Endometriose

Question 1

Endometriose

Answer 1

A endometriose é definida pela presença de tecido endometrial (glândulas e estroma), em localização extrauterina (fora da cavidade endometrial e da musculatura uterina). Estes sítios ectópicos localizam-se usualmente na pelve, mas podem ser encontrados em qualquer outro lugar do corpo. Os locais mais frequentes de implantação são as vísceras pélvicas e o peritônio. Encontrada no peritônio pélvico, mas também pode ser vista em ovários, septo retovaginal e ureter, sendo rara na bexiga, no pericárdio e na pleura.
É uma doença hormônio-dependente e, por esta razão, é encontrada sobretudo nas mulheres em idade reprodutiva. As pacientes com esta afecção podem ser assintomáticas, subférteis ou apresentar graus variáveis de dor pélvica.

Question 2

Epidemiologia Endometriose

Answer 2

Encontrada predominantemente em mulheres em idade reprodutiva, mas já foi relatada em adolescentes e mulheres na pós-menopausa em uso de terapia hormonal.
Prevalência estimada em torno de 10%.
Em mulheres com dor pélvica ou infertilidade, uma alta prevalência de endometriose, em torno de 90%, é descrita.
A idade média de diagnóstico de endometriose varia entre 25 a 30 anos. Em mulheres jovens com idade inferior aos 17 anos, a maioria dos casos está associada a malformações mullerianas, obstrução cervical ou vaginal.
A endometriose é uma doença característica da menacme. Embora prevaleça nesta fase, pode ser encontrada em qualquer faixa etária e em todos os níveis sociais e étnicos.

Question 3

ETIOLOGIA - Endometriose

Answer 3

Ainda desconhecida. No entanto, algumas teorias foram propostas para explicar a gênese da doença:
1- Teoria da Implantação ou da Menstruação Retrógrada ou do Transplante ou do Refluxo Menstrual
2- Teoria Imunológica
3- Metaplasia Celômica ou Teorias Müllerianas e Serosa
4- Teoria da Indução
5- Teoria Iatrogênica
6- Disseminação Linfática

Question 4

Teoria da Implantação ou da Menstruação Retrógrada ou do Transplante ou do Refluxo Menstrual

Answer 4

A regurgitação transtubária durante a menstruação promove a disseminação de células endometriais viáveis na cavidade peritoneal.
É admissível concluir que alterações anatômicas da pelve, aumentam o refluxo menstrual.
A quantidade de tecido endometrial que atinge a cavidade peritoneal e/ou a capacidade do sistema imune de eliminar o tecido menstrual ectópico devem contribuir no processamento da doença.

Question 5

Teoria Imunológica

Answer 5

Em pacientes com endometriose, as células endometriais/fragmentos escapariam de ser eliminados pela resposta imune/inflamatória, devido a uma alteração da imunidade humoral e da imunidade celular.
Uma grande variedade de anormalidades imunológicas foi descrita em mulheres com endometriose. O fluido peritoneal das pacientes acometidas contém um grande número de células imunes (macrófagos e leucócitos). No entanto, ao invés de agirem eficientemente na remoção das células endometriais da cavidade peritoneal, essas células de defesa parecem estimular a doença pela secreção de uma grande variedade de citocinas e de fatores de crescimento que estimulam a adesão e proliferação do endométrio ectópico e a angiogênese local.
É provável que esta teoria funcione de forma complementar à teoria da implantação.

Question 6

Teoria da Metaplasia Celômica ou Teorias Müllerianas e Serosa

Answer 6

Sugerida a ocorrência de uma metaplasia in situ do mesotélio seroso, capaz de originar a endometriose na pelve e no peritônio. Em outras palavras, esta teoria baseia-se na capacidade de o epitélio peritoneal originar outros tipos de tecido, tais como: endométrio, miométrio, tuba uterina e endocérvice. No caso da endometriose, corresponderia à transformação das células celômicas totipotenciais em endométrio.
Entretanto, esta teoria não foi sustentada por dados experimentais ou clínicos. Em contrapartida, ela poderia explicar a presença raríssima de endometriose em mulheres que nunca menstruaram, em meninas pré-púberes ou mesmo em homens que ingeriram altas doses de estrogênio (tratamento de câncer de próstata).

Question 7

Teoria da Indução

Answer 7

Extensão da metaplasia celômica. Propõe que um fator bioquímico endógeno pode induzir o desenvolvimento das células indiferenciadas em tecido endometrial. Dessa forma, esta teoria suscita a necessidade da existência de um fator indutor que, em contato com o epitélio celômico, daria início à metaplasia.

