EPOC Flashcards
Definicion
Afeccion pulmonar heterogenea caracterizada por manifestaciones respiratorias cronicas, como: disnea, tos, expectoracion y las exacerbaciones frecuentes, debido a una anomalia en la via aerea (bronquitis y bronquiolitis) y/o en los alveolos (enfisema).
-Obstruccion permanente: nunca la espirometria va a normalizar (asma si)
-Limitacion cronica del flujo aereo
-Bronquitis cronica: tos y expectoracion por 3 meses - 2años consecutivos, tabaquica, compromete bronquios grueso, con hipersecrecion bronquial, engrosamiento de la mucosa. Tiene espirometria normal. –> Etapa pre EPOC, no hay alteracion funcional.Lo mas efectivo es pedirle que deje de fumar
-Enfisema: Aumento de tamaño permanente de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal con destrucción de las paredes alveolares
-Bronquiolitis cronica obstructiva: Inflamación crónica con remodelación de las pequeñas vías aéreas menores a 2 mm. de diámetro.
-Cuando se presentan cambios estructurales ya es irreversible.
-Fenotipo clinico Asma-EPOC: No puede quedarse sin corticoides.
Causas
-Tabaco
-Contaminacion intradomiciliaria
-Contaminacion ambiental
-Deficit de alfa 1 ATT (debe medirse al menos 1 vez, sobretodo si inicia antes de los 40años)
FR
-Modificables
-No modificables
Clinica
Clinica:
-Tos cronica: intermitente, productiva o no.
-Expectoracion: de cualquier patron (mucosa, purulenta), habitualmente matutina.
-Disnea: progresiva y persistente, empeora con el ejercicio y con infecciones respiratorias.
-Antecedentes de Fx de riesgo.
-Sibilancias recurrentes
-Infecciones recurrentes del tracto superior
-Exacerbaciones frecuentes
*La insuficiencia respiratoria y necesidad de oxigenoterapia empiezan en el tercio final de la vida del paciente EPOC, es muy raro que sea antes de los 65-70a.
Dx
-Sospecha clinica: Sintomas cronicos +FR
-Espirometria: FEV1/CVF <70% post BD
Examenes
-Espirometria basal y PB
-Examenes generales: Hemograma VHS, otros)
-Rx torax: hipertranslucencia (torax hiperinsuflado), luego corazon en gota, diafragma bajo, aumento de longitud del torax, horizontalizacion de costillas.
-EKG
-TAC torax: solo si Rx deja dudas o si: Sospecha cancer, no se sabe si es exacerbacion epoc o neumonia, presencia de bulas en pacientes jovenes.
-GSA:Cuando VEF1<40
-Ecocardiograma: Si tiene HTP.
-Test alfa-1ATT
Gravedad EPOC
Clinica:
-Cuestionario CAT o escala de la disnea MMRC
-Exacerbaciones (u hospitalizaciones por año) y comorbilidades.
Funcional
-VEF1 segun grado GOLD
Score compuestos:
-BODE y BODEx
-Escala ABE (evalua funcionalidad pulmonar del paciente)
*Terapia se determina segun el score compuesto
*Mortalidad se determina por VEF1 o escala ABE.
-Gravedad se establece con FEV1:(graduacion de la obstruccion al flujo aereo)
-Riesgo EPOC: espirometria normal historia tabaquismo y/o sintomas.
-Leve >80%
-Moderado 50-79
-Grave 30-49
-Muy grave <30 con insuficiencia respiratoria cronica.
-Escala disnea MMRC /CAT –> sintomas
-Evaluar riesgo de exacerbaciones y antecedente de hospitalizaciones. –> Graduacion combinada de gravedad.
Fenotipos
A) No agudizador
B)Misto EPOC-Asma
C) Agudizador con enfisema: predomina la disnea
D)Agudizador con bronquitis cronica
TTO
-Principal: Broncodilatadores de larga accion
-Esteroides inhalados en px con grado avanzado y eosinofilia (cuidado NAC) *500 eosinofilos dar CI.
-Rehabilitacion pulmonar (se da desde el grupoB)
TTO EPOC estable:
Farmacologico:
-Broncodilatadores :B2 agonistas- anticolinerg
-B2-Anticolinérgicos
-Inh. Fosfodiesterasa
-Esteroides inhalados
-Roflumilast
-Antibióticos
-Vacunas
No farmacologico
-Oxigenoterapia
-Rehabilitación Pulmonar
-Educación
-VMNI
-Cirugía
Tto tabaquismo
-Psicologico
-Farmacologico
Combinaciones:
-LABA + LABA
-ICS+ LABA
-ICS + LABA + LAMA (Mejor)
Indicacion de ICS
-Exacerbaciones moderadas >/= 2xaño (Agregado a LABA y LAMA)
-Antecedente de 1 o mas hospitalizaciones por exacerbacion a pesar de terapia con LAMA y LABA
-Si hay eosinofilia en sangre > de 300cel/ul
-Fenotipo Asma-Epoc
Terapias asociadas
-Disnea 0: vigilancia
-Disnea 1-2: 1 LAMA o LABA segun preferencia del paciente. Si no tiene, uno de corta accion.
