Ematologia - disturbi della linea mieloide Flashcards
(88 cards)
1
Q
Quali processi cellulari fondamentali risultano alterati nelle patologie oncoematologiche della linea mieloide?
A
• Difetti del differenziamento (leucemia mieloblastica acuta): le cellule neoplastiche mantengono le caratteristiche delle cellule midollari progenitrici > difettive nel differenziamento
differenziativo.
• Difetti della proliferazione (leucemia mieloide cronica): le cellule arrivano a
maturazione, ma perdono il controllo proliferativo e si accumulano in grande numero. Dato l’alto tasso
di proliferazione, è possibile l’evoluzione ad acuta per accumulo di mutazioni.
2
Q
Esempi di mutazioni puntiformi tipiche delle neoplasie della linea mieloide
A
- t(15;17): gene di fusione PML/RAR-α; è fondante e diagnostica della Leucemia Promielocitica.
- t(8;21), gene ibrido che si chiama AML/ETO; si ritrova nell’ 80% dei casi di leucemia M2.
- Inv(16), comparsa di CFB/MYH caratteristico di leucemia M4, anche della variante eosinofila.
3
Q
Che prognosi tendono ad avere le neoplasie mieloidi di cui si individui una mutazione puntiforme fondante?
A
Favorevole: ho un target specifico per la terapia
4
Q
Mutazioni genetiche e cromosomiche che di associano a prognosi sfavorevole nelle neoplasie mieloidi
A
Trisomia dell’8, la Delezione del 5 e la Delezione del 7
5
Q
Classificazione WHO 2008 delle malattie mieloidi
A
- Leucemia mieloblastica acuta
- Sindromi mielodisplastiche (MDS)
- Neoplasie mieloproliferative croniche:
a. Leucemia Mieloide Cronica (BCR/ABL +);
b. Policitemia vera;
c. Trombocitemia essenziale;
d. Mielofibrosi idiopatica;
e. leucemia neutrofilica cronica
f. leucemia eosinofila cronica non diversamente classificata
g. mastocitosi sistemica
h. MPN non classificate - Neoplasie mieloidi e linfoidi con eosinofilia e anomalie di PDGFRalpha, PDGFRbeta, FGFR1
- Forme intermedie MDS/MPN:
a. Leucemia mielomonocitica cronica
b. Leucemia mielomonocitica giovanile
c. Leucemia mieloide cronica atipica
d. MDS/MPN non classificate
6
Q
Aspetto generale delle cellule midollari nelle sindromi mielodisplastiche
A
- anomalie strutturali
- alterato rapporto nucleo/citoplasma
- basofilia
- anomala densità nucleare.
7
Q
Su base pathogenetic come posso dividere le sindromi mielodisplastiche?
A
CAUSA della perdita di integrità della cellula ematopoietica
• Fattori intrinseci: alterazioni genetiche o epigenetiche→
MDS vere.
• Fattori estrinseci: cambiamenti nel microambiente
midollare. TNF o IL-1β presenti in eccesso → apoptosi e blocco della
proliferazione.
L’esito mielodisplastico è
secondario ad un’altra condizione (infiammazioni
croniche o esposizione ad agenti tossici)→ mielodisplasie
reattive.
8
Q
Differenza tra sindromi mielodisplastiche e leucemia mieloide acuta a livello midollare
A
- MDS: apoptosi ++, proliferazione variabile
- LMA: proliferazione +++++
9
Q
Alterazioni citogenetiche osservate nelle sindromi mielodisplastiche
A
- Delezione del Cr5q, ma anche del Cr5;
- Delezione del Cr7 o Cr7q;
- Alterazioni del cromosoma 8;
(quelle visibili con tecniche citogenetiche tradizionali)
10
Q
Che funzioni hanno i geni più frequentemente mutati nelle sindromi mielodisplastiche?
A
- Geni coinvolti nella metilazione: DNMT3A, TET2, IDH1/2, la cui azione alterata comporta mancato
differenziamento (terapia con farmaci demetilanti) - Geni che modificano gli istoni (de-/acetilazione): EZH2 ASXL1, BAP1;
- Geni coinvolti nello splicing: SF3B1, SFRSF2, ZRSR2
11
Q
Classificazione FAB delle sindromi mielodisplastiche
A
- Anemia refrattaria (AR/RA): anemia macrocitica che non risponde ai normali trattamenti. Di solito si cerca di trattarla con B12 o folati, ma non si ha nessuna risposta. Non è a rischio di trasformazione leucemica.
- Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (RARS): si ha accumulo di Fe all’interno dei mitocondri dei precursori eritroidi. Si tenta un trattamento con piridossina (vit. B6):
a. Piridossino sensibili
b. Piridossino non sensibili
L’istologia è simile a quella della RA, ma con specifiche colorazioni si evidenzia la deposizione di ferro
perinucleare.
Non a rischio di trasformazione leucemica. - Anemia refrattaria con eccesso di blasti (AREB/RAEB): blasti con forme anomale nel midollo
osseo (5-20%) e anche in periferia (<5%). Ad
alto rischio di trasformazione leucemica (100% in 3 anni). - Anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasformazione (RAEB-T): il numero di blasti midollari è tra il 20 e il 30%.
- Leucemia mielo-monocitica cronica (CMML/LMMoC): non si verifica citopenia, ma accumulo di mielo-
monociti nel sangue periferico. Blasti midollari 1-20%.
12
Q
Perché la classificazione FAB per le sindromi mielodisplastiche è obsoleta?
A
- Ampio range di blastosi midollare
- Non considera i corpi di Auer (indice di prognosi sfavorevole)
- Considera la sola anemia
- Non considera la citogenetica
- Ambiguità riguardo alla leucemia mieloide-monocitica cronica: mielodisplasia o mieloproliferativa?
