EMQ - oefenvragen Flashcards
Mix van onderwerpen (186 cards)
1
Q
Een patiënte van 47 jaar presenteert zich op de polikliniek Neurologie met pijn in de rug die uitstraalt naar het linkerbeen. Verder zegt zij dat het gevoel in de linker bil ‘raar’ is en dat zij al de hele dag niet heeft hoeven plassen.
A
Cauda Syndroom
2
Q
Een man van 60 jaar bezoekt de polikliniek neurologie met zijn vrouw, in verband met geheugen verlies. De vrouw zegt haar man de laatste jaren niet meer te herkennen: hij is vooral heel agressief en ontremd.
A
Frontotemporele dementie
3
Q
Een patiënte van 18 jaar wordt bewusteloos (EMV:3) binnen gebracht op de spoedeisende hulp. Haar vriendinnen vertellen dat ze op een feestje was, en daar zomaar in elkaar zakte. Op dat feestje heeft ze geen pillen genomen en geen alcohol gedronken. Haar adem ruikt naar nagellak remover
A
Keto-acidose
4
Q
Een patiënt van 18 jaar wordt bewusteloos (EMV:3) binnen gebracht op de spoedeisende hulp. Haar vriendinnen vertellen dat ze op een feestje was, en daar zomaar in elkaar zakte. Op dat feestje heeft ze geen pillen genomen, alleen alcohol gedronken
A
Benzo intoxicatie
5
Q
Een man van 60 jaar bezoekt de polikliniek neurologie met zijn vrouw, in verband met geheugen verlies. Daarnaast heeft hij de laatste jaren soms last van visuele hallucinaties en heeft hij steeds meer moeite met het beginnen van bewegingen.
A
Lewy-Body dementie
6
Q
Een vrouw van 65 jaar presenteert zich op de polikliniek neurologie. Alles lukt niet meer zo goed: ze heeft eigenlijk moeite met alles: rekenen, schrijven, nadenken, noem het maar op. Wanneer zij een simpele rekensom moet oplossen dan lukt het wel, maar ze heeft er veel tijd voor nodig. Verder is ze de laatste tijd incontinent voor urine en gaat ook het lopen steeds trager.
A
Normal pressure hydrocefalus
7
Q
Een patiënte van 47 jaar presenteert zich bij de polikliniek Neurologie met pijn in de rug die uitstraalt naar het linkerbeen. De pijn is vooral aanwezig wanneer zij met de schouders naar links leunt.
A
Kanaalstenose
8
Q
Een man van 33 presenteert zich op de polikliniek Neurologie met het verhaal van duizeligheid, vooral bij opstaan. De duizeligheid is na het opstaan meteen aanwezig en verdwijnt meestal binnen 20 seconden.
A
BPPD
9
Q
U bent huisarts en wordt gebeld door een 33 jarige man met een intense hoofdpijn. Zo erg dat ze dood zou willen. De hoofdpijn is eenzijdig en gaat gepaard met neusuitvloed.
A
Clusterhoofdpijn
10
Q
U bent huisarts en wordt gebeld door een 55 jarige vrouw met de vraag om pijnmedicatie voor de hoofdpijn. De hoofdpijn voelt als een ‘strakke band’ om het hoofd en is niet zo ernstig. Maar, zo vertelt zij, haar man komt over een paar uur thuis na een reis van drie maanden en met deze hoofdpijn zou zij hem niet in zijn ‘behoeftes’ kunnen voorzien.
A
Spanningshoofdpijn
11
Q
Een 48 jarige man presenteert zich met pijn en zwakte van de schouders en het bekken. Verder zegt hij een enorme hoofdpijn te hebben. Lab: BSE sterk verhoogd.
A
Ik dacht eerst polymyalgia reumatica maar doordat hij ook hoofdpijn heeft
»» Arteriitis temporalis
12
Q
Een vrouw van 34 presenteert zich op de polikliniek neurologie met wazig zien en spierzwakte van de benen. Zij heeft al eens eerder klachten gehad van wazig zien, maar deze klachten gingen toen vanzelf over.
A
MS
13
Q
Een jongen van 17 wordt via de huisarts verwezen naar de spoedeisende hulp met snel progressieve uitval van de armen en benen. Eenmaal aangekomen op de SEH is hij al buiten bewustzijn, zonder enige mogelijkheid om het wakker te krijgen. In de dagen daarna blijkt hij in een coma te zijn geraakt. De ouders van de jongen vertellen dat hij hiervoor gezond was, hij heeft alleen een flinke diarree doorgemaakt twee weken voorafgaand aan het bezoek aan de SEH.
A
Guillan-Barré
14
Q
Een patiënt presenteert zich op de polikliniek neurologie met spierzwakte van de benen. Daarnaast heeft hij ook spierzwakte in de armen en pijn in de nek die verergert wanneer de nek gestrekt wordt.
A
Cervicale myelopathie
15
Q
Een patiënt presenteert zich op de polikliniek presenteert zich met spierzwakte van het linkerbeen. Opvallend is dat de pijnzin in het linkerbeen niet is aangetast, maar wel in het rechterbeen.
A
Syndroom van Brown-Sequard
16
Q
Een andere patiënte komt de SEH binnen, ziet de grote bloeding van de 48-jarige man en ‘valt flauw’.
A
Vasovagale syncope
17
Q
De patiënte komt met een enorme klap op de grond waarbij iedereen in de wachtruimte opschrikt. Een van de patiënten verliest hierbij het bewustzijn.
A
Cardiale syncope
18
Q
Een 18 jarige vrouw presenteert zich bij de huisarts in verband met riekende vaginale afscheiding. Een wet mount toont clue cells met een biofilm.
A
Bacteriele vaginose
19
Q
Een 18 jarige vrouw presenteert zich bij de huisarts in verband met riekende vaginale afscheiding. Een wet mount toont vooral veel witte bloedcellen.
A
Trigomonas
20
Q
Een 23-jarige vrouw heeft sinds 4 dagen toenemende jeuk en pijn aan de vulva en in de vagina. Zij heeft geen verandering van de vaginale afscheiding bemerkt. De patiënte gebruikt OAC en is in de derde week van haar pilstrip. Zij woont al twee jaar samen. Bij onderzoek ziet u een rode en geïrriteerde vulva met oppervlakkige fissuurtjes in de plooi van het labium majus met het perineum. Ook is de vagina opvallend rood en geïrriteerd. De fluor heeft een pH van 4.9 is wit, heeft een normaal volume en bevat wat brokjes. U neemt wat materiaal af voor microscopisch onderzoek.
A
Candida
21
Q
Een 55 jarige man presenteert zich bij de huisarts omdat hij gisteren bloed bij de urine zag. Sindsdien heeft hij niet meer geplast. U heeft de man slechts een keer eerder gezien in verband met recidiverende neusbloedingen.
A
Glomerulonefritis (wegener)
22
Q
Een 15 jarige jongen presenteert zich bij de huisarts omdat hij gisteren bloed bij de urine zag. Bij lichamelijk onderzoek ziet u palpabele, rode verhevenheden op de benen. Bij navraag blijkt de jongen last te hebben van zijn gewrichten.
A
Glomerulonefritis (Henoch-schonlein)
23
Q
Een patiënt presenteert zich op de polikliniek interne geneeskunde met een bloeddruk van 180/90. Aanvullend onderzoek: aldosteron en renine onmeetbaar laag.
A
Drop geinduceerd
24
Q
Een patiënt presenteert zich op de polikliniek interne geneeskunde met een bloeddruk van 180/90. Lichamelijk onderzoek: palpabele massa in de rechter flank. Aanvullend onderzoek: renine onmeetbaar laag, aldosteron zeer hoog.
A
Ziekte van Conn
25
U wordt in consult gevraagd bij een meisje van 2 maanden. Zij beweegt haar armen en benen zeer spaarzaam en lijkt moeite te hebben met ademen. Bij binnenkomst is zij zeer alert, ze houdt u goed in de gaten en haar ogen volgen u precies terwijl u haar benaderd.
SMA
26
Een vrouw van 38 jaar bezoekt de huisarts in verband met een ernstige buikpijn. De pijn lokaliseert zich in het maagkuiltje en straalt uit naar de rug. Verder is ze erg misselijk en heeft ze braakneigingen.
Pancreatitis
27
Een vrouw van 38 jaar bezoekt de huisarts in verband met een ernstige buikpijn. De pijn lokaliseerde eerst in het maagkuiltje, maar bevindt zich nu onderin de buik. Verder is ze erg misselijk en heeft ze braakneigingen.
Appendicitis
28
Een 45 jarige patiënt presenteert zich op de polikliniek interne geneeskunde met klachten van vermoeidheid en spierzwakte. Aanvullend onderzoek toont een verhoogde ACE.
Sarcoidose
29
Een 45 jarige patiënt presenteert zich op de polikliniek interne geneeskunde met klachten van vermoeidheid en spierzwakte. Bij lichamelijk onderzoek valt een vlindervormig exantheem in het gezicht op.
SLE
30
Een 44 jarige patiënt presenteert zich bij de polikliniek inwendige geneeskunde met gezwollen benen. U kunt putjes in de benen drukken. Verder vind u bij lichamelijk onderzoek een shifting dullness. Patiënte vertelt dat de klachten het ergste zijn wanneer ze naar bed gaat, maar dat haar in de ochtend benen weer slank zijn.
Rechts decompensatio cordis
31
Een 44 jarige patiënt presenteert zich bij de polikliniek inwendige geneeskunde met gezwollen benen. U kunt putjes in de benen drukken. Verder vind u bij lichamelijk onderzoek een shifting dullness. Lab onderzoek: sterk verlaagd albumine en verhoogd LDL en cholesterol.
Nefrotisch syndroom
32
Een 48 jarige man wordt opgenomen op de SEH na een verkeersongeluk. Hij mankeert lichamelijk niets, maar zegt het gevoel in zijn handen verloren te zijn. Tot zijn polsen kan voelt hij niets meer in beide handen, aan zowel de ventrale als dorsale zijde.
Conversie stoornis
33
Een 48 jarige vrouw bezoekt de huisarts in verband met tintelingen in de handen. Zij zegt bang te zijn om M.S. te hebben. U kent haar goed, aangezien zij minstens 3 keer per maand een afspraak maakt bij de huisarts. Lichamelijk en neurologisch onderzoek: geen bijzonderheden.
Hypochondrie
34
Een 35 jarige militair presenteert zich op de polikliniek neurologie in verband met een spierverlamming van het rechter arm. Lichamelijk onderzoek en neurologisch onderzoek: geen bijzonderheden. Reflexen zijn intact. In de huisartsenbrief staat dat hij volgende week opnieuw naar Afghanistan moet vertrekken.
Simulatie
35
Een 68-jarige man presenteert zich bij de huisarts in verband met pijn aan de zijkant van het rechter bovenbeen. De pijn wordt over de dag erger, maar verminderd abrupt wanneer de man zich in de avond kan ontkleden. Tijdens de slaap is er geen pijn.
