Ematologia - anemie Flashcards
(100 cards)
1
Q
Classificazione delle anemie su base morfologica
A
Si basa sul volume dei GR
- Anemia microcitica: MCV < 80 fL: anemie da difetti dell’Hb (talassemia) o anemia sideropenica
- Anemia macrocitica: MCV > 100 fL: anemia da carenza di B12 o folati, anemie da alterazioni della proliferazione midollare
- Anemia normocitica: MCV 85-95 fL
2
Q
Classificazione delle anemie sulla base della qtà di Hb presente nei GR
A
- Anemia ipocromica: ridotti MCH e MCHC
- Anemia normocromica: normali MCH e
3
Q
Classificazione delle anemie su base fisiopatologica
A
- Anemie da perdita acuta: emorragia.
- Anemie da insufficienza midollare:
▪ Insufficiente produzione: sostituzione midollare (metastasi di un tumore, tipicamente di prostata o mammella), ipoplasia midollare, fino ad aplasia o degenerazione grassa di midollo.
▪ Inefficiente produzione (maggioranza dei casi):
• carenza di vitamina B12 o folati o mielodisplasia.
• deficitaria o alterata sintesi di emoglobina, come la talassemia, le emoglobinopatie o la carenza di ferro. - Ridotta sopravvivenza degli eritrociti (anemie emolitiche)
4
Q
Quali sono i primi parametri che valutiamo per capre l’eziologia dell’anemia?
A
• Recettore solubile per la transferrina: la quantità di recettore per la transferrina è direttamente proporzionale alla quantità di
eritroblasti presenti. Nell’anemia ipoproliferativa, per ipoplasia del midollo il recettore per la transferrina cala, nell’emopoiesi inefficace, aumenta perché ci sono tanti precursori, nell’emolisi, aumenta perché il midollo cerca di compensare la perdita
periferica e quindi è ricco di eritroblasti.
• Reticolociti: nell’anemia da ipoplasia si riducono perché non ci sono cellule; nell’eritropoiesi inefficace diminuiscono, perché il midollo è ricco ma i
precursori non arrivano alle fasi terminali, nelle anemie emolitiche aumentano per tentativo di compenso
• Eritropoietina (EPO): variabile nell’anemia ipoproliferativa, perché può essere proprio la carenza di EPO
la causa; aumenta in caso di anemie emolitiche e di eritropoiesi inefficace.
5
Q
Come variano recettore solubile della trasferita, reticolociti ed EPO nell’anemia ipoproliferativa?
A
- recettore transferrina: -
- reticolociti: -
- EPO: variabile
6
Q
Come variano recettore solubile della trasferrina, reticolociti ed EPO nell’anemia da eritropoiesi inefficace?
A
- recettore transferrina: +
- reticolociti: -
- EPO: +
7
Q
Come variano recettore solubile della trasferrina, reticolociti ed EPO nell’anemia emolitica?
A
- recettore transferrina: +
- reticolociti: +
- EPO: +
8
Q
Meccanismi di compenso dell’anemia
A
• Tachicardia: uno dei primi meccanismi di compenso messi in atto, aumenta la portata
• Bilanciamento del flusso: vasodilatazione splancnica e vasocostrizione ed
apertura degli shunt arterovenosi negli organi secondari
- Aumento bis-fosfo-glicerato: in modo da cedere meglio l’ossigeno
- Temperatura: per aumentare la cessione di ossigeno
• Metabolismo anaerobio: quindi si ha acidosi, che tra l’altro migliora la cessione di
ossigeno.
9
Q
Segni e sintomi dell’anemia
A
- Pallore e ittero (se ho emolisi)
- Tachicardia
- Soffi funzionali
- Astenia
- Disturbi neurologici
10
Q
Come distinguo soffio funzionale da anemia e soffio da stenosi/insufficienza?
A
- si ausculta il paziente da sdraiato: si sente il soffio sia che sia da stenosi sia che sia funzionale
- si ausculta il pz seduto o alzato: scompare il soffio funzionale e si sente
solo quello da stenosi. - facile distinguerlo da un soffio da insufficienza: avviene in
momenti diversi.
11
Q
Quali disturbi neurologici posso osservare in un pz anemico?
A
- riduzione della memoria
- vertigini, ronzii, acufeni (per ipossia dell’orecchio)
- rumore a stantuffo (moto vorticoso del sangue nella carotide a livello della rocca petrosa): il pz non dorme
12
Q
Sintomi dell’anemia da perdita acuta di sangue
A
- pallore
- astenia
- sudorazione
- tachipnea
- sonnolenza
- amaurosi
fino a
- vasocostrizione generalizzata
> posibile shock emorragico
13
Q
Caratteristiche rilevabili all’emocromo in un’anemia da perdita acuta di sangue
A
- Anemia normocitica, normocromica
- reticolocitosi
- leucocitosi
- piastrinosi
14
Q
Segni e sintomi sulla base del volume di sangue perso in un’emorragia
A
- < 500 mL: nessun sintomo, occasionali sincopi
- 1 L: lieve ipotensione posturale (si tende a svenire alzandosi) e tachicardia da esercizio.
- 1,5 L: ipotensione posturale e vene del collo collassate in clinostatismo.
- 2 L: ridotte pressione venosa centrale, gittata, pressione arteriosa a riposo; fame d’aria e ventilazione alterata; polso filiforme; cute fredda e umida per la vasocostrizione.
- 2,5 L: acidosi lattica, shock, morte.
15
Q
Contenuto di Fe in donne e uomini
A
- Donne: 35 mg/Kg
- Uomini: 50 mg/kg
16
Q
Fabbisogno giornaliero di Fe nell’adulto, nell’adolescente, nella dona in fase mestruale e nella gravidanza
A
- 1 mg
- 1,5 mg
- 1,5 mg
- 2,4 mg
17
Q
Quanto ferro introduciamo al giorno con l’alimentazione? Quanto ne assorbiamo?
A
- 30 mg
- 5-10%
18
Q
Funzioni del Fe
A
- Costruire nuovi gruppi emici (ovvero protoporfirina IX): nell’eme di eritrociti e precursori c’è il 65% del ferro dell’organismo.
- Mantenere i depositi intracellulari (ferritina nel sistema monocito-macrofagico e nel fegato), che rappresentano il 30% del ferro totale.