13
Q
Classificazione WHO 2008 delle sindromi mielodisplasiche
A
- Citopenia refrattaria con displasia unilineare (RCUD)
a. Anemia refrattaria
b. Neutropenia refrattaria
c. Trombocitopenia refrattaria. - Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (RARS)
- Citopenia refrattaria con displasia multilineare (RCMD)
- Anemia refrattaria con eccesso di blasti di tipo 1 (RAEB-1)
- Anemia refrattaria con eccesso di blasti di tipo 2 (RAEB-2)
- Sindrome MDS non classificabile (MDS-U)
- Sindrome MDS associata a Delezione isolata del braccio lungo del cromosoma 5 – Del(5q) o 5q
14
Q
Caratteristiche, a livello di midollo e sangue periferico, della citopenia refrattaria con displasia unilineare
A
- riguarda solo una (massimo due) delle linee mieloidi
- Sangue periferico: non ci sono blasti.
- Midollo: oltre il 10% di cellule displastiche di una delle tre linee mieloidi, blasti nei limiti e sideroblasti ad anello se presenti <15%.
15
Q
Caratteristiche, a livello di midollo e sangue periferico, dell’anemia refrattaria con sideroblasti ad anello
A
- displasia eritroide
- sideroblasti ad
anello sono più del 15% - assenza blasti periferici.
16
Q
Caratteristiche, a livello di midollo e sangue periferico, della citopenia refrattaria con displasia multilineare
A
- deficit che riguarda tutte e tre le linee proliferative.
- Midollo: > 10% di cellule displasiche in 2 o più linee mieloidi
- assenza di altri segni.
17
Q
Caratteristiche, a livello di midollo e sangue periferico, della anemia refrattaria con eccesso di blasti di tipo 1
A
- periferico con pochi blasti (<5%) e assenza
corpi di Auer - midollo con blasti tra 5 e 9% e possibili corpi di Auer.
18
Q
Caratteristiche, a livello di midollo e sangue periferico, della anemia refrattaria con eccesso di blasti di tipo 2
A
- periferico con blasti fino al 19%
- midollo tra
10 e 29%; possibile presenza di corpi di Auer.
19
Q
Caratteristiche, a livello di midollo e sangue periferico, della sindrome mielodisplastica non classificabile
A
- displasia nel midollo (<10%)
- anomalia citogenetica
- non si riesce ad attribuire a nessun’altra delle categorie.
20
Q
Caratteristiche, a livello di midollo e sangue periferico, della sindrome mielodisplastica associata a d’elezione isolata del 5q
A
- megacariociti midollari numerosi con un
grande nucleo ipolobato (quelli normali che sono polilobati) - in periferia livelli piastrinici aumentati (talvolta normali).
- scarsa tendenza a evolvere a LA (solo nel 10%) - incidenza è > nelle F.
21
Q
Manifestazioni cliniche delle sindromi mielodisplastiche
A
❖ Anemia (60-80%, manifestazione più rilevante): spesso determina la necessità di trasfusioni. Indicazioni per le trasfusioni di rossi: Hb < 8g/dl (a meno di comorbilità per cui trasfondo anche con Hb più alta: coronariopatia). Se faccio trasfusioni devo usare chelanti del Fe
❖ Nei pz con residua componente normale il trattamento con EPO può dare un vantaggio proliferativo alla stessa
❖ Si associa a “fatigue”, che non è un semplice affaticamento, bensì un abbassamento della qualità della vita (molto sentita dagli anziani).
❖ Trombocitopenia (40-65%): aumenta il rischio di complicazioni emorragiche, importante causa di morte
❖ Neutropenia (50-60%): aumenta il rischio di infezione batteriche (si tratta con granulociti a 500/μl)
22
Q
Impatto delle sindromi mielodisplastiche sulla qualità della vita del pz
A
IMPATTO MOLTO ALTO:
- 15% degli affetti conduce una vita normale;
- 35% riesce a svolgere una vita normale con senso di debolezza e sintomi minori
- 25% non riesce a fare le attività normali, 16% non riesce ad avere cura di sé o a lavorare, 9% richiede terapie di supporto o addirittura assistenza completa continua
23
Q
Complicanze delle sindromi mielodisplastiche
A
COMPLICANZE:
❖ infezioni batteriche→shock settico, multiorgan failure e morte. Talvolta la liberazione di endotossine (Gram-) può portare a shock settico;
❖ infezioni micotiche (subdole): funghi normalmente saprofiti come l’aspergillus → possono portare a infezione polmonare, cerebrale e ad altri organi, anche mortali.
❖ emocromatosi da trasfusioni (per anemia)
❖ emorragie e IMA
❖ evoluzione in LMA (30%)
24
Q
risultati degli esami di laboratorio nelle sindromi mielodisplastiche
A
- Anemia macrocitica, quasi mai > 110 fl
- Anomalie morfologiche (granuli eosinofili nei neutrofili o piastrine grandi quanto GR)
- Eritroblasti aumentati (10% pz), piastrinopenia (50% pz), neutropenia (50% pz)
- Monocitosi
- ↑ di HbF, sideremia, ferritina, LDH; ↓ riduzione transferrina
- Ipo- o iper-gammaglobulinemia, possibili componenti monoclonali
25
Come suddivido le sindromi mielodisplastiche sulla base della prognosi?
- Buona prognosi: anemia refrattaria, anemia refrattaria con sideroblasti ad anello, sindrome del 5q-
- Cattiva prognosi: anemia refrattaria con eccesso di blasti, citopenia refrattaria con displasia multilineare
- Prognosi variabile: mielodisplasie non classificabili
26
Iter diagnostico per le meielodisplasie
* Striscio periferico (obbligatorio): valutazione della displasia, conta dei blasti.
