Valvopatias Flashcards
(47 cards)
1
Q
VALVOPATIAS
Estenose?
Insuficiência?
A
Estenose: Diminuição da luz valvar, causando sobrecarga da câmara. Pode haver diminuição da pós carga, causando uma vasoconstrição compensatória
Insuficiência: Refluxo de sangue – sangue nos dois sentidos
2
Q
VALVOPATIAS
Estágios
A
- ESTÁGIO A – Em risco – anatomia da válvula ou outras doenças predispostas ao desenvolvimento de valvulopatia hemodinamicamente significativa
- ESTÁGIO B – Progressiva – Valvulopatia presente, mas tipicamente no máximo moderada em gravidade
- ESTÁGIO C – Assintomática grave – Valvulopatia hemodinamicamente é mais avançada (grave), mas o paciente permanece assintomático
- ESTÁGIO D – Sintomática grave – Valvulopatia hemodinamicamente grave com desenvolvimento de sintomas
3
Q
ALGORITMO SBC 2017
Explicar
Padrão ouro do passo 4? Achados?
A
Passo 4: Avaliações complementares – padrão ouro é o ECO – Diz grau de estenose ou insuficiência, o quanto de regurgitação tem, se tem trombo associado, se o problema é o colágeno frouxe, etc. Procurar por complicadores – SVE, Desvio de eixo, Padrão Strain, SAE, FA, Tá em ritmo sinual?; Tem sintomas? Dispneia, dor, síncope etc.
4
Q
ESTENOSE MITRAL
Definição
A
Definição: Estreitamento do orifício valvar mitral, levando a dificuldade do esvaziamento do AVE, com formação de um gradiente de pressão entre o AV-VE. Geralmente há fusão das comissuras
5
Q
ESTENOSE MITRAL
Área valvar normal?
A aprtir de quanto há repercussões?
A
A área normal da valvar gira em torno de 4 a 6 cm², começando a apresentar repercussões hemodinâmicas quando esta área se encontra menor de 2,5cm² - Média! Tem indivíduos que não seguem essa regra.
6
Q
ESTENOSE MITRAL
ETIOLOGIA
Citar 5
A
- Febre reumática – 95% em países em desenvolvimento
- Calcificação senil – Causa mais comum em países desenvolvidos
- Congênita
- Cor triatriatum
- LES
- Artrite reumatoide
- Mixoma atrial esquerdo- tumor, geralmente benigno que fecha a entrava do VE, mimetizando uma Estenose
- Endocardite infecciosa
7
Q
ESTENOSE MITRAL
Fisiopatologia
A
- AE grande
- Aumento do gradiente de pressão AV → Aumenta pressão capilar pulmonar → Aumenta pressão venosa e da artéria pulmonar (PAP) → Reduz a complacência pulmonar (prejudica a função pulmonar – Hipertensão pulmonar, IC Direita) → Dispneia de esforço
- Primeiras crises são desencadeadas por situações clínicas que aumentam o fluxo sanguíneo através do orifício valvar → elevação adicional na pressão do AE
- Quanto mais crônico, mas o AE tem tempo de se adaptar, reduzindo as repercussões
8
Q
ESTENOSE MITRAL
HISTÓRIA CLÍNICA
Anamnese
A
- Idade: quarta década de vida
- Óbito em 2 a 5 anos – após os sintomas grave (sem tratamento)
- Dispneia aos esforços, até síndrome de baixo débito (adnamia, dispneia progressiva)
- Tosse recorrente, até episódios de hemoptise (HP)
- Dor torácica (HP)
- Rouquidão e disfagia (Síndrome de Ortner – AE grande faz compressão do laríngeo recorrente)
9
Q
ESTENOSE MITRAL
HISTÓRIA CLÍNICA
Exame físico
A
- Pulsos arteriais normal
- Pulsos venosos dependente da pressão no coração direito
- Gravidade da HP
- IVD: turgência jugular, edema e ascite e insuficiência tricúspide (Sopro – Fazer Rivero-Carvallo)
10
Q
ESTENOSE MITRAL
HISTÓRIA CLÍNICA
Ausculta
A
- Hiperfonese de B1 (Mobilidade razoável e pouca calcificação) – Às vezes é o único achado
- Hipofonese de B1 (valva calcificada) – Doença mais avançada
- Hiperfonese de P2 – Primeiro sinal da HP
- Estalido de abertura (o som é mais seco que a B2 e mais audível em área mitral)
- Presença de estalido – razoável; quanto mais próximo de B2, maior a gravidade da EMi – está dando mais trabalho abrir a valva
- Ruflar diastólico (+ Reforço pre sistólico) – dificuldade do átrio em impulsionar o sangue - quanto maior a duração, maior a gravidade
11
Q
ESTENOSE MITRAL
HISTÓRIA CLÍNICA
Ecocardiograma
A
- Ritmo sinusal ou FA
- Sinais de ↑ de AE – Ondas largas e bífida Em D2
Índice de Morris em V1
Geralmente eixo normal
- Casos avançados: Sinais de SVD - Desvio de eixo para a Direita – Por conta da HVD pela Hipertensão Pulmonar
Ondas S amplas em V5 e v6
Ondas R amplas em V1 e V2
12
Q
ESTENOSE MITRAL
HISTÓRIA CLÍNICA
Radiografica do tórax
A
- Aumento do AE
- Dilatação do TP
- Aumento do AD e VD
- Duplo contorno da silhueta D
- Sinal da bailarina
- Edema intersticial
13
Q
ESTENOSE MITRAL
HISTÓRIA CLÍNICA
Ecocardiograma
Escore de?