- Costituire mioglobina e altre forme di deposito muscolare, 3% del ferro totale.
- Costituire un pool cationico ematico, 2% del ferro totale.
- Costituire altri gruppi prostetici o sistemi enzimatici, 0,5% del ferro totale.
19
Q
In quali forme viene assorbito il Fe a livello intestinale?
A
- 10% ferro eme
- 90% ferro non eme (chelato a EDTA, tannati, fitati, ossalati, fosfati)
20
Q
A che livello viene assorbito il ferro alimentare? sotto che forma?
A
- tratto prossimale del duodeno e primo tratto del digiuno
- Fe2+
21
Q
Meccanismo di assorbimento del Fe non eme
A
- Fe non eme arriva sull’orletto a spazzola della mucosa intestinale del duodeno
- se è già divalente entra nella cellula dal suo versante apicale, se no viene ridotto dall’azione della citocromo B reduttasi duodenale.
- l’ingresso nella cellula avviene grazie a DMT-1; per questo canale competono anche altri metalli bivalenti.
- si dirige verso il versante basolaterale della cellula e attraverso la ferroportina viene immesso nel flusso sanguigno;
- in caso questa via sia bloccata (c’è già sufficiente ferro in circolo), si accumula come Fe3+ legato
alla ferritina intracellulare - quando la cellula desquama sarà perso nel lume intestinale.
22
Q
Meccanismo di assorbimento del ferro eme
A
- penetra nella cellula coniugato all’eme attraverso il trasportatore HCP1, ma probabilmente anche attraverso le proteine FLVCR ed ABCG2, deputate all’efflusso della bilirubina.
- All’interno dell’enterocita viene estratto dall’eme ossigenasi (HMOX1).
23
Q
Cosa accade se il Fe rimane a lungo legato alla ferritina satura?
A
- il legame ferritina-ferro diventa irreversibile e la ferritina si trasforma in emosiderina
- il ferro cristallizza, non è più facilmente rimovibile
> CAUSA INFIAMMAZIONE INTENSA:
- partecipa alla produzione di ioni fortemente reattivi nel tessuto
- provoca danno ossidativo alle cellule
- A lungo andare si ha deposizione di collagene e sclerosi, come in tutte le infiammazioni croniche
24
Q
Come viene regolata la concentrazione ematica/cellulare del Fe?
A
- Con la desquamazione delle cellule intestinali viene perso l’eccesso di ferro accumulato in esse.
- Un aumento del ferro intracellulare negli enterociti inibisce la sintesi del trasportatore DMT-1. Questo meccanismo non interessa l’assorbimento del ferro emico (se mangio troppa carne posso avere troppo Fe)
- la ferroportina è direttamente regolata dal ferro perché dotata di regioni responsive al ferro
- Epcidina: funziona come regolatore negativo, determinando un calo dose-dipendente dei livelli sierici di Fe
25
Quali sono le principali cause di anemia sideropenica?
• Ridotto apporto di ferro tramite l’alimentazione:
- Vegani e vegetariani
- Disturbi della masticazione: soprattutto negli anziani che mangiano preparati che non necessitano di essere masticati, ma che non garantiscono il fabbisogno di ferro giornaliero.
- Abbandono: individui con problemi economici o psicologici, che soffrono di depressione.
• Ridotto assorbimento (più raro)
- ridotta produzione di HCl, con difficoltà di assorbimento:
▪ Gastrectomia.
▪ Atrofia della mucosa gastrica (solitamente immunomediata).
▪ Trattamenti prolungati con antiacidi.
- Celiachia: patologia autoimmunitaria causa più frequente del ridotto assorbimento del ferro.
▪ forme congenite (malattia pediatrica)
▪ acquisite (età molto più avanzata)
• Aumentate perdite: interessa pazienti con dieta equilibrata e assorbimento normale, nei
quali non si riesce a spiegare la causa dell’anemia.
- Ciclo mestruale: specialmente se irregolare, abbondante o lungo; questo è dovuto soprattutto ad alterazioni ormonali, fibromi dell’utero e alterata coagulazione.
- Gravidanza: la necessità di ferro raddoppia, con il rischio di doverlo integrare. Questo risulta
difficile a causa dell'iperemesi gravidica
- Infestazioni da parassiti (rara): principalmente gli ossuri e la tenia; oltre a malassorbimento, la tenia in particolare può dare
forme di microsanguinamento attaccandosi alle pareti intestinali.
- Ematuria (rara): il paziente perde sangue attraverso le urine (emoglobinuria parossistica notturna)
- Dialisi cronica:
- Teleangectasia: i vasi si rompono facilmente, determinando sanguinamento e anemia da carenza di ferro.
- Sanguinamenti polmonari: danno emosiderosi polmonare.
- Piastrinopenia e alterazioni della coagulazione.
- Sanguinamento gastrointestinale: da prendere sempre in considerazione, soprattutto in pazienti maschi o donne non più in età fertile. Nella maggioranza dei casi il sanguinamento è dovuto ad una neoplasia; altre cause sono polipi, emorroidi, varici sanguinanti, atrofia di mucosa e sottomucosa causata da aspirina
26
Segni e sintomi di anemia sideropenica
* Pallore, affaticamento, ridotta tolleranza all’esercizio: conseguenza dell’anemia e della ridotta mioglobina.
* Annessi cutanei: sii iniziano a perdere i capelli, che tendono a formare doppie punte, si hanno alterazioni del letto ungueale, le unghie diventano fragili e sciupate, fino alla coilonichia
* Glossite: infiammazione della lingua con atrofia delle papille linguali (lingua rossa, urente, con fissurazioni). Se la mucosa è piata masticare provoca dolore (circolo vizioso).
* Stomatite e cheilite angolare: fessurazioni dolorose sugli angoli della bocca.
* Atrofia gastrica: la mancanza di ferro determina una riduzione della proliferazione cellulare. Le cellule delle mucose sono in attiva proliferazione, si genera atrofia gastrica e duodenale (circolo vizioso)
* Plummer-Vinson (rara): ipertrofia della mucosa dell’esofago che impedisce la deglutizione
* Menorragia: per atrofia della mucosa dell’utero.