Meralgia Paresthetica
36
Een 68-jarige man presenteert zich bij de huisarts in verband met pijn aan de zijkant van het linker bovenbeen. De pijn is vooral aanwezig wanneer de patiënt op de linker zij ligt.
Bursitis Trochanterica
37
Op uw spreekuur ziet u een patiënt met sinds een half jaar toenemend last van zeer uitgebreid scala aan klachten: hartkloppingen, transpireren, duizeligheid, trillen, benauwdheid, pijnklachten, maagklachten, rusteloosheid, snel vermoeid zijn, concentratiestoornissen en prikkelbaarheid. Hij piekert erg vaak. Recent heeft hij nog een uitgebreide lichamelijke keuring vanuit zijn werk gehad en daarbij bleek dat hij prima gezond was. Hij heeft nog wel plezier in zijn werk en in zijn hobby. Hij wilt graag medicijnen om zich rustiger te voelen.
GAS
38
U bent huisarts en een 26-jarige vrouw komt op uw spreekuur omdat zij niet meer durft auto te rijden. Wanneer zij in haar auto stapt, gaat ze transpireren, krijgt hartkloppingen en tintelingen in haar vingers en is bang acuut te overlijden. Verder is zij prikkelbaar en slaapt slecht door nachtmerries. De klachten zijn ontstaan nadat zij 3 weken geleden is aangereden door een andere auto, terwijl zij stil stond voor een verkeerslicht.
Acute stress stoornis
39
U ziet als HA een 43-jarige man, die zich presenteert met al langer bestaande geheugenklachten, alsook een recentelijk onstane wankele gang, visusklachten en onsamenhangende spraak. De patiënt is al jaren bekend met chronisch alcoholgebruik.
Korsakoff
40
Op de polikliniek neurologie waar u coassistent bent, ziet u een 60-jarige vrouw die door de huisarts verwezen is omdat zij toenemend last heeft van trillende handen. Het trillen is vooral in rust aanwezig en is rechts duidelijk erger dan links. De patiënte vindt zelf niet dat zij slechter is gaan lopen, wel heeft ze wat meer moeite met het houden van haar balans en vindt ze zichzelf trager geworden. Bij het neurologisch onderzoek ziet u een rusttremor. De sensibiliteit is ongestoord, de kracht is normaal en de reflexen zijn symmetrisch normaal opwekbaar
Parkinson
41
Een meisje van 16 jaar heeft een stijf gevoel in haar bovenbenen. Ze voelt zich erg vermoeid en kan de trap steeds slechter opkomen. Ze heeft het gevoel alsof ze veel gesport heeft. Verder heeft ze opvallend weinig andere klachten, behalve misschien wat rode vanen en blauwige verkleuring van de bovenste oogleden. Er is geen koorts of gewichtsverlies en ze eet verder wel normaal. Bij LO merkt u dat ze moeizaam uit de stoel opkomt en bij palpatie van de bovenbenen dat ze over spierpijn klaagt.
Dermamyositis
42
U ziet een baby van 4 maanden wegens verminderd bewegen van de rechter arm. Zij heeft sinds een week een ontstoken nagelbed aan haar rechter wijsvinger nadat de moeder haar nageltjes had geknipt. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een wat klagelijke baby met een temperatuur van 39 graden Celcius. Het rechter bovenarmpje lijkt pijnlijk bij aanraken. Aan de gewrichten ziet u geen afwijkingen.
osteomyelitis
43
Een 24-jarige student Geneeskunde bezoekt de HA omdat hij die ochtend bij het wakker worden heeft bemerkt dat hij zijn rechterhand niet goed kan bewegen. Hij heeft de avond te voren samen met zijn vriendin een feest gehad waarbij zij beide veel hebben gedronken. Hij kan zich niet goed herinneren hoe ze thuis zijn gekomen. Bij neurologisch onderzoek vindt u aan de rechterkant zwakte van de m. brachioradialis, de extensoren van de pols en vingers en twijfelt u of de m. interossei rechts niet ook een beetje zwak is.
Drukneuopathie radialis
44
Een 85-jarige vrouw is opgenomen wegens een val in huis. Op de SEH bleek een breuk van het collum femoris links te bestaan. Zij is geopereerd, en de breuk is met een dynamische heupschroef gefixeerd. Na 6 dagen klaagt zij over een zwelling van het linker been en toegenomen pijn die uitstraalt in het been naar de voet. Het been is sinds de val gezwollen van kuit tot lies met een flink hematoom in het bovenbeen.
DVT
45
Een 66-jarige man komt op uw huisartsspreekuur met de klacht dat hij sinds 11 dagen pijn heeft rechts in het hoofd. De pijn is heftig en bonzend. Ook het kauwen van voedsel is pijnlijk. Hij voelt zich er wat misselijk en grieperig bij. Hij heeft vroeger zelden hoofdpijn gehad.
Arteriitis temporalis
46
Een 82-jarige vrouw vraagt hulp vanwege sinds enkele weken progressieve pijn van vrijwel alle spieren, maar vooral in schouders en heupen. Zij kan nauwelijks meer lopen, maar ook eenvoudige dingen als haren kammen lukt niet. Er bestaat geen hoofdpijn. Bij LO vindt u weinig aanknopingspunten, behalve dat zij haar armen niet goed kan heffen. Lab: BSE verhoogd, Hb normaal.
Polymyalgia Rheumatica
47
Een 55-jarige ex-hockey internationaal komt bij zijn huisarts. Hij heeft al 3 maanden geregeld schouderklachten rechts. Er is geen trauma geweest. Bij onderzoek ontbreekt met name een soepel bewegingspatroon. De uiterste uitslagen zijn beperkt doordat pijn optreedt. Ook in de nacht heeft hij vaak pijn.
Glenohumerale artrose
48
U bent coassistent en ziet op de polikliniek neurologie een 25-jarige vrouw. Zij heeft al jaren rugpijn. Sinds 1 maand heeft ze ook pijn in het rechter been, aan de achterkant van het boven- en onderbeen. Sinds 1 week is dit ondraaglijk. Bij hoesten, niezen, persen krijgt ze meer pijn in het been. Ze gebruikt paracetamol tegen de pijn, maar dat helpt onvoldoende. Bij onderzoek vindt u geen parese; de patiënt kan op tenen en hakken lopen en staan. Er is rechts een hypesthesie van de rechter kuit en van de laterale voetrand. De achillespeesreflex is rechts afwezig, links normaal opwekbaar. De vingervloerafstand is 10 cm waarbij de pijn in het rechter been toeneemt.
Radiculair syndroom S1
49
Een 60-jarige vrouw bezoekt de huisarts met klachten van moeheid, ook is ze snel buiten adem. De klachten zijn in de loop van een paar maanden ontstaan. Ook heeft ze een wat doof gevoel in haar voeten opgemerkt. In haar vg. valt niets bijzonders op. Bloedonderzoek: Hb 4.8 mmol/l, MCV 106, leukocyten, trombocyten en stollingstijd normaal.
VITB12 deficientie
50
Op de SEH wordt een man van 41 jaar binnen gebracht door de ambulance. Hij is bewusteloos op de grond aangetroffen door twee hardlopers, die een ambulance hebben gewaarschuwd. Zijn hond zat naast hem. Op het moment dat de ambulance gearriveerd is, komt hij weer bij kennis, maar hij is nog gedesoriënteerd. Hoe lang het een en ander geduurd heeft is onduidelijk. Op de SEH is hij weer helemaal de oude, maar hij kan zich niets herinneren van zijn wandeltocht met zijn hond. Hij is verder gezond en heeft nooit wat gemankeerd. Neurologisch onderzoek: g.b. behalve een laterale tongbeet.
Epileptic insult
51
Als huisarts ziet u een 82-jarige man met een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. Zijn echtgenote is mee en zij vertelt dat patiënt toenemend vergeetachtig is. Ook rapporteert zij dat hij toenemend inadequaat gedrag vertoont. Soms loopt hij in zijn onderbroek op straat en herhaalt hij dezelfde vragen.
alzheimer
52
Op de polikliniek neurologie ziet u een 72-jarige vrouw die door de HA is verwezen met klachten van onrustige bewegingen in de handen en voeten. De patiënte vertelt dat ze zelf vindt dat ze veranderd is. Haar echtgenoot vertelt dat patiënte soms woede-uitbarstingen heeft en vergeetachtig is geworden. Ze doet minder samen met haar man en is minder geïnteresseerd in haar omgeving. Bij onderzoek ziet u onwillekeurige, snelle sierlijke in elkaar overvloeiende bewegingen van de handen en in mindere mate ook van de voeten. Het verdere neurologisch onderzoek is normaal
Huntington
53
U bent HA. Op uw spreekuur komt een 23-jarige vrouw met als klacht dat zij de laatste tijd vaak hoofdpijn heeft. De klachten bestaan sinds een maand of zes en zijn begonnen een aantal weken na de bevalling van haar eerste kind. De hoofdpijn is links- dan wel rechtszijdig en vaak is zij daarbij ook misselijk. Een enkele maal moet ze braken. Er zijn geen duidelijke prodromen. Pijnstillers helpen wel iets, maar niet voldoende. Ze is niet in staat om te werken tijdens de pijnperiode, want bij inspanning neemt de pijn toe. 4 weken na de bevalling is patiënte met orale anticonceptie gestart. De pijn treedt voornamelijk op in de stopweek.
Migraine
54
U bent coassistent en ziet op de SEH een 50-jarige vrouw die klaagt over acuut ontstane draaiduizeligheid. Zij is misselijk en moet voortdurend braken. Ze ligt het liefst zo stil mogelijk in bed. Zij heeft daarbij ook last van oorsuizen en doofheid in het rechteroor. De patiënte heeft verder een blanco voorgeschiedenis en gebruikt geen medicatie. Bij onderzoek vindt u een horizontale en rotatoire nystagmus met de snelle fase naar links. Het overig neurologisch onderzoek is zonder afwijkingen.
Meniere
55
U bent coassistent en op de polikliniek neurologie onderzoekt u een 70-jarige man die verwezen is met klachten van duizeligheid, oorsuizen en doofheid van het rechteroor. Deze klachten bestaan inmiddels een jaar en zijn langzaam progressief. De duizeligheid omschrijft hij als een min of meer continu deinend gevoel. Bij neurologisch onderzoek zijn er behoudens het verminderde gehoor rechts geen afwijkingen
Brughoektumor rechts
56
U bent coassistent neurologie en ziet op de SEH een 81-jarige vrouw die in de nacht wakker is geworden om te plassen. Bij het wakker worden bemerkte ze dat ze niet omhoog kon komen en de romp niet stabiel kon houden. Daarbij is ze draaiduizelig en misselijk. Ze is bekend met hypertensie en rookt forst. Ze gebruikt hydrochloorthiazide, ascal, isosorbidemononitraat en diltiazem. Bij onderzoek vind u een bidirectionele rotatoire nystagmus met ook verticale component. Er is een geringe dysartrie en patiënte kan niet zonder steun rechtop zitten of gaan staan. Ze valt dan naar rechts. De topneusproef en kniehakproef op bed zijn ongestoord. Overig neurologisch onderzoek: g.b..
