EI - Endocardite Infecciosa

Question 1

DEFINIÇÃO

Answer 1

VEGETAÇÃO

Infecção do revestimento interno do coração, geralmente envolvendo as válvulas cardíacas.

Geralmente na face atrial das valvas AV ou na face ventricular das semilunares

Question 2

EPIDEMIOLOGIA

Answer 2

3-9/100.000 Países desenvolvidos

Prevalência 2H:1M

Exposição a fatores de risco - Bacteremia

Mortalidade intrahospitalar 15-22%

Mortalide após 5 anos: 40%

Question 3

FATORES DE RISCO

Answer 3

• Proteses valvares
• Dispositivos intracardiados (Marcapasso, cardiofibrilador, cateter de acesso)
• Cardiopatas congênitascianogênicas (não corrigidas)
• Endocardite
• Cardiopatia valvar reumática (Que não foi feita profilaxia)
• Valvopatia degenerativa (sensibilidade)
• Hemodiálise (Com cateter ou puncionados) - Acomete principalmente tricuspide
• Usuários de drogas injetáveis - Acomete principalmente tricuspide
• Imunodeprimidos - infecções

Question 4

ETIOPATOGENIA

Patógenos causadores de Endocardite

Answer 4

• Estafilococos e Estrepotococos (80% dos casos. Adendo: Estafilo causam abcesso maior (Proteinases, hialuronidases)
• Fungica - Paciente imunocomprometidos ou em uso de antibioticoterapia
• Gram - → Pseudomonas (usuário de drogas) e HACEK
• Enterococos - Relacionados a instituições de saúde
• Microorganismos intracelulares (Bartonela, Coxiela. Adendo: Não aparecem em culturas)

Question 5

FISIOPATOLOGIA

Answer 5

Lesão endotelial, que pode ser causada por vários fatores, como lesão por turbilhonamento, por eletrodos, cateter, infusões repetidas de partículas sólidas → Hipercoguabilidade sanguínea, causando agregação plaquetária e formação de fibrina na valva danificada - “Endocardite trombótica não bacteriana” → Indivíduo com episódio de bacteremia → Colonização da valva acometida → Proliferação bacteriana

OBS.: Estafilo possui hialuronidase, causando maior destruição do tecido conjuntivo, além de ter a capadidade de formar um biofilme que dificulta sua erradicação.

Question 6

CLASSIFICAÇÃO

Por modo de apresentação:

Por categorias:

Answer 6

Por modo de apresentação

• Aguda: Suores, toxemia, sindromes infecciosas
• Subaguda: Mais de 10 dias
• Crônica: Por conta de antibioticoterapia errada → Ficava bom com a administração dos ATB e logo depois voltava a ter aquele quadro

Por categorias:

Condições subjacente, localização, presença de dispositivos intracardíaaso ou forma de contágio, drogas, sequelas de FR, Hemodiálise

Question 7

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Sintomas gerais (5)

Sistemas acometidos (7)

Answer 7

Febre, adenomegalia, perda ponderal, suor, calafrios (90% dos casos)

• Cardíacas
• Renais
• Neurovasculares
• Esplênicas
• Pulmonares
• Cutâneas
• Oculares

Question 8

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Se BAV novo, suspeitar de:

Answer 8

Abscesso perivalvar

Question 9

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Manifestações cardíacas

Falar 5

Answer 9

• Principalmente: Insuf. mitral e aortica
• Vegetação
• Perfuração valvar
• Rotura de cordoalhas tendíneas
• Abscesso perivalvar
• Fistulas miocardio-pericardio (Grave → Cirurgia!)
• IAM por embolização

Question 10

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Manifestações renais

Falar 2

Answer 10

Infarto embólico

Abcesso renal

Glomerulonefrite por imunocomplexos

Question 11

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Manifestações neurovasculares

Falar duas

Answer 11

Aneurisma micótico (Na imagem)

Embolização cerebral - AVC

Question 12

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Manifestações esplênicas

Falar duas

Answer 12

Esplenomegalia por microinfartos

Abscessos esplênicos

Question 13

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Manifestações pulmonares

Falar 3

Answer 13

Associado a acometimento tricuspide (Usuários de drogas, marcapasso etc)

• TEP em “chuva”
• Infarto pulmonar maciço
• Derrame peural
• Empiema pleural

Question 14

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Manifestações cutâneas

Falar 3

Answer 14

Petéquias

Necrose de ponta de dedos

Infarto cutâneo embólicos

Nódulos de Osler

Lesões de Janeway

Question 15

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Manifestações cutâneas

O que são os nódulos de Osler?