* Pica: alterazione psichiatrica con tendenza a mangiare la terra (soprattutto paesi africani). Qui è poco comune, e vicariata dalla tendenza dei pazienti a mangiarsi le unghie.
* Disturbi neurologici ed intellettivi: parestesie, difficoltà nella concentrazione, irritabilità, reattività spiccata.
* Piccole emorragie: per alterazione della funzionalità dei vasi e delle piastrine. Se sfuggono all'EO, si possono osservare ad un esame del fondo oculare.
27
Complicanze della sideropenia
Intossicazione da piombo
(un paziente con carenza di ferro cerca di assorbire più ferro possibile, ma facendo ciò assorbe anche più metalli e per questo il rischio di intossicazione da metalli bivalenti aumenta)
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alterazioni visibili agli esami ematochimici di un pz con anemia sideropenica
* Eritrociti ridotti in numero
* Microcitosi (ematocrito e MCV ridotti)
* Anisopoichilocitosi (l’indice RDW assume un valore abbastanza alto).
* MCH e MCHC ridotti (anemia ipocromica). Nello striscio, si osservano globuli rossi chiari al centro.
* Reticolociti: diminuiti in valore assoluto, mentre l’indice reticolocitario risulta aumentato.
* Assetto marziale:
- Sideremia.
- Transferrina insatura aumentata, satura diminuita.
- Ferritina: risulta diminuita.
* Esame del midollo (non necessario): ricco di precursori che rimangono allo stato basofilo
* Leucociti nella norma.
* Piastrinosi: non è infrequente, ma può non esserci. È dovuta a due motivi:
- La stimolazione da parte dell’EPO e dell’IL-3 è aspecifica.
- I globuli rossi più piccoli sono letti dall’apparecchio come piastrine (piastrinosi falsa).
29
Cos'è l'anemia factitia?
forma psicotica, il paziente si toglie il sangue, perché l’improvvisa anemizzazione dà una
sensazione di “colpo” come quello che si può avere prendendo gli stupefacenti. È una dipendenza
patologica psichiatrica da carenza di ferro, può essere anche una richiesta di attenzioni.
30
DD: anemia sideropenica e anemia da disordini cronici
DOSAGGIO DELLA FERRITINA:
- Sideropenica: -
- A. da disordini cronici: + (è una proteina dell'infiammazione)
31
DD: anemia sideropenica e tumori sanguinanti
DOSAGGIO DELLA TRANSFERRINA:
- sideropenica: insatura +, satura -
- tumori sanguinanti: satura +, insatura - (se prevale il quadro infiammatorio su quello del sanguinamento, opinione di Ros)
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Anemia sideroblastica: cause principali
- Intossicazione da piombo (azione tossica a livello mitocondriale): alterata sintesi dell’anello pirrolico e quindi ad un accumulo di precursori della protoporfirina 9, con aumento enorme del porfobilinogeno.
- Intossicazione dei mitocondri: da alcuni farmaci antitubercolari (isoniazide), chemioterapici e antimalarici.
- Malattie autoimmunitarie.
- Carenza di vitamina B6 (cofattore nella sintesi dell’anello pirrolico): determina malfunzionamento mitocondriale.
- Malattie del midollo osseo: caso più frequente, sindromi mielodisplastiche, tra cui la più grave è la mielodisplasia con sideroblasti ad anello. Per distinguere questo caso dalla carenza di B6, si somministra la vitamina ad alte dosi: se non ha effetto, si è nell’ambito delle malattie ematologiche.
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Trattamento dell'anemia sidropenica
* Tramite la dieta, se il paziente è attento e accetta di mangiare carne.
* Ferro per bocca: prima scelta, il migliore è il solfato ferroso alla dose di 250 mg al giorno. Dovrebbe essere somministrato nella condizione di massimo assorbimento (mattina a digiuno); va proseguita per almeno sei mesi (valori della ferritina devono tornare normali). Tuttavia il ferro per bocca risulta frequentemente irritante per stomaco e intestino, dà facilmente diarrea, stipsi e nausea; quindi spesso i pazienti non portano a termine la terapia.
* Via venosa (non intramuscolo, dà granulomi): richiede un calcolo preciso della quantità minima di ferro da somministrare, a partire dalla differenza tra l’emoglobina reale e l’emoglobina normale. È possibile utilizzare due preparati diversi:
- Un ferro che spesso dà reazioni febbrili e di tipo-shock; ha breve emivita, quindi si devono fare tante iniezioni.
- Un ferro complessato che rimane in circolo a lungo, e di cui quindi sono sufficienti poche somministrazioni.
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Condizioni che causano emocromatosi
* Diete ricche di carne (rara, più comune se in concomitanza con assunzione di sostanze tossiche come alcool, che determina un danno epatico)
* Somministrazione di ferro per via trasfusionale: con ogni trasfusione viene inevitabilmente dato anche un certo carico marziale; per evitarlo si danno ferro-chelanti
* Malattie croniche del fegato (cirrosi con shunt porto-cavale): il ferro viene immesso dall’intestino nel sangue portale, ma viene immediatamente deviato in sede di accumulo atipica extra-epatica
* Porfiria: difetti nella sintesi dell’eme.
* Rari difetti associati a malattie congenite: atransferrinemia, aceruloplasminemia, atassia di Friedrich, iperferritinemia con cataratta congenita autosomica dominante etc.
* Iron-loading anemias: dovute ad aumento degli stimoli eritropoietici ed eritropoiesi espansa;
* Anemia dovuta ad infiammazione: dovuta ad aumento di IL-6 ed altre citochine. L’epcidina, la ferritina ed i livelli di ferro nei macrofagi sono aumentati, mentre l’assorbimento di ferro ed il ferro plasmatico sono diminuiti.
* Emocromatosi congenita (causa più frequente).
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quali mutazioni possono causare emocromatosi ereditaria?
- mutazioni primitive dell'epcidina
- mutazioni delle proteine dell'emopoiesi da stress (HFE, TfR2, emojuvenilina)
- mutazioni della ferroportina: resistenza all'epcidina
- DMT1
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Manifestazioni cliniche di emocromatosi
* Pancreatite: molto frequente
* Insufficienza epatica: molto frequente, il deposito di ferro a livello epatico provoca fibrosi, che poi evolve in cirrosi.