* Agoaspirato midollare (obbligatorio), aspetti displastici; sempre colorazione per il ferro, per verificare la presenza di sideroblasti. Conta dei blasti
* Studio citogenetico (obbligatorio), è molto costoso, ma da eseguire sempre. Condiziona sia la prognosi che la terapia. Raccomandata anche la FISH.
* Biopsia osteo-midollare (obbligatorio), per osservare fibrosi (cambia la cura). Permette di vedere la disposizione istologica dei precursori → solitamente alterata. Studi di immunoistochimica.
* Studi di biologia molecolare: studio delle mutazioni con NGS. Alcune terapie di ultima generazione agiscono solo su alcune, che quindi è bene riconoscere.
27
DD: mielodisplasia e anemia aplastica
ENTRAMBE: anemia, piastrinopenia, neutropenia
- MDS: non ha inibizione T-mediata, non funzionano gli immunosoppressori (eccezione: lenalidomide, immunomodulatore)
- L'anemia aplastica ha una più spiccata riduzione dei progenitori
- MDS è una malattia clonale
- MDS: inefficiente produzione - aplasia midollare: insufficiente produzione
- MDS hanno midollo con: aumento di blasti, ALIP (abnormal localization of immature precursors), fibrosi, clusters di megacariociti atipici (5q-), anomalie cariotipo.
- MDS con marcato accorciamento del telomero
28
Algoritmo diagnostico per le malattie mieloproliferative croniche
1. Screening su sangue periferico per JAK2V617F
- Se presente, maggior sospetto di PV, TE o MF.
- Se la mutazione è assente→ TE, MF o CML (non può essere PV, JAK2V617 + nel 100% dei casi).
2. Biopsia midollare e ulteriore ricerca mutazionale o di fibrosi:
- Presenza di fibrosi o di altre mutazioni→ conferma di MF o TE
3. Ricerca di Ph o di BCR-ABL (FISH o molecolare)
- Se positivo→ CML, anche in assenza di evidenza clinica (fasi iniziali).
29
Fasi cliniche della leucemia mieloide cronica
* Fase cronica, aumentano i globuli bianchi, ma la persona sta complessivamente bene;
* Fase accelerata, il paziente sta clinicamente meno bene e compaiono nel sangue periferico cellule più immature: non più solo neutrofili e metamielociti, ma anche promielociti e qualche blasto; la somma di tali cellule è comunque inferiore al 20%.
* Crisi blastica, si sviluppa dopo qualche mese dalla fase accelerata; è la vera leucemia acuta con oltre il 20% di blasti circolanti. Era incurabile fino a poco tempo fa.
30
Domini della proteina ABL e loro funzioni
• N-terminale contiene 3 domini omologhi di src (↑proliferazione)
• Parte centrale con NLS (Nuclear Localization Sequence), grazie al quale può migrare nel nucleo per
regolare la proliferazione;
• C-terminale lega DNA e l’actina, sia globulare che filamentosa (influenza l’adesione cellulare)
31
Domini della proteina BCR e loro funzioni
* N-terminale ha una zona che può essere fosforilata e una con attività di Ser-thr-k;
* La parte centrale interagisce con NF-kB e lo attiva.
* C-terminale ha attività GTPasica che regola la proteina Rac (Ras-protein), responsabile della polimerizzazione dell’actina e della funzionalità della NADPH. Questa proteina ha anche la capacità di legare Grb-2, un adattatore per la cascata di Ras.
32
Dove può avvenire la rottura del BCR?
- Tra gli esoni 12-16 (b1-b5), da cui derivano b2a2 o
b3a2→ P210, la più frequente
- Tra gli esoni e1’-e2’, risultando in e1a2→ P190
- Tra gli esoni 19-20, ne deriva e19a2→ P230, la più
rara
P210 e P190 danno CML, P230 dà leucemia cronica a neutrofili
33
quali sono gli effetti di ABL/BCR costruttivamente attivato nella CML?
- Promuove la degradazione di Abi1 e Abi2
- Non lega più l’actina e si perde la regolazione citoscheletro-integrine per l’adesione cellulare nel
midollo→ esprimono un’integrina β1 anomala, quindi si hanno cellule immature circolanti (metamielociti e qualche promielocita)
- Attivazione delle vie di chinasi a valle di ABL:
▪ Ras→ proliferazione incontrollata
▪ STAT1/5 e trascrizione di Bcl-xL→ promozione sopravvivenza cellulare
▪ PI3K con via AKT e blocco di Bad→ inibizione apoptosi
34
Terapia per la CML ABL/BCR positiva?
- imatinib: inibitore specifico di ABL/BCR
| - oggi disponibili anche gli inibitori delle chinasi a valle
35
alterazioni ematologiche e midollari della CML
- Leucocitosi: nelle fasi iniziali della malattia si può avere > 100 000 (52% pz); solo i valori molto alti possono dare un chiaro indice di malattia. Provoca calo dell’Ht e
anemizzazione. Aumento degli eosinofili e/o dei basofili (quando la malattia sta per accelerare);
- Possibile lieve aumento dei GR nelle fasi iniziali, mentre anemia in fase avanzata.
- Modesta blastosi midollare, soprattutto mieloblasti e promielociti
- Fosfatasi alcaline leucocitarie bassissime (in istochimica)
- B12 aumentata: i granulociti producono la transcobalamina-1 che lega ad alta affinità la vitamina B12→
livelli alti ma non utilizzabile.
- Piastrine alterate: forma anomala (grandi quanto GR), possono essere aumentate (1/3 pz) o diminuite.