Answer 15

Lesões pequenas, dolorosas, que se localizam nas polpas dos dedos das mãos e pés, atribuídas a combinação de embolias sépticas e fenômenos imunológicos;

Question 16

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Manifestações cutâneas

O que são as lesões de Janeway?

Answer 16

Placas ou máculas pouco dolorosas, hemorrágicas, com predileção pelas palmas das mãos e plantas dos pés. Representam fenómenos embólicos, podendo permanecer por vários dias e sendo mais frequentes nas endocardites estafilocócicas.

NÃO são patognomónicas de endocardite infecciosa, mas são muito sugestivas desse quadro.

Question 17

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Manifestações cutâneas

O que são Manchas de Roth?

Answer 17

Lesões ovaladas e pálidas localizadas na retina, próximas ao nervo óptico, geralmente circundadas por hemorragias. Mais uma vez, e à semelhança do afirmado para os nódulos de Osler e lesões de Janeway, também as manchas de Roth NÃO são patognomónicas de endocardite infecciosa, ainda que sejam muito sugestivas do quadro.

Question 18

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Manifestações oculares

(2)

Answer 18

Manchas de Roth

Endoftalmite

Question 19

DIAGNÓSTICO

Critérios de…?

Answer 19

Question 20

DIAGNÓSTICO

Critérios maiores e menores?

Answer 20

Maiores: Achados ecocardigráficos e cultura microbiológica

Menores - Achados clínicos

Question 21

DIAGNÓSTICO

Achados clínicos?

Answer 21

Associar aos grupos de risco: Hemodiálise, DM, proteses valvares

Atentar para as manifestações sistêmicas orgânicas

Quadro clínicos - Fenomenos vasculares (Embolia arterial, Embolia pulmonar séptica, aneurisma micótico, hemorragia intracranial, hemorragia conjuntiva, lesões de Janeway etc)

Question 22

DIAGNÓSTICO

Microbiologia

Como fazer a coleta? Quais os critérios de Hemocultura?

Se for germes que não aparecem na cultura, fazer…?

Answer 22

Hemocultura (Suspender ATB antes!) - Colher sangue periférico de veias diferentes, respeitando os intervados. Achar germe típico causador de Endocardite

• 2 culturas intervaladas >12h
• 3 culturas positivas
• 4 ou mais culturas positias >1h

Se não achar: testes sorológicos

Question 23

DIAGNÓSTICO

Achados Ecocardiográficos?

Citar 4

Answer 23

• Estenose recente importante
• Regurgitação valvar recente
• Vegetaçao valvar
• Vegeação subvalvar
• Abcesso
• Deiscência da prótese valvar

Question 24

DIAGNÓSTICO

Classificado em:

Answer 24

Definido

Possível

Rejeitado

Question 25

**DIAGNÓSTICO** **Se diagnóstico definido, temos:**

Answer 25

**Endocardite patologicamente comprovada** **Critérios de Duke:** * 2 maiores * 1 maior e 3 menores * 5 critérios menores

Question 26

**DIAGNÓSTICO** **Se diagnóstico possível, temos:**

Answer 26

**Critérios de Duke** * 1 maior e 1 menor * 3 critérios menores

Question 27

**DIAGNÓSTICO** **Se diagnóstico rejeitado, temos:**

Answer 27

* Conclusão diagnóstica alternativa * Resolução de síndrome infecciosa com ATM ≤ 4 dias * Ausência de evidência à cirurgia ou necropsia, com antibioticoterapia ≤ 4dias * Não preencre critérios para diagnóstico posível

Question 28

**TRATAMENTO** ## Footnote **Como fazer?** **Regime hospitalar?** **Duração?**

Answer 28

Fazer antibioticoterapia empírica ou específica Regime hospitalar Duração de 2 a 6 semanas (Em geral 4 a 6) Cirurgia

Question 29

**TRATAMENTO** **Antibioticoterapia Empírica**

Answer 29

**Estafilococo** Oxacilina, Gentamicina, Vancomicina (Oxa + Genta OU Oxa + Vanco) 12g/dia/ 4-4h **Estreptococo** Penicilina Cristalina 5.000.000U/6-6h

Question 30

**TRATAMENTO** **Antibioticoterapia Específica** *Streptococcus. viridans; S. bovis*

Answer 30

**Penicilina cristalina - 4 semanas** **Ceftriaxona - 4 semanas** Pen. cris. + Ceftriaxona - 2 a 4 semanas Vancomicina (Para alérgicos a B-lactâmicos) - 4 semanas