• Infiltrazione del surrene da parte della ferritina: provoca un’insufficiente produzione di ormoni surrenalici, e quindi uno stimolo ipofisario molto intenso. Quest’ultimo determina produzione di
melatonina: aumento del pigmento nel paziente (diabete bronzino).
* Artrosi: per deposito articolare.
* Scompenso e insufficienza cardiaca: conseguenza più grave, il cuore va incontro a fibrosi.
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Quali tipologie di emocromatosi ereditaria si conoscono?
- Tipo 1, classica: mutazione HFE
- Tipo 2, giovanile: mutazione della emojuvenilina (2A) o dell'epcidina (2B)
- Tipo 3: mutazione del TfR2
- Tipo 4: mutazioni feroportina
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Diagnosi di emocromatosi ereditaria: come si fa?
- transferrina: escludere cause iatrogene e infiammatorie
- ricerca di mutazioni genetiche causative
- risonanza magnetica T2: valutazione dei possibili danni d'organo
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Terapia per l'emocromatosi
- dieta povera di Fe (carne) e alcool
- programma di salassi/donazioni frequenti
- se l'emocromatosi è conseguente ad anemia cronica che richiede ripetute trasfusioni (es. talassemia) si usano ferro-chelanti
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Vitamina B12: pathways in cui è inserita
- trasforma il metil-tetraidro folato in tetraidrofolato fungendo da cofattore della metilene-tetraidrofolato reduttasi (il gruppo metilico lo trasferisce sull'omocisteina che diventa metionina)
- cofattore nella trasformazione da metilmanlonil-CoA a succinil-CoA
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Pathways in cui è inserito il folato coinvolti nell'eziologia dell'anemia megaloblastica
- cofattore della timidilato sintesi che trasforma dUMP in dTMP
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Riserve e fabbisogni di B12. Cosa implicano?
- 2mg fegato, 2mg tessuti
- 2-2,5 microg/die
I sintomi della carenza di B12 si manifestano dopo lunghi periodi di deficit
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Come viene assorbita la vitamina B12?
1. Fattore R o salivare: si lega alla piccola quantità di B12 estratta durante la masticazione e la protegge dall’acidità gastrica.
2. Il complesso fattore R + B12 viene degradato nell’ambiente alcalino del duodeno e la vitamina libera si lega con il fattore intrinseco secreto dalle cellule parietali del fondo dello stomaco.
3. Il complesso fattore intrinseco + B12 viene assorbito dalle cellule delle ultime anse ileali.
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Da cosa può derivare un deificit di B12?
* Deficit alimentari: dieta senza carne o derivati animali (o carni troppo cotte)
* Deficiente secrezione di fattore intrinseco (causa principale): atrofia gastrica, resezioni gastriche estese, irradiazione gastrica, deficit congenito di secrezione del fattore intrinseco, anemia perniciosa.
* Alterazioni intestinali: sprue tropicale, estese resezioni ileali, sindrome dell’ansa cieca, morbo di Crohn, linfomi del tenue, sclerodermia, ileite terminale, tubercolosi terziaria a questo livello, infiammazione cronica etc.
* Alterato utilizzo tissutale: deficit di transcobalamina II, esposizione prolungata al protossido d’azoto.
45
Eziologia dell'anemia perniciosa
AUTOIMMUNE
- 90% dei casi: IgG contro le cellule parietali dello stomaco
- 60% dei casi: Ab anti-fattore intrinseco
(c'è una sovrapposizione: alcuni pz hanno entrambi)
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Cause di deficit di folati
* Alterata nutrizione: diete prive di verdure crude, nonostante la quantità assunta con la carne
* Gravidanza: raro perché le madri ne assumono per evitare spina bifida nel feto.
* Ipotiroidismo.
* Epatopatie.
* Ingestione di alcool: tossico per il fegato, determina una riduzione di folati.
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Sintomi di anemia megaloblastica
• Colorito: il colorito del paziente non è però pallido, ma presenta una sfumatura giallognola, itterica, che vira al rossiccio. Questo indica presenza in circolo di bilirubina non coniugata: le cellule eritropoietiche midollari si rompono a causa dell’aumento di dimensione e avviene un’emolisi intramidollare o eritropoiesi inefficace,
• Porpora vascolare e piastrinica: le carenze di B12 si ripercuotono su tutto ciò che è in attiva
proliferazione
* Glossite e cheilite angolare: segni presenti anche nella carenza di ferro, ma con delle differenze. In questo caso la glossite è a carta geografica, la lingua risulta liscia a livello delle papille foliate atrofizzate ed è rossa lampone (colore più intenso rispetto alla carenza di ferro), dolente. I pazienti non riescono a masticare e il loro quadro peggiora.
* Disepitelizzazione intestinale e ileite terminale: la mancanza della vitamina B12 impedisce la corretta rigenerazione delle mucose intestinali; si instaurano malassorbimento e diarrea) fino al salto del cieco). Dato che è proprio a questo livello che dovrebbe essere assorbito il complesso fattore intrinseco + B12, questo causa peggioramento del quadro.
* Stanchezza: dovuta all’anemia.
* Sintomi neurologici: dovuti a problemi nella sintesi di succinil-CoA, fondamentale per la sintesi di componenti mieliniche. La demielinizzazione dei cordoni posteriori del midollo spinale provoca inizialmente problemi di conduzione (poi degenerazione irreversibile).
- perdita della pallestesia, ossia della sensibilità vibratoria
- formicolio
- perdita della sensibilità nocicettiva
- alterazione dei riflessi > problemi nella deambulazione (atassia)
- perdita totale della sensibilità.
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Alterazioni visibili agli esami ematochimici in caso di anemia megaloblastica
* Macrocitosi: molto spiccata, > 100 (anche 110-120) fL.
* Anisopoichilocitosi
* Granulociti ipersegmentati: segno di età avanzata (schema di Arneth).
* Piastrinopenia e presenza di piastrine giganti.
* Presenza di eritroblasti nel sangue periferico come meccanismo di compensazione midollare
* Aumento bilirubina indiretta.
* Aumento delle LDH-1 per rottura dei precursori dei globuli rossi che ne sono ricchi.