- livello del circolo polmonare→ quadro simil-
polmonite. La crisi blastica è tendenzialmente preceduta da una fase di transizione in cui i blasti midollari raggiungono il 20-30%.
36
Sintomatologia della CML
* 36% asintomatici
* circa metà dei pz presenta astenia → “sindrome della stanchezza cronica”;
• 1⁄4 dei pazienti presenta dolori/sintomi addominali:
- Ingrossamento milza: entro 6 cm dall’arcata costale o oltre; possibili infarti
- Possibile dispepsia per basofilia e iperistaminemia
- Ingrossamento fegato: raramente sporge un palmo dall’arcata (6 cm)
- Splenomegalia, anche 2 dita sotto l’arcata costale, ma non è una caratteristica fondamentale. Possibili infarti splenici per aumento delle piastrine (dolore molto forte, deposito di materiale fibrotico sulla capsula splenica > sfregamenti auscultatili)
• Sintomi correlati ad una proliferazione neoplastica:
- Calo ponderale (26%);
- Febbre (17%);
- Sudorazioni profuse, in particolare notturne (8%);
- Dolori ossei per la tensione endostea da iperplasia midollare;
37
Come avviene la diagnosi di leucemia mieloide cronica?
RICERCA DEL GENE IBRIDO
- Allestimento del cariotipo (poco pratico)
- Ibridazione FISH: utilizzare due sonde specifiche anti-BCR e anti-ABL (molto più sensibile del cariotipo)
- Tecniche molecolari:
▪ PCR: si usano primer specifici per il gene ibrido, dato che se ne conoscono i punti rottura. Si individua quindi anche il tipo di alterazione (p190/p21/p230).
▪ Real-Time-PCR: valuta anche il numero di copie di gene mutato presenti, quindi si può dedurre la “quantità” di malattia nel pz.
38
Indici di buona risposta alla terapia con imatinib nella CML
• Entro 3 mesi si ha una risposta ematologica completa, con un emocromo normale;
• Entro 6 mesi anche il cariotipo è diventato normale, cioè che non ritroviamo più l’anomalia
cromosomica;
• Entro 1 anno il trascritto (BCR/ABL) si dovrebbe subire una riduzione > 3 logaritmi.
39
Forme di policitemia secondaria
```
1) CAUSE APPROPRIATE,
• Permanenza in alta quota
• Malattie cardiopolmonari
• Fumo di sigaretta
• Alterazioni di affinità Hb-O2
```
```
2) CAUSE INAPPROPRIATE
• Eritrocitosi familiare
• Policitemia renale
• Policitemia di origine neoplastica
• Malattie endocrine
• Sindrome di Von Hippen-Lindau
```
3) POLICITEMIA SPURIA (o falsa): policitemia apparente, dovuta all’eccessiva emoconcentrazione.
40
Sintomi della policitemia vera
* Cefalea, disturbi attentivi
* Acufeni
* Vertigini (flusso difficoltoso nella rocca petrosa);
* Disturbi visivi (scotomi o diplopia)
• Fenomeni emorragici (epistassi, gengivorragie, ecchimosi ed interessamento del tratto gastro-intestinale)
• Fenomeni trombotici
- Venosi: vene poplitea e femorale, gonfiore e dolore locale e ↑R di embolia polmonare; trombosi portale, con R di varici esofagee e splenomegalia
- Arteriosi: claudicatio intermittens, acrocianosi e parestesie.
• Ipertensione arteriosa (25% pz): NON deve essere trattata
con diuretici
* Prurito e reazioni orticarioidi
* Rossore con note cianotiche (soprattutto padiglioni auricolari)
• Esame del fondo oculare: stasi venosa, ossia ingorgo dei vasi retinici, che si manifesta sotto forma di
dilatazioni ed emorragie a fiamma.
• Splenomegalia (75% pz)
• Epatomegalia modesta,
• Gotta acuta: dolori
violenti all’alluce (++ dx), in particolare durante la notte. La cute mostra anche una pletora scura.
41
Quali tipi di esordio drammatico si possono verificare in caso di policitemia vera?
* Ictus cerebrale
* Infarto miocardico e angina pectoris, anche per aumentato carico di lavoro
* Embolia polmonare, conseguenza di tromboflebiti
* Infarto mesenterico
* Ulcera peptica (possono aumentare anche i basofili con rilascio di istamina e stimolo alla secrezione gastrica)
42
decorso clinico della policitemia vera
DECORSO CRONICO
1) Fase asintomatica con eritrocitosi
2) Fase conclamata con eritrocitosi, piastrinosi, leucocitosi, splenomegalia, trombosi, emorragie e prurito.
3) Fase spenta: insorge dopo i 10 anni nel 20-25% dei pz. Si hanno parametri ematologici stabili che non richiedono più terapia.
4) Metaplasia mieloide: le cellule CD34+ vengono messe in circolo e si localizzano nella milza, la quale si ingrandisce molto. Si ha leucocitosi, piastrinosi/piastrinopenia, anemizzazione progressiva, febbre e calo
ponderale. Si può verificare deficit di Fe, B12 e folati.
5) Leucemia acuta non linfoide: obbligatorio il passaggio dalla mielofibrosi. Gioca un ruolo molto importante la terapia citotossica (es. antiblastici alchilanti, non
più usati) impostata per la PV - tra i non trattati è molto rara.
43
Criteri diagnostici di policitemia vera
Per la diagnosi devo avere positività aentrambi i criteri maggiori + uno minore, oppure al primo maggiore e due minori
Criteri maggiori
1) Hb >18.5 g/dl e Ht > 54% in M; Hb > 16.5 g/dl e Ht > 49% in F.
