Obrażenia tkanek miękkich Flashcards
(234 cards)
1
Q
Czym jest uraz?
A
= trauma, działanie czynnika zewnętrznego przekraczające zdolności przystosowania się organizmu
(adaptacji)
2
Q
Co jest następstwem urazu?
A
obrażenie (laesio) tkanek czy narządów lub wielokierunkowe zaburzenia reakcji życiowych
3
Q
Od czego zależy rodzaj powstałych obrażeń?
A
- od miejsca działania urazu
- kierunku działania urazu
- rodzaju urazu
- od siły działania urazu
- czasu trwania urazu
- stanu zdrowia i wieku chorego
4
Q
Jakie wyróżniamy rodzaje urazów?
A
- mechaniczny
- chemiczny
- cieplny
- elektryczny
- wywołany energią promienistą
5
Q
Czym jest traumatologia?
A
nauka o przyczynach, rozpoznawaniu i leczeniu następstw urazów mechanicznych
6
Q
Co jest następstwem działania urazu mechanicznego?
A
obrażenie
7
Q
Co jest następstwem działania urazu termicznego?
A
oparzenie lub odmrożenie
8
Q
Co jest następstwem działania urazu eletrycznego?
A
oparzenie
9
Q
Co jest następstwem działania urazu chemicznego?
A
oparzenie
10
Q
Co jest następstwem działania energii promienistej?
A
w zależności od postaci, zakresu i czasu działania wywołuję chorobę popromienną z odczynem ogólnym i miejscowym oraz odległymi następstwami
11
Q
Jakie mogą być przyczyny urazów mechanicznych?
A
- działanie energii kinetycznej przez gwałtowne zahamowanie
- działanie przedmiotów rażących (skutki są wprost proporcjonalne do ich szybkości i masy)
- działanie ciała człowieka (wypadek komunikacyjny, upadek z wysokości)
- zgniecenie / zmiażdżenie
- gwałtowne rozciąganie / rozrywanie
- postrzał
12
Q
Czym są urazy okołoporodowe?
A
urazy w czasie porodu
13
Q
Do jakich obrażeń może dojść podczas porodu?
A
- złamanie żuchwy noworodka (przy ręcznym wydobyciu płodu)
- złamanie kości jarzmowych
- uszkodzenie SSŻ prowadzące do jego zesztywnienia (przy porodzie kleszczowym)
14
Q
Najczęstsze urazy w okresie niemowlęcym i wczesnym dzieciństwie:
A
- upadek z wysokości, wypadki w czasie gier i zabaw (huśtawka, sanki, narty)
- rzadziej urazy komunikacyjne oraz urazy odzwierzęce (kopnięcie przez konia, pogryzienie przez psa)
15
Q
Jakie obrażenia przeważają w okresie niemowlęcym i wczesnym dzieciństwie?
A
przeważają obrażenia zębowo-wyrostkowe
16
Q
Jaka jest najczęstsza przyczyna obrażeń twarzy u dorosłych?
A
- pobicia
- wypadki komunikacyjne
- wypadki przy pracy (przemysłowe)
- inne wypadki (odzwierzęce, postrzały, przy sporcie)
17
Q
Charakterystyka obrażeń spowodowanych pobiciem:
A
- powstają w wyniku uderzeń pięścią, narzędziem ostrym, tępym bądź też przez kopnięcie
- w tkankach miękkich: najczęściej krwiaki, podbiegnięcia krwawe, rzadziej rany tłuczone
- złamania: pojedyncze złamania, przeważnie żuchwy, nosa, kości
- w zdecydowanej większości są związane z nadużyciem alkoholu
- u chorych urazowych nieprzytomnych wyczuwalny zapach alkoholu z ust nie dowodzi, że powodem utraty świadomości jest upojenie alkoholowe → może współistnieć obrażenie OUN → konieczne ustalenie przyczyny nieprzytomności
- należy wykluczyć obrażenia OUN, oznaczyć poziom etanolu i obserwować
18
Q
Charakterystyka obrażeń spowodowanych wypadkami komunikacyjnymi:
A
- postać obrażeń zależy od typu pojazdu, prędkości, kąta działania uderzenia i rozmieszczenia pasażerów
- obrażenia wielonarządowe i wielomiejscowe
- tkanki miękkie: rany o złożonym przebiegu, często z ubytkami, zanieczyszczone ciałami obcymi (szkło, metal, przemieszczone fragmenty zębów)
- złamania: przeważają wielo- i drobnoodłamkowe
- bezpośrednio po wypadku należy zapewnić drożność górnych dróg oddechowych, doraźnie opanować krwawienie oraz wdrożyć postępowanie przeciwwstrząsowe
19
Q
Charakterystyka obrażeń spowodowanych wypadkami w pracy:
A
- nietypowe i ciężkie obrażenia (różnorodność urządzeń mechanicznych i znaczna siła ich rażenia)
- ciężkie samookaleczenia powodowane najczęściej piłą tarczową → amputacja palców lub kończyn górnych ; pośrednie obrażenia spowodowane uderzeniami odłamkami ciętych materiałów
- wspólna cecha: rozległość i duży zakres zniszczeń podobnych niekiedy do obrażeń postrzałowych
- tkanki miękkie: rany o złożonym przebiegu z ubytkami i ciałami obcymi
- złamania: przeważają drobnoodłamkowe, otwarte z dużym przemieszczeniem odłamów, ubytkiem kości i obecnością ciał obcych
- najczęściej obrażenia wielonarządowe
20
Q
Charakterystyka obrażeń spowodowanych wypadkami odzwierzęcymi:
A
• przeważa kopnięcie przez konia, rzadziej ugryzienie
KOPNIĘCIE:
• tkanki miękkie: głębokie rany zanieczyszczone ziemią
• złamania: drobnoodłamkowe z przemieszczeniem odłamów
• najczęściej obrażenia wielonarządowe
UGRYZIENIE:
• dotyczą głównie tkanek miękkich ucha, policzka, warg i nosa
• tkanki miękkie: rany miażdżone z dużymi ubytkami, może dojść do ich oderwania (amputacji)
21
Q
Jak dzielimy obrażenia twarzy ze względu na zasięg i postać?
A
- tkankowe: tkanek miękkich / kości / zębów
- narządowe i wielonarządowe: narządu wzroku / narządu węchu / narządu słuchu / narządu smaku / uszkodzenie czynności żucia i mowy
- postacie mieszane
- obrażenia OUN i nerwów czaszkowych
22
Q
Czym są obrażenia wielonarządowe?
A
obrażenia twarzy dotyczące wielu narządów
23
Q
Czym są obrażenia wielomiejscowe?
A
obrażenia twarzy i innych okolic ciała
24
Q
Czym jest wstrząs?
A
zespół objawów klinicznych występujących wówczas, gdy autoregulacyjne mechanizmy ustroju nie są w stanie zapewnić prawidłowego przepływu krwi przez ważne dla życia narządu i tkanki (przede wszystkim chodzi o prawidłowy przepływ przez naczynia mózgu, płuc, serca, wątroby i nerek)
25
Jakie wyróżniamy przyczyny wstrząsu?
* zmniejszenie objętości krwi krążącej
* zwiększenie pojemności łożyska naczyniowego
* niedostateczna siła tłocząca serca
26
Jakie wyróżniamy rodzaje wstrząsu w zależności od czynników wywołujących?
* hipowolemiczny
* urazowy
* oparzeniowy
* septyczny
* anafilaktyczny
* kardiogenny
* neurogenny
* z powodu niewydolności nadnerczy
27
Czym może być spowodowany wstrząs hipowolemiczny?
* utratą krwi
* utratą krwi i osocza
* utratą osocza i płynu międzykomórkowego
* utratą wody i elektrolitów
28
Przy jakiej utracie objętości krwi krążącej rozwijają się objawy wstrząsu hipowolemicznego?
15-20%
29
Jak dzielimy objawy wstrząsu hipowolemicznego ze względu na objętość krwi utraconej?