* Riduzione dell’acido folico
* Livelli plasmatici di B12 ridotti
* Dosaggio degli autoanticorpi contro la parete o contro il fattore intrinseco.
* Test di Schilling: non più utilizzato, anche se dà informazioni sull’assorbimento di B12.
* Esame del midollo: di norma non utilizzato.
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Terapia per l'anemia megaloblastica
• Vitamina B12:
- deficit alimentare: pasticche di vitamina.
- manca fattore intrinseco (anemia perniciosa, paziente gastroresecato etc.) si somministra per via parenterale o intramuscolare (non endovenosa perché liposolubile > embolo grasso)
* Folati: non vengono accumulati in riserve, quindi sono necessari trattamenti cronici e frequenti, 2 o 3 volte a settimana.
* In caso di carenze combinate di B12 e folati, si somministra prima B12 e poi entrambi per evitare la trappola dei folati. Infatti l’acido folico è assorbito rapidamente, la B12 lentamente: se vengono somministrati insieme e c’è carenza di B12, la piccola quota presente viene spostata dalla sintesi delle guaine mieliniche alla sintesi DNA con aggravamento del quadro neurologico.
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In quali anemie è coinvolta la sintesi di emoglobina anomala?
* Sindromi falcemiche: anemia a cellule falciformi, emoglobina C, emoglobina D etc.
* Anemie emolitiche: forme da emoglobina instabile, che precipita dentro il globulo.
* Policitemia (rare): forma di anemia in cui Hb ha aumentata affinità per l’ossigeno: il globulo rosso prende ossigeno nel polmone e non lo cede a livello periferico.
* Metaemoglobinemia (difetti qualitativi): emoglobina M, che si ossida e precipita.
* Sindromi talassemiche (prevalente danno quantitativo, non qualitativo): emoglobina Lepore, emoglobine della terminazione della catena, alcune emoglobine instabili.
* Varie forme miste falcemiche e talassemiche: forme in cui i globuli rossi precipitano in condizioni ipossiche.
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Anemia falciforme: eziologia
- mutazione puntiforme GAG > GTG, con sostituzione dell'acido glutammico nella catena β6 con valina (idrofilo > idrofobo).
- l'emoglobina si stabilizza in forma T e gelifica, precipitando nel GR che falcizza
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cause di falcizzazione dei GR
* Deossigenazione: valori inferiori a 40 torr. L’ipossia è fisiologica in alcuni distretti (es. sinusoidi epatici) oppure dovuta ad alterazioni cardiache o polmonari.
* Stasi vascolare: nei sinusoidi splenici normale stasi 10-15 secondi, ciclizzazione dopo 2-4 minuti.
* Temperatura: sia aumento, per l’acidosi conseguente, sia abbassamento, per la vasocostrizione.
* Acidosi: per produzione di acido lattico.
* Flusso nel microcircolo: aumentata espressione di VLA-4 e CD36 sui reticolociti S e del CD 64 sui granulociti.
* Infezioni.
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Da cosa dipende la gravità dei sintomi in un paziente affetto da anemia falciforme?
* Proporzione di Hb mutata: in omozigosi vi sono manifestazioni più gravi; in eterozigosi la situazione è sfumata
* Fattori cellulari: 2,3DPG, pH intra-eritrocitario, MCHC, HbF (protegge dalla falcizzazione).
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Segni e sintomi di anemia falciforme
* Ritardo della crescita e anormalità scheletriche: ipertrofia midollare come tentativo di compenso; aree di necrosi ed aree cistiche causate da infarti (architettura ossea grossolana, colonna “a lisca di pesce”, dattilite)
* Anemia: non grave, di norma 8-9 g/dL di Hb.
* Alterazioni renali: nel 50% dei casi danni midollari o dei calici.
* Priapismo: precipitazione nei seni cavernosi > trombosi con permanente erezione dolorosa e progressiva fibrosi.
* Epatomegalia.
* Alterazioni cardiache: tachicardia, cardiomegalia.
* Danni retinici e cerebrali: causano problemi nella visione. Importante esaminare il fondo oculare (gemme di proliferazione vascolare, tentativi di rigenerazione)
• Si possono avere crisi:
❖ Vaso-occlusive: falcizzazione e precipitazione dei globuli rossi nel microcircolo.
▪ Ossa: ischemie del midollo
▪ Torace: ischemie polmonari (gli infarti polmonari provocano febbre, dolore, leucocitosi, infiltrati polmonari > sindrome toracica acuta, fibrosi).
▪ Addome: infarti splenici che portano a autosplenectomia
▪ SNC: infarti cerebrali
▪ Arti inferiori, soprattutto a livello del malleolo laterale: è molto lontano dal polmone quindi deossigenato, presenta ulcere che non guariscono
▪ Muscoli: durante lo sforzo si ha un aumento della temperatura e un’acidosi.
❖ Aplastiche: sovrapposizione parvovirus B19.
❖ Da sequestro ematica.
❖ Emolitiche.
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Quali esami di laboratorio eseguo per poter diagnosticare un quadro di anemia falciforme?
* Esame morfologico: in un normale striscio di sangue non è visibile la falcizzazione; è necessario mettere le cellule in ipossia, lasciando la provetta tappata a 37°C (i GB metabolizzano l’ossigeno e determinino ipossia)
* Test di falcizzazione con metabisolfito: sostanza riducente (consuma ossigeno), accelera il processo di deossigenazione nelle provette di sangue
* Elettroforesi delle Hb su gel di agar (con colorazione rosso Ponceau): normalmente l’Hb migra in due bande, A (95%) e A2 (5%); se c’è un’emoglobina patologica come la HbS compare una banda intermedia.
* Analisi molecolare.
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Terapia per l'anemia falciforme
- in un pz con crisi si diluisce l'emoglobina S con trasfusioni (devo scendere sotto al 50%)
- eseguo diluizione anche in previsione di anestesia (causa stasi e ipossia) per scendere sotto la soglia critica del 50%
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Emoglobina C: alterazione degli esami ematochimici e obiettività
- Striscio di sangue periferico: stomatiti o cellule a bersaglio
- microcitosi
- MCH diminuito
- splenomegalia
- calcolosi
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A cosa possono essere dovute le emoglobine instabili?
