVII → uważaj na obie struktury preparując śliniankę Leczenie CHIRURGICZNE guzów ślinianki przyusznej polega na radykalnym wycięciu neo z zaoszczędzeniem lub usunięciem n. twarzowego. W zależności od: -typu histologicznego guza -umiejscowienia w obrębie przusznicy -wielkości nacieku neo wyróżniamy następujące metody: wyłuszczenie samego guza parotidektomia powierzchowna częściowa (wycięcie guza z marginesem, ale nie cały płat) parotidektomia powierzchowna całkowita (usunięcie całego płata) parotidektomia całkowita (z zaoszczędzeniem n. VII) parotidektomia radykalna (z usunięciem n. VII) łagodne neo (najczęściej w płacie powierzchownym) ⇒ 1 lub 2 zaawansowane neo płata pow lub wieloogniskowy guz Warthina płata pow ⇒ 3 guz płata głębokiego ⇒ 4 neo zł o śr do 2cm (T1) oraz neo o niskiej zł w obrębie płata pow ⇒ 2 lub 3 neo zł płata głębokiego ⇒ 4 *przedoperacyjne porażenie częściowe lub całkowite n. VII lub śródoperacyjny obraz naciekania włókien nn ⇒ 5 + rekonstrukcja n. VII (przeszczepem z n. usznego wielkiego lub łydkowego, po uzyskaniu w bad intra resekcji n. na poziomie wolnym od neo -> więcej str. 209)

Question 105

Ograniczenia przestrzeni i dołów czaszki i zawartość:

Answer 105

Dół przedni od środkowego oddziela BRZEG PRZEDNI BRUZDY PRZEDSKRZYŻOWANIA oraz BRZEG TYLNY SKRZYDEŁ MNIEJSZYCH KOŚCI KLINOWEJ, natomiast dół środkowy od tylnego oddziela GÓRNE BRZEGI PIRAMIDY KOŚCI SKRONIOWEJ i BRZEG GÓRNY GRZBIETU SIODŁA TURECKIEGO wraz z WYROSTKAMI POCHYŁYMI TYLNYMI

Question 106

Piętra węzłów chłonnych:

Answer 106

Poziom I - podbródkowe i podżuchwowe zawarte w trójkątach podbródkowym i podżuchwowym, pomiędzy brzuścami mięśnia dwubrzuścowego, kością gnykową i trzonem żuchwy Poziom II – węzły szyjne głębokie górne- ⅓ żyły szyjnej wew, od k.gnykowej do podstawy czaszki, dzieli się na IIa i IIb dzięki n.XI węzły położone od podstawy czaszki ku górze do wysokości kości gnykowej na dole Poziom III – węzły szyjne głębokie środkowe ⅓ środkowa ż.szyjnej wew węzły od poziomu kości gnykowej na górze do poziomu dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej na dole Poziom IV – węzły szyjne głębokie dolne ⅓ dolna żyły szyjnej wew. węzły od poziomu dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej na górze do obojczyka na dole Poziom V – węzły trójkąta tylnego szyi- wzdłuż dolnego odc n.>XI od tyłu ograniczone przednim brzegiem mięśnia czworobocznego, od przodu tylnym brzegiem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i od dołu obojczykiem; dodatkowo poziom V może być podzielony do celów opisowych na piętra (górne, środkowe i dolne) analogicznie do poziomów w trójkącie przednim szyi Poziom VI – węzły okolicy środkowej szyi= przedkrtaniowe= delfickie od poziomu kości gnykowej na górze do poziomu wcięcia szyjnego mostka na dole; po każdej stronie granicą boczną jest przyśrodkowa powierzchnia pochewki naczyń szyjnych Poziom VII – węzły śródpiersia górnego Między wcięciem szyjnym mostka a pniem ramienno-głowowym, węzły śródpiersiowe górne i tchawiczo-przełykowe

Question 107

Przetoka ślinowa:

Answer 107

Wrodzona – duże lub małe gruczoły; często wargi, wymagają chirurgii. Podział: wrodzone/nabyte; przewodowe/miąższowe. Nieprawidłowo umiejscowione ujście ślinianki, jeśli nabyte: uszkodzenie miąższu lub przewodu np. podczas nacinania ropnia policzka wytworzenie przetoki po usunięciu kamienia (celowe wytworzenie przetoki wtedy) po nacięciu ropnia ślinianki jak za długo drenaż ropnia jest prowadzony po parotodektomi - przetoka slinowa w ranie pooperacyjnej po zabiegach na SSŻ procesy zapalne: jako zejście ropnia będącego powikłaniem kamicy Jeśli urazowe – najczęściej okolica ujść przyusznicy, bo jest narażona na uszkodzenia. Wrodzone wady ślinianek (str 212 Bartkowski) przetoka ślinowa → dużych lub małych gruczołów ślinowych (może być na wardze) → konieczne leczenie chiru ślinianka dodatkowa (np. glandula parotidea accessoria) niedorozwój ślinianki częściowy całkowity z neta o leczeniu: chirurgiczne zeszycie stensona, neurektomia nerwu bębenkowego, utworzenie przetoki wewnątrzustnej jeszcze bliżej gruczołu (fistulisation into the oral cavity), litigacja (prowadzi do zwłóknienia gruczołu ?), z użyciem toksyny botulinowej, z użyciem iniekcji r-ru soli fizjol. ale hipertonicznej (3%!)

