Endocrinologie Flashcards
(59 cards)
0
Q
Circonstances de découverte Adénome hypophysaire
A
- syndrome tumoral: céphalées rétro-orbitaires / Tbl visuels (++ macroAdm nn secret.)
- Hypersécrétion Hmale (++ microAdm secrett)
- Hypopituitarisme: atteinte antehypophyse 2dr par Tum (++ déficit gonadotrope)
- complic Adm: necrose hypophysaire (apoplexie pituitaire)
- Fortuite sur imagerie.
1
Q
Étiologies hyperprolactinemie
A
“Un gros adénome à prolactine découvre toujours une overdose aux neuroleptiques”
- IRC / IHq (cirrhose)
- Grossesse
- Macroprolactinemie (adénome PRL pur ou mixte
- Déconnexion de la tige pituitaire
- Thyroïde (hypo periph / hyper centrale)
- SOPK
- Iatrogène +++ : neuroleptiq / anti-épileptiq / verapamil / œstrogènes / anti-émétique / anti HTA
2
Q
Signes hypersécrétions PRL
A
Femme:
- spaniomenorrhee , aménorrhée IIr
- Galactorrhee (bilât, multicanalr)
- stérilité: anovulation
- carence oestro= atrophie vulvo-vag / dim libido
Homme:
- Gynécomastie
- hypogonadisme= impuissance / dim libido / dim. pilosité
- svt Dc sur Sd tum (ceph, tbl visuels)
3
Q
2 examens pour faire le diagnostic d’acromégalie ?
A
- Dosage d’IGF1
- test de freinage: GH sous HGPO
4
Q
1 examen pour confirmer le diagnostic de syndrome de Cushing ?
A
- Test de freinage faible à la DXM
5
Q
2 mécanismes expliquant une paralysie du VI en cas d’adénome hypophysaire ?
A
- HTIC (non localisatrice)
- Envahissement du sinus caverneux
6
Q
1ère cause de mortalité dans l’acromegalie
A
Cardio vasculaire
7
Q
Triade de la NEM1 et 1 gène responsable ?
A
- Tumeurs endocrines du pancréas
- Hyperparathyroidie primaire
- Adénome hypophysaire
- Gène -> ménine
8
Q
les 5 axes hypothalamo-hypophysaires
A
Corticotrope: CRH → ACTH → cortisol (!! pas aldostérone)
Gonadotrope: LHRH (GnRH) → FSH/LH → estradiol (F) / testostérone (H)
Thyréotrope: TRH → TSH → T3L / T4L
Lactotrope: PIF (PRL inhib. factor) → prolactine (action directe sur glande mammaire)
Somatotrope: GHRH → GH → IGF1
9
Q
Par axe, donner :
-Dosages statiques
(central / périphérique)
-Dosages dynamiques
Tests de stimulation
Tests de freinage
A
CORTICOTROPE:
- [ACTH] / CLU
- stim: Synacthène (immédiat/retard)
- frei: Dexaméthasone (minute puis faible)
SOMATOTROPE
- [GH]pl (peu fiable) / [IGF-1]
- stim: Hypoglycémie insulinique
- frei: Hyperglycémie provoquée (HGPO)
GONADOTROPE :
- [FSH]-[LH] / [Testostérone] ou [Oestradiol]
- Stim: GNRH (= LHRH)
- Frei: inutile (hypersécrétion rare)
THYRÉOTROPE
- [TSH] / [T3] et [T4]
- stim: TRH (rarement)
- Frei: inutile (hypersécrétion rare)
LACTOTROPE
- [PRL]
- Stim: inutile (insuffisance rare)
- Frei: TRH puis métoclopramide (peu utilisé)
10
Q
Clinique Acromégalie
A
!! NPO : Recherche signes d’hyperprolactinémie +++ (cf adénome mixte GH-PRL)
Sd DYSMORPHIQUE:
- Peau: épaissie avec séborrhée + hypersudation
-Tête: saillie des arcardes sourcillières / prognathisme / pommettes saillantes / front bombé / lèvres épaissies
-Extrêmités: mains et pieds élargis / !! canal carpien parfois
Tronc cyphose dorsale / thorax élargi +/- « en polichinelle »
-Organomégalie: cardiomégalie / HSMG / goître thyroïdien
11
Q
Clinique syndrome Cushing
A
Sympt non spe:
- HTA (svt résist aux ttt)
- obésité androïde
- Tble humeur + psy
- Tbl glycoreg : DT2
Signes d’hypercatabolisme:
- Muscles : Amyotrophie proximale /
- Cut: Fragilité cutanée, peau fine / fragile / vergetures pourpres
- Fragilité capillaire: ecchymoses spontanées / taches purpuriques
- Os: ostéoporose +/- fractures
Signes d’infiltration cut & sous cut:
- Redistribution facio-tronculaire du tissu adipeux
- Obésité androïde / bosse de bison (=lipodystrophie)
- Visage rond « en pleine lune » / comblement creux sus-claviculaire
Hyperandrogenisme:
- Hirsutisme
- Hypertrichose
12
Q
2 traitements médicamenteux de l’insuffisance surrénale chronique ?