WEDŁUG BARTKOWSKIEGO:
1. 15-30% średnio ciężki wstrząs
2. 30-60% ciężki wstrząs
3. >60% nieodwracalny wstrząs prowadzący do zgonu
```
WG KATEDRY:
I° utrata mniej niż 15%
II° utrata 15 – 30%
III° utrata 31 – 40%
IV° utrata powyżej 40% krwi krążącej
```
wahania indywidualne są znaczne i zależą od wieku, stanu zdrowia przed utratą krwi, wydolności układu sercowo-naczyniowego, stopnia zaawansowania zmian miażdżycowych oraz sprawnej czynności nerek
30
Obraz kliniczny pacjenta ze wstrząsem:
```
1. objawy ze strony układu krążenia:
• tachykardia
• hipotensja (ciśnienie skurczowe <90 mmHg lub
spadek o >40 mmHg)
• zmniejszenie wypełniania żył szyjnych
• ból wieńcowy
• zatrzymanie krążenia
```
2. objawy hipoperfuzji narządów:
• skóra: bladość, ochłodzenie i poty
• mięśnie: osłabienie
• przewód pokarmowy: nudności, wymioty
• OUN: lęk, niepokój, splątanie, pobudzenie psychoruchowe, senność
• nerek: skąpomocz lub bezmocz
• układu oddechowego: oddech początkowo płytki, później zwolniony, szczątkowy lub bezdech
3. objawy związane z przyczyną wstrząsu:
• odwodnienie
• krwawienie
• anafilaksja
31
Okresy rozwoju wstrząsu:
1. w pierwszym okresie pomimo niedoboru objętości krwi
krążącej i obniżenia ciśnienia tętniczego przepływ krwi
przez życiowo ważne narządy odbywa się sprawnie dzięki działaniu mechanizmów wyrównawczych
2. w drugim okresie dochodzi do pogłębienia zaburzeń
krążeniowych ze spadkiem ciśnienia tętniczego, tachykardią i postępującym upośledzeniem przepływu tkankowego (zaburzenia mikrokrążenia)
3. trzeci okres wstrząsu to faza nieodwracalna, kiedy wskutek zaburzeń przepływu i niedotlenienia dochodzi do trwałych uszkodzeń komórek
32
W których rodzajach wstrząsu dochodzi do zwiększenia pojemności łożyska naczyniowego = względnej hipowolemii?
anafilaktyczny, septyczny, neurogenny
33
Jaki jest obraz kliniczny wstrząsu hipowolemicznego?
objawy ogólne wstrząsu + objawy odwodnienia (zmniejszenie wilgotności błon śluzowych, sucha i mało elastyczna skóra, wzmożone pragnienie)
34
Ogólne zasady postępowania we wstrząsie:
1. opanowanie krwawienia zewnętrznego (opatrunek uciskowy)
2. zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej (udrożnienie górnych dróg oddechowych, usunięcie skrzepów krwi, ciał obcych, intubacja, tracheotomia)
3. oznaczenie grupy krwi
4. przetaczanie płynów krwiozastępczych (Dextran, HES) i elekrolitów (PWE)
5. założenie cewnika do pęcherza i ocena godzinowego wydalania moczu (diureza godzinowa)
6. przetaczanie krwi do uzyskania wartości zapewniających prawidłową czynność dostarczania tlenu
7. stała kontrola ciśnienia i tętna
8. zapobieganie kwasicy metabolicznej
9. zapobieganie zakażeniu
35
Na jakiej podstawie określamy skuteczność leczenia wstrząsu?
na podstawie ciśnienia skurczowego, wielkości diurezy, wyglądu chorego i pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego
36
Czym jest wstrząs urazowy?
postacią wstrząsu hipowolemicznego, któremu towarzyszą zmiany reologicznych właściwości krwi, bezpośrednio po urazie zaburzające przepływ w mikrokrążeniu (we wszystkich ciężkich urazach dochodzi do stanu nadmiernej krzepliwości krwi i rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego), w jego powstawaniu odgrywają rolę ból, strach oraz rozległe uszkodzenia tkanek
37
Etapy postępowania z chorym po urazie twarzy na miejscu wypadku:
* ocena stanu ogólnego
* kontrola podstawowych czynności życiowych (krążenie, oddychanie)
* wdrożenie właściwego leczenia zależnie od wskazań: usunięcie ciał obcych z jamy ustnej, boczne ułożenie chorego, rurka ustno-gardłowa, opatrunek uciskowy
* transport chorego do najbliższego oddziału ratunkowego
38
Etapy postępowania z chorym po urazie twarzy na oddziale ratunkowym:
* doraźne unieruchomienie złamań: wiązanie ligaturowe, funda elastyczna, podwieszenie szczęk na szpatułce, podwiązanie krwawiących naczyń, szwy sytuacyjne
* walka ze wstrząsem
* rozpoznanie zakresu obrażeń
* wyrównanie stanu ogólnego
* transport do ośrodka specjalistycznego
W uzasadnionych przypadkach (przeciwwskazanie do transportu) pierwotne zaopatrzenie tkanek miękkich twarzy może być odroczone do 5 dni, a złamań kości twarzy do 10 dni.
39
Etapy postępowania z chorym po urazie twarzy na oddziale specjalistycznym:
• ostateczne rozpoznanie w zespole wielospecjalistycznym (neurotraumatolog, okulista, laryngolog, ortopeda, radiolog, anestezjolog i in. w zależności od wskazań)
• jednoczasowe i ostateczne odtworzenie uszkodzonych struktur
anatomicznych
40
Co jest celem pierwotnego zaopatrzenia?
jednoczasowe i ostateczne odtworzenie uszkodzonych struktur anatomicznych, co warunkuje powrót czynności narządów i tkanek, zamknięcie rannych powierzchni, zabezpiecza przed zakażeniem i stwarza możliwości gojenia przez rychłozrost
41
Czym jest zaopatrzenie pierwotne odroczone?
zaopatrzenie pierwotne odroczone do 6 dni dla zranień lub do 10 dni dla złamań kości twarzy w uzasadnionych warunkach
42
W jakich przypadkach możemy odroczyć zaopatrzenie pierwotne?
* stan ogólny chorego nie pozwala na zaopatrzenie bezpośrednio po wypadku
* brak możliwości jego wykonania w warunkach szpitala rejonowego przy równoczesnym przeciwwskazaniu do transportu chorego
43
Jakie są wskazania do leczenia odtwórczego?
zaburzenia czynnościowe i estetyczne po leczeniu obrażeń twarzy (zaciągające blizny, nieprawidłowy zrost odłamków powodujący zaburzenia symetrii twarzy, zaburzenia zgryzowe)
44
Po jakim czasie od urazu można podjąć się leczenia odtwórczego?
co najmniej 6-12 miesięcy po urazie (w tym czasie blizny i zniekształcenia przyjmują ostateczny kształt, co umożliwia ustalenie planu leczenia), zależy to od wielu czynników miejscowych i ogólnych
45
Jakie konsekwencje niesie dobór nieprawidłowej projekcji zdjęć?
może być przyczyną przeoczenia złamań, przemieszczeń odłamów lub obecności ciała obcego
46
Jakie wyróżniamy anatomiczne i czynnościowe odrębności twarzy, mające znaczenie kliniczne i lecznicze?
1. umiejscowienie wielu ważnych
narządów, sąsiedztwo OUN
2. złożona budowa anatomiczna kości i powłok
3. bogate ukrwienie
4. przewaga złamań otwartych (jama nosowa, zatoki oboczne nosa)
5. obecność uzębienia
6. względy estetyczne
47
Do jakich wniosków klinicznych i leczniczych prowadzi: umiejscowienie wielu ważnych
narządów w obrębie twarzy i sąsiedztwo OUN?
WNIOSKI KLINICZNE: rozpoznawanie wielospecjalistyczne, przewaga obrażeń wielonarządowych
WNIOSKI LECZNICZE: leczenie zespołowe
48
Do jakich wniosków klinicznych i leczniczych prowadzi: złożona budowa anatomiczna kości i powłok twarzy?
WNIOSKI KLINICZNE: ustalenie zakresu obrażeń: kliniczne, radiologiczne, wielospecjalistyczne
WNIOSKI LECZNICZE: precyzyjna technika zaopatrzenia
obrażeń; jednoczasowe zaopatrzenie złamań
i obrażeń tkanek miękkich
49
Do jakich wniosków klinicznych i leczniczych prowadzi: bogate ukrwienie twarzy?
WNIOSKI KLINICZNE: odporność na zakażenie, szybki zrost
złamań
WNIOSKI LECZNICZE: zaopatrzenie zranień do 4-5 dni; zaopatrzenie złamań do 8-10 dni
50
Do jakich wniosków klinicznych i leczniczych prowadzi: przewaga złamań otwartych w obrębie twarzy?
WNIOSKI KLINICZNE: Zagrożenie pourazowym zapaleniem kości oraz innymi powikłaniami zapalnymi (OUN!)
WNIOSKI LECZNICZE: wczesne, ostateczne zaopatrzenie złamań
51
Do jakich wniosków klinicznych i leczniczych prowadzi: obecność uzębienia w obrębie ju?
WNIOSKI KLINICZNE: zagrożenie zakażeniem zębopochodnym; możliwość stosowania nazębnych unieruchomień
WNIOSKI LECZNICZE: konieczna znajomość stomatologii
52
Do jakich wniosków klinicznych i leczniczych prowadzi: względy estetyczne twarzy?