Question 108

Nerwy czaszkowe:

Answer 108

``` I – węchowy (olfactorius) II – wzrokowy (opticus) III – okoruchowy (oculomotorius) IV – bloczkowy (trochlearis) V – trójdzielny (trigeminus) VI – odwodzący (abducens) VII – twarzowy (facialis) VIII – przedsionkowo-ślimakowy/statyczno-słuchowy (vestibulocochlearis/statoacusticus) IX – językowo-gardłowy (glossopharyngeus) X – błędny (vagus) XI – dodatkowy (accessorius) XII – podjęzykowy (hypoglossus) ```

Question 109

Mięsak Ewinga:

Answer 109

- 6-7% wszystkich nowotworów złośliwych kości, pierwsze 3 dekady, 3/1mln - ze śródbłonka nn kostnych, gł dzieci, młodzież, trzeci co do częstości po mięsaku i chrzęstniaku - najczęściej KD, miednica, klp, KG, twarzoczaszka rzadziej (jeśli już to żuchwa) - kości długie 41%- głównie kończyny dolne, 9% górne, 26% miednica, 16% klatka piersiowa - twarzoczaszka-1-3% i głównie żuchwa, -postać zewnątrzkostna= GiS 18% - ból – charakterystyczny i stale występujący, intensywność wzrasta wraz ze wzrostem guza, potem dołączają się obrzęki, wysięki do sąsiednich okolic i zaburzenie ruchomości stawów Mogą być zwyżki ciepłoty ciała; miejscowo guz, bolesność uciskowa, podniesienie miejscowe temp, czasem poszerzenie nn skórnych nad guzem - labo: spadek erytrocytów, wzrost leukocytów, OB DGN: opg, TK, CBCT, PCR Piorunujący przebieg: niszczenie w korowej i gąbczastej kości. Znaczny odczyn okostnowy (łuski cebuli) - różne formy leczenia; radykalna chiru, radioterapia, chemioterapia Bartek: chiru jeśli zmiana jest duża i rozpad komórek powoduje zatrucie organizmu -zaczynamy od chemii wielolekowej przez minimum 12 tygodni, poźniej chiru Rozsiew- głównie płuca i naczynia chłonne 25% przerzuty w momencie wykrycia

Question 110

Owrzodzenia:

Answer 110

rodzaje: gruźlicze, kiłowe, wirusowe, nieswoiste, grzybicze, nowotworowe, fizyczne, popromienne, elektrogalwaniczne, w ch. układowych (białaczka, agranulocytoza, niewyd krążenia) Rodzaje wg Bartka: 1) zakaźne: - bakteryjne: swoiste: gruźlicze, kiłowe, nieswoiste: zapalenie jamy ustnej wrzodziejące - wirusowe -grzybicze 2) nowotworowe 3) fizyczne; mechaniczne, termiczne, chemiczne, popromienne, elektryczne 4) owrzodzenie z chorób układowych 5) ANERGICZNE- NIEDOBORY IMMUNO - policzek: może być też uraz, zwarcie - z niewydolności krążenia: rozległe, nieregularne, szerzy się obwodowo, drąży wgłąb aż do kości, bez cech zapalnych i gojenia, rozchwianie i wypadanie zębów. Prawokom – sinica, lewokom – bladość

Question 111

Złamanie stropu oczodołu:

Answer 111

Najczęściej bezpośredni uraz, zw z licznymi innymi obrażeniami Znaczne niekiedy przemieszczenie odłamów ⇒ opadanie gałki ocznej ku dołowi; uszkodzenie m prostego/skośnego górnego ⇒ diplopia Często pourazowe opadanie górnej powieki (ptosis palpebrae), może towarzyszyć zespół szczeliny oczodołowej górnej. Rozpoznanie: z okulistą i neurotransplantologiem, RTG; chir odtworzenie anatomicznych struktur w ramach pierwotnego zaopatrzenia.

Question 112

Złamanie trzonu żuchwy:

Answer 112

Najczęściej trzon łamie się w ok kłów, przedtrz i ósemek Zwykle otwarte do JU, z przemieszczeniem Pojedyncze złamania: odłam większy na chorą i do dołu, mniejszy do góry i przyśr. Wieloodłamowe mają różne przemieszczenia. W okolicy kąta żuchwy ⇒ przemieszczenia zależne od pętli mięśniowej otaczającej kąt żuchwy. Niekorzystne linie złamania – nieprzeciwstawiające się sile mm; KORZYSTNA LINIA ZŁAMANIA BOCZNA= od dołu i przodu do tyłu i góry – odłam mniejszy się nie przemieszcza bo blokuje go większy. Górna korzystna linia złamania, tj od przodu i zewnątrz do tyłu i wewnątrz: przemieszczenie do JU. Ból, obrzęk, zaburzenia żucia, połykania, mówienia. Może być krwawienie do JU. Zniekształcenia twarzy, zaburzenia zgryzu. Niektóre złamania, np. w okolicy bródkowej, mogą być w zn miejscowym. Leczenie: W złamaniach bez przemieszczenia lub z niewielkim przemieszczeniem odłamów stosuje się wyciąg lub unieruchomienie międzyszczekowe na 4-6tyg. W bezzebiu stosuje się monoblok lub szyne Porta łącznie z fundą elastyczną lub gipsową. W przypadkach gdy leczenie zacho jest niemożliwe stosuje się operacyjne zespolenie odłamłów lub unieruchomienie płytką Webera umocowaną szwami okolonymi. Osteosynteza minipłytkowa -cięcie 5mm poniżej dziąsła w zakresie ruchomej i nieruchomej blony sluzowej. Nastawie się odłamy w położeniu anatomicznym , sprawdza zgryz i unieruchamia odłamy minipłytkami. W odcinku bródkowym 2 płytki równoległe do siebie w odstępie 5mm. Poza odc bródkowym jedna płytka. Płytka umocowana przynajmniej dwiema śrubami w jednym odłamie