Question 8

Teoria Iatrogênica

Answer 8

Transplante mecânico. São numerosos os relatos de endometriose em cicatriz após procedimentos ginecológicos como cicatriz de cesariana, episiotomia, amniocentese ou até mesmo videolaparoscopia.

Question 9

Teoria da Disseminação Linfática

Answer 9

Linfáticos, pode explicar a rara presença de endometriose em sítios distantes da pelve.

Question 10

Fatores Genéticos - endometriose

Answer 10

Importância da história familiar no desenvolvimento da endometriose, sobretudo em parentes de primeiro grau. Risco de sete vezes de parentes de primeiro grau (mãe, irmã e filha) de mulheres com endometriose apresentarem a doença, que é comumente mais grave, bilateral e de aparecimento mais precoce.
A princípio, não parece haver nenhuma relação com o sistema HLA. Estudos recentes sugerem que a endometriose possui uma base genética. Para ocorrência da doença é necessária uma tendência genética associada à exposição a diversos fatores facilitadores.

Question 11

Fatores de risco

Answer 11

Grupos Familiares
Mutações genéticas e polimorfismos (PTEN, P53)
Defeitos anatômicos (hímen imperfurado, agenesia de colo)
Toxinas ambientais (TCDD - tetraclorodibenzodioxina)

Question 12

Fatores Imunológicos

Answer 12

 Deficiência na imunidade celular - inabilidade de reconhecer a presença de tecido endometrial em localizações atípicas.
 A atividade das células natural killer pode estar reduzida - diminuição da citotoxicidade ao endométrio autólogo. Assim, não ocorre destruição do tecido endometrial ectópico antes de sua implantação.
 Um aumento na concentração de leucócitos e macrófagos na cavidade peritoneal e no endométrio ectópico.
*As citocinas e os fatores de crescimento modulam o aumento e comportamento inflamatório dos implantes endometriais. Acarretam a proliferação endometrial, invasão e recrutamento de capilares e posterior quimioatração de leucócitos para o local da reação inflamatória.

Question 13

Fatores Hormonais

Answer 13

O desenvolvimento e o crescimento da endometriose
são estrogênio-dependentes.
A aromatase, enzima que converte androgênios em estrogênios, é expressa de forma anormal no endométrio de mulheres com endometriose moderada e severa. Normalmente, não há atividade detectável da aromatase endometrial. Porém, mulheres com endometriose podem apresentar uma anormalidade que promove uma produção de estrogênio endometrial. Além disso, endometriomas e implantes peritoneais exibem níveis extremamente altos de atividade da aromatase. Por outro lado, o estrogênio endometrial pode estimular a atividade local da ciclo-oxigenase tipo 2 (COX-2) que produz a prostaglandina E2 (PGE2). A PG E2 é um potente estimulador da aromatase e, consequentemente, desencadeia um feedback positivo para a produção contínua de estrogênio pelo endométrio.
A estrona e o estradiol são convertidos pela ação da enzima 17-beta-hidroxiesteroide desidrogenase (17βHSD), que existe em duas formas:
tipo 1 (converte estrona em estradiol) e tipo 2 (converte estradiol em estrona). No tecido endometrial a 17βHSD tipo 1 é expressa normalmente, mas a 17βHSD tipo 2 é totalmente ausente.
A atividade da aromatase anormal é potencializada pela PGE2, que estimula a produção contínua de estrogênio no endométrio. A ausência da enzima 17βHSD tipo 2 endometrial, combinada com altas concentrações de estrogênio, pode ajudar a estabelecer e a estimular a doença.

Question 14

FATORES DE RISCO DE ENDOMETRIOSE

Answer 14

História familiar materna.
Malformações uterinas (bicorno, didelfo)
Menarca precoce.
Ciclos menstruais curtos (<27 dias)
Duração do fluxo menstrual aumentada.
Fluxo menstrual aumentado.
Estenoses cervicais (e hímen imperfurado) - iatrogênica se conização ou amputação
Baixos índices de massa corporal.
Gestação tardia.
Nuliparidade/Primiparidade tardia
Raça branca e asiática.
Consumo exagerado de café e álcool.

Question 15

FORMAS CLÍNICAS

Answer 15

Suas várias formas de apresentação incluem implantes peritoneais superficiais e profundos, aderências e cistos ovarianos. As aderências podem ser mínimas ou extensas e, neste último caso, envolvem frequentemente o intestino, a bexiga e o ureter. Os cistos endometrióticos maciços comumente distorcem a anatomia tubo-ovariana.