WNIOSKI KLINICZNE: psychologiczne następstwa rozległych obrażeń
WNIOSKI LECZNICZE: postępowanie ściśle według zasad chirurgii plastycznej
53
Dlaczego poznanie przyczyn urazu jest ważne?
jest często pomocne w ocenie przemieszczeń odłamów kostnych, postaci zranień i przewidywaniu obecności ciał obcych
54
Co mogą sugerować wylewy okularowe?
* złamanie LeFort II lub III
* złamanie przedniego dołu czaszki
* złamanie nasady nosa
55
Co mogą sugerować podbiegnięcia krwawe w okolicy zausznej i wyrostków sutkowatych?
złamanie środkowego dołu czaszki
56
Co mogą sugerować wybroczyny podspojówkowe, obniżenie dolnych brzegów oczodołów, zmiana wyglądu twarzy?
mogą to być dalsze objawy złamania szczęk
57
Co może sugerować zniekształcenie żuchwy i opadnięcie wargi dolnej?
złamanie żuchwy z przemieszczeniem odłamów pociągających mięsień bródkowo-gnykowy i bródkowo-językowy
58
Co może sugerować spłaszczenie, skrzywienie osi długiej, zapadniecie grzbietu nosa?
dowody jego uszkodzenia (ooo! kto by się spodziewał?)
59
Co może sugerować krwawienie lub skrzepy krwi w naturalnych otworach i przewodach?
mogą być objawami złamań
60
Co może sugerować krwawienie z przewodu słuchowego zewnętrznego?
* może być wynikiem rozdarcia błony bębenkowej → co wskazuje na złamanie podstawy czaszki w zakresie dołu środowego
* krew może się przedostać do ucha z nosogardzieli poprzez trąbkę Eustachiusza, szczególnie, gdy chory był ułożony na boku
* gdy przy badaniu stwierdza się krwawienie z tylnej i górnej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego + nawet śladowe porażenie nerwu twarzowego → złamanie kości skalistej
* krwawienie z dolnej i przedniej ściany kanału słuchowego z równoczesnym jego zwężeniem → złamanie kłykci żuchwy z przemieszczeniem ku tyłowi
61
Co może sugerować krwawienie z przewodu nosowego?
* uszkodzenie małżowin nosowych
* złamanie kości nosa
* złamanie szczęk
* złamanie przedniej ściany zatoki szczękowej
62
Co może sugerować krwawienie do ju?
* zranienie śluzówki
* wybicie zębów
* złamanie wyrostka zębodołowego
* złamanie trzonu żuchwy
63
Co może sugerować krwawienie do nosogardzieli?
* złamanie nosa
* złamanie szczęk
* zranienie śluzówki w tych okolicach
64
Co może sugerować przemieszczenie gałki ocznej, zaburzenia jej ruchomości i widzenia oraz nierówność źrenic?
złamanie ścian oczodołu lub inne uszkodzenie układu wzrokowego
65
Co może sugerować zmiana położenia przyśrodkowego kącika oka?
uszkodzenie więzadła przyśrodkowego powiek
66
Co mogą sugerować zaburzenia zgryzu i zwarcia?
* złamanie szczęk
* złamanie żuchwy
* złamanie wyrostka zębodołowego
67
Co mogą sugerować objawy niedowładu nerwu twarzowego?
uszkodzenie nerwu wewnątrz kanału kostnego (złamanie kości skalistej) lub po wyjściu z otworu rylcowo-sutkowego lub pochodzenia ośrodkowego
68
Co może sugerować niedowład obwodowy?
stłuczenie lub przerwanie nerwu
69
Co jest pomocne w ostatecznym rozpoznaniu uszkodzenia nerwu?
stymulator elektryczny
70
Co może sugerować wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego przez nos lub przewód słuchowy zewnętrzny?
pewny objaw złamania podstawy czaszki
71
Co może sugerować odma podskórna z charakterystycznym uciskowo wyczuwalnym i słyszalnym trzeszczeniem?
* złamanie przedniej ściany zatoki szczękowej
* złamanie przedniej ściany zatoki czołowej
* złamanie sitowia
* otwarte złamanie żuchwy
72
Co może sugerować tarcie i ruchomość odłamów?
pewny objaw złamania kości
73
Co może sugerować wyczuwalne nierówności kostne oraz schodkowatość?
złamanie z przemieszczeniem
74
Jak dzielimy obrażenia tkanek miękkich?
* zamknięte - bez przerwania ciągłości skóry lub błony śluzowej
* otwarte - z przerwaniem ciągłości skóry lub błony śluzowej
75
Jakie wyróżniamy zamknięte obrażenia tkanek miękkich?
* stłuczenie (contusio)
* podbiegnięcie krwawe (sugillatio)
* krwiak (haematoma)
76
Jakie znaczenie dla leczenia ma podział obrażeń tkanek miękkich na zamknięte i otwarte?
* w obrażeniu zamkniętym uszkodzone tkanki są odgraniczone od świata zewnętrznego i pourazowe procesy biologiczne przebiegają w środowisku jałowym
* w obrażeniu otwartym zaznacza się wpływ czynników zewnętrznych, wśród których największe znaczenie przypada bakteryjnemu zakażeniu
77
Jakie wyróżniamy otwarte obrażenia tkanek miękkich?
* otarcie skóry (excoriatio cutis)
* rana (vulnus)
* oderwanie (ablatio, amputatio)
78
Czym jest stłuczenie?
zgniecenie tkanek miękkich pomiędzy podłożem kostnym a działającym tępym przedmiotem
79
Czym klinicznie objawia się stłuczenie?
obrzękiem, bolesnością i upośledzeniem funkcji
80
Jakie wyróżniamy stopnie stłuczenia?
I° uszkodzenie naczyń włosowatych krwionośnych i chłonnych skóry oraz tkanki podskórnej z powstaniem wybroczyn i podbiegnięć krwawych
II° większe naczynia ulegają rozerwaniu i powstaje wylew krwi do tkanek (krwiak)
III° rozległe obrażenia doprowadzające do ich martwicy
IV° zmiażdżenie wszystkich tkanek stłuczonej okolicy
81
Czym jest krwiak?
krwawienie do tkanek wskutek rozerwania tętnic, rzadziej żył, wskutek tępego urazu, które ustaje samoistnie, gdy tkanki rozciągane i uciskane przez narastający krwiak zaciskają uszkodzone naczynia
82
Czym klinicznie objawia się krwiak?
tworzy się szybko pod postacią wygórowania bez cech zapalnych, palpacyjnie stwierdza się chełbotanie
83
Jak goi się krwiak?
ulega wchłonięciu lub organizacji i może pozostawić bliznę
84
Jakie może wystąpić powikłanie krwiaka?
zakażenie krwiaka i jego zropienie (haematoma suppurans) o objawach klinicznych podobnych do ropnia
85
Czym jest otarcie skóry?
zerwanie naskórka w wyniku działania niewielkiego tępego urazu stycznie do powierzchni skóry
86
Które okolice są narażone na otarcie skóry?
wystające części twarzy = nos, bródka, okolice kości jarzmowych, łuki brwiowe
87
Jak goi się otarcie skóry?
przez odnowę naskórka bez pozostawienia blizny
88
Kiedy powstaje tatuaż pourazowy?
w wyniku złego zaopatrzenia otarcia skóry z zanieczyszczeniem rannej powierzchni drobnymi ciałami obcymi (żwir, proch, smoła, węgiel)
89
Czym jest rana?
przerwanie ciągłości całej grubości skóry lub błony śluzowej do różnej głębokości w podłożu
90
Ogólny podział ran:
* powierzchowne / głębokie (proste / powikłane)
* przenikające (v. penetrans)
* przeszywające
* z ubytkiem (v. cum defectu)
* płatowe (v. lobatum)
91
Jak dzielimy głębokie rany?
* proste (v. simplex)
* powikłane (v. complicatum) = towarzyszy im uszkodzenie pni nerwowych, dużych naczyń krwionośnych lub innych tkanek głębiej położonych
92
Czym są rany przenikające?
rany łączące się z jamą ciała (staw, zatoka, ju)
93
Czym jest rana przeszywająca?
rana, która ma wlot i wylot
94
Czym jest rana z ubytkiem?
całkowicie oderwana część tkanek podczas zranienia
95
Czym jest amputacja urazowa?
zupełne oderwanie narządu w wyniku zranienia (nos, ucho, warga)
96
Czym jest rana płatowa?
niecałkowite oderwanie tkanek w postaci płata
97
Jakie wyróżniamy elementy składowe rany?
* brzegi = przecięta skóra i tkanka podskórna
* ściany = uszkodzone powięzie i mięśnie
* dno = najgłębsza część rany
98
Jakie wyróżniamy rodzaje ran ze względu na kształt i mechanizm powstawania?