Quais os 4 critérios?
Qual o mais relevante?
A
Escore de Wilkins
Mobilidade dos folhetos, acometimento subvalvar, espessura dos folhetos, calcificação valvar
Mais importante: Calcificação valvar
14
Q
ESTENOSE MITRAL
CLASSIFICAÇÃO
Relacionar grau de lesão com área e gradiente
Qual critério tem mais valor?
A
- Começa a ter repercussão quando a área é < 2,5cm²
- Área valvar tem mais crédito que gradiente na classificação
15
Q
ESTENOSE MITRAL
TRATAMENTO
Tratamento clínico
Medicamentos usados (4)
A
Sempre acompanhar a progressão da doença por exames de imagem. Se sinais inequívocos de piora, intervir! “O que meu paciente está sentindo?” “Ele está bem?”
- Restrição de sal
- Diuréticos de alça – Evitar congestão
- Digitálicos – Pouco usado – Aumentar tempo de diástone, diminuir FC – Bom para refratariedade ao BB
- BB – aumenta o tempo de enchimento ventricular, melhorando a sintomatologia – Se tiver em IC, usar Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol, nebivol – Se não tiver em IC, pode usar qualquer um
- BCC não dihidropirinídicos – Usado muito quando o BB não é tolerado
16
Q
ESTENOSE MITRAL
TRATAMENTO
Cirúrgico - opções
A
Cirúrgico
- Valvuloplastia
- Plastia valvar
- Troca valvar: Mecânica ou bioprótese
- Anticoagulação pelo risco de FA
17
Q
Algoritmo para avaliação da estenose mitral importante
Explicar os 5 passos
A
18
Q
Algoritmo para avaliação da estenose mitral importante
Passo 3 - Sintomas
Falar sobre achados
A
- Principal sintoma
- Inicialmente com eventos que aumentam a pressão venocapilar pulmonar (esforço físico, fibrilação atrial e gestação)
- Dispneia em repouso e dispneia paroxística noturna
- Pode ser acompanhada por palpitações, hemoptise, disfonia, disfagia e tosse
- Pode ser acompanhada por eventos embólicos (cerebrais, mesentéricos e de extremidades)
19
Q
Valvoplastia mitral por cateter balão (VMCB)
Explicar procedimento
Fazer em pacientes com qual classificação de Wilkins?
Se tiver trombo em valva e EM moderada a importante?
Não fazer se classificação valvar for…?
A
20
Q
Troca valvar
Tipos de valva
Qual precisa anticoagular?
Qual usar em mulheres jovens?
Quando indicar?
A
- Mecânica: Paciente vai ter que receber anticoagulação pra o resto da vida
- Biológica: Bom para mulheres jovens que ainda querer engravidar – Anticoagulante só nos três primeiros meses
- Usar em pacientes quando houver contraindicação para VMCB ou com fatores complicadores ou quando houver EM degenerativa refratária ao tratamento clínico.
21
Q
ESTENOSE MITRAL
Valva transcateter
Quando usar?
A
- Utilizado em pacientes de alto risco, como renais crônicos, com aneurisma da aorta grave
- A troca da mitral ainda está sendo aperfeiçoada. Hoje troca-se bem a aorta.
22
Q
ESTENOSE MITRAL
COMPLICAÇÕES
(3)
A
- Fibrilação Atrial
- Fenômenos tromboembólicos
- Endocardite infecciosa
23
Q
INSUFICIÊNCIA MITRAL
Definição
A
Condição em que existe um refluxo de sangue para o AE durante a sístole ventricular, devido a uma incompetência do mecanismo de fechamento valvar mitral
Valva “caiu” no mínimo 2mm do plano valvar
24
Q
INSUFICIÊNCIA MITRAL
CLASSIFICAÇÃO
Exemplo de cada
(4)
A
- Aguda –; Ex.: Paciente de IAM já compensado no PS que descompesa agudamente por morte do músculo papilar
- Crônica – Quadro que vem se arrastando desde a infância. AE já grande pela regurgitação de sangue.