Cerebellair infarct
57
Een 32-jarige man bezoekt de huisarts met een klapvoet rechts. Hij heeft de dag tevoren in zijn nieuwe huis een houten vloer gelegd. Hij heeft daarbij rugklachten van al het gesjouw, maar er is geen uitstralende pijn in het rechterbeen. Gevoelsstoornissen heeft hij niet bemerkt. Bij onderzoek vindt u verminderd kracht van voetheffers en tenen.
Peroneus drukneuropathie
58
U ziet als coassistent op de polikliniek neurologie een 75-jarige vrouw die sinds 5 weken progressieve pijnscheuten links temporaal heeft met uitstraling naar neus en oog. De pijnscheuten worden geluxeerd door bewegen met de mond, oogbewegingen en slikken. Zij heeft meerdere aanvallen per uur die steeds enkele seconden duren. Bij neurologisch onderzoek zijn er geen afwijkingen.
Trigeminus neuralgie
59
U bent HA en ziet een 61-jarige patiënt met een pijnlijk rood gezwollen teen links sinds drie dagen. Patiënt geeft aan dat hij dit al meerdere malen heeft gehad en wil er graag vanaf. Het MTP-gewricht van de hallux is pijnlijk en wat rood.
Jicht
60
Op de polikliniek neurologie ziet u een 79-jarige man met sinds ongeveer 7 weken wisselende koorts, fors gewichtsverlies, vermoeidheid, gewrichtsklachten en algehele lusteloosheid. Sinds twee weken heeft hij progressief krachtsverlies en sensibiliteitsstoornissen en pijn in beide voeten. Sinds een week heeft hij pijn en een doof gevoel aan de ulnaire zijde van de linkerhand en vindt hij de kracht in de linkerhand verminderd. Bij onderzoek vindt u een rood-paarse verkleuring van zijn kleine teen links en de 4e teen rechts en zijn er kleine splinterbloedingen on der diverse nagels van zijn tenen en vingers zichtbaar. Er is zwakte van de m. interssei links en voetheffers beiderzijds. Het gevoel is gestoord aan de ulnaire zijde van linkerhand en op de voetrug doorlopend op de voorkant van het onderbeen. De reflexen zijn symmetrisch opwekbaar. De voetzoolreflex verloopt beiderzijds in plantairflexie. Bij eerste lab onderzoek heeft hij een gestoorde nierfunctie, is zijn BSE verhoogd en Hb verlaagd.
Vasculitis
61
U ziet als huisarts een jongen van 5 jaar die klaagt over opgezette ogen sinds 2 weken. Het was moeder opgevallen dat hij de laatste tijd ook minder plast. Hij is niet ziek geweest en heeft geen koorts. Bij onderzoek ziet u een niet ziek jongentje met duidelijk oedeem rond de ogen, op zijn voeten en met een bolle buik.
Nefrotisch syndroom
62
Een 55-jarige man bezoekt zijn huisarts vanwege zeurende pijn in de linker flank en eenmalig hematurie. Zijn gewicht is in 3 weken 6 kg afgenomen. Lichamelijk onderzoek: niet ziek uitziende, obese man, BMI: 35, RR 145/85 mmHg, pols 72 regulair. Abdomen: forse panniculus, geen palpabele afwijkingen in linker flank. Rectaal toucher: geen afwijkingen. Lab: BSE 112 mm, HB normaal. Sediment > 100 ery’s/veld.
Niercelcarcinoom
63
Man, 43 jaar, heeft last van hevige buikpijnaanvallen. Deze buikpijnaanvallen gaan vaak gepaard met koorts, maar de man meet de koorts niet altijd. Hij zegt dat de aanvallen zo vaak voorkomen dat hij de koorts niet meer hoeft te meten. Na de buikpijnaanvallen herstelt hij altijd volledig. Hij komt nu naar de SEH omdat hij bij de buikpijn ook pijn de borst heeft.
Familiaire mediterrane koorts
64
Een vrouw van 56 komt naar de polikliniek vanwege ernstige vermoeidheid. Het slapen blijkt niet goed te gaan, omdat zij door de nacht heel veel moet zweten. Ze is 2 maanden geleden op vakantie gegaan naar Afrika. Bij lichamelijk onderzoek zijn geen palpabele lymfeklieren.
TBC
65
Man, 47 jaar, komt binnen met klachten van dyspnoe en pijn op de borst. Bij lichamelijk onderzoek valt vooral op dat de man een riekende ademhaling heeft en dat er sprake is van puntbloedingen aan de nagels.
Endocarditis
66
Een vrouw van 23 jaar komt bij de huisarts met pijn in de onderbuik. U heeft haar 3 maanden geleden voor het laatst gezien voor een Mirena spiraal. Zij had een nieuwe vriend en was bang dat zij haar pil zou vergeten.
UWI
67
Een bezorgde moeder komt bij de huisarts omdat haar kind Sarah van 2 jaar piekende koorts heeft. Wanneer u haar ziet, blijkt dat de koorts van Sarah al is gezakt. Ze zit nu echter wel de rode vlekjes. De vlekjes zitten vooral in het gezicht en op de romp. Achter de oren zijn lymfeklieren palpabel. De moeder is bang dat het kind mazelen heeft.
Zesde ziekte
68
Een andere bezorgde moeder komt met haar zoontje bij de huisarts. U kent haar sinds kort omdat zij met haar familie uit Nigeria naar Nederland is verhuisd. Ook haar zoon heeft na een periode van hoge koorts last gekregen van rode vlekjes, die zich verspreid hebben over het gezicht, de romp en de armen. Tijdens de koorts had hij vooral last van een loopneus.
Mazelen
69
U ziet een man van 45 jaar op uw spreekuur met dyspnoe en koorts. Hij zegt dat hij zo ziek is dat hij niet naar zijn werk kan. Hij maakt zich zorgen dat zijn duiven nu niet goed verzorgd worden.
Psittacosis
70
Een negroïde jongen van 7 presenteert zich op uw spreekuur met bleekheid en botpijnen die vooral ontstaan als het koud is en bij inspanning.
Sikkelcelanemie
71
Een jongedame van 24 presenteert zich op de polikliniek met klachten van vermoeidheid die steeds erger wordt, vooral in de periode na haar menstruatie. Bij navragen verteld zij dat haar menstruatie de laatste tijd steeds heviger is, sinds zij de pil niet meer slikt.
ijzergebreksanemie
72
Een man van 47 jaar wordt voor zijn reumatoïde artritis behandeld met methotrexaat. Hij heeft hier veel baat bij, aangezien zijn gewrichten nu veel minder pijn doen. Toch is hij niet helemaal tevreden over de behandeling, omdat hij het gevoel heeft dat hij sinds de methotrexaat is gaan werken steeds meer last heeft van vermoeidheid
Folumzuur deficientie
73
U bent huisarts en heeft een afspraak met de heer B., die vorige week in het ziekenhuis was opgenomen vanwege een plotselinge hevige bloeding in zijn slokdarm. Bij binnenkomst valt het u op dat de man icterisch is en dat er sprake is van meerdere spider naevi in de nek van de man.
Levercirrose
74
Een vrouw van 44 jaar wordt met spoed naar de spoedeisende hulp gebracht wegens een acuut ontstane pijn in de rechterbovenbuik. De vrouw kan niet stilliggen van de pijn. Er is geen sprake van koorts en bij lichamelijk onderzoek vind u een vergrote galblaas.
Cholecystitis
75
Een jongen van 7 weken komt op uw poli vanwege ontkleurde ontlasting en geelzucht. U denkt eraan om een echo te maken, wat is de meest waarschijnlijke oorzaak voor de ontkleurde ontlasting?
Biliaire atresie
76
Een 34-jarige kandidaat notaris komt naar uw spoedpoli Interne Geneeskunde in verband met geelzucht. Sinds 3 dagen is hij steeds geler geworden, eerst alleen te zijn aan het oogwit maar nu ook aan de huid. Hij vertelt ontkleurde ontlasting te hebben en donkere urine. Hij voelt zich ook ziek, vooral misselijk en slap. Vijf dagen geleden was allen nog normaal, toen was hij net teruggekomen van een vakantie uit Turkije. Patiënt is verder gezond, heeft een blanco medische voorgeschiedenis, gebruikt spaarzaam alcohol, rookt niet en gebruikt geen drugs. Lichamelijk onderzoek: gele sclerae, geen lymfeklieren palpabel, normale peristaltiek, lever 3 cm vergroot, geen drukpijn of palpabele weerstanden in de buik, milt niet vergroot
Hepatitis A
77
Een vrouw van 36 jaar komt op de poli interne in verband met geelzucht. Zelf heeft zij geen klachten en ze vind de geelzucht eigenlijk ook helemaal niet zo erg. Bij lichamelijk onderzoek vindt u geen afwijkingen. Echo onderzoek toont een normale pancreas.
Galwegcarcinoom
78
Een vrouw van 22 jaar komt bij de huisarts omdat zij opeens zoveel moet plassen. Ze is bang dat ze misschien zwanger is, maar de zwangerschapstest is negatief. Dit vertrouwt ze echter niet helemaal, aangezien ze ook al een paar kilo is aangekomen wat volgens haar alleen kan komen vanwege een zwangerschap. U heeft de vrouw eerder gezien vanwege knieklachten die veroorzaakt worden door haar veel te hoge BMI (35).
DMII
79
Een man van 45 komt bij de huisarts voor een jaarlijkse controle, na een hypofyse bestraling in verband met acromegalie. Hij zegt zich helemaal geweldig te voelen en gaat binnenkort op reis door de Himalaya. Voor deze reis wilt hij graag iets van de huisarts tegen het vele plassen: hij moet wel 20 keer per dag naar de wc. Bij verder navragen blijkt de man niet alleen veel te plassen, maar ook veel te drinken: wel 6 liter per dag. De man zegt zelf dat hij dit doet omdat hij Fanta zo lekker vind en volop wilt genieten na zijn gevecht met kanker.
Centrale insipidus, positief reagerend op ADH
80
Een 66 jarige man komt op uw spreekuur met dikke benen. Hij zegt dat de benen in de ochtend nog vrij slank zijn, maar over de dag steeds dikker worden. Bij lichamelijk onderzoek valt u naast de dikke benen nog een prominerende vena jugularis externa rechts op.
Rechts D.C.
81
Een 15 jarige jongen komt op uw spreekuur met last van een dik rechterbeen. U kent hem goed, omdat hij een paar jaar terug bestraald is aan zijn rechterbeen in verband met een bottumor. Sindsdien heeft de jongen het niet makkelijk gehad, aangezien hij steeds opnieuw infecties zoals erysipilas en cellulitis aan het been heeft gehad. Bij lichamelijk onderzoek vind u aan het been duidelijk pitting oedeem.