Question 31

**TRATAMENTO** **Antibioticoterapia Específica** *Enterococcus*

Answer 31

4 semanas para valva nativa 6 semanas para prótese **Penicilina cristalina + Gentamicina** Ampicilina + Cettriaxona Vancomicina + Gentamicina Linezolida

Question 32

**TRATAMENTO** **Antibioticoterapia Específica** *Estafilococcus* Meticilina Sensível (MSSA)

Answer 32

4 a 6 semanas Oxacilina + Gentamicina - 3 a 5 dias Cefazolina + Gentamicina - 3 a 5 dias **Vancomicina** **Oxacilina + Rifampicina** (6sem) + **Gentamicina** (2sem) em próteses valvares

Question 33

**TRATAMENTO** **Antibioticoterapia Específica** *Estafilococcus* Meticilina Resistente (MASA)

Answer 33

4 a 6 semanas **Vancomicina** **Rifampicina** (6sem) + **Vancomicina** (6sem) + **Gentamicina** (2sem) em próteses valvares

Question 34

**TRATAMENTO** **Antibioticoterapia Específica** Grupo HACEK

Answer 34

4 semanas **Ceftriaxona** Ampicilina + Gentamicina (2 semanas)

Question 35

**TRATAMENTO** **CIRURGIA** Fazer em quais casos? (3)

Answer 35

**IC** - Podendo ser refratária ao ttt por conta da insuf mitral aguda **Infecção não controlada** - vegetações muito grandes **Prevenção de eventos cardioembólicos** CIV (?)

Question 36

**PROFILAXIA** **Quando fazer?**

Answer 36

Pacientes com risco alto ou moderado, que irão fazer uma cirurgia com indicação de profilaxia

Question 37

**PROFILAXIA** Exemplo de pacientes de risco alto e de risco moderado? 3 de cada

Answer 37

**Risco alto:** Proteses valvares; endocardite prévia; cadiopatia congênia cianótica; Shunts sistêmicos pulmonares ou pertuitos cirúrgicos (Ex.: Entre A. Ao e A. Pulm.) **Risco Moderado:** Valvopatias adquiridas (FR); Prolapso da valva mitral com espessamento ou regurgitação valvar; CMP hipertrófica; Cardiopatia cogênita nao cianogênica (CIA, PCA)

Question 38

**PROFILAXIA** **Exemplos de procedimentos com indicação de profilaxia** Citar um de cada

Answer 38

**Procedimentos dentários:** Que sangrem e/ou manipulação gengival, incluindo limpeza, ttt de canal, anestesia local intraligamentar **Procedimentos respiratórios:** Adenoidectomia e/ou tonsilectomia, cirurgia envolvendo mucosa respiratória, broncoscopia com broncoscópio rígido **Procedimentos gastrointestinais:** Escleroterapia para varizes esofageanas, dilatação esofágicas, CPRE com obstrução biliar, cirurgia do trato biliar, cirurgia que envolve mucosas **Procedimentos genitourinários:** Cirurgia prostática, citoscopia,

Question 39

**PROFILAXIA** **Procedimentos sem indicação de profilaxia** Citar 5

Answer 39

**Procedimentos dentários:** sem sangramento ou manipulação gengival **Procedimentos respiratórios:** IOT, broncoscopia com broncoscópio flexível (com ou sem biopsoa) **Procedimentos gastrointestinais:** EDA com ou sem biopsia **Procedimentos genitourinários:** Histerectomia vaginal, parto vaginal e cesáreo, cateterização ureteral, curetagem uterina, aborto terapêutico, cirurgia de esterilização, inserção de DIU **Procedimentos cardiovasculares:** Cateterismo cardíaco (Incluindo ATPC), Implante de MCP e desfibliladores

Question 40

**PROFILAXIA** **Antes de procedimentos dentários, esofageanos ou do trato respiratório?**

Answer 40

**Amoxicilina 2 g**, VO, 30 a 60 minutos antes dos procedimentos. No caso de alergia à penicilina – usar **clindamicina** 600 mg **ou azitromicina** 500 mg **ou claritromicina** 500 mg.

Question 41

**PROFILAXIA** **antes de procedimentos gastrointestinais ou geniturinários?**

Answer 41

**Ampicilina 2 g**, IV, associada à **gentamicina** 1,5 mg/kg, IV, **30 minutos antes** do procedimento. Após 6 horas do procedimento, **fazer reforço** com ampicilina 1 g, IV. **Se houver alergia** à penicilina – fazer **vancomicina** 1 g, IV + **gentamicina** 1,5 mg/kg, IV, 30 minutos antes do procedimento.