Question 16

Aspecto macroscópico das lesões

Answer 16

As lesões atípicas se apresentam através de vesículas, lesões vermelhas em chama de vela, defeitos peritoneais (janela peritoneal) e finas aderências (em véu de noiva) no hilo ovariano ou no fundo de saco posterior.
As lesões típicas são consideradas de acordo com sua evolução e idade, a saber:
 Vermelhas: são muito ativas. Podem se apresentar como petéquias;
 Pretas: são menos ativas. Descritas como “queimadura por pólvora”. Podem se apresentar como nódulos pretos, castanho-escuros (café com leite) ou azulados, ou como pequenos cistos contendo hemorragia antiga circundada por um grau variável de fibrose;
 Brancas: são consideradas resquícios cicatriciais.
A evolução natural de uma lesão inicial translúcida, passando pelas fases vermelha até preta e cicatricial, ocorre num período aproximado de 7 a 10 anos

Question 17

Aspecto microscópico das lesões

Answer 17

Na microscopia, são observadas glândulas e estroma endometriais com ou sem macrófagos repletos de hemossiderina.

Question 18

Sítios mais comuns de endometriose

Answer 18

1- Ovários (65%);
2- Ligamentos uterossacros (28 a 60%);
3- Fundo de saco posterior (30 a 34%);
4- Folheto posterior do ligamento largo (16 a 35%);
5- Fundo de saco anterior (15 a 35%).
Outros sítios menos comuns encontrados envolvem a vagina, cérvice, septo retovaginal, ceco, íleo, canal inguinal, cicatrizes abdominais ou perineais, ureteres, bexiga e umbigo.
Casos excepcionais de endometriose já foram descritos na mama, pâncreas, fígado, vesícula biliar, rins, uretra, extremidades, vértebras, osso, nervos periféricos, pulmão, diafragma e sistema nervoso central.

Question 19

Endometriose extrapélvica

Answer 19

Embora seja assintomática na maioria dos casos, deve ser suspeitada quando há dor e/ou massa palpável fora da pelve com um padrão cíclico de aparecimento. O local mais comum de doença extrapélvica é o intestino, principalmente o cólon e o reto.

Question 20

Endometriose Ovariana

Answer 20

No ovário, a lesão característica é o endometrioma (cisto endometrioide), que se apresenta como estrutura cística com conteúdo líquido espesso e achocolatado cercado de áreas de fibrose. Os endometriomas ovarianos estão presentes em 17 a 44% das mulheres com endometriose. São mais comuns no lado esquerdo devido à presença do sigmoide, que dificulta o trânsito do sangue menstrual.

Question 21

Endometriose Profunda

Answer 21

As formas infiltrativas da doença que envolvem os ligamentos uterossacros, septo retovaginal, intestino, ureteres e/ou bexiga. Alguns autores a definem como a endometriose que penetra mais de 5 mm da superfície peritoneal.

Question 22

Endometriose do Trato Gastrointestinal

TGI

Answer 22

O acometimento do TGI se faz, em maior frequência, no retossigmoide (85%), apêndice cecal (10%) e delgado (5%). Em caso de lesões extensas e antigas, não é incomum a evolução para obstrução intestinal. Nestas situações, geralmente o sigmoide e o reto estão acometidos, e as pacientes encontram- se na quarta ou quinta décadas de vida. Perfuração ou fistulização são raras.

Question 23

DIAGNÓSTICO Endometriose

Answer 23

A endometriose caracteriza-se principalmente por dor (dismenorreia, dispareunia e dor pélvica crônica) e infertilidade.

Question 24

Dismenorreia Endometriose

Answer 24

É a queixa mais comum das pacientes com endometriose e, geralmente, se inicia a partir da terceira década de vida. Possui caráter progressivo, ou seja, aumenta de intensidade com o passar do tempo. A intensidade progressiva e o seu aparecimento após longo tempo de menstruações indolores são altamente sugestivos de endometriose, embora não sejam patognomônicos.
Tipicamente, começa antes do fluxo menstrual; usualmente, persiste durante toda sua duração e, ocasionalmente, perdura após o término. A dor é difusa, referida profundamente na pelve e intensa. Pode irradiar para a região lombar ou para as coxas. Pode estar associada à sensação de compressão retal, náuseas e episódios diarreicos. Cerca de 1/3 a 2/3 das mulheres com endometriose que apresentam queixas álgicas possuem dor intermenstrual.

Question 25

Dispareunia Endometriose

Answer 25

Não está presente desde o primeiro ato sexual, maior intensidade com a penetração profunda, por anteceder a menstruação e correlaciona-se com o envolvimento do fundo de saco e do septo retovaginal. Geralmente, o toque vaginal e o retal revelam nódulos palpáveis na citada topografia.