Lymfoedeem
82
Een lange, magere jongen van 17 presenteert zich op de SEH met plotselinge dyspneu en pijn op de borst. Volgens zijn vriendin ontstonden de klachten zomaar terwijl ze naar school aan het fietsen waren.
Pneumothorax
83
Een vrouw van 65 zegt veel last te hebben van pijn op de borst. Ze kan de pijn niet goed omschrijven, maar tijdens de pijn heeft ze geen last van dyspneu. Auscultatie van het hart en longen is zonder bijzonderheden, maar de vrouw krijst het uit van de pijn wanneer u over het sternum wrijft.
Tietze
84
Een man van 33 jaar komt op de spoedeisende hulp met klachten van dyspneu en koorts. Bij lichamelijk onderzoek valt op dat de man een rode, bandvormige uitslag heeft aan één kant van de romp die niet over de middellijn trekt.
Herpes Zoster
85
Een meisje van 2 jaar presenteert zich op de SEH met plotselinge dyspneu. Zij heeft geen relevante voorgeschiedenis. De moeder vertelde dat haar zoontje van 6 op haar dochter aan het passen was, en dat ze samen in de speelkamer aan het spelen waren toen het meisje plotseling benauwd werd. U ziet een benauwd meisje dat duidelijk moeite heeft met de ademhaling, vooral met de expiratie.
Corpus Alienum Aspiratie
86
Een man van 65 jaar komt op de polikliniek. Hij heeft de laatste tijd steeds meer last van dyspneu. Ook is hij al 6 kilo afgevallen sinds hij 2 maanden geleden is gestopt met werken in de bouw. U had hem al een paar keer eerder gezien met hardnekkige longinfecties, maar nu zegt hij ook bloed op te hoesten.
Mesothelioom
87
Een vrouw van 24 jaar komt bij de huisarts. Ze maakt zich zorgen over een pijn op de borst. Ze is al 4 weken aan het verkouden en flink aan het hoesten, maar pas sinds een week heeft ze steeds erger een pijn rond het midden van de borst die erger wordt bij het hoesten.
Costomyogene klachten
88
Een 25-jarige vrouw wordt door haar vriend naar de huisartsenpost gebracht in verband met acuut ontstaan van pijn laag onderin de buik. Er is collapsneiging. De menstruele cyclus is regelmatig. De menstruaties verlopen doorgaans normaal. Patiënte zit nu op cyclusdag 15. Zij heeft een vaste partner en er is een zwangerschapswens. Bij onderzoek ziet u een jonge vrouw die met opgetrokken benen op de brancard ligt. Zij ziet bleek. Zij heeft pijn laag onderin de buik, vooral rechts. Bij speculumonderzoek ziet u een normale cervix met ruim helder mucus. Bij vaginaal toucher palpeert u een normale uterus, er is enige slingerpijn en opstootpijn, vooral rechts gelokaliseerd. De zwangerschapstest is negatief.
Ovulatiepijn
89
Een 36 jarige man wordt door de spoedeisende hulp gebracht. Ze hadden hem liggend op straat gevonden met zijn handen op zijn buik. Een goed gesprek met de man gaat moeizaam: hij is duidelijk verward en weet niet goed waar hij is. Beperkt lichamelijk onderzoek toont een hoge koorts en kleine wegdrukbare vlekjes op de benen.
Buiktyfus
90
Een vrouw van 66 jaar komt op de polikliniek met een lang bestaande pijn in de linkeronderbuik. De buik is drukpijnlijk en er is ook lichte koorts. Defecatie is iets verminderd, maar zonder bloed of slijm
Diverticulitis
91
Een andere vrouw van 66 jaar komt op de polikliniek met lang bestaande pijn in de linkeronderbuik. De pijn is niet drukpijnlijk en er is geen koorts. Defecatie is wel verminderd en er is soms sprake van loze aandrang. Daarnaast is er sprake van bloed of slijmverlies, vaak met defecatie maar kan ook zonder defecatie optreden. Zij heeft dergelijke klachten nog niet eerder gehad.
Coloncarcinoom
92
Een vrouw van 24 komt op uw spreekuur met gewichtsverlies: 6 kilo in twee maanden. Zij zegt dat dit komt omdat ze veel minder eet, maar volgens haar heeft ze geen anorexia. Het eten wil gewoon niet. Ze heeft geen eetlust en als ze eet wordt ze misselijk met het gevoel dat het eten in de maag blijft hangen.
Motiliteitsstoornis maag
93
Een andere vrouw van 22 komt op uw spreekuur met gewichtsverlies: 4 kilo in twee maanden. Zij zegt niet te eten omdat ze vooral veel buikpijn heeft. De buikpijn is constant aanwezig, maar zakt wat af na defecatie. Bij lichamelijk onderzoek vind u behoudens een drukpijnlijke buik geen klachten.
Prikkelbare Darm syndroom
94
Een vrouw van 55 komt op uw spreekuur met klachten van obstipatie. Hij zegt niet graag naar de wc te gaan, van dat doet heel erg pijn. Na defecatie zit er wat bloed op de ontlasting.
Fissura ani
95
Een 27-jarige vrouw komt naar de huisartsenpost. Zij heeft pijn laag onderin de buik sinds 3 dagen. Ze is een beetje misselijk, maar heeft niet gebraakt. De menstruele cyclus is regelmatig. Patiënte vertelt dat zij steeds meer last heeft van dysmenorroe en ook in toenemende mate diepe pijn bij coïtus. Er is nu, rond de verwachte menstruatiedatum sprake van gering vaginaal bloedverlies.
Endometriose
96
Een vrouw van 35 komt op uw spreekuur omdat zij niet meer menstrueert. Zij menstrueerde ook al niet wanneer zij de pil gebruikte, maar ze is 6 maanden geleden gestopt met de pil om een kind te krijgen. Voor u zit een forse vrouw en het valt u op dat zij een uitgesproken beharing aan de armen heeft. Lichamelijk onderzoek is niet gedaan.
PCOS
97
Een zwerfster wordt binnen gebracht op de SEH. Zij is flink zwanger, mogelijk al 9 maanden, en heeft een uitzonderlijk grote hoeveelheid vaginaal bloedverlies. Op de SEH schreeuwt ze het uit dat ze niet in het ziekenhuis wil zijn want ze ‘vertrouwd al die witte jassen niet’. U kunt in het systeem niets over haar terug vinden, dus waarschijnlijk heeft ze nooit een zwangerschapscontrole gehad.
Placenta Praevia
98
Een zwangere vrouw (G2P1, 34 weken) presenteert zich op de SEH met een zeer pijnlijke buik. Bij lichamelijk onderzoek vind u een plankharde, drukpijnlijke buik. Er is sprake van gering bloedverlies.
Placenta abruptio
99
U ziet als dienstdoende assistent Interne Geneeskunde een 29-jarige medewerkster van een reclamebureau op de Spoedeisende Hulp in verband met plotseling ontstane hevige pijn midden rechts op de borst. De pijn zit duidelijk vast aan de ademhaling en is in enkele uren ontstaan. Patiënte heeft een paar keer wat groen sputum met daarbij bloed opgehoest. Patiënte is tot op heden geheel gezond geweest. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een erg zieke vrouw, RR 150/90 mmHg, pols 96/min regulair, CVD niet verhoogd, temperatuur 39.8oC. Over het hart hoort u geen afwijkingen en bij ausculatie van de long is er rechtsonder wat verscherpt ademgeruis en crepiteren. Lab.: Hb 8.8 mmol/l, leukocyten 3.1x109/l met in de differentiatie 7% staafkernige granulocyten, 78% segmentkernige granulocyten en 15% lymfocyten, trombocyten 189x109/l. Bloedgas (bij kamerlucht): pH 7.54, pCO2 3.7 kPa, pO2 12.1 kPa, bicarbonaat 21 mmol/l.
Pneumonie
100
U ziet een 32-jarige stewardess als nieuwe patiënt op uw polikliniek Interne Geneeskunde in verband met oedeem van de benen beiderzijds. Daarnaast heeft zij een stekende pijn thoracaal links, welke vastzit aan de ademhaling. De klacht bestaat sinds twee weken en is langzaam progressief. Lichamelijk onderzoek: RR 160/100 mmHg, pols 80/m, CVD verhoogd, verder valt ook peri-orbitaal oedeem en pitting oedeem van onder- en bovenbenen op. Ook ziet u enkele kleine splinterbloedinkjes onder de nagels en rode vlekjes aan de vingers. Laboratoriumonderzoek: Hb 7.0 mmol/l, leucocyten 4.0x109/l met een normale differentiatie, trombocyten 45x109/l, kreatinine 61 µmol/l, albumine 25 g/l. Urine: eiwit +++, enkele leucocyten en 10-20 erythrocyten/gezichtsveld en een erythrocyten cylinder. Een CT angiografie toont geen aanwijzingen voor longembolie.
SLE
101
U wordt als dienstdoende internist geroepen bij een 45-jarige makelaar die klaagt over sinds twee dagen bestaande moeheid en malaise, kortademigheid bij inspanning, duizeligheid (vooral aanwezig bij opstaan en lopen) en wat vage druk op de borst. Hij heeft een blanco voorgeschiedenis, rookt een pakje sigaretten per dag en gebruikt geen medicamenten. Lichamelijk onderzoek: RR 85/45 mmHg, pols 110/min regulair, CVD sterk verhoogd, over het hart zachte tonen, geen souffles, beiderzijds normaal ademgeruis. Overigens geen afwijkingen, behoudens een spoortje pitting oedeem aan de enkels beiderzijds Bij laboratorium onderzoek zijn er geen afwijkingen, met name de CK-MB is normaal. Het ECG toont ST-elevatie over alle afleidingen en opvallend lage voltages in V1 t/m V6.
Pericarditis
102
U wordt als dienstdoende internist geroepen bij een 45-jarige makelaar die klaagt over sinds twee dagen bestaande moeheid en malaise, kortademigheid bij inspanning, duizeligheid (vooral aanwezig bij opstaan en lopen) en wat vage druk op de borst. Hij heeft een blanco voorgeschiedenis, rookt een pakje sigaretten per dag en gebruikt geen medicamenten. Lichamelijk onderzoek: RR 85/45 mmHg, pols 110/min regulair, CVD sterk verhoogd, over het hart zachte tonen, geen souffles, beiderzijds normaal ademgeruis. Overigens geen afwijkingen, behoudens een spoortje pitting oedeem aan de enkels beiderzijds. Bij laboratorium onderzoek zijn er geen afwijkingen, met name de CK-MB is normaal. Het ECG toont ST-depressie over alle afleidingen en opvallend lage voltages in V1 t/m V6.
Endocarditis
103
In verband met bleekheid ziet u een 3-jarig meisje op uw spreekuur. De moeder is een week geleden door de leidster op de peuterspeelzaal geattendeerd op deze bleekheid. Sinds 1 dag heeft ze blauwe plekken. Moeder heeft het idee dat ze pijn in haar beide beentjes heeft.
acute lymfatische leukemie
104
Moeder komt met haar 4-jarige dochter bij u als huisarts, op het spreekuur in verband met blauwe plekken op armen en benen. Vandaag zou zij haar DTP-vaccinatie moeten krijgen. De familieanamnese vermeldt ‘een stollingsziekte’ bij de vader van het meisje en ook bij de zus en broer van vader. Bij lichamelijk onderzoek vindt u behalve hematomen geen afwijkingen. Lab: Hb 7.0 mmol/l, trombocyten 313 x 109/l.