Question 113

Zespół Pierre’a Robina:

Answer 113

Etiologia: 1) czynniki wewnętrzne: małowodzie, ciąża wielopłodowa → płodowy nacisk na przednią cz.żuchwy (np.głowa do klp), ale od momentu wyprostowania głowy (12-14 tyg tydzień gdy wzrost szyi intensywny) i po urodzeniu prawidłowo się rozwija żuchwa - niestety nie nadrobi już straconego wzrostu; podczas życia płodowego gdy zahamowany r-ój żuchwy to często: brak miejsca dla języka → przegina się do góry → jego koniuszek wpada między płytki podniebienne → nie dojdzie do zamknięcia podniebienia wtónego :( 2) wrodzone zahamowanie lub brak rozwoju żuchwy, np. na tle genetycznym (oznaczono mutacje w chromosomach: 2, 4, 11, 17); może wtedy być częścią jakiegoś większego zespołu np. zespołu Sticklera lub zespołu DiGeorge'a głowa powinna się wyprostować (odgiać) od KP w 8 tyg zycia płodowego - Objawy: micro- lub retrogenia, zapadanie języka = glossoptoza (a zapadanie do tyłu = retroglossoptoza), utrudnione oddychanie/połykanie, osłabiony odruch ssania; czasem wady uszu (niskie osadzenie małżowin, niedorozwój ucha zewn.) - oś długa języka prawie równoległa do tylnej ściany gardła, uniesiony koniec języka może tkwić w szczelinie rozszczepu podniebienia miękkiego (rzadziej twardego) - rozszczep podniebienia u ok. 30% pacjentów wg Orto rozszczep podniebienia wtórnego (częściej podniebienie miękkie, rzadziej twarde) i tylko w 30% przypadków. - mały (microglozja) lub (rzadziej) olbrzymi język (macroglozja), wg orto tylko microglossia, język zapada się ku tyłowi, niedorozwój ucha środkowego, wg wikipedii może byc język oblrzmii - w pierwszych 3 msc życia może być groźne dla życia zabu. oddcyhania bp: retroglozja → napadowa duszność → sinica Mogą towarzyszyć inne wady: np. wady serca (pazr zespół DiGeorga) wady oczu, kostno-stawowe → np. w zespole Sticklera (krótkowzroczność, jaskra, zwyrodnienie stawów,) wady układu moczowo-płciowego, - Leczenie: 1) utrzymanie drożności, zapobieganie zachłyśnięciu i infekcjom (położenie dziecka na brzuszku przez kilka tyg może pomóc); czasem konieczna tracheotomia 2) podniebienny obturator utrzymujący język we wł pozycji → ułatwi karmienie i pobudza ruchy żuchwy 3) przyszycie języka do wargi dolnej w 7-10 dobie i utrzymanie do 8-10mc 4) ostatecznie tracheotomia 4) z orto: karmienie w pozycji prawie pionowej, dziubek smoczka od butelki przecięty na krzyż ( smoczek Dunna) 5) pozycja do snu na boczku, żeby się nie udusił w następnych etapach płytka przedsionkowa i aparat blokowy

Question 114

Nerwoból samoistny:

Answer 114

= neuralgia n. V Pierwotny, essentialis, niewyjaśniona etiologia, bo badanie ujawnia stan prawidłowy; najcz II i III g. n. V (najrzadziej nerw oczny); średni i starszy wiek, częściej K, 5-6 dekada, 97% jednostronnie inne określenia: padaczka nerwu trójdzielnego, tortura faciei, rwa twarzowa Etiologia: neuralgia objawowa = zdiagnozowany proces patologiczny np. Guz (najczęściej w kącie mostowo-móżdżkowym), ropień, malformacja naczyniowa. ⇒ dlatego robimy MRI żeby wykluczyć te patologie ! Neuralgia idiopatyczna = 90% konflikt naczyniowo-nerwowy → widać w MRI konflikt tętnica-nerw w większości przypadków , konflikt żyła -nerw widac tylko czasem po podaniu kontrastu Ucisk nerwu przez tętnice móżdżkowa górna lub jej gałęzie, rzadziej tętnica podstawna, tętnica kręgowa, często również przez żyłę skalista, autor znajdował także równoczesny konflikt z tętnica móżdżkowa górna i żyła skalista częściej u os. starszych, co jest logiczne, bo: u nich też częściej są zaburzenia naczyniowe (miażdżyca i te sprawy). Teoria z reakcją alergiczną: wyrzut histaminy → przekrwienie pnia mózgu → skurcz naczyń → ból Nagły napad bólu (podobny do elektrycznego), bez zwiastunów, mogą go wywołać najdelikatniejsze bodźce (wiatr, temp, światło, dźwięki, częściej takie niż ucisk). Mowa i jedzenie też może wywołać atak bólu. Rozpoczyna się w konkretnym punkcie, rozprzestrzenia się wzdłuż gg. Trwa od kilku sek do kilku min, może być kilkadziesiąt x dziennie, ale nie w trakcie snu. Mogą być skurcze, drgawki (tic doloreux), zaczerwienienie skóry, pocenie, ślinienie. Może prowadzić do ⇒ nerwicy, wyniszczenia (niechęć do jedzenia), bóle jedne z najsilniejszych w medycynie, RIP = las samobójców. Z czasem drętwienie i mrowienie dołącza. Stopniowo napady coraz częściej i coraz dłuższe :( Punkty spustowe = otwory wyjścia z czaszki na pow. nerwów - wrażliwość chorego na ucisk w tych punktach otwór nadoczodołowy dla V1 otwór podoczodołowy dla V2 otwór bródkowy dla V3 Leczenie: farm miejscowe i ogólne, chiru. Zaczynamy od preparatów farm i zabiegów fizykalnych (Sollux, jonoforeza, akupunktura). Leki: przeciwbólowe (zwykle mało skuteczne), wit B, przeciwpadaczkowe (Karbamazepina, fenytoina, klonazepam), blokady lidokainowe (dłuższe stosowanie - 5 lub więcej, z lidokainą w stężeniu 1 lub 2%, do otworu podoczodołowego/ bródkowego – degeneracja włókien nerw, też znaczenie diagnostyczne przed alkoholizacją, leczeniem chir). Alkoholizacja: (96% alk etyl z lidokainą, lub wrzątek lub kwas tioktowy) – duże niebezpieczeństwo martwicy nerwu i struktur sąsiednich (skóry) → więc w ostateczności Chiru: wewnątrzczaszkowe lub na gg obwodowych wewnątrzustnie; przecięcie (neurotomia) lub wyrwanie (exheiresis) nerwu, przecięcie – szybka regeneracja, dlatego częściej wyrwanie (po tym ostatnim wg Krysta może być “znieczulenie bolesne”) Microvascular decompression - dekompresja nerwu trójdzielnego: w znieczuleniu ogólnym, jak obciążenia internistyczne to nie robimy, służy nie tylko terapii ale i jest metodą diagnostyczną (rewizja) kraniotomia za małżowiną uszną odchylanie półkul móżdżku → do kąta mostowo-móżdżkowego → otwieramy zbiornik pajęczynówki → Nerw V (tuż przed wejściem do pons) → w ponad 90% stwierdzamy konflikt naczyniowo-nerwowy → odpreparuj naczynie od nerwu + odpreparuj jednym z niżej wymienionych: wata teflonowa goretex mięsień W wybranych przypadkach konieczne bardziej zaawansowane techniki wkłądamy N trójdzielny w pochekwę wykonana z protezy maczyniowej Coś z jakimś klipsem tetniakowym - do namiotu przyczepiasz Koagulacja lub odizolowanie żyłki Powikłania zabiegu: przejściowe zab. słuchu, przejściowe zab. funkcji móżdżku na skutek jego obrzęku (ataksja i oczopląs), nawrót bólu (bo utrata materiału izolującego - przemieścił się skurczybyk i znowu konflikt mamy 😣), śmierć <1% Skuteczność: 75-95% Uważa się, żę w niektóych przypadkach długotrwały ucisk doprowadził do trwałego uszkodzenia i wtedy ten zabieg nic nie da :( Od 5 msc do kilku lat: 20% ma nawrót Jeśli otworzymy mózg a tu niespodzianka, nie ma żadnego konfliktu, to Dandy zaleca przecięcie portio major Nerwu trójdzielnego (czuciową) powikłania wtedy: zaburzenia czucia gałki ocznej, owrzodzenie rogówki Najcięższe przypadki, leczenie radykalne: usunięcie cz obwodowej gałęzi nerwu (zabieg na zwoju Gassera lub pniu czuciowym n.V), mikrochir odbarczenie korzenia n V, przecięcie z dostępu wewnątrzczaszkowego (kraniotomia podpotyliczna). Można dokonać “przezskórnie” zniszczenia zwoju Gassera przez: glicerolizę - igłę wprowadzamy bocznie od kąta ust, pod kontrolą RTG kierujesz do otworu owalnego na głęb. 6 cm → płynie CSF → jesteś w jamie nerwu trójdzielnego (jama Meckela), iniekcja 0.2 ml sterylnego glicerolu → degeneracja i rozpad osłonek mielinowych i uszkodzenie aksonów → skuteczność 90%, nawroty w 20-30% termokoagulację - wiązka fal, ale wprowadzamy elektrode jw opisano - tylko w znieczuleniu ogólnym, dożylym, zblizona skutrecznośc do poprzedniego w 1% po wyżej wymienionych zabiegach anaesthesia dolorosa - znieczulenie bolesne bolesne sensacje czuciowe , dokuczliwe; leczenie: stymulacyjne lub stereotaktyczne (uszkodzenie jąder wzgórza i obręczy) Radiochirurgia - nóż gamma lub liniowy przyspieszacz elektronów Traktotomia - w celu przecięcia pasma rdzeniowego nerwu trójdzielnego Różnicuj nerwoból z: nerwoból splotu skrzydłowo-podniebiennego (z. Sludera) zespół Costena inne :)