-Disnea >2: Terapia doble, 2BD de larga accion : LABA + LAMA o si no, LABA + ICS
-Px de mayor gravedad (exacerbaciones frecuentes y/O hospitalizaciones: LAMA+LABA+ICS
Roflumilat :
-EPOC severo (FEV1 post BD <50%) con fenotipo bronquitis cronica y exacerbaciones frecunets
-Cuando esta con LABA +LAMA con eosinofilos <300 (corticoides no le van a servir)
Macrolidos
-Para grupo E , que esta haciendo exacerbaciones con hospitalizacion frecuente. Tambien px con LAMA+LABA, eosinofilos <300 y grupo E con mala respuesta que sean no fumadores
-Azitromicina 500g 3xsemana o 250mg al dia x 1 año
-Eritromicina 250mg/12h x 1 año
-Se usan en pacientes muy graves, en ultimo año de vida, que genera resistencia bacteriana por tto prolongado.
No farmacologico
A)Indicaciones de Oxigenoterapia Domiciliaria
-Paciente estable luego de dos meses de su ultima exacerbacion.
-2 GSA seriados que demuestren: Hipoxemia arterial definida como PaO2 </= 55mmHg o SaO2<88% 0 PaO2> 55 pero <60 con IC derecha o eritrocitosis o hipertension pulmonar
-Prescribir O2 suplementario para sat >/= 90, max 92.
-Si se quiere reducir la mortalidad y mejroar calidad de vida adm o2 por 16h continuas (incluyendo la noche)
B)Rehabilitacion grupo B-E
-Tto de musculos respiratorios
-Soporte nutricional
-Fisioterapia respiratoria/kinesiologia, etc.
C) Indicacion de VMNI px estable:
-EPOC estable muy grave
-Con hipercapnia diurna grave y hospitalización reciente
-Datos con apoyo no concluyente
-Clara indicación de CPAP para paciente EPOC más SAOS
D)Cirugia:
-Cirugía de reducción de volumen pulmonar: Enfisema irregular, Predominante en LS, Baja capacidad basal de ejercicio
-Bulectomia en casos selecionados
-Trasplante Pulmonar
Tto Tabaco
-Consejo antitabaco
Exacerbaciones EPOC
-Evento caracterizado por disnea y/o tos y expectoración que empeoran durante menos de 14 días. ( Causadas por Infecciones bacterianas, Infecciones virales, Exposición ambiental, Falta adherencia al tratamiento, cualquier otra cosa NO es exacerbacion)
-diagnósEcos diferenciales: NAC, ICC y TEP
Criterios de Anthonisen
-Si tiene tos y expectoracion purulenta es infeccion bacteriana (Tipo 1) –> no hay que hacer cultivo. –> dar ATB
Tipos de agudizacion
-Fracaso terapeutico
-Recurrencia : >/= 4 semanas
-Recaida
-Agudizacion habitual
Clasificacion segun gravedad:
-Leve: Ambulatorio, tto solo con SABA
-Moderada: SABA + Corticoides orales +/- ATB
-Severa: Requiere hospitalizacion (sat <90)
Examenes
- Radiografía de tórax Ap. y lat.
- GSA
- ECG
- Hemograma VHS-PCR
- Perfil bioquímico: NU-Glicemia-Albumina
- DD
- BNP
- Angio TAC
-Px leve: nada
-Px moderado: Rx toraax AP y L, GSA, Hemograma VHS-PCR
-px grave: P. Bioquimico, DD, BNP, AngioTAC
Grabedad de la exacerbacion
Depende de:
- Presencia de comorbilidades (moderada +comorbilidad = hospitalizar)
- Exacerbaciones previas (u hospitalizaciones)
Comorbilidades con peor pronosEco
* Insuficiencia cardiaca congesEva
* CardiopaQa isquémica
* Insuficiencia Renal
* Diabetes Mellitus
Anamnesis
-Nivel 1: Casa (Sin comorbilidad significativa, sin exacerbaciones frecuentes -6meses?-, disnea leve)
-Nivel 2: Hospitalizar (Con comorbilidad significativa, con exacerbaciones frecuentes, disnea moderada)
-Nivel 3: UTI (comorbilidades significativas, exacerbaciones frecuentes, disnea marcada)
EF:
-Nivel 1 (Conciencia normal, sin UMA, sin taquipnea (>25), sat >90% )
-Nivel 2 (conciencia normal, UMA++, Taquipnea ++, sat <90%, paCO2 <45, pH >7.35)
-Nivel 3 (somnoliento, UMA +++, Taquipnea +++, sat <90, PaCO2 >45, pH</=7.35)
*Lo mas importante es la sat, luego ph
Importancia de las exacerbaciones
- Favorecen la progresión de la enfermedad
- Disminuyen la calidad de vida
- Aumentan riesgo de muerte
- Consumo significa:vo recursos sanitarios
- 10-12% consultas atención primaria
- Fisiopatología: Hiperinsuflación dinámica Inflamación local y sistémica
DD
Los mas importantes:
-Neumonia
-TEP
-IC
Algoritmo de Examenes:
* Sospecha de TEP → Dímero D, AngioTAC.
* Sospecha de cardiopatía isquémica → ECG, troponinas
* Sospecha arritmia → ECG
* Sospecha insuficiencia cardiaca →BNP (según guía minsal)
* También descartar respiratorio