Von willebrand deficiëntie
105
U bent huisarts. U wordt met spoed geroepen bij een 24-jarige jongeman. Tijdens de lunch zittend voor de televisie werd hij opeens acuut benauwd met pijn op de borst. Bij aankomst treft u inderdaad een ernstig benauwde jongeman aan die pijn heeft bij het ademen. Bij lichamelijk onderzoek ziet u links verminderde ademexcursie en hoort u aan dezelfde zijde ook nauwelijks ademgeruis.
Pneumothorax
106
U bent arts-assistent Interne Geneeskunde en u ziet een voorheen gezonde 32-jarige zweminstructeur op de Spoedeisende Hulp in verband met acuut begonnen hevige thoracale pijn in de flank rechts. Patiënt voelt zich ziek en blijkt ook koorts te hebben. Enkele uren geleden was er nog niets aan de hand. Lichamelijk onderzoek: RR 130/80 mmHg, pols 100/min, temperatuur 40.3o C, bij auscultatie van de thorax is er rechtsonder verscherpt ademgeruis. Tijdens het onderzoek hoest patiënt een klein beetje roestbruin sputum op. Lab: Hb 8.0 mmol/l, leucocyten 10.0x109 /l, d-dimer 2.1 mg/l (normaal <0.4 mg/l). X-thorax: sinus pleurae rechts net niet scherp, verder geen evidente afwijkingen.
Pneumonie
107
De huisarts ziet op haar spreekuur een 54-jarige man met stekende pijn in de borst aan de linker kant. Hij vertelt dat hij eergisteren tijdens fitness een gewicht heeft laten vallen en het net nog kon opvangen. Hij denkt dat het daardoor komt, maar wil toch uitsluiten dat het zijn hart is. De pijn loopt vanuit het linker schouderblad iets schuin via lateraal naar de voorkant tot aan het sternum. Er is geen verband met inspanning, maar ook niet duidelijk met bewegen. De huid is branderig en er is ook enige pijn bij aanraking in dat gebied. De huisarts denkt dat spierpijn door de plotselinge beweging een goede verklaring zou kunnen zijn. Maar overweegt ook nog een andere diagnose. Bij inspectie lokaal geen afwijkingen.
Herpes Zoster
108
Op de Spoedeisende Hulp ziet u een 62-jarige patiënt in verband met sinds enkele uren bestaande klachten van hartkloppingen, benauwdheid en een beklemmend gevoel op de borst. De klachten zijn plotseling begonnen en patiënt heeft al twee keer eerder een dergelijke episode doorgemaakt. Er is geen uitstraling van de pijn of misselijkheid. De klachten maken patiënt zeer angstig, hij vreest dat zijn hart het elk moment kan begeven en dat hij dood gaat. Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van een angstige man. Patiënt is niet
bleek. Bloeddruk 115/75 mmHg, hartfrequentie aan de pols 100/minuut, irregulair, aan het hart 150/minuut. Er is sprake van een versnelde ademhaling. Er zijn geen tekenen van oedeem of ascites.
Paroxysmaal Boezemfibrilleren
109
Een 42-jarige vrouw klaagt sinds enkele maanden over hevige pijnaanvallen onder de rechter ribbenboog. Zij is tijdens deze aanvallen misselijk en moet soms braken. Sinds 2 dagen houdt de pijn aan; nu heeft zij daarbij ook geelzucht en jeuk gekregen. De urine is donker en de ontlasting licht van kleur. De lichaamstemperatuur is normaal.
Galsteen lijden
110
Op de polikliniek Interne Geneeskunde ziet u een 63-jarige man met sinds 6 weken bestaande klachten van opzetten van de buik en oedeem van de benen. Ook heeft hij opgemerkt dat het oogwit een beetje geel is. Bij lichamelijk onderzoek: een niet zieke, wat suffe man met lichtgele sclerae, een duidelijke gynaecomastie, een bolle buik met blauwpaarse strengvormige afwijkingen rond de navel, testis atrofie en pitting oedeem aan de onderbenen. Bij nader onderzoek van de buik is er sprake van een shifting dullness. Bij laboratorium onderzoek is het bilirubine verhoogd (64 µmol/l) (normaal tot 17), het serum albumine 20 g/l (normaal 35-40) en de protrombinetijd 19 seconden (normaal 12)
Levercirrose
111
U bent huisarts. Een 17-jarige vrouw bezoekt uw spreekuur. Zij vertelt dat zij zich sinds een week niet lekker voelt, waarbij zij last heeft van moeheid, koorts, hoofd- en keelpijn. U leest in haar dossier dat zij een blanco medische voorgeschiedenis heeft. Bij lichamelijk onderzoek vindt u haar niet ziek, de huid vertoont geen afwijkingen. Zij heeft een temperatuur van 38,6 C. Bij inspectie van de keel ziet u roodheid van de farynx en beiderzijds gezwollen tonsillen bedekt met een wit beslag. In de hals en lies vindt u vergrote lymfeklieren, pijnlijk bij palpatie. Bij onderzoek van de buik zijn lever en milt vergroot.
Mononucleosis infectiosa
112
U ziet als huisarts een 16-jarig meisje van Turkse afkomst. Zij voelt zich moe en lusteloos en heeft last van veel bloedverlies tijdens haar menstruatie. Bij lichamelijk onderzoek valt op dat zij bleek ziet. De hartactie bedraagt 100 / min. en over het hart is een graad II/VI ejectie souffle hoorbaar. Verder vindt u bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen. Het laboratorium onderzoek toont het volgende beeld: Hb gehalte 5,0 mmol/L, MCV 60fL (verlaagd), reticulocyten aantal normaal.
IJzergebreksanemie
113
Een jongen van 12 jaar met een blanco voorgeschiedenis klaagt over pijn aan beide benen en koorts sinds een paar dagen. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een zieke jongen met een temperatuur van 390 C en een iets verheven fel rode, scherp begrensde huidafwijking aan zijn onderbeen
Erisypelas
114
Een 23-jarige studente is 3 dagen geleden teruggekeerd van een keuze coschap van zes weken in India. Voor vertrek is zij gevaccineerd tegen hepatitis A en heeft zij een booster DTP gehad. Nu wordt zij op de Spoedeisende Hulp gepresenteerd wegens koorts en koude rillingen. Bij lichamelijk onderzoek: een zieke vrouw die een beetje in de war is. De milt tikt even aan. Bij laboratorium onderzoek een leukocytengetal van 3.1 x 109/l met 5 % staven, trombocyten 120 x 109/l. Een dikke druppel preparaat is negatief.
Tyfus abdominalis
115
Een meisje van 11 jaar heeft 24 uur na een barbecue, wat vage pijn midden in de buik en geen trek in eten. De daarop volgende dag komt zij op uw spreekuur met als voornaamste klacht dat zij al drie dagen geen ontlasting heeft gehad. Zij blijkt niets meer gegeten te hebben sinds de barbecue, is misselijk, maar heeft niet gebraakt. Zij loopt ook wat voorover gebogen. Bij verdere navraag benadrukt moeder dat haar dochter de klachten bagatelliseert omdat zij graag de volgende dag op schoolkamp wil. Bij onderzoek heeft zij een temperatuur van 38,5˚C en wat blosjes op de wangen. Rechts onder in de buik voelt u een pijnlijke weerstand. Bij rectaal toucher is er duidelijk opstootpijn naar rechts.
Acute Appendicitis
116
Een 44-jarige vrouw wordt opgenomen wegens buikklachten, krampende pijn en misselijkheid. Haar buik is de laatste dagen in omvang toegenomen. Zij heeft sedert 2 dagen geen ontlasting gehad. Zij hoorde haar buik rommelen maar nu is er minder gerommel; de buik is stiller, maar er is toename van de pijnklachten. Zij heeft vroeger al vier keer een buikoperatie ondergaan (o.a. appendicitis, galblaas)
Streng ileus
117
Een 16-jarige vrouw bezoekt het spreekuur van de huisarts in verband met het uitblijven van de menstruatie. Zij heeft normale secundaire geslachtskenmerken. Door de gynaecoloog wordt nader onderzoek verricht waarbij vastgesteld wordt dat patiënte geen uterus heeft maar wel beiderzijds normale ovaria. Het serum FSH-gehalte en serum LH-gehalte zijn normaal. Het genotype is 46XX.
Mayer-Rokintanski-Kuster
118
Een 17-jarige vrouw heeft een primaire amenorroe. In verband hiermee wordt ze door haar huisarts naar de gynaecoloog verwezen. De uitkomst van diagnostisch onderzoek: patiënte heeft een kleine uterus met beiderzijds streakgonaden, het serum FSH en serum LH-gehalte is hoog en het genotype is 46XY.
Swyer
119
Een 5-jarig meisje verliest de hele dag door kleine beetjes ontlasting in haar ondergoed. Zij heeft frequent buikpijn. Moeder vertelt dat zij 1x per maand met pijn en veel moeite een enorme hoeveelheid ontlasting produceert die pas na 2 maal spoelen verdwijnt.
Obstipatie
120
Een moeder bezoekt uw huisartsspreekuur met haar 6-jarig zoontje. Hij klaagt al 4 maanden over buikpijn. Er gaan dagen voorbij dat het goed gaat, maar dan komt de pijn weer opzetten Als zijn moeder hem op de bank legt en wat warme melk geeft, zakt de pijn meestal weer weg. Bij navraag is zijn ontlasting wat wisselend van consistentie. Hij heeft geen klachten van zijn mictie, en zijn moeder hoort bij het plassen een krachtige straal in de pot. Hij is verder niet misselijk en braakt niet. Zijn moeder heeft bij hem een paar maal de temperatuur gemeten. Deze is steeds normaal. Groei en ontwikkeling zijn conform zijn leeftijd. Bij onderzoek van de buik geeft hij pijn aan bij palpatie rond de navel. De buik laat wisselende tympanie horen. Het sediment blijkt schoon te zijn.
Psychogene Buikpijn
121
U ziet een 12 maanden oude baby op de Spoedeisende Hulp met acute recidiverende aanvallen van hevige buikpijn. De aanvallen gaan vaak gepaard met braken. Tussen de aanvallen is geen pijn. Moeder vertelt dat de ontlasting soms bloed en slijm kan bevatten.
Invaginatie
122
Een pasgeboren jongetje met een gewicht van 3500 gram, blijkt bij lichamelijk onderzoek geen anusopening te hebben. Vervolgens plast hij groen-bruin gekleurde urine. Ook blaast hij bellen.
