ENDOCRINOLOGIA Flashcards

Question

UnMasculinode55añosacudealserviciodeemergenciaporhistoriade2mesesdeevolucióndecalambresmusculares, debilidad y fatiga. Tiene un historial de tabaquismo de 20 paquetes al año, pero no bebe alcohol. No tiene antecedentes de importancia. Su temperatura es de 36,7 °C, la presión arterial es de 150/96 mmHg y el pulso es de 79 lpm. Su IMC es de 28 kg/m2. EI resto del examen se encuentra dentro de los límites normales. Los resultados de laboratorio son los siguientes: Na 147 mEg/L | K 2.6 mEq/L | Cr 0.8 mg/dl. ¿Cuál es el siguiente mejor paso en el manejo de este paciente? A. Actividad renina plasmática y concentración de aldosterona. B. Metanefrinas libres de plasma. C. Medición de la excreción urinaria de potasio en 24 horas. D. Imagen de las suprarrenales por tomografía E. Pruebas de supresión con dexametasona. F. TAC de tórax.

Answer 1

A. El hiperaldosteronismo primario por lo general se debe a hiperplasia suprarrenal (más comúnmente bilateral) o adenoma suprarrenal (típicamente unilateral). El hiperaldosteronismo primario es una causa común de hipertensión secundaria. Da a lugar a un aumento de la reabsorción renal de sodio y la secreción de potasio, lo que conduce a retención de agua e hipocalemia. Los pacientes a menudo son asintomáticos y tienen hipertensión en los controles de salud de rutina. Si hay síntomas, generalmente son manifestaciones de hipocalemia como dolor de cabeza, debilidad muscular y poliuria. Los valores de laboratorio iniciales en el hiperaldosteronismo primario muestran clásicamente hipocalemia, alcalosis metabólica, alta concentración plasmática de aldosterona y baja actividad de renina plasmática. La relación entre aldosterona y renina (ARR) plasmática es la prueba de detección inicial, seguida de la prueba de confirmación. Se presentan niveles elevados de aldosterona que causan una disminución de la actividad de la renina, lo que resulta en un ARR elevado. La tipificación adicional con imágenes y / o muestreo de las venas suprarrenales puede determinar si la hipersecreción de aldosterona es unilateral o bilateral, lo que guía el tratamiento. El tratamiento de la enfermedad unilateral consiste en resección quirúrgica, mientras que la enfermedad bilateral se maneja médicamente con antagonistas de la aldosterona

Answer 2

B. La hormona paratiroidea (PTH) es secretada por la glándula paratiroides y es la principal encargada de la regulación del calcio. Esta actúa directamente en el hueso para liberar calcio y en el riñón donde estimula la reabsorción en el túbulo distal. También actúa en el túbulo proximal donde estimula la síntesis de 1,25-dihidroxivitamina D, la cual incrementa la absorción intestinal de calcio.El hiperparatiroidismo se produce por un exceso en la producción de PTH y es la causa más común de hipercalcemia y junto a malignidad representan un 90% de todos los casos. Otras causas pueden ser intoxicación por vitamina D, metabolismo de 1,25-dihidroxivitamina D alterado o por falla renal pero estas son menos comunes.Usualmente el 70% se presenta asintomático pero puede presentar fatiga, depresión, confusión, anorexia, náuseas, vómitos y hasta intervalo QT corto en el ECG lo que puede llevar a arritmias. Para el diagnóstico el paciente va a presentar hipercalcemia, hipofosfatemia, hipercalciuria y PTH aumentada.El tratamiento definitivo se realiza mediante la paratiroidectomía, pero si está asintomático o es un adulto mayor se puede realizar un manejo médico de la hipercalcemia mediante diuréticos de asa.