- Aguda transitória – Paciente de IAM compensado que descompensa agudamente, faz T invertida e depois volta ao normal – Usar drogas vasoativas pra ver se o paciente “volta”
- Ruptura de cordoalhas tendíneas - Ex.: Paciente sendo tratado para endocardite infecciosa e desenvolve quadro agudo por ruptura das cordoalhas tendíneas
25
**INSUFICIÊNCIA MITRAL**
**ETIOLOGIA**
Citar 6
* Doença reumática – Mais comum no Brasil
* PVM (prolapso da valva motral) / Degeneração mixomatosa – Mais Comum nos EUA
* Endocardite
* Doença isquêmica
* Calcificação do anel mitral – Alterações senis
* Doenças do tecido conectivo – S. Marfan etc
* Agentes anorexígenos – fenfluramina, dexfenfluramina, fentermina
* Funcional: CMP dilatada, Cardiopatia hipertrófica
* Congênitas – “cleft” anterior ou fenestração dos folhetos
26
**INSUFICIÊNCIA MITRAL**
**FISIOPATOLOGIA**
* O grau de regurgitação varia de acordo com:
* Orifício regurgitante
* Gradiente VE-AE
* Resistência vascular periférica
**Menor resistência ao esvaziamento de VE** → Regurgitamento do sangue para AE → Sobrecarga de volume em AE → Volume volta pra AE na diástole → SAE e SVE→ Sarcômeros estirados ao seu máximo → **Mecanismo de Frank Starling → Descompensa (ex.: infecção) → IC**
SVE também causa → **Aumento de VE → Aumento do orifício valvar** → Aumento da regurgitação
27
**INSUFICIÊNCIA MITRAL**
**HISTÓRIA CLÍNICA**
* **Sem sintomas por vários anos** – mecanismos compensatórios
* **Fase descompensada** – ICC com **dispneia, ortopneia e Dispneia paroxística noturna**
* IM Aguda grave – _EAP ou Choque cardiogênico_
* Pulso arterial geralmente é normal ou com amplitude aumentada
* **Ictus de VE difuso** e deslocado para a esquerda da linha hemiclavicular e para baixo do 5º EIE
* **Sopro holossitólico REGURGITANTE por sobrecarga de volume** – Inicia-se com B1, que pode ser normo ou hipofonética
28
**INSUFICIÊNCIA MITRAL**
**ELETROCARDIOGRAMA**
* Com ou sem Morris (Sensibilidade Baixa)
* Padrão de SVE
29
**INSUFICIÊNCIA MITRAL**
**RAIO X**
Pode ser índice cardiotorácico aumentado
30
**INSUFICIÊNCIA MITRAL**
**TRATAMENTO**
**Clínico**
Assintomáticos com FE \>60%?
MEV?
Medicações?
* _Assintomáticos e com FE \>60%_ - Acompanhamento clínico com eco a cada 6 a 12 meses
* **Orientação da atividade física**
* Diminuição da ingesta de sal
* **Diuréticos e/ou IECA/BRA**
* **Vasodilatadores**
* **Antiguagulantes** – Deixar INR entre 2-3
31
**INSUFICIÊNCIA MITRAL**
**TRATAMENTO**
Cirúrgico
* Reparo
* Troca valvar
32
**ALGORITMO PARA AVALIAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA MITRAL IMPORTANTE**
33
**INSUFICIÊNCIA MITRAL**
**COMPLICAÇÕES**
* Fibrilação Atrial e Fenômenos tromboembólicos
* Endocardite infecciosa
* Instabilidade hemodinâmica – EAP e Choque cardiogênico
34
**ESTENOSE AORTICA**
**ETIOLOGIA**
* **Degenerativa (senil)**
* **Congênita (valva aórtica bicúspide)**
* **Reumática**
## Footnote
**Abaixo de 70 anos:**
* 50% de válvula aórtica bicúspide;
* 25%, pós-inflamatória;
* 18%, degenerativa;
**Acima de 70 anos:**
* 48%, degenerativa;
* 20%, bicúspide;
* 23%, pós-inflamatória
35
**ESTENOSE AORTICA**
**FISIOPATOLOGIA**
**Como é o sopro?**
Fator etiológico leva a obstrução progressiva da via de fluxo (sopro) → Leva a dilatação ventricular, Redução do DC e HVE excêntrica
\* **Causa sopro sistólico em ejeção e FAo com irradiação pra carótidas**
**Obs.:** Pode haver o Fenômeno de Gallavardin
36
**ESTENOSE AORTICA**
**HISTÓRIA NATURAL**
Período latente é seguido de...?
Sobrevida de...?