A
- Glucocorticoide (Hydrocortisone)
- Minéralocorticoïde (fludrocortisone)
13
Q
5 examens biologiques à demander pour confirmer une insuffisance surrénale chronique ?
A
- ACTH pl
- Cortisolémie à 8h
- Aldostérone pl
- Rénine pl
- Test de stimulation au Synacthène
14
Q
2 causes les plus fréquentes d’insuffisance surrénale chronique ?
+ les autres
A
- Rétraction corticale auto-immune 60%
Ac anti-21-hydroxylase +++
[Syndrome de Schmidt= ISC+hypothyroïdie auto-immune (Hashimoto +++)
Rechercher une PEAI +++] - Tuberculose bilatérale des surrénales 20%
(Orientation: calcification sur ASP)
-autres (20%) Infection VIH Hyperplasie congénitale des surrénales Métastase bilât aux surrénales Vasculaire : Thrombose vei (SAPL) ou hémorragie des surrénales (AVK/CIVD/Chir)
15
Q
Education du patient et entourage dans l’insuffisance surrenalienne chronique (7) (PMZ)
A
- Port d’une carte d’Addisonien: posologies / coordonnées du médecin / à avoir toujours sur soi
- Auto-adaptation des doses: augmentation (x2) en cas de stress / infection / diarrhée
- Voie parentérale en cas d’intolérance digestive (1 ampoule d’HSHC)
- Signes d’alerte et conduite à tenir: injection d’1 ampoule d’HSHC puis consultation
- Pas d’auto-médication: CI laxatifs +++ / diurétiques / inducteurs enzymatiques / sédatifs
- Régime normosodé: jamais de restriction sodée
- Ne jamais arrêter le traitement: il est A VIE +++
16
Q
Complications Acromégalie + bilan de dépistage
A
Cardio-vascu+++:
- HTA
- IC restrictive et dilat
- > ECG, ETT, Épreuve d’effort.
Respiratoire :
- SAOS
- > polysomnographie avec mesure de l’index apnée/hypopnee
- IRsp chronique restrictive (cyphose)
Dig:
- Polypes
- CCR
- > coloscopie complète /5ans
Autre:
- diabète
- syndromes canalaires (carpien + lombaire)
17
Q
Clinique hyperthyroïdie
A
Syndrome Thyrotoxicose
CV: tachycardie / palpit / HTA
Erethisme (choc de pointe + fremissmt a la palp, BdC claques)
Rech cardiothyreose
Dig: Diarrhée motrice / SPUPD
Amaigrissement malgré polyphagie
N-Psy: Tblmt / agit / Tbl humeur / Tbl sommeil / TCA (enfants++)
Muscles : myalgies / pseudomyoP / amyotrophie
Os : Ostéoporose
General: hyperThermie / thermophobie / sueurs / mains moites
Hypogonadisme :
Femme: aménorrhée iir + signes carence oestro
Homme: impuissance, dysfct érectile + gynécomastie
18
Q
Complications hyperthyroïdie
A
CARDIOTHYREOSE
-Fibrillation auriculaire + (Hyperthyroïdie = 1ère cause extra-cardiaque de FA)
!! complications de la FA elle-même: AVC / IAM / IC
-Insuffisance cardiaque à débit élevé et prédominance IVD
!! Résiste aux Tt habituels de l’IC si pas de Tt de l’hyperthyroïdie
-Insuffisance coronaire (Si cardiopathie ischémique sous-jacente (↑ MVO2))
OSTÉO-ARTICULAIRE:
- ostéoporose
PSYCHIATRIQUE:
- épisode maniaque / délire / dépression
SUR TERRAIN:
- décompensation de tare sous-jacente
19
Q
3 causes classiques de scintigraphie thyroïdienne blanche ?
A
- Thyroïdite de De Quervain
- Thyrotoxicose factice
- Surcharge iodée de type 2
20
Q
5 effets secondaires des ATS ?