Answer 3

A. La nefropatía diabética representa la primera causa de ERC. Esta patología se debe a una hiperglicemia crónica que genera alteraciones hemodinámicas de la microvasculatura renal y cambios en el glomérulo debido a una hiperfiltración glomerular.Después de 5-10 años los pacientes empiezan con un aumento de albuminuria ya que se aumenta la cantidad de proteína que se libera por la orina. Una vez que se presenta la albuminuria y se disminuye la TFG, los cambios patológicos ocurridos en el riñón son irreversibles.La albuminuria al ser la primera manifestación es importante su diagnóstico temprano donde es útil la instauración del tratamiento con IECA o un ARA II que disminuyen la progresión de la albuminuria. Lo más importante es la prevención con un buen control de la glicemia y presión arterial.

Answer 4

B. El carcinoma de tiroides puede ser asintomático o manifestarse como un Nódulo tiroideo de consistencia firme, normalmente indoloro, que con el avanzar de los meses puede asociar características de infiltración o compresión local, como los son la ronquera de la voz, la disnea, la o el síndrome de Horner ( es un trastorno neurológico que causa una tríada de miosis, ptosis parcial y anhidrosis facial). El tipo más común de cáncer de tiroides es el carcinoma papilar de tiroides, el cual ocurre en un 80% de los casos y es bien diferenciado. Puede asociar ganglios palpables debido a diseminación metastásica y puede ser multifocal; sin embargo tiene muy buen pronóstico

Answer 5

A. Los objetivos terapéuticos son restaurar el volumen plasmático y la perfusión hística, reducir la glucosa sanguínea y la osmolalidad a concentraciones normales, corregir la acidosis, reponer las pérdidas de electrólitos e identificar y corregir los factores desencadenantes. En la mayoría de los pacientes, el déficit de líquidos es de 4 a 5 L. Al principio, la mejor opción para expandir de nueva cuenta el volumen vascular contraído es la solución salina al 0.9% y debe iniciarse en la sala de urgencias en cuanto se establezca el diagnóstico se administra en forma rápida para proporcionar 1 L/h en las primeras 1 a 2 h. Después de los primeros 2 L de solución, la administración intravenosa se mantiene a un ritmo de 300 a 400 mL/h. La primera opción es la solución salina al 0.9% (“normal”), a menos que el sodio sérico sea 150 mEq/L, en cuyo caso debe utilizarse solución salina al 0.45% (“media normal”). Justo después de iniciar la sustitución de líquidos, debe administrarse insulina regular por vía intravenosa en dosis de impregnación de 0.1 U/kg en bolo intravenoso para cebar los receptores de insulina en los tejidos. Luego del bolo inicial se continúan dosis muy bajas de esta hormona, de solo 0.1 U/kg/h, ya sea en infusión continua o como inyección intramuscular cada hora en la mayoría de los pacientes esto es suficiente para reponer la deficiencia de insulina.

Answer 6

: C. En este paciente la glicemia en ayunas por arriba de 100 pero menor a 126 mg/dl, y la curva de tolerancia por arriba de 140 y por debajo de 200 lo catalogan como intolerante a carbohidratos y glicemia altera en ayunas. Además, la hemoglobina glicada no se encuentra en rango de diagnóstico de diabetes.

Answer 7

B. La osteoporosis, un trastorno caracterizado por resistencia ósea disminuida, es prevalente entre las mujeres posmenopáusicas, aunque también afecta a hombres y mujeres con trastornos subyacentes o factores mayores de riesgo relacionados con desmineralización ósea. La OMS define en términos operacionales la osteoporosis como una densidad ósea 2.5 desviaciones estándar (SD, standard deviations) por debajo del promedio de los adultos jóvenes sanos del mismo género y raza, también conocida como calificación T de -2.5. En las mujeres, la pérdida de la función ovárica en la menopausia (habitualmente hacia los 50 años) precipita la pérdida ósea rápida, de tal modo que la mayoría cumple los criterios de la osteoporosis hacia los 70-80 años. El riesgo permanente de fractura por osteoporosis en la mujer al llegar a los 50 años se acerca al 50% y el que corresponde a un varón de la misma edad se aproxima al 20%. La masa esquelética permanece constante después de alcanzar la masa ósea máxima alrededor de los 20 años. Sin embargo, después de los 30-45 años se desequilibran los procesos de reabsorción y formación de hueso y la reabsorción excede a la formación