Recto-urethrale fistel
123
Een pasgeboren jongen met een normaal gewicht, heeft na 36 uur nog geen meconium geloosd. Hij weigert te drinken, en spuugt een mondje gallig vocht. Bij onderzoek is hij lethargisch en is zijn buik opgezet en pijnlijk. Bij auscultatie is er hoog-klinkende peristaltiek, maar u hoort ook een luide souffle over het hart. Bij inspectie van het perineum is een normale anale opening te zien.
Hirschsprüng
124
Een 8-jarige jongen wordt gezien door de kinderarts in verband met progressief veel plassen sinds enige weken en daarbij ook veel drinken. De voorgeschiedenis is blanco, hij gebruikt geen geneesmiddelen. Bij onderzoek ziet u een niet zieke jongen met een polsfrequentie van 95/min, een bloeddruk van 100/65 mmHg en een ademfrequentie van 20/min. Een eerste onderzoek laat een normale bloedsuiker zien.
Hypofyse tumor
125
Bij een 25-jarige man wordt op verdenking van een ribfractuur na een trauma een X-thoraxgemaakt. De thoraxfoto laat geen ribfractuur zien maar wel beiderzijds polycyclische klierzwellingen van de longhili met ook intrapulmonaal enkele kleine verdichtingen.
Sarcoïdose
126
Op uw spreekuur (kinderarts) ziet u een 5 weken oude zuigeling (jongen) in verband met onvoldoende gewicht toename (geboortegewicht: 3200 gram, gewicht leeftijd 4.5 week: 3300 gram). Het drinken is na de eerste levensdag steeds prima gegaan, en de hoeveelheid (op de juiste wijze aangemaakte) flesvoeding is adequaat. Er is geen sprake van spugen, "ziek-zijn", of koorts, maar wel van ruime hoeveelheden ontlasting. Moeder meldt dat haar 30-jarige broer een "longziekte" heeft waar hij veel medicijnen voor gebruikt. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een niet zieke, maar wel dystrofe zuigeling. Het intern onderzoek toont geen duidelijke afwijkingen, met name niet aan longen.
Cystic Fibrosis
127
U wordt als huisarts bij een a-terme neonaat geroepen in verband met geelzucht. Het kind is 24 uur oud en heeft een bilirubine gehalte van 342 µmol/l. De bloedgroep van het kind is A, rhesus negatief. De bloedgroep van de moeder is O rhesus positief. Het kind drinkt prima en is alert.
Bloedgroepantagonisme
128
U bent huisarts. Op uw spreekuur ziet u een 5 dagen oude jongen in verband met icterus. Bijlichamelijk onderzoek ziet u een niet zieke zuigeling met een lichte icterus en geen verdere afwijkingen. Hij wordt borstgevoed.
Fysiologische icterus
129
Een man van 78 jaar komt bij de huisarts met klachten van vermoeidheid. De man is bleek en mager. Bij auscultatie van het abdomen hoort u gootsteengeruis. Rectaal toucher: geen afwijkingen.
Coloncarcinoom
130
Een 65-jarige man presenteert zich met een icterus. Er is geen sprake van koliekpijn. Lichamelijk onderzoek: geen bijzonderheden.
Pancreaskopcarcinoom
131
Een lange, magere, blanke jongen van 23 jaar presenteert zich op de spoedeisende hulp met een acuut ontstane pijn op de borst en kortademigheid.
Pneumothorax
132
Een meisje van 18 presenteert zich op de spoedeisende hulp met een acuut ontstane pijn op de borst en kortademigheid. Bij navraag zegt zij geen medicatie te gebruiken behalve de orale anticonceptiepil en blijkt zij net terug te zijn van een vakantie in Australië.
Longembolie
133
Een 72 jaar oude zwerver, bekend met chronisch alcohol gebruik, presenteert zich op de polikliniek Interne geneeskunde vanwege een opgezwollen buik. Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van ‘shifting dullness’ en ziet u diverse Spider Naevi, vooral in de nek.
Portale hypertensie
134
Een 72 jaar oude zwerver, bekend met chronisch alcohol gebruik, presenteert zich op de SEH met een enorme pijn in het maagkuiltje, dat uitstraalt naar de rug. Lab onderzoek toont een verhoogd lipase.
Pancreatitis
135
Een jongen van 5 jaar presenteert zich op de polikliniek interne geneeskunde in verband met slecht groeien en diarree. De klachten zijn ongeveer begonnen toen de jongen van borstvoeding overging op vast voedsel.
Coeliakie
136
Een jongen van 5 jaar presenteert zich op de polikliniek interne geneeskunde in verband met slecht groeien en pijnlijke diarree, met soms een beetje bloedbijmenging. Een colonscopie toont afwijkingen bij het terminale ileum.
M. Crohn
137
Een obese man van 30 presenteert zich bij de polikliniek interne geneeskunde in verband met afvallen. Een colonscopie toont meer dan 100 kleine poliepen.
FAP
138
Een obese man van 40 presenteert zich bij de polikliniek interne geneeskunde in verband met afvallen. Hij zegt de laatste jaren ook veel te moeten drinken en plassen. Daarbij is zijn zicht de laatste tijd verminderd.
DM2
139
Een vrouw van 20 komt bij de huisarts in verband met pijn bij het vrijen. Zij zegt dat het vrijen eerder, bij andere vriendjes, wel goed ging. Zij is echter aangekomen en vind het daarom minder fijn om naakt te zijn. Sinds die tijd is de seks ook steeds meer pijn gaan doen. Ook heeft zij de laatste tijd last van obstipatie.
Overactieve bekkenbodem
140
Een vrouw van 20 komt bij de huisarts in verband met pijn bij het vrijen. Zij zegt wel zin te hebben in het vrijen, maar elke vorm van penetratie doet pijn. Ook het inbrengen van een tampon of vinger doet pijn. Zij heeft hier al zo lang als zij kan herinneren last van.
vaginisme
141
Een jongen van 7 jaar heeft donker gekleurde, tastbare plekken op zijn benen. Daarnaast heeft hij last van zijn gewrichten.
Henoch-schönlein
142
Een jongen van 7 jaar, bekend met astma, heeft een rode, jeukende uitslag in zijn knieholtes.
Constitutioneel eczeem
143
Een meisje van 16 jaar presenteert zich bij de huisarts met keelpijn en enkele opgezette lymfeklieren in de hals. Bij mond-onderzoek ziet men rode, opgezwollen keelamandelen.
tonsillitis
144
Een meisje van 16 jaar presenteert zich bij de huisarts met keelpijn en enkele opgezette lymfeklieren in de hals. Bij mond-onderzoek ziet men rode, opgezwollen keelamandelen. Daarnaast zegt zij de laatste tijd zeer vermoeid te zijn en is de lever iets vergroot.
EBV-virus
145
U hebt als arts-assistent dienst op de spoedeisende hulp en met de ambulance wordt een 25-jarige medewerkster van een peuterspeelzaal binnengebracht. Zij is lijkwit en nauwelijks aanspreekbaar. Volgens haar vriend klaagde zij sinds ongeveer een uur over hevige pijn in the thorax, vooral bij ademhalen. Zij heeft een blanco medische voorgeschiedenis, rookt 1 pakje sigaretten per dag, drinkt 3-4 glazen alcohol per dag en gebruikt geen medicatie (behoudens de anticonceptiepil).
Longembolie
146
Een 25-jarige student krijgt, tegen de wind in fietsend, plotseling een felle pijn in de rechter thoraxhelft en bemerkt dat hij wat kortademig is. Niet zonder moeite bereikt hij zelfstandig de spoedeisende hulp van het ziekenhuis. Daar ziet u een wat magere jongeman. De geur van sigarettenrook hangt duidelijk om hem heen. Zittend in de wachtruimte valt de kortademigheid in rust in eerste instantie mee, maar neemt daarna zonder dat er iets is gebeurd vrij snel toe.
Spanningspneumothorax
147
U wordt als internist geroepen bij een 55-jarige boekhouder, die al 4 weken in het ziekenhuis ligt wegens een gecompliceerd verlopen buikoperatie (hemicolectomie i.v.m. een coloncarcinoom). Patient heeft sinds 3 dagen hevige diarree, wel 8x per dag met een bijna waterdunne consistentie en groen van kleur. Hij voelt zich slap en heeft lichte buikpijn. Medicatie: fraxiparine (trombose profylaxe), ciprofloxacin en augmentin (antiobiotica ter behandeling van buikabcessen), primperan (tegen de misselijkheid) en paracetamol (zo nodig). Lichamelijk onderzoek: temperatuur 38.5oC, bij onderzoek van de buik normale, wat levendige peristaltiek van de buik, geen evidente druk- of loslaatpijn, geen palpabele weerstanden
Clostridium Difficile
148
U bent arts-assistent Interne Geneeskunde en u neemt in het ziekenhuis een 80-jarige man op wegens buikpijn, misselijkheid en braken. Zijn medische voorgeschiedenis vermeldt een darmresectie 5 jaar geleden wegens recidiverende diverticulitis en een galblaasverwijdering 6 maanden geleden i.v.m. galstenen. Nu heeft hij sinds 2 dagen toenemend buikpijn, is erg misselijk en kan niets meer binnenhouden. Lichamelijk onderzoek: Zieke man, RR 140/95 mmHg, pols 100/min, temperatuur 37.9oC. Over de buik hoort u zeer levendige peristaltiek en “gootsteengeruizen”. De buik is diffuus drukpijnlijk en er is ook loslaatpijn en defense musculaire (passief spierverzet bij palpatie). Lab: geen evidente afwijkingen behalve een stijging van het kreatinine (200 umol/l waar het voorheen 80 umol/l was) en een opvallend laag kalium.
Obstructie ileus
149
U ziet als internist op uw polikliniek interne geneeskunde een 73-jarige gepensioneerde timmerman in verband met moeheid en afvallen. Hij is in 1 maand 10 kg afgevallen. Het eten "zakt ook niet lekker". Bij navraag vertelt hij dat hij al circa 2 maanden last heeft van zwarte stinkende ontlasting. Ook heeft hij verleden week eenmalig een beetje bloed overgegeven. Patiënt rookt al 50 jaar 1 pakje per dag en drinkt elke dag 3 glaasjes jonge jenever. Lichamelijk onderzoek: bleke man, RR 120/90mmHg, pols 90/min, hart/longen geen afwijkingen, lever is 8 cm vergroot en heeft een hobbelige rand, milt is niet vergroot en er is geen ascites Lab: Hb 6.4 mmol/l (n: 8-10 mmol/l), leverenzymen licht verhoogd, bilirubine normaal.
Maagcarcinoom
150
Een 85-jarige vrouw wordt op de spoedeisende hulp gepresenteerd wegens een sinds 3 weken bestaande progressieve icterus. Zij vertelt dat ze de afgelopen 4 maanden circa 6 kg is afgevallen, zonder dat haar eetpatroon duidelijk is veranderd. Bij een lengte van 1.66 m weegt zij nu 54 kg. In het verleden was zij altijd heel gezond. Ze is de laatste jaren nog best vitaal voor haar leeftijd.