Período latente → Período de progressão → Período sintomático – angina, síncope, IC
Sobevida de 2 a 3 anos após os sintomas
37
**ESTENOSE AORTICA**
**CLASSIFICAÇÃO**
Em relação a velocidade do jato, gradiente médio, área valvar
**Na tabela da aula**: Área valvar \>1,5 ; 1 – 1,5 ; \<1
**OBS.:** _Área valvar é mais importante_, mas é muito operador dependente no caso a estenose aórtica. Por isso geralmente supervalorizam o gradiente.
38
**ESTENOSE AORTICA**
**HISTÓRIA CLÍNICA**
Quadro clínico
Exame físico
ECG
**Quadro clínico**
* Evolução lenta e insidiosa
* Angina
* Síncope
* IC
**Exame físico**
* Hipofonese de bulhas B1 e B2
* Pulso carotídeo retardado e de baixa amplitude – *Parvus et tardus*
* Ausculta: SS de ejeção – rude, epicentro em área aórtica e irradiado para fúrcula e região cervical
**EGC**
* SVE
* Padrão de Strain
39
**ESTENOSE AORTICA**
**ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO – TESTE DE ESFORÇO**
O que ver? O que avaliar?
* **Dispneia, angina, síncope ou pré-síncope**
* **Elevação da PS \< 20mmHg** ou ocorrência de queda de PA durante o exercício
* Paciente não atinge 81% do normal do nível de tolerância ao exercício de acordo com a idade e o sexo ajustados para seu nível
* **Infra de ST \> 2mm** horizontal ou descendente atribuídos somente à EAo e não a isquemia – Investigar!
* **Ocorrência de arritmia ventricular complexa** – Bigeminismo ventricular, Taquicardia ao esforço
40
**ESTENOSE AORTICA**
**TRATAMENTO**
Clínico
Cirúrgico
Para quem usar valva biológica?
**Clínico**
* Orientação quanto aos esforços físicos – Ex.: Não participar de competições – risco de morte súbita
* Medicamentoso – interrogado – **Geralmente só se faz Anticoagulante**
* Implante de valva aórtica por CATE – para pacientes de alto risco cirúrgico
**Cirúrgico**
* Troca valvar
**OBS.:**
* AHA 2017 – Recomenda fazer trova valvar biológica para todo os pacientes acima de 50 anos pelo risco de anticoagular
* Também se utiliza valva biológica em mulheres que queiram engravidar e para pacientes que trabalhem em serviços braçais, como uso de foice.
* Pode usar os novos anticoagulantes (rivaroxabana, dabigatrana) sem problemas
41
**ALGORITIMO PARA AVALIAÇÃO DA ESTENOSE AORTICA IMPORTANTE**
**Explicar os 5 passos**
42
**ESTENOSE AORTICA**
**COMPLICAÇÕES**
* Embolia sistêmica
* Endocardite infecciosa
* Hemorragia digestiva baixa
43
**INSUFICIÊNCIA AÓRTICA**
**ETIOLOGIA**
**Citar 5**
* Dilatação idiopática
* Anormalidades congênitas (bicúspides)
* Reumática
* EI
* HAS
* Dissecção de aorta
* Marfan
* Incomuns: trauma, espondilite anquilosante, sífilis, artrite reumatoide, osteogênesis imperfeita, aortite de células gigantes, Ehlers-Danlos, Síndre de Reiter, CIV, andrexígenos
44
**INSUFICIÊNCIA AÓRTICA**
**FISIOPATOLOGIA**
Fechamento valvar incompleto → Regurgitação para VE → SVE → Dilatação de VE por HVE em série→ Função do VE se deteriora → Início dos sintomas
45
**INSUFICIÊNCIA AÓRTICA**
**HISTÓRIA CLÍNICA**
Quadro clínico
Exame físico: Pulso, Palpação, Ausculta
**Quadro clínico**
* Assintomático por longo tempo
* Dispnéia
* Angina
* Síncope
**Exame físico**
**Pulso –** Pulso de Corrigan (Em martelo dágua), Pulso de Quincke, Sinal de Traube – ruído em “Tiro de pistola”; Sinal de Duroziez, Sopro de vai e vem, dança das artérias, Sinal de Musset etc
**Palpação –** Ictus amplo e deslocado
**Ausculta –** sopro diastólico aórtico
46
**INSUFICIÊNCIA AÓRTICA**
**EXAMES COMPLEMENTARES**
ACHADOS
**ECG –** SVE, SAE, Arritmias ventriculares ou supraventriculares
**RX de tórax –** Aumento de VE
**ECO –** Dados do refluxo, aumento de câmara, nível de insuficiência etc.
47
**ALGORITMO PARA AVALIAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA AÓRTICA IMPORTANTE**
**Falar dos 5 passos**
\*Lembrar da regra dos 5\*
regra dos 5: fração de ejeção menor que 50%, diâmetro diastólico do VE \> 75mm, diâmetro sistólico do VE \> 55mm. Só para memorizar: 50, 75 e 55.