* tłuczona (v. contusum)
* kłuta (v. ictum vel punctum)
* cięta (v. incisum, sectum)
* rąbana (v. caesum)
* miażdżona (v. conquassatum)
* kąsana (v. morsum)
* postrzałowa (v. sclopetarium)
* darta, szarpana (v. laceratum)
99
Czym jest rana tłuczona?
* powstaje w wyniku uderzenia tępym przedmiotem
| * posiada nieregularny kształt, nierówne, postrzępione i wywinięte na zewnątrz brzegi
100
Czym jest rana kłuta?
* zranienie ostrym, długim i wąskim przedmiotem
* kanał jamy odpowiada rozmiarom raniącego przedmiotu
* brzegi rany stykają się ze sobą
101
Czym jest rana cięta?
* powstaje wskutek urazu przedmiotami tnącymi
| * kształt rany jest regularny, brzegi i ściany równe
102
Czym jest rana rąbana?
* odmiana rany ciętej
| * jest głęboka, w jej dnie widoczne są uszkodzone duże naczynia, pnie nerwowe i kości
103
Czym jest rana darta / szaprana?
* powstaje wskutek nadmiernego rozciągnięcia tkanek
| * jej kształt jest nieregularny, brzegi nierówne
104
Czym jest rana miażdżona?
* odmiana rany tłuczonej
| * dotyczy dużej powierzchni ciała
105
Czym jest rana kąsana?
* powstaje w wyniku ugryzienia zębami ludzi lub zwierząt
| * jest nieregularna w kształcie, najczęściej w ubytkiem tkanek
106
Czym jest rana postrzałowa?
* następstwo działania różnego rodzaju pocisków
| * różni się od innych mechanizmem powstawania i rozległością uszkodzeń
107
Na czym polega uszkadzające działanie pocisku?
* bezpośrednio: przez przenikanie pocisku w głąb tkanek
| * pośrednio: wywołane towarzyszącymi zjawiskami hydrodynamicznymi
108
Jakie strefy wyróżniamy w ranie postrzałowej?
* kanał rany
* strefa zniszczonym i obumarłych tkanek
* strefa tkanek uszkodzonych w różnym stopniu zarówno anatomicznie, jak i czynnościowo
109
Jak dzielimy rany postrzałowe?
* styczne
* ślepe (mają wlot, kanał i brak wylotu)
* przeszywające (mają wlot, kanał i wylot)
110
Jakie informacje na temat rany mają znaczenie dla jej leczenia?
* przyczyny, czasu i okolicy zranienia
* rozległość rany
* ukrwienie brzegów
* obecność martwiczych tkanek
* obecność ciał obcych
* uszkodzenie tkanek głębiej leżących (dużych naczyń, pni nerwowych, przewodów wyprowadzających złamane kości)
* obecność towarzyszącego zakażenia
111
W jaki sposób odbywa się samoistne gojenie rany?
przez odrost (regeneratio) i wypełnienie ubytku tkanką łączną zastępczą (reparatio)
112
Które tkanki mają nieograniczoną zdolność odrostu?
tkanka nabłonkowa i śródbłonek naczyń włosowatych
113
Które tkanki mają ograniczoną zdolność odrostu?
śródbłonek pni naczyniowych i włókien nerwów obwodowych
114
Czym jest blizna?
wykształcona dojrzała tkanka kolagenowa wypełniająca ranę, która nie jest spotykana w ustroju w warunkach prawidłowych, składa się z chaotycznie ułożonych włókien kolagenowych, nielicznych naczyń krwionośnych i fibrocytów w stanie spoczynku
115
Jakie może być końcowe powikłanie gojenia rany?
w zależności od nasilenia i przebiegu gojenia → blizna przerostowa lub bliznowiec (keloid)
116
Od czego zależy przebieg gojenia rany?
* ukrwienie
* rozległość
* rodzaj zranionej tkanki
* stan chorego
* sposób leczenia
117
Jakie wyróżniamy okresy w gojeniu ran?
• kataboliczny = wysiękowy → dzieli się na okres:
a. destrukcji
b. demarkacji
• anaboliczny = wytwórczy = kolagenowy
• dojrzewanie blizny (nie zawsze wyróżniany)
118
Jakie wyróżniamy sposoby gojenia ran?
* doraźne przez rychłozrost (sanatio per primam intentionem):
* opóźnione przez ziarninowanie (sanatio per secundam intentionem)
* pod strupem (sanatio sub crusta)
119
Gojenie przez rychłozrost:
* gojenie niepowikłane
* rana prawidłowo zaopatrzona
* odnowa nabłonka i tkanek głębiej położonych przebiega równocześnie
* trwa około 5 dni
* niskie ryzyko zakażenia
* najlepszy wariant gojenia się ran
120
Gojenie przez ziarninowanie:
* rana zakażona
* brzegi rany nie zostały do siebie zbliżone
* rana wypełnia się stopniowo ziarniną, a od brzegów naskórkiem
121
Gojenie pod strupem:
dotyczy mniejszych i powierzchownych ran, które nie były szyte
122
Stłuczenie I stopnia - leczenie:
* najczęściej nie wymaga leczenia
| * bezpośrednio po urazie okład z lodu
123
Stłuczenie II stopnia - leczenie:
* w fazie narastania - opatrunek uciskowy
* mały krwiak na ogół ulega wchłonięciu
* duży krwiak należy nakłuć i zaaspirować (w ostateczności nacięcie, po czym należy założyć opatrunek uciskowy)
* krwiak powodujący niedrożność dróg oddechowych – operacyjne otwarcie i podwiązanie naczynia, ucisk i drenaż ssący
* jeżeli dojdzie do zropienia krwiaka → nacięcie i drenaż bierny (jak w leczeniu ropnia
124
Krwiak stawu (haemarthros) - leczenie:
krwiak SSŻ wymaga opróżnienia przez nakłucie, gdyż może stać się przyczyną zesztywnienia (ankylosis)
125
Stłuczenie III i IV stopnia - leczenie:
zmiażdżone i martwicze tkanki należy usunąć w granicach niedokrwienia, ranę zeszyć, założyć sączek
126
Jak zmienia zabarwienie podbiegnięcie krwawe?
zielone → brunatne → żółte
127
Jak zmienia zabarwienie podbiegnięcie krwawe?
zielone → brunatne → żółte
128
Otarcie skóry - leczenie:
• umyć ranną powierzchnię roztworem fizjologicznym soli dokładnie oczyścić jałową szczotką (po znieczuleniu nasiękowym jeśli konieczne) przez szczotkowanie - debridement
• otarcie pozostawiamy bez opatrunku
• postępowanie z zachowaniem zasad aseptyki
i antyseptyki
• otarć nie należy zmywać antyseptykami barwiącymi, gdyż przy głębokich otarciach mogą pozostać trwałe przebarwienia
129
Otarcie skóry - leczenie:
• umyć ranną powierzchnię roztworem fizjologicznym soli dokładnie oczyścić jałową szczotką (po znieczuleniu nasiękowym jeśli konieczne) przez szczotkowanie - debridement
• otarcie pozostawiamy bez opatrunku
• postępowanie z zachowaniem zasad aseptyki
i antyseptyki
• otarć nie należy zmywać antyseptykami barwiącymi, gdyż przy głębokich otarciach mogą pozostać trwałe przebarwienia
130
Kiedy może powstać tatouage iatrogenes?
wskutek przemywania otarć barwionymi antyseptykami
131
Jakie wyróżniamy rodzaje tatouage posttraumatica?
* abrazyjny
| * eksplozyjny
132
Tatuaż pourazowy - leczenie:
* wycięcie w granicach zdrowej skóry (proste zeszycie rany / wolny przeszczep skóry)
* dermabrazja (jednoczasowa / odroczona, wieloetapowa)
133
Jakich zasad należy ściśle przestrzegać w leczeniu ran twarzy?
w zaopatrywaniu ran twarzy wymagane jest ścisłe przestrzeganie zasad chirurgii plastycznej:
• atraumatyczna technika operowania
• aseptyka i antyseptyka
• dokładna hemostaza
• warstwowe zespalanie tkanek bez napięcia
• prowadzenie linii cięć w fałdach naturalnych (z uwzględnieniem tworów głębiej położonych)
134
Jakie kryterium rany twarzy wpływa na sposób pierwotnego zaopatrzenia?
wielkość ubytku tkanek
135
Dlaczego w leczeniu ran obowiązuje odtworzenie ciągłości powłoki skóry lub błony śluzowej?