2) Presenza di JAK2V617F o mutazioni simili.
Criteri minori
1) Riscontro di proliferazione trilineare nel midollo osseo
2) Diminuzione dei livelli sierici di EPO
3) Positività al test delle colonie midollari (EEC – Colonie Endogene Eritroidi): nella crescita in vitro le
cellule midollari proliferano anche in assenza di EPO (vedi mutazione JAK2)
44
Quali esami diagnostici dono eseguiti in caso di sospetto di policitemia vera?
1) esami di laboratorio su sangue periferico (di primo e secondo livello)
2) ecografia (escludo forme tumorali)
3) esame del midollo (DD con altre malattie neoplastiche mieloproliferative)
45
DD: aspetto del midollo nelle varie malattie mieloproliferative
• PV: ricco di serie eritroide, con inversione del normale rapporto mieloeritroide (2:1) e aumento iniziale
anche di megacariociti. Riduzione della componente adiposa; con il tempo si ha aumento della fibrosi
per deposizione di collagene→ con colorazione argentica si valuta lo stato di evoluzione di malattia.
* TE: si ha soprattutto iperplasia megacariocitaria.
* Eritrocitosi secondaria: solo iperplasia eritroide e non panmielosi.
* CML: la serie eritroide è nettamente ridotta a favore della predominanza granulocitaria
* MF idiopatica: si ha una notevole quantità di fibre reticolari.
46
Parametri prognostici per la policitemia vera? come cambia la prognosi rispetto a questi ultimi?
CRITERI
• Emoglobina < 10 g/dl;
• Piastrine < 100 000/microL;
• Globuli bianchi > 30 000/microL.
PROGNOSI
• nessuno: possibilità di trasformazione leucemica negli anni molto bassa: massimo 20% dopo 108-129 mesi.
• 1 fattore: la possibilità di trasformazione si alza: 60% a 60 mesi.
• 2 fattori: a 60 mesi quasi tutti evolvono.
• 3 fattori: il paziente ha una probabilità di trasformazione leucemica nel 90% entro un anno.
47
Terapia per la policitemia vera
- salassi fino a che l'incremento patologico è dei soli globuli rossi ( > anemia sideropenica compensatoria)
- l'incremento riguarda anche altri citotipi: idrossiurea, IFN ( > rischio malattie autoimmuni), inibitori di JAK2 (aspecifici), antiaggreganti (FANS)
- allotrapianto
48
Criteri diagnostici per la trombocitemia essenziale
devono essere TUTTI presenti:
1) PLT > 450 000/μl
2) Proliferazione di megacariociti con morfologia matura; scarsa o assente proliferazione granulocitaria o eritroide (mieloaspirato o biopsia ossea)
3) Mancato riscontro dei criteri diagnostici per CML, PV, PMF, MDS o altre neoplasie mieloidi
4) Presenza di JAK2 V617F o di altri markers clonali, oppure assenza di evidenze di trombocitosi reattiva.
49
Fatto di rischio aggiuntivi per la trombosi in corso di trombocitemia essenziale
❖ Età avanzata
❖ Ipertensione
❖ Fumo (promuove aggregazione piastrinica)
❖ Obesità
❖ Elevati livelli di colesterolo e trigliceridi
50
Fatto di rischio aggiuntivi per la complicanze emorragiche in corso di trombocitemia essenziale
❖ Familiarità di coagulopatie
| ❖ Abitudine a prendere farmaci antiaggreganti, come ad es. i FANS
51
Terapia per la trombocitemia essenziale
CITOSTATICI
- idrossiurea
- IFN ( > rischio malattie autoimmuni)
52
Mielofibrosi primaria: quadro clinico
- fibrosi midollare con deposito di collagene e osteopetrosi > il microambiente non è più idoneo a sostenere la mielopoiesi > cellule in circolo
- ematopoiesi extramidollare con splenomegalia > dolore in ipocondrio sx e aderenze a livello peritoneale (sfregamenti auscultabili)
- anemia, trombocitoppenia e granulocitopenia: l'emopoiesi splenica non è efficiente a sufficienza
- malnutrizione e malassorbimento ( > dimagrimento), astenia e febbre
- iperplasia granulocitaria
53
Come si presentano gli esami di laboratorio nella mielofibrosi primaria?
- striscio di sangue periferico: dariocitosi con emazie a lacrima (fasi avanzate)
- ALP aumentata
- LDH aumentata
54
Fasi cliniche della mielofibrosi primaria
❖ FASE PROLIFERATIVA
❖ FASE FIBROTICA il midollo inizia a deprimersi, le piastrine possono diminuire o aumentare in questa fase.
❖ FASE OSTEOCONDENSATA in cui la fibrosi midollare calcifica, le trabecole ossee si inspessiscono e alla fine si ha osteopetrosi, ovvero il midollo osseo è diventato compatto, con grandi trabecole e spazi intertrabecolari vuoti.
55
Stadiazione della mielofibrosi primaria della base della biopsia midollare
1) STADIO I: ipercellularità trilineare, incremento focale delle fibre reticolari
2) STADIO II: midollo ipocellulare, scomparsa della componente adiposa, ispessimento del reticolo
3) STADIO III: comparsa di collagene, neogenesi ossea
4) STADIO IV: marcata ipocellularità, fibrosi diffusa, incremento di neogenesi ossea.