A
Information claire/loyale et appropriée:
- Agranulocytose immuno-allergique (prévenir le patient)
- Tératogénicité
- hépatite cholestatique ou Cytolytiq
- hypothyroïdie en cas de surdosage
- allergie médicamenteuse
21
Q
4 mesures du traitement symptomatique d’une hyperthyroïdie ?
A
- Repos / Arrêt de travail
- BB
- Anxiolytiques (BZD)
- !! Si FA sur hyperthyroïdie: Anticoag HNF puis relais AVK jusqu’à Euthyroidie.
22
Q
Clinique ophtalmopathie Basedowienne
A
GÉNÉRALITÉ:
!! Inconstante: dans 50% des cas environ / unilatérale dans 1 cas/4
Oedème secondaire à une R° lympho-monocytaire probablement auto-immune
Fact Favo= tabagisme +++ / âge / passage par phase d’hypothyroïdie
CLINIQUE: (3)
- Signes palpébraux: Rétraction palpébrale supérieure / oedème palpébral / rareté du clignement
- Asynergie oculo-palpébrale = retard de la paupière sup si regard vers le bas
- Exophtalmie: “BISAR”
Bilat / indolore / symétrique / axile / réductible
–>Mesurée par TDM orbitaire et/ou exophtalmomètre de Hertel (> 20mm)
!! Si irréductible / douloureuse = exophtalmie maligne - Troubles oculo-moteurs: Atteinte musculaire secondaire à l’oedème et fibrose
→ diplopie variable (verticale ou oblique) +/- régressive après Tt
ÉVOLUTION
Indépendante de la thyrotoxicose (possible avant, pendant, après…)
Favorable dans 70% des cas / sinon persistance exophtalmie ou diplopie
!! Décompensation oedemateuse maligne dans 2% des cas
23
Q
Bilan complémentaire maladie de basedow
A
BILAN IMMUNO +++
- Dosage des TRAK (anti-TSH-R)
A visée Dc (certitude) et prono (si ↑: risque de rechute)
IMAGERIE
- Echo thyroïdienne: goître diffus / hypoéchogène / hypervascularisé
- Scinti thyroïdienne: hyperfixation homogène et diffuse (!! NPO hCG)
BILAN OPHTALMO (PMZ)
Cs d’ophtalmo systématique devant toute maladie de Basedow
Examen ophtalmo complet + imagerie: TDM + IRM (apprécie le risque de compression du nerf optique)
TDM orbitaire
Confirme l’ophtalmopathie et élimine un diagnostic différentiel (tumeur)
→ oedème puis atrophie des m. oculomoteurs / hypertrophie adipeuse
24
PEAI
!! Systématiquement rechercher une PEAI devant toute hyperthyroïdie
```
- PEAI de type 1 (rare):
Hypoparathyroïdie (80%)
Insuffisance surrénale (70%)
Candidose diffuse (70%)
Alopécie (30%)
Autres: Biermer, dysthyroidie
```
```
- PEAI de type 2 (fréquente !)
Insuffisance surrénale (100%)
Dysthyroïdie (70%)
Diabète de type 1 (50%)
Maladie de Biermer
Vitiligo / connectivites (LED)
```
25
Etio hyperthyroïdie
- MAL BASEDOW
Terrain: femme jeune / ATCD A-I
Cli : Sd thyrotox / Goître / orbitoPath / signe autre mal autoimmu.
Compl: TRAK / Echo+scinti Thyr / bilan ophtalmo
Ttt: medx -> euthyr + ttt radical +tttophtalmo
```
- ADÉNOME TOXIQUE
T: femme mur 40-60A / surchg iodée
Cli: Sd thyrotox / palp du nodule
Compl: Ac neg, iodurie? / écho(nos hypervascu)+scinti(nod chaud+extinct* parenchym sain) Thyr
Ttt : medx euthyr + radical / surv a vie
```
- GMHNT
T: Hom/Fem>40A
Cli: Goître nodulr volx&ancien/ hétérogn / compressif
Ac neg, iodurie? / echo(goître Xnodlr)+scinti
- SURCHARGE IODÉE = Iatro
Med: Cordarone / PdCiod + thyropath sousjacent (type 1) ou nn (type2=thyroïdite)
Compl: ac neg, iodurie24h augm / disso*T4>T3 / écho scinti.