Question 115

Złamania kości:

Answer 115

- Przyczyna: urazowe, postrzałowe, patologiczne (samoistne), jatrogenne Urazowe - działanie uraz na zdrową kosć Patologiczne = samoistne - działanie nieznacznego urazu (np. w podczas żucia) na zmienioną chorobowo kość żuchwy (torbiele, guzy łagodne i złośliwe, przewlekłe osteomyelitis, zanik wyrostka zębodołowego, sklerotyzacja kosci) Postrzałowe - wieloodłamowe (fractura miltiplex) lub drobnoodłamowe (fractura comminutiva), otwarte, najczęściej ze znacznym ubytkiem tkanek Jatrogenne - np. podczas ekstrakcji zz trzonowcy może dojśc do odłamania blaszki zbitej wyrostka lub odłamania przegrody, - podczas ekstrakcji zębów 38/48 może dojść do złamania żuchwy na wysokości kąta, tymbardziej gdy nisko położone - podczas ekstrakcji 18/28 może dojśc do odłamania guza szczęki (fractura tuberis maxillae): częściowe lub całkowite (w tym drugim przypadku konieczna osteosynteza) - obserwowano także po usunięciu guzów torbielowatych (np., metodą agresywną z kriodestrukcją usunieto KCOT i się później kość złamała) - Mechanizm: ze zgięcia, ze zgniecenia, z rozciągnięcia, z oderwania Ze zgięcia - dotyczy żuchwy, której blaszki wyginają się łukowato w linii pośrodkowej (trzon) lub w okolicy szyjki ⇒ msc największych naprężeń gdy zadziała siła obustronnie od zewnątrz ⇒ zatem jest to złamanie pośrednie Z rozciągnięcia - gdy siła urazu działa od środka jamy ustnej - np. po postrzale (próba samobójcza) Ze zgniecenia -gdy przekroczone zostaną granice sprężystości kości: kości jarzmowe, szczękowe, kości nosowe Złamanie: Pełne (szczelina złamania przebiega przez całą szer. kości) → może być podokostnowe lub z przerwaniem okostnej z przemieszczeniem (wtedy okostna przerwana) bez przemieszczenia Niepełne nadłamanie (infractio ossis) pęknięcie (fissura ossi) typu zielonej gałązki (fractura ossis rami viridis) - u dzieci i młodzieży, najczęściej dotyczy wyrostka kłykciowego Urazy powikłane – zaopatrzenie do 10 dni. Złamanie żuchwy - jest to najczęstsze złamanie (⅔ przypadków) i droga wewnątrzustna preferowana do zaopatrzenia (cięcie między kłami 10-15 mm od AG, a dystalnie od kłow 5 mm od AG) Wewnątrzustnie: cięcie 5mm od brzegu dziąsła przyczepionego (MGJ), w zakresie błony ruchomej, po odsłonięciu ustawiamy odłamy, sprawdzamy zgryz i unieruchamiamy. W odcinku bródkowym dwie równoległe płytki, a między nimi 5mm. Poza otworem bródkowym jedna płytka J. Muszą być cn 2 śruby na odłam, kąt żuchwy ⇒ wzdłuż kresy skośnej. Wieloodłamowe – najpierw w uzębionym. Można jako dodatkowe unieruchomienie stosować wyciąg międzyszczękowy. ewentualne dostępy zewnątrzustne: z użyciem trokara od policzka lub dostęp podbródkowy (np. jeśli złamanie wieloodłamowe w linii pośrodkowej żuchwy) Zasady zaopatrzenia: okres okołooperacyjny – antybiotyk (powikłane, odroczone), osteosynteza w pierwszej dobie po urazie, jeśli zabieg musi być odroczony to wyciąg międzyszczękowy, wzmożona higiena. Unieruchamianie: szew kostny (historyczne), zespolenie odłamów z dociskiem, klejem kostnym, drutem Kirschnera, gwoździami, ćwiekami, blaszkami, grotowanie (hist). Szew okolny (wiązania do płytki Webera, bezzębni i dziatki) Wiązania ligaturowe: ósemkowe, Ivy (tylko jako I pomoc, przeciwstawne trzonowce i przedtrzonowe po obu stronach, dobre osadzenie). Szyny: Stouda, Sauera, Hammonda, Tiegerstanda, Wassmunda, Hauptmayera, lab. (lane lub z mas plastycznych: Webera, Kerstinga). Aparaty ortopedyczne: Gunninga, Porta. Wyciąg i unieruchomienie międzyszczękowe Powikłania złamań: Gdy niedostateczne unieruchomienie ⇒ rozszerzanie szczeliny między odłamami, Zrost opóźniony (consolidatio prolongata), dla żuchwy >8tyg. - może być konsekwencją zakażenia lub właśnie braku unieruchomienia → w szparze złamania powstanie po usunięciu ww czynników tkanka kostna, ale znacznie później Psudoarthrosis (staw rzekomy) Jeśli odłamy są stale narażone na przemieszczenia ⇒ nie spaja ich kostnina, tylko tkanka łączna ⇒ kostna zamykająca jamę szpikową. Brzegi zostają zaokrąglone i uwapnione (wygładzone, kość zbita) ⇒ staw rzekomy- pojęcie radiologiczne. Potwierdza się go klinicznie utrzymującą się po 3msc. od