* zwiększa możliwość gojenia przez rychłozrost
* poprawia doraźny wynik leczenia
* stwarza najkorzystniejsze warunki dla ewentualnych dalszych zabiegów odtwórczych
136
Chronologia w postępowaniu przy obrażeniach twarzy:
1. Znieczulenie ogólne i/lub miejscowe
2. Kontrola rany, usunięcie tkanek martwiczych i ciał obcych oraz ustalenie zakresu obrażeń tkanek położonych głębiej
3. Pierwotne zaopatrzenie stwierdzonych obrażeń, w tym w pierwszej kolejności nastawienie i unieruchomienie złamań
4. Odtworzenie pnia i dużych gałęzi nerwu twarzowego, przewodu Stenona, m. dźwigacza powieki górnej, dróg łzowych
5. Oszczędne wycięcie i wyrównanie brzegów rany celem usunięcia warstwy uszkodzonych tkanek
137
Dlaczego mimo znieczulenia ogólnego stosujemy dodatkowo znieczulenie miejscowe operowanej okolicy?
ułatwia to opracowanie rany przez wzmożenie sprężystości tkanek i zmniejszenie krwawienia
138
Który rodzaj ran nie wymaga wycięcia i wyrównania brzegów?
rany cięte
139
Jakimi metodami możemy zaopatrzyć ubytek skóry lub błony śluzowej?
* plastyka miejscowa
* płat odległy "ostry"
* wolny przeszczep skóry lub błony śluzowej
140
Dlaczego należy wycinać i wyrównywać brzegi rany?
pozostawienie ich pogrubia bliznę → obniżenie późniejszego wyniku estetycznego
141
Jak postępujemy z ranami poprzecznymi do naturalnych fałdów skóry?
przekształcenie za pomocą W- lub Z-plastyki → zapobieganie późniejszym przykurczom, stwarzając estetycznie i czynnościowo korzystniejszy wynik zaopatrzenia
142
Jak określa się pierwotne zaopatrzenie rany?
= pierwotne wycięcie rany
143
Jakie nici są polecane do szycia błony śluzowej?
* nylon 4,0 - 5,0
| * szwy pogrążone - ketogut, dexon lub plecionka podobnej grubości
144
Jakie nici są polecane do szycia skóry?
* 5,0 - 8,0
| * szwy śródskórne z nylonu lub węzełkowe igłą atraumatyczną
145
Po jakim czasie usuwane są szwy skórne z twarzy?
po 3-4 dniach
146
Jakiego postępowania natychmiastowego wymaga rana, którą decydujemy się odtwarzać w trybie odroczonym?
* doraźne zabezpieczenie odłamów przed przemieszczeniem
* zamknięcie powierzchni rannych przez ich zszycie lub pokrycie ubytku wolnym przeszczepem skóry pośredniej grubości = czasowe zaopatrzenie do późniejszego leczenie odtwórczego
147
Do czego może dojść jeśli płat zastosowany do zaopatrzenia rany jest niedostatecznie ukrwiony?
może dojść do jego martwicy → należy rozważyć zmianę płata na wolny przeszczep
148
Czym różni się zaopatrywanie ran gryzionych od pozostałych?
* bardziej doszczętne opracowanie chirurgiczne
* sączkowanie (podobnie jak głębokie zranienia dna ju i szyi)
* zapobiegawcze stosowanie antybiotyków
* w uzasadnionych przypadkach profilaktyka przeciwtężcowa i przeciw wściekliźnie
149
W jakim czasie po urazie możemy skutecznie reimplantować oderwaną część ciała?
do kilku godzin po urazie
150
Zasady zaopatrywania ran okolicy łuku brwiowego:
nigdy nie golić brwi
151
Zasady zaopatrywania ran okolicy powiek:
* odtworzenie ciągłości dróg łzowych
* zeszycie mięśnia dźwigacza powieki górnej
* przyszycie oderwanego więzadła powiek
152
Zasady zaopatrywania ran policzka:
* zeszycie gałęzi nerwu twarzowego
| * odtworzenie ciągłości przewodu Stensena
153
Zasady zaopatrywania ran penetrujących do jamy ustnej:
warstwowe zeszycie (błona śluzowa, warstwa mięśniowa, skóra)
154
Zasady zaopatrywania ran warg:
* zeszycie mięśnia okrężnego ust
| * dokładne zeszycie czerwieni wargowej i łuku Kupidyna
155
Najczęstsze błędy techniczne przy zaopatrywaniu ran:
• nie wycięcie brzegów rany
• zbyt rzadko nakładane szwy i za daleko od brzegów rany
• stosowanie zbyt grubych nici
• nie zszywanie warstwowe
• zła adaptacja brzegów rany
• niedokładna kontrola rany i pozostawienie ciał obcych
i nie zaopatrzonych złamań kości
156
Jakie są skutki błędów technicznych przy zaopatrywaniu ran?
```
• nieestetyczne blizny
• niedomykalność szpary powiekowej
• przetoki ślinowe
• niedrożność dróg łzowych
• maskowatość twarzy
• tatuaż pourazowy
• przetoki ropne w miejscu pozostawionych
ciał obcych
• ubytki tkanek lub narządów
```
157
Jak dzielimy powikłania gojenia obrażeń tkanek miękkich?
I. powikłania wczesne
• rozejście brzegów rany (dehiscentia vulneris)
• zakażenie i zropienie rany (suppuratio vulneris)
• krwiak (haematoma vulneris)
II. powikłania późne
• tężec (tetanus)
• zgorzel gazowa (gangraena emphysematosa, myonecrosis clostridialis, Gas Gangrene)
• róża (erysipelas)
• wścieklizna (lyssa, rabies), wodowstręt (hydrophobia)
III. powikłania późne miejscowe
• tatuaż pourazowy (tatuage posttraumatica)
• blizna przerostowa (cicatrix hypertrophica)
• bliznowiec (keloidum)
• przetoka ślinowa (fistula salivaris)
158
Czego wynikiem może być rozejście brzegów rany?
wynik niewłaściwej techniki opracowania i zszycia rany pod napięciem oraz martwicy jej brzegów lub powikłań bakteryjnych
159
Jak postępujemy w przypadku rozejścia brzegów rany?
* w ciągu 4-5 dni należy wykonać ponowne jej zszycie
| * w razie towarzyszącego stanu zapalnego należy odczekać do jego ustąpienia i ponownie okroić i zszyć brzegi rany
160
Czego wynikiem może być zakażenie i zropienie rany?
na ogół jest wynikiem złego zaopatrzenia rany (nie usunięte martwicze tkanki lub ciała obce, nie wycięte brzegi rany)
161
Jak postępujemy w przypadku zakażenie i zropienie rany?
ranę należy sączkować, przepłukiwać roztworem antyseptyków, a po ustąpieniu stanu zapalnego wykonać wtórne zszycie rany
162
Czym jest tężec?
chorobą układu nerwowego o ostrym przebiegu wywołaną neurotoksyną bakteryjną, charakteryzującą się zwiększonym napięciem i silnymi skurczami mięśni szkieletowych
163
Czy klinicznie rozwinięty obraz tężca jest posocznicą?
nie, jest toksemią → drobnoustroje tężca rozmnażają się tylko w ranie i jej sąsiedztwie, a na ustrój chorego działają neurotoksyny
164
W jaki sposób toksyny tężca przedostają się do ustroju?
rana → osłonki nerwowe, krew i chłonka → komórki zwojowe przednich rogów rdzenia kręgowego i rdzenia przedłużonego (związanie toksyny z tkanką nerwową jest tak silne, że podana w tej fazie antytoksyna nie jest w stanie jej odłączyć i zobojętnić)
165
Jak działa toksyna tężcowa?
wywołuje toniczny skurcz mięśni poprzecznie prążkowanych
166
Jakie odrębne, charakterystyczne właściwości ma zakażenie tężcem?
* w pewnych okolicach i strefach geograficznych występuje częściej, a w innych rzadziej
* u ozdrowieńców po wyleczonym zakażeniu nie stwierdzono śladu zmian morfologicznych i czynnościowych w OUN
* sekcja zwłok zmarłych z powodu tężca nie wykazuje swoistych zmian patologicznych związanych z toksemią tężcową
167
Gdzie namnażają się Clostridium tetani?
bakterie w warunkach beztlenowych namnażają się w ranie (nie rozprzestrzeniają się w organizmie) i produkują neurotoksynę
168
Okres wylęgania tężca:
1 - 60 dni, średnio 4-14 dni
im krótszy okres wylęgania, tym mniej pomyślne rokowanie
169
Okres wylęgania tężca:
1 - 60 dni, średnio 4-14 dni
im krótszy okres wylęgania, tym mniej pomyślne rokowanie → toksemia tężcowa, której punktem wyjścia jest rana głowy, szyi lub tułowia występuje wcześniej i ma bardziej burzliwy przebieg niż na ranach kończyn
170
Objawy prodromalne tężca:
• w 30% przypadków pełny obraz kliniczny poprzedzają objawy prodromalne
• trwają 12-24h
• niepokój, złe samopoczucie, bezsenność, dezorientacja, ból
głowy, wzmożona potliwość, wzmożone napięcie mięśni, parestezje w
okolicy rany
171
Pod jakimi postaciami może przebiegać okres rozwiniętych objawów tężca?