- THYROÏDITE SUBAIGUË de DE QUERVAIN (50% des Sd thyrotox)
Post Viral-> lyse cell , lib* T4-T3
Cli: Sd thyrotox + pseudogrip / goître petit, ferme, doulx
Compl: Ac neg, / echo(hypoecho) scinti(blanche)
Ttt: sympto2-3sem / spe: AINS ou CTC
- THYROTOXICOSE FACTICE
T3-T4 exogn
Compl: Ac neg, Thyroglobuline dim
Écho (Nle) Scinti (blanche)
26
Ttt orbitopathie basedowienne
Forme nn compliq: soins locx
- collyre antiseptique
- verres teintes
- dormir tête surrelevee
```
Forme compliquée = Urg
Soins locx
+
- CTC forte dose 3-6bôus IV
- Radiothé rétro- oculaire
- Décompression orbitaire si compress*NO
```
27
1 diagnostic à évoquer devant une TSHus élevée et une T4L normale ?
Hypothyroïdie frustre
28
1 examen à faire pour la surveillance d'une insuffisance thyréotrope (équilibration du ttt) ?
T4L (et non la TSH)
29
Bilan devant hypothyroïdie
- Dc -
TSHus augm= periph
TSH dim ou Nle = suspecter Insuff Thyréotrope
T4L en seconde intention seulement.
- Retentissement -
NFS-P (anémie Nch Ncyt / !! biermer)
Iono sg: hypoNa de dilut* / si hyperK !! à ISRA
Iono U : Na u conservée
EAL: dyslip (hypercho pure typeIIa +/- hypertrigly IIb)
Enz muscu : Sd myogene= augm CPK, LDH, ASAT, Aldolase.
ECG: brady<3 sinusale. Micro voltage , onde P aplaties diffuses.
RxTh: elargissmt silhouette cardiaq
ETT: dim contractibilite, élimine péricardite.
- Etio -
Iodémie + Iodurie des 24h
Bilan immuno: Ac anti-TPO, anti-thyroglobuline (si TPO neg)
Écho thyroïdienne.
30
Clinique hypothyroïdie
- Infiltration mycoedemateuse -
# Cut & /s cut:
- Ppoids / visage pale, rond, lunaire / paupières gonflées/ lèvres épaissies
- creux sus clav+axilr comble par faux oed elastiq.
-membres: canal carpien / Mains-pieds boudinés.
- cut: peau seche, teint cireux / erythrocyanose lèvres+pommettes / alopécie / d'épilation diffuse (queue de sourcil+++)
# Muqse
-trompe d'eustache= hypoacousie
- ronflement : SAOS + macroglossie
- dysarthrie, voix rauque.
# muscles - Sd myogene
Déficit proxi / myalgies / crampes
- Hypometabolisme -
#CV:
- Brady<3 assourdismt BdC (!!pericardite)
- dim* MVO2 myocarde !! ICoro masquée.
# Dig : constip*
# Neuro-psy
- ralentismt physiq: asthénie/ lim*act phy
- ralentismt psychiq: EDM/maniaq/dementiel.
#Gal:
- hypoT* / frilosité / perte sudation.
- aménorrhée IIr: hyperPRL (augm TRH car T4bas)
31
Complications hypothyroïdie
- CARDIO VASCU -
-ICoro: fqte âge/dyslip/HTA/dysfct endoc
Svt asympto / !! Au début substi*Hmale
-> ECG systq
- PÉRICARDITE MYXOEDEMse
Bonne tol mais !! Tamponnade.
- TdC= infilt* voies de conduc*
BB / BAV
- SAOS - (++obèse/acroM/hypothyr)
Somnolence diurne + >2signes + IAH>5h
Dépister:
-FdR: Sd metabo/hom/âge/OHtabac/sédatifs
-Sign DIU: HTA resist / hypersomnie/ Tbl humeur/ libido
- signe Noct: ronflemt/apnée/nycturie/ microeveil/ dysfct érectile.
- COMA MYXOEDx - (rare, grave 50%mortalite)
T: sujet âge + myxoed évolue nn suivi.
Fact decl: Poid/infection/sedatif
Cli: Ithyr grave (Bradycard/pnee, hypoT, hypoNa svr, Sd confu, convuls/coma)
PC: TSH/Iono(hypoNa)/ GdS(hypoventil alvéolr svr) !!hyperK/hypogly=ISrA
- PATHO AUTO-IMMUNE ASSO -
- Sd Schmidt (hashimoto + ISrChro A-I)
- Mal de Biermer=carence B12
Dc diff a l'anémie.