urazu ruchomością. Samoistny zrost niemożliwy, musi być operacja, niekiedy z przeszczepem kości. Zakażenie - najczęstsze powikłanie, najczęściej bakteryjne, co wynika z faktu, że w obszarze twarzoczaszki mamy zwykle otwarte złamania (kontakt z jamą ustną lub zatoką lub jamą nosową), sprzyjają: opóźnione zaopatrzenie, obrażenia tkanek miękkich, krwiaki, znaczne przemieszczenie odłamów, niektóre schorzenia ogólne, zakażenie może doprowadzić do : naciek zapalny ropień ropowica przestrzenii okołozuchowych pourazowe złamanie kości PROMIENICA - częste gdy złamanie kk szczękowych, szczególnie żuchwy Zrost odłamów w nieprawidłowym położeniu → zab. czynnościowe i estetyczne Ankyloza SSZ i inne artropatie stawu - zarówno u dzieci jak i dorosłych U dzieci dodatkowo: Zaburzenie wzrostu kości twarzy - dotyczy pacjentów młodych → niedorozwój tkanek miękkich, kości, nawet połowy twarzy - najcz. żuchwa; zgodnie z prawem Wolffa: pomimo niedorozwoju żuchwy/ szczęki (rzadziej) zgryz może być ok Zaburzenia zgryzu oraz wyrzynania zz na skutek zmiażdżenia wyrostka zz szczęk i żuchwy najczęściej Niedorozwój zatok szczękowych !!!!

Question 116

KCOT:

Answer 116

Rogowaciejąco-torbielowaty guz zębopochodny- teraz OKC- zębopochodna torbiel rogowaciejąca & Agresywny guz, szybko rosnący, budowa torbielowata, wysłany wielowarstwowym nabłonkiem, zwykle rogowaciejącym (parakeratoza), nacieka & Skłonność do nawrotów, wysoki indeks mitotyczny i profileracyjny & Powiązanie z zespołem Gorlina-Gotza & Potencjalna możliwość pączkowania nabłonka z warstw podstawnej & Mutacja w obrębie PTCH & Przypadki postaci litej & Obecność mikrotorbieli (mikroguzów) satelitarnych & Gen „Sonic hedgehog“. & Guzy zębopochone: KCOT ⇒ zębiak ⇒ szkliwiak. Nowotwory: KCOT ⇒ szkliwiak => Śluzak zebopochodny (wydaje mi się, że chodzi o kolejność) & Postać zw z Gorlinem: głównie 1 i 2 dekada. Izolowana: 2-3, potem szczyt 6-8. Płeć męska, rasa biała. Najczęściej żuchwa (65-83%), głównie trzon i kąt. Szczęka – głównie starsi pacjenci. & Miejscowo złośliwy – naciekanie i niszczenie tkanek. Najpierw bezobjawowy, potem rozdęcie, asymetria, przemieszczenie zębów, bóle. & Wewnątrz: obfite, gęste, cuchnące, żółtawe masy guza. Sporadycznie złamania patologiczne, resorpcja korzeni. Może naciekać tkanki miękkie, zwłaszcza w szczęce, bo cieńsza blaszka. & Charakterystyczne w RTG: hipodensyjne obszary (keratyna) – odróżnienie np od szkliwiaka. & Niewielkie: wyłuszczenie z radykalizacją obwodową. Duże: wyłuszczenie z radykalizacją chemiczną. Ew. Brzeżna lub odcinkowa resekcja.

Question 117

Torbiel przewodu tarczowo-językowego:

Answer 117

(środkowa szyi). Najczęstsza torbiel rozwojowa szyi Normalnie przewód tarczowo-językowy zanika w 2 msc życia płodowego, a jego dolna cześć tworzy płat piramidowy tarczycy Przewód w okolicy k gnykowej może przebiegać: Do przodu od k gnykowej Przez k gnykową Do tylu od k gnykowej Patogeneza: pozostałości nabłonka przewodu ulegają degeneracji pod wpływem nawracających infekcji GDO u dzieci albo innych czynników zapalnych, które pobudzają nabłonek przewodu do proliferacji. Kto? 60% u dzieci 5-6 lat Drugi szczyt zachorowania po 30 rz Lokalizacja: język bardzo rzadko 2% -> tutaj zdecydowanie częściej ognisko ektopowe tarczycy się pojawia Podjezykowo również mega rzadko Nadgnykowo Postać tarczowo-gnykowa NAJCZĘSTSZA ok 60% Objawy: wygórowanie na szyi w przedniej części Rozmiar zdecydowanie mniejszy u dzieci - 0,5cm, u dorosłych do 6cm Chełbocze Nie boli (chyba, ze się zakazi = wtedy ból samoistny i przy palpacji, kaszel, uczucie ciała obcego w gardle, dysfonia, dysfagia, objawy stanu zap, przetoka) Może dochodzić do nagłej utraty drożności DO = ⅓ świstów krtaniowych u noworodków jest tym wywołana Przemieszczanie przy połykaniu lub ruchach języka Dgn: podstawa to USG Ew CT i MR Różnicowanie: torbiele dermoidalne Naczyniaki Ektopowa tarczyca Wole tarczycy Przerośnięty płat piramidowy Przerośnięty migdałek językowy Limfadenopatia: chłoniak, gruźlica węzłów Neo: tłuszczaki Żabka: zwłaszcza jeśli w języku i u niemowlęcia Leczenie: operacja Sistrunka: wycięcie torbieli, wycięcie środkowej części k gnykowej, wycięcie