56
Criteri diagnostici per la mielofibrosi primaria
Devono esserci TUTTI i criteri maggiori + UN criterio minore
Criteri maggiori
1) proliferazione e atipie dei megacariociti con fibrosi di reticolino/collagene o ipercellularità midollare
2) mancato riscontro dei criteri diagnostici di CML, PV, MDS, o altre neoplasie mieloidi
3) dimostrazione di JAK2 V617F o altro marker clonale, senza evidenza di mielofibrosi reattiva
Criteri minori
a. leucoeritroblastosi nel sangue periferico
b. aumento LDH sferica
c. anemia (precocemente)
d. splenomegalia palpabile
57
quali sono fattori sfavorevoli per la prognosi della mielofibrosi primaria secondo l'indice prognostico internazionale? come si stratifica il rischio in relazione a questi?
```
Fattori sfavorevoli
❖ Età > 65 anni
❖ [Hb] < 10g/dl
❖ GB > 25.000/mm3
❖ Sintomi sistemici: febbre-sudorazione (++notturna) -calo ponderale
❖ > 1% blasti in sangue periferico
```
Prognosi:
1) Basso rischio
2) Intermedio – 1: sopravvivenza mediana 14,2 anni
3) Intermedio – 2: sopravvivenza mediana 4 anni
4) Alto rischio: sopravvivenza mediana 1,5 anni
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Iter diagnostico per la mielofibrosi primaria
Biopsia osteomidollare (difficilmente agoaspirato) su cui eseguo:
- studi citogenetici (Ph+/Ph-)
- screening per la mutazione di JAK2
- colorazione argentica
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Terapia per la mielofibrosi primaria
1) citostatici (encocarbide e IFN), solo nelle fasi iniziali
2) Inibitori di Jak2 (Ruxolitinib) > aggravamento di anemia, piastrinopenia e neutropenia
3) trapianto di midollo
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Qual è il rischio trombotico nella policitemia vera?
- R trombotico: 5% in pz under65, 11% in pz over65
| - soprattutto trombosi arteriose
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Quali eventi trombotici ed emorragici possono complicare il quadro di trombocitemia essenziale?
R trombotico:
❖ Eventi maggiori: ictus, TIA, IMA, angina instabile, trombosi arteriosa periferica, occlusione vasi retinici, TVP, embolia polmonare
❖ Microcircolo: cefalea vascolare, disturbi del visus, sensazione urente/parestesia alle estremità, acrocianosi
R emorragico:
❖ Emorragie cerebrali, articolari, retroperitoneale
62
Quali mutazioni si riscontrano più frequentemente in PV, TE e mielofibrosi primaria?
❖ PV: principalmente JAK2
❖ TE: in ordine JAK2 (>50%), CALR e MPL
❖ PMF: in ordine JAK2 (poco >50%), CALR e MPL
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DD: come varia nella TE, nella PV e nella mielofibrosi primaria la cellularità
- TE: normale
- MFP: aumentata
- PV: aumentata
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DD: come varia nella TE, nella PV e nella mielofibrosi primaria la serie rossa?
- TE: normale
- MFP: normale/ridotta
- PV: aumentata con left shifting
65
DD: come varia nella TE, nella PV e nella mielofibrosi primaria la serie bianca?
- TE: normale
- MFP: aumentata con left shifting
- PV: aumentata con left sifting
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DD: come varia nella TE, nella PV e nella mielofibrosi primaria il rapporto mieloide/eritroide
- TE_ normale
- MFP: aumentato
- PV: variabile
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DD: come variano nella TE, nella PV e nella mielofibrosi primaria i megacariociti
- TE: giganti, cluster lassi
- MFP: distrofici, cluster densi
- PV: polimorfi
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DD: come varia nella TE, nella PV e nella mielofibrosi primaria la fibrosi
- TE: MF0
- MFP: MF2/3
- PV: MF0/1
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Leucemia mieloide acuta: perché non posso fare trapianto di midollo se ho ancora evidenza di malattia?
1. Se non ho un farmaco che mi elimini la malattia è improbabile che i farmaci per distruggere il
midollo pre-TMO funzionino (per “fare spazio” a quello nuovo)
2. Nella fase di immunosoppressione post-TMO per evitare GVHD si rischia di avere le cellule neoplastiche
completamente senza controllo.
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quali sono le cause che portano alle mutazioni alla base della leucemia mieloide acuta?
- agenti chimici o fisici
- virus
- mutazioni spontanee nell'invecchiamento
- trattamento con alchilanti o inibitori delle topoisomerazi (per Malattia di Hodgkin, mieloma multiplo, artrite reumatoide, LES, sclerosi multipla, ...)
- possibile componente ereditaria
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Sintomi della leucemia mieloide acuta
❖ Anemia: pallore, astenia e affaticabilità fino alla dispnea
❖ Trombocitopenia: porpore, gengivorragie, epistassi, menorragie, emorragie interne
❖ Neutropenia: infezioni ricorrenti
❖ Talvolta CID
❖ Epatomegalia e splenomegalia
❖ Ipertrofia gengivale (monocitaria)
❖ Insufficienza renale da infiltrazione di blasti, accumulo di urati (sindrome iperuricemica), eccesso di
lisozima prodotto dalle cellule leucemiche, ipokaliemia secondaria
❖ Interessamento meningeo o cerebrale
❖ Interessamento cutaneo fino alla formazione di noduli→ sindrome di Sweet
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Come si fa la diagnosi di leucemia mieloide acuta?
- anamnesi accurata
- striscio di sangue midollare (morfologia + colorazioni istochimiche + Ab per citofluorimetria)
- analisi citogenetica e delle mutazioni (categoria di rischio + terapia)
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Quali marcatori cellulari si valutano all'analisi istochimica per la leucemia linfoblastica B?