32
Étiologies hypothyroïdie
- Thyroïdites auto-immunes - (hashimoto + atrophique)
THYROÏDITE D' HASHIMOTO (+++)
- Gté: Mal A-I: inh de TPO par auto-Ac anti-TPO
!! 1ère cause d’hypothyr en FRA
- Cli:
Interro: Fem (9/1) / 40-60ans
Rech atcd perso et famx de M. AI (dont Basedow!)
Exam phy= Goître: irrég/ hétérogN/ +/- volumx / ligneux
Rech d’autres patho A-I (ISL ++)
- PC:
immuno: Ac anti-TPO positifs (95%)
Echo cerv: goître modéré incst/ hypoéchogN/ hétérogN
Scinti: INUTILE (montrerait fixation irrégulière en damier)
THYROIDITE ATROPHIQUE #
- Gte: ex-myxoed idioP / !! 2 types d’inh A-I: → par Ac anti-TPO (// Hashimoto) ou Ac anti-TSH-R bloquants (TRAB)
- Cli:
Interro:Fem post-ménop ++(50-60ans)
Rech PEAI (atcd perso/familiaux) + surchg iodée iatro
Exam phy
!! pas de goître = thyroïde impalpable
- PC
Immuno: Ac anti-TPO (taux faibles) +/- TRAB en 2nde intention
Echo Thyr: hypoéchogN et hétérogN mais atrophie
Scinti: INUTILE
THYROÏDITE DU POST-PARTUM #
!! Fréquente = 5%fem enceintes
1-Phase d’hyperthyr immédiatmt après accouchmt
puis 2- hypothyroïdie typique avec pic à 6 mois +++
- Cli: Goitre petit vol/ homogN/ sans thrill / ferme
Récupération dans 70% des cas / hypothyroïdie séquellaire sinon
HYPOTHYR IATRO #
!! à rechercher systématiquement à l’interro (PMZ)
Médicaments:
- Amiodarone: par surchg iodée (cf effet Wolff-Chaikov)
- Interféron = hypothyr A-I (30%d cas)
- Lithium (possibl goître euthyr)
Post-chirurgie: post-thyroïdectomie totale +/- subtotale
Post-iode radioactif: fqt =50% d’hypothyr sqlr
Radiothérapie cervicale
CARENCE IODÉE #
- Gte: !! 1ère cause d’hypothyr dans le monde = «zones d’endémie goitreuse»
Montagnes (Népal, Vosges, « crétin des Alpes ») et Afrique centrale
Très rare en Europe (iode ds sel de cuisine)
- Cli:
Sd hypothyr classiq: hypométabo/ infiltration/ Goitre(ancien et homogN +/- remaniements nodulaires)
- PC:
Bilan thyroïdien = TSH ↑ / ↓T4 > ↓T3 / iodurie des 24h ↓
HYPOTHYR CONGÉNITALE #
!! Mal endoc la plus fqte de l’enfant (1/4000 naissances)
Etio:
- dysgénésie thyroïdienne (80% des cas) = ectopie tyroidienne / athyréose
- Trouble de la synth des horm thyro (15% des cas)
Dc=
Dépistage obligatoire à J3 = test de Guthrie (positif si TSH > 50 μU/mL)
Si positif: HTS en urgence (avant J15) et à vie (séquelles neuro irréversibles)
33
Evalution clinique d'une dénutrition
- Examen cli -
Eval des apports = enqu alim
Interro alimentaire + carnet alimentaire + questionnaire de fréquence
!! NPO évaluation du terrain +++: niveau socio-éco / perte d’autonomie / CoM
Mesures anthropométriques
Poids +++ : comparaison avec poids précendant / calcul IMC
Mesure du pli cut = mesure massgrass
Mesure de la circonf brachiale = mesure massmaigr
+/- impédancemétrie bio-électrique
Signes d’hypométabolisme:
- génx = asthénie: phy/ intellect/ sexuL
- cardio-vascu = bradyC et HypoTA
- endocrino = hypogonadisme hypogonadotrope: aménorrhée IIr++
- cut = langue dépapillée / ongles cassants / chevx fins / peau amincie
Signes de carence protéique
- hypoalbu= oedèmes diffus +/- anasarque (ascite) / HMG
- immunodépression = inf à répétition (1ere cause de mortalité +++)
- digestifs = dysphagie / diarrhée / Sd de malabsorption (cercle vicieux)
- cutanés = escarres +++ / retard a la cicatrisation / mycoses
```
Autres syndromes carentiels
Fer / B9-B12: syndrome anémique
B1-B6: neuropathie carentielle
Vitamine K: syndrome hémorragique
K+ / magnésium: crampes
Ca-Vitamine D: douleurs osseuses
Fer-Zinc: alopécie / ongles cassants
```
Index pronostiques
Indice de Buzby: < 83,5% dénutrition sévère, 83,5-97,5% modérée, > 97,5% normal
34
Critères de dénutrition
Dénut*. // denut sévère
Cli: perte >10% // > 15% en 6M
poids > 5% // > 10% en 1M
IMC. < 17 kg/m2
PC. Alb. < 30. // < 20g/L
Préalb. < 110 // < 50mg/L
35
3 techniques d'évaluation des apports diététiques ?