• objawy ogólne - gdy skurcze toniczne obejmują różne grupy mięśni bez jakiejkolwiek kolejności
• postać zstępująca - gdy zajęte zostają grupy mięśniowe w następującej kolejności:
1. mięśnie żwacze (trismus)
2. mimiczne twarzy (risus sardonicus)
3. mięśnie szyi i grzbietu (opisthotonus)
4. przepona i mięśnie oddechowe.
172
Czynniki ryzyka zakażenia tężcem:
• zanieczyszczenie zranionej skóry ziemią (zwłaszcza z odchodami
zwierząt)
• rany miażdżone, kłute, postrzałowe, zanieczyszczone (ziemią, śliną, odchodami zwierząt)
• rany zakażone bakteriami tlenowymi, z tkankami martwiczymi, nie opracowane powyżej 24 godz.
• rany u chorych we wstrząsie, z oparzeniami, odmrożeniami
173
Obraz kliniczny tężca:
• objawy uogólnione lub postać zstępująca
• odruchy ścięgniste wzmagają się, może się pojawić objaw
Babińskiego, ciepłota ciała podnosi się do 41°C
• zwiększone napięcie mięśni bez zaburzeń świadomości:
- dysfagia, zaburzenia w żuciu, następnie szczękościsk
- skurcz mięśni mimicznych twarzy (uśmiech sardoniczny)
- zwiększone napięcie mięśni brzucha oraz opisthotonus
- napadowe silne, bolesne skurcze mięśni tułowia i kończyn
wywoływane przez hałas, światło dotyk
- zatrzymanie oddychania w mechanizmie
skurczu przepony
• nadciśnienie tętnicze i częstokurcz naprzemiennie z bradykardią oraz
hipotensją
• zaburzenia rytmu serca
• nagłe zatrzymanie krążenia,
• skurcz krtani
• hipertermia
• zatrzymanie moczu
okres końcowy: zatrzymanie moczu, wzrost ciepłoty ciała, stałe konwulsje, wyczerpanie pacjenta, duszenie się
174
W jakich warunkach może dojść do rozwinięcia noworodkowej postaci tężca?
w wyniku zakażenia kikuta pępowiny
175
Co może być przyczyną zgonu w tężcu?
* hipokcja OUN jako wynik przedłużających się i nawracających okresów bezdechu w czasie trwania konwulsji
* wtórna przyczyna: odoskrzelowe zapalenie płuc oraz wyczerpanie mięśnia sercowego
* w okresie gwałtownych i silnych skurczów może dojść do złamania kompresyjnego trzonów kręgów
176
Jaka jest śmiertelność przy objawowym tężcu?
śmiertelność w tężcu objawowym wynosi 50%, jeśli udaje się utrzymać pacjenta przy życiu 4-5 dni rokowanie się poprawia
177
Kryteria ciężkości tężca:
• lekka – szczękościsk i „uśmiech sardoniczny”; niezbyt silne,
pojedyncze skurcze mięśni
• umiarkowana - szczękościsk i „uśmiech sardoniczny”, dysfagia,
sztywność, okresowe skurcze mięśni
• ciężka - uogólnione skurcze mięśni, niewydolność oddechowa,
częstoskurcz, okresowe wahania ciśnienia tętniczego
178
Z czym należy różnicować tężca?
* ropniami okołoszczękowymi
* zatruciem strychniną
* tężyczką
* zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych
179
Profilaktyka przeciwtężcowa:
• czynna = anatoksyna tężcowa (toksoid czyli
inaktywowana neurotoksyna laseczki tężca)
• bierna = ludzka antytoksyna tężcowa (immunoglobulina ludzka p/w tężcowi)
180
Kiedy stosujemy czynną profilaktykę przeciwtężcową?
• szczepienie podstawowe DTP (błonica + tężec +krztusiec)
• I, II dawka - po 0,5 ml co 30 dni, III dawka po 6-12 miesiącach
• uodpornienie nawet na kilkanaście lat)
• dzieciom od 4
do 6 lat należy wstrzyknąć 0,5 ml szczepionki jako tzw. dawkę podtrzymującą oraz jako
postępowanie uzupełniające
w zranieniach podejrzanych
181
Kiedy stosujemy bierną profilaktykę przeciwtężcową?
• do 12 godzin od zranienia, odporność utrzymuje się 14 dni
• gammaglobulina ludzka, podajemy od 250 j.m. do 500 j.m.
(Tetabulin, Tetagam, Tetaglobuline)
• ryzyko wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego po kolejnym podaniu → podajemy tylko w zranieniach podejrzanych o możliwość zakażenia tężcem
182
Co należy zrobić przed podaniem surowicy tężcowej?
próbę uczuleniową śródskórną z 0,1 ml surowicy rozcieńczonej w soli fizjologicznej w stosunku 1:10 lub 1:20 → w przypadku dodatniej próby odstępujemy od podania surowicy
183
Jak długo utrzymają się objawy tężca?
Objawy utrzymują się 4-6 tygodni i zwiększone napięcie mięśni i okresowe skurcze nawet do kilku miesięcy
184
Leczenie tężca:
Wprowadzone jest w warunkach OIOM!
1. zapewnienie drożności dróg oddechowych i wentylacji
2. leczenie farmakologiczne: benzodiazepiny
3. podanie ludzkiej antytoksyny tężcowej (3-6tyś. j.m.)
4. podanie Metronidazolu(4x500mg lub 2x1000mg) – nie stosować penicylin!
5. chirurgiczne opracowanie rany!!!
6. żywienie przez zgłębnik dożołądkowy
7. blokada nerwowo-mięśniowa (pankuronium)
8. w razie nadreaktywności układu współczulnego – labetalol lub morfina
9. rehabilitacja i psychoterapia po ustąpieniu objawów
10. szczepienia czynne p/w tężcowi
185
Zasady postępowania w leczeniu tężca:
* zatrzymanie dopływu neurotoksyn do OUN → rozcięcie rany i neutralizacja toksyn przez podanie surowicy
* zwalczanie ataków skurczów przez umieszczenie chorych w izolowanym, zaciemnionym pokoju oraz przez podanie leków nasennych i uspokajających, leków zwiotczających (przy wspomaganym oddychaniu)
* zapobieganie i leczenie powikłań na drodze odsysania drzewa oskrzelowego, stałego cewnikowania pęcherza moczowego i przepłukiwania go
* zapewnienie wystarczającego odżywienia choremu
* przestrzeganie prawidłowej pielęgnacji chorego
* stosowanie antybiotyków ze względu na zapobieganie zakażeniom wtórnym (zapalenie płuc i pęcherza moczowego)
186
Czynnik etiologiczny zgorzeli gazowej:
• laseczki beztlenowe z rodzaju Clostridium (Gram-
dodatnie, zarodnikujące)
• najczęściej Cl. perfringens
• zazwyczaj zakażone mieszaną florą bakteryjną, do której należą
paciorkowce, gronkowce, pałeczki odmieńca i ropy błękitnej
187
Czynniki ryzyka zakażenia zgorzelą gazową:
* rany miażdżone z rozległymi uszkodzeniami mięśni i naczyń, z obecnością ciał obcych i zabrudzone ziemią, wieloodłamowe złamania kości długich → korzystne warunki dla rozwoju beztlenowców
* martwica tkanek i obniżony potencjał oksydoredukcyjny sprzyjają rozmnażaniu się laseczek beztlenowych, które wytwarzają zespół toksyn i enzymów wywołujących kliniczny obraz zgorzeli
188
Częstość występowania i przebieg zgorzeli gazowej w okolicy GiS:
występuje bardzo rzadko, ale ma ciężki i błyskawiczny przebieg
189
Na jakiej podstawie stawiamy rozpoznanie zgorzeli gazowej?
* badanie kliniczne uzupełnione badaniem radiologicznym (na obecność gazu w tkankach)
* konieczne potwierdzenie bakteriologiczne - materiał do badania bakteriologicznego powinien zawierać wymaz z powierzchni rany oraz wycinek zmienionych mięśni z głębszych części rany
190
Dlaczego potwierdzenie zgorzeli gazowej musi być zweryfikowane bakteriologicznie?
gaz mogą również produkować paciorkowce beztlenowe w połączeniu z tlenowymi paciorkowcami i gronkowcami
191
Z którego materiału pobranego na badanie bakteriologiczne wykonuje się posiew w kierunku bakterii beztlenowych, a z którego w kierunku bakterii tlenowych?