Question 26

Dor Pélvica Crônica

Answer 26

Parece estar relacionada à inflamação peritoneal local, infiltração profunda com lesão tecidual, formação de aderências, espessamento fibroso e coleção de sangue menstrual eliminado por implantes endometrióticos. A dor da endometriose parece resultar da ação de citocinas inflamatórias na cavidade peritoneal, dos efeitos diretos e indiretos do sangramento nos implantes e da irritação ou infiltração direta de nervos pélvicos

Question 27

Infertilidade

Answer 27

Em pacientes com estágios avançados da doença, que apresentam distorção grosseira da anatomia pélvica e obstrução tubária, a explicação desta associação é lógica. Contudo, nas pacientes com doença mais branda, de fato, permanece controversa. Assim, a infertilidade associada à endometriose é atribuída a três mecanismos primários:  Distorção da anatomia anexial dificultando a captação oocitária: neste caso, aderências pélvicas inibem a motilidade tubo-ovariana e, por conseguinte, a captação oocitária;  Interferência no desenvolvimento oocitário e na embriogênese precoce;  Redução da receptividade endometrial: a α v β 3 integrina é uma molécula de adesão celular normalmente expressa durante a fase de implantação embrionária. Entretanto, em mulheres com endometriose, a expressão desta molécula de adesão não ocorre.

Question 28

Apesar de a endometriose diminuir a fecundidade, caso a gravidez ocorra, é possível observar a regressão e até resolução completa da endometriose. V ou F?

Answer 28

Verdadeiro

Question 29

EXAME FÍSICO

Answer 29

Visão direta de nódulos azulados ou marrons da vagina e do colo do útero pelo exame especular ou através de vaginoscopia nas pacientes virgens. Na palpação abdominal, grandes endometriomas podem estar presentes em fossas ilíacas, assim como a queixa de dor à palpação profunda. O mais comum dos achados corresponde à sensibilidade ao toque do fórnice posterior. Outros achados frequentes incluem:  Sensibilidade localizada no fundo de saco vaginal ou nos ligamentos uterossacros;  Nódulos palpáveis sensíveis no fundo de saco, ligamentos uterossacros ou septo retovaginal;  Dor à mobilização uterina;  Sensibilidade e massas anexiais que aumentam de volume durante o período menstrual;  Fixação dos anexos ou do útero em posição retrovertida.

Question 30

Exames laboratoriais - Endometriose

Answer 30

A dosagem sérica de CA-125 não é um marcador sensível da afecção. O CA-125 encontra-se elevado nos casos de endometriose moderada ou grave, mas pode se elevar em várias outras situações. Por esse motivo, ele não deve ser usado exclusivamente para o diagnóstico da doença, mas sim como indicativo de sua progressão pós-tratamento.

Question 31

Estudos de imagem - Endometriose

Answer 31

USGTV - útil no diagnóstico do endometrioma e pode auxiliar no diagnóstico de doença vesical ou retovaginal.Visando a diferenciação com cistos hemorrágicos ou do corpo lúteo, idealmente a USG deve ser realizada na primeira fase do ciclo menstrual. Ultrassonografia Transvaginal com Preparo Intestinal Ressonância Magnética (RM) de Abdome e Pelve É o método de imagem mais promissor na avaliação de pacientes com suspeita de endometriose primária ou recorrente. Videolaparoscopia - A RM não pode substituir a videolaparoscopia por apresentar algumas limitações, como a detecção de pequenos implantes peritoneais. Retossigmoidoscopia e colonoscopia - Estes exames oferecem pouco ganho na avaliação da endometriose intestinal, visto que raramente a doença compromete a mucosa. VIDEOLAPAROSCOPIA (vlsc) - É o método diagnóstico de escolha e definitivo, pois permite a visualização direta dos implantes e, preferencialmente, a biópsia para estudo histopatológico das lesões suspeitas. Idealmente, caso a cirurgia seja praticada para fins de diagnóstico, o consenso é ressecar ou cauterizar os focos de endometriose no mesmo tempo cirúrgico. Muitos estudos têm mostrado que a biópsia e o estudo histopatológico de áreas suspeitas são de suma importância quando a questão é o diagnóstico, uma vez que apenas o diagnóstico visual pode estar incorreto em um número substancial de casos. Por outro lado, uma videolaparoscopia branca (sem anormalidades) é altamente confiável para a exclusão de endometriose A tendência atual, em termos de diagnóstico, é indicar a cirurgia nas pacientes com quadros álgicos típicos, nas que não responderam ao tratamento conservador ou nas portadoras de infertilidade. De forma geral, os casos devem ser individualizados.