Answer 8

A. La clasificación actual de la Diabetes no es según su tratamiento; si no según su fisiopatología. Existe una amplia clasificación de la diabetes. Las mujeres con diabetes gestacional tienen un riesgo de 35-60% de padecer diabetes en los siguientes 10-20 años. En cuanto al diagnóstico, para los pacientes con síntomas de diabetes una sola determinación de glucosa al azar mayor a 200 mg/dl es suficiente para el diagnóstico; mientras que para los pacientes asintomáticos la prueba de glucosa en ayunas y la hemoglobina glicada se consideran las mejores pruebas, una o la otra debe de estar positiva en 2 días diferentes. La prueba de sobrecarga oral de glucosa es un método confiable pero poco utilizado en la clínica a excepción de la diabetes gestacional.

Answer 9

B. La ablación con yodo radiactivo es el tratamiento de primera línea para el tratamiento de Enfermedad de Graves. Las complicaciones más comunes de esta terapia es el hipotiroidismo permanente después de la ablación o cirugía con yodo radiactivo con necesidad de terapia de reemplazo de por vida y la aparición de novo o exacerbación de la oftalmopatía de Graves. El riesgo de hipotiroidismo tras la administración de yodo radiactivo depende de la dosis, pero al menos es de 10 a 20% en el primer año y de 5% al año a partir de entonces. En el caso de adenoma tóxico es poco probable la terapia ablativa cause hipotiroidismo, ya que el tejido tiroideo circundante está suprimido y no absorberá el yodo. Los pacientes con hipertiroidismo debido a otras afecciones generalmente no se vuelven hipotiroideos, ya que solo el tejido hiperfuncionante capta el yodo radiactivo y es destruido.

Answer 10

C. El hipertiroidismo es una condición caracterizada por la sobreproducción de hormonas tiroideas por la glándula tiroides y puede causar tirotoxicosis. Los laboratorios de los pacientes con hipertiroidismo se caracterizan por cifras de TSH disminuidas y cifras de T4 o T3 elevadas. A su vez los pacientes se pueden presentar con leucocitosis o anemia leve hiperglicemia e hipercalcemia leve AST ALT, ALP y bilirrubina levemente elevados disminución del colesterol total, LDL y HDL y una Velocidad de eritrosedimentación típicamente ( 100 mm / hora) en la tiroiditis subaguda. El tratamiento de los síntomas hiperadrenérgicos es importante para disminuir el riesgo de complicaciones cardíacas en la tirotoxicosis, como fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca. El tratamiento de primera línea para los síntomas adrenérgicos de estos pacientes son los betabloqueadores, como el propranolol. A su vez se debe proporcionar un control inmediato de los síntomas, como en este caso el dolor cervical, por lo que se puede brindar también ácido acetilsalicílico.

Answer 11

. Los nódulos tiroideos se encuentran en al menos el 5% de la población adulta y de los cuales el riesgo de afección maligna es menor al 5%.Para el diagnóstico es importante medir los niveles de TSH; en caso de que se encuentren bajos se puede realizar una gammagrafía de tiroides para determinar si es un nódulo hiperfuncionante. En caso de una TSH baja se puede realizar un US para localizar el nódulo y así realizar una biopsia por aspiración con aguja fina, esto determina el grado de malignidad que presenta el nódulo.En la biopsia por aspiración con aguja fina el 65% son benignos, 5% malignos o sospechosos de malignidad, 10% inconcluso por insuficiente material diagnóstico y 20% indeterminado.

Answer 12

D. Este trastorno ocurre en aproximadamente uno de 500 o menos individuos en su forma heterocigota. Es un rasgo codominante con alta penetrancia. Debido a que la mitad de los parientes de primer grado pueden verse afectados, todos los miembros de una familia deben ser examinados. Un aumento selectivo en la LDL existe desde el nacimiento y tiende a aumentar durante la niñez y la adolescencia, de modo que el colesterol total en heterocigotos adultos usualmente varía de aproximadamente 250 a 400 mg/dL (6.7 a 10.4 mmol/L). Algunas personas, especialmente aquellas en familias en las que está presente la hipertrigliceridemia, pueden tener niveles de VLDL e IDL más altos de lo normal. En la clínica predominan los xantomas tendinosos están frecuentemente presentes, causando un ensanchamiento o masa fusiforme en el tendón. Pueden aparecer en casi cualquier tendón, pero se detectan más fácilmente en los tendones de Aquiles y rotulianos y en los tendones extensores de las manos. La aterosclerosis coronaria tiende a ocurrir prematuramente en heterocigotos. En particular, es prominente en individuos que son relativamente deficientes en HDL o que tienen un nivel elevado de lipoproteína