* posiew w kierunku bakterii tlenowych - wymaz z powierzchni rany
* posiew w kierunku bakterii beztlenowych - wycinek z mięśnia
z hodowli w warunkach beztlenowych określa się antybiotykooporność i próbę biologiczną wykazującą rodzaj, gatunek i typ drobnoustrojów
192
Zapobieganie zgorzeli gazowej:
* walka ze wstrząsem pourazowym
* jak najwcześniejsze prawidłowo wykonane chirurgiczne opracowanie rany → błędy i opóźnienia w chirurgicznym opracowaniu rany sprzyjają rozwojowi zakażeń beztlenowych
* profilaktyczna dożylna antybiotykoterapia w maksymalnych dawkach (beta-laktamy, metronidazol)
193
Na czym polega prawidłowe chirurgiczne opracowanie rany podejrzanej o zakażenie Clostridium?
* szerokie wycięcie martwiczych i o wątpliwej żywotności tkanek
* usunięcie ciał obcych
* dokładna hemostaza
* zapewnienie swobodnego odpływu z wszystkich zachyłków rany
* właściwe unieruchomienie złamań
* zapewnienie dobrego ukrwienia tkanek
194
Leczenie zgorzeli gazowej:
• walka ze wstrząsem septycznym
• podawanie dużych dawek antybiotyków (penicylina krystaliczna w dawce ok. 100 mln j.
na dobę w połączeniu z tetracyklinami i metronidazolem)
• rozcięcie rany oraz rozległe nacięcie skóry, tkanki podskórnej i powięzi w okolicy nacieku
zapalnego, stały drenaż przepływowy rany
(woda utleniona, płyn Dakina)
• pobranie materiału do badania bakteriologicznego i histopatologicznego
(w miarę możliwości przed podaniem antybiotyków)
• leczenie rany w warunkach tlenowej hiperbarii
• amputacja w przypadkach zgorzeli gazowej kończyn
• leczenie ogólnie wzmacniające, chorób współistniejących, powikłań
• pielęgnacja chorego
195
Czym jest róża?
• choroba zakaźna
• ostry stan zapalny skóry i tkanki podskórnej wywołany zakażeniem
paciorkowcowym, cechujący się wysoką temperaturą ciała i szybkim przebiegiem
196
Czynnik etiologiczny róży:
* paciorkowiec hemolizujący saprofitujący w jamie ustnej i nosowej
* paciorkowiec hemoliozujący grupy A, rzadziej G i C
197
Czynniki ryzyka róży:
• urazy mechaniczne (zranienie skóry lub błony śluzowej)
• upośledzenie krążenia żylnego lub chłonnego (róża nawrotowa)
• przedostaje się
do skóry z wewnątrzustrojowych ognisk zakaźnych
198
Obraz kliniczny róży:
```
OBJAWY OGÓLNE:
• podwyższenie ciepłoty ciała do 41°C
• dreszcze
• wymioty
• niekiedy pojawia się zamroczenie
```
```
OBJAWY MIEJSCOWE:
• zaczerwienienie
• obrzęk
• bolesność
• zmiany te są
ostro odgraniczone od zdrowych tkanek
• powiększone i bolesne węzły chłonne
```
Najczęstszym umiejscowieniem jest twarz, punktem wyjścia jest wówczas flora nosa i jamy
ustnej.
199
Postacie kliniczne róży:
• erysipelas erythematosum, e. bullosum, e. pustulosum, e. phlegmonosum, e.
haemorrhagicum, e. migrans
• może rozprzestrzeniać się przerzutowo, z równoczesnym zaostrzeniem się
objawów ogólnych (e. migrans)
• przebyta choroba nie daje odporności, wręcz przeciwnie - usposabia do nawrotów = róża nawracjąca (e. recidivans), w ostateczności
doprowadza do rozrostu tkanki łącznej (pachydermia) lub zastoju chłonki słoniowacizny (elephantiasis)
200
W jaki sposób może rozprzestrzeniać się róża w organizmie i jak to wpływa na objawy ogólne?
może rozprzestrzeniać się przerzutowo, z równoczesnym zaostrzeniem się
objawów ogólnych
201
Czy przebycie róży zapewnia odporność na ponowne zarażenie?
przebyta choroba nie daje odporności, wręcz przeciwnie - usposabia do nawrotów = róża nawracjąca (e. recidivans), w ostateczności
doprowadza do rozrostu tkanki łącznej (pachydermia) lub zastoju chłonki słoniowacizny (elephantiasis)
202
Zapobieganie róży:
przestrzeganie zasad obowiązujących przy zaopatrywaniu zranień twarzy
203
Leczenie róży:
* umieszczenie chorego na oddziale zakaźnym
* ogólnie: penicylina jako lek z wyboru, sulfonamidy (w przypadku nadwrażliwości na penicyliny) przez 10-14 dni
* miejscowo: pędzlowanie 10% lapisem, naświetlanie lampą kwarcową, kompresy i maści ichtiolowe
204
Powikłania róży:
* zakażenie ogólne (septicopyemia) z powstaniem ropni przerzutowych
* zapalenie ślinianek przyusznych, stawu skroniowo-żuchwowego
* ropowica oczodołu
* zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
* może prowadzić do zgonu u dzieci oraz osób w wieku podeszłym i senioralnym
205
Czym jest wścieklizna?
= lyssa / rabies / wodowstręt (hyrophobia)
• choroba wirusowa wywoływanana przez wirusa RNA z rodziny Rhabdoviridae, rodzaju
Lyssavirus, istnieje siedem podtypów wirusa, z czego wszystkie są patogenne dla człowieka
• ostra choroba zakaźna ptaków, ssaków i człowieka
• zakażenie przenosi się przez ślinę chorych zwierząt, przede wszystkim przy pogryzieniu (w ślinie chorego zwierzęcia już 2 tygodnie przed wystąpieniem objawów klinicznych znajdują się wirusy)
• okres wylęgania choroby : 15 dni - 5 miesięcy, najczęściej 4-12 tygodni
• rezerwuarem są dzikie ssaki (gryzonie, lisy, nietoperze) oraz zwierzęta domowe (psy, koty)
• wirus drogą komórek mięśniowych przemieszcza się do aksonu a następnie do rdzenia kręgowego i istoty szarej mózgu
206
Objawy wścieklizny:
• wodowstręt (mimowolne, bolesne skórcze mięśni, zwłaszcza przy
przełykaniu, na widok lub sam dźwięk kapiącej wody)
• światłowstręt
• ślinotok
• pobudzenie psychoruchowe
• porażenie mięśni
• trudności w oddychaniu
• gorączka, potliwość, uczucie przemęczenia
• zaburzenia czucia w miejscu pokąsania
• postępujące osłabienie pracy serca prowadzące do śmierci
• śmierć następuje w ciągu tygodnia od
wystąpienia objawów
207
Na co skierowane są badania laboratoryjne w przypadku wścieklizny?
wykrycie metodą bezpośrednią immunofluorescencji antygenu wirusa znajdującego się m.in. w rogówce, płynie mózgowo-rdzeniowym i moczu
208
Wścieklizna – zapobieganie:
w przypadku pokąsania człowieka przez zwierzę
podstawowym przedsięwzięciem jest złapanie go i poddanie 15-dniowej obserwacji (zwierzęta domowe),
bądź też pośmiertne badanie mózgu (zwierzęta dziko żyjące lub agresywne zwierzęta domowe) - dowód szczepienia psa przeciw wściekliźnie nie może być powodem zaniechania postępowania zapobiegawczego
209
Wścieklizna – postępowanie:
opracowanie rany:
• przemycie jej kilkakrotnie wodą z mydłem, a następnie odkażenie za pomocą
środków dezynfekujących
• wdrożenie profilaktyki przeciwtężcowej czynnej i
biernej
• wdrożenie profilaktyki przeciw wściekliźnie
w zależności od wskazań (uodpornienie tylko czynne należy stosować wyłącznie u osób nie pokąsanych - zanieczyszczenie śliną zwierzęcia, dotykanie, głaskanie)
210
Z czym należy różnicować wściekliznę?
* tężec
* inne zapalenia wirusowe i riketsjowe mózgu
* porażenie poszczepienne po szczepieniu przeciw wściekliźnie
* zaburzenia psychiczne
211
Co należy rozważyć przed podjęciem decyzji o celowości i rodzaju postępowania zapobiegawczego w przypadku rany kąsanej?