- Interrogatoire alimentaire
- Carnet alimentaire
- Questionnaire de fréquence
36
5 complications d'une carence protéique ?
- Immunodépression
- Oedèmes diffus (anasarque)
- Escarres (retard à la cicatrisation)
- Malabsorption
- Interaction médicamenteuse
37
2 contre-indications à la nutrition entérale ?
- Troubles de la vigilance
| - Occlusion intestinale aiguë
38
4 indications à la nutrition parentérale ?
- Troubles de la conscience (patient en réa)
- Malabsorption majeure
- Occlusion intestinale aiguë
- Echec d'une nutrition entérale bien conduite
39
Complications nutrition enterale
- RGO avec oesophagite peptique
- Pneumopathie d’inhalation +++
- Diarrhée (car débit de perfusion trop rapide)
40
Syndromes carentiels
| Dépistage clinique et PC
CARENCES :
- Albumine -
Cli : OMI +/- anasarque
PC : EPP / albuminémie
- Fer & B9-B12 -
C : syndrome anémique
PC: anémie ycyt (fer) ou Mcyt (B12-B9)
- B1-B6 -
C : Neuropathie carentielle
Gayet-Wernicke (B1)
PC : dosage des vitB1-B6
- Vit. K -
C: syndrome hémorragique
PC: TP ↓ avec factV normal ++
hypovitaminose K
- K+ / Mg -
C: crampes
PC: Iono sg = hypoK HypoMg
```
- Ca / Vit D -
C: ostéomalacie: douleurs
crise de tétanie si hypoCa
PC: Iono sg et dosag vitD
HypoCa / hypoCaurie
```
- Fer / Zinc -
C: alopécie / ongles cassants
PC: Ferritinémie
41
Arguments de malignité devant un nodule isolé de la thyroïde (4+3) +++
```
#Cliniques
- Terrain: sexe M / âge extrêmes / atcd d’irradiation-polypose / atcd familiaux (NEM2)
```
- Signes locaux = nodule dur / fixe / sensible / apparition récente / évolutif
- Signes régionaux = ADP cervicales + signes de compression (4D)
- Signes généraux = signes de métastases / diarrhées motrices et flushes
```
#Paracliniques
- Echographie: tissulaire / hypoéchogène / vascularisé / contours flous / μ-calcifications
```
- Cytoponction: présence de cellules tumorales ou résultat douteux
- TDM cervico-thoracique: ADP +/- métastase
42
Bilan Paracliniques d'un goître thyroïdien
1ère intention:
TSH + Ac anti TRAK + Ac anti TPO
Écho thyroïdienne
Puis
+/- scinti si TSH basse (et TRAK+)
+/- TDM cervico tho si goître plongeant --> Compressif? ADP?
43
Examen clinique d'un nodule thyroïdien
INTERRO
- FdR de K: âge extrem(60) / ATCD irrad cerv et polyp coliq
- signe CMT: flush / diarr motrice/ ATCD famx (NEM2)
- prise medt & local géographique (carence iodée?)
EXAM PHYSIQUE
- confirm* nodule thyro = masse mobile a la déglutition!
- Rech signe de malignités (!!shema)
Loc: dur/pierrx/adhérent/fixe/évolutif
Reg: ADP / sign compression (4D)
Dist: AEG / meta (doul os, HMG)
- signes de dysthyroidie: thyrotox ou insuff
44
Signes de malignités d'un nodule thyroïdien à l'échographie?
Vascu : vascularisation intranodale
ADP: + cervicales (++papillr & CMT)
Contenu: tissulr +/-microcalcif (papillr)
Contours: irrég , flous
Homo/Hetero: HétérogN
Echogenicite: Hypoechogene
Taille : supra centimétrique / plus large que haut (CMT)
Topo: glande thyroïdienne
Entourage
Surveillance : écho/an
45
Résultat et CAT après une cytoponction a l'aiguille fine d'un nodule thyroïdien?