Question 32

Estadiamento - Endometriose

Answer 32

``` *Se as fímbrias estiverem totalmente comprometidas, considera-se como 16. Estágio I Mínima 1-5 Estágio II Leve 6-15 Estágio III Moderada 16–40 Estágio IV Grave > 40 ```

Question 33

Opções de tratamento - Endometriose

Answer 33

 Conduta expectante;  Analgesia com anti-inflamatórios não esteroidais;  Contraceptivos orais;  Terapia com progestogênios, danazol, análogos do GnRH;  Tratamento cirúrgico com videolaparoscopia ou laparotomia. A cirurgia pode ser conservadora (mantém o útero e o ovário) ou definitiva (histerectomia e ooforectomia bilateral  Terapias combinadas em que o tratamento clínico é oferecido antes e/ou após a cirurgia. A conduta expectante é considerada para dois grupos de pacientes:  Mulheres com doença mínima;  Mulheres na perimenopausa Após a menopausa, o implante endometrioide é suprimido como resultado da ausência da produção dos hormônios ovarianos

Question 34

ABORDAGEM CLÍNICA - Endometriose

Answer 34

O tratamento hormonal tem por objetivo a inibição da produção de estrogênio, que é um indutor de crescimento do tecido endometrioide. A terapia medicamentosa não cura a doença na maioria das vezes.  Analgesia com anti-inflamatórios não esteroidais;  Contraceptivos oderais;  Terapia com progestogênios, danazol, análogos do GnRH;  Terapias combinadas em que o tratamento clínico é oferecido antes e/ou após a cirurgia.

Question 35

ABORDAGEM Cirúrgica - Endometriose

Answer 35

A cirurgia está indicada quando os sintomas da endometriose são graves, incapacitantes ou agudos; quando os sintomas não apresentaram melhora ou pioraram com o tratamento conservador ou quando a doença é avançada. Assim, a cirurgia é preferida ao tratamento clínico quando existe distorção da anatomia pélvica, cistos endometrióticos, ou obstrução intestinal ou do trato urinário. No controle da dor, a cirurgia citorredutora melhora este sintoma em até 86% das pacientes. O tratamento cirúrgico pode ser laparotômico ou laparoscópico. *Neurectomia Pré-Sacral - Foi um procedimento muito realizado no passado. Atualmente já não é mais indicado, exceto em casos excepcionais de dor pélvica refratária a todos os outros tratamentos.

Question 36

Associação Endometriose e Câncer

Answer 36

A endometriose é um fator de risco independente para o câncer de ovário epitelial.

Question 37

Abordagem Terapêutica da Endometriose

Answer 37

Dor pélvica: O tratamento clínico parece ser uma boa opção, com melhora em cerca de 80% das pacientes com quadros leves a moderados. Entretanto, os efeitos transitórios da terapia sempre devem ser lembrados, assim como os intensos efeitos colaterais e ausência de efeito sobre endometriomas, infertilidade ou aderências. Paciente infértil: O tratamento clínico não apresenta bons resultados, em qualquer estágio da doença. Nos casos de endometriose mínima ou leve, a melhor estratégia parece ser a abordagem cirúrgica laparoscópica. Nos casos graves, a opção ideal é a fertilização in vitro após cirurgia laparoscópica. A abordagem cirúrgica dos endometriomas associados à infertilidade ainda é controversa. Uma grande preocupação seria de que a ressecção dos endometriomas resultaria em perda de tecido ovariano sadio, reduzindo o pool de oócitos, com piora da infertilidade. Endometriomas: Os endometriomas não apresentam boa resposta ao tratamento clínico. Além disso, o tratamento clínico dispensa a avaliação histopatológica definitiva. Assim, a terapia ideal consiste na abordagem cirúrgica. Não há evidências de que a terapia clínica pós-operatória previna a recorrência dos endometriomas. Endometriose profunda: A doença assintomática pode ser manejada de forma expectante. O tratamento clínico da doença sintomática é pouco eficaz, com taxas de recorrência próximas a 70%. A abordagem cirúrgica é mais efetiva no alívio de dor pélvica e dispareunia. A histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral isoladamente são terapias inadequadas se a doença profunda for deixada sem tratamento.

Question 38

6 D's da endometriose

Answer 38

``` Dismenorreia Dispareunia Dor pélvica crônica Dificuldade para engravidar Disquezia cíclica Disúria cíclica ```