❖ Mieloperossidasi (MPO): linea granulocitaria
❖ Sudan nero: evidenzia la struttura lipidica dei granuli citoplasmatici (linea granulocitaria e mieloblasti)
❖ Famiglia delle esterasi: cloroacetato-esterasi (CAE) caratteristica dei granulociti; esterasi aspecifiche e la
α-naftil-butirrato-esterasi tipiche dei monociti (monoblastica)
❖ Colorazione PAS (acido periodico di Schiff): colora
le glicoproteine ed è più caratteristica nelle
linfoblastiche, il sudan nero che colora i lipidi dei
mieloblasti quindi è caratteristico per le leucemie
mieloblastiche.
❖ Fosfatasi acida
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FAB M0: morfologia, citochimica e immunofenotipo
▪ Morfologia: blasti midollari e periferici difficilmente identificabili come mieloidi, grandi (15-21 μm), con nucleoli ben definiti in numero dispari (= malignità), privi di granuli e corpi di Auer. Il
nucleo è molto grosso con cromatina poco addensata, il citoplasma modestamente basofilo.
▪ Citochimica: non avendo granuli, non hanno reattività; sono MPO– e Sudan nero– (raramente poco
positivo).
▪ Immunofenotipo: CD33+ in almeno il 20%,; anche
CD13+. Sono caratteristici di cellule mieloidi più
differenziate di questi blasti→ asincronismo
maturativo. Le
cellule blastiche sono monotonamente presenti nel
midollo e a livello periferico nelle forme leucemizzate.
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FAB M1: morfologia, citochimica e citogenetica
▪ Morfologia: blasti mieloidi senza segni di maturazione, nucleo molto ingrandito con cromatina fine, uno o più nucleoli evidenti,
membrana nucleare ben evidente. Scarsità di citoplasma senza
granuli specifici, ma compare qualche raro granulo azzurrofilo aspecifico (citoplasma “punteggiato”).
▪ Citochimica: MPO+ e Sudan nero+ in almeno il 3% dei blasti. Le
cellule mature, quindi monociti e granulociti, devono essere <
10%.
▪ Citogenetica: si possono trovare varie alterazioni genetiche, tra lecquali la più frequente è t(9:22), il Cr Philadelphia. Questa
particolare forma è interpretabile come una crisi blastica di una LMC.
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FAB M2: morfologia, citochimica e citogenetica
▪ Morfologia: nuclei piccoli, più citoplasma, nucleoli ben evidenti, cromatina lassa e membrana nucleare definita. Nel citoplasma ci sono tanti granuli azzurrofili e i corpi di Auer (fusione dei granuli a forma di bastoncello). Le poche cellule mature sono spesso anomale: tutta la linea differenziativa è alterata.
▪ Citochimica: MPO+ e Sudan nero+, ma possibili anche marcatori tipici dei monocit (< 20 %).
▪ Citogenetica: si possono riscontrare diverse alterazioni, ma non specifiche
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Quali varianti sono presenti nella leucemia M2 promielocitica?
- Variante eosinofila: le cellule hanno granuli piccoli e irregolari→ accompagnata di solito a t(8:21) e quindi al gene di fusione AML1/ETO. [Quando c’è questo gene di fusione la malattia è più sensibile alle terapie].
- Variante basofila: un'alterazione piuttosto frequente è la t(6:9).
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FAB M3 - leucemia promielocitica: morfologia, citochimica e citogenetica
▪ Morfologia: si evidenziano promielociti atipici, ricchissimi di granuli azzurrofili
che talvolta coprono addirittura il nucleo. I corpi di Auer sono più evidenti. Il
nucleo può essere di varie dimensioni (caratteristico a “chicco di caffè”) e
comincia a spostarsi in periferia; il citoplasma è più abbondante.
▪ Citochimica: MPO++, Sudan nero++, CAE++.
▪ Citogenetica: nella maggior parte dei casi hanno cariotipo specifico con
t(15;17), con formazione del gene ibrido PML/RARα.
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Quali varianti sono presenti nella leucemia promielocitica M3?
- variante con citoplasma ipogranulare: nucleo reniforme o multilobato, con positività per CD2 (non è un marcatore mieloide, è T-linfocitario). Spesso cariotipi diversi: t(11:17) con PLZF/RARα, t(5:17) con NMP/RARα, der(17) con STAT5/RARα.
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FAB M4 - leucemia mielomonoblastica: morfologia, citochimica, immunofenotipo e citogenetica
▪ Morfologia: componente blastica > 30%, con componente granulocitaria
intorno al 20% (dal promielocito al granulocito). Si ritrovano anche cellule
differenziate in senso monoblastico. Il clone malato è un progenitore GM-CFU
(granulocita-monocita).
▪ Citochimica: MPO+, CAE+, NSE+ (esterasi non specifiche), perossidasi
monocitaria+
▪ Immunofenotipo: si trovano sia marcatori granulocitari che monocitari. Questi
possono collocarsi su cellule diverse, ma talvolta sono presenti anche sulla
stessa cellula (lo stesso avviene per i marcatori citochimici). CD13+.
▪ Citogenetica: più frequenti t(11:19) e trisomia del 22.
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Quali varianti sono presenti nella leucemia mielomonoblastica M3?
- Variante eosinofila: eosinofili abnormi con nucleo ipolobulato, lungo
o convoluto: presenti anche granuli basofili. Sostenuta solitamente dal cariotipo con del(16q);
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FAB M5 - leucemia monobasica: morfologia, citochimica, immunofenotipo e citogenetica
▪ Morfologia: componente granulocitaria assente o molto ridotta, blasti con caratteristiche monocitarie→ grandi dimensioni, pseudopodi ed espansioni citoplasmatiche, citoplasma ampio, rare e fini granulazioni azzurrofile, nucleo con cromatine fine, uno o più nucleoli evidenti. La quota di monociti e promonociti < 20% della popolazione blastica (forma acuta della leucemia
mieloblastica cronica).