- Bénin: 70%
- -> surveillance, écho+cytopct à 1an
- Intermédiaire: 10%
--> Nvl cytopct immédiate
Si à nvx interm= nodulectomie + exam extempo
- Suspect 15%
- -> nodulectomie + exam extempo
- malin 5%
- -> thyroïdectomie totale + envoi anapath
-
46
3 types de cancer de la thyroïde
K épithéliaux :
- Carcinome papillaire - 70%
T: jeuneH / nod isole / ADP++ / Risq récidive faible
Anapath: veget papillr, nn encaps ac microcalcif
Extension lymphatique = ADP+++
- Carcinome vésiculaire - 15%
T: >60ans / H>F / isole / Meta++ / Risq récidive élevé
Anapath : travee vesiculr/ encaps
Extension hematogen= meta++(os)
```
# K médullaire
Carcinome médullaire de la Thyroïde (CMT)
Forme fam !!NEM2
Sécrétion calcitonine + ACE
Extension hemato+lymphophile= ADP+Meta
```
47
NEM2
Mutation du proto-oncogene RET
Transm autosom Dom
- CMT 100%
- Pheochromocytome 60%
- hyperparathyroidie 30%
48
Bilan complémentaire CMT
- Dc +
TSH Nle / cytopct / écho Thyr
Marqueur T (calcitonine + ACE)
```
- extension
Local : écho cervical (ADP bilât ++)
Reg: TDM/IRMcervicotho
Distce : écho hepatiq + BHC
Scinti os Tc99
```
- Bilan NEM2
Rch mut RET
Pheochro= dosage meta+normetanephrine urinr 24h
Hyperpara= bilan PCa + PTH
- Pré thérapeutique
Bilan opérabilite !!pheochromo avant anesth
Pré op
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Pièges du bilan thyroïdien sous cordarone
TSH normale mais T4 augmentée
--> cordarone diminue la conversion periph de T4 en T3
Il y a donc élévation T4 isolée
(Pas de dysthyroidie vraie!! )
TSH effondrée
Hyperthyroïdie par surcharge iodée (par prise de cordarone)
Faire scinti pour différencier type 1 ou 2
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Condition prélèvement Aldo & renine pour dépistage HTA IIr?
!! Conditions de prélèvement très stricts pour éliminer HyperAldoS II:
- Arrêt de tous les mdts interférant avec SRAA: BB / IEC / diurétiques...
- Correction hydro-électrolytique: suppl°K+ pdt 1S
- Prélèvmt à jeun/ après 1h de décubitus puis après 1h d’orthostatisme
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Traitement adénome de Cohn?
Adénome de Conn = Tt chirurgical
= Surrénalectomie unilatérale avec ex. anapath + biopsie controlatérale
-Après preparation +++
Correction HTA et hypoK par spironolactone / arrêt tout Mdt hypoK
Couverture par Hydrocortisone pour P° de décompensation en ISA
- Post-opératoire
Test au Synacthène sur le Cortisol pour depistage ISL iatrogene +++
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Étio hypercorticisme secondaire?
= Sd de cushing ACTH depdt
!! Présence d’une mélanodermie (puisque ACTH ↑)
- Adénome corticotrope = M de Cushing (70%)
Micro-adénome dans 90% des cas (donc pas de Sd tumoral)
RétroC sur ACTH: Se ↓ mais conservée = Test fort à la DXM positif
- Syndrome paranéoplasique (10%)
Sécrétion ectopique d’ACTH: CBPC et T bronchique carcinoïde
Plus aucun rétroC: tests de freinage tous négatifs ! (faible et fort !)
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Étio hypercorticisme primaire?
Sd de Cushing ACTH-indépendant
- Adénome surrénalien (10%)
Tum bénignes: encaps/ petite taille / sécrétion autonome de cortisol
!! Risque de transf° maligne: suivi régulier au long cours
- Corticosurrénalome malin (10%)
Tum maligne: grande taille / !! Très mauvais pronostic: métastases
Asso à hyperaldo et Hyperandrogénisme: signes de malignité +++
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Condition prélèvement Aldo & renine pour dépistage HTA IIr?
!! Conditions de prélèvement très stricts pour éliminer HyperAldoS II:
- Arrêt de tous les mdts interférant avec SRAA: BB / IEC / diurétiques...