1. rodzaj ekspozycji - czy są to pokąsania (ich umiejscowienie i rozległość), czy zanieczyszczenia śliną lub mózgiem zwierzęcia skóry zdrowej, uszkodzonej, błony śluzowej
2. gatunek zwierzęcia (dzikie / domowe) i miejscową sytuację epidemiologiczną wścieklizny
3. okoliczność towarzyszące ekspozycji - czy zwierzę schwytano, czy uciekło, czy jest zdrowe czy chore, czy było prowokowane
4. wybór metody zapobiegania i ryzyko powikłań
212
Wścieklizna - leczenie:
• nie ma skutecznego leku przeciw wściekliźnie
• jeżeli objawy choroby nie występują, u pokąsanego
pacjenta stosuje się uodpornienie bierno-czynne:
a. surowica (immunoglobulina RIG)
b. 5 dawek szczepienia 0-3-7-14-28 dni od dnia pokąsania
• u chorego z symptomami choroby stosuje się wyłącznie
leczenie objawowe
Należy pamiętać o profilaktyce
przeciwtężcowej!
213
Dlaczego nie należy stosować szczepionek przeciwko wściekliźnie produkowanych na bazie zwierzęcej tkanki nerwowej?
kryją w sobie ryzyko ciężkich powikłań neurologicznych (WHO zaleca stosowanie szczepionek z hodowli komórkowych lub tkankowych)
214
Podawanie szczepionki przeciwko wściekliźnie na bazie zwierzęcej tkanki nerwowej:
* należy ściśle przestrzegać przepisu załączonego do każdego opakowania szczepionki
* w Polsce używano szczepionki Seple'a (5% inaktywowana zawiesina mózgów i rdzeni królików zakażonych ustnym wirusem wścieklizny) - obecnie jest ona rezerwowa (o ile w ogóle jeszcze się ją używa), na wypadek wyczerpania aktualnie stosowanej
* 2 ml (u dzieli do 5 lat - 1 ml) głęboko podskórnie w okolice pępka, codziennie przez 14 dni, w 10. i 20. dniu - jednorazowe dawki uzupełniające, a w przypadku uodpornienia biernego dodatkowo jeszcze w 30., 90. i 200.
* niosą ze sobą ryzyko ciężkich powikłań neurologicznych
215
Jakie szczepionki tkankowe lub komórkowe przeciwko wściekliźnie są stosowane?
* HDCV (human diploid cel vaccine) - produkowane z ludzkich komórek diploidalnych
* FBKC (fetal bovine kidney cells) - produkowane na tkance nerek płodu bydlęcego
* PCEC (primary chick embryo cells) - produkowane na komórkach zarodka kurzego
* PDEV (purified duck embryo vaccine) - produkowane na komórkach zarodka kaczego
* PVRV (purified vero-cells rabies vaccine) - produkowane na komórkach vero
216
Lekarz jakiej specjalności przeprowadza kwalifikację do szczepienia przeciwko wściekliźnie?
lekarz chorób zakaźnych (również samo szczepienie)
217
W jaki sposób interferon ma pomóc w walce z wścieklizną?
po jego podaniu przeciwciała neutralizujące wirusy pojawiają się już w ciągu pierwszego tygodnia od podania (podczas gdy po szczepionkach kilka dni później = interferon mógłby zastąpić swoistą immunoglobulinę, jeżeli zostanie podany odpowiednio wcześnie)
218
Kiedy stosujemy uodpornienie bierne przeciwko wściekliźnie?
* możliwie najwcześniej od momentu ekspozycji (zwykle równolegle lub nawet przed rozpoczęciem uodpornienia czynnego)
* nie stosuje się u osób szczepionych uprzednio przeciwko wściekliźnie
219
Uodpornienie bierne przeciwko wściekliźnie - dostępne preparaty i sposób podania:
* gamma-globulina i surowica oparte na surowicy koni hiperimunizowanych, dlatego należy podawać metodą Besredki (dawki są podawane przez producenta - zwykle 40 j.m. / kg m.c., całą dawkę należy podać w ciągu pierwszej doby, w szczególnie ciężkich pokąsaniach można powtórzyć dawkę w następnej dobie)
* surowica od ludzi specjalnie immunizowanych (human rabies immune globulin - HRIG) - zwykle 20 j.m. / kg m.c.
220
Surowica obcogatunkowa przeciwko wściekliźnie - powikłania:
wstrząs anafilaktyczny (typ I reakcji), odczyn wczesny lub choroba posurowicza (typ III reakcji)
221
Szczepionka mózgowa przeciwko wściekliźnie - powikłania:
* miejscowe (ból i obrzęk w miejscu wstrzyknięcia)
| * powikłania neurologiczne (nawet zagrażające życiu) - polyneuritis, myelitis transversa, encephalitis
222
Szczepionki komórkowe przeciwko wściekliźnie - powikłania:
* dużo bezpieczniejsze
* nie wywołują powikłań neurologicznych
* rzadko (1 : 10 000) wstrząs anafilaktyczny
* reakcja typu III (9 : 10 000)
223
Tatuaż pourazowy - leczenie:
chirurgiczne, zależnie od rozległości można:
• wyciąć zmianę w granicach zdrowej skóry i wykonać proste zszycie rany, a jeżeli powstaje duży ubytek należy pokryć go wolnym przeszczepem skóry
• usunąć metodą dermabrazji, która polega na ścieraniu wytatuowanej skóry specjalnymi frezami (frezy diamentowe) jednoczasowo lub wieloetapowo, zależnie od głębokości tatuażu
224
Kiedy dochodzi do powstawania blizn przerostowych?
* po rozległych zranieniach, zwłaszcza oparzeniach
| * podobnie: bliznowiec
225
Kiedy dochodzi do powstawania bliznowców?
* po rozległych zranieniach, zwłaszcza oparzeniach
| * podobnie: blizny przerostowe
226
Do czego prowadzi powikłanie w postaci blizny przerostowej?
* zaburza wygląd estetyczny
* mogą zaburzać czynność np. narządu żucia
* podobnie: bliznowiec
227
Do czego prowadzi powikłanie w postaci bliznowca?
* zaburza wygląd estetyczny
* mogą zaburzać czynność np. narządu żucia
* podobnie: blizna przerostowa
228
Jakie czynniki ogólne predysponują do powstania bliznowca i blizny przerostowej?
* rasa czarna
* wiek (przed okresem pokwitania)
* okolica (twarz, szyja, klatka piersiowa)
* płeć (60% przypadków to kobiety)
* dziedziczna skłonność (stwierdzona w około 1% przypadków)
229
Jakie czynniki miejscowe sprzyjają powstawaniu bliznowca i blizny przerostowej?
* przebieg osi rany niezgodny z układem włókien kolagenowych (zwiększa napięcie skóry)
* głębokość rany (w zranieniach powierzchownych bliznowacenie jest mniejsze)
* dodatkowe urazy przy zaopatrywaniu rany (miażdżenie jej brzegów, zła adaptacja, grube nici)
* zakażenie rany i gojenie przez ziarninowanie (zasadnicze znaczenie - tak goją się rany po oparzeniach)
230
Czym jest bliznowiec?
guz na wąskiej szypule o znacznej spoistości, dużej dynamice wzrostu, zajmujący większą powierzchnię od wielkości rany, przerastający wypustami w obręb skóry zdrowej, ma skłonność do nawrotów po wycięciu chirurgicznym
231
Czym jest blizna przerostowa?
nie wykazuje cech keloidu (nie ma dużej dynamiki wzrostu, nie zajmuje większej powierzchni od wielkości rany, nie przerasta wypustami w obręb skóry zdrowej i nie ma skłonności do nawrotów po wycięciu chirurgicznym), jej spoistość jest nierównomierna, a powierzchnia zwykle pomarszczona
232
Czy rozróżnienie keloidu od blizny przerostowej jest łatwe?
niekiedy stwarza trudności, w przypadku postaci łączących cechy kliniczne bliznowca i blizny przerostowej, a badanie histologiczne nie zawsze jest jednoznaczne
233
Bliznowiec - leczenie:
* wycięcie guza i zszycie bądź pokrycie przeszczepem skóry oraz wczesne ostrzykiwanie pola operacyjnego triamcinolonem (w uzasadnionych przypadkach należy rozważyć celowość wczesnego naświetlania pola operacyjnego promieniami rtg - myślę, że obecnie ostatnie zdanie jest kompletą bzdurą, ale tak jest napisane w Bartkowskim) - po leczeniu chirurgicznym w dużej liczbie przypadków występują nawroty
* podejmowane są próby leczenia zachowawczego (nie wiadomo z jakim skutkiem - pewnie marnym): jonoforeza, masaż, wstrzykiwanie kortykosteroidów, hialuronidazy, iperytu azotowego, witamin
234
Czym jest przetoka ślinowa?
nieprawidłowo umiejscowione ujście ślinianki, najczęściej (dotyczy to przyusznicy, która ze względu na umiejscowienie jest najbardziej narażona na uszkodzenie) po zranieniu jej miąższu lub przewodu lub z powodu wad wrodzonych i procesów zapalnych