▪ Citochimica: solitamente NSE+
▪ Immunofenotipo: marker monocitari, CD14+. M5 FORMA B: le cellule
leucemiche sono più differenziate, i monoblasti sono < 80% della componente
monocitaria; maggior rappresentanza di cellule con citoplasma meno basofilo e nucleo reniforme.
Espressione molto di alta di lisozima, CD68+.
▪ Alterazione citogenetica più frequente è t(9:11).
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FAB M6 - eritroleucemia o sindrome di Guglielmo: morfologia, citochimica, immunnofenotipo e citogenetica
▪ Morfologia: blasti mieloidi di evidente origine eritroide (è comunque una leucemiaa perché non sono emoglobinizzate). Evidente asincronia nucleocitoplasmatica, cromatina condensata “a zolle” e citoplasma basofilo; talvolta mutinucleate per replicazione endocellulare. Sono presenti anche blasti mieloidi con granuli azzurrofili e possibili corpi di Auer.
▪ Citochimica: PAS+ per eritroidi, MPO+ per mieloidi
▪ Immunofenotipo: glicoforina+
▪ Citogenetica: cromosoma 3 alterato, t(3:3), t(3;5) e altre, non c’è una mutazione patognomonica.
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FAB M7 - leucemia megacarioblastica: morfologia, citochimica, immunofenotipo e citogenetica
▪ Morfologia: il midollo è pieno di cellule che simil-megacarioblasti con nucleo
unico, che poi vanno anche in circolo. Questi blasti appaiono polimorfi: sembrano blasti indifferenziati, mieloblasti o linfoblasti. La natura
megacariocitaria può essere sospettata dalla presenza di protrusioni citoplasmatiche (tentativi abortivi di formare piastrine).
▪ Citochimica e immunofenotipo: PAS+ anche a livelli delle protrusioni. Si
ricercano marcatori tipicamente piastrinici: MPO piastriniche (microscopio
elettronico), GpIb, GpIIb/IIIa (++) e GpIIIa.
▪ Citogenetica: si ritrova frequentemente t(1:22).
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Leucemie acute ibride: quali sono e caratteristiche principali
❖ Leucemie bifenotipiche: marker mieloidi e linfoidi oppure linfoidi B e T. Nella maggior parte dei casi sono negative alle comuni colorazioni citochimiche. La citogenetica può presentare traslocazione Ph(9:22), anomalie Cr11, t(4;11) e alterazioni complesse. Prognosi infausta e scarsa rispostae ai trattamenti.
❖ Leucemie bilineari (biclonali): due diverse popolazioni cellulari leucemiche che esprimono
marker fenotipici appartenenti a filiere differenti.
❖ Leucemie trilineari: oltre alle cellule leucemiche, presentano alterazioni della componente non blastica
residua.
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Classificazione WHO 2008 della leucemia mieloide acuta
❖ LAM con anomalie genetiche ricorrenti
▪ LAM con t(8;21)→ AML/ETO; sono con differenziazione, in genere M2.
▪ LAM con inv(16) o t(16;16)→ CBFB/MYH11; paragonabili a M4.
▪ LAM con t(15;17)→ PML-RARα; classicamente M3 e sue varianti,
▪ LAM con mutazioni 11q23 (MLL), di cui non si sa indicare un tipo FAB corrispondente.
▪ Altre
❖ LAM MDS-correlate
▪ LAM con displasia multilineare: le alterazioni devono essere riconosciute su almeno due linee
cellulari.
❖ LAM terapia-correlate: insorgono, ad esempio, dopo 10 anni dal trattamento del tumore alla mammella
e del morbo di Hodgekin.
▪ Ad agenti alchilanti→ con displasia multilineare
▪ A trattamento con inibitori della topoisomerasi II→ caratterizzate dalla mutazione 11q23 MLL
❖ LAM non altrimenti specificate
❖ Sarcoma mieloide
❖ Proliferazioni mieloidi correlate alla Sindrome di Down
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Mutazioni non fondanti che condizionano la prognosi nelle leucemie mieloidi acute
❖ FLT3, prognosi decisamente infausta: c’è indicazione trapiantologica.
❖ NPM, prognosi tendenzialmente meno sfavorevole, risponde bene alla chemioterapia e qualora ci sia indicazione, è buona anche la risposta a TMO.
❖ RUNX1: correla negativamente con la prognosi
❖ DNMT3A: ipometilante e favorente la differenziazione. TET2: coinvolto nella demetilazione. Mutazione ha significato sfavorevole.
❖ ASXL1: gene sul Cr20q11. è correlata a prognosi sfavorevole
❖ WT1, è il gene mutato del tumore di Wilms (o
nefroblastoma), è iperespresso in tutte le leucemie. È
considerato un gene sentinella, importante da monitorare nei pz in remissione completa→ dal momento in cui comincia ad aumentare si sa che la leucemia ricomparirà. Se mutato dà prognosi negativa.
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Come si fa la diagnosi di leucemia mieloide acuta?
Emocromo
❖ Anemia normocitica normocromica
❖ Leucopenia anche se nel 20% dei casi ho leucocitosi
❖ Trombocitopenia
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Esami ematochimici
❖ LDH↑
❖ Acido urico↑ per metabolismo acidi nucleici
❖ Iperkaliemia per lisi cellulare
❖ Modesto ↑creatinina e azotemia
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Sangue periferico: LUC (large unstained cells) o grandi cellule HPX (High peroxidase activity, tanto da essere scambiate per eosinofili).
Condizioni cliniche: molto compromesse, affaticamento, anoressia, calo ponderale, sudorazioni notturne, diaforesi (sudorazione molto abbondante, da attivazione simpatica).