pasma tk łącznej z przewodem aż do otworu ślepego nad k gnykową Trzeba sprawdzić czy pod k gnykową jest jeszcze przewód prowadzący do płata piramidowego= jego tez wycinamy, bo jak go zostawimy to będzie nawrot W klasycznej operacji Sistrunka robimy połączenie z ju W zmodyfikowanej nie tworzymy połączenia Jak zakażona to przed operacja dajemy antybiotyk celowany Jak przetoka to ja tez wycinamy Jak srodoperacyjnie się okaże, ze to nie torbiel tylko ektopowa tarczyca: Jak pacjent ma normalna tarczyce = to usuwamy ta ektopowa Jak pacjent nie ma tarczycy = to możemy wszyc ta ektopowa w mm nadgnykowe, mm prosty brzucha albo mm czworoglowy Zalety wszycia: pacjent nie jedzie na hormonach do końca życia Wady: ryzyko zezłośliwienia takiej tkanki Nawroty: najczęściej u dzieci do 1 rz - tutaj nawet 50% Częściej jak TDC wielojamista, albo jak nieprawidłowe leczenie Ryzyko zezlosliwienia: Do 1,5% Częściej u dorosłych, szczególnie jak byli napromieniani w obrębie gisu albo śródpiersia Najczęściej zlosliwieje do raka brodawkowatego = 80% o Pozostałości przewodu, jeśli nie uległ zamknięciu i jest zwyrodnienie torbielowate. Najczęściej tylna część ⇒ może być niedrożność. Jeśli łączność ze środowiskiem zewn – przetoka. w 33% ta przetoka o Może być w obszarze od nasady języka do chrząstki tarczowatej. od otworu ślepego do okolic górnych szyi/ wcięcie nadmostkowe o Leczenie – wyłuszczenie i podwiązanie przewodu. Histo: nabłonek walcowaty lub cylindryczny, utkanie gruczołu. często wyłuszczenie razem z kością gnykową!

Question 118

Tętnica szczękowa

Answer 118

Cz żuchwowa (dół zażuchwowy) t. uszna głęboka t. bębenkowa przednia t. oponowa środkowa t. zębodołowa dolna Cz skrzydłowa (dół podskroniowy) t. żwaczowa t. policzkowa t. skroniowe głębokie gg. skrzydłowe Cz skrzydłowo-podniebienna (dół skrzydłowo-podn) t. zębodołowa górna tylna t. podoczodołowa t. podniebienna zstępująca t. kanału skrzydłowego t. klinowo-podniebienna

Question 119

Naczyniak krwionośny jamisty:

Answer 119

Jamiste przestrzenie żylne, jedna warstwa komórek płaskich śródbłonka, bez torebki. Wewnątrz JU, wargi, policzki. Może powodować masywne krwotoki. Duży, sinawy, nierówna, guzowata pow. W środku kamienie żylne (flebolity) imitujące kamice. Jak w kosci, to Wielo Jamisty ubytek w RTG, róż. szkliwiak, torbiele, guz olbrzymiokom., ziarniniak naprawczy. Jeśli w obrębie oka (powiek) i oczodołu: róż z rhabdomyosarcoma, meningeoma, fibrosarcoma, przetoki tętniczo-żylne, przepuklina mózgowa. Teoria wad wrodzonych, urazowa, neo

Question 120

Nadziąślak:

Answer 120

Zapalno-rozrostowa zmiana guzopochodna. Najczęściej okolice siekaczy, kłów, rzadko bezzębne wyrostki. Punkt wyjścia: kom mezenchymy tkanek otaczających zęby (tkanka łączna, ozębna, okostna). Ziarninowe i włókniste: najczęściej uszypułowane, okrągłe/kuliste, czerwone/różowe, konsystencja elastyczno-twarda (włókniste) lub miękka (ziarninowe). Każdy wiek, M=K, niebolesne, czasem powodują rozchwiania zębów, przemieszczania. Nie niszczą kości, ale mogą powodować zanik brzegu wyrostka w miejscu bytowania. Naddziąślak olbrzymiokom.: uszypułowany lub szeroka podstawa, nieregularny kształt, kalafiorowaty, sinoczerwony i elastyczny. Łatwo krwawi przy drobnych urazach, może ulegać owrzodzeniu. Powoduje rozchwianie i przem zębów, gdy duże – utrudnia mowę/jedzenie. Zanik kości z ucisku ⇒ bardziej lub mniej regularny ubytek podłoża kostnego. Różnicujemy z rakiem! Sprzyjają urazy, ubytki, kamień, protezy. Noszą nazwę obwodowych/zewnętrznych. Ziarniniaki olbrzymiokom. wew. (ośrodkowe/naprawcze): najczęściej młodzi i żuchwa; niszczę kości, mogą być duże; wylewy krwawe i luźne podścielisko z małych wrzecionowatych kom; nierównomiernie rozmieszczone kom olbrzymie. Czasem ogniska neo. Wielozatokowy ubytek, rozdęcie kości, często przerwanie istoty zbitej, ale nie ma odczynów okostn. Korzenie zębów mogą być zresorbowane, rozessane. Różn. z guzem olbrzymiokom, włókniakiem, guzem ciążowym. Leczenie ww: usunięcie z marginesem, naprawczy z podłożem kostnym + zęby.

Question 121

Pseudohiperteloryzm:

Answer 121