Pancreaskopcarcinoom
151
U ziet als dienstdoende internist op de spoedeisende hulp een 42-jarige taxichauffeur. Hij is gecollabeerd in een snackbar tijdens een pauze bij zijn werk. Hij vertelt sinds een week zwarte, kleverige ontlasting te hebben waar dit normaal altijd bruin is. De medische voorgeschiedenis is blanco behoudens nierstenen, een goed gereguleerde diabetes mellitus type II, hypertensie, en een hernia van de rug, met pijnstillers goed onder controle. Medicatie: insuline 2xdd, diclofenac 3x daags, enalapril (anti-hypertensivum) 1x daags.
Maagbloeding
152
U ziet op de spoedpoli Interne Geneeskunde een 24-jarige student economie, net teruggekeerd van een studiebezoek van 4 weken aan Nigeria. Voor vertrek is hij gevaccineerd voor DTP (dyfterie-tetanuspolio) (booster) en gele koorts. Hij klaagt over misselijkheid en braken. Bij navraag vertelt hij donkere urine en ontkleurde ontlasting te hebben. Patiënt is gezond, rookt niet en drinkt 3 biertjes per dag, op feestjes en in het weekend soms iets meer. Bij onderzoek ziet u een matig zieke man met gele huid en gele sclerae, RR 110/80 mmHg, pols 92/min, temperatuur 38.2oC. De lever is fors vergroot en licht drukpijnlijk.Het laboratoriumonderzoek toont torenhoge leverenzymen. Echo van de lever toont een homogeen vergrote lever, verder geen afwijkingen.
Hepatitis A virus
153
Een 28-jarige vrouw wordt door haar huisarts naar de polikliniek Inwendige Geneeskunde verwezen wegens reeds 2-3 maanden bestaande klachten van toenemende diarree tot thans 8-10 keer per dag; de laatste 2 weken ook met rood bloed erbij. Daarbij heeft zij een wat zeurende krampende pijn, diffuus over de buik, welke iets afneemt na het lozen van de diarree. Zij heeft hoogstens lichte verhoging tot 38.20C. Haar lichaamsgewicht is de laatste maand bij matige eetlust met 5 kg afgenomen. Het door de huisarts verrichte laboratorium-onderzoek toont een lichte ijzergebreksanemie van 6.2 mmol/l (n = 7.5-10.0). Het onderzoek van de faeces is negatief op parasieten en pathogene bacterieën. Rectoscopie toont geen afwijkingen.
Crohn
154
Een 14-jarige jongen wordt door de huisarts verwezen omdat hij de afgelopen 2 jaar niet meer is gegroeid en in gewicht is afgenomen. Een jaar daarvoor had hij een periode van enkele weken diarree doorgemaakt met bloed en slijm bijmenging. Sindsdien heeft hij regelmatig buikpijn, vooral gedurende het eten, waardoor de eetlust sterk is afgenomen. Bij lichamelijk onderzoek blijkt hij een rode, pijnlijke zwelling naast de anus te hebben. Er is nog geen puberteitsontwikkeling.
Crohn
155
U bent huisarts. U wordt met spoed geroepen bij een 24-jarige jongeman. Tijdens de lunch zittend voor de televisie werd hij opeens acuut benauwd met pijn op de borst. Bij aankomst treft u inderdaad een ernstig benauwde jongeman aan die pijn heeft bij het ademen. Bij lichamelijk onderzoek ziet u links verminderde ademexcursie en hoort u aan dezelfde zijde ook nauwelijks ademgeruis.
Pneumothorax
156
U bent arts-assistent Interne Geneeskunde en u ziet een voorheen gezonde 32-jarige zweminstructeur op de Spoedeisende Hulp in verband met acuut begonnen hevige thoracale pijn in de flank rechts. Patiënt voelt zich ziek en blijkt ook koorts te hebben. Enkele uren geleden was er nog niets aan de hand. Lichamelijk onderzoek: RR 130/80 mmHg, pols 100/min, temperatuur 40.3o C, bij auscultatie van de thorax is er rechtsonder verscherpt ademgeruis. Tijdens het onderzoek hoest patiënt een klein beetje roestbruin sputum op. Lab: Hb 8.0 mmol/l, leucocyten 10.0x109 /l, d-dimer 2.1 mg/l (normaal <0.4 mg/l). X-thorax: sinus pleurae rechts net niet scherp, verder geen evidente afwijkingen.
Pneumonie
157
Een 60-jarige man klaagt sedert 4 weken over bloedverlies bij de ontlasting. Hij heeft al enige tijd een veranderd defecatie patroon, soms diaree, soms obstipatie. Zijn eetlust is goed, maar hij is 5 kg afgevallen en klaagt over moeheid. Lichamelijk onderzoek: buik normale peristaltiek, geen weerstand palpabel, geen peritoneale prikkeling. De huisarts heeft bloedverlies bij de ontlasting geobjectiveerd en een anemie geconstateerd (Hb 5.2 mmol/l).
Coloncarcinoom
158
Een 60-jarige man wordt opgenomen wegens 2 weken bestaande geelzucht. Hij klaagt over donkere urine, ontkleurde feces en heeft 5 kg aan gewicht verloren ondanks goede eetlust. Hij is altijd gezond geweest, heeft recent geen reis gemaakt, heeft geen koorts en voelt zich niet ziek behalve jeukklachten. Bij onderzoek een icterische man met krabeffecten. Buik is niet opgezet, normale peristaltiek, een weerstand is palpabel in de bovenbuik rechts. De rand van de lever is ook palpabel en stomp. Laboratorium onderzoek: ALAT 88 E/L, ASAT 76 E/L, alkalische fosfatase 760 E/L, _GT 830 E/L, bilirubine 160 μ mol/l.
Galwegcarcinoom
159
Een 60-jarige vrouw wordt acuut opgenomen wegens stekende pijn in de bovenbuik. De pijn is gisteren ontstaan en neemt toe in ernst, is continue aanwezig en straalt uit naar de rug. Zij is misselijk, heeft 2x gebraakt. Het defecatie patroon is normaal. Patiënte is nooit eerder opgenomen en gebruikt geen medicatie, rookt niet, drinkt sociaal en gebruikt geen drugs. Lichamelijk onderzoek: spaarzame peristaltiek, drukpijn en loslaatpijn in de bovenbuik en defense musculaire. Aanvullend onderzoek: verhoogd lipase.
Acute pancreatitis
160
Een 60-jarige vrouw wordt acuut opgenomen wegens stekende pijn in de bovenbuik. De pijn is gisteren ontstaan en neemt toe in ernst, is continue aanwezig en straalt uit naar de rug. Zij is misselijk, heeft 2x gebraakt. Het defecatie patroon is normaal. Patiënte is nooit eerder opgenomen en gebruikt NSAIDs, rookt niet, drinkt sociaal en gebruikt geen drugs. Lichamelijk onderzoek: spaarzame peristaltiek, drukpijn en loslaatpijn in de bovenbuik en defense musculaire. Aanvullend onderzoek: normaal lipase.
Maagperforatie
161
Een 49-jarige man wordt opgenomen om een dikke darmoperatie te ondergaan. Tijdens de anamnese vertelt hij dat zijn vader ook een colectomie heeft ondergaan en dat twee broers van zijn vader zijn overleden aan een darmafwijking. Zijn twee zusters zijn recent aan de dikke darm geopereerd.
FAP
| Familiaire adenomateuze polyposis coli
162
Een 44-jarige vrouw wordt opgenomen wegens buikklachten, krampende pijn en misselijkheid. Haar buik is de laatste dagen in omvang toegenomen. Zij heeft sedert 2 dagen geen ontlasting gehad. Zij hoorde haar buik rommelen maar nu is er minder gerommel; de buik is stiller, maar er is toename van de pijnklachten. Zij heeft vroeger al vier keer een buikoperatie ondergaan (o.a. appendicitis, galblaas)
Mechanische Ileus
163
Een 18-jarige vrouw wordt opgenomen wegens pijn in de buik die aanvankelijk rond de navel zat, maar sedert enkele uren vooral rechtsonder gelokaliseerd is. Bij lichamelijk onderzoek bestaat er drukpijn en loslaatpijn in de onderbuik rechts. Zij heeft 38,5°C temperatuur, voelt zich misselijk en heeft gebraakt.
appendicitis
164
Een 69-jarige ex-huisschilder, altijd een forse roker geweest, bezoekt u als huisarts omdat hij sinds enkele dagen plotseling rode urine produceert. Hij heeft dit nooit eerder gehad. Bij navraag is de mictie normaal zonder pijnklachten en met een krachtige straal. Hij gebruikt geen medicijnen.
Urologische tumor
165
Een 75-jarige man heeft al jaren klachten van zuurbranden. De laatste tijd is dat minder maar nu is passage van vast voedsel beperkt (dysphagie) en is zijn gewicht met 10 kilo verminderd.
Oesofagus carcinoom
166
U bent co-assistent op de polikliniek Interne Geneeskunde en u ziet een 38-jarige verkoopster in een oliebollenkraam met klachten van gewichtsverlies. Zij is in de afgelopen 3 maanden 15 kg afgevallen en “…was toch al geen dikkertje.”. Patiënte voelt zich ook helemaal niet lekker, zij klaagt met name over transpireren en trillerigheid. Haar eetlust is naar eigen zeggen heel goed en behoudens een beetje diarree heeft zij geen klachten van de tractus digestivus. Sociaal gaat het ook niet helemaal goed: zij vertelt de laatste tijd veel ruzie te hebben met haar vriend en op haar werk omdat zij zich overal aan irriteert. Lichamelijk onderzoek: magere vrouw, gewicht 45 kg bij een lengte van 1,75 meter, RR 100/60 mmHg, pols 120/min regulair. Verder geen afwijkingen.
Hyperthyreoïdie
167
Een 13,5 jaar oud meisje bezoekt uw (huisarts) spreekuur vanwege trage groei. Analyse van haar lengtegroei gegevens toont groei volgens de -1,4 SD lijn tot de leeftijd van 8 jaar, waarna geleidelijke afbuiging van de groeicurve tot -2,7 SD. De puberteit is nog niet gestart. Bij ouders startte de puberteit op de daarvoor gemiddelde leeftijd. Bij lichamelijk onderzoek is het Tanner stadium M1,P1. Bij inspectie en palpatie van de hals vindt u een duidelijk struma. Bij navragen is het meisjes al veel langer moe.
Hyperthyreoïdie
168
Een kind van 13 jaar wordt bij de huisarts gepresenteerd met sinds 3 dagen hoofdpijn, lymfklierzwelling in de hals en keelpijn, naast enige dagen wat koorts. Ze heeft een keer overgegeven maar is niet ernstig ziek. De huisarts heeft amoxicilline voorgeschreven onder verdenking van roodvonk. Kort daarop was de koorts verdwenen. Enkele dagen later heeft het kind een niet-jeukende huiduitslag over het gehele lichaam gekregen, ook aan handpalmen en voetzolen. Nadat de koorts enkele dagen verdwenen was, is er nu bovendien opnieuw sprake van temperatuursverhoging. In het gezin heeft niemand anders soortgelijke klachten (doorgemaakt). In de familie komt psoriasis voor.