* Sostituzione di uno o più aminoacidi della regione che si lega all’eme: si modifica l’affinità dell’ossigeno per l’emoglobina e c’è una tendenza a precipitare in condizioni di ipossia
* Sostituzione di residui non polari con polari (distorsione della molecola e instabilità)
* Delezioni o inserzioni.
* Sostituzioni nelle zone di contatto tra catene.
* Introduzione di una prolina dopo α3.
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Quadri clinici alpha-talassemici in rapporto al genotipo
* -α/αα: tratto α+, quadro ematologico normale, l’individuo è un portatore e non un paziente.
* - α/- α: tratto α+ omozigote (mutati geni su Cr diversi). Segni di carenza di emoglobina (microcitosi con modesta anemia, come nel tratto α0 eterozigote)
* --/αα: tratto α0 eterozigote, (mutati geni sullo stesso Cr). C'è sintesi di catena α, per cui è meno grave della forma omozigote: l'individuo nasce e sviluppa una anemia microcitica lieve (vita normale, produce Hb Bart a livello fetale, ma poca)
* --/-α: malattia da emoglobina H, con normale espressione di catena beta, ma un'espressione residuale di catena α.
* --/--: tratto α0 omozigote, manca l’espressione di tutti e quattro i geni. Non si ha alcuna sintesi di catena α > non c'è Hb normale; la situazione è quindi incompatibile con la vita. La conseguenza è l’idrope fetale, cioè un feto edematoso ed anasarcatico che non può svilupparsi.
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Perché l'alpha talassemia può essere associata a ritardo mentale?
- Alterata espressione di ATR-X
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Quadri clinici beta talassemici e genotipi associati
* β0 eterozigote: è presente un solo gene che codifica per la catena β; modesta anemia e microcitemia importante (MCV < 70 fL, talvolta anche < 50). Si hanno meccanismi di compenso che permettono di condurre una vita normale.
* β0 omozigote: talassemia major. Come compenso, si ha aumento di emoglobina F, ma la grande affinità per l’ossigeno non permette di cedere efficacemente il gas ai tessuti. Inoltre, il midollo è molto ricco, con segni di emopoiesi da stress. Sintomatologia grave dovuta al difetto di ossigenazione, che può persino impedire la crescita.
* β+ (sintesi di catena tronca): stesse manifestazioni della forma β0, ma anemia più modesta.
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Manifestazioni cliniche della talassemia
- squilibrio della sintesi delle catene di emoglobina > GR rigidi > anemia emolitica e emolisi midollare
- anomalo metabolismo del ferro: emocromatosi (per trasfusioni ed eritropoiesi da stress)
- persistenza di HbF
- Splenomegalia
- Iperattività midollare: emolisi e alterata cessione di ossigeno stimolano il midollo che fa emopoiesi da stress
- epatomegalia > perdita di funzione epatica (>morte)
- anomalie scheletriche: ipertrofia di zigomi, mandibola e mascella, facies simil-mongoloide, perdita dei denti. distacco della teca esterna del cranio e aumento della spongiosa
- alterazioni della crescita per insufficienza di fine organo (prematura fusione delle epifisi per invasione da parte del midollo iperattivo e dunque arti più corti)
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Assetto ematochimico di un trait beta talassemico
- leggera anemia
- microcitosi (ematocrito 35% e MCV 60.3 fL)
- aumento dei GR
- GR normocromici (MCH e MCHC non significativamente ridotte)
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Assetto ematochimico della talassemia major
- microcitosi con precipitato centrale di Hb (GR a sombrero)
- nel midollo rapporto precursori mieloide/eritroidi invertito a favore di questi ultimi
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Come valuto la presenza di tratti talassemici in famiglia al fine della diagnosi pre-natale?
* Anamnesi approfondita: esistenza di tratti talassemici in famiglia.
* Esame elettroforetico dell’emoglobina: poco affidabile in caso riporti valori molto alti.
* Valutazione dell’emoglobina in HPLC: sistema di rilevazione più sicura, da richiedere nel caso in cui l’elettroforesi dia un risultato ambiguo.
* Test molecolari.
* Eventualmente, seguire la gravidanza con test prenatali transplacentari per lo studio dell'espressione dei geni.
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Terapia per la talassemia
- programma trasfusionale cronico e frequente (rischio emocromatosi e trasmissione di malattie virali)
- trapianto di midollo osseo (mortalità intrinseca del 20-30%)
- Trasfusioni di geni normali nell'eritroblasto (SPERIMENTALE)
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Quando si manifesta l'anemia in caso di emolisi (in termini di vita media del GR raggiunta)? perché?
- segni di anemia quando la vita media del GR è inferiore a 15 gg
- perché il midollo nel cronico può aumentare la produzione di 6-8 volte
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Catabolismo dell'emoglobina in caso di emolisi extravascolare
- componente proteica scissa in aa
- Fe recuperato
- eme secreto e coniugato all'aptoglobina
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Catabolismo dell'emoglobina in caso di emolisi intravascolare
- emoglobina legata all'aptoglobina > fegato
- se emolisi abbondante aptoglobina consumata > emoglobina libera in circolo > metaemoglobina > scissa in eme (lega albumina e diventa emopexina > fegato; una parte va al rene, nefrotossica) + parte proteica libera (nefrotossica)
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Classificazione patogenetica delle anemie emolitiche
• Cause corpuscolari:
❖ Alterazioni dell’emoglobina: drepanocitosi, emoglobine instabili, talassemie.
❖ Enzimopatie: deficit di piruvato chinasi, deficit di glucosio 6 fosfato deidrogenasi.
❖ Malattie della membrana:
▪ Costituzionali: sferocitosi, ellissocitosi etc.
▪ Acquisite: acantocitosi (dovuta all’alcolismo).
• Cause extra-corpuscolari (più frequenti):
❖ Immunologiche (principali): autoimmunizzazione, isoimmunizzazione, reazioni da medicamenti (apteni).
❖ Tossiche: saturnismo (piombo), medicamenti vari.
❖ Batteriche: B. perfrigens, alcune tossine batteriche.
❖ Parassitarie: malaria, presente anche in Italia (fenomeni migratori, trasporto di zanzare in aerei).
❖ Meccaniche: rottura meccanica dei globuli rossi (valvole cardiache metalliche, ora non più usate, emoglobinuria da marcia) .