co to jest (rzekomy szeroki rozstaw gałek ocznych), kiedy powstaje (po urazie), co uszkodzone (więzadło przyśrodkowe i oczy się rozjeżdżają), a to więzadło do jakiej kości się przyczepia (z przodu do wyrostka czołowego k szczękowej do grzebienia łzawego przedniego= cześć przednia więzadła, z tylu do k nosowej do grzebienia łzawego tylnego= cześć tylna więzadła

Question 122

HISTORIA CHIRURGII SZCZĘKOWO – TWARZOWEJ CMUJ

Answer 122

Utworzone w styczniu 1951 roku Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej Akademii Medycznej w Krakowie mieściły się pierwotnie w Klinice Stomatologicznej przy ul. Smoleńsk 25 i ich pierwszym kierownikiem został Prof. Jerzy Drozdowski, Oryginalnym osiągnięciem jego wieloletniej pracy i zarazem tytułem rozprawy habilitacyjnej była metoda dwu czasowa jako podstawa operacji torbieli szczękowych do dziś stosowana jako metoda Drozdowskiego. W latach 1954-58 kierownictwo Jednostki sprawował doc. dr med. Henryk Dorski i dzięki jego staraniom 1 grudnia 1955 r. otwarto 20-łóżkowy Oddział Chirurgii Szczękowej PSK przy ul. Kopernika 17. Po jego wyjeździe za granicę działalnością placówki kierowali ponownie prof. Drozdowski i adiunkt dr med. Erazm Hołdziewicz. W 1962 roku połączone Zakład i Oddział znalazły pomieszczenie przy ul. Kopernika 26, gdzie pozostawały do 1996 roku. W latach 1964-71 kierownikiem jednostki był doc. dr med. Tadeusz Pawela, który powiększył liczbę łóżek w Oddziale do 46 i stworzył własną pracownię techniczno -protetyczną. Wkrótce po odejściu prof. Paweli do Wrocławia tj. od końca 1971 roku kierownictwo Katedry i Kliniki objął wówczas dr med. Stanisław Bartkowski, który w 1976 roku habilitował się na podstawie rozprawy nt. bakteryjnego zapalenia kości. W 1981 roku nazwę Jednostki zmieniono na Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej i Stomatologicznej AM. W 1996 roku na drodze restrukturyzacji i rozdzielenia zespołu pracowników Jednostki powstały : Katedra Chirurgii Szczękowo-Twarzowej i Zakład Chirurgii Stomatologicznej CM UJ (początkowo pod nazwą Samodzielna Pracownia Chirurgii Stomatologicznej CMUJ) pod kierownictwem wówczas dr n.med. Jadwigi Stypułkowskiej, który pierwotnie mieścił się przy ul. Kopernika 19d, a obecnie przy ul. Montelupich 4, zaś Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej znalazła nowoczesne locum w Szpitalu im. Rydygiera (obecnie p.o. Kierownika Dr hab.med. Jan Zapała). W 1999 roku habilitował się dr med. Jan Zapała na podstawie pracy nt. patologii nerwu wzrokowego. Bartkowski był kierownikiem Katedry do 2002r.

Question 123

Czym zajmuje się chirurgia Szczękowo - Twarzowa:

Answer 123

* traumatologia * chirurgia onko * chiru rekonstrukcyjna z mikrochiru * chiru ortognatyczna * leczenie chiru stanow zap * chirurgia endoskopowa

Question 124

Złamanie przyśrodkowej ściany oczodołu:

Answer 124

-są nietypowa postacia izolowanego złamania dna oczodołu tzw. złamania typu en clapet- fr clapet- zawór wentyl -na przyśrodkowej ścianie oczodołu, w pobliżu stozka oczodołowego stwierdza się trójkątną klapke kostną otwierającą się do sitowia -podstawa klapki znajduje się na ścianie przysrodkowej i stanowi zawias, a jej wierzchołek obejmuje tylko niewielką część dna oczodołu. -klapka kostna otwierająca się w kierunku sitowia przepuszcza tylko w jednym kierunku przepuklinę oczodołową -przy próbie odprowadzenia przepukliny klapka natychmiast zamyka się, stąd nazwa- złamanie wentylowe ROZPOZNANIE: -na podstawie objawów klinicznych- 1.upośledzenie ruchomości gałki ocznej- głównie odwodzenia, 2. podwójne widzenie, 3.endophtalmus, 4.. Kt oczodołu- zacienienie sitowia. LECZENIE: operacyjne- kontrolna dna i przysrodkowej sciany oczodołu z odtworzeniem ubytku własnopochodnym przeszczepem kości.

Question 125

PODZIAŁ RAKÓW ZATOKI SZCZĘKOWEJ ZE WZGLĘDU NA OBJAWY:

Answer 125

T O P O G R A F I C Z N Y podział (Ohngren) - zatoka w płaszczyznie strzałkowej podzielona jest na 4 kwadranty linią poziomą i pinową przechodzącą przez środek zatoki szczękowej - powstają 4 kwadranty: - I-przednio-dolny wewnętrzny laryngologiczne objawy - II- prednio-dolny zewnętrzny stomatologiczne objawy - III-tylno-górny zewnętrzny okulistyczne objawy - IV-tylno górny wewnętrzny neurologiczne objawy