Answer 13

B. Los pacientes con obesidad visceral y resistencia a la insulina a menudo se presentan con un conjunto de anomalías comúnmente denominado síndrome metabólico. La hiperglucemia en estos pacientes se asocia con frecuencia a hiperinsulinemia, dislipidemia e hipertensión, que, en conjunto, conducen a la enfermedad de la arteria coronaria y al accidente cerebrovascular. Se ha sugerido que esta agregación es el resultado de un defecto genético que produce resistencia a la insulina, en particular cuando la obesidad agrava el grado de resistencia a la insulina. En este modelo, la acción alterada de la insulina predispone a la hiperglucemia, que a su vez induce hiperinsulinemia. Si esta hiperinsulinemia es de magnitud insuficiente para corregir la hiperglucemia, se manifiesta la diabetes tipo 2. El nivel excesivo de insulina también podría aumentar la retención de sodio por los túbulos renales, contribuyendo a la hipertensión o causándola. El aumento de la producción de VLDL en el hígado, que conduce a la hipertrigliceridemia (y en consecuencia, a una disminución del nivel de colesterol en las lipoproteínas de alta densidad [HDL]), también se ha atribuido al hiperinsulinismo

Answer 14

D. El carcinoma medular de tiroides es precedido por hiperplasia de las células medulares tipo C de la tiroides productoras de calcitonina. Debido a esto se puede utilizar como marcador sérico los niveles elevados de calcitonina para detectar la recidiva o la recurrencia de este cáncer.Está relacionado con la neoplasia endocrina múltiple 2 (NEM 2) los subtipos 2A y 2B en la que se presenta una mutación en los receptores de la Tirosina Quinasa. Usualmente en NEM 2B presenta una evolución más agresiva.El manejo de este cáncer es quirúrgico ya que no responden a radioyodo.

Answer 15

B. A nivel del sistema cardiovascular, el exceso de hormonas tiroideas provoca aumento del gasto cardiaco por elevación de ATPasa en miocardiocitos lo que se traduce en mayor calcio intracelular y por ende, mayor contractilidad miocárdica. Es importante destacar que, si bien la conversión de T4 a T3 no ocurre en el miocito cardíaco, esta última es la hormona tiroidea biológicamente relevante para esta célula cardíaca, y hay evidencias de que las membranas celulares contienen proteínas transportadoras específicas para la hormona activa. T3 es el efector de la mayoría de las acciones biológicas tiroideas, entre ellas: la estimulación de la termogénesis tisular, las alteraciones en la expresión de diversas proteínas celulares y los efectos sobre el corazón y las células musculares lisas de los vasos sanguíneos. La T3 libre sérica ingresa en las células mediante un proceso de difusión facilitada y parece penetrar directamente al núcleo. La mayoría de las observaciones indican que los miocitos cardíacos no pueden metabolizar T4 ni T3 y, por lo tanto, todos los efectos nucleares y los cambios de expresión genética se deben a modificaciones en las concentraciones sanguíneas de T3 y que sus efectos se llevan a cabo a través de la transcripción génica y extragenética.

Answer 16

C. El carcinoma medular de tiroides es el tipo de cáncer relacionado con la NEM 2, los subtipos 2A y 2B. Esta es una alteración autosómica dominante en la que se produce una mutación en los receptores de la Tirosina Quinasa.El carcinoma medular de tiroides es precedido por hiperplasia de las células C productoras de calcitonina. Usualmente en el subtipo de NEM 2B se presenta una evolución más agresiva.El manejo del cáncer medular de tiroides es quirúrgico ya que no responden a radioyodo.

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