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Classificazione delle anemie emolitiche oltre a quella patogenetica
* In base all’ereditarietà: congenite o acquisite.
| * Secondo la sede di emolisi: intra vascolari o extra vascolari.
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Manifestazioni cliniche delle anemie emolitiche
• Anemia variabile (più grave nei bambini)
• Ittero (variabile): aumento della bilirubina indiretta (ittero rubino), feci scure, senza prurito, possibile
colelitiasi (composizione della bile è alterata, si formano calcoli neri da polimeri di bilirubinato)
• Splenomegalia: emolisi extravascolare.
• Deformità ossee e alterazioni specifiche per tipo (congenite); dolori ossei per compressione
dell’endostio da parte del midollo.
• Crisi emolitiche per rottura dell’equilibrio: freezing, rapido aggravamento di uno stato anemico, causato da un'improvvisa alterazione (parvovirus B19)
• Dolore al dorso e all’addome: emolisi intravasale, con
deposito di proteine a livello renale. I reni vanno in sofferenza, si ingrossano e tendono le capsule > dolore diffuso e riferito come trasversale, simile a quello causato da una pancreatite.
• Mal di testa, malessere, vomito, febbre: pirogeni endogeni.
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A quali fenomeni distinti sono attribuibili le manifestazioni di anemia emolitica rilevabili dal laboratorio?
- segni di eccessiva distruzione
- segni di emolisi intravascolare
- segni di eritropoiesi accelerata
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Alterazioni presenti nell'anemia emolitica (esami di laboratorio) dovute a eccessiva distruzione di GR
- Ridotta sopravvivenza eritrocitaria (studio sofisticato, non si fa mai)
- Aumentato catabolismo dell’eme: aumento di bilirubina non coniugata (feci colorate). Aumenta la coprobilina, aumenta anche l'urobilinogeno nelle urine (scure)
- Aumentata attività di LDH.
- Riduzione dei livelli di aptoglobina.
- Riduzione di Hb glicosilata.
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Alterazioni presenti nell'anemia emolitica (esami di laboratorio) dovute a emolisi intravascolare
- Aumentata emoglobinemia: visibile ad occhio nudo
(plasma rosato) se > 50 mg/dL.
- Emoglobinuria: da urine rosa fino a color coca cola. Se l’emoglobina ristagna nella vescica si ossida a metaemoglobina e diventa scura. L’emolisi, sia intra che extravascolare, dà urine scure.
- Escrezione di ferro nelle urine: parametro importante da considerare in caso di emolisi intermittente, per cui tutti gli altri valori oscillano o non sono significativi. Il ferro si accumula nelle cellule del sedimento urinario, che sono molto avide di ferro e lo trattengono (queste anemie causano anche carenza di ferro)
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Alterazioni presenti nell'anemia emolitica (esami di laboratorio) dovute a eritropoiesi accelerata
- Sangue: reticolocitosi; macrocitosi (perché i reticolociti sono più grandi);
eritroblastosi (nei casi più gravi); leucocitosi e trombocitosi (nei casi gravi, stimolo midollare aspecifiico).
- Midollo osseo: iperplasia eritroblastica, aumento dei recettori solubili della transferrina.
- Ferrocinetica: aumentato turnover del ferro
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Quali geni sono mutati/alterati nella sferocitosi ereditaria?
- spectrina: connette la membrana ai microtubuli di actina
| - anchirina: connette la spectrina alla proteina di banda 3
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Manifestazioni della sferocitosi
- Se la malattia è grave: anemia (tale da richiedere trasfusioni), splenomegalia notevole
- Se la malattia è lieve: asintomatica. Il pz può avere una modesta anemia e bilirubina indiretta leggermente aumentata, calcolosi della colecisti (da cui spesso si arriva alla diagnosi di sferocitosi)
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Esami di laboratorio importanti nella diagnosi di sferocitosi
• Elettroforesi con SDS su gel di poliacrilammide: vedo le proteine di membrana degli
eritrociti disposte in bande, ma non è disponibile ovunque.
• Test delle resistenze osmotiche (test diagnostico più semplice): sangue del
paziente all’interno di soluzioni progressivamente ipotoniche > i i globuli rossi si
rigonfiano per osmosi, fino a raggiungere la lisi. I globuli rossi con sferocitosi hanno già una forma sferica
e mostreranno dunque una minor resistenza al rigonfiamento
* Mantenere il sangue del paziente in provette chiuse a 37 °C: il consumo del glucosio ostacola il funzionamento delle pompe di membrana, più sensibili negli sferociti.
* Esame microscopico: mancanza dell'alone chiaro centrale; due forme, anche nello stesso striscio
- macrosferociti
- microsferociti: quando il globulo rosso passa attraverso la milza, può frammentarsi (è rigido, non si deforma) e i residui di membrana possono richiudersi > sfericità più piccoli
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Terapia per la sferocitosi
1) trasfusioni per evitare conseguenze sul normale sviluppo (anemia grave)
2) splenectomia per diminuire l'attività emocateretica della milza ipertrofica
3) vaccinazioni contro i batteri capsulati (ho tolto la milza che normalmente si occupa della loro eliminazione)
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Forme di anemia emolitica congenita dovute ad alterazioni della membrana
- SFEROCITOOSI
- stomatocitosi
- ellissocitosi
- acantocitosi (spesso secondaria ad alcolismo)
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Varianti genetiche del deficit di G6P-deidrogenasi
- B (mediterranea): deficit di produzione o attività catalitica dell’enzima. Per diagnosticarla faccio un prelievo in seguito alla crisi emolitica, e vedo una bassa attività dell’enzima.
- A (Africa e US): ridotta stabilità dell’enzima. In caso di prelievo subito dopo crisi emolitica, i valori di G6PDH risultano normali, perché sono stati immessi in circolo tanti reticolociti, che hanno un carico enzimatico normale. Per fare diagnosi, quindi, è necessario fare prelievi ripetuti nel tempo in seguito alla crisi emolitica (un emocromo a settimana, per quattro settimane).
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Trigger di crisi emolitica in caso di deficit di G6P-dedrogenasi
* Utilizzo di farmaci con forte potere ossidante: clorochina (e derivati), antivirali, antineoplastici, antibatterici (sulfamidici).