- Correction hydro-électrolytique: suppl°K+ pdt 1S
- Prélèvmt à jeun/ après 1h de décubitus puis après 1h d’orthostatisme
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Traitement adénome de Cohn?
Adénome de Conn = Tt chirurgical
= Surrénalectomie unilatérale avec ex. anapath + biopsie controlatérale
-Après preparation +++
Correction HTA et hypoK par spironolactone / arrêt tout Mdt hypoK
Couverture par Hydrocortisone pour P° de décompensation en ISA
- Post-opératoire
Test au Synacthène sur le Cortisol pour depistage ISL iatrogene +++
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Étio hypercorticisme secondaire?
= Sd de cushing ACTH depdt
!! Présence d’une mélanodermie (puisque ACTH ↑)
- Adénome corticotrope = M de Cushing (70%)
Micro-adénome dans 90% des cas (donc pas de Sd tumoral)
RétroC sur ACTH: Se ↓ mais conservée = Test fort à la DXM positif
- Syndrome paranéoplasique (10%)
Sécrétion ectopique d’ACTH: CBPC et T bronchique carcinoïde
Plus aucun rétroC: tests de freinage tous négatifs ! (faible et fort !)
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Étio hypercorticisme primaire?
Sd de Cushing ACTH-indépendant
- Adénome surrénalien (10%)
Tum bénignes: encaps/ petite taille / sécrétion autonome de cortisol
!! Risque de transf° maligne: suivi régulier au long cours
- Corticosurrénalome malin (10%)
Tum maligne: grande taille / !! Très mauvais pronostic: métastases
Asso à hyperaldo et Hyperandrogénisme: signes de malignité +++
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Fiche pheochromocytome
Définition
Tum des c. chromaffines (crêtes neurales) / bénin ds 90% des cas
Local° = médullo-surrénale 90%/ ectopiques parfois
Rmq: autres Sd incluant un phéochromo:
- M de Von-Recklinghausen (Neurofibromatose) = neurinomes + taches café au lait
- M de Von-Hippel Lindau: hémangioblastome + cancer rénal
Physiopath
Sécrétion paroxystique de catécho (Ad / NAd / DA):
->Tachycardie et stimul SRAA (effet β1) / VasoC (α1) = HTA, etc.
->Stimul°glycogénolyse (α1) et inhib° insuline (α2) = hyperGly
La gravité est dans le risque de décompensation en HTA maligne:
!! pdt intervention chir : mise en jeu du pronostic vital
Diagnostic
Cli
!! un phéochromocytome peut rester asympto
Rech un fact déclench: compression, chir, etc.
- HTA: paroxsytique / résistante au Tt
- Triade de Ménard = céphalées puls + palpit° + sueurs abondantes
(Spé mais très svt abs: n’élimine pas Dc)
Rmq: le patient est pâle (pas rouge!) pdt la triade (cf Ad = vasoC)
- Autres: malaise / anxiété / tremblmts / pâleur / hypoTAO
Ex. compl
- Dc positif: Dosage méta & normétanephrines urinaires des 24h
Précautions: arrêt de tout Tt interférant avec catecho (AB et BB)
Recueil des 24h 3j de suite / NPO créatinurie des 24h: indispensable !
En faveur du phéochromo si somme des 2 > 700 μg/24h
- Pour la localisation du phéochromo
TDM tho-abdo ac coupes sur surrénales sans et avec inj. de PdC
!! Seulement apres Dc positif par dosages urinaires
->Rech envahissmt loco-régional (cf 10% des phéos sont malins)
Scintigraphie corps entier au MIGB
-> Rech local° ectopiques (cf 10% des phéos sont multiples)
IRM surrénalienne avec inj. de Gadolinium
->masse surrénalienne avec HyperS T2 + prise de contraste centripète
- bilan du retentissement = bilan de l’HTA +++
NFS-P + hémostase / GàJ / Créat + iono sg et urinaire + BU
EAL. ECG + RTx + ETT
Fond d’oeil ++
- Bilan pour rech de NEM 2a
NEM2a = CMT + Phéochromocytome
Bilan systq = [calcitonine] [PTH 1-84]+bilan phosphoCa
+ Rech mut du gène RET apres consentement éclairé
Enquête familiale + dépistage génétiq+/- bilan NEM2 si mut °positive
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# Traitement
Tt chir = exérèse du phéochromo
Après préparation médicale = alpha-bloquants et béta-bloquants + réhyd
Chir très délicate car risque vital de poussées HTA +/- HTA maligne
```
Surveill: dosage des métanéphrines urinaires à S1 puis 1x/an A VIE