Roodvonk
169
Een 6-jarige jongen wordt door zijn vader naar de EHBO gebracht. Sinds gisteravond heeft hij koorts, met kleine vlekjes op de huid. De huisarts is telefonisch geraadpleegd, hij dacht aan een virusinfectie en adviseerde paracetamol. Vroeg in de ochtend begon de jongen te braken. Vader vond hem suf en presenteerde hem, bezorgd, op eigen initiatief.
Meningitis
170
Een meisje van 8 maanden komt bij de kinderarts op het spreekuur in verband met een afbuigende groeicurve. Moeder vertelt dat haar dochtertje brood weigert en dat ze veel diarree heeft.
Coeliakie
171
Een 2-jarig meisje wordt gezien vanwege acute buikpijn. De pijn is plotseling begonnen en verloopt in aanvallen die gepaard gaan met braken. Tussen de aanvallen is het meisje rustig. Bij lichamelijk onderzoek is in de rechter bovenbuik een kleine worstvormige verdikking te voelen.
invaginatie
172
U ziet op uw spreekuur Interne Geneeskunde een 58-jarige automonteur in verband met malaise en gewichtsverlies (10 kg in de laatste 3 maanden). Sinds een week is daarbij gekomen dat hij toenemend kortademig is. Patiënt hoest (maar niet meer dan anders, naar eigen zeggen komt het van het roken), meestal geeft hij daarbij wat groen-geel sputum op met zo nu en dan een sliertje bloed. Lichamelijk onderzoek: RR 140/100 mmHg, pols 78/min (regulair), ademhaling 20/min, temperatuur 37.2°C, O2-saturatie 90%, normale harttonen, de rechterzijde van de thorax heeft een matte percussie en er is slechts zacht ademgeruis te horen, links heeft een normale percussie en ademgeruis, abdomen: geen afwijkingen. X-thorax witte beschaduwing van de onderste hemithorax rechts.
Longcarcinoom
173
U ziet op de polikliniek een 35-jarige sportschoolhouder in verband met sinds vier maanden bestaande buikklachten en diarree. De klachten zijn begonnen aansluitend op een reis naar Ghana. Er zit soms wat slijm bij de ontlasting en een enkele keer een kleine hoeveelheid bloed. Patiënt is in de laatste vier maanden 7 kg afgevallen bij een redelijke eetlust. Lichamelijk onderzoek: geen afwijkingen.
Giardia Lambia
174
Een 60-jarige vrouw komt op uw spreekuur omdat zij in toenemende mate last heeft van trillende handen. Omdat het voor de diagnose van belang is te weten of de patiënte goed kan lopen, vraagt u hoe het met lopen gaat. Patiënte antwoordt dat zij soms zeer goed kan lopen en soms niet goed: ze loopt bijvoorbeeld beter als ze over een zebrapad loopt dan op het trottoir.
Parkinson
175
Een 66-jarige vrouw heeft in de afgelopen jaren toenemend last gekregen van trillende handen rechts en links. Het trillen neemt toe bij beweging. Zij loopt moeizamer sinds een meniscusoperatie aan haar knie, drie maanden geleden. Trillende handen komen ook in haar familie voor.
Essentiële tremor
176
Een 17-jarige vrouw bezoekt het spreekuur van de huisarts in verband met het uitblijven van de menstruatie. Aanvankelijk had ze een regelmatige cyclus. De intervallen tussen de menstruaties zijn de afgelopen twee jaar steeds ruimer geworden. Sinds vijf maanden is er een secundaire amenorroe. Desgevraagd vertelt ze sinds twee weken ’s ochtends misselijk te zijn. U ziet een bleke jonge vrouw met een lengte van 1.76 m en een gewicht van 51 kg
anorexia
177
Een 12-jarig meisje presenteert zich met buikpijn op de polikliniek. Het is krampende pijn die al jaren bestaat en rond de navel gelokaliseerd is. De buikpijn wordt duidelijk minder na de defecatie. Soms zit er wat slijm bij de ontlasting, er zit overigens nooit bloed bij. Zij heeft geen koorts en is niet afgevallen. Bij lichamelijk onderzoek zijn er behoudens palpabele drukpijn rond de navel geen afwijkingen.
PDS
178
Een 40-jarige man wordt opgenomen wegens twee dagen bestaande geelzucht. Hij klaagt over donkere urine en heeft 2 kg aan gewicht verloren ondanks goede eetlust. Hij is altijd gezond geweest, heeft recent geen reis gemaakt, heeft sedert 1 dag koorts (39.4°C) en voelt zich ziek en heeft ook koude rillingen. Bij onderzoek een licht icterische man. De buik is niet opgezet, normale peristaltiek, drukpijn in de bovenbuik rechts. De rand van de lever is palpabel en stomp.Lab: ALAT 88 E/l (licht verhoogd), ASAT 76 E/l (licht verhoogd), alkalische fosfatase 430 E/l (fors verhoogd), gamma GT 540 E/l (fors verhoogd), bilirubine 72 micromol/l (fors verhoogd), leukocyten 17x109/l, amylase 140 E/l (licht verhoogd), CRP 170 E/l
Chonalngitis
179
U ziet als assistent Interne Geneeskunde op de Spoedeisende Hulp een 65-jarige bibliothecaresse met sinds 1 dag hevig bloedverlies per anum. Het gaat om helderrood bloed deels door en deels naast de ontlasting. Patiënte heeft verder in het geheel geen klachten behalve wat duizeligheid. De voorgeschiedenis vermeldt tot twee maal toe een trombosebeen in het verleden, waardoor ze nu chronisch antistolling (acenocoumarol) gebruikt en lang bestaande obstipatie, waarvoor gebruik van lactulose. Lichamelijk onderzoek: RR 110/70 mmHg, pols 100/min (regulair), bij onderzoek van de buik normale peristaltiek en geen palpabele weerstanden. Lab: Hb 5.0 mmol/l (normaal 7.5-9.5 mmol/l), verlengde stollingstijden, normale leverenzymen. Coloscopie: niet mogelijk goed beeld te krijgen gezien het vele bloed in het colon. CT abdomen: geen afwijkingen behoudens talloze uitstulpingen van het colon descendens en het sigmoid.
Divertikelbloeding
180
Een 68-jarige vrouw wordt opgenomen wegens pijn in de buik die aanvankelijk midden in de buik zat maar sedert enkele uren vooral linksonder gelokaliseerd is. Zij heeft deze klachten al eerder gehad, toen zijn ze spontaan verdwenen. Bij lichamelijk onderzoek bestaat er drukpijn en loslaatpijn in de onderbuik links. Zij is nooit geopereerd. Zij heeft een temperatuur van 38.5°C, voelt zich misselijk en heeft gebraakt. Het defaecatiepatroon is behalve obstipatieklachten normaal.
Diverticulitis
181
Een 70-jarige man wordt op de SEH gepresenteerd nadat hij thuis is flauwgevallen. Hij is nu goed aanspreekbaar, is erg bleek en klaagt over moeheid, algemene malaise en heeft de laatste dagen pijn op de borst bij inspanning. Hij heeft al sedert zes maanden pijn in de buik en is 15 kg vermagerd. De pijn zit vaak onderin de buik. Het defaecatiepatroon was altijd normaal, maar is nu wisselend en hij heeft vaak donkere, zwarte ontlasting. Bij lichamelijk onderzoek worden bij buikonderzoek geen afwijkingen gevonden, behalve drukpijn rechtsonder. Laboratoriumonderzoek: Hb 4.0 mmol/l, leukocyten 9.8x109/l, CRP 30 E/l.
Coloncarcinoom
182
Een 40-jarige vrouw wordt acuut opgenomen wegens stekende pijn in de bovenbuik. De pijn is gisteren ontstaan en neemt toe in ernst, is continu aanwezig en straalt uit naar de rug. Zij is misselijk, heeft twee keer gebraakt. Het defecatiepatroon is normaal. Patiënte is eerder opgenomen met defecatieklachten; zij rookt veel, drinkt regelmatig veel wijn en heeft de afgelopen week vakantie gehad. Bij lichamelijk onderzoek: spaarzame peristaltiek, drukpijn en loslaatpijn in de bovenbuik en defense musculaire.
Acute pancreatitis
183
U ziet op de polikliniek Interne Geneeskunde een 45-jaroge verpleegkundige in verband met geelzucht. Hij heeft zelf bemerkt dat zijn urine donker van kleur is en dat zijn oogwit geel gekleurd is. De ontlasting is normaal van kleur. Patiënt heeft verder geen klachten, behalve vermoeidheid sinds twee weken. Lichamelijk onderzoek: RR 115/70 mmHg, pols 80/min, temperatuur 37.0°C, in de hals enkele vergrote lymfeklieren van ca. 2 cm doorsnede, hart en longen geen afwijkingen, normale peristaltiek, lever niet vergroot, milt ca. 4 cm onder de ribbenboog palpabel, verder geen afwijkingen. Lab: Hb 6.5 mmol/l (normaal 8-10 mmol/l), leukocyten9.0x109/l, bilirubine totaal 70 umol/l (normaal <12 umol/l), bilirubine direct 8 umol/l (normaal <8 umol/l). Leverenzymen ALAT is normaal, maar LDH is sterk verhoogd.
Hemolyse
184
Een 17-jarig meisje wordt door haar moeder meegenomen naar uw huisartsspreekuur, omdat ze diarree heeft sinds een paar maanden. Het komt en het gaat steeds. U ziet een goed uitziend, wat zwaar opgemaakt meisje met een heel slank postuur. Bij navraag zit er geen bloed of slijm bij de ontlasting. Ze heeft geen buikpijn. Zij is niet in het buitenland geweest. Ze is de enige in het gezin die last van diarree heeft. Bij onderzoek vindt u een normale buik met levendige peristaltiek en geen abnormale weerstanden. Bij palpatie geeft zij nergens pijn aan. Onderzoek op occult bloed levert geen afwijkingen op. Kweken op Campylobacter, Yersinia en Salmonella zijn negatief. Ook worden er geen parasieten in de faeces aangetroffen.
Laxantia misbruik
185
Op de polikliniek ziet u een zeven maanden oude zuigeling. Moeder vertelt dat haar zoontje hard huilt rondom elke voeding, dat hij vaak zuur ruikt en dat er soms tabakssliertjes gezien worden wanneer hij spuugt. Hij komt al een tijdje niet aan in gewicht
Reflux
186
Op de poli als kinderarts MDL een vijf weken oude icterische zuigeling met een afbuigende groeicurve. Ouders vertellen dat sinds enkele dagen de ontlasting ontkleurd is. Lichamelijk onderzoek toont een dystroof, icterisch kind met verder geen afwijkingen. Bij aanvullend onderzoek is de bilirubine totaal 300 micromol/l en de bilirubine direct 270 micromol/l, gamma GT 800 U/l en de PTT 20 seconden.
Galgang atresie