* Salicilato, utilizzato come conservante negli alimenti.
* Baccelli delle fave (favismo), che contengono alicani, ossidanti molto forti; in alcuni è sufficiente il polline
* Condizioni di stress, febbre e sforzo fisico
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Farmaci che possono dare positività al test di Coombs
* Per Induzione della produzione di autoanticorpi: α-metildopa; levodopa; acido mefenamico.
* Apteni: penicilline; derivati delle cefalosporine (cefalotina, cefaloridina, cefazolina).
* Formazione di immunocomplessi: chinina, chinina, sulfonamidi, isoniazide. Gli eritrociti sono solo bystander, ed infatti l’emolisi termina non appena viene eliminato il farmaco.
• Positività al test di Coombs sporadica: sulfaniluree, rifampicina, antistaminici,
alcuni insetticidi.
• Azione tossica sugli eritrociti: derivati delle cefalosporine.
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Classificazione degli Ab anti-GR sulla base dell'Ag riconosciuto
* Ab naturali: agglutinine IgM anti A e anti B.
* Isoanticorpi acquisiti: Ab gruppo specifici (anti Rh e altri Ag) acquisiti con la gravidanza e le trasfusioni.
* Autoanticorpi: Ab specifici (anti Rh, -I, -i, -P ecc) prodotti dall’organismo contro i suoi stessi eritrociti.
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Classificazione degli Ab anti-GR sulla base della loro azione sui GR stessi
• Emolisine: determinano la lisi intravascolare e in vitro dei GR fissandovi direttamente il
complemento
.
• Agglutinine: Ab che agglutinano le emazie senza lisarle; causano quindi agglutinazione in vitro ed emolisi
extravascolare
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Classificazione degli Ab anti-GR sulla base della reazione al test di Coombs
* Ab completi: in vitro danno emolisi o agglutinazione (Coombs diretto).
* Ab incompleti (spesso IgG): pur legandosi agli antigeni presenti sulla superficie di globuli rossi o di batteri, non provocano agglutinazione (Coombs indiretto).
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Classificazione degli Ab anti-GR sulla base della temperatura a cui agiscono
* Ab caldi (più frequenti): IgG con azione emolitica ad alte temperature, temperatura ottimale 37 °C.
* Ab freddi: azione emolitica a basse temperature, temperatura ottimale 4 – 27 °C
* Piroanticorpi: rari, reagiscono a temperature maggiori di 37 °C.
* Ab bifasici: si fissano a freddo e lisano a caldo.
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Trattamento delle anemie emolitiche autoimmuni
Possibile splenectomia se non si riesce a controllare l'emolisi extravasale
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In associazione a quali patologie si presenta solitamente la sindrome da anticorpi freddi?
- acrocianosi/sindrome di Raynaud (90%)
- infezioni da micoplasmi o EBV
- infezioni da batteri non capsulati
- linfomi aggressivi o patologie linfoproliferative
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Principali molecole GPI-linked coinvolte nella patogenesi della emoglobinuria parossistica notturna
* CD14: recettore per LPS; presente sui monociti.
* CD16: recettore Fc Ig; presente su cellule NK e granulociti.
* CD24: trasduzione attivazione; presente su granulociti e cellule B.
• CD55: DAE, decay accelerating factor (inibisce la progressione della lisi indotta dal complemento);
presente su leucociti, eritrociti, piastrine.
* CD59: MIRL, inibitore lisi complementare; presente su leucociti, eritrociti, piastrine.
* CD67: attivazione granulocitaria; presente sui granulociti.
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Alterazioni rilevabili agli esami di laboratorio nell'emoglobinuria parossistica notturna
* Anemia, leucopenia, piastrinopenia.
* Iposideremia.
* Reticolocitosi
* Iperplasia eritroide (zone di iperproduzione) in un quadro ipocellulato
* Test di Ham/di acidificazione del siero: incubazione dei globuli rossi del paziente con siero umano acidificato; in ambiente acido il complemento viene attivato per la via secondaria e provoca emolisi.
• Citofluorimetria (diagnostico): valuta l'espressione di CD55 e CD59 sugli eritrociti e di
altre proteine sui globuli bianchi
* Test del saccarosio: in provetta chiusa si aumenta la quantità di saccarosio > si acidifica il plasma > la lisi dei globuli rossi
* Esame del midollo: ricco a zone.
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Terapia per l'emoglobinuria parossistica notturna
terapia anticomplementare, con utilizzo di Ab contro il complemento attivato che bloccano la lisi dei globuli rossi.
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Manifestazioni cliniche dell'anemia aplastica
PANCITOPENIA• Anemia, leucopenia, trombocitopenia (emorragia).
• Problemi cardiaci.
• Infezioni, spesso causa di morte.
• Tumori.
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Come avviene la diagnosi di anemia plastica?
biopsia ossea (non mieloaspirato, perché si rischia di essere indotti in errore se si trova un isolotto iperproliferante).
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Terapia dell'anemia aplastica
- se si è in tempo: immunosoppressione per permettere l'attività delle staminali ematopoietiche
- se dopo qualche mese non ha ancora risposto alla terapia > trapianto (midollo troppo depauperato)
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Presentazioni cliniche delle porfirie
* Forme acute > manifestazioni neuroviscerali: dolori addominali.
* Forme non acute > a disturbi di fotosensibilizzazione cutanea (eritema per una minima esposizione al sole, con bolle, ovvero ustioni di secondo grado, fino anche alla necrosi)
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Classificazione delle Porfirio sulla base della sede di accumulo dei precursori dell'eme
• Forme epatiche:
- Porfiria cutanea tarda (più comune): forme familiari e sporadiche, difetto enzimatico a carico di UPG-decarbossilasi (ma anche della HFE).
• Forme eritropoietiche:
- Porfiria eritropoietica congenita.
- Protoporfiria eritropoietica.
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Manifestazioni cliniche della porfiria cutanea tarda
- manifestazioni cutanee (fotosensibilizzazione cutanea: eritema alla minima esposizione con bolle, fino alla necrosi)
- (quasi sempre) epatopatia
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trigger della porfiria cutanea tarda
Nelle forme sporadiche
- assunzione di tossici (soprattutto alcol)
- accumulo epatico di ferro
